cirurgia de cabeça e pescoço – otorrinolaringologia – cirurgia torácica
cirurgia de cabeça e pescoço
otorrinolaringologia cirurgia torácica
volume 4
Bruno Peres Paulucci
Carlos Eduardo Levischi Júnior
Rodney B. Smith
Autores
Alexandre Bezerra dos Santos
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de Especialista pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Bruno Peres Paulucci
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP,
onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).
Caio Plopper
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça
e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Carlos Eduardo Levischi Júnior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral e em
Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Graduada em medicina pela Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de
Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça
e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Vladimir Garcia Dall´Oca
Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia
Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
Assessoria Didática
Rodney Smith
Doutor em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em
Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).
Rodrigo Olívio Sabbion
Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e
cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em
especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais
centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,
a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático
direcionado e que transmita total confiança ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em
Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de
maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
7. Conclusão .....................................................................52
Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 53
Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 19
1. Introdução e histórico ..................................................19
2. Anatomia do pescoço – níveis ......................................20
3. Classificação .................................................................21
4. Estadiamento de metástases linfonodais – N ...............22
5. Conclusões....................................................................25
Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 27
1. Introdução ....................................................................27
2. Malformações congênitas ............................................27
3. Embriologia ..................................................................27
4. Tumores laterais ...........................................................27
5. Tumores centrais ..........................................................29
6. Tumores benignos ........................................................30
7. Tumores de origem nervosa .........................................31
Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide 33
1. Introdução ....................................................................33
2. Embriologia ..................................................................34
3. Anatomia ......................................................................34
4. Doenças benignas da glândula tireoide ........................35
5. Resumo .........................................................................40
Capítulo 4 - Doenças das paratireoides .... 41
1. Introdução ....................................................................41
2. Hiperparatireoidismo ...................................................42
3. Hiperparatireoidismo primário .....................................42
4. Hiperparatireoidismo secundário .................................43
5. Medida do paratormônio .............................................44
6. Câncer de paratireoide .................................................44
7. Hipoparatireoidismo.....................................................44
Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 47
1. Introdução ....................................................................47
2. Indicações .....................................................................47
3. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................49
4. Técnica operatória ........................................................50
5. Complicações................................................................50
6. Tópicos especiais ..........................................................51
1. Introdução ....................................................................53
2. Epidemiologia ...............................................................53
3. Fáscias cervicais ............................................................53
Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 59
1. Introdução ....................................................................59
2. Epidemiologia ...............................................................59
3. Quadro clínico ..............................................................60
4. Outros tumores benignos e malignos ..........................61
5. Estadiamento................................................................62
6. Diagnóstico ...................................................................62
7. Tratamento cirúrgico ....................................................63
8. Tratamento adjuvante ..................................................65
9. Reabilitação e seguimento ...........................................65
Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 67
1. Introdução ....................................................................67
2. Nasofaringe ..................................................................67
3. Orofaringe ....................................................................69
4. Hipofaringe ...................................................................72
Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 75
1. Introdução ....................................................................75
2. Anatomia e fisiologia ...................................................75
3. Pedículos vascular e nervoso ........................................77
4. Sub-regiões da laringe ..................................................79
5. Carcinoma de laringe ....................................................80
Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e
seios paranasais .........................................85
1. Introdução ....................................................................85
2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica ........86
3. Patologia dos tumores nasossinusais ...........................87
4. Classificação .................................................................88
5. Tratamento ...................................................................89
Capítulo 11 - Doenças das glândulas
salivares .................................................. 91
1. Introdução ....................................................................91
2. Parótidas.......................................................................91
3. Submandibulares ..........................................................92
4. Sublinguais ...................................................................92
5. Glândulas salivares menores ........................................92
Capítulo 12 - Complicações em cirurgia
de cabeça e pescoço .............................. 101
1. Introdução ..................................................................101
2. Hematoma cervical.....................................................101
3. Fístulas e deiscência de suturas..................................102
4. Fístulas linfáticas.........................................................106
5. Estenoses digestivas ...................................................106
6. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................107
7. Complicações vasculares ............................................107
8. Infecções.....................................................................108
OTORRINOLARINGOLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia em
Otorrinolaringologia .............................. 111
1. Anatomia nasal ...........................................................111
2. Fisiologia .....................................................................114
3. Anatomia da orelha ....................................................114
4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............118
5. Resumo .......................................................................120
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia .............................. 121
1. Introdução ..................................................................121
2. Exames de imagem .....................................................121
3. Exames endoscópicos .................................................123
4. Testes auditivos ..........................................................124
5. Teste otoneurológico ..................................................126
6. Polissonografia ...........................................................127
7. Resumo .......................................................................127
Capítulo 3 - Otologia .............................. 129
1. Doenças da orelha externa .........................................129
2. Doenças da orelha média ...........................................132
3. Distúrbios da orelha interna .......................................139
4. Fístula perilinfática .....................................................142
5. Surdez na infância.......................................................142
6. Vestibulopatias periféricas .........................................144
7. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar .....145
8. Paralisia facial periférica .............................................149
9. Resumo .......................................................................150
Capítulo 4 - Faringolaringologia ............. 151
1. Laringites ....................................................................151
2. Patologias não inflamatórias da laringe......................153
3. Lesões fonotraumáticas das pregas vocais .................156
4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....156
5. Papiloma laríngeo .......................................................157
6. Paralisia de pregas vocais ...........................................157
7. Trauma laríngeo..........................................................158
8. Massas cervicais congênitas .......................................159
9. Neoplasias de laringe .................................................162
10. Faringotonsilites .......................................................163
11. Hiperplasia tonsilar...................................................167
12. Tonsilites de repetição ..............................................167
13. Indicações cirúrgicas.................................................167
14. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................168
Capítulo 5 - Rinologia ............................ 169
1. Rinossinusites .............................................................169
2. Rinossinusite aguda ....................................................169
3. Complicações .............................................................170
4. Rinossinusite crônica ..................................................171
5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................171
6. Polipose nasal .............................................................172
7. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................173
8. Cisto de retenção mucoso ..........................................174
9. Epistaxe ......................................................................174
10. Fraturas nasais ..........................................................175
11. Tumores do nariz e seios da face ..............................176
CIRURGIA TORÁCICA
Capítulo 1 - Incisões torácicas ................ 181
1. Introdução ..................................................................181
2. Toracotomia posterolateral ........................................181
3. Toracotomia axilar ......................................................182
4. Esternotomia mediana ...............................................182
5. Toracotomia anterior ..................................................183
6. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)...................183
7. Bitoracotomia anterior (clam shell) ............................183
8. Toracotomia posterior (Overholt) ...............................184
9. Cirurgia torácica minimamente invasiva.....................184
10. Mnemônico ..............................................................185
Capítulo 2 - Pneumotórax ..................... 187
1. Introdução .................................................................187
2. Classificação ...............................................................187
3. Fisiopatologia ............................................................188
4. Diagnóstico ................................................................188
5. Tratamento .................................................................190
Capítulo 3 - Derrame pleural .................. 193
1. Introdução ..................................................................193
2. Fisiopatologia .............................................................193
3. Quadro clínico ............................................................194
4. Imagem.......................................................................194
5. Laboratório .................................................................195
6. Empiema parapneumônico .......................................197
7. Derrame pleural neoplásico .......................................198
Capítulo 4 - Abscesso pulmonar ............ 201
1. Introdução ..................................................................201
2. Classificação ...............................................................201
3. Etiopatogenia .............................................................201
4. Microbiologia..............................................................202
5. Quadro clínico ...........................................................202
6. Diagnóstico ................................................................202
7. Tratamento ................................................................203
Capítulo 5 - Hemoptise .......................... 205
1. Introdução .................................................................205
2. Etiologia .....................................................................205
3. História e exame físico ...............................................205
4. Estudo radiológico .....................................................205
5. Manejo do paciente com hemoptise maciça .............206
6. Tratamento clínico em UTI..........................................206
7. Broncoscopia ..............................................................206
8. Arteriografia ...............................................................206
9. Tratamento cirúrgico .................................................207
Capítulo 6 - Trauma torácico .................. 209
Pontos essenciais............................................................209
1. Introdução ..................................................................209
2. Diagnóstico e tratamento do trauma de tórax ...........209
3. Lesões letais tratadas no atendimento primário ........210
4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............212
5. Outras manifestações de lesões torácicas ..................215
6. Indicação de toracotomia ...........................................215
7. Drenagem de tórax .....................................................216
Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas
células ................................................... 235
1. Introdução ..................................................................235
2. Fisiopatologia .............................................................235
3. Aspectos clínicos e diagnósticos ................................235
4. Estadiamento .............................................................235
5. Tratamento .................................................................236
Capítulo 10 - Tumores da pleura ............ 239
1. Introdução ..................................................................239
2. Epidemiologia .............................................................239
3. Tumor fibroso de pleura .............................................239
4. Mesotelioma localizado maligno ...............................241
5. Mesotelioma difuso maligno .....................................241
6. Diagnóstico ................................................................242
7. Tratamento .................................................................242
8. Prognóstico .................................................................243
Capítulo 11 - Mediastinite aguda .......... 245
1. Introdução .................................................................245
2. Fisiopatologia ............................................................245
3. Considerações anatômicas .........................................245
4. Avaliação radiológica ..................................................245
5. Classificação e conduta...............................................246
Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ...... 251
Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão ....217
1. Introdução ..................................................................251
2. Anatomia ....................................................................251
3. Fisiopatologia .............................................................251
4. Quadro clínico ............................................................252
5. Etiologia .....................................................................252
6. Diagnóstico .................................................................253
7. Tratamento ................................................................253
1. Introdução ..................................................................217
2. Tipos mais comuns de tumores benignos .................217
3. Diagnóstico ................................................................218
4. Tratamento ................................................................219
Capítulo 13 - Tumores do mediastino
anterior ................................................ 255
Capítulo 8 - Câncer de pulmão .............. 221
1. Diagnóstico e estadiamento .......................................221
2. Fatores de risco ..........................................................221
3. Epidemiologia .............................................................222
4. Anatomia patológica...................................................222
5. Métodos diagnósticos e de estadiamento intratorácico ......223
6. Estadiamento extratorácico ........................................227
7. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................228
8. Tratamento .................................................................229
9. Considerações cirúrgicas ............................................229
10. Tratamento específico de acordo com o estadiamento
inicial do tumor ..........................................................230
1. Introdução ..................................................................255
2. Diagnóstico .................................................................255
3. Biópsia ........................................................................256
4. Principais neoplasias do mediastino anterior.............257
5. Outras massas mediastinais .......................................260
Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do
mediastino ........................................... 261
1. Introdução ..................................................................261
2. Considerações anatômicas ........................................261
3. Diagnóstico .................................................................261
4. Tipos tumorais ...........................................................262
Capítulo 15 - Miastenia gravis ............... 265
1. Introdução .................................................................265
2. Diagnóstico ................................................................265
3. Tratamento ................................................................267
4. Timectomia ................................................................267
Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ...... 269
1. Introdução .................................................................269
2. Algoritmos ..................................................................269
Casos clínicos ........................................ 271
Questões
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................287
Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................287
Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide......................288
Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................296
Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................297
Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................298
Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................298
Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................298
Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................299
Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios
paranasais ......................................................................299
Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............299
Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 300
Outros temas ..................................................................301
OTORRINOLARINGOLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............303
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia .......................................................303
Capítulo 3 - Otologia.......................................................304
Capítulo 4 - Faringolaringologia......................................306
Capítulo 5 - Rinologia .....................................................307
Outros temas ..................................................................309
CIRURGIA TORÁCICA
Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................311
Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................311
Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................312
Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................313
Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................314
Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................314
Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................318
Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................318
Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células..................322
Capítulo 10 - Mediastinite aguda ...................................322
Capítulo 11 - Tumores do mediastino anterior...............322
Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediastino ......323
Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................323
Outros temas ..................................................................323
Comentários
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................327
Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................327
Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide......................328
Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................332
Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................333
Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................333
Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................334
Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................334
Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................334
Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios
paranasais ......................................................................334
Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............334
Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 335
Outros temas ..................................................................335
OTORRINOLARINGOLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............337
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia .......................................................337
Capítulo 3 - Otologia.......................................................337
Capítulo 4 - Faringolaringologia......................................339
Capítulo 5 - Rinologia .....................................................340
Outros temas ..................................................................341
CIRURGIA TORACICA
Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................343
Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................343
Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................344
Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................344
Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................345
Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................345
Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................348
Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................348
Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células..................352
Capítulo 10 - Mediastinite aguda ...................................352
Capítulo 11 - Tumores do mediastino anterior...............352
Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediastino ......353
Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................353
Outros temas ..................................................................353
Referências bibliográficas ...................... 357
volume 4
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
CAPÍTULO
2
Tumores cervicais
Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christiana Maria Ribeiro
Salles Vanni / Rodney B. Smith
1. Introdução
O pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em estruturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometido por inúmeros tumores, tanto benignos como malignos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo,
principalmente, dos tumores benignos e malformações.
Durante a anamnese e o exame físico, deve-se dar atenção especial à idade do paciente e à localização do tumor.
As crianças, geralmente, possuem tumores inflamatórios ou
malformações congênitas, e, quando malignos, geralmente
são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna
deve ser feita especialmente se o paciente é tabagista e etilista e tem antecedentes familiares. Atualmente, há grande
relação com tumores de orofaringe com a presença do HPV
(papilomavírus humano tipos 16 e 18).
2. Malformações congênitas
Geralmente, as malformações estão presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infância e
até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes,
tornando-se sintomáticas após episódios infecciosos (IVAS,
por exemplo). A história e a localização de cada tipo são peculiares e podem ser muito úteis no diagnóstico da massa
cervical. Geralmente, são decorrentes dos arcos branquiais
e da migração tireoidiana.
3. Embriologia
A origem das malformações congênitas pode estar na
endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possibilidade de encontrar malformações compostas por tecidos
ósseos, musculares, nervosos, cartilaginosos ou vasculares.
Durante o desenvolvimento do embrião, durante a 3ª semana de vida temos o desenvolvimento de um aparelho
composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial por sua semelhança às brânquias dos peixes.
Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular,
seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos.
Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas
branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto
auditivo externo é formado pela permanência da 1ª fenda
branquial, a única que não se fecha.
Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª
bolsa – cavidade timpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas,
3ª bolsa – paratireoides inferiores e timo, 4ª bolsa – paratireoides superiores e tireoide.
O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e
fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana.
Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas
cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha média ou centrais.
4. Tumores laterais
A - Anomalias do aparelho branquial
Os tumores laterais podem ser divididos em 3 tipos:
- Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epi-
teliais sequestradas na formação do seio cervical, preenchidos por conteúdo líquido na maioria;
- Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera-
ção incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicação com a pele (mais comum) ou com a
faringe, saída de conteúdo espesso, normalmente sem
odor, a menos quando há infecção associada;
- Fístulas
completas: formadas pela comunicação da
pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas
vezes com exteriorização de saliva e alimento.
Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes
ao nascimento, manifestam-se durante a infância ou na
vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infecção
de vias aéreas superiores.
As fístulas estão presentes desde o nascimento e, ao
exame, apresentam-se como pequenos orifícios situados na
borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.
27
C I RU R G I A D E CA B E ÇA E P E S CO Ç O
Figura 1 - Fístula do 2º arco
Figura 2 - Tomografia de cisto branquial do 2º arco
As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são
raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 tipos:
- Tipo I: contêm apenas elementos epidérmicos sem
cartilagem ou estruturas anexiais, consideradas duplicação do conduto auditivo externo, e podem passar
próximo ao nervo facial;
- Tipo II: são mais comuns e têm elementos da ectoderme e mesoderme. Geralmente, aparecem após infecção como um abscesso abaixo do ângulo da mandíbula.
Têm trajeto por meio da parótida, passam próximos ao
nervo facial e terminam no conduto auditivo externo.
As malformações derivadas da 2ª fenda branquial são as
mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior
do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando
pelas estruturas derivadas do 2º arco como artéria carótida e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na
loja amigdaliana (Figura 1). Clinicamente, apresentam-se
como massas fibroelásticas indolores abaixo do ângulo da
mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante
uma infecção das vias aéreas superiores.
Defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região inferior do pescoço, também na borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo. A comunicação com a faringe se
dá pelo recesso piriforme ou membrana tireóidea.
As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo
mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abscesso na região inferior do pescoço ou tireoidite recorrente.
A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malformações do aparelho branquial. A ressecção completa, incluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada
na ausência de infecção. Na presença de coleção purulenta, devem ser realizadas antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, caso seja necessário. Apenas após a resolução do
quadro infeccioso agudo é que se deve realizar a ressecção
da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a
possibilidade de recidiva. Os índices de recidiva elevam-se
sobremaneira quando a ressecção cirúrgica é realizada durante episódios infecciosos.
28
Figura 3 - Correlação clínica
Figura 4 - Peça cirúrgica, com conteúdo rico em cristais de colesterol
B - Laringocele
Em geral, a laringocele apresenta-se como massas císticas anteriores ao músculo esternocleidomastóideo. Tratase de uma herniação preenchida por ar, na região, no ventrículo da laringe. Acredita-se que seja formada, em indivíduos predispostos, pelo aumento constante da pressão
volume 4
OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia
Vladimir Garcia Dall’Oca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Anatomia nasal
B - Fossas nasais
A - Pirâmide nasal
a) Parede medial
Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa formada pela cartilagem septal e sua porção óssea formada
pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O
terço anteroinferior do septo, denominado zona de Kiesselbach, é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumáticos e em rinites.
A drenagem venosa dessa região acontece para a face e
em direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos.
Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre devido a desvios isolados da cartilagem ou
nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o
grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o
fluxo aéreo nasal.
Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua
extremidade caudal 2 aberturas, as narinas. É formada por
uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal.
Os 2/3 inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens
alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides.
O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com função protetora,
as vibrissas nasais.
Logo após o vestíbulo nasal encontra-se uma área de
grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a
válvula nasal – projeção intranasal da união das cartilagens
alares inferiores e superiores.
Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso
frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E)
cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores, (G) região
de válvula nasal
Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do
osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de
Kiesselbach; (E) seio esfenoidal; e (F) osso maxilar
111
OTOR R I NOL A R IN GO LO GIA
b) Parede lateral do nariz
- Conchas
Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções osteomucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo
com a localização, de superior, média e inferior.
A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte
da porção inferior da fossa nasal, constituída por osso próprio. Quando aumentada de volume, é uma das principais
causadoras de obstrução nasal.
A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e
média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células
olfatórias encontram-se principalmente na região do teto
nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória.
- Meatos
Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização,
em inferior, médio e superior.
• Meato superior: região de drenagem dos óstios das
células etmoidais posteriores e seio esfenoidal;
• Meato médio: formado anatomicamente por:
* Processo uncinado (1ª lamela);
* Bolha etmoidal (2ª lamela);
* Concha média (3ª lamela).
É região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem
especial importância, pois diversas patologias acometem a
região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusites de repetição.
• Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha
inferior. Neste espaço encontramos o óstio nasal do
ducto nasolacrimal.
Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as
conchas inferior, média e superior; estão representados estiletes
introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal
c) Limites do nariz
Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo
nasal e válvula nasal já citados.
112
Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por
uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região emergem as terminações nervosas do nervo olfatório
(I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos
de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de
fístulas liquóricas pós-traumáticas.
Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se
a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a
disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas,
sendo uma referência anatômica de extrema importância
pela proximidade com o nervo ótico.
Posteriormente, têm-se as coanas, onde ocorre a transição com a faringe, podendo ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).
Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea
separando a órbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais
acima mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio
d) Seios paranasais
- Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do
hiato semilunar (Figuras 5 e 7);
- Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é
chamada infundíbulo (Figuras 6 e 7);
- Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em
contato íntimo com a lâmina papirácea. São o principal
foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção
da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, ou
seja, no meato superior;
- Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossuperior da fossa nasal; tem contato íntimo com a base
do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção
dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior)
e do nervo óptico (superior) (Figura 7).
volume 4
CIRURGIA TORÁCICA
CAPÍTULO
1
Incisões torácicas
Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion
1. Introdução
2. Toracotomia posterolateral
A indicação do tipo de incisão varia de acordo com o
procedimento a ser realizado no tórax. É importante lembrar que o tórax é uma caixa rígida devido à presença das
costelas, ao contrário da elasticidade da parede abdominal,
tornando o acesso à cavidade torácica mais difícil. Por isso,
a escolha correta da incisão e a localização de acordo com o
procedimento a ser realizado são fundamentais.
A incisão mais versátil para operações torácicas gerais
é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso
modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões gerais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no sentido de
secções musculares e tamanho de incisão, é a que mais
expõe o pulmão e o hilo pulmonar. A esternotomia tem
sido defendida por alguns grupos para a realização de vários procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do
mediastino anterior e pulmonares, mas ainda assim, é mais
utilizada principalmente pelos cirurgiões cardíacos.
Outro conceito fundamental é que, quanto menor a
quantidade de músculos seccionados, maiores as vantagens para o paciente:
- Menor dor pós-operatória: além do conforto propriamente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer
os movimentos respiratórios mais amplamente, não
tem restrição respiratória, e, com isso, obviamente
respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Além
disso, retorna mais rapidamente às atividades diárias
e ao trabalho;
- Teoricamente, a função pulmonar retorna ao normal
em menor tempo: os músculos têm papel fundamental na dinâmica respiratória, e, com isso, seccionando
músculos, a média para retornar aos valores iniciais de
qualquer prova de função pulmonar pré-operatória é
de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Para melhorar esta situação, surgiram a ideia e o conceito de
“toracotomia poupadora”, sendo uma toracotomia
lateral que não secciona o grande dorsal, trazendo os
benefícios discutidos e explicados anteriormente por
não seccionar musculatura.
Conforme já discutido, é uma incisão considerada grande para os padrões utilizados hoje em cirurgia torácica,
porém ainda é considerada a incisão clássica da cirurgia
torácica, em geral, pois com ela conseguimos expor todas
as estruturas torácicas e também tornar a dissecção das estruturas mais fácil e segura.
O posicionamento é o mesmo para todas as toracotomias laterais, com o paciente em decúbito lateral, com os
braços contralaterais ao decúbito apoiados em braçadeira
na mesma altura do ombro, e colocação adequada de coxins na axila. Os coxins axilares têm a finalidade de fletir
o tronco e afastar os espaços intercostais superiores para
facilitar o acesso. Também é importante é o uso de coxins
entre os joelhos, a fim de evitar o contato entre os mesmos
e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em
cirurgias de grande porte e que levam tempo prolongado.
A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm
abaixo da ponta da escápula e direciona-se verticalmente
entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial
da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se
além da espinha da escápula.
A ressecção de pequena porção da costela, no ângulo
costovertebral em pacientes com mais de 40 anos, pode
ser necessária, mas atualmente não é recomendada na rotina para evitar fraturas costais. Para tal finalidade, podemos lançar mão de outras técnicas, como seccionar todo
o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado
em relação à artéria e veia mamária) até a região da coluna
posteriormente e, principalmente, abrir o finocheto lenta
e compassadamente. Em reoperações, pode ser muito importante a ressecção de grandes porções da costela, com
entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela
retirada.
A principal vantagem da incisão posterolateral é a exposição para a maioria dos procedimentos torácicos gerais. A principal desvantagem é o tempo necessário para
a sua realização, além da quantidade de tecido transeccionado.
181
C I RU R G I A T O R Á CICA
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral
Vantagens
- Acesso a quase todas as estruturas;
- Facilidade de dissecção das estruturas;
- Versatilidade.
Desvantagens
Desvantagens
- Acesso restrito;
- Dificuldade de acesso ao hilo;
- Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e cadeia simpática.
- Tempo necessário para realização;
- Tamanho da incisão e quantidade de músculo seccionado;
- Aspecto estético final.
Figura 2 - Toracotomia axilar
4. Esternotomia mediana
Figura 1 - Toracotomia posterolateral
3. Toracotomia axilar
Esta incisão foi originariamente desenvolvida para operações no sistema nervoso simpático superior (simpatectomia
torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que
atualmente foi totalmente substituída pela videotoracoscopia. Em relação à incisão, foi modificada para a ressecção da
1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax.
O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as
toracotomias laterais.
As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e
de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguíneas
e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos
musculares realmente seccionados por essa incisão são os
intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto
desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a
borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccionados grandes músculos: o grande dorsal é rebatido posteriormente e o serrátil anterior é dividido no sentido de suas
fibras. Essa divisão não deve estender-se muito posteriormente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os intercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura
anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura
sacroespinhal.
Atualmente, é a principal incisão para os cirurgiões cardíacos, não para os torácicos.
Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos
gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mesmo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o
esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua
exposição a lesões do mediastino anterior. A maior desvantagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pulmonar, principalmente do lobo inferior.
A dor pós-operatória é considerada menor que da toracotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular,
conforme discutido previamente.
O fechamento é realizado com fios de aço passados no
espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”.
Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da esternotomia mediana
Vantagens
- Rapidez de acesso;
- Não secção de músculos – menor dor;
- Acesso a estruturas anteriores.
Desvantagens
- Cosmética;
- Secção óssea;
- Acesso a estruturas posteriores.
Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar
Vantagens
- Incisão menor;
- Menor quantidade de músculos seccionados;
- Melhor efeito cosmético;
- Menor dor pós-operatória.
182
Figura 3 - Esternotomia mediana
volume 4
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
MEDCEL
Uma paciente, de 48 anos, refere ter notado um “caroço” na região cervical anterior enquanto tomava banho.
Está assintomática, mas refere que não percebia o nódulo
até 1 mês atrás. Ao exame físico, palpa-se nódulo de cerca
de 3cm de diâmetro na topografia da tireoide. A dosagem
dos hormônios tireoidianos mostrou TSH normal. Realizou
USG de tireoide que confirmou lesão cística, com mais de
3cm no maior diâmetro e com microcalcificações em seu
interior (Figura).
1.
d) Quais as principais complicações da tireoidectomia?
MEDCEL
Considere um paciente, de 55 anos, masculino, sem
antecedentes patológicos prévios. Etilista e tabagista de
1 garrafa de cerveja/dia e 2 maços de cigarro/dia. Refere
lesão na boca com dor e odor fétido. Ao exame clínico: lesão ulcerada na borda lateral direita da língua, 3cm. Massa endurecida de 2cm na região submandibular esquerda
(Figura).
2.
CASOS CLÍNICOS
a) Qual o próximo exame na investigação desse nódulo?
Justifique.
b) Quais sinais ultrassonográficos são sugestivos de malignidade na avaliação da tireoide?
a) Qual a hipótese diagnóstica?
b) Quais os exames complementares para confirmação e
avaliação da sua hipótese diagnóstica?
c) Quais as indicações de tratamento cirúrgico dos nódulos
tireoidianos?
273
C ASO S C L Í N ICO S
RESPOSTAS
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Caso 1
a) Nódulos tireoidianos maiores que 3cm, de crescimento
rápido, confirmados ao ultrassom, devem ser investigados quanto à possibilidade de lesões malignas. O próximo exame deve ser a Punção Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF) para biópsia e diagnóstico definitivo do nódulo.
b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos
benignos e malignos de tireoide ao ultrassom são:
Maligno
Margem
Contornos
Textura
Conteúdo
Ecogenicidade
Calcificações
Halo
Invasão
Circulação
Forma
Mal definida
Irregulares
Sólido
Heterogêneo
Hipoecogênico
+ (micro)
+
Central ou mista
+ (alto)
Benigno
Bem definida
Regulares
Cístico/misto
Homogêneo
Hiperecogênico
- (ou grosseiras)
+
Periférica
+ (largo)
c) O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de suspeita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm,
bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e por
motivos estéticos.
d) As principais complicações da tireoidectomia são a rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e hematomas.
Caso 2
a) A principal hipótese diagnóstica é o tumor maligno de
língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais
incidente.
b) Inicialmente, deve-se realizar a confirmação do diagnóstico com biópsia da lesão. Após a confirmação de CEC de
língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tórax (metástases pulmonares), TC de face e pescoço para
avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão
cervical, provavelmente metástase).
c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária,
margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 níveis (pescoço positivo) com preservação do MECM, nervo espinal acessório e veia jugular interna, se possível
– esvaziamento cervical radical modificado.
Caso 3
a) A paciente tem uma lesão na topografia da glândula parótida, evidenciado por uma massa na face com apaga-
280
volume 4
QUESTÕES
1
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Esvaziamentos cervicais
2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA
1. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo:
a) laríngeo interno
b) hipoglosso
c) laríngeo recorrente
d) vago
e) laríngeo externo
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA
2. Um paciente de 60 anos, do sexo masculino, com aumento de volume cervical há 3 meses, indolor, sem queixas
de emagrecimento, taquicardia, tremor de extremidades,
insônia, alteração gastrintestinal ou alteração psíquica, realizou uma ecografia que mostrou nódulo sólido-cístico de
2cm de diâmetro, hipoecoide, heterogêneo. Com relação
a esse caso clínico, qual é o procedimento mais coerente?
a) realizar cintilografia de tireoide e, se for nódulo hipocaptante, afasta-se a possibilidade de câncer de tireoide
b) nódulos tireoidianos <2cm não são passíveis de punção
c) nódulos que contêm cistos no seu interior são sempre
benignos e merecem apenas observação anual com
nova ecografia
d) realizar punção aspirativa com agulha fina e aguardar o
diagnóstico citopatológico
e) realizar punção aspirativa e intervir com escleroterapia
com etanol
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA
3. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternativa
correta:
a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e III
b) o 11º par craniano está localizado no nível III
c) as metástases cervicais do carcinoma papilífero da tireoide ocorrem principalmente para os níveis Ia, Ib e II
d) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide da
laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IV
e) o nível IV ou compartimento central é delimitado lateralmente pelas 2 artérias carótidas comuns
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
Tumores cervicais
2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA
4. Um homem de 52 anos notou nódulo endurecido na região submandibular direita há 2 anos. Refere parestesia da
borda lateral da língua há 6 meses, com piora progressiva.
Este paciente é portador de:
a) carcinoma adenoide cístico
b) adenoma pleomórfico
c) adenocarcinoma
d) carcinoma mucoepidermoide
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA
5. O tratamento mais apropriado para paciente do sexo
masculino, 50 anos, portador de lesão folicular da tireoide
maior que 4cm, porém, sem gânglios cervicais palpáveis
ou identificados pela ultrassonografia é:
a) tireoidectomia total, com linfadenectomia cervical
b) tireoidectomia total, sem linfadenectomia cervical
c) lobectomia ipsilateral ao nódulo, associada à ressecção
do istmo tireoidiano
d) tireoidectomia subtotal bilateral
e) acompanhamento clínico, realizando ultrassonografia
anual
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
287
volume 4
COMENTÁRIOS
1
CIRURGIA
CI
IRURGIA
AD
DEE C
CABEÇA
ABEÇA E P
PESCOÇO
ESCOÇO
Questão 1. A origem do laríngeo inferior e superior é a mesma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando origem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior
é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso
é um par craniano.
Gabarito = D
Questão 2. Nódulos hipocaptantes ou “frios” têm maior
chance de serem malignos do que nódulos normocaptantes
ou hipercaptantes “quentes”. Punção guiada por USG pode
ser realizada em nódulos <1cm. Nódulos sólidos têm maior
chance de serem malignos, mas nódulos mistos ou císticos
também podem ser malignos. A PBAAF (Punção Biópsia Aspirativa por Agulha Fina) é uma opção válida em um paciente com nódulo misto (sólido-cístico) de 2cm. Escleroterapia
não deve ser utilizada em nódulos tireoidianos.
Gabarito = D
Questão 3. Alternativa “a” – O músculo omo-hióideo divide
os níveis III e IV.
Alternativa “b” – O nervo espinal acessório encontra-se nos
níveis II, III e IV.
Alternativa “c” – Metástases linfonodais de carcinoma de
tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e
IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib.
Alternativa “e” – compartimento central é o nome que recebe o nível VI.
Gabarito = D
“d”: não invade nervos, e sim acomete e glândula e pode
levar a metástases ganglionares.
Gabarito = A
Questão 5. Alternativa “a”: pescoço negativo não requer
esvaziamento.
Alternativa “c”: para um homem com nódulo maior de 4cm,
a indicação de tireoidectomia total é mais correta.
Alternativa “d”: cirurgia indicada em bócio tóxico (doença
de Graves) não é o caso.
Alternativa “e”: paciente do sexo masculino tem maiores
chances de ter lesão maligna. Com 4cm, está indicada a
abordagem cirúrgica.
Gabarito = B
Questão 6. Alternativa “a”: os adenomas de paratireoides
não são facilmente avaliáveis ao exame físico. Alternativa
“b”: hiperparatireoidismo é uma doença de indicação cirúrgica. Alternativa “c”: neoplasia maligna de paratireoide
é muito pouco frequente. Alternativa “e”: o acometimento
não tem predileção pelas glândulas inferiores.
Gabarito = D
Tumores cervicais
Questão 7. Alternativa “b”: a minoria dos pacientes tem
metástases. Alternativa “c”: a alteração patológica presente
no carcinoma folicular é a invasão de cápsula ou invasão
vascular que são difíceis de identificar na congelação, normalmente são vistos na parafina. Alternativa “d”: são tumores bem diferenciados. Alternativa “e”: a simples presença
de células foliculares não significa carcinoma folicular, e sim
a invasão de cápsula ou de vasos.
Gabarito = A
Questão 4. Alternativa “a”: nódulo submandibular com
acometimento do nervo lingual é carcinoma adenoide cístico, que frequentemente invade nervos. Alternativa “b”: não
invade nervos frequentemente. Alternativa “c”: geralmente
tem disseminação local e não neurotropismo. Alternativa
Questão 8. As 2 artérias que suprem a tireoide são tireóidea superior, ramo da carótida externa e tireoidiana inferior, ramo do tronco tireocervical escapular, que é ramo da
subclávia.
Gabarito = C
327
COMENTÁRIOS
Esvaziamentos cervicais