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UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
MESTRADO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE
Júlia Andressa Weigel
EFEITO DE UMA INTERVENÇÃO INTERDISCIPLINAR NOS FATORES DE
RISCO ÀS DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
COM SOBREPESO E OBESIDADE
Santa Cruz do Sul
2015
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Júlia Andressa Weigel
EFEITO DE UMA INTERVENÇÃO INTERDISCIPLINAR NOS FATORES DE
RISCO ÀS DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
COM SOBREPESO E OBESIDADE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Promoção da Saúde – Mestrado, Universidade de
Santa Cruz do Sul – UNISC, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde.
Orientadora: Dra. Miria Suzana Burgos
Co-Orientadora: Dra. Silvia Isabel Rech Franke
Santa Cruz do Sul
2015
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Júlia Andressa Weigel
EFEITO DE UMA INTERVENÇÃO INTERDISCIPLINAR NOS FATORES DE
RISCO ÀS DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
COM SOBREPESO E OBESIDADE
Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação
em Promoção da Saúde – Mestrado, Universidade de
Santa Cruz do Sul – UNISC, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde.
Banca Examinadora
Dra. Miria Suzana Burgos
Professora Orientadora - UNISC
Dr. Daniel Prá
Professor Examinador – UNISC
Dra. Fernanda Miraglia
Professora Examinadora – UNILASALLE
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AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Miria Suzana Burgos, pelas ideias, compreensão, auxílio,
paciência e incentivo: muito obrigada!
À minha co-orientadora Silvia Isabel Rech Franke pelos ensinamentos, ideias,
confiança, dedicação e paciência na execução dos artigos. Você é muito especial.
Aos demais professores envolvidos na pesquisa dos escolares, em especial ao Dr.
Daniel Prá, Ms. Cézane Priscila Reuter, Dr. Valeriano Antonio Corbellini. Obrigada pelos
ensinamentos e paciência.
Às colegas Natali Lippert, Micheli Dure, Tássia Borges e aos bolsistas de pesquisa,
pelo companheirismo, amizade e apoio durante a intervenção.
Às colegas Patrícia Molz e Luciana Tornquist, pela paciência, ajuda e ideias na
execução dos artigos: muito obrigada!
À Nathália Brenner, Luiza Muller e Luiza Reis, pela amizade, ensino, auxílio e apoio
nas horas difíceis.
Ao Rafael Kerber, pelo apoio e paciência nas horas em que me ausentei. Obrigada por
ser esta pessoa especial em minha vida.
Aos meus pais e minha irmã, pelo apoio, amizade e amor.
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DEDICATÓRIA
À Ivane, Marcos e Fernanda Weigel.
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RESUMO
O fator de risco cardiovascular mais identificado em crianças brasileiras é o excesso de peso,
pois tem aparecido com maior frequência. A tendência do crescimento da obesidade infantil é
explicada pelo aumento no consumo de alimentos com alta energia e pela diminuição dos
exercícios físicos. Nesse contexto, intervenções interdisciplinares apresentam-se como
alternativa para diminuição dos efeitos deletérios da obesidade. Nesse contexto, o objetivo
geral da presente dissertação foi analisar o efeito de 4 meses de intervenção interdisciplinar,
quanto à qualidade da dieta e perfil lipídico de crianças e adolescentes com sobrepeso ou
obesidade. A dissertação foi expressa através da composição de 2 artigos. Artigo 1. Objetivo:
Comparar o consumo de macronutrientes e perfil lipídico de escolares com sobrepeso e
obesidade, antes e após uma intervenção interdisciplinar (exercício físico, hábitos
nutricionais, orientação postural e da saúde bucal). Método: Realizou-se um estudo quase
experimental caracterizado por escolares de 9 a 17 anos com sobrepeso ou obesidade,
conforme critérios da Organização Mundial de Saúde. Totalizaram-se 40 escolares, pareados
em sexo e idade, sendo: grupo experimental (n= 17); grupo controle (n= 23). Determinou-se,
antes e após 4 meses de intervenção interdisciplinar (três vezes semanais), avaliações
antropométricas, questionários alimentares e análises sanguíneas. O grupo controle não
participou da intervenção. As análises incluíram a análise descritiva de frequência, Teste t de
student e teste t pareado, considerando-se nível significativo de p≤0,05. Resultados: O grupo
intervenção melhorou relativamente, havendo redução do colesterol total (CT) e
circunferência de cintura (CC) e aumento do colesterol HDL, em ambos os sexos. Além
destas diferenças, houve diminuição do percentual de gordura, triglicerídeos e colesterol LDL,
mas somente no sexo masculino. Proteína (PTN) e lipídios (LIP) ficaram adequados nos dois
tempos. O índice de massa corporal (IMC) do grupo intervenção aumentou, não
significativamente; entretanto, houve aumento de peso no grupo controle masculino e
diminuição do percentual de gordura. Conclusão: Foi verificada ingestão adequada de PTN e
LIP pelos escolares nos dois tempos e no perfil lipídico houve diminuição de CT e
circunferência de cintura e aumento do colesterol HDL, em ambos sexos. O projeto
interdisciplinar foi eficaz melhorando diversos parâmetros, mostrando a importância de
intervenção com crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Artigo 2. Objetivo:
Descrever o consumo de nutrientes em crianças e adolescentes e a prevalência de ingestão
inadequada de micronutrientes em um grupo experimental e um controle antes e após a
intervenção interdisciplinar (exercício físico, orientação alimentar, postural e bucal). Método:
Constituiu-se em um estudo quase experimental, caracterizado por crianças e adolescentes de
9 a 17 anos, com sobrepeso ou obesidade, conforme critérios da Organização Mundial de
Saúde. Participaram do estudo 40 escolares, pareados por sexo e idade, divididos em: grupo
experimental (n= 17) e grupo controle (n= 23). Antes e após 4 meses de intervenção
interdisciplinar (três vezes semanais), foram realizadas avaliações antropométricas,
questionários alimentares, socioeconômicos e análises bioquímicas, nos dois grupos. O grupo
controle não participou das atividades interdisciplinares. Resultados: No grupo intervenção,
houve modificações em alguns nutrientes: a vitamina B6, B12 e C aumentaram no grupo
intervenção, enquanto o consumo de sódio diminuiu para ambos os sexos, ficando todos no
nível de ingestão recomendado. Proteína e lipídios ficaram adequados nos dois momentos. O
Índice de Massa Corporal (IMC) do grupo intervenção não modificou significativamente;
entretanto, houve aumento de peso e diminuição do percentual de gordura no grupo controle
masculino. Conclusão: A intervenção foi efetiva na adequação da ingestão de
micronutrientes. Ingestão de sódio diminuiu no grupo intervenção. IMC dos escolares não
modificou, mas houve aumento de massa muscular. O projeto interdisciplinar foi eficaz,
melhorando diversos nutrientes e mostrando a importância de estudos de intervenção a longo
7
prazo. Sugere-se aumento do tempo de intervenção. Considerações finais: A partir dos
resultados encontrados nessa pesquisa, percebe-se que a intervenção nutricional e
interdisciplinar é uma alternativa eficaz para a melhora da saúde de escolares com sobrepeso e
obesidade, modificando diversos nutrientes e perfil lipídico.
Palavras-chave: Adolescente; criança; nutrientes; obesidade; educação nutricional.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Artigo 1.
Figura 1- Variação do ganho de peso, estatura, IMC, circunferência da cintura e percentual de
gordura, entre os grupos controle e intervenção divididos por sexo; *: nível de significância
≤0,05. A comparação estatística foi realizada utilizando o teste t de Student.
Figura 2- Variação dos níveis de glicemia, triglicerídeos, colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL e razão CT/HDL, entre os grupos controle e intervenção divididos por sexo; *:
nível de significância ≤0,05. A comparação estatística foi realizada utilizando o teste t de
Student.
Figura 3- Variação da ingestão de carboidratos, proteínas, lipídios e calorias, entre os grupos
controle e intervenção divididos por sexo; *: nível de significância ≤0,05. A comparação
estatística foi realizada utilizando o teste t de Student.
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LISTA DE TABELAS
Artigo 1.
Tabela 1. Características dos indivíduos estudados do sexo masculino divididos por grupo (𝑛= 18).
Tabela 2. Características dos indivíduos estudados do sexo feminino divididos por grupo (𝑛=
22).
Artigo 2.
Tabela 1 - Características dos indivíduos estudados divididos por sexo e grupo de estudo (𝑛 =
40).
Tabela 2 - Consumo de nutrientes e minerais por meninos e meninas entre 9 e 17 anos
divididos pelo grupo de estudo, antes da intervenção.
Tabela 3 - Consumo de nutrientes e minerais por meninos e meninas entre 9 e 17 anos
divididos pelo grupo de estudo, depois da intervenção.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP- Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa
AI- Ingestão Adequada
AMDR: Acceptable Macronutrient Distribution Range
CHO- Carboidratos
CC: Circunferência da cintura
CT- Colesterol Total
DCV- Doenças cardiovasculares
DP- Desvio-padrão
DRI- Dietary Reference Intake
EAR: Estimated Average Requirement
HDL: Lipoproteína de alta densidade
IMC: Índice de massa corporal
IOM- Institute of Medicine
IMC- Índice de massa corporal
ISAK: International Society for the Advancement of Kinanthropometry
LDL: Lipoproteína de baixa densidade
LIP- Lipídeos
NCI- Nacional Cancer Institute
OMS- Organização Mundial da Saúde
PNDS- Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
POF- Pesquisa de Orçamentos Familiares
PTN- Proteínas
QFA- Questionário de Frequência Alimentar
R24h- Recordatório alimentar de 24 horas
RI- Resistência à insulina
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TG: Triglicerídeos
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SBAN- Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição
SPSS- Statistical Package for the Social Science
UL: Tolerable Upper Intake Level
WHO- World Health Organization
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SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS….........................................................................................................
DEDICATÓRIA.......................................................................................................................
RESUMO.................................................................................................................................
LISTA DE TABELAS.............................................................................................................
APRESENTAÇÃO..................................................................................................................
CAPÍTULO I
PROJETO DE PESQUISA......................................................................................................
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................
2 SOBREPESO/OBESIDADE, HÁBITOS ALIMENTARES E FATORES DE RISCO ÁS
DOENÇAS CARDIOVASCULARES..................................................................................
3 OBJETIVO...........................................................................................................................
4 MÉTODO…………..............................................................................................................
5 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO.....................................................................................
6 RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUTURA…………….........................................
7 ORÇAMENTO/RECURSOS MATERIAIS.........................................................................
8 RESULTADO E IMPACTO ESPERADO...........................................................................
9 RISCOS/DIFICULDADE/LIMITAÇÕES............................................................................
10 REFERÊNCIAS..................................................................................................................
03
04
05
08
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28
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39
40
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43
CAPÍTULO II
RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO........................................................................ 52
CAPÍTULO III
ARTIGO I................................................................................................................................. 56
ARTIGO II............................................................................................................................... 78
CAPÍTULO IV
NOTA À IMPRENSA.............................................................................................................. 103
ANEXOS.................................................................................................................................. 105
ANEXO I – Classificação do percentual de gordura ............................................................... 107
ANEXO II – Recordatório alimentar 24 horas......................................................................... 108
ANEXO III – Questionário de frequência alimentar................................................................ 110
ANEXO IV– Pontos de corte dos exames................................................................................ 112
ANEXO V– Documentos do comitê de ética........................................................................... 114
ANEXO IV – Normas da Revista “Anais da Academia Brasileira de Ciências”……....…… 117
ANEXO V– Normas da Revista “Jornal de Pediatria”………………………….…........….. 122
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APRESENTAÇÃO
A presente dissertação de Mestrado, consoante Regimento do Programa de Pósgraduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul, é composta por
cinco partes: projeto de pesquisa, relatório do trabalho de campo, artigos, nota à imprensa e
anexos.
Constam nesta dissertação dois artigos:
- Inadequação no consumo de nutrientes entre escolares com sobrepeso e obesidade em uma
intervenção interdisciplinar;
- Consumo de macronutrientes e perfil lipídico de crianças e adolescentes com sobrepeso e
obesidade: efeitos de intervenção interdisciplinar nos fatores de risco cardiovascular.
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CAPÍTULO I
PROJETO DE PESQUISA
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Júlia Andressa Weigel
EFEITO DE UMA INTERVENÇÃO INTERDISCIPLINAR NOS FATORES DE
RISCO ÀS DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
COM SOBREPESO E OBESIDADE
Projeto de Pesquisa apresentado ao Programa de
Pós-Graduação em Promoção da Saúde- Mestrado,
Universidade de Santa Cruz do Sul- UNISC.
Orientadora: Dra.Miria Suzana Burgos
Co-Orientadora: Silvia Isabel Rech Franke
Santa Cruz do Sul, agosto de 2013
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1 INTRODUÇÃO
A infância e adolescência são um período em que a nutrição tem muita importância, não
só devido às necessidades nutricionais estarem aumentadas em função do crescimento e
desenvolvimento, mas também por ser um ciclo em que ocorrem a promoção e consolidação
dos hábitos alimentares (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2006).
A obesidade é um dos fatores de risco que acometem a infância e adolescência, e é
considerada um grande e importante problema de saúde pública (COSTA; SILVA, 2009;
PORTUGAL, 2009), sendo uma doença caracterizada pelo excesso de peso, ocasionado pelo
acúmulo de gordura corporal e pode ser determinada pela técnica do Índice da Massa
Corporal (IMC), método mais utilizado mundialmente (ABRANTES; LAMOUNIER;
COLOSIMO, 2002).
A criança obesa leva consigo efeitos de um passado e pode assim não obter um pleno
desenvolvimento das potencialidades existentes em seu organismo, enfrentando dificuldades
na aceitação e transformações de seu corpo (hormonais, funcionais, afetivas e sociais), tendo
maiores chances de se tornar um adulto obeso e de desenvolver doenças como hipertensão
arterial, dislipidemias, diabetes tipo 2, além de problemas respiratórios, musculares, baixa
auto-estima, dificuldade de relacionamento, prejudicando a sua qualidade de vida (CONTI;
FRUTUOSO; GAMBARDELLA, 2005; CATTANEO et al., 2010; GOMES et al., 2010).
Além disso, uma criança obesa provavelmente se tornará um adulto obeso (LIMBERS;
TURNER; VARNI, 2008; STEWART, 2010; VIANA; SINDE, 2008; STARC; STREL,
2011), em que 20% destas crianças, aos 4 anos de idade, apresentarão obesidade na idade
adulta (GOMES et al., 2010).
Crianças e adolescentes que vivem com estilo de vida sedentário podem ter altos níveis
de colesterol sanguíneo, provocados pelo elevado consumo de alimentos ricos em gordura e
sódio, e estes são os principais fatores responsáveis pelo desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, que afetam o sistema circulatório. A arterosclerose é uma das principais
doenças cardiovasculares, e trata de um processo degenerativo lento e progressivo que resulta
no endurecimento e espessamento das paredes das artérias (veias de grande calibre que levam
o sangue ao coração e aos órgãos), caracterizada pela falta de flexibilidade destas, diminuindo
a elasticidade arterial, assim provocando aumento da pressão arterial sistólica e diminuição da
pressão arterial diastólica, e esta é considerada a principal causa de mortes nos países
17
ocidentais. A prevenção mais eficaz para as doenças cardiovasculares consiste em fazer
exercício físico regularmente, ter uma alimentação equilibrada, rica em fibras, frutas e
legumes, ingerindo pelo menos dois litros de água por dia, assim como evitar o consumo de
tabaco e bebidas alcoolicas, para assim obter uma qualidade de vida e consequentemente uma
vida saudável (RIQUE; SOARES; MEIRELLES, 2002).
Sabendo que muitos processos patológicos começam na infância, como a aterosclerose e
a hipertensão arterial, e que a formação dos hábitos alimentares e de atividade física estão
concentrados nessa faixa etária, torna-se fundamental a preocupação comprevenção,
diagnóstico e tratamento da obesidade e demais fatores de risco, desde a infância. Assim,
esses fatores de risco devem ser completamente investigados nesse período, com o objetivo de
planejar e organizar intervenções cada vez mais cedo e, possivelmente, mais efetivas sobre
esses fatores, reduzindo, no futuro, a morbi-mortalidade (KAVEY et al., 2003; NOVAES et
al., 2003). Nesta fase, além de tratar a obesidade, deve-se buscar a educação para um estilo de
vida saudável de maneira gradual e duradoura, com maior preocupação à formação de hábitos
alimentares adequados e ao estímulo à prática de atividades físicas (KAIN et al., 2001;
LAMAS; LORENZO, 2003; VALVERDE; PATIN, 2003).
Dentre as possíveis medidas de intervenção, destaca-se a educação nutricional como
um componente decisivo e eficaz na promoção de saúde. Muitas instituições internacionais
têm ressaltado a importância da escola desenvolver estratégias de intervenção para a formação
de hábitos de vida saudáveis, propiciando aos escolares um ambiente com opções de lanches
nutricionalmente equilibrados, exercícios físicos regulares e programas de educação
nutricional (BRIGGS; SAFAII; BEAL, 2003). O desafio da educação nutricional consiste no
desenvolvimento de abordagens educativas que permitam modificar os problemas alimentares
de uma maneira mais ampla, por intermédio de estratégias que superem a simples transmissão
de informações (BOOG et al., 2003). Técnicas e estratégias facilitadoras do aprendizado
devem ser sempre priorizadas, pois se tratam de crianças e adolescentes (VALVERDE;
PATIN, 2003). Dentre os métodos de educação nutricional que podem ser aplicados, incluemse teatros de fantoches, jogos, vídeos, exposição de gravuras, cartazes, aulas de culinária,
histórias e músicas (BONATO; PARRA, 2001).
Com base no exposto, pergunta-se: há efeito de um programa de intervenção
alimentar e exercício físico nos fatores de risco às doenças cardiovasculares em crianças e
adolescentes com sobrepeso e obesidade de 7 a 17 anos, de uma escola rural do município de
Santa Cruz do Sul, RS?
18
2 SOBREPESO/OBESIDADE, HÁBITOS ALIMENTARES E FATORES DE RISCO
ÀS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
2.1 Obesidade infanto-juvenil no mundo
Hoje em dia, as crianças ficam cada vez mais tempo assistindo à televisão, jogando
videogame ou interagindo com o computador e menos tempo brincando ativamente; e é por
isso além de outros fatores, que estamos vivendo uma epidemia de sobrepeso e obesidade
(TIRAPEGUI, 2000; MISRA, KHURANA, 2008; FULTON et al., 2009). De fato,
atualmente, a obesidade é considerada um problema de saúde pública mundial (DIETZ;
GORTMAKER, 2001) e, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002), a
prevalência de obesidade infantil tem crescido em torno de 10 a 40% nos últimos 10 anos (DE
MELLO et al., 2004). Também de acordo com a OMS (ANEP, 2008), 1,6 bilhões de pessoas
acima de 15 anos foram classificadas em sobrepeso e 400 milhões estavam obesas em 2005.
Para 2015, são esperados aproximadamente 2,3 bilhões de pessoas acima do peso e mais de
700 milhões obesas.
Estudo feito nos Estados Unidos, no ano de 2002, relata que 65,7% da população
adulta apresentava excesso de peso, e das crianças e adolescentes com idade de seis a 19 anos,
31% e 16% tinham sobrepeso e obesidade, respectivamente. Também há uma proporção
crescendo cada vez mais nos casos de sobrepeso e obesidade infantil, atingindo de 14 a 16%
das crianças e adolescentes norte-americanos, estando 25% em risco de obesidade (CARREL
et al., 2005b; KLEIN; LYTLE; CHEN, 2008; WHO, 1995). Na Alemanha, estudo com
crianças e adolescentes constatou que, em menos de duas décadas, o sobrepeso apresentou
aumento de 50%, e o percentual de obesos duplicou (KLEISER et al., 2009; KURTH;
SCHAFFRATH, 2007). No Canadá, Austrália e parte da Europa, as taxas de aumento de
excesso de peso na população infantil, na década de 90, alcançaram 1% ao ano (LOBSTEIN;
BAUR; UAUY, 2004). Já na América Latina, segundo Amigo (2003), aproximadamente um
terço de 12 países possui a marca de mais de 20% na prevalência de sobrepeso e obesidade.
Dados da Organização Pan-Americana de Saúde (2003) revelam que, no mundo, 17,6 milhões
de crianças menores de 5 anos apresentam obesidade e entre 6 e 11 anos o número dobrou
desde 1960.
19
2.2 Obesidade infanto-juvenil no Brasil
No Brasil, entre 1974 e 2009, o excesso de peso entre os adultos praticamente triplicou,
resultando em 49% de indivíduos com sobrepeso e 14,6% com obesidade. O que é alarmante
é a prevalência desta condição em crianças (47,8%) e adolescentes (21,5%), os quais
apresentaram incrementos percentuais de três e quatro vezes ao longo do mesmo intervalo de
tempo (IBGE, 2010).
Alta prevalência da obesidade infantil é observada nos países em desenvolvimento. No
Brasil, no período entre 1974 e 1997, a prevalência de sobrepeso e obesidade mais do que
triplicou entre crianças e adolescentes (de 4,1% para 13,9%); na China a prevalência de
sobrepeso e obesidade entre crianças de seis anos de idade aumentou de 7,7% para 12,4% em
um curto período de tempo, entre 1991 e 1997, e no Chile, entre 1987 e 2000; neste mesmo
grupo etário, verificou-se prevalência de 12% para 26% para os meninos e de 14% para 27%
em meninas (NSW CENTRE FOR PUBLIC HEALTH NUTRITION, 2005).
Diversos estudos revelam o aumento de sobrepeso e obesidade em crianças brasileiras
abaixo de 10 anos (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002; BALABAN; SILVA,
2001; MONTEIRO et al., 1995). A Associação Brasileira de Obesidade relatou que uma em
cada dez crianças brasileira é obesa, mas nos Estados Unidos da América este dado é mais
grave: quatro em cada dez crianças é obesa ou está em sobrepeso (VIUNISKI, 1999).
A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada de 2002 a 2003 (BRASIL,
2006b), relatou percentuais de sobrepeso e obesidade infantil de 12,3% e 2,3%,
respectivamente. Já Suñé e colaboradores (2007), em estudo transversal, encontraram
prevalência de sobrepeso e obesidade de 21,3% e 3,5%, respectivamente, em adolescentes de
11 a 13 anos de Capão da Canoa (RS), sendo essa prevalência maior no sexo feminino. Em
Santos (SP), a prevalência das escolas particulares e públicas para sobrepeso e obesidade foi
de 15,7% e 18,0%, respectivamente, sendo maior em escolas privadas (COSTA; CINTRA;
FISBERG, 2006). Em estudo similar, Sotelo, Colugnati e Taddei (2004) verificaram
prevalência de sobrepeso e obesidade de 11,9% e 13,7% para meninos e para meninas 13,8%
e 16,5%, respectivamente, em escola pública de São Paulo. Nas crianças de escolas privadas,
Balaban e Silva (2001) encontraram prevalências de sobrepesoe obesidade de 26,2% e 8,5%,
respectivamente, em Recife. Já na região metropolitana de São Paulo, Mondini et al.(2007)
observaram que 17% das crianças de uma escola apresentavam peso excessivo, sendo 10,8%
com sobrepeso e 6,2% com obesidade. Abrantes, Lamounier e Colosimo (2002) mostraram
20
prevalência de obesidade de 8,2% em crianças da região nordeste e 11,9% da região sudeste
do Brasil.
2.3 Obesidade infanto-juvenil no Sul do Brasil
Dados da OMS (1995) relatam que estados com maior desenvolvimento como sul e
sudeste tem um maior número de crianças obesas, porém esse índice diminuiu se comparado
aos estados do norte e nordeste.
De acordo com estudo de Reuter et al. (2012), realizado em 2005 e 2008, com 414
escolares de Santa Cruz do Sul, com idades entre 7 e 17 anos, 215 (51,9%) do sexo
masculino, e 199 (48,1%) do sexo feminino, entre os escolares, 18,6% e 22,3% dos meninos
apresentaram excesso de peso (2005 e 2008, respectivamente), enquanto nas meninas estes
índices foram de 22,6% e 14,6%. Em relação à obesidade, a prevalência foi de 4,7% em
ambos os anos para os meninos, e redução de 12,6% para 9,0% nas meninas, quando
comparados os dois anos.
A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 2006 avaliou crianças com
idade até cinco anos e encontrou uma prevalência nacional de sobrepeso de 6,6%, e de 8,8%
na região Sul (BRASIL, 2009). Já nos resultados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)
de 2008-2009, houve um aumento na prevalência de excesso de peso no Brasil, que atingia
33,5% das crianças com idade entre cinco e nove anos, sendo de 32% a 40% nas regiões
Sudeste, Sul e Centro-Oeste e, de 25% a 30% nas regiões Norte e Nordeste (IBGE, 2010).
2.4 Doenças cardiovasculares na infância e adolescência
De acordo com Soar, Vasconcelos e Assis (2004), indicações de que crianças com
gordura corporal maior do que 30% em meninas e 25% em meninos apresentam risco de
moderado a alto de desenvolver doenças coronarianas. As doenças cardiovasculares são a
principal causa de morte e incapacidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento
(JEEMON; REDDY, 2010), e tem estreita relação com a genética, estando associadas com
fatores de risco gerados por um estilo de vida inadequado na infância, resultam em patologias
mais tarde, manifestadas no adulto (ROBILLARD; SEGAR, 2006). A intervenção precoce
faz-se necessária, uma vez que somente ela garante um estilo de vida sadio para o sistema
cardiovascular na fase adulta e, desta forma, modifica os altos índices de morbimortalidade
cardiovascular (MAGALHÃES et al., 2010).
21
2.5 Saúde na escola
O ambiente escolar é muito atrativo para investigar a ocorrência de excesso de peso
entre as crianças, considerando a cobertura geralmente elevada do sistema escolar entre os
alunos ingressantes no ensino fundamental e o apoio da escola para a obtenção de
informações sobre a criança e sua família, com vistas ao desenvolvimento de programas de
prevenção e controle do sobrepeso infantil (NSW CENTRE FOR PUBLIC HEALTH
NUTRITION, 2005).
Conforme Harada (2003), o profissional de saúde tem papel fundamental na educação
na escola, podendo atuar em todos os seus componentes, realizando diversas ações, tais como:
promover, na atenção à saúde individual, na comunidade, e nas ações de educação para a
saúde, o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades que contribuam para a adoção de
estilos de vida mais saudáveis; estimular a participação efetiva da comunidade na construção
da cidadania, na transformação de seu ambiente, na conquista da equidade social e em saúde,
de forma que as pessoas possam modificar ativamente o ambiente e melhorar a qualidade de
vida.
2.6 Exercício físico
A prática regular de atividade física tem sido muito enfatizada dentre as mudanças no
estilo de vida. Sabemos que esta melhora diversas funções corporais (esquelético-muscular,
cardiorespiratória, hematocirculatória e endócrino-metabólica), aumenta a massa muscular e o
gasto energético. A atividade física é um fator importante para a saúde, estando relacionada
também com morbidade e mortalidade nas doenças cardiovasculares, pois quem pratica
poucos exercícios físicos tem mais chances de adquirir esta doença, em comparação a quem
pratica regularmente (ORTEGA et al., 2008; SUNG et al., 2002). Programas com atividades
lúdicas acabam tendo maior adesão pelas crianças e adolescentes, motivando-os a ficarem
ativos (MELLO; LUFT; MEYER, 2004b). Estudo realizado com atividades lúdicas aeróbicas
em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade, durante 12 semanas, respondeu com
vários benefícios cardioprotetores, como o aumento no consumo máximo de oxigênio (VO2
máx.), diminuição no percentual de gordura corporal (% GC), melhora na relação CT: HDL e
diminuição nos níveis de proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us), ambos com significância
estatística (ROSSETTI, 2008).
22
A prevalênciade obesidade infantil é agravada pois as crianças tem feito poucas
atividades físicas atualmente (COELHO et al., 2008; LLARGUES et al., 2011; PORTUGAL,
2009). Assim sendo, hábitos alimentares saudáveis e prática de atividade física devem ser
estimulados nos primeiros anos de vida de modo a perdurarem no futuro.
2.7 Práticas Alimentares
As alterações nos hábitos de rotina, no que refere a uma alimentação com excesso de
gordura saturada, bebidas hipercalóricas e baixos níveis de atividade física, são um fator
determinante a uma pandemia de sobrepeso e obesidade, e suas consequências são as doenças
cardiovasculares (DCV) e o diabete melito não-insulino-dependente (RIBEIRO et al., 2006).
Uma alimentação saudável é ter o aumento da ingestão de frutas e vegetais (COBIAC;
VOS; VEERMAN, 2010), pois seu baixo consumo é um dos dez principais fatores de risco
para a mortalidade e morbilidade mundial na idade adulta, responsável por 31% de todas as
doenças isquêmicas e 11% dos acidentes vasculares cerebrais (NANDI; BHATTACHARJEE,
2011; KNAI et al., 2006). Estima-se anualmente que aproximadamente 2,7 milhões de vidas
poderiam ser salvas caso o consumo de frutas e de legumes fosse aumentado (WHO, 2005).
De acordo com a OMS, é necessário ingerir pelo menos 400g diários de frutas e/ou legumes,
quantidade que corresponde a aproximadamente cinco porções (BOFFETTA et al., 2010;
KRISTJANSDOTTIR et al., 2009; LAVADO, 2009).
O crescimento da indústria alimentícia associado à maior acessibilidade aos alimentos,
aumento da participação feminina no mercado de trabalho, ampliação das redes de
comercialização de alimentos (fastfood, cantinas escolares, lanchonetes, quiosques e
restaurantes) está modificando o consumo alimentar e consequente entrada de novos produtos
alimentares em substituição aos alimentos tradicionalmente consumidos (KAC; SICHIERI;
GIGANTE, 2007).
Encontram-se poucos estudos examinando ao mesmo tempo o crescimento infantil, a
adiposidade e o consumo de alimentos de forma longitudinal, mesmo sabendo que a qualidade
e quantidade da alimentação ingerida têm efeito direto no estado nutricional do indivíduo
(MONDINI et al., 2007). Crianças e adolescentes obesos estão omitindo o desjejum, podendo
isto estar associado ao maior consumo de alimentos calóricos ao longo do dia (MELLO;
LUFT; MEYER, 2004b; RAMPERSAUD et al., 2005).
23
2.8 Intervenção alimentar em crianças e adolescentes
A educação nutricional é de suma importância, devendo ser um processo ativo, lúdico e
interativo quando voltada para a população infantil (CERVATO et al., 2005). No Brasil,
existe um alto consumo de alimentos ricos em açúcar devido ao seu baixo custo. A
combinação de açúcares e gorduras resulta em obesidade, que sempre acaba acompanhando as
doenças crônicas não transmissíveis. Essas alterações metabólicas podem comprometer a
qualidade de vida de uma criança. Assim, a prevenção é a melhor escolha para evitar que a
doença se instale e prejudique o andamento da vida (BOCCALETTO; MENDES, 2009).
São objetivos da saúde pública, programas de educação alimentar em que crianças e
adultos são alertados dos riscos da má alimentação, tendo como objetivo mudar os maus
hábitos alimentares (SCHWARTZ, 2007). Desenvolver estratégias que permitam promover o
consumo de alimentos saudáveis, como frutas e hortaliças, são importantes principalmente na
infância, pois os comportamentos alimentares tendem a permanecer na idade adulta
(LAVADO, 2009).
Casotti et al. (1998) analisam que essa conscientização deve se iniciar logo cedo, pois é
na infância que se formam os hábitos alimentares. Lanes et al. (2011) mostram, em seu
estudo, a importância de realizar trabalhos educativos recreativos para promover a educação
nutricional e para incentivar hábitos saudáveis desde cedo nas escolas, pois, segundo
Haetinger (1998), através dos jogos e brincadeiras se retoma o mundo do "faz de conta".
As crianças formam um dos principais grupos-alvo para estratégias de prevenção e
controle do sobrepeso e da obesidade, não só devido às suas características como grupo de
risco, mas também por conta das possibilidades de sucesso das ações a serem
realizadas (NSW CENTRE FOR PUBLIC HEALTH NUTRITION, 2005; GILL, 1997).
A educação nutricional é importante no tratamento da obesidade infantil por conseguir
uma mudança nos hábitos alimentares, ajudando assim nas escolhas saudáveis. Carrel e
colaboradores (2005b) verificaram que o conjunto da educação nutricional com a prática de
atividade
física
apresenta
ótimos
resultados
(KIESS
et
al.,
2001;
NOVAES;
FRANCESCHINI; PRIORE, 2007; CSMFCSH, 2006; OLIVEIRA et al., 2004).
2.9 Estilo de vida e nível socioeconômico
Modificações nos hábitos alimentares, juntamente com estilo de vida sedentário,
geralmente presentes na rotina diária, assumem importante papel na determinação da
24
obesidade, mesmo que evidências demonstram que a condição socioeconômica antecede a
influência desses determinantes, tornando-se significante fator de associação ao
desenvolvimento do excesso de peso (CAROLI; LAGRAVINESE, 2002; OYHENART et al.
2008). É importante destacar que o nível social e econômico pode interferir direta ou
inversamente no estado nutricional, uma vez que, nos países em desenvolvimento, como no
Brasil, famílias de melhor poder aquisitivo têm mais chances de apresentar sobrepeso, quando
comparadas às menos abastadas (KURTH; SCHAFFRATH, 2007; MARQUES-VIDAL et al.
2010; ADJEMIAN; BUSTOS; AMIGO, 2007).
Segundo Oliveira e Fisberg (2003), crianças passam horas em frente aos televisores,
computadores, pelo menos metade de seu tempo livre, ocorrendo uma geração acostumada
com o mínimo esforço. A combinação de hábitos alimentares errados, sedentarismo e a
genética contribuem para o aumento da obesidade no mundo (TIRAPEGUI, 2000).
De acordo com Oliveira et al. (2004), a obesidade infantil está inversamente
relacionada com a prática de atividade física, ainda mais pela presença de televisão,
computador, videogame, além de baixo consumo de hortaliças, confirmando a influência do
meio ambiente no excesso de peso.
A obesidade é multifatorial, englobando a interação de influências metabólicas,
fisiológicas, comportamentais e sociais. Nos fatores ambientais, encontramos os hábitos
alimentares inadequados e o sedentarismo. O aumento no índice de crianças obesas pode ser
atribuído ao estilo de vida moderno, contendo um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto
energético, resultando em um balanço energético positivo, com deposição de gordura
(CARREL et al., 2005a; MELLO; LUFT; MEYER, 2004a; NOVAES; FRANCESCHINI;
PRIORE, 2007; SAVAGE et al., 2008).
Em São Leopoldo-RS, Vitolo et al. (2008) encontraram associação positiva com a alta
condição socioeconômica na área de localização da unidade de saúde, e o excesso de peso em
crianças menores de cinco anos.
2.10 Ambiente familiar
O consumo de alimentos em meio familiar é fundamental para obter comportamentos
alimentares saudáveis, assim como regras sobre duração e frequência das refeições. Estudos
mostram que a criança que realizar as refeições junto com membros da família apresenta
hábitos alimentares mais ou menos saudáveis de acordo com as atitudes e comportamentos
alimentares de sua casa (VIANA et al., 2009; PATRICK; NICKLAS, 2005). Geralmente, a
25
família com indivíduos obesos apresenta excesso de ingestão alimentar errônea, sedentarismo
e relacionamento complicado entre os membros da família (LUIZ et al., 2005).
Verifica-se que pais obesos prestam menor atenção e possuem menor interesse pela
conduta alimentar dos seus filhos, onde existe um consumo de refeições incorretas e quase
não ocorrem informações nutricionais (MAJEM; BARTRINA, 2004). Diversos fatores sóciodemográficos, como a escolaridade dos pais, são grandes influenciadores da qualidade
alimentar das crianças e adolescentes. Famílias de baixo nível socioeconômico e cultural
oferecem aos seus filhos uma alimentação com um conteúdo excessivo de gorduras e menor
em hidratos de carbono, frutas e hortaliças (MAJEM; BARTRINA, 2004; PATRICK;
NICKLAS, 2005).
Estudos demonstram que o ambiente familiar não é o único fator que influencia no peso
da criança. Existe uma alta evidência de que o IMC elevado dos pais está associado ao IMC
elevado dos filhos (GIBSON et al., 2007; FRANCIS et al., 2007); as crianças acabam sendo
dependentes dos pais e dos cuidadores para a aquisição dos alimentos, sendo as escolhas
alimentares dos pais o maior determinante das experiências alimentares dos seus filhos
(VENTURA; BIRCH, 2008). Assim sendo, o ambiente familiar tem uma grande influência no
desenvolvimento dos hábitos alimentares das crianças no que diz respeito à quantidade e à
qualidade (escolhas alimentares saudáveis) (BIRCH; FISHER; DAVISON, 2003; OLIVERIA
et al., 1992).
Toda a família está envolvida nos programas de prevenção no tratamento de sobrepeso e
obesidade infantil (WUNSCH et al., 2006). Estudos mostram que o ambiente familiar tem
influência nos riscos do surgimento da obesidade infantil, pois a criança depende das escolhas
de seus pais e familiares com relação à compra, modo de preparo dos alimentos, hábitos
alimentares e incentivo à prática de atividade física (MONDINI et al., 2007; NSW CENTRE
FOR PUBLIC HEALTH NUTRITION, 2005 apud MONDINI et al., 2007).
2.11 Fatores de risco às doenças cardiovasculares
De acordo com a elevada prevalência de fatores de risco e os problemas que podem
ocasionar a obesidade, é importante a realização de exames para marcadores metabólicos na
prática clínica, já durante a infância (BOYD et al., 2005).
Mesmo que a DCV não se desenvolva durante a infância e adolescência, crianças obesas
já podem apresentar um perfil de risco cardiovascular compatível com seu desenvolvimento
precoce, apresentando pressão arterial, glicemia e triglicerídeos de jejum significativamente
26
mais altos e HDL-C mais baixo. O risco a esta doença é diretamente proporcional ao aumento
da obesidade. Como resultado da obesidade em crianças e adolescentes, acontece a deposição
precoce de faixas e placas de gordura nas artérias coronárias e, como resultado na vida adulta,
a elevada incidência de mortalidade prematura por causa cardiovascular e geral em indivíduos
que eram obesos quando adolescentes (SINAIKO et al., 2005; SINAIKO, 2007).
Diversas pesquisas têm demonstrado que a obesidade na infância e adolescência pode
aumentar a prevalência de doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, resistência à insulina,
dislipidemia, hipertensão arterial (CARREL et al., 2005a; CSMFCSH, 2006; DENNEYWILSON et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2004; SOAR; VASCONCELOS; ASSIS, 2004). A
maioria destas crianças e adolescentes obesos mantém esse quadro quando adultos e
apresentam dificuldades com a autoestima e a qualidade de vida (CSMFCSH, 2006).
Em estudo com crianças e adolescentes com excesso de peso, Brasil (2006a) encontrou
38,3% destes pacientes com síndrome metabólica, tendo estes hipertrigliceridemia (73,2%),
resistência à insulina (70%) e baixos níveis de HDL (60,9%). Ainda assim, as médias da
insulinemia de jejum, da resistência à insulina (homeostasis modelassement, HOMA) e da
circunferência da cintura foram maiores no grupo com síndrome metabólica quando
comparadas ao grupo sem síndrome metabólica.
Dentre os principais fatores da obesidade na infância já estudados, destacam-se o
elevado peso ao nascer; a obesidade materna no período gestacional, em especial no primeiro
trimestre de gravidez; a obesidade dos pais; o baixo nível socioeconômico e a baixa
escolaridade materna (SINGH et al., 2008; ROSSI; VASCONCELOS, 2010).
2.12 Interdisciplinaridade e a nossa ação interdisciplinar
Um estudo de Parizzi (2004) mostrou que a adesão ao tratamento de crianças e
adolescentes obesos é maior quando há um tratamento de uma equipe interdisciplinar. A
criança acompanhada apenas por um profissional tem 4,01 vezes mais chances de desistir do
tratamento, quando comparado àquelas atendidas por equipe completa.
A equipe interdisciplinar é um grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo
menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, habilitados e com
treinamento específico para a prática da terapia nutricional (BRASIL, 1998, 2000). Também
são atribuições da equipe: definir metas técnico-administrativas, realizar triagem e vigilância
nutricional, avaliar o estado nutricional, assegurar condições ótimas de indicação, prescrição,
27
preparação, armazenamento, transporte, administração e controle da terapia; educar e
capacitar a equipe e criar protocolos (BRASIL, 2000).
Já a nossa intervenção interdisciplinar foi composta por uma equipe de profissionais tais
como nutricionista, educadores físicos, fisioterapeuta e dentista, que trabalharam se
complementando e ajudando uns aos outros em todas as atividades e deixando a intervenção
mais valiosa.
28
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Verificar os possíveis efeitos da intervenção alimentar e exercício físico nos fatores de
risco às doenças cardiovasculares em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.
3.2 Objetivos específicos
-Descrever a ocorrência dos fatores de risco/indicadores bioquímicos (Lipoproteína de baixa
densidade (Low Density Lipoprotein) (LDL), Lipoproteína de alta densidade (High Density
Lipoprotein) (HDL), colesterol total, glicose, pressão arterial, triglicerídeos, circunferência da
cintura, porcentagem de gordura corporal) das doenças cardiovasculares;
-Associar os hábitos alimentares e os fatores sociodemográficos (pré-intervenção) com os
fatores de risco às doenças cardiovasculares;
-Verificar os possíveis efeitos da intervenção alimentar nos hábitos alimentares;
-Verificar os possíveis efeitos da orientação alimentar na ocorrência dos fatores de risco às
doenças cardiovasculares.
29
4 MÉTODO
4.1 Amostra/população/sujeitos
O estudo foi realizado em uma escola rural de Santa Cruz do Sul, com crianças e
adolescentes obesos e com sobrepeso, de 7 a 17 anos, totalizando a amostra em 40 escolares,
de ambos os sexos. A pesquisa foi realizada com grupo experimental, cujos escolares foram
submetidos a uma intervenção interdisciplinar em saúde. Também houve um grupo controle,
para quem também foi realizada uma pré e pós avaliação. Esta amostra resulta de um estudo
transversal, realizado com uma amostra populacional, do qual foi selecionada, para o grupo
experimental, a escola com maior frequência de alunos com sobrepeso e obesidade. Para o
grupo controle, foram selecionadas duas escolas que somam alunos com sobrepeso e
obesidade, em número equiparado com o do grupo experimental.
Santa Cruz do Sul localiza-se na região conhecida como Vale do Rio Pardo, na encosta
inferior do nordeste do estado do Rio Grande do Sul, a 155 km de Porto Alegre. Os principais
acessos
são
pela
RSC
287
e
BR
471.
É
um
dos
principais
núcleos
da
colonização alemã, do Rio Grande do Sul. A base da economia da cidade é sustentada pelo
fumo (PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DO SUL, 2012).
Para realização da pesquisa, os participantes serão informados sobre os objetivos da
pesquisa a partir do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, seguindo todas as
recomendações da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde
que prescreve as questões éticas relacionadas à pesquisa com seres humanos.
Para calcular o tamanho amostral, utilizou-se o programa G*Power, considerando um
poder de teste de 0,8, um efeito de 0,30 e nível de significância de 95%. Dessa forma, sugerese a necessidade de, no mínimo, 12 sujeitos para o grupo experimental e 12 sujeitos para o
grupo controle.
4.1.1 Critérios de inclusão para a intervenção
a) Crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade;
b) Faixa etária entre 7 a 17 anos;
c) Os escolares devem estar matriculados em escola que ofereça período integral de estudos;
d) Não estar fazendo exercício regular, além das aulas de Educação Física por pelo menos 6
meses;
30
e) Não ser portador de necessidades especiais;
f) Ter disponibilidade de realizar intervenção três vezes por semana, por um período de 4
meses.
g) Pais permitirem que seu filho faça a intervenção por meio do Termo de consentimento livre
e esclarecido.
4.1.2 Critério de exclusão para a intervenção
a) Escolares que faltarem mais de 3 vezes às aulas da intervenção.
4.2 Delineamento metodológico
Será um estudo quase experimental, no qual, segundo Gaya (2008), são estudos em
que ocorre manipulação (intervenção), que é intermediada pela pré e pós avaliação.
4.3 Variáveis e Hipóteses
4.3.1 Definição das variáveis do estudo
Variável dependente: fatores de risco às doenças cardiovasculares (circunferência da
cintura (CC), LDL, HDL, colesterol total, triglicerídeos, glicemia de jejum, percentual de
gordura, exercício físico).
Variável independente: intervenção alimentar.
Co-variáveis: IMC, Sexo, idade.
4.3.1.1 Variáveis dependentes
Circunferência de cintura: variável quantitativa contínua (em cm), e variável qualitativa
nominal dicotômica, quando for classificada posteriormente em obesidade.
Percentual de gordura: variável quantitativa contínua (em %), obtida através de mensuração
de dobras cutâneas, e variável qualitativa nominal dicotômica, quando classificada em: 1)
muito baixo/baixo/normal e 2) moderadamente alto/alto/ muito alto.
31
Glicemia de jejum: variável quantitativa contínua, que indica o nível de glicose no sangue,
obtida através de análise bioquímica.
Perfil lipídico: colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos. Variáveis quantitativas contínuas,
referentes aos níveis de gordura no organismo, obtidas através de análises bioquímicas.
Exercício Físico: Variável qualitativa nominal, obtida através de questionário, autorreferida
pelo sujeito. A classificação será em três classes, de acordo com a frequência semanal de
prática: 1) inativo (nenhuma vez), 2) pouco ativo (uma a duas vezes semanais) e 3) ativo (três
ou mais vezes semanais).
4.3.1.2 Variável independente
Intervenção alimentar: variável quantitativa contínua, referente à quantidade de ingestão de
alimentos em mg/dia, obtida por aplicação de Recordatório de 24 horas e recordatório de
frequência alimentar.
4.3.1.3 Co-variáveis
Índice de massa corporal: variável quantitativa contínua, obtida através de peso e estatura
do indivíduo (em kg/m²), e variável qualitativa nominal dicotômica, quando classificada em
duas categorias: 1) sobrepeso e 2) obesidade.
Sexo: variável qualitativa nominal e dicotômica (masculino/feminino), obtida através de
questionário, autorreferida pelo sujeito.
Idade: variável quantitativa discreta, referida em anos completos de vida, obtida através de
questionário, autorreferida pelo sujeito. Os alunos que não souberem sua idade, esta será
obtida através da escola.
4.3.2 Hipóteses do estudo
32
Hipótese 1
Escolares obesos e com sobrepeso terão parâmetros bioquímicos alterados, como HDL
baixo e alto % de gordura, no pré-intervenção.
Hipótese 2
Na avaliação pré-intervenção, os sujeitos de pesquisa estarão com a alimentação
desequilibrada e rica em produtos industrializados.
Hipótese 3
Haverá uma influência da orientação alimentar nos hábitos alimentares das crianças
após 4 meses de intervenção.
Hipótese 4
Escolares submetidos à intervenção alimentar e de exercício físico reduzirão o
percentual de gordura, o IMC, CC eparâmetros bioquímicos como colesterol total, LDL,
triglicerídeos e glicose.
4.4 Procedimentos metodológicos
O presente trabalho será viabilizado através das etapas descritas a seguir:
-1ª etapa: reunião com direção da escola selecionada, pais ou responsáveis para explicação do
projeto e posterior entrega do termo de consentimento;
-2ª etapa: agendamento com a direção das escolas das entrevistas com as mães ou
responsáveis;
-3ª etapa: Capacitação sobre fundamentos teórico-práticos dos procedimentos de intervenção
do projeto, organização e padronização de procedimentos de métodos e técnicas de avaliação
e intervenção;
-4ª etapa: realização das entrevistas com os pais ou responsáveis e realização de todas as
avaliações pré-intervenção, como avaliações nutricionais e socioeconômicas;
33
-5ª etapa: coleta de sangue das crianças;
-6ª etapa: avaliação das amostras de sangue das crianças;
-7ª etapa: recebimento dos resultados bioquímicos;
-8ª etapa: Início da intervenção com exercícios físicos e orientação nutricional;
-9ª etapa: digitação dos dados em planilhas eletrônicas do programa estatístico SPSS for
Windows;
-10ª etapa: realização de todas as avaliações pós-intervenção;
-11ª etapa: organização, análise e discussão dos dados coletados;
-12ª etapa: encaminhamento dos resultados aos órgãos de saúde e educação.
4.5 Técnicas e instrumentos de coleta
No pré e pós intervenção serão realizadas as seguintes avaliações:
4.5.1 Avaliação antropométrica
Perímetro da cintura: será aferido por meios de fita métrica com resolução de 1mm.,
tendo como ponto de referência a parte mais estreita localizada entre as costelas e a crista
ilíaca do quadril, classificada em normal (p≤75), obesidade (p>75), conforme sexo e idade,
descritos por Fernandez et al. (2004).
Serão coletadas medidas antropométricas (peso e estatura) para o cálculo do índice de
massa corporal (IMC: kg/m2) para verificação do estado nutricional atual. Serão utilizados os
indicadores de IMC por idade para meninos e meninas respectivamente, com percentis
adequados para a população brasileira. A classificação do estado nutricional será verificada
por escore Z, utilizando os dados da WHO (2007), como padrão de referência.
A mensuração da estatura será por meio de estadiômetro fixo em parede plana em 90º
graus com o chão, com as crianças e adolescentes eretos, descalços, pés unidos e em paralelo.
Já a mensuração do peso, será obtida através de balança digital portátil (Filizola), com
precisão de 100 gramas e com capacidade para 150 quilos, estando as crianças e adolescentes
descalços, em posição ortostática, utilizando apenas o uniforme, sem boné (FARIAS JÚNIOR
et al., 2009). Ambas as medidas serão coletadas por 1 nutricionista e 1 educadora física,
sempre com os mesmos equipamentos, rotineiramente calibrados.
A avaliação do percentual de gordura será realizada através da equação de Slaughteret
al. (1988), citado por Heyward e Stolarczyk (2000), com a utilização das dobras tricipital e
34
subescapular, aferidas através do Compasso de Lange. Todas as seis categorias obtidas (muito
baixo, baixo, ótimo, moderadamente alto, alto e muito alto) serão categorizadas novamente
em duas classes: 1) Sem risco (muito baixo, baixo e ótimo) e 2) Indicador de risco
(moderadamente alto, alto e muito alto). A classificação se encontra no ANEXO I.
4.5.2 Aplicação do questionário dos hábitos alimentares e controle de peso
Será utilizado na intervenção alimentar o recordatório alimentar 24 horas (R24h)
(ANEXO II) e o Questionário de Frequência Alimentar (QFA) (ANEXO III).
O recordatório de 24 horas consiste na quantificação de todos os alimentos e bebidas
consumidos nas últimas 24 horas. Suas vantagens são o curto espaço de tempo para
administração, baixo custo, a não interferência na ingestão do indivíduo através do
procedimento e o fato de poder ser aplicado a qualquer idade e em analfabetos. As limitações
deste método são a memória do entrevistado, a não estimativada ingestão habitual e a
dificuldade de quantificar o tamanho das porções. Para estimativa de consumo habitual e não
diário, seria necessária a aplicação de pelo menos três recordatórios de 24 horas, incluindo um
dia do final de semana (CAVALCANTE; PRIORE; FRANCESCHINI, 2004; DUARTE,
2007; FISBERG et al., 2005).
O questionário de frequência alimentar (QFA) tornou-se o método comumente dos
estudos epidemiológicos por ser considerado o mais prático e informativo para a avaliação
dietética, permitindo associação da ingestão alimentar com o aparecimento de doenças
crônicas não transmissíveis. Com o QFA consegue-se obter informação qualitativa, semiquantitativa e quantitativa do consumo alimentar. Usualmente o QFA consiste em uma lista
de alimentos definida segundo as características alimentares da população em estudo
(CAVALCANTE; PRIORE; FRANCESCHINI, 2004; COLUCCI; PHILIPPI; SLATER,
2004; FISBERG, et al., 2005; SLATER et al., 2003). O QFA é um método que permite uma
visão global do consumo alimentar por um período longo de tempo. É ótimo na identificação
de indivíduos com padrões elevados de consumo e permite monitorar as tendências nos
comportamentos alimentares ao longo do tempo. É necessário utilizar uma lista de alimentos
validada, para maior confiabilidade dos resultados (COLUCCI; PHILIPPI; SLATER, 2004;
FISBERG et al., 2005; SLATER et al., 2003).
Para a realização dos cálculos da dieta quanto aos nutrientes será utilizado o programa
Avanutri Versão For Windows 7, da pesquisadora, o qual disponibiliza uma avaliação
detalhada quanto aos componentes nutricionais da dieta.
35
4.5.3 Avaliação bioquímica
Serão coletados dados referentes ao colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos e glicose,
realizados por profissionais capacitados para coleta, avaliação e interpretação dos resultados.
Os pontos de corte dos exames estão no ANEXO IV. As amostras de sangue serão coletadas
no início do programa de intervenção e após 4 meses do programa.
As coletas das amostras de sangue serão realizadas no laboratório de bioquímica do
exercício da UNISC. O sangue será coletado em indivíduos com jejum de 12 horas, com
restrição a atividade física moderada ou vigorosa neste período.
Os participantes receberam a indicação de jejuar por 12 horas antes da coleta de
sangue da veia braquial (10 mL), realizada por profissional devidamente capacitado, no
laboratório de Bioquímica do Exercício da UNISC. Após a coleta de sangue, foi servido aos
escolares um lanche saudável, fornecido pela equipe do projeto.
As concentrações de colesterol total, HDL e LDL, glicose e triglicerídeos foram
avaliados através de amostra de soro, no equipamento automatizado Miura One (I.S.E., Rome,
Italy), utilizando kits comerciais DiaSys (DiaSys Diagnostic Systems, Germany).
O sangue coletado será utilizado especificamente para os propósitos da pesquisa e não
terá qualquer outra finalidade. O material para as coletas e armazenamento do sangue será
descartado conforme rotina de descarte de matérias biológicos dos locais envolvidos.
4.6 Procedimentos e cronograma de intervenção
Na primeira visita, todos os sujeitos serão submetidos à avaliação física, exames
laboratoriais e entrevistados quanto a hábitos de atividade física e ingestão alimentar. Na
última visita, depois de 4 meses de participação nos grupos, todas as crianças e adolescentes
serão novamente submetidos às avaliações e questionários iniciais.
O hábito alimentar será avaliado pelo registro da ingestão alimentar (24 horas) da
criança ou adolescente, onde serão listados alimentos, tipos de preparações e quantidades
ingeridas no dia anterior à consulta.
Também será registrado o questionário de frequência alimentar.
O programa de intervenção consiste em exercícios físicos de intensidade moderada a
intensa, reeducação postural e orientação nutricional às crianças durante quatro meses
consecutivos, duas vezes por semana. Os pais serão incluídos na forma de orientação de estilo
de vida saudável. O programa será realizado no ginásio da escola. A duração de cada sessão
36
será de 1 hora e 30 minutos. Consistindo em: 10 minutos de aquecimento, 15 minutos de
exercício aeróbico com intensidade entre 65% e 85% do VO2 Máximo, 20 minutos de
exercícios com características lúdicas (pular corda, cama elástica, circuito, pega-pega...)
também com intensidade entre 65% e 85% do VO2 Máximo, 30 minutos de exercícios para
reeducação postural e 15 minutos de orientação nutricional. Serão realizadas palestras
educativas, teatros, realização de folders junto aos alunos, visualização de filmes, jogos
educativos, brincadeiras com massa de modelar, implantação de uma horta frutífera, entre
outros.
A intensidade será monitorada através de um frequencimetro da marca POLAR, modelo
FT1 e definida pela equação: FC treino = (FC máxima - FC repouso) X (0,5 ou 0,7) + (FC
rep), indicada por Villares, Ribeiro e Silva (2003). A cada 12 sessões as frequências cardíacas
serão readaptadas à zona alvo utilizada para os exercícios dos escolares. A primeira semana
será destinada a adaptação das crianças ao estilo da intervenção.
4.6.1 Cronograma das semanas de intervenção nutricional na escola
Encontro
1.
Atividade
Integração com os escolares
2.
3.
Aplicação do questionário alimentar
Aplicação do questionário alimentar
4.
Implantação de horta escolar
5.
Abordagem dapirâmide alimentar
6.
Ênfase a nutrientes específicos de alguns alimentos e
suas funções no organismo
7.
Comparar as calorias de alimentos pouco e muito
nutritivos
8.
10.
Jogo visando avaliar os conhecimentos adquiridos pelos
escolares
Palestra e vídeo sobre açúcar, sal e prevenção de doenças
futuras
Aula de culinária
11.
Massa de modelar
12.
Palestra sobre lipídios e prevenção de doenças futuras
13.
14.
Realização de folder educativo junto aos alunos
Dia de colheita da horta e Lanche saudável
9.
Descrição da atividade
Diagnóstico das preferências
alimentares
Implantar uma horta junto com
os alunos
Falar
sobre
alimentação
saudável, CHO, LIP e PROT
-Fibras
-CHO
-PROT, LIP, gorduras, etc
Cartazes com imagens de
calorias,
nutrientes
dos
alimentos listados pelos alunos
Elaboração de cartazes de
alimentos permitidos e proibidos
Com cartaz demonstrativo dos
alimentos
Realização de alguma receita na
cozinha
Brincadeiras com massa de
modelar e alimentação
Cartaz demonstrativo de uma
artéria obstruída; Falar sobre
aterosclerose,
dislipidemia,
obesidade e suas complicações.
Realização de folder
Colher a horta e realização de
lanches saudáveis
37
15.
16.
Vídeos alimentação e higiene e leituras de livros.
Dia da cozinha
Preparação de algum alimento na
cozinha
4.7 Processamento e análise de dados/estatística
Para o processamento das variáveis do estudo, seráutilizado o programa Statistical
Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0 Windows. Para avaliar os resultados, será
considerando uma significância de 5%. Para análise das variáveis categóricas, será utilizado o
teste qui-quadrado. Para as variáveis contínuas serão empregadas comparações entre médias,
análise de variância e testes de correlações.
4.8 Considerações éticas
Foram assegurados aos participantes da pesquisa: informações sobre os objetos da
investigação, o anonimato, a privacidade, o termo de consentimento livre e esclarecido
assinado pelos responsáveis das crianças e a liberdade para desistir da participação em
qualquer momento. Os documentos do comitê de ética estão no ANEXO V.
Foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do
Sul (UNISC).
A pesquisa teve início após a devida aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade de Santa Cruz do Sul.
Foi utilizado o TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que visa o sigilo
dos dados que serão coletados. O TCLE foi impresso em duas vias, sendo uma via para o
responsável do participante da pesquisa e outra para o pesquisador, sendo esta arquivada por
um período de 05 anos, de acordo com a Resolução 466/2012, do Conselho de Ética. Os
desconfortos gerados pela pesquisa estão relacionados ao fato de que o participante terá de
realizar a coleta sanguínea e terá que responder a pesquisa socioeconômica, assim como seus
hábitos alimentares e avaliação nutricional através de aferição de medidas como peso, altura e
circunferência da cintura. A concordância ou não em participar deste estudo não implicará em
qualquer modificação no tratamento do pré-adolescente, na escola.
As crianças e adolescentes receberão a resposta dos exames laboratoriais e questionários
alimentares, bem como serão encaminhadas caso tenha algum diagnóstico de doença. Não
haverá riscos para os sujeitos de pesquisa. Seus nomes serão trocados por número e somente
38
os dados dos questionários serão utilizados individualmente para a pesquisa e também para
artigo científico, mantendo sigilo de informações individuais. Foi redigido pelo menos um
artigo a ser submetido a uma revista Qualis-Capes no mínimo A2, na área interdisciplinar.
A intervenção será realizada 3 vezes por semana durante 4 meses, com intervenção
nutricional por meio de palestras e dinâmicas em grupo, bem como exercícios físicos e
intervenção com fisioterapeuta após as atividades aeróbicas. Também foram realizadas
intervenções com a dentista 1 vez por semana e questionários psicológicos, mas se alguém
precisar tirar alguma dúvida antes, durante ou após a intervenção, pode entrar em contato por
telefone com a acadêmica do Mestrado em Promoção da Saúde ou com o Comitê de Ética da
UNISC.
39
5 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO DO ESTUDO
Nº
Atividades/Etapas metodológicas
1º sem.
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
11ª
12ª
13ª
14ª
15ª
Realização do projeto de pesquisa;
Revisão da bibliografia;
Encaminhamento ao comitê de ética;
Avaliação das crianças do projeto;
Início da intervenção, com aplicação dos
instrumentos de coleta de dados (avaliação
nutricional, bioquímica e questionário sócioeconômico);
Intervenção alimentar;
Levantamento dos dados;
Reavaliação nos alunos da intervenção e grupo
controle;
Digitação dos dados em planilha eletrônica do
programa estatístico SPSS for Windows;
Organização, interpretação, análise e discussão
dos dados coletados;
Encaminhamento dos dados coletados para os
órgãos de saúde e de educação que se julgar
importante, com o objetivo de estabelecer
estratégias para a minimização ou resolução
dos problemas encontrados no estudo;
Organização de produções científica e
divulgação em eventos científicos;
Elaboração do relatório da pesquisa;
Revisão final da dissertação;
Defesa da dissertação.
2013
2º sem.
X
x
x
x
X
x
x
x
2014
2º sem.
1º sem.
2015
1º sem.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
x
x
x
X
x
x
40
6 RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUTURA
A intervenção será realizada na Escola Municipal Christiano Smidt no interior de Santa
Cruz do Sul. Para as medidas antropométricas como peso e altura, assim como para a
aplicação dos questionários será utilizada a sala do Laboratório Lúdico do bloco 42 da
Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC. Na impossibilidade de avaliar todas as
dimensões, as mesmas serão realizadas na própria escola, sendo o diretor da mesma avisado
previamente.
Para a coleta de dados dos questionários, dados antropométricos e exames bioquímicos
da intervenção, teremos a ajuda de 2 bolsistas 20 horas do curso de Educação Física, de 2
professores do Mestrado em Promoção da Saúde, além das outras 4 mestrandas participantes
da intervenção. Todas as bolsistas serão capacitadas para a ajuda da coleta. No Laboratório
de Bioquímica do Exercício do bloco 42 da UNISC serão realizados os exames bioquímicos
dos escolares sujeitos do estudo bem como o laboratório de bioquímica Clínica, no bloco 20
da Universidade.
41
7 ORÇAMENTO E RECURSOS MATERIAIS
ESPECIFICAÇÃO
Kit colesterol Kovalent
Kit colesterol HDL
ImmunoKovalent
Calibrador HDL Kovalent
Kit triglicerídeos Kovalent
Kit glicose Kovalent
Controle Topkon total
Controle Topkon
patológico
Calibrador Topkal U
Kit hemoglobina glicada
Kovalent
Calibrador Topkal
hemoglobina glicada
Kovalent
Controle Topkon
hemoglobina glicada nível
1
Hemolisante hemoglobina
glicada Kovalent
Tubo para coleta a vácuo
com EDTA 4,5 Ml
Tubo para coleta a vácuo
de sangue seco com
silicone- 5mL
Luva de procedimento
tamanho P
Esparadrapo Micropore
3M
Algodão hidrófilo
Álcool etílico 96º GL
Kit ELISA Human
Insumin- Sigma
Solução de sistema da
probe Kovalent- 1000 mL
Solução de sistema
Kovalent- 1000 mL
Solução pH 14 Kovalent250 mL
Extran alcalino MA 0,01
5L- Merck
UNIDADE
CUSTEIO
QUANT. FINANCIADOR
Caixa
Caixa
1
1
Casadinho
Casadinho
VALOR
UNITÁRIO
50,00
900,00
VALOR
TOTAL
50,00
900,00
Caixa
Caixa
Caixa
Caixa
Caixa
1
1
1
1
1
Casadinho
Casadinho
Casadinho
Casadinho
Casadinho
266,00
140,00
20,00
90,00
95,00
266,00
140,00
20,00
90,00
95,00
Caixa
Caixa
1
1
Casadinho
Casadinho
88,00
980,00
88,00
980,00
Caixa
1
Casadinho
277,00
277,00
Caixa
1
Casadinho
277,00
277,00
Caixa
1
Casadinho
70,00
70,00
Caixa
2
Casadinho
32,00
64,00
Caixa
2
Casadinho
30,00
60,00
Caixa
4
Casadinho
15,00
60,00
Rolo
2
Casadinho
4,50
9,00
Pacote
Frasco
Unidade
2
2
3
Casadinho
Casadinho
Casadinho
8,00
5,00
1.648,00
16,00
10,00
4.944,00
Caixa
1
PPGPS
39,00
39,00
Caixa
1
PPGPS
189,00
189,00
Caixa
2
PPGPS
35,00
70,00
Frasco
1
PPGPS
150,00
150,00
Sub-total
Casadinho
Sub-total
PPGPS
Total
8.416,00
448,00
8.864,00
42
8 RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS
Espera-se, com o presente estudo, identificar os possíveis efeitos da intervenção
alimentar nos fatores de risco das doenças cardiovasculares, em crianças e adolescentes com
sobrepeso e obesidade, fornecendo dados epidemiológicos das crianças, sendo útil para órgãos
governamentais e escolas.
Serão realizadas intervenções educativas e palestras abordando a importância da
promoção da saúde, estilo de vida saudável, hábitos alimentares corretos, entre outros, para
que as crianças possam mudar suas rotinas, levar para sua família os aprendizados e viver
com um estilo de vida adequado e com prevenção às doenças cardiovasculares.
Com a identificação dos escolares com estilo de vida inadequado, estando com
sobrepeso ou obesidade, acostumados com pouca atividade física semanal e hábitos
alimentares errôneos, serão realizadas intervenções mais focadas em objetivos específicos e
individuais, palestras aos pais, para que possam mudar a sua rotina, em busca de uma vida
saudável.
43
9 RISCOS/DIFICULDADES/LIMITAÇÕES
O baixo número de crianças e adolescentes no estudo pode ser uma limitação desta
intervenção, comprometendo a afirmação de seus futuros resultados. Outro risco é a grande
quantidade de pesquisadores e avaliadores nas coletas de dados, que mesmo com capacitação
prévia, podem ocorrer vieses na avaliação.
O período de intervenção de 4 meses pode ser considerado pequeno para que se obtenha
grandes resultados no tratamento da obesidade infantil. É por isso que as possíveis melhoras
de hábitos alimentares e de atividade física, além dos níveis lipídicos e dos índices de
composição corporal, são resultados que podem ser valorizados.
Outra dificuldade seria a não adesão dos participantes, talvez por causa das coletas
sanguíneas, mesmo que estas não tenham risco para a saúde.
44
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53
CAPÍTULO II
RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO
54
Contexto da pesquisa
A dissertação do Programa de Pós Graduação Mestrado em Promoção da Saúde
finalizou com dois artigos, titulados “Inadequação no consumo de nutrientes entre escolares
com sobrepeso e obesidade em uma intervenção interdisciplinar” e “Consumo de
macronutrientes e perfil lipídico de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade:
efeitos de intervenção interdisciplinar nos fatores de risco cardiovascular”.
Coleta de dados e intervenção
As coletas de avaliação antropométricas, análises sanguíneas, testes físicos,
questionários entre outros aconteceu na UNISC, envolvendo diversos alunos, mestrandos e
professores. Para avaliar o sobrepeso e obesidade nos escolares no início da pesquisa,
realizamos uma pesquisa com avaliações antropométricas nos escolares para encontrar o n
amostral. Para o grupo controle, foram escolhidas 2 escolas do meio rural.
Durante a intervenção, os mestrandos ficavam também durante o almoço na escola, em
que geralmente eram oferecidos verduras e legumes frescos e muitas vezes a carne era
substituída por salsicha, que é industrializada e não substitui a proteína. Não eram servidos
líquidos e quando tinham sobremesas, geralmente era fruta. A alimentação escolar muitas
vezes não foi saudável, com biscoitos água e sal, leites com muito açúcar, pão branco,
bolachas de mel ou cachorro-quente.
Na intervenção nutricional, foram realizadas palestras educativas, teatros, distribuição
de folders junto aos alunos, aulas de culinária saudável na cozinha da escola, visualização de
filmes, jogos educativos, brincadeiras com massa de modelar, entre outras atividades; todas
com caráter lúdico.
No entanto, uma das limitações do nosso estudo foi o fato do questionário aplicado ser
auto-relatado, sendo que as respostas referidas pelas crianças podem não condizer com a
realidade. Outro aspecto é que os pais não contribuíram para a melhor evolução da
intervenção, sendo que houve 3 tentativas de reuniões em horários diversos, na tentativa de
estimulá-los na melhora do consumo alimentar no ambiente domiciliar e da saúde de seus
filhos, e menos de 50% compareceram. Alguns pais também mandavam lanches extras para
os filhos, geralmente lanches não saudáveis, como bolos e sanduíches. O número baixo de
sujeitos da amostra também limitou o estudo, bem como o tempo de intervenção (4 meses),
podendo ser insuficiente para a verificação de resultados mais significativos. Não houve
55
controle supervisionado da alimentação das crianças no dia-a-dia (fora da escola), o que pode
ter explicado a não significância de alguns indicadores do estudo, mesmo que sempre
tentávamos incentivar os escolares para uma alimentação correta.
56
CAPÍTULO III
ARTIGOS
57
ARTIGO I
Consumo de macronutrientes e perfil lipídico de crianças e adolescentes com sobrepeso e
obesidade: efeitos de intervenção interdisciplinar nos fatores de risco cardiovascular
*Elaborado conforme as normas da revista Anais da Academia Brasileira de Ciências.
Qualis Capes: A1
Área: Interdisciplinar
58
Consumo de macronutrientes e perfil lipídico de crianças e adolescentes com sobrepeso e
obesidade: efeitos de intervenção interdisciplinar nos fatores de risco cardiovascular
Júlia Andressa Weigela, Silvia Isabel Rech Frankeb, Patrícia Molza, Luciana Tornquista, Miria
Suzana Burgosc
a
Mestranda, Programa de Pós-Graduação Mestrado em Promoção da Saúde, Universidade de
Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS;
b
Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Brasil, coordenadora adjunta do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Promoção da
Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS;
c
Doutora em Ciências de La Educacion pela Universidad Pontífica de Salomanca (UPS),
Espanha e Doutora em Motricidade Humana pela Universidade Técnica de Lisboa, Portugal,
coordenadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Promoção da Saúde,
Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS.
Palavras-chave: Adolescente; criança; doenças cardiovasculares; fatores de risco; nutrientes;
obesidade
Título simplificado- Consumo de macronutrientes e perfil lipídico
Área da Saúde
Endereço para correspondência:
Nome: Miria Suzana Burgos
59
Endereço: Avenida Independência, 2293, Santa Cruz do Sul- RS. CEP: 96815-900 Bloco 42Sala 4206, Mestrado em Promoção da Saúde
Telefone: 51 96727170
Email: [email protected]
60
2. Abstract
Objective: To compare the consumption of macronutrients and lipid profile of children with
overweight and obesity before and after an interdisciplinary intervention (exercise, eating
habits, postural orientation and oral health).
Method: A quasi-experimental study was carried on typified by 9 to 17 year- old
overweighted and obeseschool children, according to the World Health Organization criteria.
Totalled 40 students paired by sex and age, being: Experimental group (n =17); control group
(n = 23). It was determined before and after 4 months of interdisciplinary intervention (three
times weekly), anthropometric measurements, dietary questionnaires and blood tests. The
control group did not participate in the intervention. The analysis included descriptive
analysis of frequency, Student t test and paired t-test, considering significant level of p = 0.05.
Results: The intervention group improved relatevely, there was a decrease in total cholesterol
and waist circumference and increased HDL cholesterol in both genders. In addition to these
differences, there was a decrease in the percentage off at, triglycerides and LDL cholesterol,
but only in male gender. Protein and lipid were adequate in two stages. Bodymass index
(BMI) in the intervention group increased, not significantly; however, there was weight gain
in male control group and decreased body fat percentage.
Conclusion: Adequate PTN and LIP intake by the school hás been seen in both periods and
there was a decrease in the lipid profile of TC and waist circumference and increased HDL
cholesterol in both genders. The interdisciplinary Project was effective improving various
parameters, showing the importance of intervention with children and adolescents with
overweight and obesity.
Keywords: Adolescents; child; cardiovascular diseases; risk factors; nutrients; obesity.
61
3. Introdução
A obesidade na infância cresceu em duas vezes nos últimos 15 anos em diversos locais
do mundo. Tal fato se associa com uma tendência de aumento nos casos de diabete tipo 2 e
doenças cardiovasculares (DCV) nas primeiras fases da vida (Chinn and Rona 2001). O fator
de risco cardiovascular mais identificado em crianças brasileiras é o excesso de peso
(Mondini et al. 2007; Costa et al. 2006).
A associação entre fatores de risco genéticos e comportamentais são algumas das
causas das doenças cardiovasculares, que podem iniciar enquanto criança (Falaschetti et al.
2010; Camhi and Katzmarzyk 2010; Santos et al. 2008). Diversos são os fatores de risco para
as DCV, mas destacam-se hereditariedade, obesidade, tabagismo, inatividade física,
dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes, insulinemia e sexo (Liu et al. 2010). Ainda, na
infância, deveriam ser modificados diversos fatores de risco para as DCV com vistas à
diminuição da morbidade e da mortalidade cardiovascular na fase adulta (Molina et al. 2010).
É sugerido que a intervenção seja iniciada na infância ou adolescência, pois diminuiriam as
possíveis doenças associadas à obesidade, quando comparado à intervenção na idade adulta
(Oliveira et al. 2010).
Normalmente, crianças não possuem associações de mais de um fator de risco para
DCV, mas estudos recentes têm mostrado uma relação significativa entre a insulina de jejum,
anormalidades lipídicas, distúrbios de pressão arterial e sobrepeso (Weiss et al. 2004; Ferreira
et al. 2007).
Tem sido observado, como hábito alimentar comum entre os adolescentes, a
substituição das principais refeições por lanches hipercalóricos, ricos em açúcar, carboidratos
refinados e gordura saturada e poucas frutas e hortaliças, sendo adotadas, inclusive, dietas
monótonas, modismos alimentares, ou a omissão de refeições (Slattery 2008).
62
A dieta ideal para escolares é a combinação do tipo de alimento consumido com sua
quantidade e proporção, pois avaliar grupos de alimentos demonstra mais o hábito alimentar
de uma população (Kac et al. 2007). Além disso, a qualidade do consumo alimentar pode
auxiliar na relação entre alimentação e risco de doenças crônicas, principalmente, estas
estando associadas à característica da dieta (Kac et al. 2007).
A combinação de hábitos alimentares inadequados, estilo de vida sedentário e possível
predisposição genética podem desenvolver a obesidade na população jovem, podendo a
prática regular de atividade física diminuir as chances do surgimento desta condição.
Exercícios físicos beneficiam na prevenção e tratamento do diabetes, da obesidade, da
síndrome metabólica (Weiss et al. 2004), do perfil lipídico (Chen et al. 2006; Leite et al.
2009) e da qualidade de vida relacionada à saúde de escolares com obesidade (Fullerton et al.
2007). Além disso, os escolares já possuem algum conhecimento de que a concomitante
orientação nutricional, acompanhada de exercícios físicos, auxilia na prevenção da obesidade
(Leite et al. 2009; Sabiá et al. 2004). Estudo encontrou melhoras com exercício físico,
atividades recreativas e orientação nutricional nos componentes da síndrome metabólica
(Monzavi et al. 2006) e outra pesquisa, no índice de massa corporal de crianças obesas (Alves
et al. 2008).
O objetivo deste estudo foi verificar o consumo de macronutrientes e perfil lipídico
nos fatores de risco das DCV, em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade de 9 a
17 anos, em intervenção interdisciplinar (nutrição e exercício físico).
63
4. Materiais e Método
Este estudo de intervenção interdisciplinar faz parte de um projeto maior intitulado
“Obesidade em escolares da educação básica: um estudo de intervenção interdisciplinar”,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC),
Santa Cruz do Sul (RS), com registro de aprovação de nº 453.828. Os responsáveis receberam
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao início da pesquisa.
Constituiu-se em um estudo quase-experimental, em que as crianças de ambos os sexos
com sobrepeso e obesidade de 9 a 17 anos foram alocadas em dois grupos: intervenção e
controle, sendo que este último não recebeu atividades de exercícios físicos e de orientação
nutricional. Os grupos eram de escolas distintas, pareadas, mas de características semelhantes
entre si. A intervenção aconteceu de agosto a dezembro de 2013, em uma escola rural de
Santa Cruz do Sul-RS, com 17 escolares neste grupo. Já, o grupo controle foi constituído de
outras duas escolas do meio rural, somando 23 alunos de características semelhantes,
totalizando assim 40 sujeitos de pesquisa.
Para calcular o tamanho amostral, foi utilizado o programa G*Power, considerando um
poder de teste de 0,8, um efeito de 0,30 e um nível de significância de 95%. Assim sendo,
sugere-se a necessidade de, no mínimo, 12 sujeitos para o grupo experimental e 12 sujeitos
para o grupo controle. Em estudo em Florianópolis-SC, o número amostral de crianças e
adolescentes na intervenção foi semelhante (Poeta et al. 2013a).
Os escolares do grupo intervenção e controle foram submetidos, ao início da pesquisa,
às coletas de avaliações antropométricas, aplicação do questionário dos hábitos alimentares,
socioeconômico e avaliação sanguínea. Foi proposto aos escolares do grupo intervenção, uma
intervenção interdisciplinar durante quatro meses consecutivos, três vezes por semana, em que
foram realizados exercícios físicos de intensidade moderada à intensa, no ginásio e campo da
64
escola, reeducação postural, orientação nutricional e educação bucal, aplicadas em uma sala
de aula. Os exercícios físicos duravam 1 hora e 30 minutos, com 30 minutos de exercícios
para reeducação postural e 15 minutos de orientação nutricional, saúde bucal e estilo de vida
ativo e saudável. Nas atividades de reeducação alimentar foram realizadas palestras
educativas, teatros, realização de folders junto aos alunos, aulas de culinária saudável na
cozinha da escola, visualização de filmes, jogos educativos, brincadeiras com massa de
modelar, implantação de uma horta frutífera, entre outras atividades, todas de caráter lúdico.
Também participou da intervenção uma profissional da Odontologia.
A avaliação do consumo alimentar usual foi estimada pelo método Recordatório
alimentar de 24 horas (R24h) (Fisberg et al. 2005), aplicado em 2 dias não consecutivos na
primeira semana da intervenção, sendo na sexta-feira e no domingo, bem como na última
semana da intervenção. Na avaliação das dietas dos alunos foi utilizado o software
AVANUTRI® versão 4.1. O percentual da composição energética usual fornecidas por
carboidratos (CHO), proteínas (PTN) e lipídeos (LIP) e os percentis das distribuições de
ingestão foram estimados através da extensão do método desenvolvido pelo Nacional Cancer
Institute (NCI), dos Estados Unidos, para modelo bivariado (Freedman et al. 2010). Já, os
macronutrientes foram avaliados e comparados com a AMDR (Acceptable Macronutrient
Distribution Range).
Para verificar o estado nutricional, foi utilizado o índice de massa corporal (IMC:
kg/m2), a partir das medidas antropométricas de peso (Kg) e altura (m). A classificação do
estado nutricional foi verificada por escore Z, utilizando os dados da WHO (2007), como
padrão de referência, sendo utilizados os indicadores de IMC por idade, para meninos e
meninas, respectivamente. O perímetro da cintura foi aferido por meio de fita métrica com
resolução de 1mm, tendo como ponto de referência a parte mais estreita localizada entre as
65
costelas e a crista ilíaca do quadril, classificada em normal (p≤75), obesidade (p>75),
conforme sexo e idade (Fernandez et al. 2004).
A avaliação do percentual de gordura será realizada através da equação de Slaughteret
al. 1988, citado por Heyward and Stolarczyk 2000, com a utilização das dobras tricipital e
subescapular, aferidas através do Compasso de Lange.
A mensuração da estatura consistiu-se por meio de estadiômetro fixo em parede plana
em 90º graus com o chão, com os escolares eretos, descalços, com pés unidos e em paralelo.
O peso foi obtido através de balança digital portátil (Filizola), com precisão de 100 gramas
aferida antes das medições e tendo capacidade para 150 quilos. As crianças e adolescentes
estavam descalços, em posição ortostática e sem boné (Farias et al. 2009).
Medições bioquímicas
Os participantes receberam a indicação de jejuar por 12 horas antes da coleta de
sangue da veia braquial (10 mL), realizada por profissional devidamente capacitado, no
laboratório de Bioquímica do Exercício da UNISC. Após a coleta de sangue, foi servido aos
escolares um lanche saudável, fornecido pela equipe do projeto.
As concentrações de colesterol total, HDL e LDL, glicose e triglicerídeos foram
avaliados através de amostra de soro, no equipamento automatizado Miura One (I.S.E., Rome,
Italy), utilizando kits comerciais DiaSys (DiaSys Diagnostic Systems, Germany).
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package
for the Social Science (SPSS) versão 20.0 for Windows (IBM, Armonk, NY, USA),
66
considerando-se o intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%.
Para
analisar as médias dos grupos sobre o consumo de energia foi utilizado o Teste t pareado.
Também foi utilizada a análise descritiva de frequência e Teste t de student.
67
5. Resultados
A caracterização da amostra estudada está descrita nas tabelas 1 e 2. A população de
estudo foi composta de 40 escolares, sendo 14 do sexo feminino e 9 do sexo masculino no
grupo controle e 8 do sexo feminino e 9 do sexo masculino no grupo intervenção. Destacamse os fatos de que os grupos são de escolas diferentes e ambas são do meio rural. A
intervenção ocorreu no horário inverso ao das aulas e a idade média dos entrevistados dos
dois grupos foi de 11 anos (DP=1,14 anos), o que mostra que eram parecidos entre si.
Na avaliação do consumo de calorias da dieta do sexo masculino (Tabela 1), nota-se
diferença significativa no grupo intervenção, que passou do consumo de 2090,32 kcal para
1317,52 kcal (p<0,001); entretanto, o peso e estatura aumentaram durante as 16 semanas.
Contudo, o percentual de gordura e circunferência da cintura diminuíram, não sendo estas
diferenças significativas. O consumo de CHO e LIP da dieta usual do grupo intervenção
reduziram, mas somente CHO (p=0,016) teve alteração significativa. Já, a PTN aumentou o
percentual de consumo, de 18,65% para 22,50% (p=0,007). Dentre os resultados dos exames
bioquímicos, foi observado um aumento significativo nos níveis de colesterol HDL, que
passou de 44,35 mg/dL para 48,83 mg/dL (p=0,005). Quanto ao grupo controle masculino,
foram observadas diferenças significativas nos níveis de colesterol total (CT) (p=0,031) e de
colesterol LDL (p=0,032), após as 16 semanas de intervenção.
68
Tabela 1 Características dos indivíduos estudados do sexo masculino divididos por grupo (𝑛= 18).
Variável
Grupo Controle (Média ± DP)
Tempo 0
Tempo 16
Semanas
Semanas
56,78±19,80
58,23±18,51
156,29±17,49 157,38±16,38
23,01±4,46
22,90±4,28
75,67±12,88
76,17±16,12
22,66±8,36
20,23±8,64
Peso (kg)
Estatura (cm)
IMC (kg/m²)
CC (cm)
%G
Consumo de
1817,41±456,94 2094,05±836,79
Calorias
(kcal)
Consumo de
52,35±12,14
55,57±10,82
CHO (%)
Consumo de
18,21±5,41
16,87±6,84
PTN (%)
Consumo de
29,44±8,57
27,56±4,84
LIP (%)
Glicose
83,00±5,06
83,00±7,56
(mg/dL)
Triglicerídeos
55,17±24,41
47,67±24,05
(mg/dL)
CT (mg/dL)
176,83±48,31 141,83±38,02
HDL-CT
46,88±3,98
46,78±7,01
(mg/dL)
LDL-CT
100,67±44,99 78,30±24,32
(mg/dL)
p
0,427
0,438
0,478
0,467
0,245
Grupo Intervenção (Média ± DP)
Tempo 0
Tempo 16
semanas
Semanas
56,21±16,00
57,83±17,94
148,58±12,69
149,67±12,74
24,71±4,62
25,39±5,30
78,58±10,33
76,50±10,18
28,26±11,32
27,26±9,03
p
0,409
0,418
0,371
0,312
0,407
0,163 2090,32±403,98 1317,52±344,19 < 0,001
0,300 50,52±8,77
46,83±14,94
0,016
0,278 18,65±4,62
22,50±6,65
0,007
0,444 30,83±6,27
30,67±9,23 0,275
0,500 78,25±5,34
81,42±7,93
0,132
0,228 65,25±31,83
52,58±31,72
0,170
0,031 149,83±29,08
137,50±35,77
0,182
0,483 44,35±4,85
48,83±2,72
0,005
0,032 82,92±24,02
78,25±31,31
0,343
Grupo Controle: masculino (n=9); Grupo Intervenção: masculino (n=9); DP: Desvio padrão; p: nível de significância para
p≤0,05; CC: circunferência da cintura; %G: percentual de gordura; CT: colesterol total.
Na avaliação do consumo de calorias da dieta do sexo feminino (Tabela 2), nota-se
diferença significativa no grupo intervenção, que passou do consumo de 2146,54 kcal para
1090,88 kcal (p<0,001); entretanto, o peso, altura e percentual de gordura aumentaram com
as 16 semanas, e a circunferência da cintura diminuiu, mas estas diferenças não foram
significativas. No consumo dos macronutrientes, somente o CHO da dieta usual do grupo
intervenção baixou a percentagem (p=0,019). Já, os LIP e PTN aumentaram o percentual de
consumo, sendo o LIP de 31,84% para 34,20% (p=0,007) e a PTN de 16,19% para 21,06%
(p=0,05), sendo significativos. Nos exames bioquímicos do grupo controle feminino, somente
existem mudanças significativas no colesterol HDL (p=0,040) e no CT (p=0,001).
69
Tabela 2 Características dos indivíduos estudados do sexo feminino divididos por grupo (𝑛= 22).
Variável
Peso (kg)
Estatura (cm)
IMC (kg/m²)
CC (cm)
%G
Consumo de
Calorias (kcal)
Consumo de
CHO (%)
Consumo de
PTN (%)
Consumo de
LIP (%)
Glicose
(mg/dL)
Triglicerídeos
(mg/dL)
CT (mg/dL)
HDL-CT
(mg/dL)
LDL-CT
(mg/dL)
Grupo Controle (Média ± DP)
Tempo 0
Tempo 16
semanas
semanas
57,05±17,64
57,69±16,51
152,59±12,14
152,88±11,47
23,91±4,25
24,10±3,96
74,76±9,78
75,45±10,96
25,40±5,60
24,95±4,87
p
0,456
0,471
0,446
0,424
0,401
Grupo Intervenção (Média ± DP)
Tempo 0
Tempo 16 semanas
semanas
57,78±17,99
60,03±18,34
148,63±14,27
149,67±13,68
25,53±4,65
26,11±4,73
76,25±10,97
74,50±10,82
25,41±5,37
27,57±5,51
p
0,382
0,428
0,383
0,349
0,055
1724,90±719,68 1721,75±819,45 0,495 2146,54±951,33 1090,88±486,16
< 0,001
48,53±7,41
50,37±13,52
0,334 51,97±7,77
44,74±10,96
0,019
18,08±4,62
18,71±4,28
0,443 16,19±3,15
21,06±3,66
0,050
33,39±7,29
30,92±10,61
0,487 31,84±6,46
34,20±8,11
0,007
81,53±9,39
82,20±7,59
0,413 76,75±4,96
79,25±5,43
0,126
63,76±40,94
60,06±30,56
0,386 54,25±26,39
62,50±30,42
0,243
194,24±58,07
141,31±25,28
0,001 136,58±23,29
135,92±23,57
0,472
44,28±7,00
40,98±4,77
0,040 42,26±6,99
45,33±7,70
0,158
120,47±59,16
88,40±22,36
0,029 71,83±16,85
78,17±20,38
0,208
Grupo Controle: feminino (n=14); Grupo Intervenção: feminino (n=8); DP: Desvio padrão; p: nível de significância para
p≤0,05; CC: circunferência da cintura; %G: percentual de gordura; CT: colesterol total.
Na figura 1, comparam-se ambos os grupos e sexo, após a intervenção, de acordo com
a variação (delta). Com relação às avaliações antropométricas, houve diferença
estatisticamente significativa na comparação da estatura do sexo feminino do grupo
intervenção (p=0,038). Já, nas avaliações bioquímicas (figura 2), o sexo feminino do grupo
controle foi significativo na comparação do colesterol total (p=0,0018), LDL (p=0,022) e
HDL (p=0,003). Na composição da dieta (figura 3), calorias e proteínas foram significativas
em ambos os sexos do grupo intervenção, sendo as calorias do sexo masculino e feminino
(p=0,002). Nas proteínas, o sexo masculino teve significância de p=0,002 e o feminino de
p=0,001. Já o carboidrato foi significativo somente no sexo feminino (p=0,03).
70
Peso
Estatura
IMC
Circunferência da cintura
Percentual de Gordura
Intervenção fem
*
Controle fem
Intervenção masc
Controle masc
-10
0
10
Variação (%)
Figura 1. Variação do ganho de peso, estatura, IMC, circunferência da cintura e percentual de
gordura, entre os grupos controle e intervenção divididos por sexo; *: nível de significância
≤0,05. A comparação estatística foi realizada utilizando o teste t de Student.
Glicemia (mg/dL)
Triglicerídeos
Colesterol Total
HDL-CT
LDL-CT
CT/HDL
Intervenção fem
Controle fem
*
*
*
Intervenção masc
Controle masc
-20
0
20
Variação (%)
Figura 2. Variação dosníveis de glicemia, triglicerídeos, colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL e razão CT/HDL, entre os grupos controle e intervenção divididos por sexo; *:
nível de significância ≤0,05. A comparação estatística foi realizada utilizando o teste t de
Student.
71
*
Intervenção fem
Carboidratos (%)
Proteínas (%)
Lipídios (%)
Calorias (%)
*
*
Controle fem
*
Intervenção m asc
*
Controle m asc
-60
-40
-20
0
20
40
60
Variação (%)
Figura 3. Variação da ingestão de carboidratos, proteínas, lipídios e calorias, entre os grupos
controle e intervenção divididos por sexo; *: nível de significância ≤0,05. A comparação
estatística foi realizada utilizando o teste t de Student.
72
6. Discussão
A alimentação saudável constitui-se no equilíbrio do consumo de carboidratos,
proteínas e lipídeos. É essencial essa combinação para que sejam evitados distúrbios
nutricionais e para a garantia do crescimento e o desenvolvimento da criança (Rodriguez
2005; Skinner et al. 2002; Valmorbida and Vitolo 2014).
No consumo de macronutrientes, os carboidratos dos escolares tiveram diminuição
com as 16 semanas, ficando com ingestão adequada. Já, a PTN teve aumento nas 16 semanas,
mas continuou com adequação segundo o recomendado. Este resultado condiz com a pesquisa
realizada em Pelotas-RS, com 799 crianças até 6 anos de idade (Bonotto et al 2012). O
consumo de PTN se relaciona com a ingestão energética, pois quando o consumo de energia
está inadequado, as PTN são utilizadas para suprir a necessidade (Marchini et al. 1993;
Amaral et al. 1996).
No nosso estudo, percebeu-se que os valores de CT e colesterol LDL diminuíram no
grupo intervenção, exceto o colesterol LDL nas meninas, que aumentou. Já, para o colesterol
HDL, não foi significativo o aumento no sexo feminino, e nos meninos foi significativo o
aumento (p=0,005). Em estudo observacional com um grupo de crianças submetidas à dieta e
exercício, foi verificada queda do CT, colesterol LDL, mas não houve aumento significativo
do colesterol HDL, o que se assemelha com nossos resultados (Korsten-Reck et al. 2005).
Estudo em São Paulo com 50 crianças obesas mostrou que intervenção com exercícios físicos
melhora o HDL (+10,4%; p<0,01) (Parente et al. 2006), estando de acordo com nossos
resultados.
Os exercícios físicos utilizados na intervenção foram de caráter lúdico e menos
desportivos, pois esse tipo de atividade, somado com a orientação nutricional, possui efeitos
positivos em crianças obesas, juntamente com o tratamento convencional (acompanhamento,
tratamento e aconselhamento médico). Outro estudo, com 12 semanas de exercícios físicos e
73
orientação nutricional, mostrou efeitos benéficos, com reduções significativas no IMC, CT,
triglicerídeos e níveis de glicose em crianças obesas (Monzavi et al. 2006), diferindo do nosso
estudo, em que as alterações não foram significativas.
No presente estudo, ao final do programa, não foram encontradas melhoras
significativas no colesterol HDL (no sexo feminino), nos níveis de triglicerídeos, na glicemia
de jejum e na circunferência da cintura. Outros estudos também não encontraram efeitos nos
níveis de triglicérides (Poeta et al. 2013b) e na glicose (Leite et al. 2009; Poeta et al. 2013b)
após a intervenção de exercícios físicos acompanhado de orientação nutricional, confirmando
nossos achados.
Foi encontrada redução na circunferência da cintura e no percentual de gordura, após
intervenção de seis meses, com atividade física e orientação nutricional, em crianças obesas
da Itália (Reinehr et al. 2010). Esta resposta se assemelha com nossos achados, em que houve
redução da circunferência da cintura, em ambos os sexos do grupo intervenção, e do
percentual de gordura, somente no sexo masculino do grupo intervenção, mas no nosso estudo
não foram significativas estas mudanças. Nesta faixa etária deve ser levado em conta o
crescimento dos escolares, podendo interferir em alguns índices do presente estudo.
Uma das limitações do presente estudo foi a impossibilidade de controle total dos
hábitos alimentares das crianças no seu dia a dia, bem como que a intervenção fica no meio
rural, em que os hábitos alimentícios são de base de carboidratos e lipídeos. Isso pode ter
contribuído para as respostas não significativas em alguns indicadores, após o programa de
intervenção. Para melhores efeitos, poderiam ter sido realizados exercícios de média
intensidade, maior duração da pesquisa ou intervenções com os pais. Autores relataram que
repetir o Recordatório de 24 horas pode mostrar a ingestão dietética diária e preferem usar em
dias não consecutivos, para que se consiga uma média do consumo em todos os dias da
semana (Hoffmann et al. 2002).
74
Em síntese, conclui-se que a maioria dos escolares da pesquisa (86,25%) apresentaram
ingestão calórica abaixo do recomendado ao final da intervenção, sendo maior a inadequação
no grupo intervenção, pois com a intervenção acaba-se criando um vínculo com os escolares,
o que pode ter causado uma subestimativa do VET pelo constrangimento das crianças e
adolescentes contarem o que comeram realmente. Como a formação dos hábitos alimentares
inicia na infância, há a necessidade de ensinar práticas alimentares saudáveis que equilibrem a
ingestão energética e o consumo de macronutrientes, para que não ocorra o cultivo de hábitos
alimentares errôneos. O programa de intervenção interdisciplinar com atividade física e
orientação nutricional foi efetivo na redução do CT, na circunferência de cintura e no aumento
do colesterol HDL, no sexo masculino do grupo intervenção.
As proteínas e lipídeos
mantiveram-se com consumo adequado ao longo dos meses em ambos os sexos do grupo
intervenção. Além das diferenças, houve diminuição do percentual de gordura, triglicerídeos e
colesterol LDL, mas somente no sexo masculino do grupo intervenção.
75
8. Resumo e palavras-chave
Objetivo: Comparar o consumo de macronutrientes e perfil lipídico de escolares com
sobrepeso e obesidade, antes e após uma intervenção interdisciplinar (exercício físico, hábitos
nutricionais, orientação postural e da saúde bucal).
Método: Realizou-se um estudo quase experimental caracterizado por escolares de 9 a 17 anos
com sobrepeso ou obesidade, conforme critérios da Organização Mundial de Saúde.
Totalizaram-se 40 escolares, pareados em sexo e idade, sendo: grupo experimental (n= 17);
grupo controle (n= 23). Determinou-se, antes e após 4 meses de intervenção interdisciplinar
(três vezes semanais), avaliações antropométricas, questionários alimentares e análises
sanguíneas. O grupo controle não participou da intervenção. As análises incluíram a análise
descritiva de frequência, Teste t de student e teste t pareado, considerando-se nível
significativo de p≤0,05.
Resultados: O grupo intervenção melhorou relativamente, havendo redução docolesterol total
(CT) e circunferência de cintura e aumento do colesterol HDL, em ambos os sexos. Além
destas diferenças, houve diminuição do percentual de gordura, triglicerídeos e colesterol LDL,
mas somente no sexo masculino. Proteína (PTN) e lipídios (LIP) ficaram adequados nos dois
tempos. Índice de massa corporal do grupo intervenção aumentou, não significativamente;
entretanto, houve aumento de peso no grupo controle masculino e diminuição do percentual
de gordura.
Conclusão: Foi verificada ingestão adequada de PTN e LIP pelos escolares nos dois tempos e
no perfil lipídico houve diminuição de CT e circunferência de cintura e aumento do colesterol
HDL, em ambos sexos. O projeto interdisciplinar foi eficaz melhorando diversos parâmetros,
mostrando a importância de intervenção com crianças e adolescentes com sobrepeso e
obesidade.
Palavras-chave: Adolescente; criança; doenças cardiovasculares; fatores de risco; nutrientes;
obesidade.
76
9. Referências
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79
ARTIGO II
Inadequação no consumo de nutrientes entre escolares com sobrepeso e obesidade em
uma intervenção interdisciplinar
*Elaborado conforme as normas da revista Jornal de Pediatria
Qualis Capes: A2
Área: Interdisciplinar
80
a-Inadequação no consumo de nutrientes entre escolares com sobrepeso e obesidade em
uma intervenção interdisciplinar
b-Inadequação no consumo de nutrientes em escolares
c- Júlia Andressa Weigela, Patrícia Molza, Luciana Tornquista, Silvia Isabel Rech Frankeb,
Miria Suzana Burgosc
a
Mestranda, Programa de Pós-Graduação Mestrado em Promoção da Saúde, Universidade de
Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS.
b
Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Brasil, coordenadora adjunta do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Promoção da
Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS.
c
Doutora em Ciências de La Educacion pela Universidad Pontífica de Salomanca (UPS),
Espanha e Doutora em Motricidade Humana pela Universidade Técnica de Lisboa, Portugal,
coordenadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Promoção da Saúde,
Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS.
e-
[email protected];
[email protected];
patrí[email protected];
[email protected]; [email protected]
f) Todos possuem currículo cadastrado naplataforma Lattes do CNPq;
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4367797U6
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4785920P8
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4479358D5
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4448300H1
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4780518Z5
g) Júlia- pesquisadora principal, participou da intervenção, análises estatísticas e escrita do
artigo.
81
Miria- orientadora da pesquisa, auxiliou na composição do projeto, acompanhamento da
intervenção, redação científica, revisão final do trabalho
Silvia- co-orientadora da pesquisa, auxiliou na escrita do artigo e análises estatísticas.
Patrícia- bolsista, contribuiu nas análises estatísticas e elaboração do artigo.
Luciana- bolsista, contribuiu nas análises estatísticas e participou da intervenção.
h- Conflito de interesse: Nada a declarar.
i) Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC),Santa Cruz do Sul, RS.
j) Autor correspondência: Miria Suzana Burgos
Endereço: Avenida Independência, 2293, Santa Cruz do Sul- RS. CEP: 96815-900
Bloco 42- Mestrado em Promoção da Saúde
Telefone: 51 96727170
Email: [email protected]
k) Nome: Julia Weigel
Endereço: Pastor Laechler, 44, Santa Cruz do Sul- RS.CEP: 96820-090
Telefone: 51 37173811/ 51 96259570
Email: [email protected]
l) não há fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais.
m) contagem total das palavras do texto, excluindo resumo, agradecimentos, referências
bibliográficas, tabelas e legendas das figuras: 2998.
n) contagem total das palavras do resumo: 245 palavras.
o) número de tabelas e figura: 3 tabelas.
82
Resumo
Objetivo: Avaliar o consumo de nutrientes em crianças e adolescentes e a prevalência de
ingestão inadequada de micronutrientes em um grupo experimental e um controle antes e após
a intervenção interdisciplinar (exercício físico, orientação alimentar, postural e bucal).
Método: Constituiu-se em um estudo quase experimental, caracterizado por crianças e
adolescentes de 9 a 17 anos, com sobrepeso ou obesidade, conforme critérios da Organização
Mundial de Saúde. Participaram do estudo 40 escolares, pareados por sexo e idade, divididos
em: grupo experimental (n= 17) e grupo controle (n= 23). Antes e após 4 meses de
intervenção interdisciplinar (três vezes semanais), foram realizadas avaliações
antropométricas e questionários alimentares, nos dois grupos. O grupo controle não participou
das atividades interdisciplinares.
Resultados: No grupo intervenção, houve modificações em alguns nutrientes: a vitamina B6,
B12 e C aumentaram no grupo intervenção, enquanto o consumo de sódio diminuiu para
ambos os sexos, ficando todos no nível de ingestão recomendado. Proteína e lipídios ficaram
adequados nos dois momentos. O índice de massa corporal (IMC) do grupo intervenção não
modificou significativamente; entretanto, houve aumento de peso e diminuição do percentual
de gordura no grupo controle masculino. A análise estatística incluiu a descrição da amostra.
Conclusão: A intervenção foi efetiva na adequação da ingestão de micronutrientes. Ingestão
de sódio diminuiu no grupo intervenção. IMC dos escolares não modificou, mas houve
aumento de massa muscular. O projeto interdisciplinar foi eficaz, melhorando diversos
nutrientes e mostrando a importância de estudos de intervenção a longo prazo. Sugere-se
aumento do tempo de intervenção.
Palavras-chave: educação nutricional; infanto-juvenil; interdisciplinar; nutrientes; obesidade;
sobrepeso.
83
Abstract
Objective: To describe the nutrient intake in children and adolescents and the prevalence of
inadequate intake of micronutrients in an experimental group and a control before and after
the interdisciplinary intervention (exercise, nutritional guidance, postural and oral).
Method: It is a quasi-experimental study, typified by 9-17 year-old, overweighted or obese
children and adolescents, according to the criteria of the World Health Organization Forty
students participated, paired by genderand age, divided into: experimental group (n = 17) and
controlgroup (n = 23). Before and after 4 months of interdisciplinary intervention (three times
weekly), anthropometric measurements and dietary, were performed in both groups. The
control group did not participate in interdisciplinary activities.
Results: In the intervention group, there were changes in some nutrients: vitamin B6, B12 and
C increased in the intervention group, while sodium intake decreased for both genders, getting
all there commended level of intake. Protein and lipids were adequate in both periods. The
BMI in the intervention group did not change significantly; however, there was weight gain
and decreased fat percentage in the male control group. Statistical analysis included the
description of the sample.
Conclusion: The intervention was effective in adjusting the intake of several micronutrients.
Sodium intake decreased in the intervention group. BMI of the students did not change, but
there was na increase of muscle mass. The interdisciplinary Project was effective, improving
various nutrients, showing the importance of long-term intervention studies. It is suggested
increased intervention time.
Keywords: nutrition education; children and youth; interdisciplinary; nutrients; obesity;
overweight.
84
Introdução
A tendência do crescimento da obesidade infantil é explicada pelo aumento no
consumo de alimentos com alta energia e pela diminuição dos exercícios físicos.¹ A criação
de exercícios de reeducação nutricional nas escolas, a existência de um ambiente ideal à saúde
e o incentivo aos alunos sobre práticas alimentares e estilo de vida saudáveis são importantes
métodos para modificar problemas alimentares e nutricionais como obesidadee doenças
crônicas não transmissíveis associadas.²
Conhecendo a ingestão de nutrientes, permite-se estabelecer diagnóstico nutricional,
para formularem-se medidas que consigam promover as mudanças desejadas na reeducação
alimentar.3,4 É imprescindível estar em um estado nutricional adequado enquanto criança e
adolescente, pois uma alimentação rica em energia e nutrientes é essencial para o completo
crescimento e desenvolvimento dos indivíduos nestas faixas etárias.5
A ingestão alimentar tem sido relacionada à obesidade, quanto ao volume do consumo
alimentar e também à composição e qualidade da dieta. Crianças vêm mudando sua qualidade
alimentar, o que está aumentando a adiposidade das mesmas, 6reduzindo o consumo de frutas,
legumes, leite e derivados, aumentando o consumo de guloseimas e refrigerantese também
omitindo o café da manhã.7
A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) defende que a ingestão de
energia e nutrientes precisa atender necessidades fisiológicas de quase todas as pessoas de
uma população sadia. A SBAN ainda enfatiza que as causas para desencadear a desnutrição
crônica ou a obesidade, podem estar relacionadas com a carência ou o excesso de qualquer
um dos macronutrientes.8 Os micronutrientes precisam de uma atenção especial, pois tem
importância na preservação do bom estado nutricional, da capacidade cognitiva e da saúde
dos escolares. 9
85
Crianças têm preferência por guloseimas e produtos gordurosos, o que sofre influência
ambiental. Entretanto, estas preferências direcionam-se cada vez mais ao contrário das
recomendações nutricionais, o que tem levado ao aumento da incidência de sobrepeso e
obesidade em todo o mundo. 10
A alimentação e sua prática são determinantes diretos da obesidade e a educação
nutricional deve ser vista como tática a ser seguida para que os jovens tenham uma
alimentação mais saudável e correta, chegando assim a um peso adequado.
11
Este trabalho
teve como objetivo estimar o consumo de macro e micronutrientes em crianças e adolescentes
e a prevalência de ingestão inadequada de micronutrientes em diferentes grupos e tempos,
antes e após a intervenção interdisciplinar (exercícios físicos, orientação nutricional, buscal e
postural).
Materiais e Métodos
Este trabalho de intervenção interdisciplinar faz parte de uma pesquisa transversal
intitulada “Obesidade em escolares da educação básica: um estudo de intervenção
interdisciplinar”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz
do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul (RS), com registro de aprovação de nº 453.828.
Constituiu-se em um estudo quase-experimental, caracterizado por um grupo
experimental e um grupo controle de crianças e adolescentes obesos e com sobrepeso, de 9 a
17 anos, de ambos os sexos. As crianças foram separadas em dois grupos: intervenção e
controle; este último não recebeu atividades de intervenção interdisciplinar. Os grupos são de
localidades geográficas diferentes, mas com características semelhantes. A intervenção foi
realizada de agosto a dezembro de 2013, em uma escola rural de Santa Cruz do Sul-RS.
86
Para calcular o tamanho amostral, utilizou-se o programa G*Power, considerando um
poder de teste de 0,8, um efeito de 0,30 e nível de significância de 95%. Dessa forma, sugerese a necessidade de, no mínimo, 12 sujeitos para o grupo experimental e 12 sujeitos para o
grupo controle. Não havia escolas com número suficiente de escolares obesos ou com
sobrepeso para compormos o grupo controle. Por este motivo, escolhemos 2 escolas para o
grupo controle, com características semelhantes entre si.
As crianças de ambos os grupos foram submetidas primeiramente a coleta de avaliações
antropométricas, aplicação do questionário dos hábitos alimentares, socioeconômico e
avaliação sanguínea (bioquímica). O programa proposto às crianças, durante quatro meses
consecutivos, três vezes por semana, consistiu em exercícios físicos de intensidade moderada
a intensa, realizados no ginásio e campo da escola, reeducação postural e orientação
nutricional, aplicadas em uma sala de aula. A duração de cada sessão do profissional da
educação física foi de 1 hora e 30 minutos, 30 minutos de exercícios para reeducação postural,
15 minutos de orientação nutricional, realizada por uma nutricionista e uma acadêmica do
curso de Nutrição da UNISC, em que foram realizadas palestras educativas, teatros, realização
de folders junto aos alunos, aulas de culinária saudável na cozinha da escola, visualização de
filmes, jogos educativos, brincadeiras com massa de modelar, implantação de uma horta
frutífera, entre outras atividades, todas de caráter lúdico. Ainda teve intervenções de uma
profissional da Odontologia.
Os profissionais ficavam os dois turnos na escola durante a intervenção, criando vínculo
com os escolares e estando junto aos mesmos nas horas do recreio e almoço, estando
observando atitudes nutricionais deles durante estes momentos.
A avaliação do consumo alimentar usual foi estimada pelo método Recordatório
alimentar de 24 horas (R24h),12 aplicado em 2 dias não consecutivos, sendo sexta-feira e
domingo, ao início e final da intervenção. No momento da realização do Recordatório com os
87
escolares, foram entregues figuras demonstrativas de tamanho de porções para facilitar e
auxiliar na aplicação.
A análise quantitativa das dietas foi realizada por meio do software AVANUTRI®
versão 4.1. Foram analisados: calorias, carboidratos (CHO), proteínas (PTN), lipídeos (LIP),
fibras, cálcio, ferro, fósforo, magnésio, manganês, cobre, iodo, sódio, selênio, zinco, folato,
vitaminas A, C, D, B6, B12, E, tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3) e ácido
pantotênico (B5). O percentual da composição energética usual fornecido por CHO, PTN e
LIP e os percentis das distribuições de ingestão foram estimados através da extensão do
método desenvolvido pelo Nacional Cancer Institute (NCI), dos Estados Unidos, para modelo
bivariado.13 Para verificar a prevalência de inadequação da ingestão dos nutrientes, foram
utilizadas as recomendações do Institute of Medicine (IOM), considerando-se as Dietary
Reference Intake (DRI).14 Os macronutrientes foram avaliados e comparados com a faixa de
distribuição de macronutrientes aceitáveis (AMDR: Acceptable Macronutrient Distribution
Range); os micronutrientes foram avaliados e comparados com o Requerimento Médio
Estimado (EAR: Estimated Average Requirement), ou Ingestão Adequada (AI), considerandose ainda o Limite Máximo Tolerável (UL: Tolerable Upper Intake Level) de referência para o
sódio, que é o nível máximo de ingestão diária contínua de um nutriente que é tolerável
biologicamente, sem efeitos adversos a saúde.14
Para verificar o estado nutricional foi utilizado o índice de massa corporal (IMC: kg/m2),
a partir das medidas antropométricas de peso (Kg) e altura (m). Após o cálculo do IMC,
foram utilizados os indicadores de IMC por idade para meninos e meninas, respectivamente.
A classificação do estado nutricional foi por escore Z, tendo como padrão de referência os
dados da WHO (2007).
A mensuração da estatura consistiu-se por meio de estadiômetro fixo em parede plana
em 90º graus com o chão, com as crianças e adolescentes eretos, descalços, pés unidos e em
88
paralelo. A mensuração do peso foi obtida através de balança digital portátil (Filizola), com
precisão de 100 gramas aferida antes das medições e com capacidade para 150 quilos, estando
as crianças e adolescentes descalços, em posição ortostática, utilizando apenas o uniforme,
sem boné. 15
Todas as estimativas foram calculadas utilizando o software Statistical Package for the
Social Science (SPSS) versão 20.0 Windows. A análise estatística descritiva foi determinada
pela média e desvio-padrão (DP) de peso, estatura, IMC e circunferência da cintura.
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul (RS), com registro de aprovação de nº
453.828. Foram obtidos os termos de consentimento livre e esclarecido de todos os pais ou
responsáveis pelos escolares antes do início da pesquisa.
Resultados
Os resultados de interpretação de prevalência de adequação, inadequação, abaixo da
AI ou acima da UL estão apresentados conforme a origem da recomendação diária do
nutriente (EAR, AI, UL) para indivíduos saudáveis (tabelas 2 e 3).
A caracterização da amostra, quanto aos dados de idade, sexo, peso, estatura, IMC e
circunferência da cintura, estão apresentadas na tabela 1. A população de estudo foi composta
de 40 escolares, sendo 14 do sexo feminino e 9 do sexo masculino no grupo controle e 8 do
sexo feminino e 9 do sexo masculino no grupo intervenção. Destacam-se os fatos de que os
grupos são de escolas diferentes, pareadas, mas com características semelhantes (testadas
estatisticamente em relação ao sobrepeso e obesidade), de que ambas são do meio rural e que
a intervenção ocorreu no horário inverso às aulas. A idade média dos entrevistados dos dois
grupos foi de 11 anos (DP=1,14 anos).
89
Na avaliação do estado nutricional, verificou-se que a proporção de sobrepeso e
obesidade (no primeiro momento- pré-teste) era de 20% de obesidade nas meninas e 80% de
sobrepeso tanto no primeiro quanto no segundo momento; os meninos, tanto antes da
intervenção quanto depois estavam 12,5% com sobrepeso e 75% com obesidade. Já, no grupo
intervenção, havia a ocorrência de 50% de sobrepeso e 16,7% de obesidade nas meninas do
grupo controle, e no segundo momento, após 4 meses, 66,7% e 16,7%, respectivamente e, nos
meninos do grupo controle, era de 11,1% de sobrepeso e 55,6% de obesidade na primeira
coleta e 44,4% e 33,3%, respectivamente, no segundo momento.
Na tabela 2 estão apresentados os consumos de nutrientes e minerais dos escolares e o
percentual de inadequação, observado no grupo de estudo, segundo EAR, AI ou UL,
conforme o nutriente, antes de ser iniciada a intervenção. Como ponto positivo, destaca-se a
ingestão proteica, que foi 100% adequada no grupo intervenção. O consumo de PTN ficou
dentro dos limites da EAR em ambos os grupos. A ingestão média de fibras apresentou-se
abaixo do ideal em todos os grupos, o que indicou a ingestão de frutas e legumes no dia-a-dia
das crianças estava abaixo do recomendado. Já o folato, iodo e magnésio apresentaram
prevalência de inadequação maior que 65%, exceto nas meninas do grupo intervenção que
ficaram com inadequação de 58,3%. Vitaminas A, D, B5 e cálcio estavam 50% abaixo da AI.
A vitamina B3 foi a mais ingerida, com prevalência de inadequação de somente 8,3%. O
único micronutriente com nível de ingestão máximo tolerável citado na tabela 2 foi o sódio,
sendo que, no grupo intervenção, 33,35% dos escolares apresentaram ingestão acima da UL, e
no grupo controle, 32,6%.
Na tabela 3 estão descritos os consumos de nutrientes e minerais dos escolares,
divididos pelo grupo de estudo, segundo EAR, AI ou UL, após a intervenção. A quantidade
da ingestão de proteína continuou 100% adequada nos meninos do grupo intervenção. Já, nas
meninas, a inadequação passou para 8,3%. O consumo manteve-se similar nas fibras,
90
vitamina D, B5, folato, cálcio e iodo. O sódio continuou acima da UL, mas no grupo
intervenção diminuiu o consumo no percentil 50, de 1223,50 mg para 1014,40 mg/dia, para os
meninos e de 2103,90 mg para 2000,60 mg/dia, para as meninas.
O consumo de vitamina A no grupo intervenção passou de 66,7% abaixo da AI para
100%. O consumo das vitaminas do complexo B em todos os grupos, exceto a B5 e B3 no
sexo feminino do grupo intervenção, mostraram-se com ingestão dentro do recomendado,
estando o percentual de inadequação ≤50%.
Discussão
Este projeto interdisciplinar mostra como é importante levar, aos alunos, informações
gerais de saúde no sobrepeso e obesidade, evidenciando efeitos na melhora da ingestão de
diversos nutrientes, o que gera melhoras na qualidade da dieta.
Escolhemos avaliar escolares com sobrepeso e obesidade de Santa Cruz do Sul, pois
estudo anterior com esta faixa etária na cidade e 1666 crianças e adolescentes, tanto da área
rural quanto urbana, revelarem alto índice de obesidade ou sobrepeso e taxas de percentual de
gordura acima de moderadamente alto.16 Sendo assim, na área rural do sul do Brasil, os
costumes são de alimentação com muito carboidrato simples e gordura saturada, por isto a
escolha desta área de estudo.
Na avaliação do IMC, ambos os grupos eram parecidos entre si no primeiro momento;
já, no segundo momento, este não modificou, o que mostra também em estudo realizado por
Watts17, com 14 crianças obesas e com 8 semanas de exercícios físicos, fato que pode ser
atribuído à falta de controle mais rígido do gasto energético realizado fora dos horários de
aula, bem como da quantidade de consumo alimentar noturno. Entretanto, nosso estudo não
confere com a intervenção realizada em Florianópolis-SC, que contou com 32 crianças obesas
91
e que no grupo intervenção passaram de 26,4 kg/m² (95% IC = 24,55-28,59) para 25,5 kg/m²
(95% IC = 23,47-27,54).18
Também é preciso lembrar que o fato do peso e IMC não terem diminuído ao final dos
4 meses deve-se ao fato de que as crianças estavam em fase de crescimento, sendo que nesta
faixa etária se espera um ganho ponderal médio de 1,5 Kg e um incremento de estatura por
volta de 3cm no semestre. 19 Além disto, os escolares passaram de sedentários para pouco
ativos, durante a intervenção, havendo aumento da necessidade e gasto energético.
Estudos que mostraram a educação nutricional como estratégia das suas
intervenções,20,21 relatam que houve melhoras no conhecimento nutricional, das atitudes e do
comportamento alimentar dos participantes das pesquisas supra citadas, auxiliando e
melhorando ainda os hábitos alimentares da família. Contudo, os autores concluíram que o
maior conhecimento não foi suficiente para transformar a prática alimentar, levando a
mudanças positivas no IMC, o que corrobora com os resultados do nosso estudo.
Para os macronutrientes, o percentual de proteína estava de acordo com as
recomendações em todos os grupos, o que corrobora com estudo realizado em Natal-RN com
45 crianças, com média de idade de 11 anos. Entretanto, no consumo de fibras, ambos os
estudos e grupos apresentavam ingestão abaixo do valor ideal. 22
Um ponto negativo na aplicação do R24h é que o mesmo depende da memória dos
escolares. Durante a intervenção de 4 meses foi criado um vínculo afetivo com os escolares,
podendo fazer com que eles subestimassem o consumo diário na avaliação dos recordatórios
para não ficarem constrangidos por não terem se alimentado corretamente. Percebem-se erros
nas respostas, mesmo apresentando materiais com figuras, mostrando-se o tamanho das
porções; entretanto, os adolescentes são mais confiantes na explicação de sua alimentação. A
presença dos pais seria esclarecedora para a avaliação dos questionários das crianças. Outro
92
estudo com 85 crianças de 7 a 10 anos realizado em São Paulo-SP também visualizou
dificuldades na exatidão das respostas em relação ao consumo alimentar. 23
Na literatura temos exemplos de passos metodológicos para limitar os erros de
preenchimento de questionários por crianças, dentre os quais podemos citar o treinamento de
avaliadores e de participantes antes do preenchimento de recordatórios e a checagem das
informações um dia, após o seu preenchimento; a demonstração de réplicas, utensílios e
embalagens de alimentos para estimar com qualidade os alimentos e a quantidade consumida
e ter comunicação direta com os pais. 24,25 Estes passos foram seguidos no nosso estudo.
As crianças e adolescentes do estudo apresentaram níveis elevados de ingestão de
sódio, estando 27% dos escolares com ingestão acima da UL no segundo momento da
intervenção. Isto sugere elevado consumo em produtos industrializados e ricos no nutriente. O
mesmo acontece em estudo que verificou o consumo de cálcio, fósforo e vitamina D, por 59
crianças e adolescentes de Porto Alegre- RS.26 Este mesmo estudo apresentou níveis baixos
de cálcio e vitamina D, de acordo com as recomendações, o que corrobora com os nossos
resultados. Um estudo em 2008-2009 da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), que
avaliou 6.939 adolescentes brasileiros, encontrou consumo elevado de sódio, em mais de 70%
dos escolares e mais de 95% consumia abaixo da recomendação de cálcio, o que confere com
nossos resultados. As mesmas POF também encontraram inadequação no consumo de fósforo
entre 54% e 69%, sendo o percentual encontrado no nosso estudo entre 58,3% e 83,3%. 27
Em estudo realizado por Escrivão et al.,28 o hábito de omitir refeições, como o
desjejum, foi detectado principalmente entre adolescentes; este hábito, relacionado a várias
mudanças de hábitos alimentares, como o uso de alimentos industrializados, geralmente de
alto conteúdo energético como a gordura saturada e o colesterol, fazem parte do seu estilo de
vida. Tais hábitos foram considerados comportamentos relevantes, que interferem no
desenvolvimento da obesidade.28
93
Estudos29,30 mostram melhores resultados quando há associação entre a modificação
dos hábitos alimentares e a prática de exercícios físicos, seja em curto ou longo prazo. Essa
associação melhora significativamente a composição corporal.
No entanto, uma das limitações do nosso estudo foi o fato do questionário aplicado ser
autorrelatado, sendo que as respostas referidas pelas crianças podem não condizer com a
realidade. Outro aspecto é o tempo de intervenção, que poderia ter sido maior, e que os pais
não contribuíram o suficiente para a melhor evolução da intervenção, sendo que houve 3
tentativas de reuniões em horários diversos, na tentativa de estimulá-los na melhora do
consumo alimentar no ambiente domiciliar e da saúde de seus filhos, e menos de 50%
compareciam. Não houve controle supervisionado da alimentação das crianças no dia-a-dia, o
que pode ter explicado a não significância de alguns indicadores. É importante destacar que as
crianças foram muito receptivas na intervenção, contribuindo nos exercícios e que as
orientações nutricionais foram muito valiosas na melhora da qualidade da dieta dos escolares.
O programa de intervenção interdisciplinar foi efetivo melhorando o consumo de
alguns nutrientes, na orientação da melhora da qualidade da dieta e de vida, o que mostra a
importância em estudos de intervenção com crianças e adolescentes. Diversos micronutrientes
continuaram com consumos abaixo do recomendado, mesmo após a intervenção, sobretudo
houve um pequeno aumento na ingestão dos mesmos. É possível que o método lúdico
utilizado tenha contribuído para que as crianças memorizassem as orientações, estimulando
mudanças profundas e duradouras no estilo de vida. Os resultados mostraram os múltiplos
benefícios de um programa de intervenção interdisciplinar, com exercício físico e orientação
nutricional para escolares obesos. Mais programas semelhantes deveriam ser criados, com
período mais prolongado e com mais estratégias de aderência, a fim de haver mais efeitos
positivos e para que as crianças possam auxiliar na melhoria dos hábitos de suas famílias. A
alimentação saudável deve ser estimulada tanto em casa, quanto na escola, para mudanças e
94
reeducação alimentar a curto e longo prazo, aliado ao estímulo à prática de exercício físico,
mas diferentes formas lúdico-desportivas.
Conflitos de interesse:
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
95
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97
Tabela 1. Características dos indivíduos estudados divididos por sexo e grupo de estudo
(𝑛 = 40)
Variável
Idade (anos)
Peso (kg)
Estatura (cm)
IMC (kg/m²)
CC(cm)
Grupo Controle
(Média ± DP)
Masculino
Feminino
10,83±2,21
11,94±2,79
60,19±17,07
62,20±14,84
160,89±12,40
156,93±8,01
22,90±4,68
24,99±3,86
78,22±12,57
77,57±8,29
Grupo Intervenção
(Média ± DP)
Masculino
Feminino
10,08±2,11
11,25±2,73
60,20±16,11
68,31±10,27
152,61±12,12
157,38±6,05
25,59±4,90
27,65±3,87
80,78±9,87
81,38±7,85
Grupo Controle: masculino (n=9) e feminino (n=14); Grupo Intervenção: masculino (n=9) e
feminino (n=8); DP: Desvio padrão; CC: circunferência da cintura.
98
Tabela 2. Consumo de nutrientes e minerais por meninos e meninas entre 9 e 17 anos
divididos pelo grupo de estudo, antes da intervenção
Nutriente
Zinco
(mg/dia)
EAR
AI
UL
7
Iodo (µg/dia)
73
Fósforo
(mg/dia)
1055
Vit. C
(mg/dia)
39
Magnésio
(mg/dia)
200
Vit. E
(mg/dia)
9
Vit. B1
(mg/dia)
0,7
Vit. B2
(mg/dia)
0,8
Vit. B3
(mg/dia)
9
Ferro
(mg/dia)
5,9M
5,7F
Grupo
Média±DP
Mínim
o
Máximo
Prevalência de
inadequação
(%)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
13,48± 9,06
10,28± 6,37
9,74± 6,01
3,00
3,20
0,80
28,70
19,00
16,80
25
35,3
25
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
11,86± 9,43
24,44± 41,37
24,05± 34,93
17,68± 23,19
11,32± 17,12
922,33±367,05
839,65±248,29
944,91±468,04
1016,06±
162,80
59,83± 50,18
50,80± 51,90
19,64± 23,10
33,34± 32,66
152,38±49,96
157,30±66,43
103,45± 68,07
131,68± 54,26
6,00± 3,43
7,40± 6,34
7,87± 7,88
11,66± 10,36
1,57± 0,83
1,44± 0,50
1,74± 1,39
3,07± 3,18
1,43± 0,7
0,99± 0,45
1,33± 047
1,66± 1,09
17,93±8,65
16,02± 3,77
16,17± 7,87
18,81± 5,92
13,58±7,44
11,12± 5,19
3,20
0,20
0,10
0,00
0,10
410,70
511,40
209,50
734,00
26,60
120,50
75,70
55,40
41,20
1644,20
1163,10
1336,50
1139,30
25
83,3
94,1
100
100
58,3
52,9
41,7
41,7
5,80
1,70
1,90
14,60
83,80
74,50
19,30
92,80
1,00
1,30
0,60
2,20
0,52
0,91
0,27
1,06
0,68
0,59
0,46
0,88
5,57
10,03
2,10
10,55
3,80
2,50
148,40
127,90
68,50
91,00
257,00
261,30
244,30
226,20
11,60
19,20
25,30
28,10
3,24
2,27
4,85
8,71
2,74
1,78
1,97
3,48
34,25
21,58
29,71
26,20
27,60
17,10
41,7
64,7
75
66,7
83,3
76,5
66,7
58,3
58,3
70,6
58,3
41,7
8,3
17,6
16,7
8,3
16,7
23,5
8,3
8,3
8,3
23,5
8,3
8,3
16,7
23,5
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
99
Vit. B6
(mg/dia)
0,8
Folato
(µg/dia)
250
Vit. B12
(µg/dia)
1,5
Carboidratos
(%)
45-65
Lipídios (%)
25-35
Proteínas
(%)
10-30
Vit. B5
(mg/dia)
4
Vit. D
(µg/dia)
5
Fibras
(g/dia)
31M
26F
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
11,33± 6,18
13,12± 3,13
1,54± 0,84
1,33± 0,22
0,92± 0,48
0,96± 0,23
84,79± 44,03
95,58± 61,79
78,16± 58,16
80,80± 67,61
5,00± 3,80
3,00± 3,02
4,60± 2,84
3,62± 2,06
1,90
8,40
0,36
1,06
0,07
0,57
28,80
15,90
21,00
19,10
1,27
0,87
0,30
1,34
19,60
15,50
2,94
1,58
1,47
1,15
160,70
176,90
166,70
196,00
13,23
8,86
7,77
5,38
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
52,35±10,27
48,53± 6,72
50,52± 7,33
51,97± 3,63
29,44± 7,25
33,39± 4,48
30,83± 8,06
31,84± 4,53
18,21±5,12
18,08± 3,35
18,65± 2,52
16,19± 2,83
29,44
40,66
33,74
49,27
23,14
22,67
24,09
25,33
11,31
12,60
13,61
11,22
65,55
58,76
58,13
58,13
43,53
36,23
50,93
36,28
27,03
23,11
21,58
18,07
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
2,48± 1,18
2,37± 0,62
2,18± 1,25
1,96± 1,09
2,79± 2,64
2,03± 1,03
2,23± 2,03
41,74± 88,92
11,81± 9,97
17,68± 14,77
6,19± 4,77
14,94± 8,45
404,01± 427,37
211,45± 243,60
1,26
1,38
0,70
1,14
0,30
0,80
0,20
0,70
1,30
4,10
1,40
6,10
55,70
48,40
5,18
3,31
3,73
3,81
8,20
3,10
5,30
200,80
28,50
45,40
14,30
26,00
1135,80
699,50
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Vit. A
(µg/dia)
445M
420F
Controle (M)
Controle (F)
25
8,3
25
23,5
16,7
16,7
100
94,1
91,7
100
100
23,5
16,7
33,3
Prevalência de
adequação (%)
50
70,6
83,3
83,3
25
47,1
58,3
58,3
91,7
100
100
100
Percentagem
de ingestão
abaixo da AI
83,3
88,2
91,7
100
83,3
100
91,7
91,7
100
94,1
100
91,7
50
70,6
100
Cálcio
(mg/dia)
1300
Sódio
(mg/dia)
2400
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
329,68± 213,26
289,88± 199,52
485,09±367,97
360,43±169,48
304,54±186,26
414,16± 207,77
99,20
60,90
149,20
166,80
54,40
154,00
719,10
609,90
1339,20
590,20
662,90
736,00
Controle (M)
2259,97±
1088,12
1636,73±
315,62
1482,58±
1052,50
2030,14±
766,13
725,20
4378,10
66,7
66,7
91,7
100
100
100
Percentagem de
ingestão
acima da
UL
41,7
1150,4
0
183,10
2040,10
23,5
3515,50
25
876,40
2835,70
41,7
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
EAR: Requerimento Médio Estimado; AI: Ingestão Adequada; UL: O limite superior tolerável de maior ingestão
(UL) é o maior nível de ingestão continuada de um nutriente que com uma dada probabilidade não coloca em
risco a saúde da maior parte dos indivíduos. A menos que esteja especificado de outra maneira, o UL representa
a ingestão total proveniente de alimentos, água e suplementos; P: Percentil; M: masculino; F: feminino. Grupo
Controle: masculino (n=9) e feminino (n=14); Grupo Intervenção: masculino (n=9) e feminino (n=8); DP:
Desvio padrão.
101
Tabela 3. Consumo de nutrientes e minerais por meninos e meninas entre 9 e 17 anos
divididos pelo grupo de estudo, depois da intervenção
Nutriente
EAR
AI
UL
Zinco
(mg/dia)
7
Iodo (µg/dia)
73
Fósforo
(mg/dia)
1055
Vit. C
(mg/dia)
39
Magnésio
(mg/dia)
200
Vit. E
(mg/dia)
9
Vit. B1
(mg/dia)
0,7
Vit. B2
(mg/dia)
0,8
Vit. B3
(mg/dia)
9
Ferro
(mg/dia)
5,9M
5,7F
Vit. B6
0,8
Grupo
Média± DP
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
12,44± 7,15
9,78± 5,00
11,50± 6,80
7,50± 8,44
5,53± 3,94
8,42± 10,61
14,70± 23,22
5,94± 6,28
916,87±482,07
899,88± 436,07
736,81± 146,81
700,04± 302,62
126,86± 274,89
42,90± 45,05
41,00± 82,46
21,20± 22,41
168,26± 63,66
153,22± 81,64
105,66± 35,95
94,22± 39,84
9,51± 6,58
9,55± 6,51
6,28± 6,07
10,22± 7,26
1,47± 1,52
1,34± 1,72
1,32± 0,56
1,20± 0,92
1,05± 0,53
1,34± 0,85
1,02± 0,30
0,79± 0,36
16,88± 10,83
18,39± 13,00
14,39± 4,90
13,96± 7,08
12,78± 5,64
13,37± 7,71
9,46± 3,48
8,22± 5,23
1,35± 0,62
Mínimo
Máximo
Prevalência
de
inadequação
(%)
1,20
2,10
2,90
2,30
0,60
0,20
0,20
1,00
305,60
331,40
519,40
286,90
13,40
2,70
0,50
0,90
85,30
25,20
47,90
29,80
4,40
3,10
1,70
1,60
0,63
0,18
0,54
0,57
0,31
0,64
0,54
0,34
5,68
5,40
3,15
7,36
4,80
4,10
4,10
3,00
0,87
23,30
15,70
22,30
22,40
10,40
24,00
55,70
16,00
1767,90
1638,60
992,60
986,10
854,00
114,80
243,20
54,80
305,90
266,00
160,00
126,90
25,40
18,20
20,90
18,10
5,42
4,79
2,08
2,83
1,85
2,91
1,53
1,19
37,08
43,14
18,38
24,68
24,20
25,70
14,30
15,90
2,67
25
23,5
33,3
75
100
94,1
100
100
58,3
58,8
83,3
83,3
66,7
64,7
83,3
91,7
75
76,5
83,3
100
58,3
76,5
75
66,7
16,7
41,2
16,7
50
41,7
41,2
8,3
41,7
16,7
35,3
8,3
58,3
16,7
35,3
8,3
50
8,3
102
(mg/dia)
Folato
(µg/dia)
250
Vit. B12
(µg/dia)
1,5
Carboidratos
(%)
45-65
Lipídios (%)
25-35
Proteínas
(%)
10-30
Vit B5
(mg/dia)
4
Vit D
(µg/dia)
5
Fibras (g/dia)
31M
26F
Vit. A
(µg/dia)
445M
420F
Cálcio
(mg/dia)
1300
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
1,11± 0,53
1,29± 0,33
1,12± 0,58
101,89± 63,61
96,73± 69,94
72,48± 56,46
51,40± 26,53
3,73± 2,95
3,69± 2,51
4,82± 3,10
5,09± 3,68
0,29
0,79
0,46
30,10
28,50
13,80
11,10
0,00
0,45
1,03
0,91
1,86
1,71
1,74
206,40
230,20
183,30
85,40
10,11
5,79
10,10
10,10
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
55,57± 10,82
50,37± 13,52
46,83± 14,94
44,74± 10,96
27,56± 4,84
30,92± 10,61
30,67± 9,23
34,20± 8,11
16,87± 6,84
18,71± 4,28
22,50± 6,65
21,06± 3,66
30,00
29,08
17,90
36,65
20,94
6,08
23,14
14,94
9,82
11,65
14,03
11,78
65,80
82,27
60,82
72,23
38,60
47,71
49,00
41,80
34,20
28,25
33,10
21,55
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
2,52± 1,37
2,46± 1,14
2,04± 0,65
1,81± 1,04
1,32± 1,01
1,32± 1,09
1,34± 0,83
1,84± 1,98
14,64± 10,75
17,27± 10,09
4,11± 2,17
4,00± 1,82
181,41± 121,28
201,73± 221,42
133,40± 83,98
111,90± 47,39
310,68± 217,16
276,77± 225,53
183,66± 161,50
1,33
1,44
1,28
0,79
0,00
0,50
0,60
0,30
2,60
5,30
1,30
1,10
53,90
65,90
39,80
41,20
57,50
56,60
90,70
5,43
4,63
3,06
3,53
2,80
3,30
2,70
5,30
32,30
29,40
6,80
5,80
430,30
641,00
271,20
164,70
587,50
609,70
525,30
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
Controle (M)
Controle (F)
Intervenção (M)
35,3
8,3
41,7
100
100
91,7
100
25
17,6
25
33,3
Prevalência
de adequação
(%)
50
64,7
16,7
33,3
50
52,9
50
33,3
75
88,2
100
91,7
Percentagem
de ingestão
abaixo da AI
83,3
94,1
100
100
100
94,1
100
91,7
91,7
88,2
100
100
100
76,5
100
100
100
100
100
103
Sódio
(mg/dia)
2400
Intervenção (F)
220,58± 109,04
53,70
Controle (M)
1920,4±
1170,53
1663,58±
867,68
1238,25±
607,92
1891,86±
968,67
869,90
319,40
100
Percentagem
de
ingestão acima da UL
4845,40 25
488,70
2844,60
41,2
736,40
2476,30
16,7
545,10
2813,10
25
Controle (F)
Intervenção (M)
Intervenção (F)
EAR: Requerimento Médio Estimado; AI: Ingestão Adequada; UL: O limite superior tolerável de maior ingestão
(UL) é o maior nível de ingestão continuada de um nutriente que com uma dada probabilidade não coloca em
risco a saúde da maior parte dos indivíduos. A menos que esteja especificado de outra maneira, o UL representa
a ingestão total proveniente de alimentos, água e suplementos; P: Percentil; M: masculino; F: feminino. Grupo
Controle: masculino (n=9) e feminino (n=14); Grupo Intervenção: masculino (n=9) e feminino (n=8); DP:
Desvio padrão.
104
CAPÍTULO IV
NOTA À IMPRENSA
105
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO INTERDISCIPLINAR EM ESCOLARES COM
SOBREPESO E OBESIDADE MELHORA A INGESTÃO DE NUTRIENTES E
DIMINUI OS RISCOS CARDIOVASCULARES
Foi realizado, na Universidade de Santa Cruz do Sul, estudo que objetivou analisar a
inadequação no consumo de nutrientes entre escolares e a relação do consumo de
macronutrientes com os fatores de riscos cardiovasculares em crianças e adolescentes com
sobrepeso e obesidade de Santa Cruz do Sul- RS. A pesquisa, resultado da dissertação do
Programa de Pós- Graduação Mestrado em Promoção da Saúde da aluna Júlia Andressa
Weigel, envolveu a participação de 40 escolares de 9 a 17 anos.
As crianças e adolescentes foram separadas em dois grupos: intervenção e controle. O
programa proposto às crianças durante quatro meses consecutivos, três vezes por semana,
consistiu em exercícios físicos, reeducação postural e orientação nutricional.
No grupo intervenção, houve modificações em alguns nutrientes: a vitamina B6, B12,
C e selênio aumentaram no grupo intervenção enquanto o consumo de sódio diminuiu para
ambos os sexos, ficando todos no nível de ingestão recomendado. Proteína e lipídios ficaram
adequados nos dois
momentos. O IMC
do grupo intervenção não modificou
significativamente, entretanto houve aumento de peso e diminuição do percentual de gordura
no grupo controle masculino.
As meninas da intervenção baixaram o consumo de carboidratos e calorias da dieta. O
colesterol total baixou nas meninas, e o HDL, colesterol “bom”, aumentou. Já os meninos
baixaram o percentual de gordura corporal, diminuíram as calorias diárias, carboidratos e
lipídios. Nos exames sanguíneos, os triglicerídeos, colesterol total e LDL, o colesterol “ruim”,
diminuíram os níveis.
Os resultados mostraram os múltiplos benefícios de um programa de intervenção
interdisciplinar, com exercício físico e orientação nutricional para escolares obesos. Mais
programas semelhantes deveriam ser criados, com período prolongado de aderência, a fim de
haver mais efeitos positivos e para que as crianças possam auxiliar na melhoria dos hábitos de
suas famílias. A alimentação saudável deve ser estimulada tanto em casa quanto na escola,
para mudanças e reeducação alimentar a curto e longo prazo.
106
ANEXOS
107
Lista de Anexos
Anexo I- Classificação do percentual de gordura
Anexo II- Recordatório alimentar 24 horas
Anexo III- Questionário de frequência alimentar
Anexo IV- Pontos de corte dos exames
Anexo V- Documentos do comitê de ética
Anexo VI- Normas da revista Anais da Academia Brasileira de Ciências
Anexo VII- Normas do Jornal de Pediatria
108
ANEXO I- Classificação do percentual de gordura
109
ANEXO II-Recordatório alimentar 24 horas
Recordatório Alimentar 24 h/ Registro Diário
Código do paciente:
Sexo: F( )
M( )
Data de nascimento:___/___/___
Data da entrevista: ___/___/___
Dia da semana:
Peso:
Altura:
Anote a refeição, o local onde foi realizada e os alimentos e/ou preparações consumidos.
Descreva o tipo de utensílio utilizado para servir (tipo de colher, copo, prato, etc).
Local/ horário
Alimentos e/ou preparações
Quantidades
110
FISBERG, R. M., SLATER, B., MARCHIONI, D. M. L. & MARTINI, L. A. Inquéritos Alimentares: métodos e
bases científicas. Barueri: Editora Manole Stda. 2005
111
ANEXO III- Questionário de frequência alimentar
112
113
ANEXO IV- Pontos de corte dos exames
Marcador
Ponto de corte
Citação
Referencia
HDL
NHLBI. National Heart, Lung, and Blood
Institute. Expert panel on integrated
guidelines for cardiovascular health and risk
reduction in children and adolescents.
Bethesda: National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2012.
LDL
NHLBI. National Heart, Lung, and Blood
Institute. Expert panel on integrated
guidelines for cardiovascular health and risk
reduction in children and adolescents.
Bethesda: National Heart, Lung,
andBloodInstitute, 2012.
Trigilcerideos
NHLBI. National Heart, Lung, and Blood
Institute. Expert panel on integrated
guidelines for cardiovascular health and risk
reduction in children and adolescents.
Bethesda: National Heart, Lung,
andBloodInstitute, 2012.
Glicose
ADA. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.
Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care, v. 34, suppl.1, p 11-61, 2011.
Insulina
ADA. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.
Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care, v. 34, suppl.1, p 11-61, 2011.
HOMA
2,5
Fernandez
et al,
2004.
Perímetro da cintura
Aptidão cardio
IMC
MI
FERNÁNDEZ, J. R. et al. Waist circumference
percentiles in nationally representative
samples of African-American, EuropeanAmerican, and Mexican-American children
and adolescents. JournalofPediatrics, v. 145,
n. 4, p. 439-44, 2004.
.
Conde e
Monteiro,
CONDE, W. L.; MONTEIRO, C. A. Body mass
index cutoff points for evaluation of
114
2006
Maturação sexual
Tanner,
1962.
nutritional status in Brazilian children and
adolescents. Jornal de Pediatria, v. 82, n. 4,
p. 266-72, 2006.
115
ANEXO V- Documentos do comitê de ética
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do escolar:________________________________________________________
Escola:________________________________________________________________
Pesquisa: OBESIDADE EM ESCOLARES DA EDUCAÇÃO BÁSICA: um estudo de
intervenção interdisciplinar
Investigadores: Prof.ª Dra. Miria Suzana Burgos, do Curso de Educação Física (51- 37131116 / 51- 8118-0699), Prof.Dra Anelise Gaya, Professora Dra Silvia Franke e ProfDr Daniel
Prá.
Objetivos e benefícios
Você está sendo convidada a autorizar o seu (sua) filho (a) a participar de uma pesquisa cujo
objetivo principal é realização de um programa de intervenção com exercícios físicos,
posturais, nutricionais e odontológicos por quatro meses, três vezes por semana, que visam a
promoção da melhora dos indicadores de saúde.Os benefícios principais desta pesquisa
serão: identificação e, através do programa de intervenção, melhora de fatores de risco
cardiovasculares, avaliação da pressão arterial, perfil lipídico (colesterol, triglicerídeos),
inflamatório, glicemia e aptidão física, além da detecção de esteatose hepática através da
coleta sanguínea e exame por imagem (ultrassom), Também será realizada avaliação da
condição de saúde bucal e hábitos bucais prejudiciais. Você receberá, sem custo algum, um
laudo com os resultados da avaliação da presente pesquisa. Quando constatada alguma
situação anormal, o escolar será encaminhado para assistência especializada na área da saúde.
Procedimentos
Para realizar essa pesquisa será necessária a coleta de sangue. O escolar deverá estar em
jejum e não fazer exercícios físicos por 12 horas antes da coleta de sangue. Para tanto,
serão coletados cerca de 10 mL de sangue da veia do braço e, ainda, para quem concordar,
será coletado uma gota de sangue de um dos dedos da mão, a partir de uma pequena picada.
Para a avaliação de saúde bucal será necessário que o escolar fique sentado em uma cadeira
de frente a uma janela de forma que obtenha a máxima iluminação natural. Esta avaliação será
realizada antes e após a intervenção do programa.
Local de estudo
Os procedimentos da coleta de sangue, avaliação antropométrica (peso, altura e pregas
cutâneas, cintura quadril), verificação da pressão arterial, frequência cardíaca de repouso,
testes de aptidão física (flexibilidade, abdominal, agilidade, velocidade, resistência geral,
força dos músculos dos membros superiores e inferiores) e aplicação de um questionário
sobre estilo de vida serão realizados no bloco 42 da Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC). As análises de sangue (glicemia, colesterol, triglicerídeos, ALT, AST,
interleucina6, f2isoprostano, adiponectina, leptina, resistência a insulina,) serão realizadas nos
laboratórios de Bioquímica e de Genética e Biotecnologia da Universidade de Santa Cruz do
Sul (UNISC). A avaliação de esteatose hepática será realizada no Hospital Santa Cruz por um
médico radiologista .A avaliação de saúde bucal também será realizada no bloco 42 da
UNISC, sendo a mesma realizada por um dentista.
116
Riscos e desconfortos
Para a coleta de sangue, será utilizado material totalmente descartável e um profissional
devidamente capacitado fará a coleta, respeitando as normas de biossegurança..Embora
não haja risco para a sua saúde, a coleta de sangue pode ocasionar, eventualmente, um
pequeno arroxeamento na região da punção, que desaparece, em poucos dias.Para o exame de
imagem não há nenhum efeito colateral e será realizado por um médico radiologista com mais
de 10 anos de experiencia. Os demais procedimentos (exames) serão feitos em material já
coletado e congelado para posterior exame e por isso não causarão desconfortos aos
participantes do estudo. Pela natureza do exame bucal, não existe possibilidade de risco ou
desconforto. Todo o exame será realizado respeitando as normas de biossegurança.
Desistência na participação do estudo
A participação de cada indivíduo nesse estudo é voluntária, ou seja, quem não quiser
participar do estudo estará livre para fazê-lo sem que haja qualquer perda no atendimento de
seus problemas de saúde a que tem direito. Se concordar em participar do estudo e mudar de
idéia no decorrer do mesmo, estará livre para fazê-lo, e da mesma forma não sofrerá perdas
relacionadas ao atendimento a que tem direito para seus problemas de saúde.
Gostaria de ser comunicado dos resultados desta pesquisa?
( ) Sim, gostaria.
( ) Não gostaria de ser comunicado dos resultados desta pesquisa.
Compensação financeira
Não haverá nenhum pagamento aos indivíduos que concordarem em participar do estudo, bem
como os participantes do estudo não terão nenhum custo adicional relacionado aos
procedimentos e recebimento do laudo com os resultados.
Confidencialidade das informações
Toda a informação individual que será fornecida pelo participante do estudo e os resultados
dos exames realizados serão considerados confidenciais. Todos os questionários e materiais
coletados serão identificados através de um código (número) criado na entrada do estudo; este
código será a única identificação utilizada no banco de dados do estudo. Este banco será
utilizado para análise dos dados e divulgação dos mesmos, no meio cientifico.
Perguntas e dúvidas relacionadas ao estudo
Este termo de consentimento explica o estudo que está sendo proposto e convida os
indivíduos a participar; no entanto, se houver alguma dúvida, estas poderão ser esclarecidas,
pela equipe do estudo pelos telefones: 9335-7393 (profª Andréia), 8118-0699 (profª Miria).
Demais dúvidas também poderão ser esclarecidas pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Santa Cruz do Sul (CEP), pelo telefone (51) 3717-7680.
Em caso de danos
Se o participante do estudo acha que teve algum problema de saúde, relacionado com a sua
participação no estudo, o tratamento será fornecido pelo SUS, na instituição participante.
Autorização para estocagem de material biológico
117
1. Permito que minha amostra de sangue seja guardada para ser utilizada em outra pesquisa,
mediante protocolo de pesquisa autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNISC,
ficando, no entanto livre para solicitar a destruição da mesma a qualquer momento, se assim
desejar; (sem minha identificação e/ou mantendo minha privacidade).
( ) Sim, permito
( ) Não permito que minha amostra seja utilizada em novos estudos
( ) Desejo que minha amostra seja destruída após o fim do presente estudo.
O significado de sua assinatura
A sua assinatura abaixo significa que você entendeu a informação que lhe foi fornecida sobre
o estudo e sobre o termo de consentimento. Se você assinar este documento significa que você
concorda em participar deste estudo. Você receberá uma cópia deste termo de consentimento.
_______________________________________________________________
Assinatura do pai/responsável. Data:
_______________________________________________________________
Assinatura do Coordenador do estudo. Data:
Obs: O presente documento, baseado no item IV das diretrizes e normas regulamentares para
pesquisa em saúde, do Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96), será assinado em
duas vias, de igual teor, ficando uma em poder do voluntário ou de seu responsável legal e
outra com o pesquisador responsável.
118
ANEXO VI- Normas da revista Anais da Academia Brasileira de Ciências
INSTRUÇÕES AOS AUTORES


Objetivo e política editorial
Preparação de originais
ISSN 0001-3765 versião
impressa
ISSN 1678-2690 versão online
Objetivo e política editorial
A revista ANAIS DA ACADEMIA BRASILEIRA DE CIÊNCIAS encoraja fortemente
as submissões online. Uma vez o artigo preparado de acordo com as instruções abaixo,
visite o site de submissão online (http://aabc.abc.org.br).
As instruções devem ser lidas cuidadosamente e seguidas integralmente. Desta forma, a
avaliação e publicação de seu artigo poderão ser feitas com mais eficiência e rapidez. Os
editores reservam-se o direito de devolver artigos que não estejam de acordo com estas
instruções. Os artigos devem ser escritos em inglês claro e conciso.
OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL
Todos os artigos submetidos devem conter pesquisa original e ainda não publicada ou
submetida para publicação. O primeiro critério para aceitação é a qualidade científica. O
uso excessivo de abreviaturas ou jargões deve ser evitado, e os artigos devem ser
compreensíveis para uma audiência tão vasta quanto possível. Atenção especial deve ser
dada ao Abstract, Introdução e Discussão, que devem nitidamente chamar a atenção para a
novidade e importância dos dados relatados. A não observância desta recomendação
poderá resultar em demora na publicação ou na recusa do artigo.
Os textos podem ser publicados como uma revisão, um artigo ou como uma breve
comunicação. A revista é trimestral, sendo publicada nos meses de março, junho,
setembro e dezembro.
TIPOS DE TRABALHOS
Revisões. Revisões são publicadas somente a convite. Entretanto, uma revisão pode ser
119
submetida na forma de breve carta ao Editor a qualquer tempo. A carta deve informar os
tópicos e autores da revisão proposta e declarar a razão do interesse particular do assunto
para a área.
Artigos. Sempre que possível, os artigos devem ser subdivididos nas seguintes partes: 1.
Página de rosto; 2. Abstract (escrito em página separada, 200 palavras ou menos, sem
abreviações); 3. Introdução; 4. Materiais e Métodos; 5. Resultados; 6. Discussão; 7.
Agradecimentos quando necessário; 8. Resumo e palavras-chave (em português - os
autores estrangeiros receberão assistência); 9. Referências. Artigos de algumas áreas,
como Ciências Matemáticas, devem observar seu formato usual. Em certos casos pode ser
aconselhável omitir a parte (4) e reunir as partes (5) e (6). Onde se aplicar, a parte de
Materiais e Métodos deve indicar o Comitê de Ética que avaliou os procedimentos para
estudos em humanos ou as normas seguidas para a manutenção e os tratamentos
experimentais em animais.
Breves comunicações
Breves comunicações devem ser enviadas em espaço duplo. Depois da aprovação não
serão permitidas alterações no artigo, a fim de que somente correções de erros tipográficos
sejam
feitos
nas
provas.
Os autores devem enviar seus artigos somente em versão eletrônica.
Preparação de originais
PREPARO DOS ARTIGOS
Os artigos devem ser preparados em espaço duplo. Depois de aceitos nenhuma modificação
será realizada, para que nas provas haja somente correção de erros tipográficos.
Tamanho dos artigos. Embora os artigos possam ter o tamanho necessário para a
apresentação concisa e discussão dos dados, artigos sucintos e cuidadosamente preparados
têm preferência tanto em termos de impacto quando na sua facilidade de leitura.
Tabelas e ilustrações. Somente ilustrações de alta qualidade serão aceitas. Todas as
ilustrações serão consideradas como figuras, inclusive desenhos, gráficos, mapas,
120
fotografias e tabelas com mais de 12 colunas ou mais de 24 linhas (máximo de figuras
gratuitas: cinco figuras). A localização provável das figuras no artigo deve ser indicada.
Figuras digitalizadas. As figuras devem ser enviadas de acordo com as seguintes
especificações: 1. Desenhos e ilustrações devem ser em formato.PS/.EPS ou .CDR
(Postscript ou Corel Draw) e nunca inseridas no texto; 2. Imagens ou figuras em meio tom
devem ser no formato.TIF e nunca inseridas no texto; 3. Cada figura deve ser enviada em
arquivo separado; 4. Em princípio, as figuras devem ser submetidas no tamanho em que
devem aparecer na revista, i.e., largura de 8 cm (uma coluna) ou 12,6 cm (duas colunas) e
com altura máxima para cada figura menor ou igual a 22 cm. As legendas das figuras devem
ser enviadas em espaço duplo e em folha separada. Cada dimensão linear das menores letras
e símbolos não deve ser menor que 2 mm depois da redução. Somente figuras em preto e
branco serão aceitas. 5. Artigos de Matemática, Física ou Química podem ser digitados em
Tex, AMS-Tex ou Latex; 6. Artigos sem fórmulas matemáticas podem ser enviados em
.RTF ou em WORD para Windows.
Página de rosto. A página de rosto deve conter os seguintes itens: 1. Título do artigo (o
título deve ser curto, específico e informativo); 2. Nome (s) completo (s) do (s) autor (es); 3.
Endereço profissional de cada autor; 4. Palavras-chave (4 a 6 palavras, em ordem
alfabética); 5. Título abreviado (até 50 letras); 6. Seção da Academia na qual se enquadra o
artigo; 7. Indicação do nome, endereço, números de fax, telefone e endereço eletrônico do
autor a quem deve ser endereçada toda correspondência e prova do artigo.
Agradecimentos. Devem ser inseridos no final do texto. Agradecimentos pessoais devem
preceder os agradecimentos a instituições ou agências. Notas de rodapé devem ser evitadas;
quando necessário, devem ser numeradas. Agradecimentos a auxílios ou bolsas, assim como
agradecimentos à colaboração de colegas, bem como menção à origem de um artigo (e.g.
teses) devem ser indicados nesta seção.
Abreviaturas. As abreviaturas devem ser definidas em sua primeira ocorrência no texto,
exceto no caso de abreviaturas padrão e oficial. Unidades e seus símbolos devem estar de
acordo com os aprovados pela ABNT ou pelo Bureau International des Poids et Mesures
(SI).
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão das referências. Artigos publicados
121
e aceitos para publicação (no prelo) podem ser incluídos. Comunicações pessoais devem ser
autorizadas por escrito pelas pessoas envolvidas. Referências a teses, abstracts de reuniões,
simpósios (não publicados em revistas indexadas) e artigos em preparo ou submetidos mas
ainda não aceitos, podem ser citados no texto como (Smith et al. unpublished data) e não
devem ser incluídos na lista de referências.
As referências devem ser citadas no texto como, por exemplo, (Smith 2004), (Smith and
Wesson 2005) ou, para três ou mais autores, (Smith et al. 2006). Dois ou mais artigos do
mesmo autor no mesmo ano devem ser distinguidos por letras, e.g. (Smith 2004a), (Smith
2004b) etc. Artigos com três ou mais autores com o mesmo primeiro autor e ano de
publicação também devem ser distinguidos por letras.
As referências devem ser listadas em ordem alfabética do primeiro autor sempre na ordem
do sobrenome XY no qual X e Y são as iniciais. Se houver mais de 10 autores, use o
primeiro seguido de et al. As referências devem ter o nome do artigo. Os nomes das revistas
devem ser abreviados. Para as abreviações corretas, consultar a listagem de base de dados
na qual a revista é indexada ou consulte a World List of Scientific Periodicals. A abreviatura
para os Anais da Academia Brasileira de Ciências é An Acad Bras Cienc. Os seguintes
exemplos são considerados como guia geral para as referências.
Artigos
ALBE-FESSARD D, CONDES-LARA M, SANDERSON P AND LEVANTE A. 1984a.
Tentative explanation of the special role played by the áreas of paleospinothalamic
projection in patients with deafferentation pain syndromes. Adv Pain Res Ther 6: 167-182.
ALBE-FESSARD D, SANDERSON P, CONDES-LARA M, DELANDSHEER E,
GIUFFRIDA R AND CESARO P. 1984b. Utilisation de la depression envahissante de Leão
pour l'étude de relations entre structures centrales. An Acad Bras Cienc 56: 371-383.
KNOWLES RG AND MONCADA S. 1994. Nitric oxide synthases in mammals. Biochem J
298: 249-258.
PINTO ID AND SANGUINETTI YT. 1984. Mesozoic Ostracode Genus Theriosynoecum
Branson, 1936 and validity of related Genera. An Acad Bras Cienc 56: 207-215.
122
Livros e Capítulos de Livros
DAVIES M. 1947. An outline of the development of Science, Athinker's Library, n. 120.
London: Watts, 214 p.
PREHN RT. 1964. Role of immunity in biology of cancer. In: NATIONAL CANCER
CONFERENCE, 5, Philadelphia Proceedings …., Philadelphia: J.B. Lippincott, p. 97-104.
UYTENBOGAARDT W AND BURKE EAJ. 1971. Tables for microscopic identification of
minerals, 2nd ed., Amsterdam: Elsevier, 430 p.
WOODY RW. 1974. Studies of theoretical circular dichroism of Polipeptides: contributions
of B-turns. In: BLOUTS ER ET AL. (Eds), Peptides, polypeptides and proteins, New York:
J Wiley & Sons, New York, USA, p. 338-350.
Outras Publicações
INTERNATIONAL KIMBERLITE CONFERENCE, 5, 1991. Araxá, Brazil. Proceedings ...
Rio de Janeiro: CPRM, 1994, 495 p.
SIATYCKI J. 1985. Dynamics of Classical Fields. University of Calgary, Department of
Mathematics and Statistics, 55 p. Preprint n. 600.
123
ANEXO VII- Normas do Jornal de Pediatria
Instruções aos autores
O Jornal de Pediatria é a publicação científica da Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP), com circulação regular desde 1934. Todo o conteúdo do Jornal de Pediatria está
disponível em portuguêse inglês no site http://www.jped.com.br, que é de livre acesso. O
Jornal de Pediatria é indexado pelo Index Medicus/MEDLINE (http://www.pubmed.gov),
SciELO
(http://www.scielo.org),
LILACS
(http://www.bireme.br/abd/P/lilacs.htm),
EMBASE/Excerpta Medica (http://www.embase.com), Sociedad Ibero americana de
Información Científica (SIIC) Data Bases (http://www.siicsalud.com), Medical Research
Index (http://www.purplehealth.com/medical-research-index.htm) e University Microfilms
International.
O Jornal de Pediatria publica resultados de investigação clínica em pediatria e,
excepcionalmente, de investigação científica básica. Aceita-se a submissão de artigos em
português e inglês. Na versão impressa da revista, os artigos são publicados em inglês.
No site, todos os artigos são publicados em português e inglês, tanto em HTML quanto em
PDF. A grafia adotada é a do inglês americano. Por isso, recomenda-se que os autores
utilizem a língua com a qual se sintam mais confortáveis e confiantes deque se comunicam
com mais clareza. Se um determinado artigo foi escrito originalmente em português, não deve
ser submetido em inglês, a não ser que se trate de uma tradução com qualidade profissional.
Observação importante: A língua oficial de publicação do Jornal de Pediatria é o inglês e todo
o site de submissão é apresentado exclusivamente em inglês.
Processo de revisão (Peer review)
Todo o conteúdo publicado pelo Jornal de Pediatria passa por processo de revisão por
especialistas (peer review). Cada artigo submetido para apreciação é encaminhado aos
editores, que fazem uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência do Jornal de
Pediatria e ao atendimento de todas as normas requeridas para envio dos originais. A seguir,
remetem o artigo a dois revisores especialistas na área pertinente, selecionados de um
cadastro de revisores. Os revisores são sempre de instituições diferentes da instituição de
origem do artigo e são cegos quanto à identidade dos autores e ao local de origem do trabalho.
Após receber ambos os pareceres, o Conselho Editorial os avalia e decide pela aceitação do
artigo sem modificações, pela recusa ou pela devolução aos autores com as sugestões de
modificações. Conforme a necessidade, um determinado artigo pode retornar várias vezes aos
124
autores para esclarecimentos e, a qualquer momento, pode ter sua recusa determinada. Cada
versão é sempre analisada pelo Conselho Editorial, que detém o poder da decisão final.
Tipos de artigos publicados
O Jornal de Pediatria aceita a submissão espontânea de artigos originais, artigos
especiais e cartas ao editor.
Artigos originais incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos
e de triagem e outros estudos descritivos ede intervenção, bem como pesquisa básica com
animais de laboratório.
O texto deve ter no máximo 3.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número
de referências não deve exceder 30. O número total de tabelas e figuras não pode ser maior do
que quatro. Artigos que relatam ensaios clínicos com intervenção terapêutica (clinical trials)
devem ser registrados em um dos Registros de Ensaios Clínicos listados pela Organização
Mundial da Saúde e pelo International Committee of Medical Journal Editors. Na ausência de
um registro latino-americano, o Jornal de Pediatria sugere que os autores utilizem o registro
www.clinicaltrials.gov, dos National Institutes of Health (NIH). O número de identificação
deve ser apresentado ao final do resumo.
Artigos especiais são textos não classificáveis nas demais categorias, que o Conselho
Editorial julgue de especial relevância. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo
limite de tamanho ou exigências prévias quanto à bibliografia.
Cartas ao editor devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados no Jornal de
Pediatria. O tamanho máximo é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências
bibliográficas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a
carta. São publicados, mediante convite, editoriais, comentários e artigos de revisão. Autores
não convidados podem também submeter ao Conselho Editorial uma proposta para publicação
de artigos dessas classificações.
Editoriais e comentários, que geralmente se referem a artigos selecionados, são
encomendados a autoridades em áreas específicas. O Conselho Editorial também analisa
propostas de comentários submetidas espontaneamente.
Artigos de revisão são avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a temas de
importância clínica, com ênfase em fatores como causas e prevenção de doenças, seu
diagnóstico, tratamento e prognóstico – em geral são escritos, mediante convite, por
profissionais de reconhecida experiência. Meta-análises são incluídas nesta categoria. Autores
não convidados podem também submeter ao Conselho Editorial uma proposta de artigo de
revisão, com um roteiro. Se aprovado, o autor pode desenvolver o roteiro e submetê-lo para
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publicação. Artigos de revisão devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e
tabelas. As referências bibliográficas devem ser atuais e em número mínimo de 30.
Orientações gerais
O arquivo original – incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas – deve
estar em conformidade com os “Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas
Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas
(http://www.icmje.org).
Cada seção deve ser iniciada em nova página, na seguinte ordem: página de rosto,
resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas,
tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), figuras
(cada figura completa, com título e notas de rodapé, em página separada) e legendas das
figuras. A seguir, as principais orientações sobre cada seção:
Página de rosto
A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:
a) título do artigo, conciso e informativo, evitando termos supérfluose abreviaturas; evitar
também a indicação do local e dacidade onde o estudo foi realizado;
Instruções aos autores
b) título abreviado (para constar no topo das páginas), com máximo de 50 caracteres,
contando os espaços;
c) nome de cada um dos autores (primeiro nome e o último sobrenome; todos os demais
nomes aparecem como iniciais);
d) apenas a titulação mais importante de cada autor;
e) endereço eletrônico de cada autor;
f) informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;
g) a contribuição específica de cada autor para o estudo;
h) declaração de conflito de interesse (escrever “nada a declarar” ou a revelação clara de
quaisquer interesses econômicos ou de outra natureza que poderiam causar constrangimento
se conhecidos depois da publicação do artigo);
i) definição de instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado para fins de
registro no banco de dados do Index Medicus/MEDLINE;
j) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela
correspondência;
k) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pelos contatos
pré-publicação;
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l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;
m) contagem total das palavras do texto, excluindo resumo, agradecimentos, referências
bibliográficas, tabelas e legendas das figuras;
n) contagem total das palavras do resumo;
o) número de tabelas e figuras.
Resumo
O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o uso de
abreviaturas. Não se devem colocar no resumo palavras que identifiquem a instituição ou
cidade onde foi feito o artigo, para facilitar a revisão cega. Todas as informações que
aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. O resumo deve ser estruturado
conforme descrito a seguir:
Resumo de artigo original
Objetivo: informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve
alguma. Definir precisamente qual foi o objetivo principal e informar somente os objetivos
secundários mais relevantes.
Métodos: informar sobre o delineamento do estudo (definir, se pertinente, se o estudo é
randomizado, cego, prospectivo, etc.), o contexto ou local (definir, se pertinente, o nível de
atendimento, se primário, secundário ou terciário, clínica privada, institucional, etc.), os
pacientes ou participantes (definir critérios de seleção, número de casos no início e fim do
estudo,etc.), as intervenções (descrever as características essenciais, incluindo métodos e
duração) e os critérios de mensuração do desfecho.
Resultados: informar os principais dados, intervalos de confiança e significância estatística
dos achados.
Conclusões: apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os
objetivos, bem como sua aplicação prática, dando ênfase igual a achados positivos e negativos
que tenham méritos científicos similares.
Resumo de artigo de revisão
Objetivo: informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se enfatiza algum fator
em especial, como causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos
pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de artigos e os métodos de
extração e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou
qualitativos.
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Conclusões: apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações ao
escopo do assunto em revisão.
Após o resumo, inclua de três a seis palavras-chave que serão usadas para indexação. Utilize
termos do Medical Subject Headings (MeSH), disponíveis em http://www.nlm.nih.gov/mesh/
meshhome.html. Quando não estiverem disponíveis descritores adequados, é possível utilizar
termos novos.
Abreviaturas
Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando usadas,
devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais devem aparecer no
título e nos resumos.
Texto
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com seu
respectivo subtítulo:
a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a
importância do tema e justificar o trabalho. Ao final da introdução, os objetivos do estudo
devem ser claramente descritos.
b) Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de seleção; definir
claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre
os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação.
Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes
suficientes para permitir a reprodução do estudo. É obrigatória a inclusão de declaração de
que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da
instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por outro comitê de ética em
pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde.
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em sequência lógica. As
informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Usar gráficos
em vez de tabelas com um número muito grande de dados.
d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na
literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Discutir as implicações dos
achados e suaslimitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões
devem ser apresentadas no final da discussão, levando em consideração os objetivos do
trabalho. Relacionar as conclusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas não
apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivo se negativos que tenham
méritos científicos similares. Incluir recomendações, quando pertinentes.
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O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções. Sugere-se
uma introdução breve, em que os autores explicam qual a importância da revisão para a
prática pediátrica, à luz da literatura médica. Não é necessário descrever os métodos de
seleção e extração dos dados, passando logo para a sua síntese, que, entretanto, deve
apresentar todas as informações pertinentes em detalhe. A seção de conclusões deve
correlacionar as ideias principais da revisão com as possíveis aplicações clínicas, limitando
generalizações aos domínios da revisão.
Agradecimentos
Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram
significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria.
Integrantes da lista de agradecimento devem dar sua autorização por escrito para a divulgação
de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
Referências bibliográficas
As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido como o
estilo Uniform Requirements, que é baseado em um dos estilos do American National
Standards Institute, adaptado pela U.S. National Library of Medicine(NLM) para suas bases
de dados. Os autores devem consultar Citing Medicine, The NLM Style Guide for Authors,
Editors,and Publishers (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed) para
informações sobre os formatos recomendados para uma variedade de tipos de referências.
também
Podem
consultar
o
site
“sample
references”
(http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html), que contém uma lista de exemplos
extraídos ou baseados em Citing Medicine, para uso geral facilitado; essas amostras de
referências são mantidas pela NLM. As referências bibliográficas devem ser numeradas e
ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos
algarismos arábicos respectivos sobrescritos. Para listar as referências, não utilize o recurso de
notas de fim ou notas de rodapé do Word.
Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde
que indicando a revista e que estão “no prelo”. Observações não publicadas e comunicações
pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de
informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação “observação
não publicada” ou “comunicação pessoal” entre parênteses no corpo do artigo.
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados conforme recomendao Index Medicus;
uma lista com suas respectivas abreviaturas pode ser obtida através da publicação da NLM
“List
of
Serials
Indexed
for
Online
Users”,
disponível
no
endereço
129
http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html. Para informações mais detalhadas, consulte os
“Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”. Este documento
está disponívelem http://www.icmje.org/.
Abaixo, apresentamos alguns exemplos do modelo adotado pelo Jornal de Pediatria:
Artigos em periódicos:
1. Até seis autores:
Araújo LA, Silva LR, Mendes FA. Digestive tract neural control and gastrointestinal
disorders in cerebral palsy.J Pediatr (Rio J).2012;88:455-64.
2. Mais de seis autores:
Ribeiro MA, Silva MT, Ribeiro JD, Moreira MM, Almeida CC, Almeida-Junior AA, et al.
Volumetric capnography as a tool to detect early peripheric lung obstruction in cystic fibrosis
patients.J Pediatr (Rio J). 2012;88:509-17.
3. Organização como autor:
Mercier CE, Dunn MS, Ferrelli KR, Howard DB, Soll RF; Vermont Oxford Network ELBW
Infant Follow-Up Study Group. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight
infants from the Vermont Oxford network: 1998-2003. Neonatology. 2010;97:329- 38.
4. Sem autor:
Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Committee on
Bioethics, American Academy of Pediatrics.Pediatrics. 1995;95:314-7.
5. Artigos com publicação eletrônica ainda sem publicação impressa:
Carvalho CG, Ribeiro MR, Bonilha MM, Fernandes Jr M, ProcianoyRS, Silveira RC. Use of
off-label and unlicensed drugs in the neonatal intensive care unit and its association with
severity scores.J Pediatr (Rio J).2012 Oct 30. [Epub ahead of print]
Livros:
Blumer JL, Reed MD. Principles of neonatal pharmacology. In: Yaffe SJ, Aranda JV, eds.
Neonatal and Pediatric Pharmacology. 3rd ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins;
2005. p. 146-58.
Trabalhos acadêmicos:
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans
[dissertation]. Mount Pleasant, MI: Central Michigan University; 2002.
CD-ROM:
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM].
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Homepage/website:
130
R Development Core Team [Internet]. R: A language and environment for statistical
computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2003 [cited 2011 Oct 21].
Available from: http:// www.R-project.org
Documentos do Ministério da Saúde:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamentode Ações
Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúdedo recém-nascido: guia para os profissionais de
saúde: cuidadosgerais. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. v. 1. 192p. (Série A.Normas e
Manuais Técnicos)
Apresentação de trabalho:
Bugni VM, Okamoto KY, Ozaki LS, Teles FM, Molina J, Bueno VC,et al. Development of a
questionnaire for early detection of factors associated to the adherence to treatment of
children and adolescents with chronic rheumatic diseases - “the Pediatric Rheumatology
Adherence Questionnaire (PRAQ)”. Paper presented at the ACR/ARHP Annual Meeting;
November 5-9, 2011; Chicago, IL.
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de
aparecimento no texto, e conter um título sucinto, porém explicativo. Todas as explicações
devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identificadas com letras
sobrescritas em ordem alfabética. Não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas e não
usar espaços para separar colunas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.
Instruções aos autores
Figuras (fotografias, desenhos, gráficos, etc.)
Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimentono texto. Todas as
explicações devem ser apresentadas nas legendas, inclusive acerca das abreviaturas utilizadas.
Figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição na legenda,
assim como devem ser acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos.
Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não
constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatóriaa
inclusão de documento escrito fornecendo consentimento livre e esclarecido para a
publicação. Microfotografias devem apresentar escalas internas e setas que contrastem com o
fundo. As ilustrações são aceitas em cores para publicação no site. Contudo, todas as figuras
serão vertidas para o preto e branco na versão impressa. Caso os autores julguem essencial
que uma determinada imagem seja colorida mesmo na versão impressa, solicita-se um contato
especial com os editores. Imagens geradas em computador, como gráficos, devem ser
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anexadas sob a forma de arquivos nos formatos.jpg, .gif ou .tif, com resolução mínima de 300
dpi, para possibilitar uma impressão nítida; na versão eletrônica, a resolução será ajustada
para 72 dpi. Gráficos devem ser apresentados somente em duas dimensões, em qualquer
circunstância. Desenhos, fotografias ou quaisquer ilustrações que tenham sido digitalizadas
por escaneamento podem não apresentar grau de resolução adequado para a versão impressa
da revista; assim, é preferível que sejam enviadas em versão impressa original (qualidade
profissional, a nanquimou impressora com resolução gráfica superior a 300 dpi). Nesses
casos, no verso de cada figura deve ser colada uma etiqueta com o seu número, o nome do
primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.
Legendas das figuras
Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os
respectivos números.
Lista de verificação
Como parte do processo de submissão, os autores são solicitados a indicar sua
concordância com todos os itens abaixo; a submissão pode ser devolvida aos autores que não
aderirem a estas diretrizes.
1. Todos os autores concordam plenamente com a Nota de Copyright.
2. O arquivo de submissão foi salvo como um documento do Microsoft Word.
3. A página de rosto contém todas as informações requeridas, conforme especificado nas
diretrizes aos autores.
4. O resumo e as palavras-chave estão na língua de submissão (inglês ou português), seguindo
a página de rosto.
5. O texto é todo apresentado em espaço duplo, utiliza fonte tamanho 12 e itálico em vez de
sublinhado para indicar ênfase (exceto em endereços da internet). Todas as tabelas, figuras e
legendas estão numeradas na ordem em que aparecem no texto e foram colocadas cada uma
em página separada, seguindo as referências, no fim do arquivo.
6. O texto segue as exigências de estilo e bibliografia descritas nas normas de publicação.
7. As referências estão apresentadas no chamado estilo de Vancouver e numeradas
consecutivamente na ordem em que aparecem no texto.
8. Informações acerca da aprovação do estudo por um conselho de ética em pesquisa são
claramente apresentadas no texto, na seção de métodos.
9. Todos os endereços da internet apresentados no texto (p.ex., http://www.sbp.com.br) estão
ativos e prontos para serem clicados.