UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
INSTITUTO QUALITTAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E
CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
USO DE CRIOCIRURGIA EM DISTIQUÍASE BILATERAL EM
CÃO - RELATO DE CASO
Moara Gomes Lopes
Goiânia, mar. 2012
MOARA GOMES LOPES
Aluna do Curso de Especialização Médica e Cirúrgica de Pequenos animais do
Instituto Qualittas
USO DE CRIOCIRURGIA EM DISTIQUÍASE BILATERAL
EM CÃO. - RELATO DE CASO
Trabalho monográfico de conclusão
do curso de Especialização latu sensu
em Clínica Médica e Cirúrgica de
Pequenos Animais (TCC),
apresentado à UCB e ao Instituto
Qualittas como requisito parcial para a
obtenção do título de Especialista em
Clínica e Cirurgia de Pequenos
Animais, sob orientação do Prof.Dr.
Marcelo Seixo Brito e Silva.
Goiânia, mar. 2012.
ii
USO DE CRIOCIRURGIA EM DISTIQUÍASE BILATEERAL EM
CÃO. - RELATO DE CASO
Elaborado por Moara Gomes Lopes
Aluna do curso de Pós Graduação em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos
Animais do Instituto Qualittas
Foi analisado e aprovado
com grau...................................................
Goiânia, _____ de _______ de ____.
_________________________
Membro
_________________________
Membro
______________________________
Professor Orientador
Presidente
Goiânia, mar. 2012
iii
Dedico este trabalho a
Minha família, amigos, ao
meu esposo e a todos
os nossos
queridos animais
pelos quais devemos sempre
fazer o melhor de nós.
iv
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade
de estudar e me dedicar a fazer o que realmente amo.
Agradeço a minha mãe pela dedicação suprema
aos meus estudos. Meu marido pelo apoio e compreensão.
Agradeço a todos os professores pelo brilhantismo
com o qual são capazes de gerar em nós
real interesse pelo conteúdo e
principalmente ao professor Marcelo Seixo Brito,
pelas inúmeras vezes em que sempre
prestou seu apoio e orientação.
v
LOPES, Moara Gomes
USO DE CRIOCIRURGIA EM DISTIQUÍASE BILATERAL EM CÃO Relato de caso
Resumo: Distiquíase são pêlos isolados ou múltiplos crescendo da margem
palpebral livre, da abertura do ducto das glândulas tarsais ou, raramente,
adjacentes a elas, ao longo do limbo palpebral. Sua presença pode causar
desde uma leve irritação até lesões recorrentes das córneas. O objeto deste
relato de caso é demonstrar a eficácia do método de criocirurgia em animais
com distiquíase bilateral, bem como apresentar seus pontos negativos e
positivos. O uso de criocirurgia torna-se indicado desde que respeitados os
limites de congelamento/ descongelamento bem como a correta quantidade e
tempo dos ciclos, sendo um dos métodos mais efetivos para promover morte
tecidual em áreas sensíveis como regiões oculares.
CRYOSURGERY IN USE OF DOG IN BILATERAL DISTICHIASIS –
Case report.
Abstract: Distichiasis are single or multiple hairs growing from the free eyelid
margin, the opening of the dct of the tarsal glands or, rarely, adjacent to, over
palpebral limbo. Their presence can cause from mild irritation to the cornea
recurrent lesions. The object of this report is to demonstrate the effectiveness of
the method of cryosurgery in animals with bilateral distichiasis, and present their
negative and positive points. The use of cryosurgery it is stated that since
compliance with the limits of freezing/ thawing and the correct amount and
timing of cycles, one of the most effective methods to promote tissue death in
sensitive areas such as eye regions.
vi
“Não importa onde você parou…
Em que momento da vida você cansou...
O que importa é que sempre é possível e necessário “Recomeçar”.
Recomeçar é dar uma chance a si mesmo...
É renovar as esperanças na vida e o mais importante...
Acreditar em você de novo.”
Carlos Drummond de Andrade.
vii
SUMÁRIO
Página
Resumo..................................................................................................
vi
Lista de Figuras......................................................................................
ix
Parte
1. Introdução...................................................................................
1.1 Apresentação do problema...................................................
1.2 Relevância do estudo............................................................
1.3 Objetivos do estudo..............................................................
1
1
4
5
2. Relato de caso...........................................................................
2.1 Exame clínico......................................................................
2.2 Materiais e Métodos............................................................
2.3 Procedimento cirúrgico.......................................................
5
6
6
8
3. Discussão..................................................................................
13
4. Referências bibliográficas.........................................................
16
viii
LISTA DE FIGURAS
1. Representação esquemática de distiquíase................................. 2
2. Olho direito, evidenciando a presença de fileira anormal de cílios
emergindo da margem palpebral superior..................................... 7
3. Olho esquerdo, evidenciando a presença de fileira anormal de cílios
emergindo da margem palpebral superior..................................... 7
4. Primeira sessão de criocirurgia na margem palpebral inferior..... 9
5. Olho direito, sessenta dias após o primeiro procedimento,
demonstrando a presença apenas de dois cílios anormais além da
despigmentação da pele
palpebral....................................................................................... 10
6. Segunda sessão de criocirurgia na margem palpebral inferior.... 11
7. Olho direito, três dias após o segundo procedimento, deixando claro
o aspecto inflamatório/ necrótico que a pálpebra
assume.......................................................................................... 11
8. Olho direito, cinco dias após o segundo procedimento................ 12
9. Olho direito do animal, trinta dias após a segunda sessão de
criocirurgia, evidenciando a ausência de cílios anormais
remanescentes............................................................................ 12
10. Olho esquerdo do animal, sessenta dias após a segunda sessão de
criocirurgia. Demonstrando a ausência de cílios anormais
remanescentes e evidenciando o efeito colateral previsto de
despigmentação da mucosa
palpebral...................................................................................... 13
ix
1.
Introdução
1.1
Apresentação do problema
Os cílios são estruturas que promovem a defesa ocular, e que
estão diretamente associados na promoção da integridade visual.
Anormalidades de cílios são umas das desordens mais comuns
em cães, sendo divididas em Cílios ectópicos, Triquíase, Distiquíase. Esses
três tipos de anomalias produzem sinais clínicos decorrentes de irritação
corneoconjuntival. E é através do exame oftálmico que podemos observar
sinais
clínicos
como
epífora,
blefaroespasmo,
secreção,
edema,
vascularização, pigmentação e úlcera de córnea.
A distiquíase em questão é um vocábulo originado do grego, cuja
raiz é disticho (duplo). Designa uma condição congênita ou adquirida,
caracterizada pelo aparecimento de neocílios posteriores a linha cinzenta, ou
seja, na lamela posterior (Antonio, A.V.CRUZ. et al.,1997).
1
Figura 1- Representação esquemática de
distiquíase. (LUCAS,R.2009)
Ambas as pálpebras podem estar afetadas e a condição
normalmente se apresenta de forma bilateral. Normalmente acomete animais
jovens variando entre os 4 e 18 meses de idade e entre as raças mais
comumente acometidas podemos citar o Pequinês, Poodle Toy, Cocker Spaniel
inglês e americano, Bulldog e Shih Tzu (SLATTER, Douglas.2002).
Para identificar essas afecções ciliares é recomendado um
criterioso exame oftálmico. Doenças perioculares, posição, movimentos e
conformação ocular devem ser avaliados. Os cílios são melhores observados
com uso de magnificação como a lupa de pala, sendo que o diagnóstico é
clínico e basea-se nos achados de anamnese e exame físico (CUNHA,
Olicies.2008).
2
Cães com distiquíase, normalmente apresentam ulcerações
recorrentes de córnea, devido a presença dos pêlos atritando constantemente
com a superfície corneana.Segundo HERRERA, D.H. 2008, os sinais clínicos
observados caracterizam o início agudo de dor ocular evidenciada por
lacrimejamento , fotofobia e blefaroespasmo. Ao exame oftálmico, as úlceras
recorrentes são caracterizadas por envolvimento superficial com o estroma,
apresentando um epitélio não aderido levantado ao redor das bordas da úlcera.
O tratamento está intimamente ligado ao grau de dano nas
estruturas oculares, e a correção pode ser feita através de procedimentos
clínicos e/ou cirúrgicos. Para distiquíase, que pode causar danos irreversíveis
às estruturas oculares, recomenda-se realizar procedimentos como epilação
mecânica, microcrioepilação ou ressecção parcial da placa tarsal, o
procedimento escolhido dependerá da severidade do
caso (CUNHA,
Olicies.2008).
Devido à rica vascularização, a pálpebra cicatriza rapidamente
após traumas espontâneos ou cirúrgicos. O tecido palpebral tolera bem
queimaduras térmicas por isso a criocirurgia, pode ser empregada com
sucesso para o tratamento de anormalidades dos cílios e tumores das
pálpebras (MOORE & CONSTANTINESCU, 1997).
Segundo GELAT, K.N. 2003, o uso de criocirurgia no intuito de
eliminar os cílios anormais é indicado pelo fato da técnica ser o modo mais
efetivo de provocar morte celular, após as sessões contínuas de congelamento
rápido e descongelamento lento.
3
O processo de morte celular ocorre por necrose tecidual, desta
forma torna-se importante calcular a profundidade da necrose desejada antes
do procedimento, que é dada pela fórmula:
Profundidade da necrose = diâmetro do congelamento x 0,35
Estes limites de necrose tecidual devem ficar muito bem
estabelecidos antes da realização de qualquer procedimento, já que segundo
FERREIRA.F. M. et al.2007, as pálpebras são formadas por quatro camadas
principais. Sendo mais externamente a pele, seguida de músculos estriados e
lisos, pela placa tarsal, estrutura de tecido conjuntivo denso, que molda a
pálpebra superior, contendo glândulas tarsais (ou Meibomianas), e pela
conjuntiva palpebral mais internamente.
Desta forma, no momento da criocirurgia deve-se tomar o devido
cuidado para não promover necrose tecidual ao ponto de atingir as glândulas
tarsais que são responsáveis pela secreção do filme lipídico da lágrima. Além
disso, associados aos cílios existem outros dois tipos de glândulas: as
glândulas de Zeis e de Moll. As primeiras secretam uma secreção sebácea
modificada, as últimas são glândulas sudoríparas modificadas. Já as
conjuntivas que revestem as pálpebras e o bulbo ocular, são denominadas de
conjuntiva palpebral e bulbar respectivamente, sendo essas conjuntivas ricas
em células caliciformes, que secretam importante porção do filme lacrimal que
é a fase mucosa, responsável pela adesão da lágrima à córnea.
1.2
Relevância do estudo
4
A relevância do estudo da modalidade de tratamento de epilação
ciliar por criocirurgia nas distiquíases se dá pelo fato de tratar-se de um método
pouco invasivo e, ao mesmo tempo, muito eficaz para o tipo de tecido frágil que
vamos tratar nesses casos.
O método mais efetivo de se promover morte celular é através do
congelamento rápido e descongelamento lento. Isso se dá pelo fato da
desnaturação de proteínas celulares causada pelo choque térmico durante o
congelamento e a reorganização de micro em macrocristais e conseqüente
ruptura
das
membranas
celulares
durante
o
descongelamento
(CARNEIRO,F.L.2004).
Sendo importante ressaltar também o fato de que as técnicas de
criodepilação ou eletrodepilação não podem ser utilizadas de forma pontual e
sem acompanhamento a longo prazo, tendo em vista a existência das
diferentes fases de crescimento folicular e do pêlo, nas quais pode ser
necessária
a
realização
de
nova
cirurgia
para
remoção
de
pêlos
remanescentes.
1.3
Objetivos do estudo
O objetivo do seguinte relato é descrever o protocolo
utilizado para o tratamento de distiquíase bilateral em um cão da raça Shih tzu,
por ser uma anomalia comum em cães dessa raça, e um dos fatores
predisponentes é a conformação anatômica do olho.
2.
Relato de caso
5
2.1
Exame Clínico
Cão, macho (“Lipe”), da raça Shih Tzu, seis meses de idade, com
bom escore corporal e sem nenhuma alteração de clínica sistêmica, foi
atendido no consultório veterinário Auquemia, na cidade de Goiânia
apresentando blefaroespasmo e fotofobia. O proprietário relata histórico de
úlcera de córnea há trinta dias, sendo tratado nesta ocasião por outro
veterinário com colírio a base de diclofenaco de sódio (Still ®).
O proprietário relata ainda que o animal está sempre coçando os
olhos com as patas ou esfregando a cabeça em objetos (sofá, parede, cama) e
nessas ocasiões, sempre que possível ele procura impedi-lo e lava os olhos do
animal com água boricada.
2.2
Materiais e Métodos
Inicialmente foi realizado exame físico e oftalmológico do animal
com auxílio de lupa de pala e fonte luminosa, onde foi observada presença
bilateral de uveíte com formação de Panus (neovascularização), edema e
opacidade de córnea.
Após aumento da lente da Lupa de pala, pode ser notada a
presença bilateral de fileira completa de cílios nas bordas palpebrais inferiores
e superiores em direção a superfície corneana.
Como exames complementares foram realizados teste de
Shirmer, onde não foi detectado déficit de produção lacrimal (23 mm/min olho
esquerdo; 25 mm/min olho direito) e teste com tira de fluoresceína. Sendo que
nesse segundo, foi observada ulceração bilateral profunda de córneas.
6
Figura 2 - Olho direito do animal, evidenciando a
presença de fileira anormal de cílios
emergindo da margem palpebral
superior.
Figura 3 - Olho esquerdo do animal, evidenciando
a presença de fileira anormal de
cílios
emergindo
da
margem
palpebral superior e inferior.
Inicialmente foi feita apenas epilação mecânica dos cílios
anormais, precedida do uso de colírio anestésico 1%,
7
e tratamento das
ulcerações com o uso do colírio antibiótico (Zymar 0,3% ®) a cada duas horas,
durante dez dias. Midriático ciclopegico (Atropina 1%) a cada oito horas,
durante três dias e uma composição de lacrimimético (Lacrima Plus ®) e
cicatrizante a base de acetilcisteína (Fluimucil ®) a cada duas horas, durante
dez dias.
2.3
Procedimento cirúrgico
Após a cicatrização parcial das ulcerações, o animal foi
encaminhado para a primeira sessão de criocirurgia, submetido à anestesia
geral com quetamina e diazepam.
A sessão de criocirurgia foi realizada com aparelho da marca
Cry-ac 3- Brimil Co com ponteira fina de spray aberto de nitrogênio. Tomandose o devido cuidado da utilização de protetor de córnea para evitar lesões pelo
nitrogênio na mesma.
Foram realizados três ciclos completos de congelamento rápido/
descongelamento lento em cada pálpebra visando à desnaturação das
proteínas e ruptura das membranas celulares, promovendo a morte celular e
conseqüente morte do folículo piloso.
8
Figura 4 – Primeira sessão de criocirurgia na
margem palpebral inferior.
O protocolo pós-operatório seguiu com o uso dos mesmos
colírios, além do uso de antiinflamatório e analgésico sistêmico a base de
meloxicam (0,1 mg/kg), durante sete dias, visando minimizar a intensa reação
inflamatória local, causada pela necrose tecidual e minimizar a dor. Outra
recomendação expressa foi o uso em período integral de colar elisabetano para
evitar que o animal causasse lesão maior devido ao prurido intenso.
O Animal retornou ao consultório sete dias após a realização do
procedimento, apresentado necrose parcial das bordas palpebrais, vermelhidão
e edema, conforme esperado.
Sessenta dias após a primeira sessão de criocirurgia, o animal
retornou ao consultório apresentando blefaroespasmo. Foi realizado novo
9
exame oftálmico sendo detectado que não existia formação de novas úlceras,
porém haviam surgido cílios remanescentes de menor espessura e em
pequena quantidade, não formando uma fileira completa de cílios anormais
como da primeira vez.
Figura 5 - Olho direito, sessenta dias após o
primeiro
procedimento,
demonstrando a presença apenas
de dois cílios anormais além da
despigmentação da pele palpebral.
Diante do quadro, o animal foi submetido a uma nova sessão de
criocirurgia, sendo realizados mais três ciclos completos de congelamento
rápido/ descongelamento lento em cada pálpebra e estabelecido o mesmo
protocolo medicamentoso utilizado no primeiro pós-operatório.
10
Figura 6 – Segunda sessão de criocirurgia na
margem palpebral inferior.
Setenta e duas horas após o segundo procedimento o proprietário
retornou com o paciente para a primeira revisão. Desta vez o animal
apresentava maior perímetro de necrose local, conforme esperado, a região
estava bastante edemaciada e havia inclusive presença de secreção purulenta.
Por esse motivo, foi incluído no protocolo medicamentoso o uso de cefalexina
na dose de 30 mg/kg, a cada 12 horas, durante sete dias.
Figura 7 - Olho direito, três dias após o
segundo procedimento,
11
deixando claro o aspecto inflamatório/ necrótico que a pálpebra
assume. Após dois dias, o animal retornou para a segunda revisão, sendo que
nessa ocasião, as pálpebras já se apresentavam com coloração menos
avermelhada e com aspecto melhor.
Figura 8 - Olho direito, cinco dias após o
segundo procedimento.
Trinta dias após a segunda sessão de criocirurgia, o animal já
apresentava aspecto palpebral normal, a inflamação já havia regredido por
completo e não havia nenhum cílio remanescente.
Figura 9 - Olho direito do animal, trinta dias
após a segunda sessão de
criocirurgia,
evidenciando
a
ausência de cílios anormais
remanescentes.
12
Figura 10 - Olho esquerdo do animal, sessenta dias
após a segunda sessão de criocirurgia.
Demonstrando a ausência de cílios
anormais remanescentes e evidenciando
o
efeito
colateral
previsto
de
despigmentação da mucosa palpebral.
Foram realizadas três revisões mensais, após o segundo
procedimento e em todas as revisões, após realização de exame oftálmico,
ficou constatado que não houve crescimento de cílios anormais nem recidivas
de úlcera de córnea.
3.
Discussão
A técnica utilizada neste caso para correção da distiquíase,
apresenta vantagens e desvantagens, conforme LUCAS, R. 2009.
Dentre os pontos negativos observamos a possibilidade de
recidivas, como realmente ocorreu após a primeira sessão. Outro ponto
negativo do método é o aspecto necrótico e desagradável que o tecido adquire
com o passar dos dias até sua completa reepitelização e cicatrização. Desta
13
forma, deve ficar claro para o proprietário do anima,l antes da realização do
procedimento, que isso é um efeito previsto e na verdade desejável, já que
promovemos essa morte tecidual pelo frio visando também a destruição do
folículo piloso de onde emerge o cílio anormal.
Outro ponto relevante a ser esclarecido com o proprietário é a
ocorrência da despigmentação definitiva da margem palpebral que ocorre na
maioria dos casos. Isso ocorre devido à destruição dos melanócitos quando
submetidos à temperatura necessária para ablação dos cílios, já que estudos
comprovam que para ser eficaz essa deve ser abaixo de – 15ºC. (Kormann et
al., 2007).
Segundo ANTONIO, A.V.CRUZ. et al.,1997, os índices de
sucesso após a primeira sessão chegam a 56% e 90% após duas sessões,
estando de acordo com o que vimos no caso descrito. Sendo que o índice de
complicações pode chegar a 26%, quando a destruição dos cílios não ocorre
de forma localizada, podendo produzir o “notching”, necrose palpebral, úlcera
corneana,
aceleração
na
formação
de
simbléfaro,
reação
tecidual
extremamente severa, despigmentação da pele, xerose, celulite, reativação de
Herpes e até perda visual permanente.
Dentre os pontos positivos da técnica temos o fato de ser um
método pouco invasivo, rápido e seguro para ser usado inclusive em tecidos
mais sensíveis como nas microcirurgias. Além do fato de que o pós operatório
não inclui troca de curativos, retirada de sutura e etc, consiste apenas na
higiene local com solução fisiológica e uso de colar Elisabetano.
É importante ressaltar que mesmo com tal procedimento ou
outras técnicas citadas na literatura como a remoção cirúrgica dos cílios da
14
borda palpebral e eletrodepilação, não é garantida a solução total do problema,
já que podem ocorrer recidivas, portanto qualquer uma das técnicas eleitas
exigem acompanhamento e revisões periódicas.
Para o caso relatado, a técnica foi de extrema eficácia tendo em
vista que após a segunda sessão o animal permaneceu sem recidivas e não
ocorreram mais úlceras crônicas.
15
4. Referências
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São Paulo: Roca, 2004. p 118-119.
CRUZ A. AV; CHAHUDF e GUIMARÃES F.C. Patologia dos anexos
oculares. Medicina. Ribeirão Preto, 30: 36-51, jan./ mar. 1997.
CUNHA, Olicies. Manual de oftalmologia Veterinária. Palotina, 2208. p.
26- 28.
FERREIRA. F.M; TRUPPEL.J .H; WOUK. A. F. Oftalmologia veterináriaAnatomia básica. Paraná: UFPR, 2007. Cap. 1, p. 12-14.
GELAT, K N. Manual de oftalmologia veterinária. Barueri. São Paulo. 3.
ed. Manole, 2003. p 125- 142; 154 – 161.
HERRERA, D. H. Oftalmologia clínica em animais de companhia – 1 ed.
– São Paulo: MedVet, 2008. p. 102 – 104; 111- 114; 116; 126 – 134.
KORMANN, R.B; MOREIRA, H. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia,
vol.70. nº2, 2007, São Paulo. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artext&pid=s0004>. Acesso
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LUCAS,R. CRIOCIRURGIA x Criocirurgia. 2009. Disponível em
http://www.dermatoclinica.com.br Acesso em: 22 fev. 2012.
MOORE, CECIL P.; CONSTANTINESCU GHEORGHE M., Surgery of the
Adnexa. Surgical Management of ocular disease. The Veterinary Clinics
Of North America: Small Animal Practice. Vol. 27, nº 5, setembro, 1997,
Págs. 1011 – 1066.
SLATTER, Douglas. Fundamentos da Oftalmologia Veterinária. 3. ed.
São Paulo: Roca,. p.283- 290; 303- 307; 318- 321; 326- 331.
16