Coqueluche
XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HMIB
21 a 23 de fevereiro de 2013
Alexandre Peixoto Serafim UTI Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de fevereiro de 2013
Plano de Apresentação
Coqueluche: Patogenia básica
Bordetella monomórfica e variações alélicas
Definição de caso clínico
Fatores de risco à vida e terapia intensiva
Casos clínicos
Tratamento e estratégias de vacinação
Lactentes adquirem coqueluche antes de ter idade para serem
imunizados ou montar uma resposta imunológica adequada.
Os sintomas clínicos podem ser atípicos e o diagnóstico
difícil.
Nem todos os lactentes apresentam tosse paroxística,
e o quadro clínico pode ser dominado por episódios de
instabilidade autonômica (apnéia, cianose e bradicardia).
Os quadros críticos evoluem com pneumonia e disfunção
de múltiplos órgãos requerendo suporte ventilatório.
Mooi F. Emerging Infectious Diseases 2009
Cherry J. Clinical Definitions of Pertussis. CID
2012:54
Pertussis Maligna em
Crianças: Definição de
Risco a Vida
Pertussis com apnéia / bradicardia
Pertussis com Pneumonia
Pertussis Maligna (SDRA, Hipertensão Pulmonar,
Insuficiência Cardíaca e Falência de Múltiplos
Órgãos)
Tissieres P et al, Archives of Diseases in Childhood 2008; 93
Razões para Internação na
Terapia Intensiva
Apnéia
Bradicardia
Cianose
59 (82) [ n (%) ]
56 (78)
69 (83)
Alteração do estado mental 7 (10)
Convulsões
6 (8)
Surridge J, Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007
Levene I. Is Measurement of lymphocyte count useful in
investigation of suspected pertussis in infants? Ach Dis Child 2011
Pertussis: características da
apresentação hospitalar
Contagem de Linfócitos
0-9
24 (35)
10-14
15 (22)
15-24
13 (19)
>25
12 (17)
Patógenos Virais
Vírus Sincicial Respiratório
7 (44) Picornavirus
Enterovirus
Parainfluenza
Parainfluenza + RSV
2 (13) Adenovirus
1 (6)
1 (6)
3 (19)
1 (6)
Citomegalovirus 1 (6)
Fatores de risco para óbito
ou sequelas respiratórias
ou neurológicas
Não Imunização
3,64 (0,58-12,61)
Co-morbidade
5,56 (1,50-8,15)
Linfocitose
5,75 (1,54-13,65)
Pneumonia
3,35 (0,95-6,83)
Convulsões ou Encefalopatia
Choque
4,87 (1,18-8,34)
6,50 (1,89-8,94)
Surridge J. Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007
Halasa NB. Fatal pulmonary hypertension associated with
pertussis syndrome. Pediatrics 2003
Caso Clínico
Trata-se de um lactente de 7 meses admitido na UTI Pediátrica
procedente do HRBz, transportado de helicóptero pelo SAMU.
Há 1 mês evoluiu com quadro “gripal”e tosse persistente. Um dia
antes da internação evoluiu com insuficiência respiratória e choque
séptico.
Caso Clínico
Exame Laboratorial
Hemoglobina
11,5 g/dL
Leucócitos
92.100
Bastonetes
7%
Neutrófilos
35%
Monócitos
5% (4.600)
Linfócitos
(39.600)
43%
Plaquetas
603.000
Caso Clínico - Evolução
Intubado para o transporte e colocado em Ventilação
Mecânica
Hipotenso e com perfusão ruim. Tentado tratamento
com expansões e adrenalina contínua, sem sucesso.
No segundo dia de internação foi feita troca de 1000
mL de sangue. Leucócitos após transfusão: 25.400
Seguiu febril e com taquicardia de difícil controle.
Ecocardiograma: dilatação acentuada de VD com
disfunção sistólica grave.
Evoluiu com anúria no terceiro dia e em seguida
clínica de morte encefálica.
Caso Clínico - 2
Ex-prematuro com 3 meses e 8 dias, com tosse e
dispnéia há 16 dias. Estava usando corticóide e
broncodilatador. Internado no PS-HMIB por tosse
vômito e cianose. Saturação inicial de 86%.
Hemograma: Leucócitos 32.700 (linfócitos 66% 21.500).
Intubado 2 horas após a admissão na UTI. Apresenta
instabilidade autonômica com necessidade de RCP.
Prescrito dobutamina e noradrenalina. Hemograma:
85.400 (linfócitos 31.500).
Segue com acidose metabólica e choque refratária.
Óbito após 17 horas na UTI.
Coqueluche e
exsanguineotransfusão
Nieves D. Exchange blood transfusion in the management of
severe pertussis in young infants. Pediatr Infect Dis J 2013
Nicholson CE. Early exchange and pheresis therapies in
critical pertussis. Pediatr Crit Care Med 2011
Donoso AF. Exchange transfusion to reverse severe
pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect Dis J.
2006
Coqueluche e
exsanguineotransfusão
• A exsanguineotransfusão está recomendada quando o
número total de leucócitos ultrapassa os 50.000. Quanto
mais cedo for realizada, maiores os benefícios. No
entanto, em alguns casos (na nossa UTI), conseguimos
reverter a disfunção de órgãos utilizando esse recurso
(com sobrevivência do bebê).
Coqueluche - estratégia de
vacinação
“Cocoon strategy”
• Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação de
gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O
objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão
o bebê nos primeiros meses até que ele possa receber a
primeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou a
recomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasil
devido ao aumento do número de notificações. Para as
mães que não receberam a vacina durante a gestação,
uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que
anticorpos possam ser transmitidos através da
amamentação.