O uso do substituto ósseo xenogênico em bloco
OrthoGen em procedimento de enxertia intraoral.
Avaliação clínica e histológica.
Fábio Gonçalves1
Resumo
O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico onde
foi utilizado o xenoenxerto em bloco OrthoGen em uma área
receptora intraoral com atrofia óssea, visando a posterior
colocação de um implante osseointegrado. Após 5 meses
da enxertia, foi realizada um biópsia do substituto ósseo e
a colocação de um implante. Decorridos 6 meses, houve
a reabertura do implante e a confecção de uma prótese
metalocerâmica. Após dois anos foi realizada uma avaliação clínica e radiográfica da região enxertada e reabilitada.
Descrição do caso clínico
Paciente J.M., 57 anos, gênero masculino, portador de prótese fixa adesiva, como dentes suportes 13, e 11. O paciente
apresentou interesse na substituição da prótese por um
implante unitário na região do 12.
Os exames clínico, radiográfico e tomográfico revelaram que
o paciente não possuía espessura óssea na região do 12
que possibilitasse a colocação de um implante osseointegrado, sem que antes fosse feito um procedimento clínico de
enxertia óssea. (FIGURAS 1, 2 ,3 e 4 ).
FIGURA 1 - Vista anterior do caso sem a prótese adesiva.
FIGURA 2 - Vista lateral aproximada do defeito ósseo.
1Fábio Gonçalves é mestre e especialista em implantodontia
FIGURA 3 - Vista oclusal aproximada do defeito óseeo.
FIGURA 4 - Imagem em corte de tomografia computadorizada apresentando o defeito ósseo.
Dadas as características do defeito (mínima presença de remanescente ósseo receptor do enxerto) de extrema reabsorção, foi descartada a possibilidade de utilização de um substituto ósseo em grânulos, mas sim optou-se pela utilização
de um substituto ósseo em bloco que pudesse ser afixado à
parede palatina remanescente da região a receber o material
de enxerto. O procedimento de enxertia foi caracterizado pelo
retalho mucogengival e a exposição total da área receptora.
Foi reali zada a decorticalização do leito por meio de brocas
esféricas, que propiciaram uma região com um bom suprimento sanguíneo, ideal para o sucesso do procedimento.
(FIGURAS 5 e 6 ).
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FIGURA 5 - Retalho mucogengival da área a ser enxertada.
FIGURA 8 - Vista aproximada do bloco ORTHOGEN.
FIGURA 6 - Apresentação do defeito ósseo após afastamento do retalho.
Com o objetivo de diminuir a morbidade do procedimento,
bem como o acesso à uma área doadora autógena, foi utilizado como material o OrthoGen, que é um enxerto ósseo
de origem bovina de composição mista sendo produzido
por processamento físico-químico que remove elementos
tissulares e celulares contidos nos espaços intratrabeculares, mantendo o conteúdo de proteínas colagenosas (20
a 25%) e da composição mineral (60-70% ), bem como a
estrutura do tecido de origem. O produto final passa por
processo de liofilização e esterilização com radiação gama.
Essas características permitem que este material possa ser
lapidado e esculpido de acordo com a necessidade e dimensões da região a ser enxertada, bem como confere resistência para o que o mesmo possa ser afixado e estabilizado
junto ao defeito ósseo por meio de parafusos fixadores de
enxertos. (FIGURAS 7 e 8).
O bloco ósseo foi então esculpido por meio de fresas, com
o objetivo de modelar a sua dimensão, às dimensões do
defeito ósseo e afixado ao leito receptor por meio de dois
parafusos de dimensões 2,0mmX11 mm. Pequenos defeitos
e gaps existentes entre o leito doador foram preenchidos por
grânulos obtidos a partir do mesmo material excedente durante a lapidação do bloco. Todo o conjunto foi recoberto
por uma membrana de colágeno bovino GenDerm, com o
objetivo de osteopromoção, impedindo que o tecido conjuntivo pudesse permear o bloco, já que o mesmo é mormente
esponjoso.
O retalho foi reposicionado e suturado. A prótese adesiva foi
recimentada, sendo a mesma desgastada em sua porção
palatina, devido o aumento de volume imediato obtido pelo
enxerto em bloco.
O paciente recebeu medicação antibiótica e analgésica no
pós-operatório, que transcorreu normalmente. A sutura foi
removida após 7 dias. (FIGURAS 9, 10, 11, 12, 13 e 14).
FIGURA 9 - Aproximação do bloco na região a receber o enxerto.
FIGURA 7.Embalagem e apresentação do ORTHOGEN
FIGURA 10 - Escultura do bloco com fresa.
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Decorridos 5 meses o paciente foi novamente reavaliado, e os exames clínicos, radiográficos e tomográficos
apresentaram um grande aumento de volume obtido pelo
procedimento de enxertia o que possibilitou a indicação e colocação de um implante. (FIGURAS 15,16 e 17).
FIGURA 11 - Bloco esculpido preparado e com as perfurações para
receber os parafusos de fixação.
FIGURA 15 - Radiografia panorâmica apresentando a região do defeito
e a imagem radiopaca relativa aos dois parafusos de fixação.
FIGURA 12 - Bloco fixado ao leito receptor por meio de dois parafusos.
FIGURA 16 - Corte tomográfico apresentado que a área do defeito
ósseo está recoberta por uma estrutura semelhante ao tecido ósseo.
FIGURA 13 - Membrana de colágeno bovino GenDerm cobrindo a área
enxertada.
FIGURA 14 - Vista anterior do retalho suturado em posição e com a
prótese adesiva cimentada.
FIGURA 17 - Corte tomográfico lateral, mostrando imagem do bloco
fixado ao leito doador após 6 meses.
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A prótese adesiva foi novamente removida, e uma novo retalho mucogengival realizado. Os parafusos de fixação do
enxerto foram removidos e uma biópsia do bloco de biomaterial foi realizada por meio de uma broca trefina.
(FIGURAS 18, 19 e 20).
FIGURA 18 - Retalho mucogengival apresentando a área enxertada
após 6 meses, e após a remoção de um dos parafusos de fixação.
FIGURA 19 - Imagem da área enxertada após a remoção dos dois
parafusos de fixação.
FIGURA 20 - Imagem de broca trefina removendo o tecido para biópsia .
Os resultados do tecido resultante da biópsia apresentaram
um tecido ósseo com a presença de osteoblastos na região
mais próxima ao leito receptor (remodelação) e um tecido
ainda em processo de remodelação não celularizado , permeado por tecido conjuntivo não fibrótico. (FIGURA 21 ).
Foto 21. Imagem do resultado histológico da biópsia apresentando a
estrutura do bloco sofrendo o processo de remodelação óssea com a
presença de osteócitos junto ao leito receptor (A). TO – Tecido ósseo
Imagem do instrumento para mensurar a profundidade do preparo do
leito para a instalação do implante
Na região enxertada, foi colocado um implante modelo
CONECT AR da marca Conexão Sistemas de Prótese de
dimensões 11mmmX3,75 mm, com conexão interna tipo
cone Morse, com os cuidados próprios de qualquer implantação em área enxertada por meio de blocos, com o cuidado
para não deslocá-lo do leito receptor (controle de preparo do
leito receptor com velocidade e torque apropriados).
A colocação do parafuso de cobertura foi seguida do reposicionamento e sutura do retalho, bem como recimentação da
prótese adesiva.
(FIGURAS 22 e 23).
FIGURA 22 - Implante instalado
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O controle clínico e radiográfico após 2 anos da região
enxertada e reabilitada por meio de uma prótese unitária
implanto retida em metalocerâmica apresentou total normalidade quanto aos tecidos de suporte (gengiva aderida e
osso de suporte), bem como quando avaliados os aspectos
funcionais de mastigação e fonação. (FIGURAS 26 e 27).
FIGURA 23 - Parafuso de cobertura instalado.
Novamente o paciente recebeu medicação pós operatório, e
foi observado um quadro clínico pós operatório sem qualquer
intercorrência.
Passados seis meses, foi realizado o procedimento de
reabertura do implante, e foram observados os períodos para cicatrização do tecido gengival, seguidos
pelos procedimentos protéticos de prótese fixa unitária provisória e prótese fixa metalocerâmica. (FIGURAS 24 e 25).
FIGURA 26 - Radiografia periapical de controle da região após 2 anos
da prótese em função
FIGURA 24 - Transferente de moldagem conectado ao implante.
.
FIGURA 25 - Coroa metalocerâmica instalada no implante região do 12.
FIGURA 27 - Imagem de controle clínico após 2 anos da prótese em
função.
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Conclusão
Durante a realização de todos os procedimentos descritos,
mesmo com a limitação de um caso clínico, pudemos concluir, que o o substituto ósseo xenogênico em bloco
OrthoGen foi capaz de possibilitar a colocação de um implante osseointegrado em uma região bastante reabsorvida,
devido suas características físicas e de biocompatibilidade.
O controle clínico e radiográfico após dois anos do implante
em função, apresentou total normalidade dos tecidos peri
implantares. O resultado da avaliação anatomopatológica
do material apresentou que o substituto ósseo em bloco foi
biocompatível e com características osteocondutoras,
permitindo a remodelação óssea , com mínima perda de volume.
Agradecimentos aos colaboradores : Rogério Romera , Cynthia Matsubara, Cyro Soldani, José Luiz Batista Gasparini.
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