Auto e xenoenxertos na prática
clínica implantológica
Luís Filipe Correia, Gil Alves
›
Médicos Dentistas.
Prática Privada Exclusiva
Abstract: The authors tried, in a simple way, to
protocolize their cirurgical action in the chapter of Guided
Boned Regeneration, in cases in witch is necessary to dispose of more boned support for the correct implants
colocation, using auto and xenografts. They also researched the safety of the biomaterial that they usually
use, in what concerns to the possibility of diseases transmission from animal provenience.
Estamos a assistir a um progressivo envelhecimento da
população mundial. Com esse envelhecimento, aumentam exponencialmente as necessidades terapêuticas dessa mesma população a nível da saúde geral, e mais especificamente, em termos de reabilitações orais. Actualmente
estima-se que aproximadamente 50% da população mundial com a idade de 60 anos estará completamente desdentada.
Os tratamentos convencionais, com próteses removíveis
não são, muitas vezes, totalmente satisfatórios, tanto pela
instabilidade da prótese, como pelo incomodo que provoca a sua utilização.
Isto leva à criação de novas alternativas de tratamento
destes maxilares edéntulos e atróficos.
As perdas das peças dentárias provoca uma atrofia nos
maxilares, devido à falta de carga interna nestas zonas, levando a uma reabsorção do alvéolo, tanto horizontal como
verticalmente.
Devido à maior estabilidade, próteses suportadas por implantes tornaram-se aceites e recomendadas, na reabilitação das zonas edentulas. O volume adequado de osso é um
pré-requisito no sítio onde irá levar um implante, de forma
que se consiga uma boa estética e uma boa osteointegração
do implante com um bom comportamento biomecânico.
A quantidade do conteúdo ósseo não influenciará a osteointegração, mas afectará consideravelmente a forma e o
contorno dos tecidos moles, e implicitamente a estética.
Os parâmetros protéticos como a restauração/eixo do implante e a relação restauração/implante, serão afectados
pela quantidade e qualidade do osso da zona a colocar o
implante. Uma atrofia dos maxilares poderá tornar impossível a colocação de implantes, porque haverá interferência com estruturas anatómicas importantes, como por
exemplo, o seio maxilar ou o nervo alveolar.
No intuito de aumentar o suporte ósseo foi introduzido o
conceito de Regeneração Óssea Guiada. Esta é uma técnica relativamente recente e importante pois ajuda a colocar
numa melhor posição o implante e a cobrir a sua superfície
de titânio. Desta forma estamos à procura de uma melhor
estética, pois os tecidos moles serão suficientemente suportados pela quantidade de osso entretanto adquirida.
Dado que a terapia de ROG é biológica e tecnicamente
sensível, há uma grande quantidade de variáveis. Não é
raro que numa zona ou num determinado paciente, cicatrize melhor que noutro. Entre estas variáveis destacam-se
no que concerne à Implantologia as seguintes: Potencial
de cicatrização do paciente, controlo da placa bacteriana,
morfologia do defeito, estabilização da ferida, atraso
epitelial, fecho da ferida cirúrgica, técnica de sutura, cobertura antibiótica, cuidado pós-operatório e experiência
clínica.
Segundo alguns autores se a Regeneração não se der aos 3
meses, não se produzirá nem aos 6 nem ao 1 ano. No entanto, se houver bons resultados aos 3-6 meses, poderá
não ser o mesmo a um ano, isto no caso de a placa bacteriana não ser eliminada diariamente. Os resultados a longo
prazo dependem muito do cuidado de higiene do paciente, e nem sempre reflectem necessariamente o tratamento
cirúrgico em si.
Muitos estudos foram efectuados e sabe-se hoje em dia
que os implantes colocados em osso alveolar regenerado
têm um bom prognóstico a longo prazo, semelhante aos
que foram colocados em osso não regenerado.
A óptima cicatrização dos defeitos é conseguida com diferentes materiais colocados com propósitos osteocondutivos, osteoindutivos ou osteogénicos.
Devido a isto, tem havido uma evolução tanto da forma da
raiz do implante, como uma multitude de técnicas cirúrgicas com o intuito de aumentar o volume ósseo. A introdução destas novas técnicas cirúrgicas pretendem aumentar
as opções protéticas com recurso aos implantes, e ao mesmo tempo ter sucesso com a sua utilização. Por isso talvez
seja bom relembrar os critérios de sucesso que foram
implementados por Albrektsson e devem ser relembrados:
1) estabilidade do implante; 2) ausência de radiolucência
peri-implantária; 3) ausência de sintomas como dor, infecção, neuropatias ou parestesias.
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Diferentes tipos de enxerto
1. Enxertos ósseos autólogos
(Autoenxertos)
O osso que é utilizado é da própria pessoa.
Há uma zona dadora, onde se faz a recolha
da quantidade de osso necessária, e uma
zona receptora, que é aquela onde se pretende aumentar o conteúdo ósseo.
Os sítios que serão seleccionados como sítios dadores devem ser ricos em osso esponjoso. Sabemos que este tipo de osso,
quando utilizado como enxerto, tem simultaneamente poder osteoindutivo, osteocondutivo e osteoproliferativo. Infelizmente este tipo de osso sofre um processo de
remodelação no sítio receptor, que é devido à actividade osteoclástica – osteoblástica.
Podem empregar-se zonas dadoras intra e
extra-orais. Se se necessita de pequenas
quantidades de osso, a tuberosidade do
Maxilar, o ramo montante e mento no Maxilar inferior são zonas indicadas. Se se necessita quantidades de osso maiores as
zonas extra-orais de eleição são: Ilíaco,
costela e calote craniana. Estes últimos
procedimentos cirúrgicos são mais
honorosos, pois nem sempre se consegue
fazer em regime de ambulatório, necessitando, portanto, muitas vezes de internamento.
Quando se utiliza este tipo de enxerto na
Regeneração óssea, temos então duas zonas de intervenção cirúrgica, o que aumentará a possibilidade de surgirem complicações pós-operatórias tanto no sítio
dador, como no receptor, que devem ser
avaliadas e elucidadas ao paciente.
No sítio dador podem surgir algumas complicações pós-operatórias, como a possibilidade de infecção do material de preenchimento, quando se utiliza outro tipo de
substância para evitar a visibilidade do
defeito ósseo remanescente, podem também aparecer distúrbios sensoriais,
recessão gengival com sensibilidade
dentinária, e, ou deiscência da sutura.
A zona receptora também não é isenta de
complicações. A falta de fixação rígida do
auto-enxerto, a falta de suprimento sanguíneo, a dificuldade de preenchimento
total do defeito ósseo, e a dificuldade de
fechar a ferida cirúrgica totalmente sem
pressão dos tecidos moles, são situações
que se nos podem deparar aumentando
tanto a morbilidade como o fracasso da cirurgia. Estima-se que este tipo de enxerto
tem uma taxa de insucesso que varia entre
os 13 e os 30% dos casos.
Uma das precauções que devem estar bem
presente é, que a restauração provisória,
em nenhuma altura, poderá exercer algum
tipo de pressão sobre o material enxertado
[48] › PORTUGAL IMPLANTOLOGIA | nº1 · Dezembro · 2002
Apesar destas advertências os auto-enxertos são considerados o melhor tipo de enxerto que poderemos utilizar, e devem ser
utilizados sempre que possível, pois é um
material totalmente seguro e é o único material usado em ROG que é simultaneamente osteocondutivo, osteoindutivo, e
osteoproliferativo
As razões que são apontadas para a não
utilização dos autoenxertos têm a ver com
os procedimentos cirúrgicos mais agressivos, aumentando a morbilidade da zona
dadora, com as quantidade limitadas de
osso em zonas intra-orais, com o alto custo, e muitas vezes, com o tipo de cirurgias
complexas para encontrar zonas dadoras
extra-orais, e dependendo do tipo de osso
utilizado, poderemos ter mais ou menos
reabsorção óssea.
2. Aloenxertos
DFDB: Osso liofilizado desmineralizado de
origem humana. A desmineralização é feita através de produtos químicos altamente
alcalinos. Assim mantêm o poder
osteocondutivo e osteoindutor, por conter
as proteínas morfogenéticas (BMP).
Segundo Schwartz, os DFDB diferem muito na sua capacidade de osteoindução,
pois as quantidades de BMPs presentes
também diferem entre os bancos de osso e
entre as amostras do mesmo banco.
3. Aloplastos
Hidroxiapatite sintética, fosfatos cálcicos
e vidros bioactivos.
4. Materiais sintéticos
e-PTFE, Polímeros de Ác. poliláctico, ou
Poliglicóico.
5. Xenoenxertos
Este tipo de enxerto é uma matriz mineral
óssea purificada de origem bovina e derivados da matriz do esmalte dos germens
dentários de porcinos.
É um substituto do osso, produzido pela
extracção química de todo material orgânico do osso cortical e esponjoso de origem
bovina. É similar ao osso humano no que
concerne à sua superfície interna, porosidade, tamanho do cristal e relação cálciofosforo. Este material pode gerar uma boa
vascularização e integração no osso receptor. Não produz resposta imune sistémica
ou local. Em estudos histológicos demonstrou-se que a utilização de Xenoenxertos
em defeitos intra-ósseos, aumentam significativamente a quantidade e a densidade
óssea. Constatou-se, portanto que os
Xenoenxertos são também eficazes na reparação óssea.
Ao enfrentar este amplo espectro de materiais deve-se tentar seleccionar os que sejam mais eficazes para tratar o defeito ósseo. E neste momento os materiais que demonstraram cumprir com os requisitos
histológicos para a Regeneração são os
Autoenxertos, os Aloenxertos e os Xenoenxertos.
No entanto, é preciso realçar que no Seminário Mundial de Periodontologia de 1996
concluiu-se que os únicos materiais que
demonstraram regeneração óssea de todo
o aparelho de inserção, foram o osso
desmineralizado e liofilizado, só, ou combinado com a osteogenina ou osso autólogo,
e o osso autólogo intra-oral sozinho.
Actualmente assiste-se a uma grande discussão em torno da segurança dos materiais biológicos, quando incorporados no
corpo humano, mais especificamente, e no
que diz respeito a materiais de proveniência animal, à transferência da Encefalopatia Espongiforme Bovina (BSE) ao homem. Informações há sobre a BSE que
alertam o público sobre o emprego de
xenoenxertos de origem bovina. Sabe-se já
que a BSE é transmitida pelo alimento das
vacas com farinhas (que continham tecido
neurológico) de ovelhas infectadas pela
BSE. E o prião, responsável pela BSE, encontra-se nalguns tecidos orgânicos destes animais.
Quando se usa medicamentos e produtos
médicos de origem bovina, um grande cuidado tem sido tomado ao longo dos anos
em relação aos requerimentos necessários
para a comercialização destes produtos. É
necessário que haja segurança no seu uso.
Por esta razão e por ser um material largamente utilizado na ROG tentamos pesquisar a segurança destes Xenoenxertos,
como é o caso do Bio-Oss.
O Bio-Oss como substituto ósseo, é um mineral ósseo natural, de origem no osso bovino. É sujeito a uma multitude de operações no seu processo de fabrico, até termos um osso mineral altamente purificado. Uma estrutura mineral cristalina é obtida dos restos do osso original em condições quase inalteradas.
A alta segurança patenteada pelo Bio-Oss
é conseguida por muitos critérios que satisfazem os requisitos pedidos pelas Autoridades de Saúde Alemães (BfArM) e Americanas (FDA).
1. Critério de selecção do produto. Os animais são certificados pelo Veterinário
das Áreas autorizadas nos EUA, as quais
são sujeitas a controlos estritos.
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2. O produto a usar para ser transformado
em Bio-Oss, é proveniente somente das
extremidades ósseas das vacas. De acordo com a classificação da EUA e da
BfArM o osso bovino está incluído nos
tecidos com alto grau de segurança, e
que não corre risco de infecção.
3. Processo de fabricação:
a. O osso é submetido a tratamento pelo
calor, com altas temperaturas, 300 ºC,
durante mais que 15 horas.
b. Depois é submetido a um processo químico, que inclui produtos alcalinos durante várias horas. Segundo as linhas
guias dos EUA um tratamento por produtos alcalinos inactiva a BSE.
c. O produto final é esterilizado a 160º C
4. Por último é ainda submetido a um controlo de segurança e qualidade, o qual
inclui um teste para verificar a presença
de algum resíduo de proteínas.
A detalhada forma de fabrico e de documentação clínica foram examinadas e inteiramente aceites pelas autoridades responsáveis por produtos médicos, o que demonstra os certificados emanados pela
CEE. O produto sujeitou-se às linhas guias
internacionais do Sistema de Segurança
de Qualidade (ISO 9001, EN 46001) e foi
inspeccionado por cientistas e autoridades internacionais.
O Bio-Oss é classificado e certificado pela
CE e pelas Autoridades de Saúde Americanas (FDA) como produto médico.
Na Alemanha, o produto foi notificado pelas Autoridades de Saúde Pública (BfArM:
Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte) para se submeter a um rigoroso
exame para certificar do possível risco de
transmissão da BSE. Este exame foi determinante para clarificar a segurança deste
produto. A FDA chegou à mesma conclusão.
Desde o início de Setembro de 1997 foi
implementado no que concerne à BSE, um
procedimento alargado que obriga a todos
os produtos de proveniência animal seguir
as linhas guias da EC, para prevenir a
transmissão da BSE.
Parece portanto que o perigo de transmissão da doença, BSE, com xenoenxertos de
osso bovino anorgânico, está eliminado,
atendendo a estes procedimentos a que é
submetido. Numa análise formal do perigo
dos xenoenxertos ósseos de origem bovina, chegou-se à conclusão de que com os
actuais protocolos de procedimentos, o perigo de transmissão com os produtos de
origem bovina são quase nulos. Assegurase que o perigo de transmissão desta doença é infinitamente menor que a possibilidade de morte por um raio. Houser/
Mellonig/Cochran JOMI Vol 5, nº 2, 2001,
pag. 169/177.
ROG usando membranas
Vantagens no uso das membranas
1) suportar o material de preenchimento,
melhorando a sua estabilidade biomecânica:
2) Evitar perda de material:
3) diminuir a reabsorção do material de
preenchimento
Inconvenientes do uso das membranas 1) colapso. Isto é provocado pela pressão dos tecidos moles sobre a membrana
durante o período de cicatrização. Poderá
levar à perda de partículas de material enxertado; 2) Exposição. Em vários estudos
dá uma percentagem de exposições de
membrana na ordem dos 20 a 25%:
Fugazzottto reporta uma incidência alta
de exposições de membranas quando é
também utilizado enxertos não autogéneos; 3) Infecção. A Infecção é o maior factor
de complicação na ROG. A extensão da
contaminação bacteriana das membranas
correlaciona-se inversamente com o ganho de inserção. Um terço dos organismos
cultivados são bacilos anaeróbios Gram
negativos. Parece que acção fundamental
das bactérias sobre as membranas está na
acção enzimática provocada por estas; 4)
Tem que ser estabilizada; 5) Dificuldade de
fechar a ferida cirúrgica sem tensão.
Buser deixa 7 a 13 meses para que se forme completamente osso quando se utilizam membranas, porque pensa que quando as usa, há uma diminuição no suprimento sanguíneo.
Associação de autoenxertos e
xenoenxertos
Mais recentemente confirmou-se que uma
matriz de mineral ósseo xenógeno purificado estimula a neoformação de osso nos
seres humanos, e o efeito parece se multiplicar quando se utiliza simultaneamente
uma membrana de colagénio (Bio-Gide).
No entanto o osso neoformado parece que
não é da mesma qualidade e quantidade
que o que se produzia no osso alveolar circundante.
Por isto deve-se misturar osso corticoesponjoso autólogo numa proporção de 1:1
hidratando-se com soro salino estéril. O enxerto deve-se introduzir com uma pressão
moderada para encher o defeito completamente. As partículas de osso autógeno e as
de osso xenógeno actuam como um andaime para a formação óssea. A maioria das
partículas enxertadas incorporam-se no
novo osso.
O uso da matriz mineral óssea impede o
afundamento dos autoenxertos e aumenta
a densidade do osso regenerado, melhorando assim os resultados globais, em
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comparação com o uso exclusivo de autoenxertos. O xenoenxerto tem uma porosidade de 75% na sua estrutura, que é aproveitada para a regeneração de novo tecido
ósseo. Além disso, a adição do substituto
ósseo ao autoenxerto reduz a quantidade
necessária deste último, o que permite de
uma forma geral obter suficiente osso
autógeno no campo cirúrgico local. Assim
reduz-se o tempo necessário para obter o
enxerto e o traumatismo sobre o paciente.
A colocação da membrana garante a retenção das partículas do enxerto. Esta
membrana reabsorvível, e constituída por
dois tipos de colagénio, Tipo I e III de origem porcina. Esta membrana mantém a
sua função barreira durante 4 a 6 meses,
podendo atingir os 9 meses para ser totalmente reabsorvida. Estudos clínicos
prospectivos demonstraram resultados
comparáveis aos que usaram e-PTFE.
Durante os seguintes 6 a 8 meses o processo de reabsorção do xenoenxerto mantém
o volume da zona enxertada, enquanto dáse o processo de reabsorção e remodelação
do osso esponjoso.
Na reentrada, aos 5 meses, muitas partículas de Bio-Oss são encontradas à superfície, completamente estáveis e incorporadas com o osso esponjoso na reconstituição da cortical bucal. Aos 7 meses, poucas
partículas de Bio-Oss estão já presentes.
Isto indica que o processo de remodelação
parece ser activo no autoenxerto, enquanto as partículas de Bio-Oss mantêm-se
inalteráveis. Por outro lado, encontram-se
trabéculas remanescentes do autoenxerto,
e as partículas do xenoenxerto estão circundadas e interconectadas com osso
neoformado, o que indica a remodelação e
aposição de pacotes lamelares.
Aquando da colocação dos implantes o
novo osso tem uma maior densidade comparado às regenerações em que entram
somente autoenxertos ou aloenxertos.
Os substitutos ósseos como os aloenxertos
e xenoenxertos, não podem substituir totalmente os autoenxertos porque não têm
propriedades osteoindutivas e osteoproliferativas.
Na nossa prática clínica tentamos utilizar
de uma forma protocolizada tanto os autoenxertos como os xenoenxertos, sozinhos
ou associados. O seu uso é condicionado
pelo tipo de deficiência óssea que se nos
depara.
O primeiro caso que vamo-nos debruçar
são os defeitos intra-ósseos e fenestrações.
Muitas vezes temos um defeito ósseo na
zona de colocação do implante, ficando a
porção coronal do implante sem osso envolvente. Noutros casos, a espessura óssea
não é suficiente e ao lavrar o leito implantológico causamos fenestrações ou
deiscências ósseas, que após a colocação
do implante, vão aparecer as suas espiras
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de titânio. Nestes casos, para preencher os
defeitos e as fenestrações, utilizamos os
xenoenxertos e membranas reabsorvíveis.
Também quando fazemos uma extracção
dentária e já está pensado reabilitar o espaço edêntulo com recurso a um implante,
preenchemos também o alvéolo com
xenoenxerto e membrana de colagénio.
Assim quando temos uma Deficiência em
largura utilizamos autoenxerto da sínfise
ou do ramo da mandíbula. Da sínfise para
aumentos de 2 a 4 mm e para mais que 6
implantes. Do ramo para 1 ou 2 implantes.
Na zona receptora, terá que haver perfurações na cortical, para que facilite a
vascularização do enxerto. Este terá que
ser colocado de forma que seja assegurado
um íntimo contacto entre a porção interna
do enxerto, que contém osso esponjoso, e a
porção vestibular da zona receptora. As irregularidades das extremidades do enxerto podem ser preenchidas com Bio-Oss. A
fixação do enxerto deverá ser feita por
mini-parafusos de titânio, para que haja
uma boa estabilização. Esta estabilização
é necessária para que se dê uma completa
cicatrização do osso enxertado sem componentes fibrosos. Deiscências da ferida
cirúrgica poderá resultar na perda completa do enxerto secundariamente à união fibrosa e mesmo falta de união entre o enxerto e a zona receptora.
Próteses removíveis quando utilizadas
deve-se comprovar que não contactam
nem promovem cargas sobre esta zona.
Quando se utiliza esta técnica nenhuma
restauração provisória deveria ser
fabricada. No entanto a porção alveolar da
prótese só poderia ser ajustada depois de 2
semanas, com “soft relining”, depois do ter
passado o edema.
Teremos que esperar 4 meses de cicatrização óssea, para depois colocar os implantes.
Quando se nos deparam deficiência em altura e para aumentos de 2 a 4 mm de altura
e mais que 4 implantes será necessários
mais que um sítio dador. Para mais que 2
implantes considera-se somente a sínfise
como sítio dador.
Deve-se considerar que os xenoenxertos
são eficazes na reparação de defeitos verticais, com as elevações sinusais, e na ROG
ao redor dos Implantes.
Deiscência – Preenchimento com Bio-oss e bio-gide.
Os xenoenxertos também têm aqui também a sua indicação, pois poderão ser utilizados quando encontramos irregularidades ósseas, crateras, sem largura suficiente, que promoverão o aumento de volume.
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16-07-99
16-07-99
2
3
31-05-2000
16-07-99
5
4
Deiscência.
5
8
7
Defeito intra-ósseo – Preenchimento com Bio-oss e bio-gide.
Quando se trata de deficiências tanto em
altura como em largura temos que avaliar a
quantidade necessária para regenerar. Assim para aumentos superiores em altura
de 4 mm e largura de 6 mm o enxerto deverá ser do ramo. Quando não se consegue
obter suficiente osso do ramo, a sínfise poderá ser usada em pacientes seleccionados onde há pouca necessidade de aumentar em altura.
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Deficiência em largura – Preenchimento com autoenxerto e xenoenerto.
10-07-2000
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Deficiência em largura – Preenchimento com autoenxerto e xenoenerto.
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Bibliografia
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