UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
EDUCAÇÃO MÉDICA NO BRASIL:
DO REGIME BOM SERÁ À RESIDÊNCIA MÉDICA
Por: Maria Cristina Pereira de Sá
Orientador
Profa. Diva Nereida Maranhão
Rio de Janeiro
2007
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “ LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
EDUCAÇÃO MÉDICA NO BRASIL:
DO REGIME BOM SERÁ À RESIDÊNCIA MÉDICA
Apresentação de monografia à Universidade Candido
Mendes como requisito parcial para obtenção do grau
de especialista em Docência do Ensino Superior.
Por: Maria Cristina Pereira de Sá
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AGRADECIMENTOS
A meus pais, João Walkyrio e Lailda, pela eterna doação
4
DEDICATÓRIA
A meus filhos Daniel e Juliana, e a Cleber meu marido pela
compreensão por minhas ausências involuntárias.
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RESUMO
Instituído em 1808, o ensino médico no Brasil evoluiu seguindo as
transformações da sociedade brasileira. No início para o ingresso, bastava saber
ler e escrever com a recomendação que , bom será que também saiba as línguas
inglesa, francesa...As reformas se sucederam visando um ensino mais eficiente,
inicialmente atrelado ao modelo português e posteriormente à influência francesa.
Com a criação da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro , novo passo é dado
agora na estruturação das atividades dos profissionais e ensino médico no Brasil.
O país passa por várias mudanças políticas e sociais , várias reformas no
ensino médico visam a adaptação aos novos conceitos científicos, abandona-se o
modelo francês altamente teórico em busca de um modelo cientifico e prático,
mais próximo da experiência da reforma de Flexner ( 1910 ) nos Estados Unidos,
que modificaram as relações do ensino e de mercado de trabalho com a
implantação das especialidades médicas.
No Brasil o reflexo das mudanças
de paradigmas no ensino é
representado principalmente com a criação da Residência médica em 1944 ,
ensino de pós-graduação, visando a especialização médica,
treinamento em serviço.
na forma
de
6
METODOLOGIA
O tema educação médica, foi decidido na ocasião em que cursava a
disciplina Políticas Públicas e Educacionais, durante a explanação sobre a
educação no período colonial, o papel dos jesuítas e reforma Pombalina , decidi
que dissertaria sobre a criação do curso de medicina no Brasil. Parti então para
pesquisa inicialmente pela internet , levantei os títulos e onde achá-los , a maior
parte estava nas bibliotecas da FIOCRUZ, alguns pude acessar on line . Portanto,
o assunto estava decidido, o material já estava catalogado , bastava então juntar
as informações e ir adiante e foi o que fiz, após a avaliação do material delimitei
o período: colônia com a chegada da família Imperial e a criação das Escolas de
Cirurgia e a criação da residência médica em 1944, então surgiu o tema: A
educação médica no Brasil: do Regime Bom Será à Residência médica.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
08
CAPÍTULO I
SAÚDE NO BRASIL COLONIAL
09
CAPÍTULO II
FUGA PARA COLÕNIA – SAÚDE NO BRASIL IMPERIAL
14
CAPÍTULO III
CRIADA A ESCOLA DE MEDICINA : REGIME BOM SERÁ
17
CAPÍTULO IV
A MEDICINA É DOS MÉDICOS
20
1.1 MEDICINA POPULAR VERSUS MEDICINA ACADÊMICA
1.2 A MULHER E A MEDICINA
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CAPITULO V
AS REFORMAS DO ENSINO
27
CAPÍTULO VI
HOSPITAL DE ENSINO – CRIAÇÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA
37
CONCLUSÃO
42
BIBLIOGRAFIA
44
ANEXO
47
8
INTRODUÇÃO
A transferência da Família Real para o Brasil, representou o início de
uma nova era, por conta das modificações
que se fizeram necessárias para
tornar a vida da Corte mais suportável. Entre as mudanças “civilizatórias” : a
criação das Escolas de Cirúrgica da Bahia e do Rio de Janeiro, com a finalidade
de facilitar o acesso daqueles que pretendiam iniciar-se na arte de curar sem
precisar ir a Portugal, mesmo assim, durante alguns anos os que aqui concluíam
o curso precisavam complementá-lo nas faculdades da Europa, por conta do
ensino incipiente
, a maioria
não retornava , logo
por conta do número
insuficiente de cirurgiões e médicos e a inexistência de uma estrutura de
assistência à saúde, proliferaram práticos, curandeiros e boticários. Esse
panorama de “medicina empírica ” começa a mudar no momento em que é
fundada a Sociedade Médica do Rio de Janeiro que inicia a estruturação das
atividades profissionais e ensino médico no Brasil.
As escolas de cirurgia seguiam o modelo francês que era iminentemente
teórico foi posteriormente abandonado. A partir da reforma de 1879 mulheres são
aceitas nos cursos de medicina e a Reforma
Sabóia (1882) de orientação
germânica dá inicio a um ensino mais experimental, reformas se seguem por
conta dos avanços científicos, na percepção das doenças e na relação com o
paciente. O país passa por transformações políticas importantes que por algum
tempo retardaram avanços na educação.
A partir de 1930 novas instituições são criadas, organizando as relações
da sociedade e Estado, o curso de medicina ganha novas disciplinas, estimulo à
pesquisa, ampliação de técnicas e práticas baseadas no hospital de ensino,
modelo das reformas ocorridas a partir do relatório de Flexner (1910) que
modificaram as relações entre ensino e mercado de trabalho a partir da criação
das especialidades médicas nos Estados Unidos. O estreitamento científico com
aquele país, culminou com a criação dos primeiros programas de residência
médica na década de 1940. Passamos então a dissertar sobre a educação
médica do período da colônia à criação da Residência médica.
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CAPÍTULO I
SAÚDE NO BRASIL COLONIAL
Do descobrimento até a instalação do Império no Brasil, não havia
nenhuma preocupação com aqueles que aqui viviam a não ser no que se referia
aos tributos recolhidos, portanto, não havia nenhum modelo e nem interesse por
parte do governo colonizador em uma atenção à saúde da população, logo, o
atendimento às questões da saúde limitavam-se aos próprios recursos da terra
(plantas,ervas) e àqueles que por conhecimentos empíricos (curandeiros)
desenvolveram habilidades na arte de curar.
O primeiro médico a pisar em terras brasileiras, foi o espanhol Mestre
João ( João Farás), cirurgião Del Rei e cosmógrafo que acompanhava a frota de
Cabral com a função de observador dos astros.
Aos portugueses recém chegados à terra de Santa Cruz se impunha o
desafio administrativo de assentar colonos, organizar engenhos açucareiros e o
enfrentamento de uma geografia, fauna e flora desconhecidos. Com a migração
crescente e surgimento de epidemias aumenta a necessidade de internação de
pacientes destituídos de recursos ou recém chegados ao Brasil, são então criadas
as Santas Casas da Misericórdia nos moldes daquela originada em Lisboa.
Formada por uma irmandade leiga, a Santa Casa da Misericórdia teve origem
em Portugal no final do século XV, em 15 de agosto de 1498, quando foi fundada
a Confraria da Misericórdia , sob a real proteção de Dona Leonor, viúva de Dom
João III. A primeira Santa Casa da Misericórdia no Brasil é fundada em 1543 na
cidade de Olinda , logo após em 1543 a de santos e em 1549 a da Bahia.
Seguiram-se outras, com o as do Rio de Janeiro , do Pará e de São Luís de
Maranhão.
O Governador-geral do Brasil , Tomé de Souza , em 1549 trouxe um
cirurgião-mor , o cristão-novo Jorge de Valadares, o primeiro profissional
diplomado a exercer a medicina no Brasil e alguns inacianos, liderados por padre
Manoel da Nóbrega, primeiro Provincial na colônia, que tinha
como meta a
catequese , a organização das aldeias e conversão dos indígenas. Manoel da
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Nóbrega foi responsável em 1553 pela criação do primeiro estabelecimento de
ensino, o Colégio da Bahia, pontuando assim metas de desenvolvimento da
missão no Brasil: atividade missionária e educacional. Os jesuítas ,soldados da
Companhia de Jesus, que fora fundada em 1540 por Inácio de Loyola, tinham
uma natureza desbravadora
e muitos desafios neste novo continente: clima
instável, animais peçonhentos e ataques de grupos de nativos . Alguns desses
missionários tinham formação nas artes médicas, mas, a maioria acabou atuando
informalmente
e aprendendo na prática o oficio
de curar, o exemplo mais
conhecido foi José de Anchieta, outros missionários também tiveram fundamental
importância ao descreverem propriedades de ervas e plantas curativas, sendo
responsáveis pelos primeiros escritos da farmacopéia brasileira.
A nova colônia americana assistiu a chegada impiedosa de
inúmeras moléstias trazidas pela migração de portugueses e,
ainda , pelos escravos vindos da África, precariamente atochados
nos tumbeiros desde do século XVI. Assolada então por surtos
epidêmicos de doenças como malária, sarampo. Febre amarela ,
disenteria e varíola , contou com a enorme habilidade
dos
jesuítas na observação dos sintomas , na evolução destas
moléstias e na aplicação da terapêutica possível . Todos os
aldeamentos indígenas foram alvo da ação jesuítica na área da
saúde. Em 1574, o Provincial Inácio de Tolosa determinou que em
todas as aldeias fossem criadas enfermarias e casas isoladas,
que funcionassem como hospital (SANTOS FILHO, LYCURGO,
HISTORIA GERAL DA MEDICINA BRASILEIRA , p.26)
Entre os anos de 1654 e 1681, houveram várias tentativas por
parte dos religiosos e das autoridades locais em transformar o Colégio da Bahia
em universidade.Embora este propósito tenha sido negado pela Coroa
Portuguesa, os jesuítas acabaram por fazer do Colégio dos Jesuítas da Bahia
uma casa de estudos gerais comparável à Universidade de Évora em Portugal
(LOBO,1964,TORRES, 1946).
A escassez de médicos
11
leigos formados por escolas de medicina na
Europa ,pelo menos até o século XVIII, fez dos jesuítas os responsáveis quase
exclusivos pela assistência médica no primeiro século de colonização do Brasil ,
era comum a instalação de boticas e hospitais nos colégios da Companhia de
Jesus. Com a expulsão dos jesuítas das colônias em 1759 pelo Marques de
Pombal (Sebastião José de Carvalho), o aprendizado e obtenção da licença para
curar na colônia que geralmente se dava nos hospitais da Misericórdia ou nos
hospitais militares, toma outros rumos passando a um treinamento informal,
ocorrendo até nas residências dos mestres das principais cidades e vilas. Na
Bahia durante o ano de 1799, o Cirurgião–mor do 4°Regimento de Milícias, José
Xavier de Oliveira Dantas ministrava um curso de anatomia e cirurgia em sua
própria casa e tentou solicitar prerrogativa de “aula régia”, não obtendo
êxito.(LOBO,1964).
A carência de profissionais de médicos no Brasil Colônia e Império era
enorme , para se ter uma idéia, no Rio de Janeiro, em 1789, só existiam quatro
médicos exercendo a profissão (SALLES, 1971). Em outros estados brasileiros
era mesmo inexistente. Diante desse quadro anárquico de inexistência médica
estruturada, proliferaram pelo país os Boticários (farmacêuticos), a eles cabia a
manipulação das fórmulas prescritas pelos poucos médicos existentes, e na
verdade na maioria das vezes eles próprios tomavam a iniciativa de indicá-las. O
processo de habilitação na função de Boticário
consistia tão somente em
acompanhar um serviço de uma botica já estabelecida durante um certo tempo,
ao final do qual prestavam exame
perante a Fisicatura e se aprovado , o
candidato recebia a “carta de habilitação” e estava apto a instalar sua própria
botica (SALLES, 1971)
Pouquíssimos eram os médicos que aqui aportavam e os que vinham
eram chamados físicos , em sua maioria cristãos- novos, ou seja , judeus recém
convertidos ao catolicismo que viam na jornada à nova colônia a oportunidade
de fugir à Inquisição. Em maior numero vieram os cirurgiões, dos quais havia três
categorias : os “cirurgiões–barbeiros”, os “cirurgiões aprovados” e os “cirurgiões
diplomados”. Predominavam os “cirurgiões – barbeiros “ , que praticamente
monopolizaram a prática da medicina nos séculos XVI e XVII. Os assistentes
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quase sempre mestiços ou mulatos aprenderam o oficio e se tornaram também
“cirurgiões –barbeiros. Sem nenhum preparo, , iniciavam-se
como aprendizes e
após alguma prática eram examinados e recebiam a carta que os habilitava ao
exercício da profissão. Praticavam tratamento de fraturas , luxações , curavam
feridas , faziam sangria , aplicavam ventosas , sanguessugas e extraiam dentes.
Durante os séculos XVII e XVIII a Universidade de Coimbra acolheu 147
brasileiros , a maioria estudantes, que após diplomarem-se em físicos preferiram
permanecer na Europa ao invés de enfrentar a realidade colonial no Brasil. Os
poucos que retornavam à colônia, concentravam-se na cidade e vilas maiores ,
ficando o interior totalmente
desprovidos desses profissionais . O pequeno
número de médicos e a concentração nas cidades, possibilitava àqueles
cirurgiões-barbeiros ou mesmo os chamados barbeiros e curandeiros em geral, o
exercício de toda medicina. Ao cirurgião-barbeiro era permitido oficialmente a
cirurgia, ao barbeiro a aplicação de ventosas , sarjaduras e sanguessugas, corte
de cabelo ou barba e extração de dentes ; ao sangrador e algebrista, o tratamento
de fraturas, luxações e torceduras; à parteira ou aparadeira, o atendimento aos
partos normais; e ao boticários , a preparação e o comércio de medicamentos. Os
diplomas eram muitas vezes vendidos aos pretendentes aos cargos citados, sem
terem cursado o período de estágio necessário. A licença ou a carta oficializava
os práticos em uma única função, indicava o alcance e o limite de sua atividade e
os instrumentos que deveriam utilizar, por exemplo, os curandeiros poderiam
tratar com plantas medicinais onde não houvesse médicos e caso houvesse
algum deveria este opinar primeiro . A imensa maioria desses práticos, também
conhecidos pelos nomes de curiosos, anatômicos , algebristas
e entendidos(
HOLANDA, 1960), tinham pouco interesse em tornar oficial suas atividade , por
várias razões de ordem sócio-cultural . As licenças são provisórias , em geral
renováveis a cada ano, enquanto as cartas são definitivas, (PIMENTA 1998)
As parteiras e os curandeiros freqüentavam ambientes muito distantes da
clientela dos boticários , cirurgiões e médicos , que também conservavam entre si
uma hierarquia, baseada na proximidade
(FIGUEIREDO, 2002).
ou distancia do trabalho manual
13
Grande parte do público que se tratava com práticos não oficializados, por
conta de sua situação social, não tinha o menor interesse e nem poder para exigir
deles reconhecimento oficial. Muitas dessas práticas se confundem com magia e
religiosidade, o que impossibilitava o credenciamento.
Nas lojas de barbeiros , podiam ser encontrados amuletos fabricados por
negras velhas ,com finalidade de proteção ( KARASH, 2000), eram locais onde
a profissão podia ser exercida oficialmente , desde que estivesse de acordo com
as exigências das autoridades. Através desta atividade, a obtenção de licença,
revela uma intenção e uma possibilidade de ascensão social , já que os negros
que aí trabalhavam compravam escravos , a quem ensinavam seu oficio, e que ,
por sua vez
acabavam conseguindo comprar a alforria, ao passo quem aos
brancos pobres interessava a licença para enquanto cirurgiões, estarem próximos
à categoria médica ( FIGUEIREDO, 2002).
No ano de 1800, visando diminuir a deficiência de médicos , um édito real
de 1º de maio , ordenava que a municipalidade do Rio de Janeiro designasse
anualmente dois rapazes para estudarem em Portugal, um na faculdade de
Medicina de Coimbra e o outro no Hospital real de São José de Lisboa, sendo que
o primeiro voltaria físico e o segundo cirurgião.
14
CAPÍTULO II
FUGA PARA A COLÔNIA – SAÚDE NO BRASIL IMPERIAL
A organização profissional e regulamentação da educação médica no
Brasil, como atividade diferente da exercida por práticos e curandeiros, inicia
então, apenas no começo da século XIX,no momento em que a Corte
Portuguesa, ameaçada pelas tropas do general Jean Andoche Junot foge para o
Brasil.
Em 24 de janeiro de 1808 desembarca na Bahia , o Príncipe Regente D.
João e sua Corte, foram recepcionados pelo então governador, D. João de
Saldanha da Gama de Mello e Torres , Conde de Ponte , acompanhado pelo
arcebispo Frei José de Escholástica e o povo que via na chegada do Príncipe
esperança para o desenvolvimento da até então precariamente assistida terra
brasileira.
Dias depois o cirurgião- mor da real Câmara e Lente Jubilado da
faculdade de Coimbra, Dr José Correia Picanço, pernambucano, depois , Barão
de Goyana, que viera de Lisboa
com o Príncipe regente , argumenta sobre a
necessidade da criação de uma Escola de Cirurgia, onde os moços aprendessem
a arte de curar sem necessidade de irem à Coimbra para o estudo da medicina.
Então é criada em Salvador a Escola de Cirurgia, pela decisão régia de 18 de
fevereiro de 1808 , expedida pelo Ministro do Reino D. Fernando José de Portugal
ao Capitão –general da Bahia Conde da Ponte ( João Saldanha da gama) na qual
ressalta:
´IImo e Exmo .Sr
O Príncipe regente Nosso Senhor, anuindo à proposta que
lhe fez o Doutor José Correa Picanço , Cirurgião Mor do
reino e do seu conselho, sobre a necessidade que havia de
uma escola de Cirurgia no Hospital Real desta cidade para
instrução dos que se destinam ao exercício desta Arte , tem
cometido ao sobretido Cirurgião Mor a escolha dos
Professores , que não só ensinem a Cirurgia propriamente
15
dita , mas a anatomia como base essencial dela e a Arte
Obstétrica tão útil como necessária o que participo a V.Exª
por ordem do mesmo senhor para que assim o tenha
entendido ,e contribua para tudo o que for promover este
importante Estabelecimento. Deus guarde a V.Exª.
Bahia , 18 de fevereiro de 1808
IImo e exmo Sr Conde da Ponte
D.Fernando José de Portugal”
Foram então selecionados dois cirurgiões-mor para exerceram a função
de professor no Hospital Real Militar, instalado nas antigas dependências dos
padres jesuítas , no Terreiro de Jesus : José Soares de Castro, português ,
nascido em 1772 e graduado no Colégio de S. José de Lisboa, a quem foi
concedido o ensino de Anatomia e a Manuel José Estrella, natural do Rio de
Janeiro foi confiada a cadeira de Cirurgia.
Com a mudança da Corte para o Rio de Janeiro , outro estabelecimento
da mesma natureza , a Escola Anatômica e Cirúrgica e Médica do Rio de Janeiro
é criada a 05 de novembro de 1808. Porém, há alguma controvérsia quanto a
data de criação , alguns estudiosos admitem que a verdadeira data da fundação
da Escola Cirúrgica do Rio de Janeiro se deu a 02 de abril de1808, quando da
nomeação do cirurgião Joaquim da Rocha Mazarém, por decreto na mesma data
que estabelecia uma cadeira de Anatomia no Hospital Militar da Corte , sendo no
mesmo instrumento o dito cirurgião indicado para lente da referida cadeira. Em
05 de novembro de 1808 ao se ausentar do Rio, por força de ser cirurgião da
Armada , Mazarém foi substituído, por meio de Carta Régia da mesma data pelo
cirurgião -mor do Reino de Angola , Joaquim José Marques , devendo todavia , é
dito na Carta que Joaquim da Rocha Mazarém terá de prosseguir nas lições de
Anatomia no Hospital Militar da Corte enquanto não chega
aquele Lente
proprietário, mas passará a ensinar Medicina Operatória e o Curso de Partos ,
ser encarregado de uma das enfermaria do Hospital Militar da Corte . Destarte, a
fundação da Escola Anatômica Cirúrgica e Médica do Rio de Janeiro foi realmente
criada na data de 02 de abril de 1808. A nomeação do cirurgião Joaquim da
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Rocha Mazarém para a cadeira de anatomia, em 02 de abril de 1808, é
considerada por Lycurgo de Castro Santos Filho (1991, p.45) como o marco da
criação da Escola Anatômica. O currículo desta escola era mais amplo do que a
da Bahia , precisando de sede maior, por isso a escola foi mudada do Real
Hospital Militar de Ultramar para a Santa Casa ( BRIQUET,1971). A finalidade
dessas escolas visava, principalmente a um conhecimento mais formal da
anatomia , fisiologia e medicina para os cirurgiões .
17
CAPÍTULO III
CRIADA A ESCOLA MÉDICA: REGIME BOM SERÁ
Para o ingresso nas duas escolas, a exigência era que se soubesse ler e
escrever , com a recomendação de que:
Bom será que entendam as línguas inglesa, francesa etc.., daí haver
passado a história com o nome de “Regime Bom Será” (SALLES, 1971)
O curso tinha duração de quatro anos , a matrícula custava 6$400, os
praticantes , como eram chamados os alunos, deviam ter conhecimento da língua
francesa , os que tivessem 60 faltas por doença , perdiam o ano. Também
perdiam o ano , por ” vadiação” , se houvesse o registro de 20 ausências . Ao
término ao aluno recebia uma certidão que o habilitava a realizar exame final
perante
a
Fisicatura–mor.
Aprovados,
prestavam
juramento
aos
santos
evangélicos, de dignamente exercerem a nobilíssima profissão, podiam curar
onde não houvesse médicos. ( BRITO,2003)
O Cirurgião–mor , Picanço , estruturou normas para orientar o lente de
cirurgia Manoel Estrella onde fica clara a distância entre a teoria e a prática no
incipiente ensino:
“ As práticas ou demonstrações sobre cada um dos objetos
cirúrgicos que se tiverem tratado se farão em uma das
enfermarias que lhe será franqueada duas vezes por
semana, sem contudo fazer reflexões
à cabeceira do
doentes, mas sim na sua respectiva aula, pois que o curativo
pertence ao Cirurgião-mor do Hospital, que só para isso tem
essa atividade” .
A Escola de Cirurgia tinha finalidade de formar cirurgiões, com intuito de
extinguir aqueles cirurgiões habilitados por cirurgiões-mor oficiais da Junta do
Promedicato¹, a escola não formava médicos e sim cirurgiões, somente poderia
_________________________________________________________________
¹ Instituição portuguesa de regulamentação das diversas práticas médicas coloniais, substituída
pela Ficatura-mor , em 1808.
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ter título de médico os que estudavam em Portugal e outras faculdades na
Europa. O alvará de 07 de janeiro de 1809concedeu ao cirurgião-mor Picanço,
autoridade para conferir diploma de médico ou cirurgião no Brasil a quem
prestasse exame perante a Junta por ele nomeada.
A Escola de cirurgia da Bahia durou oito anos e funcionou no prédio do
antigo Hospital Real Militar, situado no Terreiro de Jesus. Em 29 de dezembro de
1815, por Carta Régia de D. João, dirigida a D. Marcos de Noronha e Brito, Conde
de Arcos, governador e capitão-general da Capitania da Bahia, é transformada
em Colégio Médico-Cirúrgico, de acordo com o seguinte texto:
“ Hei por bem criar um curso completo de cirurgia nessa
cidade , segundo plano que mandei por Manuel Luis de
Carvalho, diretor dos estudos de medicina e cirurgia desta
Corte e Reino do Brasil”
Os cirurgiões² cumpriram o papel de médicos durante os longos anos
coloniais e mantiveram uma larga tradição ainda ao longo do século XIX no Brasil.
Em geral, após a graduação os recém-formados no Brasil recorriam às
faculdades européias para complementação de estudos. Até o fim do século XVIII
esses estudos eram realizados em Coimbra . No inicio do século XIX, as escolas
mais procuradas passaram a ser as de Montpellier, Edimburgo e Paris , ganhando
esta ultima mais prestígio no decorrer do século até tornar-se referência mais
importante para vários países (KURY, p.108)
Pela lei de 9 de setembro de 1826, modificou-se a expedição da cartas de
cirurgião ( 5 anos de curso) e de “cirurgião formado” ( 6 anos de curso ), que
passariam
a ser emitidas pelos diretores
e assinadas pelos lentes das
academias da Bahia ou do Rio de Janeiro e subscritas pelo Secretário de Estado
dos Negócios do Império. A primeira carta habilitava o cirurgião a curar apenas
no ramo da cirurgia em todas as partes do Império mediante à sua apresentação
a autoridade local, já a segunda , também mediante a sua apresentação
________________________________________________________________
² Cirurgiões, durante o Império, se distanciavam dos barbeiros e se aproximavam dos médicos,
com o intuito de ascenderem socialmente (FIGUEIREDO, 2000)
19
permitia curar nos ramos da cirurgia e medicina em todas as partes do Império.
A reduzida corporação medica até o fim do século XIX se concentrava na
Corte do Rio de Janeiro e em salvador, com expressão secundária na capitais de
algumas províncias como Recife, Porto Alegre, Ouro Preto e São Paulo. Havia
uma completa carência de médicos nas vastas regiões rurais, por onde se
dispersava o grosso da população brasileira. O número de médicos no Brasil só
aumentaria no século XX, com a criação de novas escolas médicas. Em 1900,
havia no país apenas três faculdades de medicina: a do Rio de Janeiro , a de
Salvador e a de Porto Alegre, esta última fundada em 1898.
A vinda da família real ao Brasil resultou então, na organização de uma
estrutura sanitária mínima que tinha como finalidade principal, dar suporte ao
poder que se instalava no Rio de Janeiro. Porém, até 1850 as atividades de
saúde estavam limitadas ao controle de navios e portos sendo que as atribuições
sanitárias eram de responsabilidade das juntas municipais. O interesse primordial
estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitário mínimo da capital do
Império, tendência que se alongou por quase um século. Portanto, a falta de um
modelo sanitário para o país , deixou as cidades brasileiras a mercê de
epidemias, a inexistência de uma assistência medica melhor estruturada fez com
proliferassem pelo país boticários, práticos e curandeiros .
20
CAPÍTULO IV
A MEDICINA É DOS MÉDICOS
1.1- Medicina acadêmica versus medicina popular
Há exemplos de tolerância pelas autoridades com atividades de alguns
curandeiros na década de 1810, o preto forro Adão obteve autorização dos
médicos para praticar , não sem criticas mordazes a essa tolerância por outros
grupos.
A reformulação do ensino médico sofria revezes por conta das
transformações decorrentes das mudanças
política do país, mesmo com a
participação da elite médica brasileira participante , que via necessidade de
mudanças. Na realidade , tal participação vinculava-se a um projeto mais
abrangente , destinado a organizar e disciplinar o conjunto da vida nacional ,
subordinando-a
ao movimento
de centralização político–administrativo ditado
pela Coroa, por meio do controle dos quadros dessa elite, assim como do ensino
e das instituições médicas( EDLER, FERRREIRA E SANTOS , 1992 ).
A evidência da dificuldade de reformulação do ensino pode ser
reconhecida pelo tempo entre a aprovação da lei que criava as Faculdades de
Medicina do Rio e da Bahia, em 1832 e a reforma de seus estatutos , que
ocorreria em 1854, apesar das pressões da categoria nesse sentido.
O anseio por reformas no ensino e no controle da qualidade da medicina
praticada no Brasil deu corpo a criação de uma entidade que tinha como propósito
qualidade e normatização de condutas e ensino, então , em 1829 é criada a
Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, nos moldes da Academia Francesa
que fora criada em 1824. Dois médicos, brasileiros , José Martins da Cruz Jobim
e Joaquim Candido soares de Meirelles , ficaram responsáveis juntamente com os
médicos franceses Xavier Sigaud e Jean Maurice Faivre e o italiano Luiz Vicente
De-Simon, pela versão brasileira dessa instituição . como objetivo, além da
normatização do ensino, havia também o controle da higiene publica através de
pareceres e assessoria ao governo na questões de saúde pública .
21
Com a criação da Sociedade de Medicina do rio de Janeiro, foi-se
processando uma mudança paulatina na relação entre a medicina popular e a
medicina acadêmica. O estatuto de criação previa a realização de sessões a
cada 15 dias com discussão científica coordenada pelo presidente da entidade.
Entre tais discussões , incluíam-se o debate em torno das Memórias, trabalhos
apresentados por candidatos a titular da academia, pareceres a cerca desses
trabalhos, casos clínicos, experimentos clínicos, discussões sobre temas de
saúde e traduções de textos estrangeiros , em geral franceses. Estava prevista
também a formação de quatro comissões
permanentes, a serem renovadas
anualmente, dentre elas uma de vacina . a regulamentação estabelecia , ainda, a
publicação de trabalhos e a premiação da melhor Memória e dos melhores
manuscritos apresentados , o que só ocorreu em 1834, quando foi enviado, por
um
médico
espanhol,
o
primeiro
trabalho
a
disputar
a
premiação(
NASCIMENTO,1929, pp 56,77).
As
instituições academias imperiais recém criadas : Sociedade de
Medicina do Rio de Janeiro, Academia Imperial de Medicina e Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro e da Bahia, representantes da elite médica do Brasil,
associaram-se
a uma cultura médica
emergente ( a anatomo-clínica e a
fisiopatologia experimental) que entra em conflito coma medicina colonial, tutelada
por elementos celestes , pelo vitalismo e pela ciências derivadas da alquimia. A
partir do momento em que, tanto médicos isoladamente , quanto estas instituições
medicas responsáveis pelos debates e pela divulgação da nova ciência , se
persuadiram também da sua responsabilidade sobre o controle do exercício da
medicina, buscaram apoio da autoridades imperiais , representados pelos
Delegados e Presidentes das províncias , para banir , de forma agressiva da
paisagem médica o charlatanismo e todas a ações que fossem de encontro às
suas convicções acadêmicas(SAMPAIO,2001).
As autoridades imperiais, ao contrário da Fisicatura -mor¹, não estariam
mais interessadas em enquadrar minimamente práticas populares na concepção
_________________________________________________________________
¹ Fisicatura- mor teria reconhecido um saber legitimo nos terapeutas populares, pois que era
bastante maleável ( PIMENTA, 1998) no trato com os “ curiosos “, teria função reguladora
22
da medicina acadêmica , mas simplesmente em desautorizá-las ( PIMENTA,
1998) Em de 03 de outubro de 1832, é sancionada
a lei que transforma as
Academias Medico- cirúrgico das cidades do rio de janeiro e de Salvador em
Escolas ou Faculdades de Medicina. A lei além de aumentar o curso médico para
seis anos, amplia o quadro de disciplinas de cinco para quatorze, dá direitos para
os professores, autonomia relativa do ponto de vista administrativo. A duração do
curso de Farmácia é fixado em três anos , e a arte obstétrica é ensinada pelo
titular da décima cadeira ( partos, moléstias d mulheres pejadas e paridas e de
meninos recém nascidos) com duração de dois anos, a partir dessa reforma são
concedidos diploma de “ Doutor em Medicina, de Pharmaceutico e de Parteiro” ,
ficando sem efeito o título de sangrador.
Os lentes tiveram as honras e vencimentos de desembargadores e o
direito de aposentadoria aos vinte e cinco anos de magistério. Os lentes
proprietários percebiam um conto e duzentos anuais e os substitutos, oitocentos
mi réis, valores equivalentes
ao dobro do que lhes cabia quando lentes do
Colégio Médico-Cirúrgico.
Outra mudança que ocorreu com a Lei de 1832, foi a obrigatoriedade dos
exames preparatórios. Para os candidatos à medicina , exigiam-se o francês ,
inglês,latim, filosofia , aritmética e geometria. Para farmácia, não era exigido latim
e filosofia. Em 1848, um decreto garantia aos cirurgiões( aprovados e formados
nas academias) o direito de exercer medicina.
As autoridades imperiais também continuariam permitindo a atividades de
diversos curandeiros, numa época em que as instituições médicas acadêmicas
mostravam-se mais intransigentes
com esse tipo de licenças, como aconteceu
com o escravo Manoel, que em plena década de 1850, recebera autorização para
tratar doentes de cólera (PIMENTA, 1995)
Em 1879, diante das dificuldades de manutenção do curso, Leôncio de
Carvalho, no Rio de Janeiro, faz uma reforma onde introduz a freqüência livre , a
matricula de mulheres no curso médico e o funcionamento do curso em locais
estranhos à faculdade.
23
A insistência dos médicos no monopólio da medicina foi uma estratégia
genuína de afirmação de sua profissão , bem como de suas convicções
cientificas,
certamente
eles produziram uma ciência (WARNER,1992) e
puseram-na em sintonia com o ethos civilizador que regeu as instituições
acadêmicas imperiais.
A medicina cientifica da época partiu de disciplina universais, como a
antomo-patologia e a clínica, e levou em consideração fatores locais
atmosféricos,climáticos , topográficos que associados à higiene, deram aos
médicos os conhecimentos de etiologia, patogenia, diagnostico, tratamento e
profilaxia das principais doenças do Brasil ².
A partir da década de 1950, o número de escolas de medicina aumenta
por conta de instituições privadas. Em 1956, o Brasil possuía 24 escolas medicas,
das quais 13 criadas entre 1808 e 1848 e 11 entre 1948 e 1956.
A Associação Médica Brasileira em 1956 preocupada com a expansão e
qualidade
do ensino
oferecido nestas escolas, cria a Comissão de Ensino
Médico, com finalidade de elaborar um projeto de lei que adequasse a nova
realidade do ensino de medicina no Brasil, porém, todos esforços foram perdidos
por conta da morosidade das comissões técnicas do Congresso Nacional, tendo
o projeto de lei nº 22046, perdido o prazo de tramitação( VERAS, citado por
AMARAL, 2000).
_________________________________________________________________
² Analise apresentada por Sigaud, JFX, Du Climat et dês maladies du Brésil, Paris: Chez Fortin,
Masson et Cie, Libraires. 1843. apud EDLER 2001
24
1.2 - A mulher e a medicina
A Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, em 1829, já admitia em
seus quadros, médicos, cirurgiões, naturalistas e boticários (FERREIRA, 1996),
no entanto , a parteiras ficaram ao largo por muito tempo, não havia interesse por
parte delas na licença, pois, práticas , crenças e valores que com sua clientela
compartilhavam, já as dava prestigio suficiente. A licença apenas as autorizava a
prática do parto desde que não fosse complicado, do contrário um médico
deveria ser chamado.
O recém formado cirurgião João Mauricio Nunes Garcia , em 1830, num
manuscrito autobiográfico, em que se dizia encorajado pelos casos obstétricos
mais graves, mostra bem tal oposição entre os médicos e parteiras:
”muni-me do meu diploma de Cirurgião Formado, apresenteime como Parteiro, pela predileção que me nascera o estudo
da Obstetrícia , oferecendo-me a partejar mesmo de graça e
a qualquer hora, a despeito da guerra que me faziam as
comadres ou parteiras que aqui havia nesse tempo...(
GARCIA, 1860)
A dificuldade do acesso a médicos pela clientela feminina pode ser
explicada pela sociedade patriarcal, onde a exposição do corpo feminino, a um
homem , mesmo sendo médico , era inadmissível . doenças de filhas e esposas ,
foram ignoradas por muito tempo e no momento em que
necessitavam de
alguma atenção eram as comadres¹ que as atendiam. Os médicos estavam
cientes dessa predileção e lamentavam , pois , só eram procurados em
circunstâncias limites , onde as doenças já não tinham cura, o que os fazia
parecer incompetentes, dificultando a popularização do atendimento médico.
Por outro lado, o campo de doenças de mulheres , teria sido , ao longo
do século XIX, pouco valorizado nos próprios cursos de medicina, de acordo com
alguns médicos baianos que lamentavam seu treinamento com “úteros e fetos
artificiais “ ou com úteros de papelão ( BARRETO, 2000)
¹ Nome pelo qual as parteiras eram conhecidas, devido a freqüência com que eram convidadas
para madrinhas dos bebes que traziam ao mundo( BARRETO, 1997, Hucitec)
25
Em 1832 tem início o ensino oficial de Obstetrícia para as mulheres, nas
duas primeiras faculdades médicas. Na do Rio de Janeiro, diplomou-se em 1834
a mais célebre das parteiras , francesa de nascimento, Marie Josefina Matilde
Durocher² , que era conhecida como Madame Durocher . Foi a primeira mulher
a ser recebida como membro titular na Academia Imperial de Medicina em 1871.
Madame Durocher vestia-se como homem porque explicava, exercia uma
profissão masculina ( SOUZA,1967).
As mulheres eram proibidas de freqüentar as Faculdades de Medicina
no Brasil até 1879 e buscavam formação em outros países , como foi o caso de
Maria Augusta Generoso Estrella , nascida em 10 de abril de 1860, no Rio de
Janeiro, filha de Maria Luiza e Albino Augusto Generoso Estrella, portugueses,.
sua trajetória e determinação foi exemplo e contribuiu para a abertura das
faculdades de medicina às jovens do nosso pais. Em 1875 aos 15 anos vai aos
Estados Unidos onde presta exames e lá gradua-se em 1879 com brilhantismo,
sua luta para conclusão do curso foi fundamental para o reconhecimento de que
mulheres estavam aptas ao ensino superior no Brasil.
O esforço da jovem , que passou por problemas familiares e financeiros ,
mas que teve em D. Pedro II, um aliado, levou-o a meditar sobre a condição
feminina no país, e ele , superando o preconceito, colocou a carreira médica
antes exclusivamente masculina , ao alcance da mulher, assim apoiou a reforma
de Leôncio de Carvalho , pelo decreto n º 7247, de 19 de abril de 1879. Composto
de vinte e nove artigos , esse decreto finalmente abria as portas das faculdades
as mulheres brasileiras, quando regulamenta a liberdade de acesso aos ensinos
primário,secundário e superior em todo Império:
È completamente livre o ensino primário,secundário no
município da Corte e o superior em todo Império, salvo a
inspeção
necessária
para
garantir
as
condições
de
moralidade e higiene. (ATOS DO PODER EXECUTIVO,
Artigo 1, p.196)
_________________________________________________________________
² Escreveu diversos relatos clínicos sobre Obstetrícia ,curso de parteira com duração de 2 anos.
26
Ao retornar ao Brasil em 1882, Maria Augusta Estrella, solicita uma
audiência ao Imperador, que é marcada para o dia 01 de novembro. Apesar da
turbulência do período por conta do movimento abolicionista, o encontro entre o
mecenas³ e a protegida é tranqüilo. Conversam por longo tempo sobre o futuro da
medicina no Brasil, a importância papel da mulher e o serviço que ela prestaria
ao país. D. Pedro II aconselha-a a dedicar-se ao atendimento de senhoras, ao
que prontamente ela se compromete.
Ao abrirem-se as portas das faculdades , várias províncias apresentam
candidatas ao curso médico, do Rio Grande do Sul vem Rita Lobato Velho
Lopes, que inicia seu curso no Rio de Janeiro, mas por problemas políticos
relacionados ao irmão, também
família
estudante de medicina , transfere-se com a
para a Bahia, tendo lá concluído
o curso em novembro de 1887,
defendendo a tese : Paralelo entre os métodos preconizados na operação
cesareana, considerada ousada para a época, surpreendeu mestres e colegas,
foi a primeira defesa realizada por uma mulher na faculdade. Rita Lobato passa
então a ser a primeira médica formada no Brasil.
_________________________________________________________________
³Com a ruína do pai de Maria Augusta, D. Pedro II passa a custear seus estudos fornecendo por
decreto de 1877, os subsídios para continuidade dos estudos. Determinou a quantia de 100$000
réis por mês para pagar a faculdade e 300$000 por ano para gastos gerais.
27
CAPÍTULO V
AS REFORMAS DO ENSINO
A primeira reforma elaborada , que consistia na introdução da disciplina
de Obstetrícia , já estava em vigor no Rio de Janeiro desde 1 de abril de 1813, no
entanto até 1815 o ensino na Bahia continuava como antes, lecionava-se apenas
Cirurgia e Anatomia, apesar da resolução de D. João VI, que ordenava o ensino
da arte Obstétrica, Picanço , não fez qualquer referencia a Obstetrícia até esta
data. O plano de estudos da reforma feito por D. Manoel Luiz Álvares de Carvalho
é implantado na Bahia somente em 17 de março de 1816. Nesse ano , a escola é
transferida para a Santa Casa . No novo currículo constava que , para o quarto
ano, o Prof. Manuel da Silveira Rodrigues lecionaria a disciplina Instruções
cirúrgicas e Obstetrícia, para o quinto ano , José Avelino Barbosa ensinaria
Medicina Prática e Obstetrícia .
O curso de Obstetrícia , inicialmente teve um caráter especulativo e
abstrato, por conta da precariedade
das instalações , pois não havia uma
enfermaria ou serviço clínico para mulheres grávidas e parturientes em que se
pudesse fazer o ensino prático da Obstetrícia.
A reforma realizada por Álvares Carvalho, altera o tempo de duração do
curso , que passa de quatro anos para cinco anos e no currículo passam a
constar as seguintes matérias: Anatomia, Fisiologia, Higiene, Terapêutica,
Obstetrícia, etiologia, Patologia, Cirurgia, e ensino de Química farmacêutica,
lecionada pelo boticário nos meses de outubro e novembro. O estudante
aprovado em todas matérias do curso obteria a carta de Cirurgião, seria formado
em Cirurgia, sendo desde logo membro do Collégio e Opositor , podendo curar
todas as enfermidades , onde não houvesse médico e tendo prioridade em todos
partidos públicos.
Após a primeira reforma seguiram-se outras, mudanças na percepção de
doença e doente avançaram e foram necessárias novas adaptações.
A
formação
de
profissionais
precariamente nos primeiros
de
medicina
no
Brasil
funcionou
anos do século XIX, pois em meio a agitação
28
política de várias ordens , que determinaram a Proclamação da Independência,
depois da abdicação do primeiro Imperador e a falta paz interna , acabaram
relegando a segundo plano quaisquer medidas de aprimoramento do ensino.
Nesses anos estabeleceu-se acentuada ma´ vontade entre médicos portugueses
e brasileiros: aqueles queriam que apenas valessem os diplomas expedidos em
Coimbra. Porém, em 9 de setembro de 1826, foi outorgado explicitamente às
escola s nacionais , o direito de conferir cartas de cirurgião ou de cirurgião
formado aos alunos por elas diplomados(SALLES, 1971)
Em 3 de outubro de 1832 ,é sancionada
a lei que transforma as
academias Médico-Cirúrgicas das cidades do Rio de Janeiro e de Salvador em
Escolas ou Faculdades de Medicina , o curso de medicina passa para seis anos
e é composto por quatorze matérias, a idade mínima para entrada é 16 anos. As
faculdades
passam a conceder os títulos de doutor em medicina , de
farmacêutico e parteira, sem os quais não se podia exercer nenhum desses
ofícios. Neste mesmo ano, 1832, inicia oficialmente o ensino de Obstetrícia
(parteira) para mulheres na duas faculdades.
A reforma Couto Ferraz , foi instituída pelo decreto nº 1387 de 20 de abril
de 1854, aprovada pelo Ministro do Império Barão de Bom retiro ( Luiz Pedreira
do Couto Ferraz , seguia o modelo francês e foi considerada conservadora por
recrudescer o código de penas disciplinares e os processos de exames, alem de
reduzir
a autonomia concedida pela reforma anterior. O número de cadeiras
aumentou para dezoito, sendo criadas as de Química orgânica, Anatomia geral,
Terapêutica e matéria medica e associação do ensino da Anatomia topográfica à
cadeira de Medicina operatória e aparelhos. As cadeiras de Medicina legal e
farmácia foram incorporadas à seção de Ciências acessórias. Os cursos de
Farmácia e Obstetrícia continuaram funcionando anexos aos de Medicina ,
sofrendo alguma modificações.
O modelo anatômico que por volta de 1830 se irradiou de Paris para o
resto do mundo, orientou o conjunto de instituições médicas brasileiras até a
década de 1880 . Com seus preceitos epistemológicos oriundos do sensualismo
dos idéologues e sua prática clínica amparada em instrumentos e técnicas de
inspeção,
que incluíam
o exame físico
29
de palpação , a auscultação , o
estetoscópio , as estatísticas médicas, o ensino sistemático à cabeceira do doente
, a anatomia patológica e o exame anatômico após a morte , ergueu-se todo um
sistema de autoridade
profissional amparado por algumas instituições : a
Academia Imperial de Medicina, duas faculdades de medicina e a Junta Central
de Higiene pública.
Nas décadas de 1870 e 1880, os médicos membros da Academia
Imperial de Medicina no Brasil, tomaram a atitude de reformar o ensino e o
exercício da medicina no Brasil, baseados nas informações contidas nos poucos
periódicos vindos dos centros europeus e da América do Norte , onde a medicina
experimental representava um novo saber médico. Difundiu-se a crença de que a
competência atribuída à medicina nos paises que nos serviam de modelo deviase fundamentalmente às reforma promovidas nas instituições voltadas à pesquisa
e ensino médicos , logo a idéia do modelo centralizador francês, que servira de
base até então na organização das instituições médicas do
Império estava
obsoleto. Então com intuito de conhecer os avanços na formação médica , o
Visconde de Sabóia é enviado à França, Itália, Áustria, Bélgica e Inglaterra para
visitar as escolas médicas. No seu retorno foi elaborado um relatório sobre a
faculdades de medicina visitadas, que resultaria na Reforma Sabóia em 1882, de
inspiração germânica .
Em 1879 ,o decreto de nº 7247 de 19 de abril, estabeleceu a reforma do
ensino primário, secundário
e superior do Império, sendo referendado pelo
Ministro do Império Carlos Leôncio de Carvalho. Em relação ao ensino médico , a
reforma Leôncio de Carvalho, como ficou conhecida, foi projetada com base nos
pareceres das faculdades e relatórios
de professores comissionados para
avaliarem o ensino nos paises considerados mais adiantados. Inspirada
nas
universidades alemães , estabelecia a liberdade de freqüência nas faculdades , a
permissão de repetir os exames das matérias em que não tivesse conseguido
habilitação , em época apropriada( art 20); a permissão a associações
particulares para fundação de cursos nos quais as matérias ensinadas fossem
parte integrante do programa de qualquer curso oficial de nível superior (art 21);
30
a concessão de salas do prédio da faculdade para funcionamento de cursos
livres de matérias ensinadas nos seus cursos regulares (art 22). A reforma previa
também que a cada uma faculdade de medicina ficariam anexos uma escola de
farmácia, um curso de obstetrícia e ginecologia e outro de cirurgia dentária; o
aumento dos preparatórios exigidos para a matrícula nesses cursos; o direito das
mulheres de se inscreverem nos cursos, para as quais eram reservados lugares
separados nas aulas(art 23).
Com relação ao curso médico previa o acréscimo de mais duas cadeiras
especiais ( a obstétrica, psiquiátrica, a oftalmológica e a de moléstias sifilíticas e
da pele) , além da criação de três institutos para o ensino prático.
O
curso obstétrico constava das seguintes matérias : anatomia,
obstetrícia ,farmacologia, clinica obstétrica e ginecológica. Os títulos conferidos ao
final dos cursos eram os de bacharel em medicina, bacharel em farmácia e em
ciências físicas e naturais, cirurgião dentista e o de parteiro ou de mestre em
obstetrícia (art 24).
As palavras de ordem eram ensino prático e ensino livre. Este movimento
teve como resultado a introdução do ensino de Medicina experimental na
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, e a criação da Policlínica do Rio de
Janeiro (1882). Os laboratórios então implantados ( fisiologia, patologia
experimental, histologia, parasitologia), a bancada, o microscópio
o cadinho
davam materialidade, juntamente com a inauguração das novas enfermarias de
subespecialidades clínicas , ao novo ideal de ensino prático e livre, bandeira dos
reformadores. ( EDLER,1992; SODRÉ; 1929,MAGALHÂES, 1932)
Após o retorno de avaliação os avanços na formação européia, Vicente
Candido
de Figueiredo Sabóia ( Visconde de Sabóia ) assume a direção da
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro ( de 1882 a 1889) e através de recursos
particulares , reforma e amplia as instalações da faculdade , reforma o currículo
que passa a contar com vinte e seis cadeiras. A Obstetrícia continuava com
problemas, pois a sua instalação na Santa Casa era impedida pelas irmãs de
caridade que consideravam o parto uma falta de pudor, a situação foi resolvida
31
com a intervenção do Provedor Ferreira dos Santos. È então, na administração do
Visconde de Sabóia que tem início o verdadeiro ensino prático, período esse
denominado o “ Período Áureo” .
Com a inauguração de fábricas no eixo Rio-São Paulo, fim do trafico de
escravos e surgimento da ferrovia , uma nova ordem econômica provoca
crescimento populacional e o aumento na demanda de assistência à população,
determinando a mudança de perfil do medico formado no fim do século XIX..
Os novos estatutos das faculdades de medicina
elaborados com a
participação de professores ( decreto 9311, de 25 outubro de 1884) e criação das
cadeiras de Medicina legal ( decreto 9360, de 17 de janeiro de 1885) completaram
o cenário de mudanças no ensino médico, permanecendo assim a prioridade da
legislação sobre a estrutura interna das instituições. A expansão do ensino, o
acesso e a distribuição geográfica de nova escolas médicas não estavam postas.
Iniciou-se nesta oportunidade a preocupação com a forma e o conteúdo dos
conhecimentos dos médicos que estavam se formando. Havia necessidade de
doutores com ais habilidades ou com adestramento prático ( FONSECA, 200,p.8)
Entretanto, o fato de terem sido postas logo em execução aquelas
medidas que estabeleciam a liberdade de freqüência e a extinção das sabatinas
e lições no ensino superior,sem antes promover a melhoria do ensino secundário,
levou os contemporâneos dessa reforma a considerá-la como implementadora
de um “ regime de vadiação e madraçaria” (CAMPOS,1944).
Com a Proclamação da República , Sabóia é demitido . No período de
1889 a 1901, ocorrem novas reformas , porém , não há evolução no ensino
médico, sendo esse período considerado como de estagnação.
A primeira reforma de ensino do regime republicano, foi instituída pelo
decreto nº 1.270 de 10 de janeiro de 1891( reforma Benjamin Constant ),
aprovado pelo Governo Provisório do Marechal Deodoro da Fonseca e
referendado pelo Ministro da Instrução Pública, Correios e Telégrafos ,Benjamin
Constant Botelho de Magalhães, reorganiza as instituições de ensino médico,
denominando-as agora de Faculdade de Medicina e Farmácia da Bahia e
32
Faculdade de Medicina e Farmácia do Rio de Janeiro . Dá autonomia didática
para reconhecimento de habilidades e institui a presença obrigatória. O curso é
ampliado para 29 matérias.
No ano seguinte, a reforma Benjamin Constant,
é modificada pelo
decreto nº 1.159 de 03/12/1892 e pelo decreto nº 1.482 de 24/07/1893, aprovados
pelo Presidente da República Floriano Peixoto e referendados pelo Ministro da
Justiça e Negócios Interiores, Fernando Lobo , é instituída
"comissões e
investigações em benefício da ciência e do ensino", a Congregação de cada uma
das instituições indicará a cada dois anos um lente catedrático ou substituto para
estudar nos países estrangeiros, os melhores métodos do ensino e as matérias
das respectivas cadeiras, e examinar os estabelecimentos e instituições das
nações mais adiantadas da Europa e da América". O segundo decreto, institui
novo regulamento para as escolas médicas e altera seus currículos.
No governo Campos Salles, nova reforma é implantada pelo decreto n°
3.890 de 01/01/1901
e referendada pelo Ministro da Justiça e Negócios
Interiores, Epitácio Pessoa, dá novo código aos institutos oficiais de ensino
superior e secundário, ligados àquela pasta. Seguido do decreto nº 3.902 de
12/01/1901, estabeleceu-se novo regulamento para as faculdades de medicina
que voltaram a ser denominadas Faculdade de Medicina da Bahia e Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro, além de restringir a liberdade de freqüência, suprimi
várias cadeiras.
A avaliação da educação francesa conduzida pelos educadores Alfred
Binet e Theodore Simon, realizada em 1905, e a Avaliação das Escolas Médicas
nos Estados Unidos (1910), conduzida por Flexner, demonstraram a preocupação
com a qualidade e a quantidade de instituições de ensino superior naqueles dois
continentes , no Brasil no mesmo período apesar das reformas o modelo de
ensino ainda estava sobre a influencia germânica.
Em 1911, Rivadávia Corrêa, através dos decretos nº 8.659 e nº 8.611 de
05 de abril, aprova o regulamento das faculdades de medicina. Apelidada de "lei
desorganizadora do ensino", seguia os moldes das universidades alemãs.
Propondo a autonomia didática e administrativa das faculdades, os programas de
33
ensino de outras escolas ou faculdades não tinham mais a obrigatoriedade de
seguir os das faculdades de medicina do Rio de Janeiro e da Bahia,
desoficializando o ensino. A exigência de documentos que comprovassem curso
preparatório anterior deixou de ser feita para o ingresso nas faculdades e a
emissão de diplomas foi facilitada, substituindo-os pelo certificado. Foi criado o
Conselho Superior do Ensino, que substituiria a função fiscal do Estado (art. 5º do
decreto nº 8.659). O Conselho ficaria composto pelos diretores das faculdades de
medicina da Bahia e do Rio de Janeiro, de direito de São Paulo e de Pernambuco,
da Escola Politécnica do Rio de Janeiro, do diretor do Colégio Pedro II e de um
docente de cada um desses estabelecimentos (art. 12). Estabeleceu-se a livredocência com regalias, como a de figurar nas mesas de exame, certificar
freqüência e escolher um representante com assento na Congregação. O
princípio da liberdade profissional era o ponto fundamental da nova reforma.
As faculdades de medicina seriam designadas pelo nome da cidade em
que funcionavam, devendo oferecer os cursos de ciências médicas e cirúrgicas,
de farmácia, de odontologia e de obstetrícia (art. 1º do decreto nº 8.661). Quanto
ao currículo do curso de ciências médicas e cirúrgicas, que seria dividido em seis
séries, as cadeiras de patologia médica, patologia cirúrgica, clínica propedêutica e
obstetrícia (teoria) foram suprimidas Em contrapartida, foram introduzidas as
cátedras de física médica, patologia geral, ginecologia (desmembrada de
obstetrícia) e otorrinolaringologia. A clínica de crianças foi desdobrada em clínica
pediátrica médica e higiene infantil, e clínica pediátrica cirúrgica e ortopedia. A
clínica de operações e aparelhos juntou-se à de anatomia médico-cirúrgica. A
cadeira de bacteriologia passou a se chamar microbiologia e a de histologia
tomou o nome de anatomia microscópica Já no curso de obstetrícia foram
introduzidas as matérias de microbiologia, de clínica obstétrica (com exercícios
prévios no manequim) e de higiene infantil e anti-sepsia (art. 64).
Com a criação das categorias de professores ordinários e extraordinários
de acordo com a nomenclatura alemã, foram admitidos novos professores.
Em
1912 ,foi criado na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro ,o curso de clínica
de doenças nervosas, funcionando, a partir de 1915, em dependências da Santa
Casa da Misericórdia, sendo ministrado por Antônio Austregésilo Rodrigues Lima.
34
Em 1926 , nova reforma reestrutura o ensino secundário e superior pelo
decreto n° 16.782-A de 13 de janeiro de 1925, assinado pelo Presidente da
República Arthur Bernardes e o Ministro da Justiça e Negócios Interiores João
Luiz Alves. A reforma recebe o nome de Rocha Vaz por conta da participação do
diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, Juvenil da Rocha Vaz, em
sua
elaboração. Objetivando uma reorganização do ensino secundário e
superior, propunha que o ensino superior deveria abranger os cursos de direito,
de medicina, de engenharia, de farmácia e de odontologia.Os cursos anexos de
farmácia e odontologia passariam
à condição de faculdades anexas às
faculdades de medicina.
O artigo 65 regulamenta a divisão do cursos de medicina em 3 níveis: 1º
curso fundamental correspondente aos três primeiros anos; 2º - curso geral de
aplicação abrangendo os dois anos seguintes; 3º - curso especializado de
aplicação compreendendo o sexto ano.
O curso médico totaliza então 36 cadeiras distribuída em 6 anos. Neste
mesmo decreto são criados os cursos de Medicina tropical , de suma importância
para a realidade do país, estabelecido o Instituto Anatômico constituído por cinco
departamentos (anatomia normal, histologia, anatomia patológica, medicina legal
e medicina operatória), também é criado o Curso Especial de Higiene e Saúde
Pública ligado à Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, com finalidade de
aperfeiçoamento técnico dos médicos que se destinassem ao desempenho de
funções sanitárias. O curso teria caráter de especialização do ensino médico e
seria ministrado por técnicos do Instituto Oswaldo Cruz e constituído pelas
seguintes disciplinas: epidemiologia e profilaxia gerais, organização dos serviços
de profilaxia especial; biometria e estatística aplicada à higiene; higiene alimentar,
noções de bromatologia; saneamento urbano e rural; higiene pré-natal, higiene
infantil e higiene escolar; higiene industrial e profissional; administração sanitária,
legislação sanitária e comparada.
O fim do curso de parteiras é regulamentado peço art 133, e é instituído
um curso para as enfermeiras das maternidades anexas às faculdades de
medicina.
35
Abraham Flexner, professor da Universidade Johns Hopkins, em 1910, foi
convidado pela Fundação Carnegie dos Estados Unidos e
desenvolveu uma
avaliação da educação médica em seu país e no Canadá, no começo do século
XX. O objetivo da avaliação era dar ao ensino médico uma base científica sólida. .
Embora tenha reformulado e modernizado o ensino médico, nele imprimiu
características mecanicistas, biologicistas, individualizantes e de especialização
da medicina, com ênfase na medicina curativa e exclusão das práticas
alternativas. O Relatório Flexner , como ficou conhecido, não só determinou a
diminuição quantitativa no aparelho formador americano, como se tornaria em
diversos países modelo predominante de todos os currículos das faculdades de
medicina e teve importante papel na estruturação curricular do ensino médico no
Brasil a partir dos anos 30.
Ao final da Primeira República funcionavam no Brasil apenas 12 escolas
de medicina , todas elas ligadas ao poder público. Por outro lado, até 1922, data
da criação da primeira universidade brasileira , estas faculdades funcionavam de
forma isolada, com a Revolução de 1930, instalada por Getulio Vargas, profundas
transformações ocorrem no país com repercussão no sistema educacional. A
hegemonia política entre São Paulo e Minas é quebrada , a estrutura do Estado é
modificada com o objetivo da expansão do sistema econômico e nova legislação
organiza mudanças, são criados o “ Ministério do Trabalho”, o da Indústria e
Comercio, “ Ministério da Saúde” e juntas de arbitramento trabalhista.É criado o
Ministério da Educação e estabelecidas normas universais para todo ensino
superior.
Então, no governo de Getulio Vargas através do decreto nº 19.851, de
11abril de 1931 , assinado pelo Ministro da Educação e Saúde Pública Francisco
Campos, é definido
que o ensino superior no país deveria seguir o sistema
universitário, é a Reforma Francisco Campos. Na mesma data outro decreto de
nº 19.852, regulamenta a organização da Universidade do Rio de Janeiro que
passa a ser constituída pelas seguintes unidades: Faculdade de Direito,
Faculdade de Medicina, Escola Politécnica, Escola de Minas, Faculdade de
Educação, Ciências e Letras, Faculdade de Farmácia, Faculdade de Odontologia,
Escola de Belas Artes e Instituto Nacional de Música. Regulamenta o ingresso
36
por exames vestibular , a idade mínima de 17 anos , comprovação do curso
ginasial, pagamento de taxas regulamentares
e define o papel formador da
faculdade no campo prático e acadêmico através de cursos normais , seriados,
livres e especialização em vários ramos da medicina (art 57)
A faculdade médica deveria fornecer , em seis anos, os conhecimentos
necessários ao exercício profissional e promover a especialização em diversos
ramos da medicina aplicada e nas ciências biológicas correlatas . O art 54,
regulamenta a obrigatoriedade das seguintes disciplinas : anatomia, histologia e
embriologia
geral,fisiologia,física biológica, química fisiológica, microbiologia,
parasitologia,patologia geral, farmacologia, anatomia e fisiologia patológicas,
técnica operatória e cirurgia experimental, clínica propedêutica médica , clínica
dermatológica e sifilográfica, clínica de doenças tropicais e infectuosas, clínica
médica, clínica cirúrgica, terapêutica clínica , clínica urológica, clínica obstétrica,
higiene , medicina legal, clínica cirúrgica infantil e ortopédica, clínica pediátrica
médica
e higiene infantil, clínica psiquiátrica, clínica oftalmológica,clínica
otorrinológica, clínica ginecológica, clínica oftalmológica e clínica neurológica.
Entre os cursos de especialização propostos estava o Curso de Higiene e
Saúde Pública , cujo diretor seria um professor catedrático de Higiene da
faculdade de Medicina da Universidade do Rio de janeiro, que ministraria as
seguintes
disciplinas:
estatística
sanitária,
saneamento
urbano
e
rural,epidemiologia e profilaxia das doenças contagiosas, epidemiologia e
profilaxia especializadas, higiene alimentar , fisiologia, aplicada à higiene, higiene
industrial e higiene infantil, organização e administração sanitárias.
Após a década de 1930, o intercambio cultural entre os estados Unidos e
o Brasil , mostra-se expressivo em detrimento do predomínio europeu anterior que
na
educação
médica,
manifestava-se
através
do
modelo
francês,
fundamentalmente voltado para o ensino teórico( ELIAS, 1987)
Portanto, a introdução de disciplinas, estimulo à pesquisa, ampliação de
técnicas e práticas baseadas no hospital de ensino, culminam com a criação dos
primeiros programas de residência médica: em 1944 no Hospital das Clínicas de
São Paulo e em 1948 no Hospital Servidores do Estado, no Rio de Janeiro.
37
CAPÍTULO VI
HOSPITAL DE ENSINO: CRIAÇÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA
...A especialização médica surge então como fruto da
evolução do conhecimento, pois o homem, no curto espaço
de sua vida não teria
mais possibilidade para dedicar-se
integralmente a todos ramos da ciência que crescia a cada
dia. A cardiologia nasce nesse século com os trabalhos de
Giuseppe testa na Itália e o clínico francês Jean Nicholas
Corvisart foi o primeiro a auto denominar-se especialista do
coração, tendo sido médico de Napoleão Bonaparte. Nesse
sentido ainda aparece a obstetrícia , a pediatria e a
endocrinologia. Os estudos físicos sobre a luz e a cor fazem
surgir a oftalmologia ( em 1773 em Viena, Maria Tereza
fundou
a
primeira
especialidades
escola
de
oftalmologia).
Outras
foram criadas durante todo o século
seguinte. No começo do nosso século após a Primeira
Grande Guerra, observou-se a necessidade da formação
de profissionais dedicados
a reconstrução corporal , à
reparação humana e a cirurgia plástica , que vinha sendo
exercida desde os primórdios dos da humanidade, torna-se
uma especialidade . O avanço tecnológico
do século XX
multiplica a especialidades surgindo radiologia, a medicina
nuclear, a fisiatria
e assim por diante. Assim , a
especialização nasceu da necessidade ,qual um tributo ao
progresso da ciência. O saudosismo do eclético médico de
outrora , que adentrava os lares e cuja simples presença já
era fator de cura, tem seu lugar , entretanto seria impossível
hoje para ele , congregar todo o conhecimento( LYBIO
JUNIOR, 2004-“ História da medicina- Curiosidades&fatos”Editora Astúrias)
38
As primeiras residências médicas surgem na década de 1940, fruto da
reforma iniciada em 1930, no governo de Getúlio Vargas, quando houve mudança
no perfil curricular do curso de medicina. Os primeiros programas surgiram no
Hospital das Clínicas de São Paulo, em 1944, e no Hospital dos Servidores do
estado do Rio de Janeiro, em 1948 , influência das transformações curriculares
por que haviam passado as escolas americanas a partir do relatório de Flexner de
1910 e também pelo financiamento externo das Fundações Rockefeller e Kellog.
A criação das primeiras residências médicas no Brasil ocorreram em duas
instituições já tidas como de alto gabarito técnico-científico, e tinha como
finalidade precípua o adestramento profissional dirigida à especialização , com
ênfase no treinamento em serviço hospitalar.
Datam , também , data conjuntura o surgimento das entidades médicas
brasileiras: o Conselho Federal de Medicina, em 1945 e a Associação Médica
Brasileira , em 1951. a partir
de 1957, surgiram os conselhos regionais de
medicina (BRIANI, 2003).
O
desenvolvimento
das
especialidades
médicas
resultado
da
capitalização da medicina em meados da década de 1950, que tiveram reflexos
imediatos no ensino de graduação, cujas grades curriculares passaram a adotar
disciplinas com ênfase na especialização, em detrimento da formação clínica
geral, o que passa a ser também ema perda por conta da modificação da relação
médico–paciente.
Este modelo de formação , inspirada no modelo americano¹, começa a
difundir-se no país lentamente principalmente a partir das instituições públicas,
consolidando-se na década de 60, com um aumento significativo a partir da
década de 70, período no qual houve grande incremento no número de escolas
de medicina no país e aumento concomitante dos programas de residência
médica , agora também oferecidos em instituições hospitalares privadas .
¹. Em 1879, no John Hopkins Hospital, os professores Osler e Hausted, iniciam uma programação
destinada ao adestramento após a graduação,, conhecida mais tarde como Residência médica.
39
Até a metade da década de 50 os programas existentes
atingiam apenas uma parte muito pequena dos egressos das
escolas médicas. Nos dez anos seguintes foi havendo uma
ampliação gradual do número de programas, geralmente em
instituições oficiais, motivada por interesse do corpo clínico
ou
pela
procura
dos
residentes,
num
processo
de
consolidação da Residência Médica como modalidade de
especialização dos profissionais médicos em todas as
regiões do país. (BRASIL, 1989, citado por Feuerwerker,
L.2005 )
O perfil do profissional a ser absorvido pelo mercado começa mudar por
conta de inúmeros fatores: desenvolvimento tecnológico, pressões das indústrias
de medicamentos e de equipamentos sobre a organização do trabalho que refletiu
no mercado de trabalho médico. Concomitantemente , a introdução de
mecanismos de acumulação de capital no setor saúde favoreceu a adoção do
modelo de atenção baseado na utilização intensiva de tecnologia e na
especialização do médico ( COHN, 1980; DONNANGELO, 1975 citado por
FEUERWERKE, L.2005)
O aumento no número de vagas nas escolas sem organização do
mercado
de trabalho, resultou numa desigualdade na distribuição desse
profissional. A manutenção de oferta de trabalho concentrado nos locais de maior
riqueza, fez com que aumentasse substancialmente a competição nesses locais
pelas melhores colocações no mercado.
A insuficiência do treinamento prático proporcionado pelas faculdades de
medicina, por conta da fragmentação que a formação de graduação vinha
sofrendo, e a existência de um mercado de trabalho mais competitivo e voltado à
especialização, foram os ingredientes essenciais à multiplicação da procura por
vagas de Residência Médica pelos recém-formados( FEUERWERKE,L 2005)
Com o crescente número de oferta de programas de residência médica e
médicos residentes, e o aumento na demanda quanto ao funcionamento e as
relações desses “ alunos “ e seus serviços, a Associação de Escolas Médicas
40
(ABEM ), ciente das questões que se acumulavam , propôs em 1964 a criação de
uma comissão de verificação dos aspectos de implantação e supervisão de
internatos e da residência médica.
Em 1967 , no II Congresso Nacional de Médicos Residentes é criada a
Associação Nacional de Médicos Residentes (ANMR), neste congresso é
cunhada a definição de residência médica como sendo uma “forma de ensino de
pós-graduação que permite
ao médico recém- formado aperfeiçoar-se nos
diferentes ramos da atividade médica, trabalhando numa organização hospitalar
de bom padrão, em regime de tempo integral e devotamento exclusivo, por prazo
suficiente e sob supervisão de colegas mais experimentados” (ALVES,2007,
CREMERJ, p.09). Outras questões se seguiram nos anos seguintes. Na década
de 70 a ANMR, busca a regulamentação da residência Médica, tendo como
resposta do MEC a criação da Comissão Nacional de Residência Médica em 05
de novembro 1977.
A Residência Médica foi instituída pelo Decreto nº 80.281, de
05 de setembro de 1977 e constitui uma modalidade de
ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma
de curso de especialização, funcionando em Instituições de
Saúde, sob a orientação de profissionais médicos de elevada
qualificação ética e profissional, sendo considerada o
“padrão ouro” da especialização médica. O mesmo decreto
cria a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). O
Programa de Residência Médica, cumprido integralmente
dentro de uma determinada especialidade, confere ao
Médico
Residente
o
titulo
de
especialista(.SESu,
www.portalmec.gov.br)
A Residência Médica tem hoje na formação dos médicos no Brasil papel
fundamental para a capacitação do egresso da faculdade, a constatação é clara
no valor de duplo papel na formação dos médicos no que diz respeito a
complementação do processo de graduação, por conta as deficiências
amplamente
reconhecidas
pela
fragmentação
do
ensino
já
41
explanadas
anteriormente e na inserção no mercado de um profissional melhor qualificado ..
A explicação para a procura dos médicos recém-formados pela
Residência podemos entender
como alternativa importante à necessidade de
complementação da formação de graduação pela importância histórica da prática
no processo da formação do médico e as conseqüências da especialização nesse
mesmo processo de formação, pois é
no processo de combinar os
conhecimentos teóricos adquiridos com a experiência clínica, relação médicopaciente, que se encontra a “mágica” da prática profissional. Somente a
experiência adquirida na prática pode completar a formação científica do médico:
é a experiência clínica que permite a possibilidade da relação com o doente e
não somente com a doença .
É pela prática que se constrói a experiência clínica e é mediante o
aprendizado em serviço que o futuro profissional constrói também a ética de suas
relações com os pacientes, baseada no exemplo e na experimentação.
42
CONCLUSÃO
O ensino médico no Brasil iniciado oficialmente há 199 anos atrás por
conta de um acidente político, fuga da Família Imperial para o Brasil, trouxe a
chance de crescimento para então colônia, que a partir daquele momento
passaria
por transformações , entre muitas , com a criação da “escola de
medicina”. Criadas inicialmente de acordo com o modelo francês e influência
germânica , sofreram adaptações curriculares em resposta a um grande número
de situações internas e externas, que podemos constatar através das reformas
de ensino que se sucederam ao longo dos anos e principalmente a partir de 1882
com a Reforma Sabóia, renegando o modelo francês fundamentado no ensino
teórico e que em outros países já havia sido abandonado. Na maior parte das
vezes ,as reformas ocorreram em resposta aos avanços científicos , porém, em
outras por questões políticas, mas , em todos os momentos buscou-se uma
relação mais estreita entre as necessidades na atenção à saúde da população e o
ethos cientifico.
A criação da Residência Médica no Brasil em 1944, resultado de uma
tendência mundial iniciada nos Estados Unidos em 1879 , foi implantada por
conta da grande quantidade e velocidade
das novas técnicas e avanços
científicos, impossíveis de serem acompanhadas no período de graduação com
um currículo extenso e pouco espaço para as atividades práticas necessárias
para o enfrentamento das situações reais do dia a dia do médico.
O treinamento em serviço, conhecido como Residência médica, exigia na
sua implantação que o participante residisse na instituição onde desenvolveria o
programa
como requisito básico para o desenvolvimento da proposta de
adestramento. O médico residente deveria estar à disposição do Hospital em
tempo integral , praticamente à beira do leito, para acompanhar a evolução dos
doentes internados. Então define-se que a Residência médica, consiste no
treinamento em serviço hospitalar, dirigida à especialização médica
nas
diferentes especialidades.
A capitalização da medicina a partir da década de 50, foi também fator
preponderante para o surgimento da Residência médica, por conta da lei de
43
mercado, com o aumento do número de escolas médicas ,acarretando um maior
numero de profissionais, um currículo extenso a ser cumprido e a busca de
capacitação no que se referia ao campo de saber das especializações que
cresceram resultante das novas percepções e tecnologias.
Após esse período outras regulamentações surgiram modificando
as
relações entre discente,docente e faculdade assim como na especialização
médica que passa a ser fiscalizada a partir de 1977 pela Comissão Nacional de
Residência Médica, órgão ligado ao SESu/MEC.
Concluímos então, que a educação médica oficial no Brasil evoluiu
através dos tempos , que o curso de medicina é dotado de um
número
expressivo de disciplinas que são oferecidas ao longo de 6 anos de graduação ,
porém , apesar das reformas instituídas dando um perfil mais prático ao curso,
ainda são insuficientes por conta dos avanços científicos e é pela prática que se
constrói a experiência clínica , e é mediante o aprendizado em serviço que o
futuro profissional constrói também a ética de suas relações com os pacientes,
baseada no exemplo e na experimentação, portanto a complementação através
do programa de Residência médica, especialização em forma de treinamento em
serviço, é fundamental para a capacitação após a graduação médica.
44
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Carlos Henrique Duarte Alves. Ensino de epidemiologia na
escola Médica: Institucionalização
da epidemiologia como disciplina na
46
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro- dissertação
mestrado- Fundação Oswaldo Cruz, ENSP:2002, 91p.
_____VERAS, R.P;RIBEIRO, L.S; LIMA,J.C.S Notas sobre a evolução da escola
médica, in Educacyon Médica e salud, vol , 17 n º 4( 1983)p.398
47
ANEXO