1
Universidade
Federal do
Pampa
Liana Nolibos Rodrigues
Simoní Engler
Valéria Osório da Cunha
DIFICULDADES PARA IMPLEMENTAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
MANEJO DA RESSUSCITAÇÃO
CARDIORRESPIRATÓRIA NO PACIENTE
ADULTO HOSPITALIZADO
Trabalho de Conclusão de Curso
URUGUAIANA
2011
2
LIANA NOLIBOS RODRIGUES
SIMONÍ ENGLER
VALÉRIA OSÓRIO DA CUNHA
DIFICULDADES PARA IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM NO MANEJO DA RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
NO PACIENTE ADULTO HOSPITALIZADO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito para obtenção de nota parcial
da disciplina de Trabalho de Conclusão de
Curso II, do Curso de Enfermagem da
Universidade Federal do Pampa.
Profª. Orientadora: Enfª.
Busanello
URUGUAIANA
2011
Dda. Josefine
3
Dedicamos
este
estudo
aos
profissionais que buscam qualificar suas
práticas com base na pesquisa e na busca
de conhecimentos. Esperamos que este
trabalho de conclusão de curso possa
subsidiar futuros estudos que beneficiem o
cenário em questão.
4
AGRADECIMENTOS
Queremos lembrar de muitas pessoas impossíveis de ser esquecidas que contribuíram
com nosso crescimento pessoal, intelectual e humano, e agradecendo-as por terem sido
essenciais na conclusão de mais uma etapa de nossa caminhada.
Aos nossos pais, Eulina, Vitor Hugo, Reni, Afonso, Jussara e Paulo, nossos primeiros
orientadores na vida, muitas vezes o desânimo nos abateu, mas ao lembrarmos de suas faces
preocupadas, de suas renuncias em prol dos nossos sonhos, de seus trabalhos, de suas orações,
de seu apoio incondicional para nos dar o melhor, nos animamos para seguir em frente.
Obrigada pelo silêncio quando reclamávamos, e obrigada pelas suas palavras de estímulos
quando estávamos cansadas. Este trabalho concluído é por vocês!
A Deus que permitiu que este trabalho se concretizasse apesar de tantos obstáculos
encontrados durante a caminhada e muitos momentos de instabilidade emocional que fez com
que a fé nos fizesse levantar e seguir em frente.
À Josefine, nossa orientadora, que muitas vezes acolheu nossas angustias,
esclarecendo-nos, e conduzindo até o final desta pesquisa. Obrigada por sua atenção,
paciência e amizade, e por ter apoiado a nossa trajetória acadêmica, incentivando-nos a
reflexão e a busca de crescimento através de novos conhecimentos.
Aos nossos irmãos, Aline, Luis Filipe, Junior, Felipe e Lucas, nosso carinho, nosso
amor, nosso agradecimento pelo apoio, motivação e compreensão da nossa ausência.
Aos nossos amigos, as alegrias de hoje também são suas, pois a sua presença, sua
companhia, o seu sorriso, as suas palavras de estimulo e carinho, e mesmo a sua ausência
foram expressões de amor. Obrigada por andarem ao nosso lado!
Liana, Simoní e Valéria
À minha filha, Maria Eduarda, minha razão única de viver e que me dá coragem de
lutar por um futuro melhor. Agradeço ao meu fiel escudeiro, Eduardo, que sempre me apoiou
e esteve ao meu lado nos momentos em que mais necessitei.
Valéria
5
Se as coisas são inatingíveis... ora!
não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
a mágica presença das estrelas!
Mário Quintana
6
RESUMO
INTRODUÇÃO: A assistência aos pacientes em Parada Cardiorrespiratória (PCR) exige
efetividade, agilidade e sincronismo no conjunto de intervenções. Neste contexto, os
trabalhadores da Enfermagem desempenham um importante papel na implementação dos
cuidados referentes à Ressuscitação Cardiorrespiratória (RCR), pois representam a maior
parte da equipe de saúde e de presencialidade nos diversos ambientes de saúde e, em geral,
implementam os cuidados iniciais e contínuos nessa situação crítica de vida. OBJETIVO:
Identificar as dificuldades para implementação da Assistência de Enfermagem (AE) na RCR
no paciente adulto hospitalizado, a partir de produções científicas que abordam essa temática.
METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa, com levantamento bibliográfico
realizado no mês de outubro de 2010, em todas as bases de dados da Biblioteca Virtual em
Saúde e no Banco de Teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino
Superior (CAPES), utilizando as seguintes palavras chaves: Parada cardiorrespiratória e
Enfermagem; Parada cardiorrespiratória e Assistência de Enfermagem; Ressuscitação
cardiorrespiratória e Enfermagem; Ressuscitação cardiorrespiratória e Assistência de
Enfermagem. De um total de 539 estudos encontrados, foram selecionadas treze produções
científicas para compor a presente revisão integrativa, que contemplaram os critérios de
inclusão estabelecidos. A partir da leitura do texto completo destes estudos foi avaliado as
seguintes questões: identificação numérica; tipo de estudo; tipo de abordagem; citação do
artigo; instituição vinculada ao autor principal; objetivo(s); tipo de abordagem; e dificuldades
para implementação da AE na RCR no paciente adulto hospitalizado. Os dados foram
sintetizados a partir da análise qualitativa. RESULTADOS: A maioria dos estudos analisados
teve como objetivo abordar o conhecimento dos profissionais da Enfermagem em relação a
PCR e RCR. Doze estudos foram publicados e desenvolvidos nos últimos cinco anos, com
destaque para o ano de 2008. De acordo com o tipo de abordagem metodológica, percebe-se
que sete estudos possuem abordagem quantitativa, quatro abordagem qualitativa e dois
estudos possuem metodologia quantitativa-qualitativa.
Umas das evidências
mais
significativas observadas a partir da análise dos estudos foi quanto ao vínculo institucional
dos autores principais, que em sua maioria são Enfermeiros assistenciais. A partir de uma
análise global dos dados encontrados, emergiu categorias temáticas que envolvem questões
estruturais, organizacionais, e subjetivas deste contexto da AE. Assim, através da compilação
7
dos dados foi possível identificar quatro categorias temáticas: Dificuldades organizacionais
das instituições hospitalares; Falta de preparo técnico e de conhecimento científico acerca da
RCR; Instabilidade emocional dos trabalhadores de Enfermagem para atuar na RCR; e
Dificuldades relacionais entre a equipe de Enfermagem e demais componentes da equipe
multiprofissional. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A partir dos dados obtidos evidencia-se
como é desafiador atuar frente à situação de RCR. Tais ações necessitam, além de habilidades
técnicas, a necessidade de compreender a subjetividade de interações humanas, condição
intrínseca a todos os contextos de trabalho. Por fim, considera-se este estudo como um passo
importante na busca para identificação das barreiras encontradas pelos profissionais da
Enfermagem na implantação de práticas efetivas na AE em RCR.
Palavras-chave: Enfermagem; Assistência de Enfermagem; Ressuscitação Cardiorrespiratória.
8
ABSTRACT
INTRODUCTION: The care to patients in Cardiopulmonary Arrest (CPA) requires
effectiveness, speed and timing in the range of interventions. In this context, nursing plays an
important role in the implementation of care relating to Cardiopulmonary Resuscitation
(CPR) because they represent most of the healthcare team and presentiality in different
environments and health in general, implement the initial and continuing care in this situation
critical life. OBJECTIVE: To identify the difficulties in implementation of Nursing Care
(NC) in the management of CPR in adult patients hospitalized from scientific studies that
address this issue. METHODOLOGY: This is an integrative review, with a literature survey
conducted in October 2010 in all databases of the Virtual Health Library of Theses and in
Bank of the Coordination of Improvement of Higher Education (CAPES), using the following
keywords: Cardiopulmonary arrest and Nursing, Cardiopulmonary resuscitation and Nursing
care, Cardiopulmonary resuscitation and Nursing, Cardiopulmonary resuscitation and
Nursing care. From a total of 539 studies found, were selected to compose scientific thirteen
productions this integrative review, which contemplated the inclusion criteria established.
From reading the complete text of these studies have evaluated the following issues:
identification number, type of study, type of approach, citation of the article, an institution
linked to the main author, the objective (s), type of approach, and difficulties in implementing
AE in the management of CPR in hospitalized adult patient. The data were synthesized from
the qualitative analysis. RESULTS: The majority of the studies aimed to address the
knowledge of nursing professionals in relation to CPA and CPR. Twelve studies were
published and developed over the past five years, highlighting the year 2008. According to the
type of methodological approach, we find that seven studies have a quantitative approach,
qualitative approach and four two studies are quantitative and qualitative methodology. One
of the most significant evidence found from the analysis of the studies was on the institutional
affiliation of the principal authors, who mostly comprise Nursing care. From an overall
analysis of the findings, themes emerged which involved structural, organizational, and
subjective context of this NC. Thus, through the compilation of data was possible to identify
four themes: organizational difficulties of hospitals, lack of technical skills and scientific
knowledge of CPR; emotional instability among nursing workers to work at CPR, and
relational difficulties between staff Nursing and health. CONCLUSION: Among the many
weaknesses and complexities presented in this work is noted as it is challenging to act
9
opposite to the situation of RCR. Such actions require technical skills beyond the need to
understand the subjectivity of human interactions, a condition inherent to all work contexts.
Finally, this study is considered as an important step in the quest to identify the barriers
encountered by nursing professionals in the implementation of effective practices in the NC in
CPR.
Keywords: Nursing, Nursing Care, Cardiopulmonary Resuscitation.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadros 1: Distribuição dos estudos de acordo com a citação e o objetivo. Uruguaiana,
2010..................................................................................................................................... 40
Quadro 2: Distribuição dos artigos de acordo com o vínculo institucional do autor principal.
Uruguaiana, 2010................................................................................................................ 43
Quadro 3: Distribuição dos artigos de acordo com o tipo de abordagem metodológica.
Uruguaiana, 2010................................................................................................................ 44
Quadro 4: Distribuição dos artigos de acordo com as categorias temáticas. Uruguaiana,
2010..................................................................................................................................... 44
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 12
2 CARACTERIZAÇÃO DOS SISTEMAS ORGÂNICOS ENVOLVIDOS NA PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA........................................................................................... 15
3 RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA: DIRETRIZES DA AMERICAN
HEART ASSOCIATION (2005-2010)........................................................................... 18
3.1 Suporte Básico de Vida................................................................................................ 19
3.2 Suporte Avançado de Vida............................................................................................ 21
4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA RESSUSCITAÇÃO
CARDIORRESPIRATÓRIA........................................................................................... 24
4.1 Gerenciamento do ambiente de RCR............................................................................ 24
4.2 A capacitação e o aperfeiçoamento da equipe de Enfermagem e saúde....................... 25
4.3 A produção científica da Enfermagem acerca da PCR e RCR.................................... 25
4.4 Cuidados de Enfermagem na RCR............................................................................... 26
4.4.1Cuidado de Enfermagem e o Suporte Básico de Vida.............................................. 27
4.4.2 Cuidados de Enfermagem e o Suporte Avançado de Vida....................................... 28
4.4.3 Cuidados de Enfermagem Pós Ressuscitação............................................................ 32
5 METODOLOGIA...........................................................................................................38
6 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS........................................ 40
6.1 Dificuldades organizacionais das instituições hospitalares......................................
45
6.2 A falta de preparo técnico e de conhecimento científico acerca da RCR................... 48
6.3 Instabilidade emocional dos trabalhadores de Enfermagem para atuar na RCR.......... 54
6.4 As dificuldades relacionais entre a equipe de Enfermagem e demais componentes da
equipe multiprofissional.......................................................................................... ........... 56
CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 58
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 61
12
1 INTRODUÇÃO
A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é uma condição crítica de vida que, em geral,
ocorre de forma súbita, inesperada e absoluta. É caracterizada pela diminuição da oxigenação
tissular, causada pela ineficiência cardiocirculatória e por uma cessação da função
respiratória. Nesse sentido, o quadro clínico que define a PCR é a tríade progressiva de
inconsciência, ausência de respiração e ausência de pulso central (CINTRA; NISCHIDE;
NUNES, 2008; SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2009;
AEHLERT, 2007; AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a).
Segundo Cintra, Nischide, Nunes (2008), Calil e Paranhos (2007) a PCR é um dos
principais episódios emergenciais em adultos, representando uma situação de máximo
estresse agudo ao organismo e uma grave ameaça à vida. Diante disso, a rapidez no seu
diagnóstico é essencial para o restabelecimento da função cardiocirculatória e respiratória e,
consequentemente, das demais funções orgânicas do organismo, o que pode ser realizado por
meio da Ressuscitação Cardiorrespiratória (RCR). A RCR consiste em um conjunto de
procedimentos realizados para identificar a PCR e fornecer, artificialmente, o fluxo sanguíneo
oxigenado para o cérebro e órgãos vitais, até a ocorrência do retorno das funções normais do
organismo (ARAÚJO; ARAÚJO; CARIELI, 2001; SMELTZER et al, 2009; GUIMARÃES
et al 2008; CINTRA; NISCHIDE; NUNES, 2008).
A assistência aos pacientes em PCR exige efetividade, agilidade e sincronismo no
conjunto de intervenções. Essa situação gera uma mobilização na equipe de saúde, na medida
em que, salvar a vida do outro, é um desafio coletivo. Neste contexto, a Enfermagem
desempenha
um
importante
papel
na
RCR
na
implementação
dos
cuidados
de enfermagem. Os profissionais da Enfermagem representam a maior parte da equipe de
saúde, possuem a maior presencialidade nos diversos ambientes de saúde e, em geral,
implementam os cuidados iniciais e contínuos nessa situação crítica de vida (CINTRA;
NISHIDE; NUNES, 2008; LUZIA; LUCENA, 2009).
Assim, o objetivo principal da RCR é prestar, adequadamente, o Suporte Básico de
Vida (SBV) e o Suporte Avançado de Vida (SAV) a esses pacientes. Para tanto, nesse
contexto de instabilidade que envolve a PCR, exige-se da equipe de Enfermagem
organização, equilíbrio emocional, conhecimento teórico e prático, além da correta
13
distribuição das funções entre esses profissionais (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008;
LUZIA; LUCENA, 2009).
No que se refere à Assistência de Enfermagem (AE) a essa situação crítica de vida, no
âmbito hospitalar, está previsto que o Enfermeiro atue no gerenciamento, no cuidado, na
pesquisa e no ensino, com a finalidade de implementar uma assistência que garanta a
sobrevida dos pacientes. Além disso, este profissional é considerado uma peça chave da
equipe de Enfermagem e de saúde, por ser o responsável pela organização de todos os
aspectos necessários para a implementação da RCR e pela tomada de decisão frente às
condutas de enfermagem (WHEBE; GALVÃO, 2001).
Segundo Silva e Padilha (2001), além do conhecimento técnico-científico, o sucesso
do atendimento na RCR depende, de igual forma, de uma infra-estrutura adequada, que
proporcione uma AE efetiva e com o mínimo de riscos para o paciente e equipe. Para tanto, é
preciso identificar e intervir em pontos vulneráveis de qualquer um dos elementos que
favoreçam a implementação do cuidado, dentre estes, os recursos humanos, materiais,
administrativos e técnicos, objetivando a qualidade do atendimento.
Apesar da importância da participação ativa da equipe de Enfermagem na RCR, um
estudo conduzido com o objetivo de analisar a produção científica sobre PCR no paciente
adulto, evidenciou que pesquisas voltadas para a Enfermagem e essa temática, são
numericamente pequenas em relação a outras áreas da saúde (LUZIA; LUCENA, 2009). De
igual forma, Zanini, Nascimento e Barra (2006) apontam que, mesmo considerando a
Enfermagem como peça essencial no atendimento a PCR, essa categoria profissional tem
apresentado pouca produção científica sobre a temática. Nesse sentido, é importante que
sejam realizados estudos que contribuam para a qualificação do conhecimento e da AE nessa
área, colaborando para atualização contínua e a educação permanente destes profissionais.
Diante dessas considerações apontadas na literatura atual sobre essa temática,
apresentamos como problema de pesquisa do presente estudo: Quais as dificuldades para
implementação da AE no manejo da RCR no paciente adulto, no âmbito hospitalar?
Na perspectiva das autoras, a idealização desse estudo, tendo como temática a AE na
RCR, está associada às experiências durante as atividades práticas desenvolvidas na disciplina
de Enfermagem no Cuidado ao Adulto em Situações Críticas de Vida realizada na Unidade de
Pronto Socorro do Hospital Santa Casa de Caridade de Uruguaiana. Nesta oportunidade
visualizamos a importância do papel do Enfermeiro na AE na RCR, pois este profissional
possui o conhecimento técnico-científico necessário para tomada de decisão, através da
14
coordenação, distribuição e implementação das tarefas entre a equipe, e organização do
ambiente do cuidado.
Todavia, evidenciamos que, por vezes, a Enfermagem encontra-se limitada para
realizar os cuidados na RCR, pois identificamos a falta de sincronismo entre os integrantes da
equipe de saúde, dificuldades técnicas nas condutas e cuidados implementados, a falta de
equilíbrio emocional dos trabalhadores para enfrentar a situação, além da deficiência na
previsão e provisão de materiais e equipamentos necessários para a AE na RCR.
Consideramos que esses problemas, que limitam a atuação da Enfermagem na RCR, podem
estar atrelados, principalmente, à falta de capacitação, aperfeiçoamento e motivação dos
trabalhadores que compõem a equipe de saúde.
Perante essas justificativas, o presente estudo tem como objetivo identificar as
dificuldades para implementação da AE na RCR no paciente adulto hospitalizado, a
partir das produções científicas que abordam essa temática.
Tendo em vista a finalidade deste estudo, no capítulo seguinte serão abordadas três
perspectivas teóricas, com o intuito de sustentar e fundamentar aspectos relevantes acerca
dessa
temática:
Caracterização
dos
sistemas
orgânicos
envolvidos
na
Parada
Cardiorrespiratório; Ressuscitação Cardiorrespiratória: Diretrizes da American Heart
Association (2005-2010); e Assistência de Enfermagem na Ressuscitação Cardiorrespiratória.
15
2 CARACTERIZAÇÃO DOS SISTEMAS ORGÂNICOS ENVOLVIDOS NA PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIO
O sistema cardiocirculatório e o sistema respiratório constituem os principais sistemas
orgânicos, nos quais é desenvolvida a situação de PCR. O sistema cardiocirculatório, é
considerado uma elaborada rede de transportes de materiais no organismo e tem como função
controlar, rigorosamente, o ambiente interno do organismo através de um sistema de
bombeamento do sangue. Sendo assim, esse sistema tem como principais finalidades:
transportar oxigênio e as substâncias absorvidas no trato gastrintestinal aos tecidos; liberar gás
carbônico nos pulmões; transportar outros produtos do metabolismo até os rins; atuar na
regulação da temperatura corporal; e distribuir hormônios e outros agentes que regulam a
função celular (GANONG, 2007).
Em uma situação de PCR, o sistema cardiocirculatório entra em disfunção, ocorrendo
cessação dos batimentos cardíacos, e/ou inadequação das contrações para manter o débito
cardíaco. Nesse sentido, a parada cardíaca pode ser desencadeada por diversos fatores, tais
como: infarto do miocárdio, causa mais comum da PCR; insuficiência cardíaca; arritmias
cardíacas; doença valvular cardíaca; miocardiopatia; intervalo QT prolongado; doença
cardíaca congênita; tumores intracardíacos; síndrome Wolff-parkinson-white; tamponamento
pericárdico;
embolia
pulmonar;
acidente
vascular
cerebral;
hipoglicemia;
choque
hipovolêmico, séptico e anafilático; descargas elétricas; desequilíbrio eletrolítico grave;
desequilíbrio ácido básico; afogamento; superdosagem de fármacos e drogas; e parada
respiratória (HUDDLESTON; FERGUSON, 2006; AEHLERT, 2007).
Na PCR, além da disfunção cardiocirculatória, ocorre alteração grave do padrão
respiratório (HUDDLESTON; FERGUSON, 2006; AEHLERT, 2007). Este sistema tem
como principal objetivo fornecer energia para as necessidades do organismo humano através
da captação de oxigênio e eliminação dos resíduos desse processo de combustão. Assim, o
sistema respiratório promove a renovação contínua de oxigênio nos alvéolos, realizada pelos
músculos respiratórios. Este trabalho, em condições normais, não é consciente e depende da
atividade automática do sistema nervoso central (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
O sistema respiratório entra em disfunção na PCR, caracterizando uma condição
clínica em que ocorre a incapacidade das trocas gasosas, levando à queda na oferta de
oxigênio aos órgãos e tecidos. Segundo Huddleston e Ferguson (2006), as principais causas
16
desta situação são obstrução das vias respiratórias, insuficiência respiratória, traumas
torácicos, exacerbação aguda de doença crônica das vias respiratórias, mal asmático ou
superdosagem de fármacos ou de drogas.
Assim, a partir da disfunção cardiocirculatória e/ou respiratória, se instala a situação
de PCR, que pode ser compreendida como uma condição súbita, inesperada e absoluta de
deficiência de oxigenação tissular. Em qualquer dessas disfunções, ou na presença de ambas,
em poucos minutos, poderá ocorrer danos celulares irreparáveis, sendo que as lesões cerebrais
graves e irreversíveis ocorrem, em geral, após cinco minutos de PCR (CINTRA; NISHIDE;
NUNES, 2008; SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2009;
AEHLERT, 2007). Abrão e Gonçalves (2008) descrevem a PCR como a interrupção abrupta
da circulação sistêmica de atividade ventricular efetiva e ventilatória, em indivíduos com
expectativa de retorno da função cardiopulmonar e cerebral.
As principais manifestações clínicas da PCR são a perda da consciência, o pulso e a
pressão arterial. Além dessas manifestações outros sinais podem estar presentes: apnéia; as
pupilas dilatadas, após 45 segundos de PCR; e convulsões. O risco de lesão cerebral
irreversível e morte aumentam a cada minuto, desde o momento em que a circulação é
interrompida, sendo necessárias medidas imediatas para restaurar a circulação e a oferta de
oxigênio (SMELTZER et al, 2009).
Nos adultos, a ocorrência da PCR se desenvolve de maneira súbita ou primária e, em
geral, decorrente de arritmias cardíacas (SERRANO; SAFI; TINERMAN, 1998). Cintra,
Nishide e Nunes (2008) apontam que, geralmente, são observados quatro padrões básicos de
alterações do ritmo cardíaco na PCR, sendo eles: a taquicardia ventricular, a fibrilação
ventricular, assistolia e a atividade elétrica sem pulso.
A taquicardia ventricular sem pulso é caracterizada por batimentos ectópicos
ventriculares rápidos e sucessivos e, constantemente, terminam em Fibrilação Ventricular.
Essa condição é produzida por múltiplos estímulos em diferentes focos ectópicos
ventriculares, resultando em contração desordenada das fibras musculares cardíacas. Sem a
ocorrência de contração ventricular coordenada não há débito cardíaco e, consequentemente,
ausência de circulação sanguínea cerebral (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
A assistolia é compreendida pela ausência de estímulos elétricos ventriculares
espontâneos, sendo possível a sua ocorrência nos casos em que a vítima é acometida por
cardiopatias graves, intoxicações por drogas, distúrbios hidroelétroliticos, entre outros. Em
17
geral, esse distúrbio pode representar o estágio final do processo evolutivo da PCR fibrilatória
e da atividade elétrica sem pulso (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
Na atividade elétrica sem pulso, a resposta mecânica do miocárdio e o pulso estão
ausentes. Entretanto, os estímulos elétricos regulares podem ser detectados no
eletrocardiograma. Este padrão de alteração de ritmo pode ocorrer em consequência de
distúrbios extracardíacos, sendo considerado uma das formas mais grave PCR, que leva a um
mal
prognóstico.
politraumatizados,
Alguns
assistência
estados
clínicos,
ventilatória
tais
mecânica
como,
intoxicações
inadequada,
exógenas,
hipoxemia severa,
decorrente de complicações respiratórias, e anestésicos cirúrgicos, compõem as principais
causas extracardíacas da atividade elétrica sem pulso (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
É importante que a equipe de saúde colha informações e dados com familiares e
equipe de resgate, quanto às possíveis causas que levaram as alterações orgânicas que
originaram a PCR. Além disso, é preciso reconhecer a arritmia presente no paciente, pois é a
partir desta informação que será possível estabelecer uma assistência imediata e correta, por
meio de uma terapêutica adequada, objetivando a efetivação e o sucesso da RCR (CINTRA;
NISHIDE; NUNES, 2008).
18
3 RESSUSCITAÇÃO CARDIORREPIRATÓRIA: DIRETRIZES DA AMERICAN
HEART ASSOCIATION (2005-2010)
Oficialmente, os primeiros protocolos e normas para a realização da RCR foram
estabelecidos em 1865, por um jovem médico do exercito dos Estados Unidos, chamado
Charles Augustus Leale. Desde então, estudos estão sendo realizados para a melhoria das
técnicas de RCR (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005b).
A partir de 1948 iniciaram as conferências internacionais sobre a PCR e RCR
mediadas pela National Academy of Sciences Research Council-National. Em 1961 a
American Heart Association (AHA) criou o Comitê de Ressuscitação Cardiopulmonar, que
passou a coordenar programas de investigações, formação e padronização da RCR. Em 1973
a AHA e a National Academy of Sciences Research Council-National realizaram um novo
encontro, estabelecendo os primeiros passos para o manejo da RCR (ZAGO et al, 1999).
Em 1992 foi criada a Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (ILCOR)
que reúne organizações de RCR e estabelece as diretrizes da PCR. As organizações que
compõem a ILCOR são: American Heart Association (AHA); European Resuscitation
Council; Heart and Stroke Foundation of Canada; Australian and New Zealand Committee on
Resuscitation; Resuscitation Councils of Southern Africa; e Inter American Heart. As
diretrizes estabelecidas por estes segmentos internacionais fazem parte das recomendações
contidas no Consenso Internacional em RCR e emergência cardiovascular, tendo como base
para sua elaboração, estudos científicos desenvolvidos na área (AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005b).
Atualmente, no Brasil, os protocolos de RCR são, em sua maioria, elaborados a partir
das novas diretrizes reformuladas pela AHA e organizadas pela ILCOR em 2005. Dentre as
principais preconizações dessas diretrizes, está a identificação precoce dos sinais que
caracterizam uma PCR, para que as condutas iniciais ao paciente sejam implementadas, e o
aprimoramento dos profissionais de saúde para ao realização efetiva da RCR (AMERICAN
HEART ASSOCIATION, 2005b).
As diretrizes estão voltadas para orientar os leigos e os trabalhadores da saúde, tanto
no âmbito pré-hospitalar, quanto no âmbito hospitalar. Especificamente, no âmbito hospitalar,
a realização da RCR envolve um conjunto de ações básicas e outro conjunto de ações
avançadas, sendo que as mesmas ocorrem, de modo geral, concomitantemente. O Suporte
19
Básico de Vida (SBV) tem como objetivo identificar os sinais de PCR, identificar os sinais de
PCR, organizar o ambiente, a equipe de saúde e os materiais e os equipamentos necessário
para a RCR, manter vias aéreas pérvias, promover ventilação não invasiva e compressões
torácicas. O Suporte Avançado de Vida (SAV) compreende o fornecimento de atendimento
especializado com controle invasivo de vias aéreas, estabelecimento de acesso venoso e
administração de medicamentos, monitorização cardíaca e identificação da possível causa da
PCR (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a). Na sequência, serão abordadas as
ações correspondentes ao SBV e ao SAV na RCR, e voltadas para o atendimento no ambiente
hospitalar.
3.1 Suporte Básico de Vida
A conduta inicial da RCR compreende a identificação dos sinais de PCR, a partir da
avaliação da responsividade, do pulso central (aferindo as artérias carotídeas e femoral) e da
respiração do paciente. Após a identificação da PCR, são implementadas as medidas para a
organização do ambiente, da equipe de saúde, dos materiais e dos equipamentos necessário na
RCR (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a).
Inicialmente, para a abertura das vias aéreas, é necessário o posicionamento do
paciente em decúbito dorsal horizontal, em superfície rígida. Os procedimentos para a
abertura das vias aéreas são: hiperextensão da cabeça e elevação do mento (AMERICAN
HEART ASSOCIATION, 2005a).
Nos casos de suspeita de lesão cervical, é preconizada a estabilização manual da
cabeça e pescoço, evitando dispositivos para imobilização. Nesta situação a abertura das vias
aéreas é realizada a partir da elevação da mandíbula, sem extensão do pescoço. No entanto, se
esta manobra não surtir efeito, deve-se promover a abertura das vias aéreas com a inclinação
da cabeça e do queixo (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a).
A ventilação não invasiva tem como finalidade suprir a disfunção do sistema
respiratório, instalada na situação de PCR. Usualmente, no âmbito hospitalar, o equipamento
utilizado para a manutenção da ventilação é o dispositivo de boca máscara válvula, conectado
a uma fonte de oxigênio (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a).
20
Para o desenvolvimento dessa conduta é preconizada a aplicação de duas ventilações,
de um segundo cada, com volume suficiente para produzir a elevação torácica, associado ao
controle da permeabilidade das vias aéreas. Se necessário, é indicado a utilização de cânula
orofaríngea, antes de iniciar as ventilações (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a).
As ventilações precisam produzir uma pressão positiva, para favorecer a entrada de
oxigênio em nível alveolar. No entanto, é importante evitar a aplicação excessiva de
ventilações longas ou forçadas, que podem aumentar, excessivamente, a pressão positiva no
tórax e, consequentemente, reduzir o retorno venoso. Essa diminuição do aporte sanguíneo
para o coração pode limitar o enchimento das cavidades cardíacas e, assim, reduzir o débito
cardíaco, criado pelas compressões torácicas subseqüentes (AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005a).
As medidas adotadas em relação à compressão torácica tem como objetivo
restabelecer o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais, como o cérebro e o coração. Assim,
quanto mais perfeitas forem realizadas as compressões torácicas (com freqüência e
profundidade adequada que permitam o retorno do tórax), maior será o fluxo de sangue
distribuído (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a).
De acordo com as modificações estabelecidas em 2005, a AHA institui que as
compressões torácicas devem ser realizadas com qualidade, ou seja, fortes, velozes e com
mínimas ininterrupções, de forma que o tórax do adulto seja comprimido 100 vezes por
minuto, com uma profundidade de quatro a cinco centímetros, permitindo que o tórax retorne
a sua posição normal. É preconizado o mesmo tempo para compressão e relaxamento. Assim,
a relação compressão-ventilação deve ser de 30 compressões para 2 ventilações, independente
do número de profissionais da saúde que proporcionarem a assistência (AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005c).
Quanto à posição das mãos, na realização das compressões, deve-se colocar a palma
de uma das mãos sobre o esterno, no centro do tórax, entre os mamilos, e a outra mão deve ser
posicionada sobre a primeira mão, possibilitando que os braços fiquem hiper-estendido
(AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a; AMERICAN HEART ASSOCIATION,
2005c).
21
3.2 Suporte Avançado de Vida
Uma das condutas iniciais do SAV é o estabelecimento de uma via aérea artificial. A
partir da intubação oro ou nasotraqueal, ou ainda, da traqueostomia, podem ser estabelecida a
oxigenação e/ou ventilação de forma artificial. A AHA institui que devem ser aplicadas de 12
a 15 ventilações por minuto em adultos com via aérea artificial (AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005a; AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005c).
Nos casos de parada cardíaca súbita com fibrilação ventricular, é destacado que as
ventilações não são tão importantes, quanto às compressões torácicas, que são as responsáveis
pelo restabelecimento do fluxo sangüíneo, e consequentemente, do débito cardíaco. Nessa
situação, é necessária uma ventilação com menor intensidade que a normal, pois nos
primeiros minutos de RCR, o conteúdo de oxigênio no sangue, inicialmente permanece em
níveis suficientes, sendo que o seu fornecimento pode ser limitado pela redução do fluxo
sanguíneo.
Em relação ao acesso para administração de medicamentos, as diretrizes internacionais
destacam que a via endovenosa (EV) é preferível, pois favorece a previsibilidade e efeito dos
medicamentos. Em relação ao local para o estabelecimento do acesso venoso está indicado os
membros superiores (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a; AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005c).
De um modo geral as medicações devem ser administradas rapidamente, em bolus1,
seguidas de um bolus 20 ml de fluido. Imediatamente, após a administração das medicações,
o membro deve ser elevado durante 10 a 20 segundos, facilitando a chegada de drogas na
circulação central (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005).
De acordo com a ILCOR, uma das principais medicações indicadas durante a RCR é a
adrenalina/epinefrina, um broncodilatador e vasoconstritor. A dose recomendada de
adrenalina é de 1mg EV, em bolus, a cada três a cinco minutos. Além desta medicação,
também é preconizada a utilização de atropina, um agente parassimpático, indicado para as
situações de bradicardia sinusal. A dose recomendada de atropina é de 1mg EV, em bolus, de
três a cinco minutos. A vasopressina, de igual forma, pode ser utilizada na RCR, por se tratar
1
Bolus é o método de infusão de medicamentos por via endovenosa, de forma direta e rapidamente (KIM et al,
2004).
22
de um vasoconstritor não adrenérgico, administrado em dose única (AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005e).
Após o controle das arritmias, é recomendada a infusão EV de antiarrítmicos, com a
finalidade de restaurar e manter o pulso. Amiodarona ou lidocaína são antiarrítmicos
indicados para essa situação. A amiodarona é um antiarrítmico de primeira escolha, devendo
ser administrado uma dose de 300 mg EV, em bolus, sendo possível ser repetida uma dose de
150 mg. Após o retorno da circulação espontânea, é recomendada a infusão continua de
amiodarona, com uma dose de 1 mg/kg/h nas primeiras 6 horas, seguido de 0,5 mg/kg/h, nas
próximas 18 horas. A lidocaína deve ser usada na falta de amiodarona, a partir de uma dose de
1,0 a 1,5 mg/Kg via EV, infundida em bolus, podendo ser repetida após 5 a 10 minutos em
dose de 0,5-0,75 mg/Kg, com dose máxima de 3mg/Kg. Após o uso de altas doses de
lidocaína, deve-se atentar para convulsões, complicações respiratórias e sinais de toxidade. É
importante ressaltar que, após a recuperação da circulação espontânea, deve-se infundir
continuamente 2 a 4 mg/minuto de lidocaína (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005a;
AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005c).
O sulfato de magnésio deve ser usado em dose de 1 a 2 g diluídos em 10 ml de solução
de glicose a 5%, e administrado EV por 5 minutos. Em grandes doses, esta medicação diminui
a pressão sangüínea, entretanto, sem comprometer, necessariamente, a pressão de perfusão
coronariana, pela sua capcidade de dilatar as artérias coronarianas (AMERICAN HEART
ASSOCIATION, 2005e).
Em casos em que o estabelecimento da via EV não for possível, a administração de
medicações, como adrenalina, lidocaína e atropina, podem ser por via endotraqueal. No
entanto, a dose compatível com essa via deve ser 2 a 2,5 vezes maior que a dose endovenosa
(AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005e).
A monitorização cardíaca deve ser instalada em todos os pacientes em RCR, tendo
como finalidade a captação da atividade elétrica em forma de ondas que mostram a
despolarização (contração) e a repolarização (relaxamento) do músculo cardíaco. O controle e
o acompanhamento da função cardíaca devem estar associados à avaliação global do paciente,
considerando a ventilação, a frequência cardíaca, a pressão arterial e o nível de consciência
(CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
A monitorização cardíaca pode ser realizada a partir do registro gráfico ou contínuo da
atividade elétrica. No eletrocardiograma (ECG), versão gráfica da monitorizacão cardíaca, as
informações são registradas a partir de 12 derivações, ou seja, projeções cardíacas diferentes
23
captadas por eletrodos colocados na superfície da pele dos membros e do tórax. A
monitorização cardíaca contínua, de igual forma, capta a atividade elétrica do coração, a partir
de derivações-eletrodos, colocados apenas no tórax do paciente (MACHADO, 2008).
As seguintes estruturas podem ser identificadas a partir da monitorização cardíaca:
onda P, correspondente à despolarização atrial; o intervalo PR, correspondente á
despolarização atrial, somada ao atraso do estímulo na junção atrio ventricular (AV); o
complexo QRS, despolarização ventricular. A presença de onda Q com duração maior que
0,04 segundos, ou amplitude maior ou igual a um terço da onda R, pode ser considerada
patológica. Para a identificação do ritmo cardíaco é fundamental a observação da onda P, pois
esta define se o ritmo é sinusal ou ectópico (MACHADO, 2008).
Nos casos em que a PCR atrelada a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular
sem pulso também é recomendado a desfibrilação cardíaca, que compreende a aplicação de
choques, na tentativa de reorganização a função elétrica do coração que coordena a contração
miocárdica. Após o choque, devem ser realizados cinco ciclos de compressões e ventilações,
que correspondem, em média, dois minutos, antes de nova verificação de ritmo (AMERICAN
HEART ASSOCIATION, 2005d).
Não existem evidências suficientes que estabeleçam níveis de energia específicos no
uso da desfibrilação, tanto para os primeiros choques bifásicos, quanto para os posteriores.
Entretanto, é recomendado 150 a 200 Joules, para o choque for bifásico, com forma de onda
bifásica truncada exponencial, ou 120 Joules para uma onda bifásica retilínea. A carga padrão
utilizada para desfibrilação, em especial nos casos em que a onda bifásica não for
identificada, é 200 Joules. Se a onda aplicada for monofásica, o choque inicial deve ser de
360 Joules (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005d).
As diretrizes da AHA (2005e) destacam a importância do tratamento pós RCR,
considerando que esse período, de igual forma, requer uma assistência efetiva para a
recuperação total do paciente. Nesse período alguns cuidados precisam ser desenvolvidos, tais
como: a avaliação do padrão ventilatório; o controle e manutenção da glicemia; o controle da
coagulação sanguínea; e o controle e manutenção a temperatura corporal. A identificação da
possível causa da PCR deve ser precoce, com a finalidade de eliminá-la e evitar reincidivas.
No próximo capítulo serão abordadas tópicos referentes a AE frente a RCR.
24
4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA RESSUSCITAÇÃO
CARDIORRESPIRATÓRIA
A Assistência de Enfermagem (AE) na RCR de pacientes adultos no ambiente
hospitalar precisa contemplar as quatro funções do Enfermeiro: o cuidado, o gerenciamento, a
pesquisa e o ensino. Estas quatro funções possuem uma relação intensa e são dependentes
umas das outras. O cuidado de Enfermagem é o foco principal da AE, sendo este sustentado e
embasado pelas demais funções: o gerenciamento, que promove a organização de todas as
estruturas do ambiente do cuidado; o ensino e extensão, que busca o desenvolvimento e
aperfeiçoamento dos trabalhadores da Enfermagem; e a pesquisa, que oferece suporte
científico para o cuidado de Enfermagem.
A seguir são apresentadas as quatro funções que contemplam a AE, com enfoque para
o manejo da RCR.
4.1 Gerenciamento do ambiente de RCR
A ação gerencial é determinada e determinante do processo de organização dos
serviços de saúde (CIAMPONE; KURCGANT, 2004). Nesta função o Enfermeiro precisa
dominar habilidades para desenvolver uma organização adequada do serviço de Enfermagem
e saúde, dentre elas, a comunicação, o relacionamento interpessoal, a liderança, a tomada de
decisão e a competência técnica (WEHBE; GALVÃO, 2001).
Na perspectiva do gerenciamento do ambiente de cuidado para a implementação da
RCR, a função do Enfermeiro é organizar as estruturas físicas e reunir os materiais e
equipamentos necessários para o atendimento dessa situação crítica de vida, além da
mobilização da equipe de saúde e coordenação da equipe de Enfermagem.
Assim, o êxito da assistência dedicada ao paciente em PCR, dependerá além da
disponibilidade de recursos técnicos, também das funções assumidas por cada profissional da
saúde na RCR e do envolvimento destes nesse processo. O sincronismo da equipe
multiprofissional, também influencia no sucesso da RCR, sendo o Enfermeiro, a partir da sua
25
capacidade gerencial, oferecer essa configuração a todos os trabalhadores de saúde (SILVA,
2006).
4.2 A capacitação e o aperfeiçoamento da equipe de Enfermagem e saúde
A identificação da PCR e a realização da RCR mesmo no ambiente hospitalar, ainda
se constituem em um desafio para a equipe de Enfermagem e saúde. Neste sentido, as ações
de educação permanente e continuada, tendo como base as diretrizes internacionais AHA,
podem ser uma alternativa para a atualização e treinamento da equipe, com vistas à segurança,
ao conhecimento e à habilidade na RCR, proporcionando a elevação da qualidade do
atendimento aos pacientes.
Assim, a capacitação da equipe de Enfermagem e saúde em relação AE na RCR, deve
ter como objetivo primordial reduzir ao mínimo a duração da PCR, com medidas que
permitam atuação rápida, eficiente e sistematizada, atingindo automatização total, mas
consciente, das diversas etapas do atendimento. Não basta simplesmente uma “orientação”
para que se considere que os trabalhadores da Enfermagem estejam aptos a exercer o conjunto
de medidas de emergência para o tratamento da PCR. É necessário um contínuo treinamento e
atualização dos conhecimentos e técnicas que permeiam toda a assistência desenvolvida nessa
situação crítica de vida (SILVA; PADILHA, 2001).
4.3 A produção científica da Enfermagem acerca da PCR e RCR
A pesquisa em Enfermagem tem como principal finalidade a produção e atualização
do conhecimento específico dessa disciplina, para subsidiar a AE. As produções científicas
nessa área podem fornecer subsídios para o planejamento e implementação dos cuidados de
Enfermagem, além de contribuir para o acompanhamento da evolução da saúde e da doença
de indivíduos e populações (CALLIL; PARANHOS, 2007).
Na perspectiva da PCR e RCR as produções científicas de Enfermagem que abordam
essa temática, com foco no ambiente hospitalar, ainda são bastante insipientes. De acordo
26
com uma revisão integrativa, realizada por Luzia e Lucena (2009), que buscou analisar a
produção científica sobre PCR no paciente adulto em âmbito intra-hospitalar, a produção
científica da Enfermagem representa menos de 10% dos estudos desenvolvidos na área
(LUZIA; LUCENA, 2009).
Nas publicações da Enfermagem voltadas para essa área são abordados aspectos
relacionados à capacitação da equipe de saúde para atuar na RCR e sobre a importância dos
trabalhadores da Enfermagem frente à identificação sinais que precedem a PCR. Em relação a
essa temática, ainda, há necessidade de desenvolver estudos que subsidiem os cuidados de
Enfermagem para a prevenção da PCR e para a qualificação das intervenções na AE na RCR
(LUZIA; LUCENA, 2009).
4.4 Cuidados de Enfermagem na RCR
O ato de cuidar em Enfermagem tem uma proporção significativa se dedicado à
preservação do potencial saudável das pessoas, do zelo e da atenção. Assim, o cuidado de
Enfermagem tem como finalidade proteger e preservar a humanidade, auxiliando os
indivíduos e coletividade a encontrar significados na existência, na saúde, na doença, no
sofrimento e na dor (TAYLOR; LILLIS; LEMONE, 2007).
A PCR é considerada um evento dramático, responsável por morbimortalidade
elevada, muitas vezes, mesmo em situações de atendimento ideal e em ambiente hospitalar.
Todavia, a sobrevida pode ser alcançada a partir da implementação de um conjunto de
intervenções rápidas e precisas, das quais a participação do Enfermeiro e dos demais
trabalhadores de Enfermagem é imprescindível, representando, em geral, a maior parte da
equipe de saúde nos atendimentos de RCR (LUZIA; LUCENA, 2009).
Na perspectiva dos cuidados de Enfermagem voltados para o AE na RCR,
compreende-se que estes envolvem algumas ações que estão presentes nas diretrizes da AHA,
e que são de competência do Enfermeiro e demais integrantes da equipe de Enfermagem.
Ademais, entende-se que outros cuidados de Enfermagem, que não estão explícitos nas
diretrizes da AHA, também são realizados durante o SBV e o SAV, pelos trabalhadores da
Enfermagem e, que, de certa forma, complementam todas as recomendações das diretrizes
27
internacionais para a RCR. Nesta perspectiva, a seguir serão abordados esses cuidados de
Enfermagem.
4.4.1 Cuidado de Enfermagem e o Suporte Básico de Vida
O SBV envolve, geralmente, as primeiras ações de cuidado no atendimento a RCR,
dando inicio ao restabelecimento das funções fisiológicas. A Enfermagem é primordial nos
cuidados ao SBV, pois os trabalhadores dessa área são responsáveis pela avaliação dos sinais
vitais, podendo assim, identificar precocemente os sinais de PCR e iniciar as primeiras
intervenções para a recuperação do paciente (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
Desta forma, a Enfermagem deve possuir habilidades ímpares para avaliar,
constantemente, os sinais vitais do paciente e detectar possíveis alterações que possam
comprometer as funções do organismo e, consequentemente, originar uma PCR. Assim, a
partir do momento que a PCR é constatada, a equipe de Enfermagem é responsável por
avaliar o espaço físico, disponibilizar o oxigênio na rede, manter adequado o funcionamento
do vácuo, disponibilizar a tábua de massagem e organizar os materiais e equipamentos
necessários para a implementação da RCR (SMELTZER et al, 2009).
Após a implementação dos cuidados iniciais, a Equipe de Enfermagem deve focar a
atenção para a manutenção das vias áreas pérvias. Para a realização efetiva deste cuidado, o
paciente precisa ser posicionado, anatomicamente, sobre uma superfície rígida e realizando a
hiperestensão da cabeça e elevação do mento do paciente. Outros cuidados de Enfermagem,
também importantes na manutenção das vias aeras, é a avaliação da presença de secreções,
vômitos ou corpo estranho, realizando, quando necessário a aspiração das vias aéreas
superiores (CALIL; PARANHOS, 2007).
Na implementação da ventilação artificial a equipe de Enfermagem precisa organizar
um balão tipo ambú-máscara, conectado a uma fonte de oxigênio umidificado. No
desenvolver das ventilações os principais cuidados de Enfermagem incluem a monitorização
da freqüência, o ritmo, e a profundidade das ventilações artificiais aplicadas, além da
avaliação da coloração das mucosas e pele, na tentativa de identificar a atenuação da hipóxia
tecidual.
28
No que se refere às compressões torácicas, os cuidados de Enfermagem incluem a
sincronização dos movimentos compressivos, a avaliação do retorno do tórax, e, a
minimização das interrupções entre a compressão e a ventilação. Especificamente, em relação
ao posicionamento das mãos no momento das compressões, é importante a focalização na
região esternal, pois esse cuidado além de favorecer a efetividade da ação, também pode
evitar possíveis fraturas originadas pela pressão exercida no tórax do paciente (CALIL;
PARANHOS, 2007).
A equipe de Enfermagem deve estar atenta para registrar todas as ações realizadas no
SBV, tais como: manobras e intervenções implementadas; hora da identificação da PCR; hora
do início do SBV; e intervalo de tempo até o início das manobras do SAV. A partir disso, a
Enfermagem poderá realizar uma evolução adequada e completa no prontuário do paciente,
sendo possível utilizar estas informações para a elaboração do histórico de Enfermagem e,
assim, fundamentar o cuidado pós ressuscitação.
4.4.2 Cuidados de Enfermagem e o Suporte Avançado de Vida
No SAV os cuidados de Enfermagem tem como finalidade a continuidade da RCR, a
partir da implementação de intervenções especializadas, que demandam a presença de toda
equipe, de um ambiente de cuidado organizado, com a disponibilidade de materiais e
equipamentos. Assim, de acordo com Hadi (2008), nessa etapa da RCR, de igual forma, é
necessário a integração e o sincronismo dos esforços entre toda a equipe de saúde.
A Enfermagem no SAV também tem um papel importante, desenvolvendo ações
essenciais no contexto da RCR, tais como: auxílio e avaliação na intubação de vias aéreas;
monitorização e avaliação do paciente; estabelecimento de acesso venoso; administração de
medicamentos; avaliação e registro das intervenções realizadas.
O suporte artificial das vias aéreas se constitui em um procedimento terapêutico
invasivo que pode promover, temporariamente, a substituição total ou parcial da função
respiratória, tendo por objetivos manter as trocas gasosas pulmonares, aumentar o volume
pulmonar e reduzir o trabalho muscular respiratório (PALOMO, 2007). Essa intervenção, em
geral, pode ser realizada por meio a intubação endotraqueal ou pela traqueostomia.
29
Especificamente, para a implementação da intubação endotraqueal, a Enfermagem
deve atuar com agilidade nos procedimentos e precisão na preparação dos materiais a serem
utilizados: posicionar o paciente em decúbito dorsal; na presença de próteses dentárias, estas
devem ser removidas; na presença de sonda nasogástrica, mantê-la aberta e conectada a um
conector de secreções; avaliar a necessidade de aspirar secreções (FEITOSA-FILHO et al,
2006); providenciar o laringoscópio funcionante e de tamanho adequado, para a colocação do
tubo; providenciar tubo endotraqueal, sendo o diâmetro deste a ser determinado de acordo
com a faixa etária, gênero e condições orgânicas do paciente (PALOMO, 2007); insuflar
previamente o balonete do tubo endotraqueal de forma a testar a sua integridade e efetividade
(SMELTZER et al, 2009; PALOMO, 2007). Ainda em relação ao estabelecimento de vias
aéreas artificiais, é importante que a Enfermagem esteja atenta para o tempo do procedimento
de intubação, sendo que o mesmo não poderá ultrapassar 30 segundos e nos intervalos,
devendo realizar, constantemente, as ventilações utilizando a máscara externa (FEITOSAFILHO et al, 2006; PALOMO, 2007).
Após a intubação endotraqueal, a equipe de Enfermagem deverá atentar para medidas
de cuidado como a localização do tubo endotraqueal. A identificação do posicionamento do
tubo endotraqueal pode ser realizada através da ausculta dos sons respiratórios nas cinco
aéreas sobre o tórax e avaliação da expansão torácica bilateral. Se durante a ausculta do
epigástrico, ocorrer borbulhamento gástrico, e não houver expansão torácica deve-se suspeitar
de intubação esofágica. As ventilações devem ser interrompidas e uma nova tentativa de
intubação inicia-se (SMELTZER et al, 2009).
A equipe de Enfermagem também é responsável pela fixação do tubo endotraqueal,
garantindo sua estabilidade e prevenindo a extubação não desejada. Assim, na manutenção da
segurança da intubação endotraqueal, um dos cuidados de Enfermagem essenciais é a troca do
fixador ou cadarço, precedida de aspiração endotraqueal, sempre que necessário. O
Enfermeiro também poderá estar atuando na seleção do fixador ou cadarço que será usado
(FEITOSA-FILHO, 2006).
Assim, equipe de Enfermagem mostra-se como uma peça chave na prevenção e
identificação de complicações decorrentes da intubação endotraqueal. Durante a instalação do
tubo endotraqueal, os cuidados de Enfermagem também incluem a identificação de
traumatismos na arcada dentária, nas mucosas orais e na articulação temporomandibular, de
lesão de coluna cervical, de intubação esofagiana e de aspiração pulmonar de conteúdo
gástrico (PALOMO, 2007).
30
Caso o suporte das vias aéreas artificiais seja associado à ventilação mecânica, é
importante considerar o funcionamento do mesmo. Também é imprescindível confirmar
pressão interna do balonete do tubo endotraqueal, devendo esta ser mantida entre 20 a 30
mmHg, ou entre 25 a 30 cmH²O. Este cuidado impede a broncoaspiração de líquidos e
secreções, a perda de gás durante a ventilação mecânica e a isquemia da mucosa traqueal
(PALOMO, 2007).
A equipe de Enfermagem deve estar atenta quanto aos níveis mínimo e máximo da
água destilada esterilizada que devem ser colocados nos recipientes umidificadores,
componentes integrantes do respirador mecânico. O déficit de umidificação e aquecimento
nesse dispositivo pode provocar o ressecamento da mucosa traqueobrônquica, diminuição da
atividade ciliar e aumento da viscosidade do muco, com potencial risco de obstrução da via
aérea, infecção, aletectasias e necrose do epitélio respiratório (PALOMO, 2007).
Outro cuidado necessário, após a conexão do ventilador mecânico, é a confirmação
constante do posicionamento do tubo endotraqueal. Para tanto, é preciso anotar no prontuário
do paciente o número graduado no tubo endotraqueal na altura da arcada dentária, garantindo
o adequado posicionamento do tubo. Dentre os cuidados de Enfermagem relacionados a essa
intervenção, destaca-se ainda, a importância de cuidados de Enfermagem básicos, tais como a
higiene oral e a hidratação dos lábios, com a finalidade de garantir a integridade da mucosa
oral (SMELTZER et al, 2009).
Durante o SAV, ainda é importante destacar que a equipe Enfermagem deve estar
atuando na vigilância contínua dos sinais vitais, na monitorização cardíaca, na monitorização
das trocas gasosas e do padrão respiratório, na observação neurológica, na contínua
observação da necessidade de aspiração de secreções pulmonares e na observação de sinais de
hiperventilação (KNOBEL, 2006).
Outro cuidado necessário durante a RCR é punção de acessos venosos periféricos.
Preferencialmente, o estabelecimento dessa via deve ser em uma veia calibrosa, com
finalidade de favorecer a administração de todos os medicamentos e líquidos endovenosos
necessários para a RCR (HUDDLESTON; FERGUSON, 2006). Smeltzer et al (2009)
destacam que os cuidados de Enfermagem acerca do estabelecimento acessos venosos devem
englobar a seleção adequada do local e do tipo de dispositivo a ser usado.
No contexto da RCR, o acesso intra-ósseo, mesmo em adultos, é recomendável. Não
sendo possível a obtenção de acesso venoso periférico ou intra-ósseo, pode-se tentar
31
administrar fármacos por via traqueal ou através da obtenção de acesso venoso central
(KNOBEL, 2006).
Durante a administração de medicamentos, a Enfermagem deve identificar as seringas
e frascos, além de registrar as medicações e doses administradas. Especificamente, acerca da
administração dos medicamentos, é essencial a infusão de 10 a 20 mL de soro fisiológico em
bolus e, a elevação do membro por alguns segundos, para facilitar a chegada da droga na
circulação central (KNOBEL, 2006; FEITOSA-FILHO, 2006).
Quanto aos cuidados de Enfermagem frente à monitorização cardíaca do paciente em
PCR, ressalta-se que antes da realização desse procedimento, o Enfermeiro deve atentar para a
retirada de acessórios como relógios, anéis, correntes, ou qualquer material de metal que
esteja em contato com o paciente (PALOMO, 2007; SMELTZER et al, 2009). Além disso, a
superfície, na qual serão fixados os eletrodos, deve estar limpa e seca, favorecendo a captação
da atividade elétrica cardíaca (PALOMO, 2007). Smeltzer et al(2009) destaca que erros do
diagnóstico de possíveis causas da PCR, assim como erros do estado de saúde do paciente,
podem ocorrer caso os eletrodos estejam posicionados de maneira incorreta. Assim, realizar a
técnica de maneira efetiva e correta compreende um cuidado de Enfermagem importante no
contexto da RCR.
Após a monitorização da atividade elétrica cardíaca, o Enfermeiro necessita,
constantemente, analisar as ondas do ECG e seus formatos, pois as alterações no traçado
podem representar as possíveis causas de uma PCR (SMELTZER et al, 2009). Para a
identificação das alterações anormais do ECG, o Enfermeiro precisa reconhecer o ritmo
sinusal normal, o qual consiste nos seguintes padrões: freqüência cardíaca e atrial de 20 a
100bpm em adultos com ritmos ventriculares e atriais regulares, formato correto do complexo
QRS, onda P em formato normal, sempre na frente do complexo QRS (SMELTZER et al,
2009).
Na desfibrilação os cuidados de Enfermagem durante esse procedimento são
essenciais para garantir a segurança, tanto da equipe de saúde, quanto do paciente, pois a
corrente elétrica gerada na desfibrilação pode ser liberada externamente. Assim, a equipe
precisa estar atenta para o posicionamento das pás ou almofadas, de modo que estas não
toquem as roupas do paciente e as roupas de cama, e não fiquem próximas as placas de
medicamentos ou ao fluxo direto de oxigênio (SMELTZER et al, 2009).
É necessário garantir que toda a equipe de saúde esteja advertida e avisada da
aplicação do choque, evitando contato físico com o paciente, com o leito, com o tubo
32
endotraqueal ou outros equipamentos que possam transferir a corrente elétrica. Smeltzer et al
(2009) propõe que antes de pressionar o botão de descarga o profissional que irá aplicar o
choque, diga “Afastem-se!” por três vezes.
Para a realização da desfibrilação é importante a equipe de Enfermagem forneça a
lâmina, gel ou pasta, que servirá como meio condutor da eletricidade. Em seus estudos Pazinfilho et al (2003); Smeltzer et al (2009), destacam que estes produtos minimizam a resistência
elétrica e favorecem a proteção cutânea do paciente.
Por fim, é importante que a equipe de Enfermagem esteja capacitada e atenta para
avaliar o ritmo cardíaco que o paciente manterá após o choque, de forma a garantir o
restabelecimento imediato das compressões torácicas (PAZIN-FILHO et al, 2003).
4.4.3 Cuidados de Enfermagem Pós Ressuscitação
A apresentação clínica do paciente, no período pós ressuscitação, pode variar de
acordo com a etiologia da PCR e a duração e condições de atendimento da RCR (PAZINFILHO, 2003). Neste sentido, os cuidados de Enfermagem tem como finalidade evitar a
instauração recorrente da PCR e prevenir a falência dos órgãos e dos sistemas, atuando,
essencialmente, na avaliação e monitorização rigorosa dos parâmetros vitais (CINTRA;
NISHIDE; NUNES 2008).
Uma das metodologias de organização do trabalho da Enfermagem que pode ser
adotada na assistência a pacientes pós RCR é o processo de Enfermagem (ASSUNÇÃO,
2005). Esse modelo assistencial é constituído por fases ou etapas que envolvem a
identificação de problemas de saúde do paciente, o delineamento do diagnóstico de
Enfermagem, a instituição de um plano de cuidados, a implementação das ações planejadas e
a avaliação dos cuidados. Estas fases se relacionam e dependem uma da outra, sendo
inseparáveis dentro de um contexto de assistência de Enfermagem (BITTAR; PEREIRA;
LEMOS, 2006).
A etapa inicial consiste no histórico de Enfermagem, um roteiro sistematizado, que
abrange a entrevista e o exame físico, com a finalidade de levantar os dados de saúde e
doença do paciente (PIVOTO, 2008). Na perspectiva da RCR, além de direcionar o plano de
33
cuidados de Enfermagem, os dados obtidos a partir do histórico de Enfermagem podem
auxiliar na determinação da causa da PCR.
No contexto da RCR, é imprescindível um histórico de Enfermagem detalhado.
Segundo o Conselho Nacional de Enfermagem (COFEN, 358/2009) esta etapa consiste em
um processo deliberado, sistemático e contínuo, devendo ser realizado com o subsídio de
métodos e técnicas variadas, que tem por objetivo obter informações sobre a pessoa, a família
ou a coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo de saúde
e de doença, obtidos a partir da anamnese, do exame físico e dados complementares.
Assim, após a estabilização do paciente pós RCR, cabe ao Enfermeiro realizar o
histórico de Enfermagem, buscando inicialmente, informações acerca da identificação do
paciente. Deve ser realizado um exame físico minucioso no paciente, em especial a avaliação
de parâmetros relacionados aos sistemas orgânicos envolvidos na PCR (BITTAR; PEREIRA;
LEMOS, 2006).
Além do exame físico, os dados complementares também podem subsidiar o histórico
de Enfermagem. Estas informações podem ser obtidas através de entrevista com familiares do
paciente e com outros membros da equipe e a partir do registro de saúde ou prontuário
paciente. Todas as fontes disponíveis de informações do paciente devem ser usadas para
complementar o histórico de Enfermagem (SMELTZER et al, 2009).
Inaba, Silva e Telles (2005) apontam em seu estudo que o Enfermeiro deve manter
uma comunicação adequada com a família do paciente crítico, buscando sempre apreender
informações necessárias ao cuidado qualificado. Além disso, durante a comunicação com a
família do paciente, o Enfermeiro deve dar informações claras e objetivas sobre o estado do
paciente ao familiar.
Após a coleta de dados, o Enfermeiro deve partir para a segunda fase, ou seja,
diagnóstico de Enfermagem. Essa etapa do Processo de Enfermagem compreende a análise
dos dados coletados no histórico, com a finalidade de identificar os problemas e as
necessidades básicas afetadas, e o grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as
respostas do indivíduo (COFEN, 358/2009).
Para elaborar os diagnósticos de Enfermagem o Enfermeiro necessita compreender as
taxonomias dos diagnósticos, suas definições, suas características definidoras, as intervenções
para o tratamento e os processos diagnósticos empregados para interpretação dos dados do
paciente. Além do conhecimento acerca da formulação dos diagnósticos de Enfermagem, o
34
Enfermeiro precisa ter habilidade para identificar e definir as prioridades (NORTH
AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2009).
A prescrição de Enfermagem é a fase do processo de Enfermagem na qual o
Enfermeiro constrói um conjunto de medidas, que direciona e coordena a assistência de
Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção
promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde (PIVOTO, 2008).
No contexto do paciente pós RCR existem cuidados primordiais, os quais devem estar
presentes no plano de cuidado. Deve-se enfatizar a monitorização dos sinais vitais, realização
de exame neurológico, manutenção das vias aéreas pérvias, monitorização cardíaca e
hemodinâmica, manutenção de acesso venoso periférico ou central instalação e manutenção
de sondas nasogástricas e/ou nasoentéricas e monitorização do débito urinário.
Luzia e Lucena (2009) enfatizam a necessidade da equipe de Enfermagem melhorar ao
máximo a observação e a comunicação das alterações dos sinais vitais dos pacientes vítimas
de PCR. Assim, no período pós RCR é importante avaliar a temperatura, a freqüência
respiratória, a freqüência cardíaca e a pressão arterial, considerando os benefícios da
implementação precoce de certos procedimentos e avaliação de possíveis sinais de
intabilidade no paciente pós ressuscitação.
Nas primeiras 24 a 72 horas pós RCR é essencial que o Enfermeiro realize o
acompanhamento da situação neurológica do paciente, atentando presença de reflexo
coroneano, pupilar e ao estímulo doloroso, aspectos que podem indicar o prognóstico do
paciente. O nível de consciência também representa uma importante evidencia que deve ser
monitorada através da utilização da escala de Glasgow (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2008).
Os cuidados relacionados à manutenção da via aérea, também são prioridades no
período pós RCR, sendo indicada a utilização de capnógragos ou capnômetros para a
checagem contínua do padrão ventilatório e respiratório instalado. Para tanto, é
imprescindível avaliar e monitorar o posicionamento do tubo endotraqueal, a fixação
adequada e permeabilidade do tubo, a adequada sedação do paciente e os parâmetros
ventilatórios adotados (PAZIN-FILHO, 2003).
A aspiração do tubo endotraqueal ou traqueostomia e da região oral é um cuidado
importante para a prevenção de obstrução e interrupção do fluxo ventilatório. Todavia, é
preciso considerar que o processo de aspiração pode implicar em aumento da pressão
intracraniana e, consequentemente, pode provocar um agravamento da condição clínica do
paciente (PAZIN-FILHO, 2003).
35
O oxigênio deve ser fornecido de acordo com as necessidades do paciente, de forma a
realizar-se uma monitorização contínua a partir da oximetria de pulso. É importante avaliar a
presença de complicações decorrentes da RCR, descartando a ocorrência de pneumotórax ou
homotórax por fratura de arcos costais, conseqüentes à compressão torácica externa,
barotrauma ou intubação seletiva. De igual forma, deve-se evitar a hiperventilação, pois esta
condição pode agravar o estado de hipoperfusão cerebral, sendo recomendada 12 a 15
respirações por minuto (PAZIN-FILHO, 2003).
A estabilização da pressão arterial, também precisa ser objetivada no período pós
RCR. Assim, a Enfermagem deve monitorar os níveis pressóricos, já que o restabelecimento e
a manutenção da pressão arterial são pontos-chaves em se garantir uma perfusão adequada.
Nos paciente que apresentarem hipotensão severa, a monitorização deve ser realizada de
forma invasiva, pois os equipamentos eletrônicos de medida não invasiva de pressão arterial
podem não apresentar a fidedignidade dos valores pressóricos. A correção dos quadros de
hipotensão pode envolver reposição hipovolêmica, nestes casos a Enfermagem deve estar
atenta quanto à quantidade e tempo que o líquido deve ser infundido (PAZIN-FILHO, 2003).
A monitorização hemodinâmica também é essencial em pacientes criticamente
doentes, como é caso dos pacientes pós RCR, que apresentam condições clínicas complexas.
A Enfermagem precisa estar apta para acompanhar esse processo de monitorização,
garantindo que os sistemas e equipamentos hemodinâmicos estejam instalados de maneira
apropriada (SMETZER et al, 2009).
A eletrocardiografia continua para identificação precoce de arritmias, também deve ser
mantida em pacientes pós RCR (PAZIN-FILHO, 2003). Para esse tipo de monitorização os
cuidados de Enfermagem incluem a limpeza da pele diante da presença de sudorese e de pêlos
nos locais da inserção e posicionamento dos eletrodos (SMELTZER et al, 2009). A
habilidade do Enfermeiro para interpretar os registros do eletrocardiograma também é
necessária para a identificação tanto dos ritmos cardíacos, quanto dos mecanismos
responsáveis pela formação ou condução dos impulsos alterados (ASSUNÇÃO, 2005). Além
disso, é importante a manutenção do acesso venoso adequado para atender possíveis
necessidades de reposição hipovolêmica e de administração de medicamentos, após a reversão
da PCR (PAZIN-FILHO, 2003).
Após a reversão da PCR, a colocação de sonda nasogástrica de longa permanência nos
pacientes inconscientes também é recomendada (PAZIN-FILHO, 2003). Os cuidados de
Enfermagem que englobam essa intervenção incluem a avaliação dos da drenagem espontânea
36
e dos ruídos hidroáereos intestinais, sendo que tão logo haja restabelecimento dos mesmos,
seja iniciada a nutrição enteral (SMELTZER et al, 2009).
O débito urinário horário deve ser constantemente avaliado pela equipe de
Enfermagem, consequente a instalação da sondagem vesical de demora pelo Enfermeiro. Este
parâmetro mostra-se essencial na avaliação e monitorização da perfusão e da função renal,
atentando para as características da urina. (PAZIN-FILHO, 2003).
O posicionamento adequado do paciente também deve ser monitorado pela
Enfermagem, devendo o paciente ficar em decúbito dorsal, com cabeceira elevada a 30°, para
diminuir a pressão intracraniana. A temperatura também deve ser monitorada e controlada
após a reversão da PCR, pois a hipertermia é extremamente deletéria para o sistema nervoso
central, já que 1°C de aumento na temperatura implica em um aumento de 0,8% no
metabolismo cerebral (PAZIN-FILHO, 2003). A integridade da pele deve ser inspecionada,
em especial o tórax, local no qual são aplicados os choques durante a RCR (SMELTZER et
al, 2009).
Seguindo a seqüência do Processo de Enfermagem, a última etapa consiste na
avaliação e reestruturação de todo o plano de cuidado. Assim, a partir da evolução de
Enfermagem o Enfermeiro busca identificar as respostas e as alterações orgânicas do paciente
frente aos cuidados de Enfermagem implementados, e o reconhecimento de novas
necessidades de saúde, permitindo adequar o planejamento da assistência de Enfermagem e
estabelecer as modificações necessárias (PIVOTO, 2008).
Neste sentido, destaca-se que no período pós RCR a evolução de Enfermagem diária
das condições do paciente pode repercutir positivamente na busca pela qualidade da AE.
Segundo Carpenito (2008), essa etapa do processo de Enfermagem deve ser realizada a partir
da avaliação crítica, criteriosa, deliberada e detalhada dos cuidados de Enfermagem
implementados.
Além do modelo de assistência proposto pelo processo de Enfermagem, os registros de
Enfermagem completos e adequados, também se condicionam como funções do Enfermeiro
que podem garantir a qualidade da assistência de Enfermagem. O registro das intercorrências
no prontuário do paciente, essencialmente no período pós RCR deve fazer parte das ações
desenvolvidas por toda a equipe de Enfermagem, como uma forma de acompanhamento da
evolução do paciente e como um meio legal de comprovar a assistência prestada
(ASSUNÇÃO, 2005).
37
Sendo assim, após cada RCR é indispensável registrar no prontuário do paciente todos
os procedimentos e manobras realizados na RCR, tais como, a hora que foi identificada a
PCR, o início das manobras de RCR, a hora que a equipe iniciou o atendimento, o local e o
tipo de acesso venoso, as medicações administradas, a via de administração, a voltagem usada
na desfibrilação, o horário de restabelecimento dos sinais vitais da vítima ou o horário do
óbito, e outras possíveis intercorrências que ocorrem durante a reanimação (ASSUNÇÃO,
2005).
Além de todas as intervenções técnicas realizadas na RCR apresentadas até o presente
momento, outros aspectos relacionados ao respeito, à privacidade e dignidade do paciente, de
igual forma, precisam ser considerados e incluídos entre os cuidados de Enfermagem
dedicados a pacientes nessa situação crítica de vida.
O paciente crítico, nas circunstâncias que se encontra, fica exposto à perda de
identidade e falta de privacidade. Neste sentido, o código de ética dos profissionais de
Enfermagem traz como dever da equipe de Enfermagem respeitar o natural pudor, a
privacidade e a intimidade do paciente e de seus familiares, que também vivenciam momentos
de angustia frente a situação de um ente querido. Todavia, apesar da equipe de Enfermagem
possuir conhecimento a respeito deste cuidado humanizado, o cuidado técnico acaba, muitas
vezes, prevalecendo nas intervenções realizadas (VILA; ROSSI, 2002).
Assim, todas essas condições que envolvem a garantia dos direitos humanos do
paciente, precisam fazer parte das rotinas da equipe de saúde e de Enfermagem. É necessário
que a equipe de Enfermagem reflita sobre a realização de um cuidado ancorado na perspectiva
da humanização, levando em consideração os direitos do homem e de sua dignidade e
deixando de lado a atenção centrada apenas nas tarefas técnicas (VILA; ROSSI, 2002).
38
5 METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa. De acordo Mendes, Silveira e Galvão
(2008), este tipo de estudo tem como principal finalidade garantir práticas assistenciais
ancoradas em evidências científicas. Nesta perspectiva, a revisão integrativa tem sido
apontada como uma ferramenta importante que permite sintetizar os estudos já disponíveis,
sobre determinado fenômeno de interesse, e construir conhecimento cientifico para a prática,
disponibilizando aos diversos profissionais da área da saúde o acesso rápido aos resultados
relevantes de pesquisas que fundamentam as intervenções (WHITTMORE, 2005).
O desenvolvimento da revisão integrativa segue as seguintes etapas: identificação da
questão de pesquisa; levantamento bibliográfico; seleção dos estudos de acordo com os
critérios de inclusão; avaliação dos estudos de acordo com o instrumento de coleta de dados; e
análise e discussão dos dados (WHITTMORE, 2005; MENDES; SILVEIRA; GALVÃO,
2008). Assim, a presente revisão integrativa, parte da seguinte questão norteadora: Quais as
dificuldades para implementar da AE na RCR no paciente adulto hospitalizado?
O levantamento bibliográfico foi realizado em todas as bases de dados da Biblioteca
Virtual em Saúde, no mês de outubro 2010, sem delimitação do período de publicação e
utilizando as seguintes combinações de descritores: Parada cardiorrespiratória e
Enfermagem; Parada cardiorrespiratória e Assistência de Enfermagem; Ressuscitação
cardiorrespiratória e Enfermagem; Ressuscitação cardiorrespiratória e Assistência de
Enfermagem. Foram encontrados no total 510 publicações, sendo destas 35 presentes no
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), 460 presentes no
MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrievel System Online/Biblioteca Virtual em
Saúde) e 15 no IBECS (Índice Bibliográfico Espanhol em Ciências da Saúde).
A partir da leitura exploratória dos resumos dessas publicações, foram selecionadas 7
estudos, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: acesso a texto completo; ser
proveniente de resultados de pesquisa, apresentado abordagem qualitativa ou quantitativa; e
apontar dificuldades para implementação da AE na RCR no paciente adulto hospitalizado.
Buscando contemplar todas as esferas científicas da Enfermagem, em âmbito nacional,
também foi realizado o levantamento bibliográfico no Banco de Teses da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES). Foram utilizadas as seguintes
palavras chave: Parada cardiorrespiratória e Enfermagem; Parada cardiorrespiratória e
39
Assistência de Enfermagem; Ressuscitação cardiorrespiratória e Enfermagem; Ressuscitação
cardiorrespiratória e Assistência de Enfermagem. Neste banco de dados foram encontradas
29 publicações. A partir da leitura exploratória dos resumos, foram selecionados 6 estudos, de
acordo com os seguintes critérios de inclusão: ser proveniente de resultados de pesquisa, que
apresentem abordagem qualitativa ou quantitativa; e apontar dificuldades para implementação
da AE no manejo da RCR no paciente adulto hospitalizado.
Foram selecionadas no total treze produções científicas para compor a presente revisão
integrativa. O texto completo destes estudos foram lidos na íntegra, passando por uma
avaliação criteriosa, de modo a compor um fichamento baseado no instrumento de coleta de
dados que conteve as seguintes questões: identificação numérica; tipo de estudo; tipo de
abordagem; citação do artigo; vinculo institucional do autor principal; objetivo(s); tipo de
abordagem; e dificuldades para implementação da AE na RCR no paciente adulto
hospitalizado.
Salienta-se que os procedimentos de coleta, seleção dos artigos, e de fichamento dos
dados, foram realizados por todos os autores e, posteriormente, todos os dados foram
comparados, buscando verificar a regularidade.
Foi utilizada a análise qualitativa, desenvolvida por meio da leitura analítica, seguindo
as etapas de: análise textual, realizada a partir da leitura cuidadosa dos artigos, obtendo-se
uma visão mais abrangente dos dados; análise temática, buscando esclarecimentos a respeito
do tema abordado; e análise interpretativa, na qual se desenrolou a problematização dos
achados (SEVERINO, 2002).
40
6 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os achados foram dispostos em quatro quadros. O Quadro 1 apresenta a citação e o
objetivo(s) das produções científicas. O Quadro 2 apresenta o vínculo institucional do autor
principal. O Quadro 3 apresenta a distribuição das produções científicas de acordo com o tipo
de abordagem metodológica. O Quadro 4 apresenta a distribuição das produções científicas de
acordo com as categorias temáticas que despontaram a partir da presente revisão integrativa.
Na seqüência de cada quadro, os principais aspectos apreendidos são apresentados e
discutidos.
QUADRO 1
Distribuição dos estudos de acordo com a citação e o objetivo. Uruguaiana, 2010.
ESTUDOS
ESTUDO 1
ESTUDO 2
ESTUDO 3
ESTUDO 4
ESTUDO 5
ESTUDO 6
CITAÇÃO
SARDO PG, DEL SASSO GTM.
Aprendizagem baseada em problemas
em ressuscitação cardiopulmonar:
suporte básico de vida. Rev Esc
Enferm USP. 2007; 42(4):784-92.
OBJETIVO(S)
Desenvolver uma prática educativa de
Aprendizagem Baseada em Problemas em
Reanimação Cárdio-Pulmonar/Suporte Básico
de Vida com os alunos do Curso de Graduação
em Enfermagem de uma Universidade da
Região Sul do Brasil.
LIMA SG, MACEDO LA, VIDA ML,
SÁ MPBO. Educação permanente em
SBV
e
SAVC:
impacto
no
conhecimento dos profissionais de
Enfermagem. Arq Bras Cardiol. 2009;
93(6) : 630-36.
BRIÃO RC. Estudo de coorte para
avaliar o desempenho da equipe de
Enfermagem em teste teórico, após
treinamento
em
parada
cardiorrespiratória. Rev Latino-am
Enferm. 2009; 17(1): 40-5.
GRAÇA TD, VALADARES GV. O
(re)agir da Enfermagem diante da
parada cardiopulmonar: um desafio no
cotidiano. Esc Anna Nery Rev Enferm.
2008;12 (3): 411- 16.
ZANINI J, NASCIMENTO ERP,
BARRA CC. Parada e Reanimação
cardiorrespiratória: conhecimentos da
equipe de Enfermagem em unidade de
terapia intensiva. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva. 2000; 18(2): 143-47.
BERTOGLIO VM, AZZOLIN K,
SOUZA, EM, RABELO ER. Tempo
decorrido do treinamento em parada
Avaliar o impacto de um programa
permanente de treinamento em SBV e SAV no
nível de conhecimento dos profissionais de
Enfermagem.
Avaliar o conhecimento teórico da equipe de
Enfermagem quanto ao atendimento a vítimas
de parada cardiorrespiratória (PCR) antes,
imediatamente após e decorridos seis meses de
treinamento.
Conhecer como os profissionais de
Enfermagem (re)agem no atendimento à
parada
cardiopulmonar
do
cliente
considerando o cuidado de Enfermagem.
Avaliar o conhecimento que a equipe de
Enfermagem de uma UTI têm acerca do episódio
de
parada
e
reanimação
cardiorrespiratória para subsidiar um programa
de treinamento em serviço.
Avaliar o conhecimento de Enfermeiros
referente ao atendimento em parada
cardiorrespiratória (PCR), relacionando esses
41
ESTUDO 7
ESTUDO 8
ESTUDO 9
ESTUDO
10
ESTUDO
11
ESTUDO
12
ESTUDO
13
cardiorrespiratória e o impacto no
conhecimento teórico de Enfermeiros.
Rev Gaúcha Enferm. 2005; 29(3):45460.
SILVA SC, PADILHA KG. Parada
cardiorrespiratória na unidade de
terapia
intensiva:
análise
das
ocorrências iatrogênicas durante o
atendimento. Rev. Esc. Enf. USP.
2000; 34(4): 413-20.
ASSUNÇÃO RC. Avaliação dos
aspectos éticos e legais dos registros de
Enfermagem
na
parada
cardiorrespiratória em hospital escola
do Paraná [dissertação]. Ribeirão Preto:
Universidade de São Paulo; 2005.
BELLAN MC. Capacitação do
Enfermeiro para o atendimento da
parada cardiorrespiratória [dissertação].
Campinas: Universidade Estadual de
Campinas; 2006.
SÁ CMS. Atuação dos trabalhadores
de Enfermagem em ressuscitação
cardiopulmonar:
repercussões
psicofísicas na saúde do trabalhador
[dissertação].
Rio
de
Janeiro:
Universidade do estado do Rio de
Janeiro; 2009.
HADI HAM. Crenças dos Enfermeiros
de unidades diagnósticas sobre o
atendimento
a
parada
cardiorrespiratória [dissertação]. São
Paulo: Universidade de São Paulo;
2008.
SILVA AR. Parada cardiorrespiratória
em unidade de internação: vivencias do
Enfermeiro [dissertação]. Ribeirão
Preto: Universidade de São Paulo;
2006.
PALHARES VC. Avaliação e
capacitação da equipe de Enfermagem
para o atendimento da parada
cardiorrespiratória em uma unidade de
terapia intensiva de um pronto socorro
[dissertação]. Botucatu: Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho; 2008.
resultados com
capacitação.
o
tempo
decorrido
da
Caracterizar as ocorrências iatrogênicas
relacionadas aos comportamentos da equipe
durante o atendimento do paciente em PCR na
UTI. Verificar as conseqüências imediatas do
atendimento à PCR em que ocorrências
iatrogênicas foram identificadas.
Observar os aspectos éticos e legais dos
registros de Enfermagem em situações de
atendimento à PCR/RCR, nos prontuários de
pacientes que foram a óbito, em um hospital
escola do interior do estado.
Elaborar, implementar e avaliar um programa
de capacitação para o Enfermeiro no
atendimento da PCR.
Identificar os fatores facilitadores e
dificultadores enfrentados pelos trabalhadores
de Enfermagem na atuação em RCR, discutir
os sentimentos que emergem desses
trabalhadores nesta atuação, analisar as
repercussões psicofísicas na saúde destes
trabalhadores decorrentes da atuação em RCR.
Verificar as estruturas de atendimento à PCR e
identificar crenças pessoais e normativas dos
Enfermeiros que atuam em unidades
diagnósticas.
Estabelecer as exigências críticas no
atendimento à PCR em unidades de internação
de um hospital universitário do interior de São
Paulo.
Avaliar o atendimento e a capacitação da
equipe de Enfermagem ao paciente em parada
cardiorrespiratória na Unidade de Terapia
Intensiva de um Pronto
Socorro.
A partir dos dados dispostos no Quadro 1, evidencia-se que treze estudos compuseram
a presente revisão integrativa. Destes, sete estudos analisados são artigos científicos
publicados em revistas específicas da Enfermagem e saúde, com destaque para a Revista da
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Outros seis estudos são dissertações
vinculadas a programas de pós-graduação da região sudeste do país.
42
Apesar de nenhum dos estudos enfocar, diretamente, as dificuldades existentes na
implementação dos cuidados de enfermagem na RCR, todos trazem evidências relacionadas a
esta perspectiva.
Assim, constata-se que esta problemática é vivenciada em diferentes
realidades e contextos, já que analisando os estudos evidenciou-se que os aspectos negativos
estão presentes constantemente no ambiente da RCR, dificultando uma prática efetiva.
A maioria dos estudos analisados teve como do objetivo abordar o conhecimento dos
profissionais da Enfermagem em relação a PCR e RCR. Assim, possuem um enfoque
ampliado para a implementação de programas de educação permanente e capacitação dos
profissionais da Enfermagem.
Esses dados remetem a relevância do processo educativo que envolve a RCR. Nesta
perspectiva o Enfermeiro tem um papel importante, pois além da necessidade de atualização
acerca dessa temática, este profissional precisa estar preparado para capacitar os demais
trabalhadores da Enfermagem e saúde para atuarem com embasamento técnico e científico no
desenrolar desse contexto crítico de vida.
Outros estudos analisados tiveram como finalidade avaliar a subjetividade dos
profissionais frente à RCR, e os sentimentos e repercussões destes aspectos frente ao cuidado
no contexto da RCR. Nesse sentido, observa-se que a AE na RCR vai além das habilidades
técnicas, devendo-se considerar o profissional em sua totalidade, pois as instabilidades e
fragilidades vivenciadas pelos profissionais podem repercutir negativamente no processo de
trabalho e, consequentemente, na eficácia da assistência oferecida na RCR.
Outros estudos abordaram as iatrogenias relacionadas aos comportamentos da equipe
de Enfermagem durante a RCR. A partir do objetivo destes estudos, os autores fazem uma
relação dessas iatrogenias com os níveis de conhecimento, com as condições de trabalho
destes profissionais e com os aspectos psicológicos que podem repercutir durante essa
vivência.
Observa-se, ainda no Quadro 1, que a maioria dos estudos foram publicados e
realizados recentemente. Doze estudos foram publicados e desenvolvidos nos últimos cinco
anos, com destaque para o ano de 2008, com maior numero de publicação. Há um intervalo
temporal significativo entre a primeira publicação, ocorrida no ano de 2000, e a segunda, que
ocorreu em 2005. O aumento do número de estudos nessa área, após esse período, pode estar
associado a publicação das últimas diretrizes de reanimação cardiorrespiratórias, em 2005
pela AHA.
43
QUADRO 2
Distribuição dos estudos de acordo com o vínculo institucional do autor principal.
Uruguaiana, 2010.
ESTUDO
Estudo 01
Estudo 02
Estudo 03
Estudo 04
Estudo 05
Estudo 06
Estudo 07
Estudo 08
Estudo 09
Estudo 10
Estudo 11
Estudo 12
Estudo 13
INSTITUIÇÃO VINCULADA AO AUTOR PRINCIPAL
Enfermeiro dos Sistemas de Informação em Enfermagem da ALERT (Life Science
Computing SA), Portugal.
Médico do hospital Real Português - Realcor, Recife, Pernambuco.
Enfermeira do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia, Rio
Grande do Sul.
Enfermeira. Vinculo institucional não especificado.
Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Izabel, Santa Catarina.
Enfermeira Assistencial do Hospital Moinhos de Vento, Rio Grande do Sul.
Doutoranda pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia, Paraná.
Professora da Universidade Paulista, São Paulo.
Enfermeira do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro do Hospital Universitário
Pedro Ernesto, Rio de Janeiro.
Enfermeira do Hospital Paulistano, São Paulo.
Enfermeira do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
Professora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulistana.
Conforme apresentado no Quadro 2, das treze produções científicas que fizeram parte
desta revisão integrativa, apenas um estudo tem como autor principal um profissional da
categoria médica, sendo o restante todos Enfermeiros. Neste sentido, destaca-se que a
Enfermagem vem buscando aprimorar o conhecimento sobre esta temática através de
produções cientificas que buscam subsidiar a AE na RCR. Todavia, essas produções ainda
são numericamente pequenas, e em sua maioria abordam aspectos relacionados à capacitação
da equipe de saúde para atuar na RCR, não valorando os demais aspectos que envolvem essa
temática.
De acordo com as informações apresentadas no Quadro 2, acerca do vínculo
institucional do autor principal, observa-se que os Enfermeiros assistências são os que mais
possuem produção cientifica acerca dessa temática. Esta perspectiva pode ser justificada pelo
fato de que estes Enfermeiros vivenciam a realidade e as dificuldades para implementar a AE
na RCR, nas instituições hospitalares e no seu cotidiano de trabalho.
Não foram identificadas produções científicas interdisciplinares envolvendo essa
temática. Assim, considera-se a necessidade da Enfermagem atuar conjuntamente com outros
profissionais da área da saúde, que compartilham as mesmas dificuldades nos serviços de
44
saúde pública, buscando uma prática mais condizente com cuidado integral do paciente no
contexto da RCR.
QUADRO 3
Distribuição dos estudos de acordo com a abordagem metodológica. Uruguaiana, 2010.
Tipo de estudo
Artigos
Teses
Total
Quantitativo
6
1
7
Qualitativo
1
3
4
Qualitativo-Quantitativo
0
2
2
A partir do Quadro 3, que apresenta a distribuição dos estudos de acordo com o tipo de
abordagem metodológica, percebe-se que a maioria dos estudos analisados possuem
abordagem quantitativa. Esse dado remete a iniciativa dos Enfermeiros em pesquisas de
cunho estatístico, já que o objeto em estudo permite essa quantificação de achados.
QUADRO 4
Distribuição dos estudos de acordo com as categorias temáticas. Uruguaiana, 2010.
Estudos
DOIH
FCTT
DREECEM
IETE
ESTUDO 1
ESTUDO 2
ESTUDO 3
ESTUDO 4
ESTUDO 5
ESTUDO 6
ESTUDO 7
ESTUDO 8
ESTUDO 9
ESTUDO 10
ESTUDO 11
ESTUDO 12
ESTUDO 13
Núcleo temático presente
Núcleo temático ausente
DOIH= Dificuldades Organizacionais e Institucionais Hospitalares;
FPCC= Falta de Preparo Técnico e Conhecimento Científico;
DREEES= Dificuldades Relacionais entre a Equipe de Enfermagem e demais Componentes da Equipe
Multiprofissional;
IETE= Instabilidade Emocional dos Trabalhadores de Enfermagem para atuar na RCR.
45
A partir da compilação dos dados obtidos na presente revisão integrativa, com enfoque
para as dificuldades para implementação da AE no manejo da RCR no paciente adulto
hospitalizado, foram estabelecidas quatro categorias temáticas: Dificuldades organizacionais
das instituições hospitalares; Falta de preparo técnico e de conhecimento científico acerca da
RCR; Dificuldades relacionais entre a equipe de Enfermagem e demais componentes da
equipe multiprofissional; e Instabilidade emocional dos trabalhadores de Enfermagem para
atuar na RCR. A seguir, as categorias temáticas que despontaram são apresentadas e
discutidas
6.1 Dificuldades organizacionais das instituições hospitalares
As principais dificuldades organizacionais das instituições hospitalares para a
implementação da AE na RCR estão atreladas à falta de condições de trabalho da equipe de
Enfermagem, às falhas da estrutura física, e à falta de materiais e equipamentos. Em relação
às condições de trabalho, Lima et al (2009) e Graça e Valadares (2008), destacam que os
profissionais de Enfermagem, na maioria das vezes, estão submetidos a cargas horárias
extenuantes de trabalho. Este aspecto se deve as particularidades dos serviços de emergência e
unidade de terapia intensiva, que possuem uma demanda excessiva de trabalho, as
especificidades de atendimento e ao tempo reduzido para a execução das tarefas, além do
número insuficiente de funcionários compondo a equipe de Enfermagem (Graça, Valadares,
2008).
Corroborando com os estudos analisados, Jodas (2009) ressalta que o excesso de
trabalho da equipe de Enfermagem pode produzir, gradualmente, a exaustão emocional,
criativa ou física e reduzir a eficiência, saúde e bem-estar desses trabalhadores. No âmbito
nacional, a superlotação dos prontos socorros, também leva a sobre carga de trabalho para os
profissionais inseridos neste contexto, influenciando na qualidade do serviço prestado.
Somado a este aspecto, outros estudos analisados também ressaltam que a má
remuneração dos trabalhadores de Enfermagem, faz com que estes se submetam a jornadas
duplas de atividades laborais, o que pode interferir negativamente no processo de trabalho
(GRAÇA, VALADARES, 2008; SÁ, 2009; HADI, 2008; LIMA et al, 2009). Murofuse
(2005) contribui com a discussão, referindo que essa condição de trabalho faz parte da
realidade da grande maioria dos trabalhadores da Enfermagem.
46
Outros aspectos que convergem com a qualidade da implementação da AE na RCR e
estão relacionadas à condição de trabalho da equipe de Enfermagem, foram identificados a
partir da presente revisão. Graça e Valadares (2008) ressaltam que os principais estressores
dentro do contexto dos serviços de emergência são a falta de respaldo institucional e
profissional dos profissionais da Enfermagem, a falta de autonomia do Enfermeiro, o
descontentamento com o trabalho, e a relação distanciada com as chefias, resultante da falta
de comunicação.
A estrutura física inadequada também é apontada pelos estudos como um aspecto
relacionado à organização institucional que dificulta a implementação da assistência de
Enfermagem na RCR. De acordo com Graça e Valadares (2008) e Hadi (2008), a demanda de
pacientes e o espaço físico reduzido das unidades, em especial daquelas destinadas a
assistência de emergência, podem comprometer os cuidados prestados aos pacientes nessa
situação crítica de vida. Esse aspecto faz parte de um relato de trabalhadores da saúde
atuantes em uma emergência de um hospital do Rio de Janeiro: “A dificuldade é o espaço,
que é muito pequeno [...] você perde muito tempo em procurar um espaço, inclusive perto do
cardioversor. Deveria ter um local apropriado para receber esse tipo de paciente, infelizmente,
dentro da unidade não tem” (GRAÇA; VALADARES, 2008).
Outro exemplo da inadequação física dos serviços de saúde é apontado por Hadi
(2008), em um estudo que teve como objetivo verificar as estruturas de atendimento a PCR.
Nesse estudo foi evidenciado que a sala de ecocardiograma não estava apropriada para esse
tipo de atendimento por possuir uma estrutura física limitada. Do mesmo modo Bellan (2006),
evidenciou a partir das falas de Enfermeiros que o ambiente das unidades de saúde, em
especial o dimensionamento inadequado do espaço físico dos quartos e a iluminação
inadequada, como falhas estruturais das instituições hospitalares que dificultam a
implementação de uma assistência de Enfermagem de qualidade na AE na RCR.
A organização do trabalho no contexto da RCR depende da agilidade, competência e
capacidade de resolutividade dos problemas emergentes. Portanto, trata-se de um evento no
qual é necessário ações rápidas, com o intuito de preservar o paciente do risco de morte
iminente. Desta forma, o espaço físico deve oferecer condições para que a equipe de
Enfermagem e demais trabalhadores da saúde possam desenvolver uma assistência com
eficiência.
Outro aspecto que interfere negativamente na RCR e que as equipes vem enfrentando
diariamente, é a falta de materiais e equipamentos. Esta problemática foi evidenciada em um
47
estudo realizado em um hospital estadual do Rio de Janeiro, voltado para atendimento de
emergência (GRAÇA; VALADARES, 2008).
Em Unidades de Tratamento Intensivo de um hospital do estado de São Paulo, essa
dificuldade também foi apontada como um fator negativo na implementação da AE na RCR.
Muitas vezes, esta dificuldade não esta diretamente ligada à falta de materiais, e sim ao dano
e/ou a falta de organização dos mesmos. A falha na organização do ambiente cuidado, em
especial na manutenção dos recursos materiais, de igual forma está associada ao não
abastecimento e checagem do carrinho de emergência (SILVA; PADILHA, 2000; SÁ, 2009;
HADI, 2008).
Este fator também foi apontado por Bellan (2006) em seu estudo sobre a capacitação
do Enfermeiro para o atendimento da PCR. A dificuldade mais citada pelos trabalhadores foi
à falta de manutenção preventiva dos equipamentos (21,9%), seguida do reabastecimento do
carrinho de emergência (19,5%), e falta de manutenção do mesmo (9,7%).
Frente às fragilidades das organizações hospitalares, apresentadas pelos estudos
científicos da Enfermagem que abordaram a AE na implementação da RCR em pacientes
adultos, o Enfermeiro pode se constituir como uma peça-chave dentro deste contexto de
instabilidade. Este profissional é capacitado e qualificado para exercer o gerenciamento do
ambiente de cuidado para a implementação da RCR, que envolve a organização das estruturas
físicas, dos materiais e dos equipamentos necessários para o atendimento dessa situação
crítica de vida, além de estar atuando na vigilância e melhoria das condições de trabalhos da
equipe de Enfermagem.
Neste sentido, a ação gerencial é determinada e determinante do processo de
organização dos serviços de saúde (CIAMPONE; KURCGANT, 2004). Nesta função o
Enfermeiro precisa dominar habilidades para desenvolver uma organização adequada do
serviço de Enfermagem e saúde, dentre elas, a comunicação, o relacionamento interpessoal, a
liderança, a tomada de decisão e a competência técnica (WEHBE; GALVÃO, 2001). Assim o
Enfermeiro, a partir da sua capacidade gerencial, pode oferecer uma configuração adequada
ao ambiente organizacional da RCR, sendo possível realizar uma AE com êxito e qualidade
na RCR (SILVA, 2006).
48
6.2 Falta de preparo técnico e de conhecimento científico acerca da RCR
Essa categoria temática foi construída a partir dos seguintes aspectos que dificultam a
implementação da AE na RCR no âmbito hospitalar: falhas no processo de formação dos
trabalhadores de Enfermagem para atuar na RCR; falta de conhecimento acerca das
intervenções relacionadas ao SBV e SAV; e falta de programas de educação continuada nas
instituições hospitalares. Esses aspectos, somados a complexidade que representa a situação
clínica de PCR e as intervenções relacionadas à RCR, podem repercutir negativamente na
atuação dos trabalhadores de Enfermagem frente ao paciente que se encontra nesse quadro
crítico de vida (GRAÇA; VALADARES, 2008).
A falta de conhecimento técnico e teórico acerca da situação clínica que envolve a
PCR e a RCR se manifestam como uma falha que perpetua ao longo da trajetória profissional,
tendo como origem a falha no processo de formação dos trabalhadores de Enfermagem
(SILVA; PADILHA, 2000).
Em relação ao processo de ensino e aprendizado dos cursos superiores Enfermagem,
Sardo e Sasso (2008), evidenciaram que os acadêmicos podem apresentar fragilidades em
relação ao conhecimento técnico e científico que envolve a PCR e a RCR, por ser uma
temática abordada pontualmente, sem o desenvolvimento dos aspectos clínicos que
acompanham essa situação crítica de vida. Nesse estudo, que teve como objetivo desenvolver
uma prática educativa de aprendizagem baseada em problemas em RCR e SBV, os
acadêmicos de Enfermagem manifestaram diversas fragilidades, tanto nas ações que
envolvem a avaliação dos sinais vitais e identificação da PCR, quanto nas intervenções de
SBV, como a abertura das vias aéreas através da hiperextensão da cabeça e elevação do
mento.
Essa mesma situação também é constatada no âmbito profissional. Vários estudos
(GRAÇA; VALADARES, 2008; SÁ, 2009; HADI, 2008; BELLAN, 2006; SILVA, 2006;
PALHARES, 2008) que buscaram investigar o conhecimento das equipes de Enfermagem
acerca da AE na RCR, evidenciaram que os trabalhadores apresentam muitas fragilidades
teóricas e técnicas acerca dessa situação critica e das intervenções necessárias para contornála.
Um fato importante apresentado no estudo de Lima et al (2009), está relacionado a
temporalidade entre o término da graduação ou curso técnico dos trabalhadores da
49
Enfermagem, e o conhecimento teórico e técnico acerca da RCR. Ao avaliar o conhecimento
da equipe de Enfermagem sobre essa temática, esses autores evidenciaram que, quanto maior
o tempo de formação, menor a pontuação obtida em um teste para avaliar o conhecimento
acerca da PCR e RCR realizado pelos trabalhadores da equipe de Enfermagem.
Em relação ao conhecimento da equipe de Enfermagem acerca das intervenções
referentes ao SBV, a partir da condensação dos dados analisados, evidencia-se que há um
déficit de conhecimento dos trabalhadores sobre a identificação da PCR, da abertura das vias
aéreas, das ventilações e das compressões torácicas.
O conhecimento teórico e as habilidades práticas, da equipe de Enfermagem, sobre o
SBV estão entre os determinantes para a eficácia da assistência à PCR (FERREIRA, 2001).
Assim, como conduta inicial na RCR, a AHA (2005) salienta a importância do
reconhecimento dos sinais de deteorização das funções fisiológicas do organismo.
Contudo, os estudos analisados apontam que a maioria dos profissionais de
Enfermagem não conhecia ou não sabia identificar os sinais de PCR, fato este que prejudica a
eficiência da AE na RCR, repercutindo em uma porcentagem de sobrevida de 4% comparada
a 16%, quando a RCR é resolutiva (LESELVA; MOURA, 2005).
Um estudo que teve por objetivo avaliar o conhecimento teórico que a equipe de
Enfermagem de uma UTI possuía acerca de RCR, apontou que os participantes possuíam
fragilidades na identificação de uma PCR. Mais de 20% dos trabalhadores não mencionaram
ausência de pulsos carotídeos, e mais 60% deixaram de citar a inconsciência como sinais
clínicos de PCR (ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006). Lima et al (2009), ao avaliar o
nível de conhecimento dos profissionais de Enfermagem acerca do SBV evidenciaram que,
60% dos participantes sabiam identificar corretamente os sinais clínico de PCR.
Silva (2006), com a finalidade de estabelecer as exigências críticas no atendimento à
PCR em unidades de internação neste hospital, identificou, de acordo com o relato dos
Enfermeiros, a demora da equipe de Enfermagem para o acionamento da equipe de RCR.
Corroborando com a discussão, a AHA (2005a) recomenda que os profissionais da saúde,
assim que identificarem os sinais de PCR, devem imediatamente acionar a equipe de saúde
presente na unidade e/ou instituição.
Outra recomendação importante da AHA (2005a), em relação ao SBV, é o
posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal, em superfície rígida para a
realização efetiva das manobras de RCR. Todavia, estudos (HADI, 2008; SILVA, 2006) têm
demonstrando que a equipe de Enfermagem, muitas vezes, não segue essa recomendação
50
durante o RCR, fato que pode estar relacionado à falta de conhecimento acerca das condições
necessárias para a eficácia das manobras, em especial das compressões torácicas.
Além da falta de conhecimento acerca dos passos inicias da RCR, Lima et al (2009),
também evidenciaram que existem fragilidades no conhecimento da equipe de Enfermagem
relacionadas à abordagem inicial das vias áreas. Apenas 5,2% dos profissionais de
Enfermagem que participaram do estudo, apresentavam conhecimento acerca do manuseio
das vias áreas no SBV.
Ademais, Lima et al (2009) ao investigar o nível de conhecimento dos profissionais de
Enfermagem de um hospital de nível terciário acerca da SBV e SAV, em relação à técnica de
massagem cardíaca externa, constataram que apenas 20% dos trabalhadores tinham
conhecimento acerca dessa intervenção. Após a implementação de uma capacitação referente
às manobras de RCR, mais de 95% dos trabalhadores demonstraram entendimento dessa
prática. Apesar do bom desempenho alcançado, a nota da avaliação inicial chama atenção
para o déficit de conhecimento sobre as ações críticas na RCR.
Esta perspectiva corrobora com Silva (2006), que a parir de um estudo com a
finalidade de investigar as dificuldades técnicas vivenciadas pelos Enfermeiros, evidenciou
que a realização das compressões torácicas externas, na maioria das vezes, é realizada em
uma região torácica inadequado. Além de não ser efetiva, a falta de cuidado na realização
dessa intervenção pode agravar a situação do paciente. No estudo de Bellan (2006), que
buscou observar o desempenho dos Enfermeiros de um hospital escola do interior do estado
de São Paulo, durante a RCR, identificou a fratura de costela, como uma das principais
iatrogenias decorrentes da massagem cardíaca inadequada.
O profissional de Enfermagem é vital nas manobras de reanimação do paciente, sendo
que é ele, quem avalia o paciente constantemente e identifica os sinais de PCR, além de
iniciar as manobras de RCR, acionando a equipe de saúde. Dessa forma, a Enfermagem deve
estar preparada para atuar no SBV, pois as manobras iniciais determinam a sobrevida e
reduzem as seqüelas da vítima.
Hadi (2008) em seu estudo que teve por objetivo identificar os fatores que subsidiam a
formação das crenças dos Enfermeiros que atuam em unidade diagnostica, também
identificou deficiências técnicas em relação à massagem cardíaca. Segundo relatos dos
sujeitos dessa pesquisa, muitas vezes, a equipe de Enfermagem não realiza efetivamente a
relação correta de compressão-ventilação, nem um rodízio entre profissionais para a
realização da compressão torácica e a checagem do pulso do paciente.
51
Corroborando com a discussão, em 1983, a Associação Americana de Enfermagem
(ANA) estabeleceu que é de responsabilidade da Enfermagem preparar instrumentos para
intubação, aspiração, monitoramento cardíaco e desfibrilação, auxiliando a equipe médica na
execução dos procedimentos.
Contudo, um estudo que teve por objetivo elaborar, implementar e avaliar um
programa de capacitação para o Enfermeiro no atendimento da PCR, evidenciou a partir das
falas desses trabalhadores que, as principais dificuldades encontradas na assistência que
envolve o SAV estão relacionadas ao despreparo dos trabalhadores de Enfermagem para atuar
no procedimento de intubação e ventilação (BELLAN, 2006).
Em relação à administração de medicamentos durante a RCR, Silva (2006) evidenciou
que existem dificuldades técnicas frente a esse procedimento: a dificuldade para a obtenção de
acesso venoso, pela equipe de Enfermagem; e a dificuldade em prescrever as medicações,
pela equipe médica. Outra fragilidade identificada por Lima et al (2009), acerca da terapia
medicamentosa, foi que apenas 38,7% dos 213 profissionais de Enfermagem participantes do
estudo, possuíam conhecimento da forma de administração das drogas utilizadas durante o a
RCR. Em outro estudo que buscou avaliar o conhecimento teórico da equipe de Enfermagem
acerca desse procedimento, evidenciou que 34,6% dos trabalhadores da Enfermagem
desconhecem a finalidade das medicações utilizadas durante a RCR (ZANINI;
NASCIMENTO; BARRA, 2006).
Contribuindo com a discussão acerca de fragilidades na administração de medicações
expostas pelos estudos dentro no contexto da RCR, Telles-Filho e Cassiani (2004), trazem
evidencias de que, atualmente, sabe-se que o processo da administração de medicamentos
deve ser multidisciplinar e exige atualização constante. Todavia, os mesmos autores destacam
que a escassez de conhecimento, e a falta de capacitações e de educação continuada, voltadas
para os trabalhadores da saúde, pode comprometer a RCR.
Ainda em relação ao SAV, Silva (2006), apontou que a equipe de Enfermagem
demonstra dificuldades a respeito do manuseio do desfibrilador. De acordo com o estudo de
Lima et al (2009), apenas 37,3% dos profissionais de Enfermagem souberam identificar os
ritmos que indicam a necessidade de desfibrilação. Ainda em relação a essa intervenção,
Bellan (2006) evidenciou que há um alto índice de queimaduras da superfície da pele torácica,
em função da falta de cuidados de Enfermagem nas precauções referentes a essa iatrogenia.
Os achados acima concorrem com as recomendações preconizadas pela AHA, sendo
extremamente importante que a equipe de Enfermagem seja apta a identificar os ritmos
52
cardíacos do paciente. A instituição do choque pelo desfibrilador cardíaco é recomendada
somente nos casos em que a PCR está atrelada a fibrilação ventricular e a taquicardia
ventricular sem pulso (AHA, 2005a).
O registro contendo informações acerca das condutas e cuidados prestados durante a
RCR, também fazem parte das atribuições dos trabalhadores de Enfermagem. Todavia, de
acordo com os estudos desenvolvidos por Assunção (2005) e Ochoa-vigo (2003), muitas
vezes, essas informações não constam no prontuário do paciente. A não realização desses
registros reflete a falta de conhecimento da equipe de Enfermagem sobre os aspectos legais e
éticos que, de igual forma, estão envolvidos nessa situação crítica de vida.
Corrobando com os estudos analisados, Matsuda et al (2006) observaram que, em
alguns casos, mesmo sendo efetuados, os registros da equipe de Enfermagem não fornecem os
dados necessários capazes de subsidiar a AE de maneira integral, individualizada e contínua.
Essa dificuldade pode estar atrelada a falta de instrumentos sistematizados para o
desenvolvimento da evolução da Enfermagem frente à situação de RCR.
Diante dos aspectos relacionados a falhas de conhecimento teóricos e técnicos que
despontaram nos estudos científicos da Enfermagem que abordaram a AE na RCR de
pacientes adultos em âmbito hospitalar, destaca-se ainda, as fragilidades e necessidades de
programas de capacitação e atualização voltados para os trabalhadores de Enfermagem e
saúde acerca dessa temática. Lima et al (2009), concordam ao destacarem a ausência de
programas de capacitação na maioria das instituições de saúde, em especial no âmbito
hospitalar.
De acordo com Bertoglio et al (2008), é indispensável que os serviços de saúde
disponibilizem programas de educação permanente e continuada, com treinamentos
periódicos e regulares acerca das ações que envolvem a RCR, pois treinamentos pontuais não
são suficientes para garantir que os trabalhadores estejam preparados para atuar em tal
situação.
Silva e Padilha (2000) contribuem com a discussão ao relatarem que a falta de preparo
dos profissionais envolvidos diretamente com a AE, resulta, na maioria das vezes, no
insucesso do atendimento. Desta forma, é essencial que a equipe de saúde e de Enfermagem
que atuam no âmbito hospitalar, em especial nas unidades de atenção aos pacientes críticos,
sejam preparadas e capacitadas continuamente, para implementar as manobras da RCR de
forma segura e com redução de iatrogenias.
53
Esta perspectiva é apontada por Brião et al (2009), em um estudo que teve como
objetivo avaliar o conhecimento teórico da equipe de Enfermagem acerca da RCR, em três
momentos: anteriormente, imediatamente após e decorridos seis meses de um programa de
capacitação sobre a temática. Após três meses dessa capacitação os trabalhadores não
conseguiram manter todas as habilidades e conhecimentos apreendidos. Os resultados obtidos
por Lima et al (2009) também vão ao encontro dessa perspectiva, destacando que após 10
semanas do término de treinamento em RCR, realizado com uma equipe de Enfermagem,
tanto a retenção das habilidades, quanto as atualizações teóricas adquiridas destes
profissionais, sofreram redução estatisticamente significativa.
Diante do exposto, a necessidade de capacitação da equipe de Enfermagem e saúde em
relação a RCR no ambiente hospitalar ainda necessita de um processo de conscientização
emergente, tanto para a adesão dos trabalhadores, quanto para a promoção das instituições de
saúde. As diretrizes da AHA recomendam que as instituições facilitem o acesso dos
trabalhadores da saúde a programas de capacitação acerca da RCR. Essa iniciativa pode
influenciar diretamente na eficácia e na eficiência dos atendimentos em RCR, melhorando a
retenção das habilidade e reduzir as barreiras à medidas de SBV e SAV (AMERICAN
HEART ASSOCIATION, 2005b).
A função de capacitar à equipe de Enfermagem e saúde, na maioria das instituições de
saúde, está atribuída ao Enfermeiro das unidades de saúde. Neste sentido, as ações de
educação permanente e continuada, devem ter como base as diretrizes internacionais AHA, as
quais compõem o mais rico subsídio existente no âmbito da temática, devendo servir como
base para os programas de atualização e treinamento da equipe, com vistas à segurança, ao
conhecimento e à habilidade na RCR, proporcionando a elevação da qualidade do
atendimento aos pacientes (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005b).
Todavia, é necessário destacar o fato de que não basta simplesmente uma “orientação”
para que se considere que os trabalhadores da Enfermagem estejam aptos a exercer o conjunto
de medidas de emergência para o tratamento da PCR. O Enfermeiro deve desenvolver
capacitações regulares acerca dessa temática, além de acompanhar e avaliar o conhecimento e
a atuação da equipe de Enfermagem frente a essa situação crítica de vida (SILVA; PADILHA,
2001).
54
6.3 Instabilidade emocional dos trabalhadores de Enfermagem para atuar na RCR
O estado emocional dos trabalhadores de Enfermagem pode se constituir como um
aspecto que interfere na implementação da AE na RCR no âmbito hospitalar. Esta perspectiva
está associada à imprevisibilidade dessa situação crítica de vida e a instabilidade emocional
dos trabalhadores.
Graça e Valadares (2008) salientam que durante a RCR as tensões emocionais estão
continuamente presentes, exigindo da equipe de Enfermagem e saúde calma e atitude
reflexiva no planejamento das ações, buscando identificar as intervenções prioritárias. No
entanto, na realidade das unidades de internação hospitalar, nem sempre os trabalhadores
conseguem manter esse controle emocional diante dessa situação critica de vida.
O estudo de Graça e Valadares (2008), evidenciou os extremos de sentimentos, valores
e atitudes manifestados pela equipe de Enfermagem frente à situação de RCR. De modo geral,
esses comportamentos variam, desde os mais alegres e tranqüilizadores, nos casos em que a
RCR é bem sucedida, até aqueles mais tristes e tumultuados, nos casos em que não são
obtidos bons resultados. Esses autores ressaltam a estreita relação dessa situação com o
processo de dor, morte, sofrimento, desespero, incompreensão, irritabilidade, e tantos outros
sentimentos e reações desencadeadas pelo processo de enfermidade.
Hadi (2008) destaca o estresse vivenciado pelos profissionais da Enfermagem frente a
uma PCR e, o sofrimento manifestado por estes em relação ao tempo de chegada da equipe
responsável pela RCR. Essa situação é característica da maioria das unidades de internação
hospitalar, nas quais os trabalhadores efetivos das unidades não são preparados e nem atuam
na RCR, sendo essa função desenvolvida por equipes itinerantes das unidades de atendimento
intensivo.
No estudo de Sá (2009), que objetivou conhecer as repercussões psicofísicas nos
trabalhadores de Enfermagem, decorrentes da atuação em RCR, foram evidenciados os
sentimentos e os aspectos negativos enfrentados pelos trabalhadores durantes uma RCR. A
partir dos relatos dos trabalhadores da Enfermagem, essa autora identificou que além da
tensão, da angústia, da irritabilidade, da ansiedade, do sentimento de perda e de impotência
frente à situação de PCR, os trabalhadores sofrem com manifestações físicas ocasionadas por
essa vivencia, tais como as tensões cervicais, dores musculares, cefaléias e hipertensão.
55
Nesse contexto, as reflexões de Sá (2009), no que diz respeito as dificuldades
subjetivas vivenciadas pelos profissionais de Enfermagem frente à PCR, corroboram com as
colocações expostas nos estudos de Hadi (2008) e Graça e Valadares (2008). As tensões
referidas estão relacionadas ao desempenho prático dos trabalhadores da Enfermagem na
RCR, sendo evidente a necessidade de uma melhor compreensão do comportamento humano,
uma vez que este aspecto exerce uma influência determinante na qualidade da AE ao paciente.
O estudo de Silva (2006), que teve como objetivo identificar as dificuldades
vivenciadas pelos Enfermeiros no atendimento à PCR descreve os sentimentos desses
profissionais pós RCR. Nessa situação, os sentimentos que despontam entre a equipe de
Enfermagem são o sofrimento e a sensação de fracasso, em especial, nos casos em que ocorre
óbito ou agravamento clinico do paciente.
O sentimento dos trabalhadores de Enfermagem de não atenderem às expectativas de
sobrevida do paciente em casos de PCR, também é abordado por Hadi (2008). Esse
sentimento é aguçado pelo reconhecimento do próprio despreparo técnico e a falta de
sincronismo da equipe no momento da RCR. De acordo com Sá (2009), a maioria dos
profissionais da Enfermagem não considera o processo da morte como um fenômeno natural,
o que incide como uma fonte de sofrimento psíquico e alterações na dimensão emocional para
a equipe que atua na RCR.
Bellato (2007) considera que os profissionais da área de saúde estão freqüentemente
expostos a situações de enfrentamento da morte, sobretudo aqueles que atuam em serviços
hospitalares. Apesar desse confronto cotidiano com a morte, eles encontram dificuldade em
encará-la como parte integrante da vida, considerando-a, com frequência, como resultado do
fracasso terapêutico da equipe de saúde.
Os trabalhadores de Enfermagem, que convivem constante com essa situação,
experimentam de maneira potencializada esses sentimentos conflitantes. Nessa perspectiva, há
necessidade de contemplar o preparo emocional destes profissionais para o enfrentamento de
situações que envolvam o cuidado em situações críticas de vida (BELLATO, 2007).
Assim, é importante atentar para a complexidade que envolve a RCR, considerando as
implicações científicas e técnicas, e também a subjetividade de cada profissional no momento
em que se depara com essa situação. O Enfermeiro tem um papel imprescindível no
planejamento da AE, não apenas voltado para os cuidados do paciente, mas, de igual forma,
acompanhando o estado emocional de todos os trabalhadores de saúde envolvidos na RCR.
56
Todas estas instabilidades que envolvem o âmbito emocional da equipe de
Enfermagem que vivencia no seu contexto de trabalho a RCR, podem se constituírem como
aspectos que dificultam a implementação da AE. Nesse sentido, compreende-se como
relevante o desenvolvimento de estudos que abordem a instabilidade emocional dos
trabalhadores da Enfermagem e saúde frente à necessidade de atuarem em uma RCR, na
tentativa de criar subsídios para que essa problemática seja discutida e remediada na realidade
das instituições hospitalares e serviços de saúde destinados ao atendimento de pacientes em
situações críticas de vida.
6.4 Dificuldades relacionais entre a equipe de Enfermagem e demais componentes da
equipe multiprofissional
A falta de harmonia e a falta de sincronismo entre os integrantes da equipe de
Enfermagem foram apontados pelos estudos analisados, como aspectos que representam as
dificuldades relacionais entre os trabalhadores e que, diretamente repercutem na
implementação da AE no momento da RCR.
No estudo de Lima et al (2009), que teve como objetivo avaliar o impacto de um
programa permanente de treinamento em SBV e SAV no conhecimento dos profissionais de
Enfermagem, foi evidenciado que a maioria desses trabalhadores não reconhecem a
importância da integração de todos os membros da equipe de saúde para investigar a história
clínica do paciente, identificar a possível causa da PCR e discutir o tratamento adequado.
Com a finalidade de caracterizar as ocorrências iatrogênicas relacionadas aos
comportamentos da equipe, durante o atendimento do paciente em PCR na UTI, Silva e
Padilha (2000), constaram que a falta de harmonia entre os trabalhadores da Enfermagem e
saúde, diminui a eficiência da RCR. Nessa perspectiva, os mesmos autores, destacam a
necessidade do preparo dos profissionais da Enfermagem para o trabalho em equipe.
Colaborando com essas evidências, Hadi (2008) destaca a falta de sincronismo entre
os trabalhadores de Enfermagem e os demais componentes da equipe multiprofissional. Nas
situações de RCR, em que um único integrante da equipe não estiver em sintonia com os
demais, o atendimento pode se tornar caótico (PADILHA, 2000).
57
Corradi (2008) contribui acerca dessa discussão destacando a complexidade que
envolve as relações interpessoais no contexto de trabalho, em especial no âmbito hospitalar. O
relacionamento mais ou menos harmonioso no trabalho requer competências para resolver as
diferenças e o fortalecimento de fatores que impulsionam a construção coletiva da equipe,
característica essencial da equipe de saúde e da equipe de Enfermagem.
Da mesma forma, Zanini (2006), identifica, a falta de harmonia entre a equipe de
Enfermagem através das falas de 62% dos participantes, que relataram a necessidade de
distribuição coordenada das tarefas frente à RCR, com rapidez, calma e efetividade. Os
estudos de Graça e Valadares (2008) e Silva (2006), convergem com essas questões de
organização do ambiente de cuidado durante o atendimento ao paciente em PCR, pois o
mesmo encontra-se muitas vezes desorganizado com relação às condutas.
O modelo organizacional da maioria das instituições hospitalares, ainda vigente, se
caracteriza pelo trabalho centrado nas tarefas e sem o enfoque para a escassez de recursos,
não respondendo satisfatoriamente, às necessidades de qualidade de assistência e das
interrelações de equipes de Enfermagem. Assim, nesse contexto é comum as relações
conflituosas, exigindo do gestor a capacidade de encontrar alternativas para resolvê-las e/ou
negociá-las (CORRADI, 2008).
Outro estudo que compõe esta revisão integrativa evidencia problemas de falta de
liderança frente á equipe de saúde durante a RCR. Segundo Sá (2009) a relação dos
trabalhadores da Enfermagem com outros trabalhadores da equipe de saúde, durante a RCR,
acontece, às vezes, de maneira conflituosa, principalmente devido a problemas de liderança na
condução das atividades.
Nesse sentido, evidenciou-se a importância de Enfermeiros com habilidades para
liderar a equipe de saúde, considerando a dupla dimensão do processo de trabalho do
Enfermeiro, que contempla ações de cuidado e de gerenciamento, devendo ser entendida
como fonte inesgotável de aquisição de habilidades e competências a fim de contemplar as
dificuldades encontradas pela equipe de saúde frente ás ações de RCR.
Ainda assim, destaca-se também o papel do Enfermeiro na organização do ambiente
de cuidado com ênfase na implementação da RCR no atendimento de situações críticas de
vida, além da mobilização e incentivo da equipe de saúde, coordenando e assumindo a
posição de líder frente a AE. Com isso, acredita-se que as ações de RCR e o sincronismo da
equipe sejam mais efetivos e relevantes frente ao cuidado.
58
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo de identificar as dificuldades para implementação da AE na RCR no
paciente adulto hospitalizado, a partir das produções científicas que abordam essa temática,
foi alcançado, sendo evidenciada uma gama de fatores que interferem, negativamente, na
efetividade da AE na RCR. Esses aspectos foram evidenciados, mesmo não havendo
produções científicas que tiveram como objetivo especificar as dificuldades vivenciadas nesse
contexto de cuidado. Reflete-se assim, a potencialidade e importância do presente estudo, que
identificou as fragilidades da AE em situações críticas de vida, como a RCR.
Umas das evidências mais significativas encontradas, a partir da presente revisão
integrativa, esta relacionada ao vínculo institucional dos autores principais dos estudos
analisados. Em maioria, os autores principais são Enfermeiros assistenciais, o que revela o
interesse e preocupação dos mesmos em buscar o aprimoramento do conhecimento,
possivelmente na sua área de atuação.
Outros resultados importantes emergiram da análise global dos dados encontrados.
Através da compilação dos dados foi possível identificar quatro categorias temáticas:
Dificuldades organizacionais das instituições hospitalares; Falta de preparo técnico e de
conhecimento científico acerca da RCR; Instabilidade emocional dos trabalhadores de
Enfermagem para atuar na RCR; e Dificuldades relacionais entre a equipe de Enfermagem e
de saúde.
As principais dificuldades organizacionais das instituições hospitalares para a
implementação da AE na RCR estão atreladas à falta de condições de trabalho da equipe de
Enfermagem, à cargas horárias extenuantes, à má remuneração, à falta de respaldo
institucional e profissional, e ao distanciamento e à falta de comunicação com a chefia. As
falhas da estrutura física, também compõem esta categoria temática, e estão relacionadas ao
espaço físico reduzido, iluminação inadequada do ambiente. A ausência e a falta manutenção
e organização dos materiais e equipamentos, de igual forma constitui uma das dificuldades
organizacionais que interferem na AE na RCR.
Embora fosse esperado um déficit no conhecimento prático e teórico dos profissionais
da Enfermagem quanto às manobras de RCR, esta problemática destacou-se, representando a
maior dificuldade encontrada pelos profissionais da Enfermagem para atuarem nessa situação
crítica de vida. Em relação a essa categoria temática foi possível identificar fragilidades no
59
conhecimento dos trabalhadores da Enfermagem acerca dos procedimentos e cuidados
referentes a todas as etapas do SBV e SAV em RCR. Contudo, este achado representa uma
deficiência que deve ser corrigida, dentro das instituições de saúde, a partir de programas de
educação continuada. Há também de se observar o processo de formação dos profissionais da
Enfermagem e saúde, que de igual forma, pode estar contribuindo para essa situação.
Os estudos apontaram que as tensões emocionais dos trabalhadores de Enfermagem
estão, constantemente, presentes e interferem na RCR, podendo estes comportamentos variar
desde os mais alegres e tranqüilizadores, nos casos em que a RCR é bem sucedida, até aqueles
mais tristes e tumultuados, nos casos em que não são obtidos bons resultados. A falta de
harmonia e a falta de sincronismo entre os integrantes da equipe de Enfermagem foram
apontados pelos estudos analisados, como aspectos que representam as dificuldades
relacionais entre os trabalhadores e que, diretamente repercutem na implementação da AE no
momento da RCR. Com isso, constata-se que a maioria dos trabalhadores não reconhecem a
importância da integração de todos os membros da equipe de saúde, desta forma, pressupõese que este achado condiz com um modelo de assistência centrado somente nas tarefas. A
falta de liderança do Enfermeiro, frente à equipe de Enfermagem, também pode favorecer a
repercussão de relações conflituosas entre os trabalhadores da Enfermagem e outros
trabalhadores da equipe de saúde.
A partir da metodologia utilizada foi possível encontrar dados de forma ampla,
contemplando todas as fontes que concentram os estudos científicos acerca da temática
abordada. Contudo, algumas dificuldades em relação a revisão integrativa precisam ser
salientadas, em especial a habilidade para compilação dos dados. No presente estudo, essa
dificuldade foi encontrada, tendo em vista a grande quantidade de dados que correspondiam
ao objetivo proposto, o que exigiu uma rigorosa análise. Outro aspecto que necessita ser
destacado se refere ao grande número de textos incompletos nas bases de dados, não sendo
possível a construção de um trabalho com todos os estudos que abordaram essa temática.
Ademais, a utilização desta modalidade de revisão de literatura permite constatar as
principais evidencias científicas dessa área. Apesar disso, constata-se a necessidade de
investimentos em estudos que buscam abordar esses aspectos relacionados a RCR, na
tentativa de fomentar mudanças efetivas no contexto da AE.
Ressalta-se que a construção do presente estudo surgiu das vivencias práticas das
autoras, e teve como principal finalidade contribuir para a atenção a AE durante a RCR.
Assim, considera-se que os resultados obtidos a partir dessa revisão integrativa podem
60
fornecer subsídios para novas pesquisas, além de fomentar ações, discussões e reflexões que
contribuam para a transformação da realidade das instituições de saúde que tem como
responsabilidade atender a demanda de pacientes em situações críticas de vida.
Entre tantas fragilidades e complexidades apresentadas neste trabalho nota-se como é
desafiador atuar frente à situação de RCR. Tais ações necessitam, além de habilidades
técnicas, a necessidade de compreender a subjetividade de interações humanas, condição
intrínseca a todos os contextos de trabalho. Para as autoras, o presente estudo, além de
representar um passo importante do processo de formação acadêmica, impulsiona um
processo de auto-avaliação frente aos aspectos despontados, promovendo reflexões e
reavaliações das atitudes profissionais futuras.
Por fim, considera-se este estudo como um passo importante na busca para
identificação das barreiras encontradas pelos profissionais da Enfermagem na implantação de
práticas efetivas na AE em RCR. Nesse sentido, destaca-se o Enfermeiro contemplando a AE
na RCR ao gerenciar, cuidar, instituir programas de educação e a busca constante de novos
conhecimentos e no desenvolvimento de suas habilidades essenciais para AE. Assim, será
possível almejarmos por melhores desempenhos e sucesso da AE na RC
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