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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE SOEBRÁS
MARIA JULIANA SILVA FARIA
EXTRAÇÕES DE INCISIVOS INFERIORES UTILIZADAS NA TERAPIA
ORTODÔNTICA
Florianópolis, 2011
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MARIA JULIANA SILVA FARIA
EXTRAÇÕES DE INCISIVOS INFERIORES UTILIZADAS NA TERAPIA
ORTODÔNTICA
Monografia apresentada ao Programa
de Especialização em Ortodontia do
ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO
FLORIANÓPOLIS, como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Especialista.
Orientadora: Gisela Crippa Furtado
Florianópolis, 2011
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RESUMO
A extração de elementos dentários ocorre convencionalmente como parte da terapia
ortodôntica, no intuito de resolver uma série de problemas. Através de uma revisão
de literatura aborda-se um dos tipos de exodontia que pode ser utilizada para fins
ortodônticos: a extração de incisivos inferiores. As indicações, vantagens e
limitações deste método também são descritas neste trabalho com a finalidade de
acrescentar informações úteis aos profissionais na área de ortodontia, uma vez que
este tipo de exodontia tem sido considerada atípica sendo pouco explorada na
literatura. Conclui que os tratamentos realizados com extrações de incisivos
inferiores quando diagnosticados e planejados cuidadosamente, proporcionam um
ótimo resultado para o paciente, esteticamente e funcionalmente.
Palavras chave: Extração de incisivo inferior. Terapia ortodôntica. Extração atípica.
ABSTRACT
The extraction of teeth conventionally occurs as part of orthodontic treatment in order
8
to resolve a number of problems. Through a literature review addresses a type of
extractions that can be used for orthodontic purposes: the extraction of lower
incisors. as well as indications and advantages of this method. The indications,
advantages and limitations of this method are also described in this paper in order to
add useful information to professionals in the field of orthodontics, since this type of
extraction has been considered uncommon and rarely explored in literature.
Concluded that the treatments with extractions of lower incisors when diagnosed and
carefully planned provide an optimal outcome for the patient, aesthetically and
functionally.
Keywords: Extraction of lower incisor. Orthodontic therapy. Extraction atypical.
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SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..............................................................................
5
2
PROPOSIÇÃO...............................................................................
6
3
RETROSPECTIVA DA LITERATURA............................................
7
4
DISCUSSÃO..................................................................................
20
5
CONCLUSÃO.................................................................................
23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................
24
10
1. INTRODUÇÃO
As extrações realizadas com finalidade ortodôntica são procedimentos que
visam estabelecer uma harmonia entre volume ósseo e dentário.
Em diversos casos clínicos, os ortodontistas se deparam com a presença de
apinhamentos em dentes anteriores que muitas vezes não podem ser solucionados
apenas com desgastes interproximais.
Apesar de muitos relutarem, durante a realização de um plano de tratamento
ortodôntico, frequentemente ocorre necessidade em optar-se pela realização de
exodontias, visando obter um resultado estético agradável, função adequada e
estabilidade ao final do tratamento.
Ainda que, a maioria das indicações de extrações em ortodontia recaia sobre
os pré-molares, a remoção de um incisivo inferior pode ser uma opção terapêutica
bastante eficaz em casos criteriosamente avaliados trazendo benefícios ao paciente.
Entretanto, este é um procedimento visto com reserva e considerado atípico por
alguns autores, e para sua correta indicação o ortodontista precisa conhecer as
variáveis envolvidas neste tipo de terapia, bem como suas vantagens e
desvantagens.
Existe uma tendência para que este tipo de tratamento torne-se cada vez
mais comum na ortodontia atual, pois ótimos resultados são obtidos desde que haja
um criterioso diagnóstico e planejamento.
O objetivo deste trabalho foi discutir com base em uma revisão da literatura as
extrações de incisivos inferiores utilizadas na terapia ortodôntica.
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2. PROPOSIÇÃO
Este estudo foi uma revisão de literatura sobre o uso de extrações de
incisivos inferiores no tratamento ortodôntico.
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3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA
Moreira e Araújo (2000) afirmam que uma das grandes controvérsias em
ortodontia é a questão das extrações dentárias realizadas com objetivo de auxiliar
na correção de uma maloclusão.
Para
Baumrind
et
al.
(1996)
apinhamentos
dentários,
protrusão
dentoalveolar, correção do perfil facial e discrepância anteroposterior de bases
ósseas são as principais razões encontradas nos planejamentos ortodônticos
justificando a extrações de dentes permanentes.
Valinoti (1994) relata algumas opções de tratamento para a resolução de
apinhamento anteroinferior, tais como: a expansão das arcadas, desgastes
interproximais, vestibularização de incisivos, movimento distal de dentes posteriores,
extrações de pré-molares e extrações de um ou dois incisivos.
Rezende (2002) afirma que normalmente são indicadas exodontias de prémolares para solucionar problemas de falta de espaço ou permitir reposicionamento
dos incisivos.
Lima et al. (2005) descreveram que em casos criteriosamente selecionados, a
extração de incisivos inferiores torna-se uma alternativa muito eficaz.
O primeiro caso clínico de exodontia do incisivo inferior encontrado na
literatura foi descrito por Reid (1957).
Proffit (1994) relatou que são encontrados trabalhos a partir da década de 70
sobre o assunto e que a extração de incisivos inferiores permanentes foi observada
com maior frequência na década de 90.
Segundo Mazzotini et al. (2005) apesar de ser considerada uma terapia
assimétrica ou atípica, as extrações de incisivos inferiores têm sido um procedimento
cada vez mais utilizado em clínicas ortodônticas mesmo não sendo a principal eleita
em casos de apinhamentos. Quando bem indicada, a extração do incisivo inferior
pode trazer muitos benefícios, apesar de não cumprir os princípios vigentes para
finalização dos casos.
Owen (1993) considera que uma das decisões mais críticas em um plano de
tratamento é em qual momento extrair um dente.
Bennett e Mclaughlin (1998) afirmam que os ortodontistas parecem passar
por fases onde querem evitar o tratamento com extrações a quase qualquer custo.
Na maioria dos casos de discrepância de modelo há tamanho excessivo dos
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incisivos inferiores, e dentre uma das opções a fim de solucionar este problema está
a extração de um destes elementos.
Segundo Klein (1997) em tratamentos de apinhamentos anteriores, o
nivelamento dos dentes sem extrações vestibulariza os incisivos, podendo causar
recessão gengival.
Riedel et al. (1992) afirmam que pelo fato da região anterior inferior ser mais
propensa a presença de apinhamentos dentários, sugere-se em casos bem
diagnosticados, a extração de um ou mais incisivos inferiores permanentes.
Destacam que a resolução deste problema oclusal por meio de extração de incisivos
inferiores pode reduzir o tempo de tratamento trazendo um resultado mais estável
quando comparado ao tratamento realizado com extrações de pré-molares.
Tayer (1992) afirma que considerações sobre extrações tradicionais algumas
vezes devem ser modificadas para satisfazer as necessidades de tratamento da
população adulta cada vez mais exigente. Os objetivos de tratamento devem ser
bastante específicos, e uma constante deverá sempre permanecer: o resultado do
tratamento precisa ser coerente com uma oclusão estética, estável, agradável,
saudável e harmônica.
Para Rizzato et al. (2004) esta terapia não se trata de um protocolo padrão e
certamente resultados positivos são atingidos. Sendo assim, a redução de massa
dentária é um ótimo recurso, visando equilibrar o arco dentário presente com o osso
alveolar disponível. Os resultados obtidos ao final do tratamento com relação aos
quesitos função, estabilidade e estética são altamente satisfatórios.
Ruellas et al. (2010) enfatizaram cada elemento de diagnóstico utilizado para
auxiliar na decisão de extrair um dente. Foram propostos sete itens para serem
avaliados:
cooperação
do paciente, discrepância de modelo,
discrepância
cefalométrica e perfil facial, idade esquelética e relações anteroposteriores,
assimetrias dentárias, padrão facial e patologias.
A discrepância de modelo é realizada na arcada inferior e obtida através da
diferença entre o espaço presente e o espaço requerido. Esta é considerada
negativa quando o espaço presente é menor que o espaço requerido, não existindo,
portanto, espaço suficiente para o nivelamento dos dentes (FERREIRA, 2004).
Segundo Ruellas et al. (2010) quando o ortodontista se depara com uma
discrepância de modelo negativa acentuada na arcada inferior, dificilmente
consegue tratar o paciente sem extrações dentárias.
14
Pinto et al. (2006) descreveram que a indicação de extração de dentes
saudáveis como coadjuvante ao tratamento ortodôntico já data de alguns anos,
entretanto, a escolha do dente a ser extraído depende de algumas condições
clínicas como: desproporção entre dentes superiores e inferiores, perfil facial e
discrepância do arco dentário.
A desproporção entre dentes superiores e inferiores pode ser obtida através
da análise de Bolton onde são estabelecidas proporções ideais para região anterior
e total do arco dentário. Utilizando as somas mesiodistais dos doze dentes
superiores (primeiro molar à primeiro molar) e dos doze inferiores, índices ideais
foram propostos para região anterior e total. A soma dos dentes inferiores é dividida
pela soma dos dentes superiores, e multiplicada por 100. Isto fornece índices
médios ideais de 91.3 para a proporção total e de 77.2 para a proporção anterior. Se
a proporção total exceder a 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de
massa dentária no arco inferior. Se a proporção total for menor que 91.3, a
discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco superior. Para
localizar a quantidade de excesso utiliza-se o quadro de proporção total proposto por
Bolton. Já no índice de proporção anterior, utiliza-se a soma de canino à canino. Se
a proporção anterior for maior que 77.2, o excesso de massa dentária estará no arco
inferior e se for menor este excesso estará no arco superior. Para localizar a
quantidade de excesso utiliza-se o quadro de proporção anterior proposto por Bolton
(RAMOS et al., 1996).
Kokich e Shapiro (1984) acreditam que para justificar a extração de um
incisivo inferior o profissional deve se basear em objetivos de tratamento específicos
individuais. Consideram a análise de discrepância de modelo uma parte importante
na avaliação dos casos, pois em determinadas situações isto pode significar
sucesso ou não do tratamento.
Tuverson (1980, Parte I) descreve ser comum em pacientes ortodônticos a
presença de discrepância no comprimento dos arcos anteriores. Esta discrepância
pode ser resultado de dentes anteriores superiores muito pequenos (geralmente os
incisivos laterais) ou mau posicionamento dos dentes superiores anteriores. Quando
não corrigida, pode resultar em uma relação oclusal incisal em que os dentes
anteriores são incapazes de desempenhar a sua função na dentição mutuamente
protegida.
Valinoti (1994) relata que a terapia com extração de incisivo inferior é utilizada
15
em casos de apinhamentos, hipertrofia gengival, discrepância de tamanho dentário e
quando há ausência de um incisivo lateral superior.
Canut (1996) afirmou que a extração do incisivo inferior está indicada nas
seguintes situações clínicas: anomalias de tamanho e número de dentes, erupção
ectópica de incisivos, mordida cruzada anterior e moderada maloclusão de Classe
III.
Gonçalves (2007) concluiu que pacientes indicados para exodontia do incisivo
inferior deverão ser diagnosticados da seguinte maneira: perfil agradável com pouco
potencial de crescimento, relação Classe I de molares e caninos, moderado
apinhamento inferior, pouco ou nenhum apinhamento superior e sobremordida e
sobressaliência moderadas.
Owen (1993) descreve em suas indicações pacientes com excesso de
material dentário anterior inferior e discrepância de Bolton superior a 3 mm ,
ausência de incisivos laterais superiores ou estes dentes conoides. Para o autor, o
perfil mole do paciente deve ser aceitável anteriormente a extração, pois
apresentaria uma mínima mudança na arcada superior, podendo ser esperada uma
pequena melhoria neste perfil. Em pacientes que estão em fase de crescimento,
deve-se optar inicialmente por tratamentos sem extrações.
Faerovig e Zachrisson (1999) indicam que uma única extração do incisivo
mandibular pode ser uma alternativa de tratamento em casos bem selecionados de
adultos com tendência ou estabelecida moderada maloclusão de Classe III com
sobressaliência e sobremordida reduzidas.
Bahreman (1977) definiu que os casos de escolha para exodontia de um
incisivo inferior são os que apresentam maloclusão de Classe I com apinhamento
anterior inferior severo, arco dentário superior normal, presença de boa
intercuspidação, discrepância anterior inferior superior a 5 mm, proporção entre
dentes superiores e inferiores (Bolton)
maior que 83 mm e casos de mordida
cruzada anterior (Classe I), quando esta é resultado de excesso de volume dentário
anterior inferior.
Tuverson (1980, Parte II) relacionou as seguintes indicações: discrepância de
comprimento de arco com deficiência no comprimento do arco dentário superior
anterior;
incisivos
inferiores
ausentes,
malformados
ou
patologicamente
comprometidos; ausência de incisivo central ou lateral superior; Classe II maxilar
com protrusão e apinhamento inferior anterior; Classe I com protrusão bimaxilar e
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apinhamento dos dentes anteriores.
Pinto et al. (2006) afirmaram que o tratamento ortodôntico em adultos com
extração de um incisivo inferior pode ser viável em casos de pequena
sobressaliência e sobremordida, discrepância de Bolton e leve tendência a relação
molar de Classe III.
Segundo Pauls (1999) as indicações para a extração de um incisivo inferior
são: desarmonia no tamanho de dentes, ausência de um incisivo lateral superior,
moderada relação esquelética de Classe III, relação de Classe I de Angle e
acentuado apinhamento.
Bennett e Mclaughlin (1998) relatam que a exodontia deste elemento está
indicada quando existe uma combinação de um grande excesso de tamanho dos
incisivos inferiores e estes apresentem um formato mais triangular. Em algumas
situações pode ocorrer ausência de um incisivo inferior com apinhamento dentário
do arco inferior, sendo então a extração de outro incisivo considerada para que o
arco fique simétrico. A extração equilibrada de dois pré-molares neste caso
normalmente é apropriada, sendo difícil conseguir um bom ajuste da oclusão.
Quando uma discrepância interoclusal anterior continua a existir mesmo após
os dentes anteriores superiores terem sido movimentados para suas posições
desejadas, uma correção adicional pode ser realizada por redução interproximal do
esmalte ou indica-se a extração de um dente inferior anterior (TUVERSON, 1980
Parte I).
Para Bahreman (1977) a escolha da extração do incisivo inferior depende de
algumas condições que incluem discrepância entre os arcos basais e dentários,
perfil facial e relação da dentição com a base do crânio. Relata ainda que a decisão
de qual incisivo extrair, lateral ou central, direito ou esquerdo, deve levar em conta
alguns fatores como: quantidade de deficiência do comprimento do arco, relação dos
dentes anteriores, condição de saúde periodontal do dente e relação da linha média
dentária superior e inferior.
Valinoti (1994) acredita que um correto diagnóstico indicará se a melhor
opção é extrair o incisivo central menor ou o incisivo lateral maior. Aconselhando
geralmente a extração do incisivo central menor.
Para Kokich e Shapiro (1984) certos princípios devem ser avaliados na
decisão da extração de um incisivo inferior, como: tamanho da discrepância;
formato, inclinação e estado da coroas dos incisivos superiores e inferiores; largura
17
de raiz dos incisivos superiores e inferiores; espessura de esmalte das coroas dos
incisivos superiores e estabilidade no tratamento.
Valinoti (1994) descreve que alguns objetivos de tratamento são necessários
em casos de tratamento com exodontia de incisivo inferior, uma vez que ocorrerá a
articulação de seis dentes superiores contra cinco dentes inferiores. Como em todos
os ideais de tratamento um dos objetivos será a obtenção de guia canino ou em
grupo e guia anterior.
Segundo Owen (1993) sempre que existir indicação para extração de
incisivos inferiores, um diagnóstico completo com setup deve ser realizado, sendo a
melhor maneira de saber se o resultado
oclusal final, sobremordida e
sobressaliência serão aceitáveis.
Para Kokich e Shapiro (1984) além de poder determinar se o resultado oclusal
final é positivamente satisfatório, o setup também pode demonstrar a quantidade de
esmalte interproximal dos incisivos superiores, devendo ser considerado quando
houver necessidade de compensações com desgastes nesta região após exodontia
do incisivo inferior.
Vianna et al. (2002) destacaram que a técnica de confecção do setup apesar
de exigir algumas horas de trabalho é considerada um ótimo meio de diagnóstico
auxiliando na visualização e efeitos do tratamento proposto antes mesmo de seu
início. É considerada imprescindível em casos de assimetrias, alteração de número,
volume e forma dos dentes, em planos de tratamentos com extrações assimétricas
ou cirurgias ortognáticas associadas.
Bennett e Mclaughlin (1998) relatam ser essencial a montagem em cera antes
de proceder com um plano de tratamento envolvendo a perda de um incisivo inferior.
Normalmente ao extrair opta-se pelo incisivo central inferior mais proeminente,
levando em consideração angulação de raízes, linhas medianas, rotações e
restaurações.
Tuverson (1980, Parte II) considera o diagnóstico feito com setup um dos
registros mais valiosos na determinação de quando um incisivo inferior deve ser
extraído ou o espaço deve ser fechado quando um dos incisivos inferiores é perdido.
O autor acredita não ser sensato realizar um tratamento sem saber a quantidade de
sobremordida esperada. Além disso, alguns pacientes se preocupam quando a
extração de um dente é mencionada e o setup pode demonstrar a relação oclusal
atingível e o desvio de linha média prevista.
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Braga et al. (2002), planejaram um caso que foi confirmado pela montagem
do setup envolvendo a extração do elemento 41. O tratamento da paciente com
extrações em ambas as arcadas poderia comprometer a harmonia facial e o
tratamento sem exodontias causaria uma vestibularização dos incisivos não sendo
ideal para o perfil. Dentre as vantagens de escolher esta terapia, esteve a maior
rapidez no fechamento de espaços após exodontia quando comparado com a
extração de pré-molares.
Mazzotini et al. (2005) descreveram que o ortodontista depende sobremaneira
de um procedimento cirúrgico bem executado quando a extração de um incisivo
inferior está indicada, sendo necessário que haja uma interação com o cirurgião.
Desta forma os riscos de insucesso no tratamento são minimizados e a
movimentação ortodôntica pode ser realizada imediatamente após a realização da
extração. Na prática clínica, está indicada a instalação do aparelho no arco inferior
(completo ou parcial), e imediatamente após, o paciente é encaminhado para o
cirurgião. Concluído o procedimento cirúrgico, o arco de nivelamento pode ser
instalado de forma passiva com o paciente ainda sob efeito de anestesia, auxiliando
na cicatrização superficial da gengiva. Isto é muito desejável do ponto de vista
estético, pois mascara o espaço criado pela extração. Um procedimento cirúrgico
bem executado auxilia na viabilização do tratamento em um curto espaço de tempo.
Em um caso clínico apresentado por Lima et al. (2005) solicitou-se a extração
do incisivo inferior somente após montagem do aparelho, uma vez que a estética
fica comprometida com a remoção de um dente anterior sendo inconveniente para
alguns pacientes adultos. A mecânica começou a ser realizada logo após a
cicatrização do processo cirúrgico.
Para Bennett e Mclaughlin (1998) uma das alternativas encontradas para
tornar o espaço deixado após exodontia mais discreto, é a mudança anatômica dos
elementos com resina composta aumentando seu tamanho. Os bráquetes, portanto,
devem ser colados anteriormente a este processo a fim de evitar erros de posição. A
medida que o espaço se fecha a resina vai sendo desgastada progressivamente.
Klein (1997) salientou que o espaço deixado após exodontia de um dente
anterior é esteticamente inconveniente e deve ser relatado ao paciente antes do
início de seu tratamento. Ainda, a linha média dentária superior irá coincidir com o
centro da coroa do incisivo central inferior, o que geralmente não compromete a
estética ou função.
19
Faerovig e Zachrisson (1999) estudaram 36 casos de tratamentos
ortodônticos realizados em pacientes adultos com tendência a Classe III e mordida
aberta. O objetivo foi avaliar o resultado do tratamento após extração de um único
incisivo
inferior.
Obtiveram
finalizações
satisfatórias
em
todos
os
casos,
principalmente quando existia uma significante largura intercaninos inferior, leve
apinhamento e excesso de massa dentária inferiores. O tratamento ortodôntico se
tornou mais complicado e demorado que o esperado pelos autores, no entanto, a
oclusão anterior foi melhorada e o resultado estético foi agradável com preservação
das papilas gengivais. Ficou ressaltado que um controle de torque adequado dos
dentes inferiores, especialmente os caninos, é necessário durante todo o período de
tratamento.
Pinto et al. (2006) concluíram em seus casos tratados com extração de
incisivo inferior que a forma retangular destes elementos e a utilização de forças
leves e torques adequados contribuíram para um bom posicionamento dos incisivos
remanescentes, havendo um mínimo de reabsorção dentária e preservação da
papila interdental na região da extração. Quando diante de incisivos de formato
triangular, é preferível direcionar o caso para tratamento com desgastes
interproximais, caso isto não seja possível, é preferível direcionar o tratamento para
extrações de pré-molares.
Klein (1997) ao descrever um tratamento clínico optou pela remoção do
incisivo central inferior esquerdo e obteve como vantagens: redução do apinhamento
anterior inferior sem aumentar a largura intercanina; o espaço da extração é
adjacente a área de apinhamento; melhora no paralelismo anterior de raízes e
redução da proximidade das mesmas. Um acompanhamento radiográfico do início
ao fechamento do espaço da extração auxilia na visualização do paralelismo das
raízes.
Lima et al. (2005) relataram um caso clínico tratado com exodontia do
elemento 41 e ao final do tratamento conseguiram obter um bom alinhamento e
intercuspidação dental, ausência de diastemas e manutenção do padrão facial
inicial.
No tratamento descrito por Marchioro et al. (2002) o tempo para um caso de
extração de incisivo inferior foi de apenas doze meses.
Como vantagens desta terapia ortodôntica, Bahreman (1977) encontrou:
redução do tempo de tratamento; simplicidade na mecânica utilizada; manutenção
20
da largura intercaninos; retenção por menor período; ancoragem facilitada e
ausência de abertura de espaço após uso de contenção.
Tayer (1992) relatou o caso de uma paciente de 35 anos, com mordida aberta
anterior, relação de classe I esquelética, dificuldade mastigatória, dor miofascial,
perfil harmonioso e apinhamento dentário anterior inferior. A exodontia do incisivo
central esquerdo foi escolhida para tratamento do caso em função do desgaste
incisal e sua posição vestibular. Como resultados do tratamento o autor obteve
nivelamento e alinhamento dos dentes anteriores inferiores e fechamento da
mordida aberta, sorriso agradável, saúde das estruturas periodontais, guia canino e
alívio dos sintomas de desordem muscular.
Cappellette et al. (2011) afirmaram que a extração do incisivo inferior
permanente em casos de mordida aberta anterior acarreta numa redução da
distância intercanino associada a uma mesialização dos mesmos, o que levará a um
aumento da sobressaliência e diminuição da mordida aberta.
Owen
(1993)
tratou
uma
paciente
com
sintomas
de
disfunção
temporomandibular (DTM) e mostrou como a extração de um incisivo inferior pode
ser usada para facilitar uma ligeira reposição anterior da mandíbula. Em todos os
casos que relatou, o setup de diagnóstico foi utilizado. Desgastes de esmalte
superior foram necessários para alcançar um resultado oclusal aceitável.
Bayram e Ozer (2007) apresentaram um tratamento de uma paciente de 16
anos com exodontia do incisivo inferior. A paciente apresentava maloclusão de
Classe I, apinhamento dentário inferior, excesso de tamanho dentário superior e
desvio de linha média. Como resultado da terapia utilizada (exodontia de incisivo
inferior), obteve-se uma intercuspidação satisfatória nos dentes posteriores, melhora
na sobremordida e manutenção da sobressaliência. A discrepância de tamanho
dental foi controlada, os tecidos periodontais permaneceram saudáveis, porém a
perda da papila dentária entre os incisivos ocorreu como um efeito indesejável.
Radiografias pós-tratamento mostraram mínima reabsorção radicular e bom
paralelismo das raízes. Na análise cefalométrica foi interpretado um aumento da
sobremordida
e
os
incisivos
superiores
e
inferiores
foram
ligeiramente
retroinclinados com redução do ângulo interincisal. A largura intercanina diminui e as
larguras interprés e intermolares aumentaram.
Pinto et al. (2006) relataram um caso tratado com exodontia de um incisivo
inferior onde o aparelho foi removido em apenas 10 meses de tratamento. Os
21
resultados foram uma oclusão satisfatória mutuamente protegida com Classe I de
molar e uma relação de caninos estável. Fotografias finais mostraram boa harmonia
facial e sorriso agradável, os tecidos periodontais e articulação temporomandibular
(ATM) permaneceram saudáveis.
Grob (1995) descreveu um tratamento de uma paciente de 12 anos com
maloclusão de Classe I com tendência a Classe III, apinhamento dentário moderado,
deslocamento da linha média dentária e excessivo trespasse horizontal e vertical. O
tratamento após remoção de um incisivo inferior e mecânica ortodôntica, resultou em
uma maloclusão de Classe I mutuamente protegida com ótimo alinhamento dentário.
O trespasse horizontal e trespasse vertical foram normalizados para o padrão
esquelético da paciente. Fotografias demonstraram equilíbrio facial com um
agradável sorriso. Na radiografia panorâmica foi encontrada boa posição e
paralelismo das raízes dos incisivos e na análise cefalométrica um bom
posicionamento de dentes no osso basal. Tecidos periodontais e articulação
temporomandibular (ATM) permaneceram saudáveis.
Kokich e Shapiro (1984) descreveram um caso clínico tratado com exodontia
de um incisivo inferior onde a superposição dos traçados cefalométricos mostraram
mínima mudança de perfil facial. Obtiveram guia canino e função protrusiva.
Relataram ainda o caso de uma paciente de 44 anos com doença periodontal
controlada onde todos os objetivos de tratamento foram alcançados e sua condição
permaneceu saudável além de apresentar melhora ao final do tratamento
requerendo menor terapia periodontal cirúrgica que o inicialmente previsto. Os
tratamentos realizados pelos autores com exodontia de um incisivo inferior foram
facilitados por evitar expansão do arco, protegendo as estruturas de suporte,
minimizando o movimento dentário, sem alteração do perfil facial e redução do
tempo de tratamento.
Riedel et al. (1992) realizaram um estudo analisando 42 pacientes antes do
tratamento ortodôntico, após o tratamento ortodôntico e 10 anos após o uso de
contenção ortodôntica. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento
(mecânica edgewise) com remoção de um ou dois incisivos mandibulares e outros
dentes extraídos na maxila. Sete dos 24 pacientes (29%) no grupo de extração do
incisivo inferior e 10 dos 18 (56%) pacientes no grupo de extração dois incisivos
demonstraram inaceitável alinhamento do incisivo inferior no período pós-contenção.
Este resultado foi consideravelmente mais favorável que resultados anteriormente
22
relatados em casos de extração de pré-molares, onde 70% do alinhamento foi
considerado inaceitável após o uso de contenção. A largura intercaninos diminuiu
durante o tratamento e continuou a diminuir na maioria dos casos; sobremordia e
sobressaliência permaneceram aceitáveis e nenhuma associação foi encontrada
para prever a quantidade de recidiva que possa ocorrer em casos semelhantes. Os
resultados do estudo sugeriram que a manutenção ou redução da largura
intercaninos durante o tratamento não garante um resultado final estável a longo
prazo, mas pode contribuir para um menor grau de recidiva.
Pauls (1999) realizou um tratamento ortodôntico em um paciente de 22 anos
de idade onde
decidiu por extração de um incisivo inferior para resolver o
apinhamento existente. Exames de acompanhamentos após 1, 6, 10 e 12 anos
indicaram um resultado de tratamento estável sem recorrência notável. Isto pode ser
interpretado como a confirmação da indicação de um bom tratamento e evolução do
tratamento. As guias canino e anterior estavam presentes.
Para Canut (1996) a extração de um incisivo inferior é contraindicada em
casos de sobressaliência acentuada, pois o fechamento do espaço inferior irá
aumentá-la. Além disso, quando um incisivo é removido o canino se desloca para
mesial e a proteção da guia canino é perdida. Em alguns casos o espaço não se
fecha ou então abre com facilidade, resultando em um diastema visível numa região
importante esteticamente.
Segundo Telles (1995), em casos de apinhamentos dentários nas arcadas
superior e inferior com discrepância de massa dental na região dos incisivos
inferiores, esta terapia está contraindicada.
Bahreman (1977) relacionou algumas contraindicações desta terapia: casos
de mordida profunda com padrão de crescimento horizontal, casos que necessitam
de extração do primeiro pré-molar superior enquanto os caninos estão em Classe I,
apinhamento em ambos os arcos com ausência de discrepância dental, em todos os
casos de discrepância devido a pouca massa dentária inferior e/ou excesso de
massa dentária superior.
Tuverson (1980, Parte II) descreveu como contraindicações para exodontia do
incisivo inferior: presença de freio labial com inserção inadequada e pacientes com
predisposição à doença periodontal, podendo ocorrer recessão gengival em ambos
os casos após mecânica ortodôntica.
Garducci et al. (1995) descrevem que em casos de apinhamento dentário
23
anteroinferior decorrentes de perda de dimensão vertical e maloclusão com boa
relação entre as bases ósseas sem discrepância de massa dental na região anterior,
está contraindicado o tratamento com extração de incisivo inferior.
Para Valinoti (1994) a decisão de extrair um incisivo inferior deve ser muito
bem indicada em função dos defeitos ósseos que possam ocorrer na região.
De acordo com um estudo realizado por Braga et al. (2002) invaginações
gengivais podem se formar durante o fechamento de espaço na região de extrações
realizadas para fins ortodônticos e são encontradas com maior severidade e
frequência na arcada inferior. O fechamento de espaços deve ser iniciado o quanto
antes, tentando evitar a formação destas invaginações que ocorrem normalmente
quando o alvéolo já está cicatrizado.
Cappellette et al. (2011) concluíram que a maioria dos trabalhos encontrados
na literatura não estabelecem uma avaliação a longo prazo dos resultados obtidos
em tratamentos onde o incisivo inferior é removido.
Klein (1997) afirma que existe uma preocupação com relação a abertura de
espaço que possa ocorrer durante o período de contenção, devendo o profissional
ser cauteloso quanto a esta complicação. O autor descreveu um caso clínico onde
utilizou um retentor removível com um fio labial para fornecer resistência a este
problema.
Para Riedel (1992) resolver as deficiências de comprimento do arco com o
tratamento de extração não elimina o problema da recidiva.
Uma forma de prevenir que ocorra recidiva, segundo Canut (1996) é optando
pela remoção de um incisivo extremamente mal posicionado, assim a correção
torna-se mais concentrada numa região específica da dentadura.
Gonçalves (2007) acredita que alguns efeitos colaterais podem ocorrer
quando um incisivo inferior é extraído: aumento da sobremordida e sobressaliência,
reabertura de espaços da extração, intercuspidação insatisfatória do segmento
posterior e perda da papila interdental na região de incisivos inferiores.
Brandt e Safirstein (1975) citam como desvantagem desta terapia a tendência
de recidiva no local da extração, principalmente quando as raízes na região da
extração não estiverem paralelas ao final da mecânica de fechamento de espaços.
Uribe (2011) demonstraram através de pesquisas que 2/3 dos pacientes
apresentaram abertura de ameias gengivais após tratamentos realizados com
extração de incisivo inferior. A magnitude desta abertura é clinicamente perceptível e
24
os dados sugeriram que pacientes tratados com exodontia do incisivo central inferior
foram mais suceptíveis a abertura da ameia gengival do que aqueles onde o incisivo
lateral inferior foi extraído.
Klein (1997) observou que após a extração de um incisivo inferior um
pequeno excesso de tamanho dentário na arcada superior pode ocorrer, devendo
ser resolvido através de desgastes interproximais ou aumentando suavemente a
sobressaliência e sobremordida. Alguns fatores devem ser considerados para
realização do desgaste como: o formato das coroas dos incisivos superiores,
presença de coroas e restaurações proximais, quantidade de osso alveolar
disponível e proximidade das raízes.
Sheridan e Hastings (1992) demonstraram através de seus estudos que é
possível alcançar uma excelente relação oclusal e interincisal com a presença de
três incisivos inferiores por meio de redução compensatória de esmalte no segmento
superior vestibular. Antes de iniciar os desgastes é ideal realizar uma avaliação após
alinhamento, nivelamento e fechamento de espaços, momento este em que o setup
também pode ser útil como auxiliar de diagnóstico.
25
4. DISCUSSÃO
As extrações de dentes permanentes têm sido utilizadas em ortodontia na
correção de apinhamentos dentários (BAURIMD et al., 1996; VALINOTI, 1994;
RIEDEL et al., 1992). Dentre elas, as exodontias de incisivos inferiores são
realizadas ultimamente em tratamentos ortodônticos criteriosamente selecionados e
planejados (MAZZOTINI et al., 2005; VALINOTI, 1994; PROFFIT, 1994; LIMA et al.,
2005; RIEDEL et al., 1992). Os resultados atingidos com esta terapia de tratamento
são considerados muito eficazes trazendo ótimos benefícios ao
paciente
(MAZZOTINI et al., 2005; LIMA et al., 2005; RIZZATO et al., 2004). Assim como
proposto por Tayer (1992) objetivos como estética oclusão estável e funcional
normalmente são obtidos como resultado dos tratamentos realizados. Porém,
autores como Cappellette et al. (2011) afirmam que a maioria dos trabalhos
encontrados na literatura não estabelecem uma avaliação a longo prazo de
tratamentos onde o incisivo inferior é removido.
Algumas condições clínicas em ortodontia são necessárias para extração de
um elemento dental: discrepância dentária e de bases ósseas, perfil facial (PINTO et
al., 2006; RUELLAS et al., 2010), discrepância cefalométrica, cooperação do
paciente, padrão facial, assimetrias dentárias e patologias (RUELLAS et al., 2010).
Kokich e Shapiro (1984) consideram a análise de discrepância dental muito valiosa
podendo significar sucesso ou não do tratamento ortodôntico.
As extrações de incisivos inferiores estão indicadas quando o paciente
apresentar perfil agradável, relação Classe I de molares e caninos, moderado
apinhamento dentário inferior, pouco ou nenhum apinhamento dentário superior,
sobremordida e sobressaliência moderadas (GONÇALVES, 2007). Contrariando
este autor, Bahreman (1977) e Pauls (1999) preferem indicar este tipo de tratamento
em casos onde o apinhamento dentário é considerado severo ou acentuado. Outras
indicações como anomalias de número e forma de dentes (TUVERSON, 1980 Parte
II; CANUT, 1996; OWEN, 1993; PAULS, 1999), mordida cruzada anterior (CANUT,
1996; BAHREMAN, 1977), moderada maloclusão de Classe III (FAEROVIG e
ZACHRISSON, 1999; PINTO et al., 2006; PAULS, 1999), maloclusão de Classe II
maxilar com protrusão e apinhamento inferior anterior, maloclusão de Classe I com
protrusão bimaxilar e apinhamento de dentes anteriores (TUVERSON, 1980 Parte II)
e presença de discrepância de Bolton (PAULS, 1999; BAHREMAN, 1997; OWEN,
26
1993) também são relatadas na literatura.
Quando a extração de um incisivo inferior está indicada, um diagnóstico com
setup deve ser realizado, podendo demonstrar os prováveis resultados do
tratamento ao profissional e ao paciente (OWEN, 1993; KOKICH e SHAPIRO, 1984;
VIANNA et al., 2002; BENNETT e MCLAUGHLIN, 1998; TUVERSON, 1980 Parte II).
O diagnóstico feito com setup também é positivamente satisfatório em situações
onde ocorra necessidade de se realizarem desgastes interproximais (KOKICH e
SHAPIRO, 1984), em casos de assimetrias e de cirugias ortognáticas associadas
(VIANNA et al., 2002).
Com relação a qual incisivo inferior remover, alguns fatores devem ser
considerados, como: tamanho da discrepância, formato, inclinação e estado das
coroas dos incisivos superiores e inferiores, largura de raízes, espessura de esmalte
dos incisivos superiores (KOKICH e SHAPIRO, 1984), condição periodontal dos
elementos dentais e relação de linha média superior e inferior (BAHREMAN, 1977).
Bennett e Mclaughlin (1998) descrevem que normalmente opta-se pelo incisivo
inferior mais proeminente, o que discorda com o descrito por Valinoti (1994) que
aconselha geralmente a extração do incisivo central inferior menor.
Segundo Mazzotini et al. (2005) e Lima et al. (2005) o momento ideal para a
extração de um incisivo inferior é logo após a colagem do aparelho fixo inferior e a
mecânica pode ser iniciada assim que a cicatrização do processo cirúrgico for
concluída.
Vantagens em extrair um incisivo inferior foram relatadas por diversos autores
como: perfil agradável e harmônico, bom alinhamento, melhora na posição das
raízes (GROB, 1995; KLEIN, 1997); intercuspidação satisfatória, saúde periodontal
(GROB, 1995; BAYRAM e OZER, 2007); tempo de tratamento reduzido
(MARCHIORO et al., 2002; BAHREMAN, 1977; KOKICH e SHAPIRO, 1984);
simplicidade na mecânica utilizada, manutenção da largura intercaninos e ausência
de abertura de espaço após o uso de contenção (BAHREMAN, 1977). Riedel et al.
(1992) realizaram um estudo em pacientes tratados com exodontia de um ou mais
incisivos inferiores e encontraram uma oclusão inaceitável após o uso de dez anos
de contenção.
Ao contrário destes resultados, Pauls (1999) acompanhou um
paciente doze anos após tratamento com exodontia de um incisivo inferior e verificou
um tratamento com resultado estável sem recorrência notável.
Faerovig e Zachrisson (1999) e Pinto et al. (2006) concordam em seus casos
27
tratados que um ótimo resultado estético pode ser obtido com preservação da papila
interdental após exodontia de um incisivo inferior e que um controle de torque
adequado auxilia para um bom posicionamento dos incisivos. No entanto, Bayram e
Ozer (2007) obtiveram como indesejável resultado clínico a perda da papila dentária
entre os incisivos após realizarem um tratamento com exodontia de um incisivo
inferior.
A extração de um incisivo inferior está contraindicada quando o paciente
apresentar sobressaliência acentuada (CANUT, 1996); mordida profunda com
tendência de crescimento horizontal, em casos que necessitam extração do primeiro
pré-molar superior enquanto os caninos estiverem em relação de Classe I, em todos
os casos onde a discrepância dental é devido a pouca massa dentária inferior ou
excesso de massa dentária superior (BAHREMAN, 1977); apinhamento dentário
superior e inferior com ausência de discrepância dental (BAHREMAN, 1977;
GARDUCCI, 1995); presença de freio labial com inserção inadequada e
predisposição à doença periodontal (TUVERSON, 1980 Parte II).
Desvantagens são relatadas com relação ao uso desta terapia de tratamento
como a possibilidade de abertura de espaços no período de contenção (CANUT,
1996;
KLEIN,
1997;
GONÇALVES,
2007);
aumento
da
sobremordida
e
sobressaliência, intercuspidação dental posterior insatisfatória (GONÇALVES, 2007);
possibilidade de recidiva (CANUT, 1996; BRANDT e SAFIRSTEIN, 1975, RIEDEL,
1992) e perda da papila interdental em alguns casos após extração (GONÇALVES,
2007; URIBE, 2011).
Autores relatam que após exodontia de um incisivo inferior um pequeno
excesso de tamanho dentário superior pode acontecer, sendo necessária realização
de desgastes interproximais em alguns elementos dentais, melhorando assim a
relação oclusal anterior (KLEIN, 1997; SHERIDAN e HASTINGS, 1992; KOKICH e
SHAPIRO, 1984).
28
5. CONCLUSÃO
A extração de incisivos inferiores utilizada na terapia ortodôntica constitui um
ótimo recurso de tratamento que deve ser considerado pelos profissionais. Em casos
criteriosamente selecionados e diagnosticados, resultados satisfatórios são obtidos
tanto funcionalmente quanto esteticamente. Vantagens como manutenção do perfil,
intercuspidação adequada, bom alinhamento e melhora na posição de raízes são
relatadas.
O tempo de tratamento é reduzido e a mecanoterapia facilitada. O setup
assume uma função importante como auxiliar de diagnóstico proporcionando uma
visualização do caso antes mesmo de se iniciar o tratamento.
A remoção de um incisivo inferior não é considerada um tratamento de rotina
e alguns efeitos colaterais como recidiva, intercuspidação posterior insatisfatória,
abertura de espaço no período de contenção, aumento da sobremordida e
sobressaliência e perda da papila interdental podem ocorrer.
29
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