INSTRUMENTAL, ORGANIZAÇÃO E
POSICIONAMENTO NA FESS
LEONARDO CONRADO BARBOSA DE SÁ
REGINA CARNEIRO DE CAMPOS
Sala de Operação
I.
Preparação Inicial
 A equipe cirúrgica deve ser composta de cirurgião, auxiliar, instrumentadora com
formação adequada e anestesista.
 Importante checar todos os materiais antes da cirurgia: instrumental específico
para FESS, caixa básica de septoplastia, fotóforo, ópticas de 4 mm de 0º, 30º, 45º,
materiais especiais (cola biológica, hemostáticos absorvíveis, Surgicel®, Merocel®,
lâmina de shaver para microdebridador, neuronavegador, dentre outros).
 Ao receber o paciente, colocar os exames de imagem (TC, RM) no negatoscópio da
sala de cirurgia e rever a história clínica.
 Antes paramentação e após a anestesia geral, verificar a posição do paciente na
mesa de cirurgia, de preferência com cabeceira elevada entre 30º a 40º.
II.
Campo Operatório
 Normalmente são utilizados campos descartáveis, devendo-se cobrir todo o corpo
do paciente, com exceção da região dos olhos, pois no transoperatório a
observação do globo ocular é fundamental.
 Os cabos do bisturi elétrico e do aspirador, assim como de outros instrumentos,
devem ser fixados no campo com pinça atraumática e estarem dispostos
paralelamente ao corpo do paciente, ao alcance do cirurgião.
 Recomenda-se a montagem de dupla aspiração para que possam ser usados
aspiradores curvos e retos, assim como lâminas de shaver, sem que haja retardo
pela troca do instrumental.
 Os pedais para bisturi elétrico, motor de broca ou microdebridador devem estar ao
alcance do cirurgião e posicionados adequadamente antes do início do ato
operatório.
III.
Posicionamentos
 Paciente: em posição supina, com o tronco elevado a 30 graus em relação ao eixo
do corpo.
 Cirurgião: em geral, posiciona-se do lado direito do paciente. Alguns optam pelo
uso de cadeiras (ergonomicamente recomendado).
 1º auxiliar: quando presente, posiciona-se na frente do cirurgião, deslocando a
instrumentadora em direção aos pés do paciente
 Anestesista: ao pé da mesa de cirurgia ou à esquerda do paciente.
 Instrumentador(a): do lado oposto ao cirurgião. À cabeceira do paciente, próximo
ao cirurgião.
 Posicionamento dos Equipamentos: O monitor de vídeo deve ser posicionado do
lado oposto do cirurgião, na linha dos seus olhos, pois permite maior conforto no
decorrer da cirurgia. Os demais equipamentos como a microcâmera, a fonte de luz,
o gravador de DVD ou outros dispositivos de gravação, devem ficar dispostos
abaixo do monitor, em uma torre de prateleiras. Caso seja utilizado
neuronavegador, o monitor pode ficar ao lado do monitor de vídeo. Os cabos da
câmera e da fonte de luz não devem atrapalhar o cirurgião; assim, não devem ser
posicionados no caminho de entrada das pinças nas cavidades nasais. Podem ficar
arqueados por cima da mão do cirurgião, preferencialmente sobre a cabeceira do
paciente, podendo ser fixados com pinças na prateleira sobre a cabeceira do
paciente, de modo a não atrapalhar e permitir que o cirurgião trabalhe
confortavelmente.
Apresentamos,
a
seguir,
duas
das
diversas
possibilidades
de
arrumação/posicionamento na sala de operação durante o procedimento. Lembramos
que para cada procedimento poderá ser indicada um posicionamentos específico,
levando-se em consideração o tipo de procedimento, número de profissionais em sala,
estrutura do centro cirúrgico, equipamentos a serem utilizados, dentre outros fatores.
Lembramos da necessidade imprescindível de atender as recomendações ergonômicas.
MEGATOSCÓPIO
PORTA
BISTURI ELÉTRICO
ANESTESISTA
AUXILIAR
ANESTESISTA
FOTÓFORO
CIRURGIÃO
APARELHO
DE
ANESTESIA
VIDEO
INSTRUMENTADORA
CIRÚRGICA
NEURONAVEGADOR
MEGATOSCÓPIO
FOTOFORO
PORTA
NEURONAVEGADOR
VIDEO
CIRURGIÃO
CIRURGIÃO
AUXILIAR
ANESTESISTA
APARELHO
DE
ANESTESIA
INSTRUMENTADORA
CIRÚRGICA
BISTURI ELÉTRICO
A
Estas sugestões de posicionamento deverão ser adequadas aos diversos tamanhos de Sala
de Operações que encontraremos nas Instituições.
 Exames de imagem: na ausência do neuronavegador, as imagens devem ser
posicionadas de modo que o cirurgião possa observá-las durante todo o momento
da cirurgia, sempre que necessitar. Colocá-las em ordem.
IV.
Iluminação
Boa qualidade de fonte de luz, associada a pouca luz na sala de cirurgia.
Instrumental
Todo o instrumental deve ser conferido e testado previamente à cirurgia. Contar
com mais de um exemplar dos principais instrumentais, quando possível, é importante em
caso de acidentes ou contaminação.
I.
Endoscópios
Variam de 2,7 a 4,0 mm de diâmetro, em geral, sendo os primeiros de manipulação
mais fácil, principalmente em crianças. As angulações mais usadas são as de 0º,
30º, 45º e 70º graus. As fibras anguladas permitem visão lateral. As de 45º e 70º
graus, de manejo mais difícil, são úteis para abordagem dos seios maxilares e
frontais e do teto da cavidade nasal.
II.
Fonte de Luz
Existem várias fontes de luz no mercado. As fontes com
luz de xenônio oferecem a melhor qualidade de
iluminação.
III.
Microcâmera
A câmera com 3 chips fornece uma imagem de excelente
resolução para cirurgia endonasal. Cabe ressaltar que, ao
contrário da imagem em 3D obtida nos microscópios, a
fornecida
pelas
micro
câmeras
bidimensional.
geralmente
é
Atualmente estão disponíveis imagens em 3D
Registro: gravador de DVD e placas de captura
IV.
Neuronavegador
Permite localização dinâmica, em tempo real, de estruturas
anatômicas do campo cirúrgico em imagens de TC ou RM préoperatórias armazenadas em computador. É útil para fornecer
dados auxiliares sobre sítios anatômicos que possam cursar com
complicações orbitárias ou endocranianas potenciais. Demanda
tempo para preparação e montagem.
V.
Instrumental Cirúrgico Específico – FESS
a. Aspiradores
Aspiradores retos, com flexão próxima à haste. Aspiradores curvos com
extremidades rombas e de oliva são menos traumáticos, e por isso úteis para
palpar e estudar espaços, como recesso frontal, e sucção do antro maxilar.
Alguns aspiradores maleáveis são muito úteis.
b. Palpadores
Importantes para identificação do recesso frontal, dissecção da mucosa e remoção
de células etmoidais com maior cautela, em áreas de risco.
KISTNER
Um explorador de “bola” ou palpador serve
para delimitar e avaliar estruturas durante a
cirurgia. (5)
c. Curetas Kuhn-Bolger
Devem se usadas com cuidado, podendo ser úteis na exploração do recesso
frontal, na remoção da lâmina papirácea nas descompressões de órbita e nos
acessos à hipófise.
curvada 55º
Cureta curva de Kuhn-Bolger para remover
células etmoidais próximas ao recesso
frontal. (5)
curvada 90º
KUHN-BOLGER
d. Pinça de Blakesley
Útil para apreensão de fragmentos ósseos, tecidos mobilizados e pólipos. Pode
ser reta ou curva.
BLAKESLEY
Pinça de Blakesley deve ser utilizada para
remover pólipos ou tecido pedunculado e
penetrar a bolha etmoidal. (5)
e. Pinças Retrógradas
Podem ser direcionadas para os lados direito e esquerdo. Úteis em antrostomias
maxilares, na remoção de porções posteriores do septo nasal, etc.
BACK-BITTER
360º
O saca-bocado de antro de Stammberger
Rhinoforce ou back-bitter é utilizado para
remover porções do processo uncinado e da
parte posterior do septo, por exemplo. (5)
f. Pinça de Hajek-Koffler
Permite remoção precisa e segura de partes ósseas.
HAJEK-KOFFLER
O saca-bocado de Hajed-Kofler é útil para
remover segmentos ósseos quando há
espaço atrás destes. (5)
g. Pinça “Cogumelo” (Stammberger)
Permite a abertura e alargamento seguros do óstio esfenoidal. Pode ser angulada,
útil no acesso ao recesso frontal.
KAMEL
STAMMBERGER
Pinça saca-bocado cortante (cogumelo) é muito
útil para acesso ao esfenóide, por exemplo. (5)
h. Elevador/Descolador de Freer
Útil para mobilizar, delicadamente, a concha nasal média, quando se pretende acessar
o seio etmoidal ou localizar o óstio esfenoidal;
FREER
i. Pinça de Kerrison
Pode ser empregada na abordagem da crista lacrimal, nos procedimentos de
dacriocistorrinostomia, assim como na abordagem do seio esfenoidal e em
diversas dissecções.
KERRISON
j. Bisturi de Plester (Foice)
Pode ser empregado na incisão do processo uncinado. Deve ser usado com
cautela, para não causar lesões na órbita. Também pode ser empregado na
abordagem de conchas nasais médias bolhosas e no acesso ao seio frontal.
k. Tesouras de Belluci e de Zurich
Podem
ser
empregadas
em
uncinectomias,
turbinoplastias
e
dacriocistorrinostomias e nas diversas dissecções.
BELLUCCI
ZURICH
l. Pinça de Heuwieser
Sua angulação e função de preensão são úteis na abordagem de pólipos maxilares.
HEUWIESER
Pinça de antro de Heuwieser para remoção
de pólipos do seio maxilar. (5)
m. Pinça “Girafa” (de Kuhn-Bolger)
Empregada para abordagem do recesso frontal
Pinça-girafa de preensão utilizada para
abordagem do seio frontal. (5)
KUHN-BOLGER
55º
KUHN-BOLGER
90º
n. Shavers
Remoção de pólipos e de mucosa redundante. Deve ser utilizado com cautela. o
Cuidado para o envio de material colhido para estudo histopatológico. Remover
fragmentos com pinça e utilizar frascos coletores ligados à aspiração.
um modelo de microdebridador
empregado na FESS. (6)
o. Brocas
Preferencialmente diamantadas. Irrigação concomitante dos tecidos, para evitar
superaquecimento. Útil para abordagem do recesso frontal, quando difícil.
Empregada também para desgaste da crista lacrimal anterior e exposição do
periósteo orbitário.
BROCA DIAMANTADA
FREZAS REDONDAS
CORTE RÁPIDO
p. Cautérios Mono ou Bipolares com Aspiração.
Podem ser utilizados para cauterização de vasos, com a vantagem de permitirem a
aspiração de fumaça e sangue simultaneamente.
Um modelo de pinça bipolar utilizada na
FESS.
Um modelo de pinça bipolar utilizada na
FESS.
VI.
Exemplos de endoscópios
4 mm de diâmetro e 18 cm de comprimento
Óptica de visão frontal panorâmica 0º
Óptica de visão oblíqua panorâmica 30º
Óptica de visão oblíqua panorâmica 45º
PROTETORES/HOLDERS
STAMMBERGER REDONDO
STAMMBERGER PLANO
PROTETOR TRANSPORTE
Bibliografia
1. Boezaart, A P, Merwe, J van der and Coetzee, A R. A comparison of sodium
nitroprusside - and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus
surgery. Can J Anesth. 1995, Vol. 42, pp. 373-376.
2. Wormald, Peter-John. Campo Cirurgico em cirurgia endoscopica nasossinusal. [trans.]
Aldo Stamm. Cirurgia Endoscopica Nasossinusal - Anatomia, Reconstrucao
Tridimensional e Tecnica Cirurgica. s.l. : Revinter, 2007.
3. Ahn, H J, et al. Comparison of surgical conditions during propofol or sevoflurane
anaesthesia for endoscopic sinus surgery. British Journal of Anaesthesia. 100, 2008, Vol. 1,
pp. 50-54.
4. Nair, S, et al. The Effect of beta-blocker premedication on the surgical field during
endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2004, Vol. 114, pp. 1042-1046.
5. Simmen, Daniel and Jones, Nick. Cuidados Perioperatorios. [trans.] Aldo Stamm.
Cirurgia Endoscopica Nasossinusal - Basica e Avancada. s.l. : Revinter, 2006, pp. 148168.
6. http://www.sinustreatmentcenter.com/scphoto8.jpg. [Online]