O PACIENTE NEUROCRÍTICO NA UNIDADE
INTENSIVA DE TRATAMENTO
Michelle Rebello
Fisioterapeuta
NEUROANATOMOFISIOLOFIA
Neuro – Sistema Nervoso
Anatomo – Partes
Fisiologia- Função
SISTEMA NERVOSO
Evolução
Origina-se da ectoderme embrionária
goteira neural
tubo neural
R.A- Encéfalo Primitivo / R.P- Medula Espinhal
canal neural
Interior do Encéfalo: ventrículos cerebrais
Interior da Medula: canal do epêndimo
Durante o desenvolvimento embrionário (+/- sexta semana), verifica-se que a
partir da vesícula primitiva que constitui o encéfalo primitivo, são formadas
três outras vesículas:
* prosencéfalo ### telencéfalo (hemisférios cerebrais)
diencéfalo (tálamo e hipotálamo)
* mesencéfalo
* rombencéfalo ### metencéfalo (ponte e cerebelo)
mielencéfalo (bulbo)
VÍDEO - CÉREBRO

O cérebro parte 1 e 2
Conceito
O sistema nervoso capacita o organismo a perceber as
variações do meio (interno e externo), a difundir as
modificações que essas variações produzem e a executar
as respostas adequadas para que seja mantido o equilíbrio
interno do corpo(homeostase).
Sistema que sente, que pensa e que controla em nosso
organismo, reunindo as informações sensoriais vindas de
toda parte do corpo. (Guyton)
SUBSISTEMAS DO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso é formado por três subsistemas principais:
Sensorial
Conduz sinais neurais do
SN para os músculos e
glândulas de todo o
corpo.
Transmite sinais das terminações
nervosas sensoriais periféricas para
quase todas as partes da medula
espinhal, do tronco cerebral, do
cerebelo e do córtex.
Motor
Integrador
Analisa a informação sensorial, a
armazena na memória, para uso futuro.
Utiliza tanto a informação sensorial como a
armazenada
na
determinação
das
respostas apropriadas.
PRINCIPAIS DIVISÕES ANATÔMICAS DO
SISTEMA NERVOSO
SNC- recebe, analisa e integra informações (tomada de decisões e envio de
ordens)
SNP- carrega as informações dos órgãos sensoriais para o SNC e do SNC para
os órgãos efetores ( músculos e glândulas)
Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas e por membranas
denominadas meninges. Entre as meninges há um espaço preenchido pelo
líquido cefalorraquidiano ou líquor.
TECIDO NERVOSO
Formado por células excitáveis especializadas por transmitir estímulos ou
impulsos nervosos por atividades físico-químicas da sua membrana.
O tecido nervoso, seja ele do encéfalo, da medula espinhal ou dos nervos
periféricos, contém dois tipos básicos de células:
1- os neurônios: unidade básica do SN responsáveis pela recepção e pela
transmissão dos impulsos nervosos sob a forma de sinais elétricos. Existem
cerca de 86 bilhões de neurônios.
2- células da Glia ou Neuróglia: células de suporte ou de isolamento, não
recebem nem propagam impulsos nervosos, sendo a sua principal função a
alimentação, proteção. No sistema nervoso periférico, são as células de
Schwann.
NEURÔNIO DO SNC
Componentes do neurônio:
1- Dendritos: elementos receptores de
informações (impulsos)
2- Corpo Celular: centro metabólico
(nutrição), onde a informação recebida
pelos dendritos é processada.
3- Axônio: elemento que transmite as
informações (impulsos) já processadas
para os dendritos dos próximos
neurônios
* 4- Terminais Axônicos / sinapses:
ramificação extensa dos axônios,
possuindo o botão sináptico que entra
em contato com a membrana neuronal
de outro neurônio, realizando a sinapse
VÍDEO IMPULSO NERVOSO / SINAPSE
Neurotransmissor sinapse bomba de sódio e Potássio
SINAPSE
Unidade básica de controle do sistema nervoso, onde os sinais passam
das fibrilas terminais de um neurônio para o outro seguinte. Tendo a
capacidade de transmitir alguns sinais e refugar outros.
Quando estimulado, o botão sináptico libera quantidade diminuta de
um hormônio – neurotransmissor – no espaço entre o botão e a
membrana do neurônio, e a substância transmissora estimula este
neurônio.
Neurotransmissores: mensageiros químicos naturais do corpo que
atuam na inibição ou excitação da célula provocando potencial de ação.
Transmissores excitatórios: acetilcolina, norepinefrina, epinefrina, ácido
glutâmico, encefalinas e endorfinas.
Transmissores inibitórios: ácido GABA, glicina, dopamina e serotonina.
VÍDEO SINAPSE
Como funciona o cérebro
ASPECTOS ANATÔMICO- FUNCIONAIS
Sob o ponto de vista anatômico-funcional o SNC é constituído por todas
as estruturas nervosas que se encontram dentro da caixa craniana ou
da coluna vertebral. Na caixa craniana elas constituem o encéfalo, que
abrange o cérebro e o tronco cerebral.
O cérebro apresenta-se constituído por dois hemisférios quase
simétricos. Esses hemisférios são ligados entre si por uma substância
branca chamada de corpo caloso.
Córtex Cerebral

A palavra córtex vem do latim casca, sendo a camada mais externa do cérebro.
O corpo caloso liga o lado esquerdo e direito do córtex cerebral. Os lobos são
as principais divisões físicas do córtex.


Funções:
* Pensamento
* Movimento Voluntário
* Linguagem
* Julgamento
* Percepção

Cada uma das áreas do córtex cerebral controla uma atividade específica.


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Hipotálamo – principal centro integrador das atividades dos órgãos viscerais,
sendo um dos principais responsáveis pela homeostase corporal. Ele faz
ligação entre o sistema nervoso e o sistema endócrino, atuando na ativação
de diversas glândulas endócrinas.

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Função
controla a temperatura corporal,
regula o apetite
regula o balanço de água no corpo,
regula o sono
e está envolvido na emoção e no
comportamento sexual.

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Aceita-se que o hipotálamo desempenha, ainda, um papel nas emoções.
Especificamente, as partes laterais parecem envolvidas com o prazer e a
raiva, enquanto que a porção mediana parece mais ligada à aversão, ao
desprazer e à tendência ao riso (gargalhada) incontrolável.
De um modo geral, contudo, a participação do hipotálamo é menor na
gênese (“criação”) do que na expressão (manifestações sintomáticas) dos
estados emocionais.
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
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O Tronco Encefálico é uma área do encéfalo que fica entre o tálamo e a
medula espinhal. O Tronco Encefálico possui ainda várias estruturas como o
bulbo, a ponte, a formação reticular e o tegmento do mesencéfalo.
Funções:
Respiração
Ritmo dos batimentos cardíacos
Pressão Arterial
Bulbo: batimento cardíaco, respiração, pressão do
sangue, reflexo de salivação, tosse, espirro e ato
de engolir.
Ponte: centro de impulsos para o cerebelo, serve
de passagem para as fibras nervosas que ligam o
cérebro à medula.
Mesencéfalo: visão, audição, movimento dos
olhos e movimento do corpo.


Cerebelo - Do latim, pequeno cérebro, o cerebelo é responsável pela
coordenação das atividades dos músculos esqueléticos, do tato, visão e
audição, em nível inconsciente, a partir de informações recebidas.
Indivíduos com lesão no cerebelo exibem fraqueza e perda do tônus
muscular, assim como movimentos descoordenados.
Suas atividades estão relacionadas com o equilíbrio e postura corporal. O
cerebelo trabalha em conexão com o córtex cerebral e o tronco encefálico.
Função
O
cerebelo
recebe
impulsos
sensitivos de articulações, músculos,
tendões, olhos, órgãos de equilíbrio,
sendo assim responsável pelos
reflexos e pelos movimentos, atuando
também no tônus muscular.
Recentes pesquisas demonstraram
que o cerebelo pode ter funções em
diversas outras atividades, como
memória de curta duração, emoções,
atenção, controle de atos impulsivos,
etc.

Sistema Límbico - tem formato de anel cortical e é um conjunto de estruturas
do cérebro que são responsáveis primordialmente por controlar as emoções e
secundariamente participa das funções de aprendizado e memória, podendo
também participar do sistema endócrino. Localiza-se na parte medial do
cérebro. O sistema límbico é composto por algumas estruturas que são
essenciais no controle relativo às emoções: hipotálamo, tálamo, amígdala,
hipocampo, corpos mamilares e o giro do cíngulo.
Corpos mamilares: está intimamente relacionado
ao hipotálamo.Regulam os reflexos alimentares
da alimentação, como por exemplo, a deglutição
e ao ver um alimento suculento o ato de lamber
os lábios.
Giro cingulado: localiza-se na porção mediana do
cérebro e faz parte do tálamo. A estimulação
dessa parte pode causar alucinações, alterações
na emoção. Essa região é responsável pelos
odores e a visão.
Amígdala: essa parte do cérebro possui cerca de
dois centímetros de diâmetro. O cérebro é
composto por duas amígdalas, onde cada uma se
localiza em um lobo temporal. É nesta região
onde é identificado quando há perigo, medo e
ansiedade. As amígdalas também são
responsáveis por memórias emocionais.
Cada hemisfério é constituído por quatro regiões externas chamadas
lobos cerebrais, a saber: lobo frontal, lobo parietal, lobo occipital e lobo
temporal.
FUNÇÃO

Lobo Frontal – planejamento de ações e movimentos (estratégia:
decidir que sequência de movimento ativar e em que ordem). As suas
funções parecem incluir o pensamento abstrato e criativo, a fluência do
pensamento e da linguagem, respostas afetivas e capacidade para
ligações emocionais, julgamento social, vontade e determinação para
ação e atenção seletiva.
Interpretação do que vê (a+i= ai / doer)

Lobo Occipital - é aqui que a informação do que vemos (visão) é
recebida e comparada com os dados anteriores que permite, por
exemplo, identificar um cão, um automóvel, uma caneta. A área visual
comunica com outras áreas do cérebro que dão significado ao que
vemos tendo em conta a nossa experiência passada e as nossas
expectativas .

Lobos Parietais - tem por função possibilitar a recepção de sensações,
como o tato, dor e temperatura do corpo. Localiza o nosso corpo no
espaço, reconhece os objetos através do tato. Processa letras e
palavras.

Lobos Temporais - processa os estímulos auditivos , em interação com
outras zonas do cérebro, lhes atribui um significado permitindo ao
Homem reconhecer o que ouve.Reconhece formas, cores, identifica e
classifica o objeto.
AULA INTERATIVA
Neuroplasticidade
A neuroplasticidade refere-se à capacidade do sistema nervoso de alterar
algumas das propriedades morfológicas e funcionais em resposta a
alterações do ambiente, é a adaptação e reorganização da dinâmica do
sistema nervoso frente as alterações.
A plasticidade nervosa não ocorre apenas em processos patológicos, mas
assume também funções extremamente importantes no funcionamento
normal do indivíduo.
Em função da neuroplasticidade, as patologias às vezes gravíssimas, com
perda de massa encefálica, déficits motores, visuais, de fala e audição, vão
se recuperando gradativamente e podem chegar à idade adulta sem
sequelas.
...NEUROPLASTICIDADE

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Se a comunicações dos dois hemisférios cerebrais é quebrada a
informação vai tentar encontrar uma outra via para chegar a seu destino. À
essa capacidade que o cérebro tem de "criar estas rotas alternativas" dá-se
o nome de NEUROPLASTICIDADE..
Imagine-se indo de Jundiaí à São Paulo pela Rod. dos Bandeirantes. Em um
dado trecho você se depara com um acidente que impede que você
prossiga sua viagem por essa estrada. Você então tem como alternativa
prosseguir pela Rod. Anhanguera e assim, chegará da mesma forma até
seu destino.
Seria mais ou menos isso que o cérebro faz frente a uma lesão para que a
informação chegue a seu órgão alvo. Porém para que isso aconteça o seu
cérebro precisa estar em boas condições.
A neuroplasticidade pode acontecer em indivíduos de qualquer idade e
durante toda a vida. Para mantermos nossos neurônios em "bom estado"
precisamos exercitá-los a todo momento e usá-los também, pois tudo que
não é usado acaba atrofiando.
VÍDEO NEUROPLASTICIDADE

o que é neuroplasticidade
Líquido Cefalorraquidiano
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é claro e incolor, e envolve o cérebro e
a medula espinhal, protegendo-os contra lesões.
O LCR é constituído de água, que contém pequenas quantidades de
minerais e substâncias orgânicas (especialmente proteína). É produzido
continuamente por uma rede especializada de vasos capilares
(minúsculos vasos sangüíneos) conhecidos como plexo coróide,
localizados nos ventrículos (câmaras) do cérebro. É produzido cerca de
0,5 litro a cada 24 horas, e aproximadamente 140 g circulam o tempo
todo.
Dos dois ventrículos laterais, o LCR circula no terceiro e quarto
ventrículos do cérebro. Ele passa no espaço entre a segunda
membrana de revestimento do cérebro (piamater) e a camada mais
profunda do tecido que reveste o cérebro (aracnóide), envolvendo toda
sua superfície externa no líquido antes de descer ao redor da medula
espinhal. Finalmente, o líquido volta para cima, é absorvido no tecido
especial entre as membranas que revestem o cérebro e passa para os
vasos sanguíneos.
As amostras do LCR (tiradas ao redor da medula espinhal com uma agulha
inserida na região lombar - procedimento conhecido como punção lombar)
podem ser valiosas no diagnóstico de doenças do cérebro e da medula. As
amostras podem indicar uma hemorragia ou coágulo de sangue no cérebro,
vários tipos de meningite, um abscesso cerebral ou um tumor no cérebro ou
na medula.
Indicações do exame de LCR:
*Processos infecciosos do SN
e seus envoltóriosProcessos
granulomatosos com imagem inespecífica
*Processos desmielinizantes
*Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)
*Imunodeficiências
*Processos infecciosos com foco não identificado
*Hemorragia subaracnóidea
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
O Traumatismo Cranioencefálico constitui a principal causa de óbitos e
sequelas em pacientes multitraumatizados. Entre as principais causas
estão: acidentes automobilísticos (50%), quedas (21%), assaltos e
agressões (12%), esportes e recreação (10%). No Brasil, anualmente meio
milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismos
cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas
enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma
função neurológica.

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Lesão Primária
Decorrente da ação da força agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do
trauma. Nos TCE dois tipos de fenômenos biomecânicos podem ocorrer :
a)
Impacto: certa quantidade de energia é aplicada sobre uma área
relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do
impacto;
b)
Inerciais: o cérebro sofre em condições de mudança abrupta de
movimento: aceleração ou desaceleração por absorver esta energia
cinética.

Principais lesões primárias:

a)

b)
Contusões e lacerações da substância cinzenta: lesões corticais atingindo
cristas das circunvoluções. Pode-se observar extravasamento de sangue em
forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados são a
aceleração e desaceleração rotatórias (base do lobo frontal e pólo temporal
anterior), compressão direta, lesões por contragolpe localizadas no pólo oposto
ao impacto. Achados mais específicos são a hemorragia e a necrose (sangue
extravasado comprime células próximas causando isquemia focal). Resultado é
lesão anóxica das células neuronais e gliais, tumefação e fragmentação dos
axônios com desmielinização das fibras

c)
Lesão axonal difusa: é secundária ao cisalhamento das fibras mielínicas
com degeneração walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta
lesão ocorre quando uma força de impacto com um componente de aceleração
rotatória atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra
uma cizalhamento. Pequenas lesões petequiais são freqüentes no corpo caloso
e nos pedúnculos cerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatação
ventricular por retração da substância branca, em virtude do processo de
degeneração . É característico de lesão de parênquima cerebral sendo que o
coma dura mais de 6 horas .
Fraturas
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

Lesão Secundária
As causas destas lesões podem surgir no momento do traumatismo ou
após um certo período de tempo. Do ponto de vista clínico manifestamse tardiamente. Do ponto de vista terapêutico, sobre as lesões
primárias não podemos agir, todavia nas secundárias, em muitos casos
pode-se atuar interrompendo o processo fisiopatológico de seu
desenvolvimento, evitando o agravamento da lesão.
 .
Principais lesões secundárias:
a) Hematomas intracranianos classificam-se em:
Extradurais: coleção sangüínea entre o crânio e a dura-máter por
laceração de um vaso meníngeo, de um seio venoso ou de
sangramento diplóico. Localiza-se freqüentemente na região temporal.
Quadro clínico: início assintomático e posteriormente hemiparesia
contralateral, sinais de HIC . O paciente passa por um intervalo lúcido,
ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa
consciência. Tratamento é cirúrgico .

Subdurais: caracteriza por uma coleção sangüínea entre a dura-máter
e o cérebro . A causa mais comum é a ruptura traumática de veias
cortico-meníngeas que vão do córtex aos seios durais. Freqüentemente
em regiões temporais e frontais. Tratamento é cirúrgico e prognóstico
menos animador que o anterior.

Intraparenquimatosos: coleção compacta de sangue alojada dentro do
parênquima cerebral. A localização preferencial é no lobo temporal e,
em seguida, no lobo frontal . É uma lesão mais séria e tem um volume
de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o
coma .



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b)
Hipertensão intracraniana: é uma das complicações mais
frequentes do TCE e a principal causa de óbito no momentos iniciais da
evolução. A pressão intracraniana tende a se elevar acima de 15
mmHg. Mecanismos mais freqüentes no desenvolvimento da HIC:
Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos
inflamatórios: considera-se edema o aumento do volume do
parênquima cerebral devido a aumento de seu conteúdo em água.
Aumento do volume e da pressão do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou
cistos aracnóideos traumáticos.
Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou
congestão da microcirculação ou hematomas e hemorragias
intracranianas. Hiperemia é a congestão da microcirculação por
vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acúmulo de
sangue no leito vascular vasoplégico.


Consequências mecânicas da HIC: desvio encefálico supratentorial
podendo ser identificado por suas etapas finais que são a hérnia do
cíngulo, hérnia transtentorial e hérnia do uncus do hipocampo. Os
deslocamentos ou herniações supratentoriais podem causar
complicações vasculares, obstrutivas. As que se localizam debaixo da
foice comprimem a artéria cerebral anterior. Tanto a hérnia
transtentorial como a hérnia uncal comprimem a artéria cerebral
posterior, produzindo infarto e edema na área occipital. A mais
importante é a herniação que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo
liquórico .
c)
Lesão cerebral isquêmica: em regiões pericontusionais, na
oclusão as artéria posterior por herniação transtentorial, em pacientes
com hipotensão sistêmica .



TIPOS DE TCE
a)
Traumatismos cranianos fechados: quando não há ferimentos no
crânio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser
subdivididos em: concussão (aquele sem qualquer lesão estrutural
macroscópica do cérebro), e aquele com destruição do parênquima
cerebral onde há edema, contusão, laceração ou hemorragia.
Concussão é uma breve perda de consciência depois do traumatismo
sendo atribuída por uma desconexão funcional entre o tronco cerebral
e os hemisférios e geralmente recobre a consciência antes de 6 horas;

b)
Fratura com afundamento do crânio: o pericrânio está
íntegro, porém um fragmento do osso fraturado está
afundado e comprime ou lesiona o cérebro;

c)
Fratura exposta do crânio: indica que os tecidos pericranianos
foram lacerados e que existe uma comunicação direta entre o couro
cabeludo lesionado e o parênquima cerebral através dos fragmentos
ósseos afundados ou estilhaçados e da dura lacerada.

CLASSIFICAÇÃO

GRUPO DE RISCO / CARACTERÍSTICAS
Baixo
Assintomático, cefaléia, tonteira, hematoma ou laceração do couro
cabeludo, ausência de critérios de risco moderado ou alto.
Moderado
Alteração da consciência no momento do traumatismo ou depois; cefaléia
progressiva; intoxicação com álcool ou drogas; história inconfiável ou
ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo
seja banal); convulsão pós-traumática, vômito, amnésia; politraumatismo,
traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possível penetração no
crânio ou fratura com afundamento; suspeita de violência contra a criança.
Alto
Depressão da consciência (não claramente devida a álcool, drogas,
encefalopatia metabólica, pós-crise); sinais neurológicos focais, nível
decrescente da consciência; ferida penetrante do crânio ou fratura com
afundamento palpável.

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
EXAMES SUBSIDIÁRIOS

a)Raio X de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral: as fraturas da
convexidade são geralmente bem visíveis, mas as fraturas da base podem ser vistas
em menos de 10% dos caso 8;
b)Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distúrbio de
consciência, sinal focal ao exame, convulsão pós-traumática, fraturas, insuficiência
respiratória e/ou circulatória4. A tomografia computadorizada de crânio pode
demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema
cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral 8;
C)Angiográfico encefálico: permite diagnóstico de processos expansivos
traumáticos 4. É indicado para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do
crânio ;
d) EEG ;
e) Potenciais evocados (auditivo, sômato-sensitivo e visual) ;
f)RM: A ressonância magnética permite verificar a presença de lesões de difícil
visualização à tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, além de
definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um exame prolongado, o que
dificulta a sua realização de rotina em pacientes com TCE ;
g)Monitorização da pressão intracraniana: a partir da análise da pressão liquórica
subaracnóidea ou intraventricular, através da utilização de parafusos ou catéteres
conectados a transdutores pressóricos e a instrumentos de medida e de registro .


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

AVE / ZONA DE PENUMBRA
O AVE pode ser definido como déficit neurológico, geralmente focal, de
instalação súbita ou com rápida evolução de origem vascular (espasmo,
isquemia, hemorragia, trombose). É classificado em isquêmico (80 a 85%
dos casos) ou hemorrágico (15 a 20%). Há ainda o Ataque Isquêmico
Transitório (AIT), que é um déficit focal passageiro, com regressão em até
24hs, sendo que a maior parte dura menos de 1 hora.
Tanto no AVC isquêmico quanto no hemorrágico, ocorre a morte celular (a
quantidade de neurônios perdidos é um dos fatores que determinam a
gravidade das sequelas). Entretanto, ocorre um fenômeno interessante na
região cerebral suprida pelo vaso obstruído. É possível observar por meio
de Tomografia Computadorizada uma área central de isquemia,
denominada "núcleo da isquemia", rodeada por uma área de hipoperfusão
sanguínea que contém células ainda vivas porém em sofrimento. A esta
região dá-se o nome zona de penumbra, e é justamente no salvamento dos
neurônios da zona de penumbra que se concentram os esforços da equipe
que
atende
um
paciente
com
AVC
agudo.
Considerando que os neurônios basicamente necessitam de duas
coisas para sobreviver: oxigênio e glicose, e que a interrupção do fluxo
sanguíneo após a oclusão de uma artéria cerebral impede que eles
recebam estas duas coisas, é fácil entender que esta área sem
suprimento sanguíneo rapidamente evolui para danos irreversíveis,
sendo ela o “núcleo da isquemia” propriamente dito. O tecido desta
região exibe fluxo sanguineo cerebral (FSC), volume sanguíneo cerebral
(VSC) e índices metabólicos de oxigênio e glicose muito baixos.
No entanto, existe uma zona
em volta do “núcleo da
isquemia”, cujo fluxo sanguíneo
é reduzido a cerca de 20 a 40%
do normal e que representa
uma área de lesão reversível,
contendo
neurônios
ainda
viáveis e “salváveis”. O tecido
cerebral na zona de penumbra
é funcionalmente deficiente e
contribui para o déficit clínico
exibido pelo paciente.
Apesar dos neurônios da zona de penumbra reduzirem seu metabolismo e
não necessitarem de tanto oxigênio e glicose quanto os neurônios de zonas
não afetadas, eles não são capazes de sobreviver indefinidamente nesta
situação. O fluxo sanguíneo reduzido tende a matar mais e mais neurônios
com o tempo aumentando gradualmente o “núcleo da isquemia” e
reduzindo a zona de penumbra. Este fenômeno representa o ponto central
da intervenção terapêutica, devido ao encolhimento gradual da janela de
oportunidade de resgate. Existem evidências que sugerem que a zona de
penumbra pode persistir sem isquemia total até uma hora após o ataque
isquêmico. Portanto, vale a regra: “tempo é cérebro” (alusão à tempo é
dinheiro). O curso destes eventos varia de paciente para paciente, mas
cerca de 1/3 dos pacientes ainda apresenta amplos volumes de penumbra
18 horas após o evento isquêmico.
O resgate destes neurônios contidos na zona de penumbra é motivo de
diversos estudos e levou à investigação de estratégias de neuroproteção
como o uso de medicamentos trombolíticos (referência 1), (Referência 2 ),
vasodilatadores, anticoagulantes além de condutas visando a correção da
glicemia, controle da hipertermia (o aumento da temperatura no AVC está
associado a pior prognóstico neurológico secundário ao aumento da
demanda metabólica, liberação de neurotransmisores e aumento na
pordução de radicais livres)

Dois casos de AVCh, em 2A o sangue é mais denso (seta) e está ao redor do cérebro. 2B e 2C mostram um exemplo de
hematoma agudo intra-cerebral, evidenciado por uma área mais clara no meio do parênquima (setas). Nesses
pacientes, o tratamento trombolítico é totalmente contra-indicado.
Não é infrequente a TC estar normal logo após o desenvolvimento do AVCi. Isso ocorre porque os sinais de isquemia
estão ausentes nas primeiras horas após o início dos sintomas. Os sinais mais precoces podem ser visíveis a partir de
duas horas em alguns casos. A TC deve ser analisada minuciosamente em busca desses sinais, que são: a visualização
do trombo no interior de um grande ramo arterial e/ou a presença de edema cerebral localizado no território vascular
acometido. Quando ocorre uma isquemia, as células encefálicas ficam sem oxigênio e, portanto, sem energia. O
oxigênio é fundamental para as células regularem a quantidade de água que entra e sai de seu interior e, com essa
falta, permitem uma maior entrada de água. Consequentemente, o tecido isquemiado torna-se edemaciado, o que, em
última análise, diminui a densidade do mesmo. Como citado anteriormente, a TC tem a capacidade de distinguir áreas
com densidade diferentes, visualizando a área edemaciada de maneira mais escura (menos densa).
Dois casos de AVCh, em 2A o sangue é mais denso (seta) e está ao redor do
cérebro. 2B e 2C mostram um exemplo de hematoma agudo intra-cerebral,
evidenciado por uma área mais clara no meio do parênquima (setas).
Nesses pacientes, o tratamento trombolítico é totalmente contra-indicado.
Exemplo de AVCi agudo analisado por RM. Em 5A, nota-se com facilidade a delimitação da área cerebral infartada
devido à restrição da movimentação das moléculas de água. Em 5B, o estudo perfusional demonstra um déficit
sanguíneo (áreas vermelho, amarelo e verde) acometendo uma extensão muito maior que em 5A, indicando que essa é
a zona de penumbra e que está em risco se nenhum tratamento for realizado. Em 5C, evidenciamos um estudo
angiográfico por RM, que demonstra com clareza a obstrução vascular – repare na assimetria entre as artérias
cerebrais médias.

Augusto Celso S. Amato Filho é médico radiologista do Hospital das Clínicas da Unicamp e médico neurorradiologista
do Hospital Vera Cruz de Campinas (SP). Email: [email protected]
TUMOR
Os tumores derivam de células que crescem fora do controle do nosso organismo.
O tipo de tumor irá depender, principalmente do tipo de célula do qual ele
deriva. Quando os tumores invadem tecidos ao redor do local onde nasceu,
eles podem atingir o sangue e serem transportados para outros pontos no
corpo, onde podem crescer. Essas colônias tumorais são conhecidas como
metátases. O tumor que deu origem às metástases é conhecido como
primário.
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Para se conhecer os tipos de tumores que podem acometer nosso sistema
nervoso, é necessário que conheçamos um pouco das células que envolvem
nosso cérebro. De fora para dentro podemos identificar as seguintes
estruturas:
pele,
subcutâneo,
crânio,
meninges
e
cérebro.
A pele e subcutâneo, na maioria dos casos, geram tumores menos invasivos,
que não penetram a calota craniana e, conseqüentemente, não afetam o
cérebro.
Raramente
são
tratados
por
neurocirurgiões.
O crânio também não costuma gerar tumores agressivos. A maioria das lesões
encontradas em adultos acometendo essa estrutura, como os osteomas e
granuloma eosinofilico, são lesões mais benignas que crescem lentamente e,
nem sempre, necessitam ser removidas cirurgicamente.
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Os meningiomas, tumores que tem origem nas meninges, estão entre os
mais comuns. Como estão localizados logo abaixo do crânio, eles
costumam crescer e comprimir o cérebro. Na maioria das vezes, o
tratamento cirúrgico é capaz de removê-los completamente e curá-los. Em
uma minoria dos casos, a radio ou quimioterapia pode ser indicada para
completar seu tratamento. Raramente, esses tumores se comportam como
lesões
malignas.
O próprio cérebro é sua principal fonte de tumor. Existem cerca de uma
centena de células no seu interior que podem gerar os mais diferentes
tumores. Infelizmente, o tipo mais comum, responsável por cerca de
metade dos tumores gerados pelo cérebro, é o glioblastoma multiforme.
Esse tumor tem características agressivas, com grande poder de infiltração
no tecido normal que o cerca. Não existe tratamento isolado que seja
curativo nesses casos. Assim, a cirurgia necessita ser complementada com
radioterapia e, as vezes, quimioterapia. Apenas um em cada cinco
pacientes com esse tipo de tumor sobrevive mais de dois anos.
O cérebro também produz outros tumores que se encontram no limbo entre
os malignos e os benignos. Dentre eles os mais comuns são os
oligodentdrogliomas e os gliomas baixo grau. Esses tumores têm um
crescimento lento porém, podem infiltrar o tecido normal ao seu redor, o
que limita seu tratamento cirúrgico. Usualmente, esses tumores necessitam
de tratamento auxiliar. A radioterapia e a quimioterapia devem ser
consideradas cuidadosamente em cada caso para se avaliar os riscos e os
beneficios desses procedimentos.
Finalmente o cérebro também produz alguns tumores benignos, como os
gangliogliomas e os ganglioneuromas que podem ser curados na maioria
das vezes apenas com cirurgia.
Como dito anteriormente, existem mais de uma centena de tumores que
acometem o cérebro, converse com seu médico para obter o máximo de
informações a respeito da sua doença, afinal, suas expectativas e vontades
devem ser respeitadas durante o seu tratamento.
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Quais são os sintomas?
Os tumores que acometem o cérebro podem produzir virtualmente qualquer
sintoma no organismo. Os sintomas dependem do local e da velocidade de
crescimento. Usualmente o que leva o paciente ao médico são dores de
cabeça, diminuição da força em um dos lados do corpo ou crises
convulsivas.
Qual o tratamento?
O tratamento do tumor irá depender especificamente do seu tipo. As opções
comprovadas na atualidade são: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e
radiocirurgia.
Instituto Neurológico de São Paulo
Figura 1: Tumor calcificação: observe a presença de calcificações girais na
superfície frontal deste oligodendroglioma. O estudo por RM não demonstra as
calcificações vistas na TC.
Figura: RM do encéfalo GBM. O glioblastoma é verdadeiramente um tumor
multiforme, pois tem uma apresentação muito variável. Neste caso
observamos realce anelar que delimita área de necrose tecidual central com
edema vasogênico/infiltração na periferia. Um aspecto típico do tumor é o
comprometimento do corpo caloso com o padrão de "asa de borboleta".
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CONTATO
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