AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DAS PERDAS FETAIS DE
REPETIÇÃO
Ricardo M. de Oliveira
ALOIMUNIDADE
HLA-G – HLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade
pequena – expresso em trofoblasto extraviloso,
macrofágos placentários e vilo – coriônico.
Diminue ou previne ataque aloimune materno:
--- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos
citotóxicos.
--- Diminue a função de células NK.
Le Boutellier et al, 1999
O’Callaghanh and Bell, 1998
ALOIMUNIDADE
Células NK maternas possuem receptores que reconhecem
o HLA-G.
-p49 – Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR)
Reduz atividade de células NK.
-LIR-1/ILT-2 e ILT-4 – Família do receptor leucocitário
Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like
(ILT): ambos inibem resposta NK.
-Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta
Th1 ou Th2.
Lopez-Botet et al, 1999
Le Bouteiller e Blaschitz, 1999
ALOIMUNIDADE
“HLA-G expression in early embryos is a fundamental
pre-requisite for the obtainment of pregnancy.”
Fuzzi et al, 2002
Scher et al, 2004
“Secretion of HLA-G by human embryos is associated with
a higher in vitro fertilization pregnancy rate”
Yie et al, 2005
ALOIMUNIDADE
Anticorpos anti-leucócitos paternos (APLA):
- Mascaram o HLA paterno do feto das células
imuno-efetoras maternas.
- Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com
a produção de aloanticorpos.
-Mulheres multíparas: APLA circulante, mesmo na ausência
de gestação.
-Abortadoras habituais: APLA ausente ou em níveis baixos.
Koyama et al, 1991
ALOIMUNIDADE
-CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68%
-MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX): 36%
-“The MCX assay is neither sensitive or reliable enough to
determine the need and/or to monitor the effectiveness
of PLI.”
Matzner et al, 1995.
-“Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcome
in patients undergoing immunotherapy.”
Maruyama et al, 1993.
ALOIMUNIDADE
-”Positive FCXM is closely associated with successful
pregnancy outcome following immunotherapy.”
Matsubayashi et al, 2000.
-”Adverse influence of numbers of previous miscarriages on
results of paternal lymphocyte immunization in patients
with recurrent spontaneous abortions.”
Katano et al, 2000.
Cross – Match
negativo
Cross – Match
positivo
TROMBOFILIAS
TROMBOFILIAS
GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade
Aumento do Risco Trombótico (até 10X), causando
sequelas adversas para a mãe e feto.
Perda fetal, Pré-eclampsia, DPP, Restrição de
crescimento intrauterino e morte fetal.
TROMBOFILIAS
GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade
-Resist. à Prot. C ativada aumenta no 2º e 3º trimestre
-Atividade de Prot. S diminue (induzida por Estrógeno)
-Fibrinogênio e Fatores II, VII, VIII, X e XII aumentados
-Atividade de TAFI, PAI-1 e PAI-2 (inibidores fibrinolíticos)
aumentadas.
TROMBOFILIAS
-Mutação do Fator V ( Leiden)
-Mutação do Fator II ( Protrombina )
-Mutação da MTHFR ( Homocisteína )
Cistationa Beta-Sintase
-Polimorfismo gen PAI-1
-Deficiência de AT, Prot. S, Prot. C e
anticorpos a Prot. S
TROMBOFILIAS
TROMBOSE PODE OCORRER NO SITEMA
VENOS0 MATERNO, FETAL E/OU
PLACENTÁRIO.
TROMBOSE ARTERIAL É RARA
TROMBOFILIAS
META-ANÁLISE ( Rey et al, 2003)
-Mutação A506G do Fator V (Leiden): Perda fetal
recorrente (precoce e tardia) e perda fetal tardia
não recorrente.
-Mutação G20210A do Fator II (Protrombina) ou
deficiência de Proteína S: Perda fetal precoce
recorrente e tardia não recorrente.
-Mutação C677T da MTHFR, Proteína C e AT-III:
não estão associadas significativamente com
perdas fetais.
TROMBOFILIAS
“Factor V Leiden and prothrombin G20210A
polymorphisms as risk factors for miscarriage during a
first intended pregnancy: the matched case-control
“NOHA first” study”.
Lissalde-Lavigne et al, 2005
-Mutations are associated with a significant risk of spontaneous
abortion wich clinical signs occur from the 10th week of the first
intended pregnancy.
TROMBOFILIAS
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL)
-TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, VASCULOPATIA
DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E
INFARTO PLACENTÁRIO.
-FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE REPETIÇÃO,
PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, TROMBOSE,
PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO E DPP.
TROMBOFILIAS
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL)
- Anexina V liga-se a PL aniônicos tornando-os não
trombogênicos.
-aPL reduzem os níveis de anexina V no trofoblasto,
causando trombose de vilo placentário.
Mulheres com altos níveis de aPL possuem concentração
diminuída de Anexina V trofoblástica.
TROMBOFILIAS
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL)
-Inibição de atividade anti-coagulante endotelial :
Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III.
-Reatividade cruzada com PL de plaquetas (adesividade aum.)
-Produção aumentada de pró-coagulantes por Monócitos
-Inibição de GRH
-Fibrinólise prejudicada
-Aumento da produção endotelial de multimeros do Fator vW
-Inibição da função anticoagulante da B2GPI
-Fixação de C’ com dano placentário
-Apoptose placentária (invasão trofoblástica prejudicada)
TROMBOFILIAS
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL)
anti-Cardiolipina (aCL)
anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)
anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)
anti-Fosfatidil-inositol (aPI)
anti-Ácido fosfatídico (aPA)
anti-Fosfatidil-serina (aPS)
10-20% (aumenta 15% em cada perda)
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES
352 pacientes com 2 ou mais perdas (59,1%)
anti-Cardiolipina (aCL)..................16,4%
anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)......19,1%
anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)...........16,2%
anti-Fosfatidil-inositol (aPI)........... 9,1%
anti-Ácido fosfatídico (aPA)............18,7%
anti-Fosfatidil-serina (aPS).............20,5%
“aCL ISOLADAMENTE É UM MARCADOR
INADEQUDO DE PERDAS RECORRENTES.”
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES
anti-Fosfatidil-Serina (aPS)
reatividade: Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.)
Trofoblasto extra-viloso
Cels. Coriônicas
Cels. Amnióticas
ação trofoblástica:
Fusão intertrofobl. - bloqueio total
Invasão trofobl.
- bloqueio total
Produção trofoblástica de hCG e PL
- redução em 50%
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES
“NÓS PRECISAMOS DIMINUIR O NOSSO FOCO
NOS ANTICORPOS ANTI - CARDIOLIPINA E
CONCENTRAR
NOSSA
ANTI - FOSFOLÍPIDES
ATENÇÃO
QUE
EM
REALMENTE
INTERFEREM COM O TROFOBLASTO AO NÍVEL
CELULAR.”
ANTICORPOS ANTINUCLEARES (AAN)
22% das perdas
50% dos casos de infertilidade e
falhas de FIV
PROCESSO INFLAMATÓRIO AO NÍVEL
PLACENTÁRIO E/OU FETAL.
ANTICORPOS ANTI-TIROGLOBULINA E
ANTI-TIROPEROXIDASE
ALTERA METABOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO.
PREDISPOSIÇÃO À AUTO-IMUNIDADE.
ASSOCIAÇÃO COM OUTROS AUTO-ANTICORPOS.
CD3- 16+ 56+ (NK)
Normal: 2 a 12%
Citotoxicidade maior que 15% no ensaio NK.
Produção aumentada de Citocinas (TNF).
-
Previne implantação
Necrose decidual e danos no S. embrionário
Tardiamente: bradicardia, SE e LA diminuídos
Hemorragia sub-coriônica
TESTES LABORATORIAIS
aPL (aCL e aPS)
AAN
Acs. Anti-Tiróide (TPO e TG)
Células NK
IgA
Cross-Match(quant.-Citometria de Fluxo)
Mutações: Fator II (Protrombina)
Fator V (Leiden)
Homocisteína
*Cariótipo
TESTES LABORATORIAIS
IL-2, IL-4, IL-6, IL-10,
TNFalfa, IFNgama
Cytometric Bead Array
System - CBA
( Citometria de fluxo)
HIPERATIVIDADE DE TH1
- Infliximabe......REMICADE
3 mg/kg EV / mês
- Etanercepte.....ENBREL 25 mg SC 2x / semana
- Adalimumabe....HUMIRA
40 mg SC / 2 sem.
FALHAS DE FIV
PACIENTES: 62
 aCL:..................................30,6%

aFS:...................................30,6%

aTiróide.............................17,7%

FAN...................................17,7%

NK.....................................32,3%

TOTAL................83,6%
PERDAS DE REPETIÇÃO
PACIENTES: 40
 aCL:..................................35,0%

aFS:...................................55,0%

aTiróide.............................17,5%

FAN...................................25,0%

NK.....................................47,5%

TOTAL................97,5%
INFERTILIDADE
PACIENTES: 102
36,4% (12/33) aCL+ e aFS53,7% (22/41) aPS + e aCL-
ALTERAÇÕES: 89,2%
de Oliveira et al, 2004
TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA
ESPERMÁTICA (TECE)
-Análise da fragmentação do DNA espermático
através de Citometria de Fluxo (acridine
orange)
TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA
ESPERMÁTICA (TECE)
-Índice de Fragmentação do DNA (IFD):
(porcentagem de esperma com níveis altos e
moderados de DNA fragmentado)
-Coloração de DNA Alta (CDA):
(porcentagem de esperma com cromatina imatura)
TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA
ESPERMÁTICA (TECE)
CDA= 8,7%
IFD=31,2%
TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA
ESPERMÁTICA (TECE)
-IFD:
até 15% = fertilidade alta
15 a 30% = fertilidade moderada
acima de 30% = fertilidade baixa
-CDA:
até 15% de espermatozóides imaturos
TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA
ESPERMÁTICA (TECE)
-Aproximadamente 20-30% dos homens
em casais com ISCA.
-Infertilidade sem causa aparente ou persistente
-Baixa taxa de fertilização e/ou qualidade embrionária
-Falhas de implantação
-Perdas de repetição
-Exposição a agentes tóxicos
-Idade acima de 50 anos
NOVOS EXAMES
HLA-G solúvel
 INIBINAS ( A e B)
 Hormônio anti-Mülleriano
 GLICODELINA-A e IGFBP-1
 PAPP-A e beta HCG-livre
 CITOCINAS TH1 / TH2
 Acs anti-ANEXINA V e PROTROMBINA
 TECE

“Parachute use to prevent death
and major trauma related to
gravitational challenge: systematic
review of randomised controlled
trials”
Gordon C S Smith and Jill P Pell
BMJ 2003;327;1459-1461