Universidade Federal do Pará Hospital Universitário João Barros Barreto I CURSO DE CAPACITAÇÃO EM SAÚDE DO IDOSO 13 a 19 de outrubro de 2004 •AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO •DISCUSSÃO DOS CASOS •CONSTRUÇÃO DO DIAGNÓSTICO GERIÁTRICOGERONTOLÓGICO Prof. Edgar Nunes de Moraes, MD, PhD Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG Coordenador do Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/ HC-UFMG Coordenador do Programa de Residência Médica em Geriatria do HC-UFMG Coordenador da Pós-Graduação em Geriatria do HC-UFMG Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Gerontologia Básica Transição demográfica: Idosos representam 9% da população brasileira e 3040% da demanda dos serviços de saúde. “SENILIDADE” NÃO É DIAGNÓSTICO O Sistema de Saúde representa a principal ameaça para o idoso INDIFERENÇA IATROGENIA O que é envelhecimento? EFEITOS DA PASSAGEM DO TEMPO Tipos de envelhecimento? Envelhecimento do organismo: Envelhecimento do psiquismo: ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO ENVELHECIMENTO PSÍQUICO ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO Infância e adolescência Velhice Adultez Envelhecimento Fisiológico: VULNERABILIDADE REDUÇÃO DA RESERVA HOMEOSTÁTICA HEREDITARIEDADE FATORES AMBIENTAIS: Hábitos de vida – Fatores de risco Envelhecimento Patológico Limiar de Incapacidade Idade ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO FUNÇÕES E ESTRUTURAS DO CORPO Capacidade – Desempenho Mudanças anatômicas ou funcionais das estruturas corporais COGNIÇÃO/HUMOR MOBILIDADE Sistema nervoso (cérebro, medula, meninges, SN autônomo,...) Sistema sensorial: olho, ouvido e estruturas Função sensorial (visão, audição, tato, dor...) Integração e participação relacionadas Estruturas envolvidas na voz e na fala (boca, língua, faringe, laringe,...) Produção de sons e fala Circulação, respiração, tolerância Sistema cardiosvascular (coração, artérias, veias, capilares), hematológico/imunológico ao esforço. de forma contextualizada e socialmente apropriada memória, linguagem,...) AVD´s Básicas e Instrumentais familiar, comunitária e social , Função mental (consciência, COMUNICAÇÃO medula óssea,...) e respiratório (traquéia, imunidade pulmão, caixa torácica, músculos Sistema digestivo, metabólico e endócrino Metabolização e excreção glândulas salivares, esôfago, estômago, intestino, Micção, reprodução, função pâncreas, fígado e vias biliares, glândulas sexual respiratórios,...) Ingestão, digestão e eliminação. Educação, trabalho e lazer (vasos e nódulos linfáticos, timo, baço, Produção de sangue, circulação, Movimentação, deslocamento Função cutâna: defesa, calor, ... endócrinas,...) Sistema gênito-urinário e reprodutivo (sistema urinário, pelve e sistema reprodutivo,...) Estruturas envolvidas no movimento (cabeça/pescoço, ombros, mmss, mmii, tronco, pelve,...) INTERDISCIPLINARIDADE Sistema cutâneo: pele e anexos Código Internacional de Classificação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF CONDIÇÃO DE SAÚDE Estruturas e Funções do Corpo (Disfunção/Deficiência) Fatores Ambientais Atividades (Limitação) Participação (Restrição) Fatores Pessoais AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Identificação Revisão dos Sistemas Fisiológicos Principais ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Básicas (Auto-Cuidado) Instrumentais MOBILIDADE Equilíbrio – Marcha – Postura - Quedas COGNIÇÃO / HUMOR Memória – Linguagem – Função Executiva – Praxia - Gnosia – Função Visuoespacial - Humor COMUNICAÇÃO Acuidade visual - Acuidade auditiva - Fala Nutrição Avaliação de Medicamentos História Pessoal Atual e Pregressa Avaliação Sócio Familiar Indicadores de Violência Avaliação Ambiental DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO PLANO DE CUIDADOS (Ações Preventivas/Promocionais, Curativas/Paliativas e Reabilitadoras) DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL COMPROMETIMENTO FUNCIONAL NÃO ATIVIDADES DE AUTO-CUIDADO VIDA DIÁRIA AVDS INSTRUMENTAIS SIM Semi-dependência Dependência incompleta Dependência parcial Dependência completa Dependência completa POSTURA/ MARCHA/ MOBILIDADE EQUILÍBRIO QUEDAS COGNIÇÃO / COGNIÇÃO HUMOR HUMOR Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva VISÃO COMUNICAÇÃO AUDIÇÃO FALA / VOZ SAÚDE BUCAL Outras Funções CONTINÊNCIA URINÁRIA Orgânicas: CONTINÊNCIA FECAL ESTADO NUTRICIONAL SONO LAZER Interação Social SUPORTE FAMILIAR SUPORTE SOCIAL SEGURANÇA AMBIENTAL Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional Sobrepeso Insônia Obesidade Subnutrição Hipersonia Sistema Nervoso Central SUPORTE FAMILIAR Sistema músculoesquelético LAZER Continência esfincteriana Sistema endócrino metabólico COGNIÇÃO Sistema gastrointestinal HUMOR Sono AVD´s básicas e instrumentais MOBILIDADE Nutrição Sistema gênitourinário COMUNICAÇÃO Sistema respiratório Pele e anexos Saúde bucal SUPORTE SOCIAL Sistema cardiovascular SEGURANÇA AMBIENTAL GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL INDIFERENÇA IMOBILIDADE ISOLAMENTO SOCIAL INCONTINÊNCIA IATROGENIA INSUFICIÊNCIA FAMILIAR INSTITUCIONALIZAÇÃO AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Identificação Revisão dos Sistemas Fisiológicos Principais ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Básicas (Auto-Cuidado) Índice de Katz Instrumentais Escala de Lawton-Brody Timed Get up and Go MOBILIDADE Teste de Romberg Suporte Unipodálico Mini-Mental Fluência Verbal COGNIÇÃO / HUMOR Lista de 10 palavras (CERAD) Reconhecimento de Figuras (10 figuras) Teste do Relógio Escala de Pfeffer (cuidador) Escala Geriátrica de Depressão - versão simplificada de 5 e 15 ítens Critérios do DSM-IV COMUNICAÇÃO Acuidade visual Snellen Acuidade auditiva Anamnese + Teste do sussurro Fala Avaliação da voz Nutrição Mini-Avaliação Nutricional + Antropometria Avaliação de Medicamentos História Pessoal Atual e Pregressa Avaliação Sócio Familiar Avaliação Ambiental DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO PLANO DE CUIDADOS (Ações Preventivas/Promocionais, Curativas/Paliativas e Reabilitadoras) INFECÇÃO Hipotireoidismo Pneumonia Hipertireoidismo ITU APRESENTAÇÃO “ATÍPICA” IAM Depressão ICC Abdomen agudo VARIÁVEIS QUE AFETAM A APRESENTAÇÃO DAS DOENÇAS: Co-morbidades: o raciocínio clínico tradicional de explicar todos os sinais e sintomas por um única doença não se aplica ao idoso, sendo mais rara a unidade diagnóstica; Insuficiência de múltiplos órgãos: a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros órgãos; Senescência: alterações fisiológicas do envelhecimento como a disfunção da termoregulação, menor resposta leucocitária, disfunção diastólica , 4 a bulha, sopro sistólica dificultam o diagnóstico no idoso; A polifarmácia está associada a maior risco de iatrogenia; A apresentação de um problema social pode obscurecer uma enfermidade subjacente ou complicar o seu manejo; A subvalorização dos sintomas pelo médico, família e paciente atrasam o diagnóstico de condições potencialmente reversíveis, parcial ou totalmente; CAUSAS MÚLTIPLAS DO MESMO SINTOMA No idoso, diversas doenças podem apresentar-se com a mesma sintomatologia, como por exemplo, fadiga e anorexia. Outros sintomas são comuns a diversas doenças como confusão mental, quedas, incontinência urinária e imobilidade; Comumente a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros, de tal forma que o órgão usualmente associado com determinado sintoma é menos provável de ser a fonte do problema principal no idoso quando comparado ao jovem. Por exemplo, o declínio funcional, a confusão mental ou a incontinência como, sintomas de pneumonia ou infecção urinária. COGNIÇAO / HUMOR MOBILIDADE MOTORA INSUFICIÊNCIA COMUNICAÇÃO AVC Parkinsonismo CEREBRAL COGNITIVA AFETIVA Disfunção de Demências Delirium Depressão / Distimia ICC bomba cardíaca INSUFICIÊNCIA CARDIOVASCULAR Disfunção perfusional Insuficiência coronariana Insuficiência vascular periférica Estenose carotídea Aneurisma abdominal Disfunção elétrica Bloqueio de condução Fibrilação atrial e arritmias ventriculares COGNIÇAO / HUMOR INSUFICIÊNCIA OSTEOMUSCULAR MOBILIDADE Osso Fratura (osteoporose) Articulação Osteoartrose Músculo Polimialgia reumática (arterite temporal) DPOC Pneumonia Incontinência urinária Insuficiência renal Infecção urinária Diabetes mellitus Hipotireoidismo Catarata Glaucoma Degeneração senil INSUFICIÊNCIA Surdez de condução (rolha de cerumen) AUDITIVA Perda neurosensorial INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA GÊNITO-URINÁRIA INSUFICIÊNCIA ENDÓCRINA INSUFICIÊNCIA VISUAL COMUNICAÇÃO Peculiaridades Gerais no Idoso Alteração da composição corporal: gordura água, músculo e osso Alteração da termorregulação Maior prevalência de disfunção e nódulo tireoidiano Alterações do metabolismo hidro-eletrolítico potássio sódio Imunossenescência: imunidade celular Peculiaridades dos Órgãos dos Sentidos no Idoso Hipoacusia de condução e neuro-sensorial Otoscopia Redução da acuidade visual Estratégias de comuncicação Peculiaridades da Pele e Anexos no Idoso Marcas do envelhecimento Xerodermia e hidratação da pele Fotoenvelhecimento Lesões pré-cancerosa e neoplásicas Úlcera de pressão Peculiaridades do Sistema Cardiovascular no Idoso: Hipertensão arterial: Hipertensão sistólica isolada; Gradiente entre pressão sistólica e diastólica; Pseudo-hipertensão do idoso; Tratamento farmacológico priorizando as co-morbidades; Hipotensão ortostática; Disfunção de bomba cardíaca: Disfunção diastólica (hipertrofia de VE com redução da complacência); Presença habitual de B4; Cuidado com digital; Sintomatologia de ICC inespecífica; Aterosclerose: Risco de Framingham para doença arterial coronariana; Sopros cardíacas degenerativos Degeneração aortica e mitral; Fibrilação atrial: Risco de Framigham para acidentes vascular cerebral; Anticoagulação Anti-plaquetário; Cardioversão elétrica Controle da freqüência ventricular; Dislipidemia: Prevenção primária/secundária; Peculiaridades do Sistema Gênito-Urinário no Idoso Alterações miccionais: Urgência ou incontinência urinária Noctúria Quedas Prostatismo Infecção urinária Bacteriúria assintomática Menopausa e andropausa Reposição hormonal Rastreamento de câncer AVALIAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA I.U. ESFORÇO I.U URGÊNCIA I.U. TRANSBOR-DAMENTO Mecanismo Flacidez e incompetência da musculatura do assoalho pélvico Instabilidade do detrusor ou hiperflexia: Local: infecção urinária, cálculos, tumores, divertículos, fecaloma e Obstrução anatômica das vias I.U FUNCIONAL Perda urinária secundária à urinárias (HPB,tumor); Bexiga incapacidade de dirigir-se ao neurogência atônica ou flácida, toilete dissirnegia detrusor-esfincteriana HPB. Fatores ambientais, oateoartrite, imobilidade, Central: AVC, demência, tumores, demência, depressão parkinsonismo, hidrocefalia. Fator Pressão abdominal: tosse, Precipitante espirro, gargalhada, peso, ... Volume da Contrações vesicais não inibidas Praticamente constante - Pequeno a moderado Moderado Praticamente constante Grande Freqüência Variável Ocorre a intervalos de horas Praticamente constante - Sintomas Ausentes Urgência miccional Bexigoma - Exercícios para fortalecimento Tratar causas locais; Tratar causa subjacente: Maior acessibilidade ambiental constipação, hiperplasia prostática, (órteses, próteses, iluminação, perda urinária associados Tratamento da musculatura do assoalho pélvico*; Treinamento ou retreinamento vesical **; Estabelecer treinamento de hábito***; Cirurgia barras de apoio), fraldas facilmente removíveis, reduzir a ingestão noturna de líquidos; Drogas anticolinérgicas: oxibutinina, antidepressivos tricíclicos, ... Estrogenioterapia; cateterização intermitente Estabelecer treinamento de hábito***. Peculiaridades do Sistema Digestivo no Idoso Distúrbios da deglutição Disfagia e engasgo Pneumonia de aspiração Alterações intestinais Constipação Diverticulose Incontinência fecal Toque retal Fecaloma, tônus esfincteriano, pólipo ou câncer intestinal e avaliação da próstata. Colelitíase Rastreamento de câncer Pesquisa de sangue oculto nas fezes Retossigmoidoscopia Conolonoscopia Peculiaridades do Sistema Nervoso no Idoso Tonturas/Vertigens Antivertiginosos Tremores e parkinsonismo Déficit focais e acidentes vascular cerebral Distúrbios da marcha Quedas Cefaléia Arterite temporal Peculiaridades do Sistema Músculo-Esquelético no Idoso Quedas Osteoporose e fratura Osteoartrite Anti-inflamatórios Alterações dos pés Imobilidade Peculiaridades da Cavidade Oral no Idoso Boca seca ou xerostomia Higiene bucal Problemas de mastigação Prótese dentária Neoplasia COGNIÇAO HUMOR FUNÇÃO VISUOESPACIAL PRAXIA APRAXIA Desordem na realização de algum gesto ou ato motor previamente aprendido, na ausência de anormalidades sensoriais ou motoras. FUNÇÃO EXECUTIVA LINGUAGEM AFASIA MEMÓRIA Registro - Armazenamento Recuperação GNOSIA Percepção ANOSOGNOSIA ESQUECIMENTO “Lapsos de memória” Ausência de déficit cognitivo Percepção mais aguçada Baixo potencial cognitivo Transtorno Cognitivo Leve INCAPACIDADE COGNITIVA Envelhecimento:??? LENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS COGNITIVOS Delirium Demência Redução da Atenção Comprometimento da Memória de Trabalho Maior dificuldade no resgaste das informações aprendidas Redução da memória prospectiva Depressão ÍNDICE DE KATZ (Auto-Cuidado) ATIVIDADES DE KATZ, S. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, v. 185, p.94-99, 1963 ÍNDICE DE PFEFFER (AVD´s Instrumentais) VIDA DIÁRIA PFEFFER, R.I. et al. Measurement of functional activities in older adults in the community. Journal of Gerontology, v. 37, p. 323-329, 1982. BEHAVIOR NPI: INVENTARIO NEUROPSIQUIATRICO CUMMINGS, J.L. et al. The neuropsychiatry inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, v.44,p. 2308-2314, 1994 (COMPORTAMENTO) MINI-MENTAL DE FOLSTEIN FOLSTEIN ,.F., FOLSTEIN S.E., McHUGH P.R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, v.12, p.189-198, 1975; BERTOLUCCI P.H.F. et al. O mini-exame do estado mental em um população geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p.1-7, 1994. BRUCKI et al. Sugestão para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr, v. 61, p. 777-781 , 2003. RECONHECIMENTO DE FIGURAS NITRINI R. et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p.457-465, 1994. COGNIÇÃO Memória, Linguagem, Função ecutiva, Gnosia, Praxia, Habilidade visuo-espacial LISTA DE PALAVRAS DO CERAD MORRIS J.C. et al. The Consortion to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD). Neurology, v.39, p.1159-1165, 1989; BERTOLUCCI P.H.F. et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortion to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD). Rev Psiq Clin, v.25, p.80-83, 1998 FLUENCIA VERBAL BRUCKI S.M.D. et al. Dados normativos para o Teste de Fluência Verbal (categorias animais), em nosso meio. Arq Neuropsiquiatr, v. 55, p.156-161, 1997. TESTE DO RELOGIO SHULMAN K.I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriat Psychiatr, v.15, p.548-561, 2000. C.D.R. (Clinical Dementia Rating) MORRIS, J.C. The Clinical Dementia Rating: Current version and scoring rules. Neurology, v. 43, p.2412-2414, 1993 Escala Isquêmica de HACHISNKI HACHISNKI V.C, et al. Multi-infart dementia. Arch Neurol, v.32, p.632-637, 1975; LOEB C., MEYER J.S. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, v.143, p.31-40, 1996 CRITÉRIOS DE DEPRESSÃO SEGUNDO DSM-IV Mini-Mental de Folstein (1975), adaptado por Brucki et al (2003) Pontuação Orientação Temporal Dê um ponto para cada ítem Orientação Espacial Dê um ponto para cada ítem Registro Atenção e Cálculo Dê 1 ponto para cada acerto. Considere a tarefa com melhor aproveitamento Memória de Evocação Nomear Dois Objetos Repetir Comando de Estágios Dê 1 ponto para cada ação correta Escrever uma Frase Completa Ler e Executar Copiar Diagrama Ano Mês Dia do mês Dia da semana Semestre/Hora aproximada Estado Cidade Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão) Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65 Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM Quais os três objetos perguntados anteriormente? Relógio e caneta “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão” “Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim” FECHE SEUS OLHOS Copiar dois pentágonos com interseção PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos) 5 5 3 5 5 3 2 1 3 1 1 1 30 Score Folstein 8 anos de escolaridade Sensibilidade Especificidade 24 87% 82% Analfabetos 1 a 8 anos incompletos 8 anos 13 18 26 82,4% 97,5% 75,6% 96,6% 80% 95,6% Bertolucci et al, 1998 (CERAD) Escolaridade média: 6,9 anos 26 95% 69% Comentários Bertolucci, 1994 Almeida, 1998 Analfabetos Idosos escolarizados 20 24 80% 71% 78% 75% Caramelli et al, 1999 Analfabetos 18 93,5% 79,7% Herrera et al, 2002 (Catanduva) Analfabeto 1-3 anos 4-7 anos 7 anos 19 23 24 28 Brucki et al, 2003 Analfabetos 1 a 4 anos 5 a 9 anos 9 a 11 anos 11 anos 20 25 26,5 28 29 Não houve delimitação dos níveis de corte,pois estes podem ser diferentes dependendo da doença de base. Por exemplo, pacientes parkinsonianos apresentarão maior comprometimento na função executiva (7 seriado), no desenho e na repetição. Na doença de Alzheimer, o comprometimento inicial pode ocorrer somente na evocação.Como o Mini-Mental foi descrito para detectar declínio cognitivo, diferentes perfis existirão dependendo da doença. Reconhecimento de Figuras Percepção Visual e Nomeação Mostre a folha contendo as 10 figuras e pergunte: “que figuras são estas?” Percepção visual correta: ...........................................................................( 9 ) Nomeação correta: .....................................................................................( 9 ) Memória Incidental:.....................................................................................( 5 ) Memória Imediata 1 e 2 :.............................................................................( 6 ) Recordação após 5 minutos.................................................................... ( 5 ) Lista de Palavras do CERAD - 10 Lista de Palavras para Fixação e Recordação 1a tentativa Ordem 2a tentativa 3a tentativa Ordem Ordem MANTEIGA PRAIA CABANA BRAÇO BRAÇO BILHETE PRAIA CABANA POSTE CARTA MANTEIGA RAINHA RAINHA POSTE MOTOR CABANA MOTOR CARTA POSTE ERVA ERVA BILHETE RAINHA BRAÇO ERVA BILHETE MANTEIGA MOTOR CARTA PRAIA 4 6 7/8 Corte Sensibilidade Especificidade Memória da Lista de Palavras 14 83% 77% Evocação da Lista de Palavras 3/4 75% 75% Fluência Verbal Ponto de corte Sensibilidade Especificidade 13 96,66% 93,33% 12 75% 75% Analfabetos 9 75% 79% Baixa (1 a 4 anos incompletos) 9 100% 84% Média (4 a 8 anos incompletos) 9 87% 88% 13 86% 67% Nitrini et al, 1994 Escolaridade 4 anos Bertolucci, 1998 (CERAD) Escolaridade média: 6,9 anos BRUCKI et al, 8 anos Teste do Relógio 0 Inabilidade absoluta de representar o relógio; 1 O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuo-espacial grave; 2 Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiro em excesso; 3 Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora; 4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; 5 Relógio perfeito, sem erros “Este círculo é um relógio. Desenhe todos números, marcando 11 horas e 10 minutos.” MEMÓRIA LINGUAGEM CURTO PRAZO LONGO PRAZO (Primária) (<30”) Recente - Intermediária - Remota Memória de Trabalho Imediata Semântica Episódica GNOSIA PRAXIA FUNÇÃO EXECUTIVA FUNÇÃO VISUOESPACIAL Implícita MINI-MENTAL ORIENT. TEMPORAL XXX ORIENT. ESPACIAL XXX XXX REGISTRO ATENÇÃO/CÁLCULO XXX XXX XXX EVOCAÇÃO NOMEAR XXX XXX XXX XXX REPETIR XXX COMANDO 3 ESTÁG XXX XXX LER E EXECUTAR XXX XXX ESCREVER FRASE XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX DESENHAR PENTÁGONO XXX MEMÓRIA CURTO PRAZO LONGO PRAZO (Primária) (<30”) Recente - Intermediária - Remota Memória de Trabalho Imediata Semântica Episódica LINGUAGEM GNOSIA PRAXIA FUNÇÃO EXECUTIVA FUNÇÃO VISUOESPACIAL Implícita MINI-MENTAL ORIENTAÇÃO TEMPORAL ORIENTAÇÃO ESPACIAL REGISTRO ATENÇÃO/CÁLCULO EVOCAÇÃO NOMEAR REPETIR COMANDO 3 ESTÁGIOS LER E EXECUTAR ESCREVER FRASE DESENHAR PENTÁGONO TESTE DE FIGURAS XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX LISTA DE PALAVRAS DO CERAD – 10 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX FLUÊNCIA VERBAL XXX XXX RELÓGIO XXX XXX XXX XXX XXX XXX Índice de Pfeffer Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer 0. Normal 1. Faz, com dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 0 Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 1. Sim, com precauções 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade PONTUAÇÃO ( 0 a 30) Ponto de corte > 5 1 2 3 0 1 Clinical Dementia Rating - CDR COMPROMETIMENTO FUNCIONAL Função MEMÓRIA Nenhum 0 AVDI’S OU ASSUNTOS COMUNITÁRIAS AVDI’S DOMICILIARES (TAREFAS DOMÉSTICAS) Moderado 2 Grave 3 Perda moderada da memória para eventos recentes, interferindo com as atividades do cotidiano. Perda grave da memória. Perda grave da memória. Apenas Apenas material resquícios de memória estão altamente conhecido presentes. continua preservado. Informações novas são rapidamente perdidas. Completamente orientado Completamente orientado, exceto pela presença de discretas dificuldades nas relações temporais Dificuldade moderada nas relações temporais. Orientado no espaço. Pode apresentar desorientação geográfica. Dificuldade grave nas Orientado somente quanto à pessoa. relações temporais. Usualmente desorientado no espaço. Resolve problemas do diaa-dia e lida bem com negócios e finanças. Julgamento é bom em relação ao seu perfomance anterior Comprometimento discreto na Dificuldade moderada na capacidade de resolução de resolução de problemas, problemas, similaridades e similaridades e diferenças. diferenças Juízo social usualmente mantido Comprometimento grave Completamente incapaz de emitir na resolução de julgamento e resolver problemas. problemas, similaridades e diferenças. Julgamento social usualmente comprometido. Independente para os Compromentimento níveis usuais de trabalho, houver compras, negócios e assuntos financeiros, trabalho voluntário e participação em grupos sociais. leve, se Incapaz de funcionar independentemente, embora ainda consiga realizar algumas. Apresenta-se normal no contato casual ou superficial Completamente incapaz de funcionar adequadamente fora do domicílio, apesar de não aparentar. Vida doméstica, hobbies e Compromentimento interesses intelectuais houver preservados leve, se Comprometimento leve mas já estabelecido. Incapaz de realizar tarefas, hobbies ou atividades mais difíceis. Apenas tarefas simples Completamente incapaz estão preservadas. Interesses bastante restritos. Independente no auto-cuidado AVD’S BÁSICAS Leve 1 Não há perda de memória Esquecimento leve mas ou esquecimento leve e consistente. Esquecimento inconstante “benigno”. Recordação parcial dos eventos. ORIENTAÇÃO JULGAMENTO E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS Questionável 0,5 Necessita ocasional de Completamente incapaz de funcionar adequadamente fora do domicílio. Aparenta estar muito comprometido para tais funções. ajuda Requer assistência para Requer assistência completa vestir-se, higiene pessoal cuidado pessoal. Presença e cuidado pessoal incontinência. no de Inventário Neuropsiquiátrico - NPI INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI – CUMMINGS et al., 1994 Intensidade: 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; Freqüência: 1 = ocasionalmente, menos de uma vez por semana; 2 = pouco freqüentemente, cerca de uma vez por semana; 3 = freqüentemente, várias vezes por semana, mas não todo dia; 4 = Muito freqüentemente, uma ou mais vezes por dia ou continuamente SIM Intensidade SINTOMATOLOGIA Delusão: idéias de cunho persecutório, de furto ou infidelidade. Alucinações: visuais/ auditivas/ táteis/ olfativas Agitação,inquietude, agressividade Disforia: baixa de humor, tristeza Ansiedade Euforia Apatia: comportamento passivo, falta de iniciativa, Desinibição Irritabilidade/Labilidade emocional Atividade motora aberrante: perambulação,... NÃO 1 2 3 Freqüência 1 2 3 4 HUMOR Escala Geriátrica de Depressão Critérios do DSM - IV PREVALÊNCIA: Idosos vivendo na comunidade: 8-15% Consultório/Ambulatório: 12-36% Hospitais: 20-30% Instituições de longa permanência: 30-40% DESORDEM DE AJUSTAMENTO Depressão reativa ou situacional; DESORDENS DEPRESSIVAS (ÚNICAS OU RECORRENTES) Variação diurna DEPRESSÃO MAIOR Predomínio dos sintomas somáticos ou vegetativos Depressão Atípica Depressão Psicótica DISTIMIA (DEPRESSÃO MENOR): Distúrbio do humor crônico (> 2 anos). Usualmente os sintomas são mais leves que na depressão maior e o curso é relativamente persistente. Os pacientes são pessimistas crônicos e tem baixa estima. A principal diferença é, portanto, a gravidade da sintomatologia e a duração. A ocorrência de um episódio de depressão maior superposto à distimia é bastante freqüente (depressão dupla), além de sintomas de ansiedade. DESORDENS BIPOLARES: O transtorno bipolar pode ser dividido em hipomaníaco, maníaco ou depressivo; DESORDENS DO HUMOR SECUNDÁRIAS (doença e drogas) Pós-AVC, artrite reumatóide, esclerose múltipla, insuficiência cardíaca, alcoolismo, reserpina, corticóide, contracepticos orais, anti-hipertensivos (metildopa, clonidina, propranolol), digital, antiparkinsonianos, doenças endócrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, hipopituitarismo,...), tumores cerebrais, demências, ... "A Depressão Maior é, atualmente, a principal causa de INCAPACIDADE no mundo e vem se constituindo em verdadeira "epidemia silenciosa" , cuja importância na morbi-mortalidade geral se equivalerão aos observados nas doenças cardiovasculares, nas próximas décadas. “ "A repercussão da depressão no BEM ESTAR GERAL e no FUNCIONAMENTO GLOBAL do paciente é equivalente ou maior àquele observado nas doenças crônicas debilitantes clássicas como hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, artrite, lombalgia crônica, DPOC e doenças gastro-intestinais. " Escala Geriátrica de Depressão (GDS-15 e GDS-5) ( Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas) Validação: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999. Você está basicamente satisfeito com sua vida?..................................................... Sim NÃO Você se aborrece com freqüência?......................................................................... SIM Não Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?................................................ SIM Não Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?........................................ SIM Não Você sente que sua situação não tem saída?.........................................................SIM Não Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? .................................................. .SIM Não Você acha que sua situação é sem esperanças?.......................................................SIM Não Você acha maravilhoso estar vivo?........................................................................... Sim NÃO Você sente que sua vida está vazia?......................................................................... SIM Não Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?.................................SIM Não Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?......................... SIM Não Você deixou muitos de seus interesses e atividades? .............................................. SIM Não Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?............................................ Sim NÃO Você se sente cheio de energia?............................................................................... Sim NÃO Você se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NÃO Ponto de corte Almeida-Almeida, 1999 (GDS-15) Hoyl et al, 1999 (GDS-5) Sensibilidade Especificidade VPP VPN 6 90,9% 64,5% 73,2% 86,9% 2 97% 85% 85% 97% VPP: valor preditivo positico VPN: valor preditivo negatico ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO Infância e adolescência Velhice Adultez Transtorno Cognitivo Leve Síndrome Demencial Incapacidade Cognitiva Idade TRANSTORNO COGNITIVO LEVE Os critérios (Mayo Clinic group: PETERSON RS et al, 1999 - Arch Neurol) diagnósticos para o transtorno cognitivo leve (amnéstico) são: Presença de esquecimento, confirmada pelos familiares; Comprometimento anormal da memória; Preservação das funções cognitivas globais: (CDR 0,5 e Mini-Mental 24); Prejuízo mínimo ou ausente das atividades instrumentais de vida diária; Ausência de critérios para incapacidade cognitiva (demência). Prevalência variável: 3 a 20% ALTO GRAU DE FLUTUAÇÃO DIAGNÓSTICA Critérios diagnósticos variáveis Instrumentos de avaliação diferentes A probabilidade do DCL evoluir para D.Alzheimer é cerca de 50% Indicadores de conversão: •Atrofia hipocampal; •Alta concentração liquórica de proteína tau; •Hipocaptação no córtex temporoparietal e córtex cingulado posterior FRISONI et al, maio-junho 2004, Alzheimer Dis Assoc Disord ESQUECIMENTO “Lapsos de memória” Ausência de déficit cognitivo Percepção mais aguçada Baixo potencial cognitivo Transtorno Cognitivo Leve INCAPACIDADE COGNITIVA INCAPACIDADE COGNITIVA Dependência nas atividades de vida diária: instrumentais e/ou básicas DELIRIUM DEPRESSÃO DEMÊNCIA DEMÊNCIA (DSM IV-TR) American Psychiatric Association Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2): (1) Comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas); (2) Uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: (a) afasia (pertubação da linguagem); (b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto); (c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto); (d) pertubação do funcionamento executivo (i.é., planejamento, organização, seqüenciamento, abstração); Os déficits cognitivos nos critérios (1) e (2) causam comprometimento significativo do funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium. A perturbação não é mais bem explicada pela presença de um outro transtorno do Eixo I (p. ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia). DEPRESSÃO (DSM IV-TR) American Psychiatric Association A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor. B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto; C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo; D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de um substância (p.ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p.ex., hipotireoidismo); E. Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicica, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor. Sintomas Maiores de Depressão, segundo o DSM-IV: INTERESSE OU PRAZER ACENTUADAMENTE DIMINUÍDOS............................Sim Não HUMOR DEPRIMIDO (SENTE-SE TRISTE OU VAZIO) ...................................... Sim Não Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite........ Sim Não Insônia ou hipersonia ........................................................................................... Sim Não Agitação ou retardo psicomotor.............................................................................Sim Não Fadiga ou perda de energia...................................................................................Sim Não Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada.............................. Sim Não Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se.............................................. Sim Não Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente............................Sim Não Duração da sintomatologia: A sintomatologia trouxe alteração do seu funcionamento anterior.........................Sim Não DELIRIUM (DSM IV-TR) American Psychiatric Association A. Perturbação da consciência (i.é., redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com redução da capacidade de focalizar, manter ou direcionar a atenção. B. Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, pertubação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é mais bem explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. C. A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (geralmente em horas ou dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia. D. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é causada por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médica geral. DELIRIUM DEMÊNCIA DEPRESSÃO INÍCIO Agudo, freqüentemente noturno Insidioso Variável, recente EVOLUÇÃO Flutuante, com intervalos lúcidos Lentamente progressiva Leve variação diurna diurnos, piora à noite DURAÇÃO Horas a semanas Meses a anos CONSCIÊNCIA Reduzida Usualmente preservada Geralmente intacta ATENÇÃO Hipoalerta ou hiperalerta, Usualmente normal Leve redução da atenção Freqüentemente alterado Normal Alteração da memória imediata e Alteração da memória recente e Pode estar alterada recente, com inatenção remota Ilusões e alucinações Presentes em fases moderadas a Ausentes, exceto na (usualmente visuais) comuns avançadas depressão psicótica LINGUAGEM Incoerente, hesitante, lenta ou Dificuldade em achar as palavras Normal (FALA) rápida CICLO SONO- Sempre Freqüentemente sono Insônia terminal Desatento (focalizar, sustentar e desviar a atenção), flutuação durante o dia ORIENTAÇÃO Usualmente alterado para tempo, tendência a confundir pessoas e locais MEMÓRIA PERCEPÇÃO fragmentado VIGÍLIA DOENÇA OU DROGAS Uma ou ambas presentes Freqüentemente ausente Ausentes (depressão secundária INCAPACIDADE COGNITIVA Dependência nas atividades de vida diária: instrumentais e/ou básicas DELIRIUM + DEMÊNCIA + DEPRESSÃO Pseudo-demência Pseudo-depressão Depressão na demência Alzheimer: 22,5 a 54,5% Depressão como fator de risco para DA Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial Síndrome Demencial REVERSÍVEL < 5% Causas Estruturais: Hidrocefalia de pressão normal Hematoma subdural Neoplasia TCE Irreversível > 95% Causas Metabólicas: Drogas: álcool, psicotrópicos Hipotireoidismo, Deficiência de vitamina B12, Insuficiência renal e hepática, Hipercalcemia, ... Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial Síndrome Demencial Reversível IRREVERSÍVEL Demência de Alzheimer DEMÊNCIA NÃO- ALZHEIMER 50 a 60% Início súbito Deterioração em degraus Distúrbio de marcha precoce Escala isquêmica de HACHInsKI Flutuação proeminente Alucinação Precoce Apatia profunda Afasia precoce Parkinsonismo precoce Comportamento anti-social Hipersensibilidade a neurolépticos Desinibição precoce Hipersexualidade Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial Síndrome Demencial DEMÊNCIA NÃO ALZHEIMER Demência VASCULAR Início súbito Deterioração em degraus Distúrbio de marcha precoce Escala isquêmica de HACHINSKI Demência por CORPOS DE LEWY Flutuação proeminente Alucinação Precoce Demência FRONTO-TEMPORAL Apatia profunda Afasia precoce Parkinsonismo precoce Comportamento anti-social Hipersensibilidade a neurolépticos Desinibição precoce Hipersexualidade Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial Síndrome Demencial Irreversível Reversível Demência de Alzheimer Demência Não- Alzheimer 50 a 60% Critérios de NINCDS-ADRDA McKHAN et al, 1984 Provável Possível Definitiva Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial DEMÊNCIA DE ALZHEIMER PROVÁVEL Os critérios diagnósticos incluem: Presença de demência estabelecida pelo exame clínico e confirmada por testes cognitivos, como o Mini-Mental; Déficit de duas ou mais funções cognitivas; Piora progressiva da memória e de outra função cognitiva; Ausência de distúrbio do nível de consciência; Início entre os 40 e 90 anos de idade, mas mais freqüentemente após os 65 anos; Ausência de distúrbios sistêmicos e/ou outra doença do SNC que possam acarretar déficit cognitivo progressivo. O diagnóstico é apoiado por: Deterioração progressiva das funções cognitivas como linguagem (afasia), habilidades motoras (apraxias) e percepção (agnosias); Prejuízo nas atividades de vida diária (AVD´S), associado a alterações comportamentais; História familiar de “demência”, particularmente se confirmada por exame anátomo-patológico; Exames complementares normais (EEG,TCC,RM) ou com alterações inespecíficas (ex.: EEG com lentificação, TCC com atrofia difusa); Evidência documentada de progressão da atrofia cerebral; Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial DEMÊNCIA DE ALZHEIMER PROVÁVEL Outros achados clínicos consistentes com provável DA, após exclusão de outras causas de demência: Platô no curso da doença; Sintomas associados de depressão, insônia, incontinência, ilusões, surtos de descontrole (verbal, emocional ou físico), mudanças no comportamento sexual e perda de peso; Aparecimento de outros alterações neurológicas em fase avançada da doença (alterações motoras como aumento do tônus muscular, alterações da marcha, entre outras); Convulsões nas fases avançadas; TC normal para a idade. Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial DEMÊNCIA DE ALZHEIMER POSSÍVEL Feito com base na síndrome demencial, na ausência de outras alterações neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas, suficientes para produzir demência mesmo que em presença de variações de apresentação do início ou do curso clínico; Pode ser feito na presença de uma segunda alteração sistêmica ou cerebral suficiente para produzir demência, mas não considerada causa de quadro demencial presente; Pode ser usada em investigações, quando um único e gradual déficit cogntivo severo é documentado na ausência de outras causas identificáveis. Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DEFINITIVA Preenchimento dos critérios de provável DA, associado a comprovação histopatológica de tecido cerebral, por biópsia ou autópsia Abordagem Terapêutica Específica DEMÊNCIA Anticolinesterásicos: DE Rivastigmina, Donepezil, Galantamina ALZHEIMER Memantina Vitamina E Controle dos fatores de risco cardiovasculares VASCULAR Anti-agregantes plaquetários ou anticoagulantes DEMÊNCIA Anticolinesterásicos NÃO- Memantina ALZHEIMER CORPOS DE LEWY Anticolinesterásicos Cuidado com neurolépticos FRONTO-TEMPORAL Tratamento sintomático Centro Interdisciplinar de Assistência e Pesquisa em Envelhecimento I I CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GERIATRIA •AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO •DISCUSSÃO DOS CASOS •CONSTRUÇÃO DO DIAGNÓSTICO GERIÁTRICOGERONTOLÓGICO Novembro e Dezembro de 2004 Prof. Edgar Nunes de Moraes, MD, PhD Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG Coordenador do Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/ HC-UFMG Coordenador do Programa de Residência Médica em Geriatria do HC-UFMG Coordenador da Pós-Graduação em Geriatria do HC-UFMG Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG MOBILIDADE Independência Funcional MOBILIDADE Fatores Extrínsecos ou Ambientais ÁREAS DE LOCOMOÇÃO ILUMINAÇÃO QUARTO DE DORMIR BANHEIRO Fatores Intrínsecos Áreas de locomoção desimpedidas Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos Suficiente para clarear toda a superfície de marcha Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis Cadeira permitindo se assentar para se vestir Cama de boa altura (45 cm) Lavabo: facilmente acessível e bem fixo Área do chuveiro: antiderrapante Box: abertura fácil COZINHA Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada Revestimento antiderrapante ESCADA Corrimão adequado Espelho do degrau fechado Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes MOBILIDADE Fatores Extrínsecos ou Ambientais Fatores Intrínsecos INSUFICIÊNCIAS: Fatores Gerais: Hipotensão Ortostática Pré-síncope / Síncope Convulsão Drogas Doenças Agudas 1. Insuficiência cerebral 2. Insuficiência cardiovascular 3. Insuficiência osteo-muscular 4. Insuficiência respiratória 5. Insuficiência gênito-urinária 5. Insuficiência visual 6. Insuficiência auditiva Fatores Específicos MOBILIDADE Fatores Extrínsecos ou Ambientais Fatores Intrínsecos Fatores Específicos POSTURA EQUILÍBRIO DESLOCAMENTO Mudança de decúbito Transferência MARCHA MARCHA Prevalência: 15% EQUILÍBRIO LOCOMOÇÃO MARCHA Prevalência: 15% EQUILÍBRIO LOCOMOÇÃO Integridade e sintonia dos NÍVEIS SENSÓRIO-MOTORES: INFERIOR 1. Vias Aferentes: Visão Labirinto Propriocepção 2. Vias Eferentes: Sistema músculo-esquelético Vasos Nervos MÉDIO Sistemas envolvidos diretamente na locomoção/ postura: Vias piramidais (marcha hemiplégica) Vias medulares (marcha paraplégica) Cerebelo (marcha ebriosa) Gânglios da base (marcha parkinsoniana) etc... SUPERIOR Lobo Frontal e conexões Área pré-motora - Área motora suplementar Tálamo - Glânglios da base - Substância branca periventricular Apraxia de Ignição Apraxia de Equilíbrio Apraxia Mista Marcha Cautelosa “TIMED GET UP AND GO” Normal: <10 seg Incapacidade postural: 30 Seg Limítrofe: entre 10 a 30 seg EQUILÍBRIO Levantamento Equilíbrio da cadeira ao TIPOS DE MARCHA LOCOMOÇÃO Rotação Início da marcha Manutenção da marcha levantar-se Cadência (freezing ou Base Comprimento alargada e altura da de dos passada trajeto braços hesitação) Desvio Swing Marcha Cautelosa - - + - - +/- + - + Apraxia de Ignição +++ - +++ ++ ++ - +++ - +++ Apraxia de Equlíbrio +/- ++ + - - +++ - +++ - Apraxia Mista ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + - ++ - + - - - - +++ - ++ - - - ++ - - Ataxia Cerebelar - ++ ++ - ++ +++ - +++ ++ Disfunção Sensorial - + + - + + + + - Hemiplegia Espástica Mielopatia Cervical Múltipla QUEDAS História de quedas no último ano.........................................................sim não Número de quedas..................................................................... 1 5 2a4 Repercussão funcional............................................................................... sim não Especificar: Causas/circunstâncias: Tropeção / escorregão Perda da consiciência Ausência de motivo aparente Doença aguda Tempo de permanência no chão: Necessidade de ajuda para levantar-se................................................. sim não Marcha No interior do domicílio. ..................................................................................( ) 1. Sozinho 5.andador 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado) No exterior do domicílio..................................................................................( ) 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 5.andador 6. Cadeira de rodas 4. Muleta ou bengala 9. NA Subir escada ( 5 degraus) ..............................................................................( ) S. Sim N. Não 9. NA “Timed Get Up and Go” : O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira, sem apoio de braços, caminhar 3 metros, virar 180 grau quando andando eretornar, sentando na cadeira. Duração: ( ) <10 segundos ( ) 10 a 30 segundos ( ) > 30 segundos Teste de Romberg: Olhos abertos _____ Olhos fechados _____ Equilíbrio Unipodálico: O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo? MOBILIDADE Instabilidade Postural Normal Incidência: 30 a 50%/ano Recorrência: > 50% Mortalidade por causas acidentais (6o lugar): QUEDAS (80%) CONTUSÃO MUSCULAR LUXAÇÃO HEMATOMA SUBDURAL MEDO / INSEGURAÇA Incapacidade Postural Quedas de repetição ou Imobilidade FRATURA 65 anos: 30%/ano aumentando para 50% após os 80 anos. Recorrência ocorre em 50% dos casos (2x / semestre). Mulheres > Homens até 75 anos. Causa Acidental: 6a causa de mortalidade geral. Quedas representam 80% das causas acidentais. Principais fatores de risco: Idade > 80 anos Polifarmácia História de distúrbio da marcha ou do estado mental Medo de cair afeta aproximadamente 25 a 40% dos idosos, mesmo que nunca tenham caído e representa importante fator de risco para declínio funcional. Mulheres com idade de 50 anos ou mais: •Prevalência de osteoporose: 13 a 18% •Prevalência de osteopenia: 50% O risco total de fratura de fêmur em um mulher de 50 anos é de 40% Uma em cada mulheres acima de 80 anos terão uma fratura de fêmur Prognóstico da fratura de fêmur: •Mortalidade em 1 ano: 30% •Comprometimento da mobilidade: 30% NUTRIÇÃO Antropometria Peso (kg) __________ Estatura (m) _____________ Índice de Massa Corporal ( P : E2) Altura do joelho (cm): ___________ _________ TRIAGEM NUTRICIONAL SUBJETIVA. LIPSCHITZ, 1994 SINAIS Tem doença ou condição que faz mudar o tipo e/ou quantidade de alimento que consome? Consome menos de duas refeições ao dia ? Consome ao menos 2 porções ao dia de frutas, hortaliças, e 1 porção de leite e substitutos ao dia? Bebe 3 ou mais copos de cerveja, ou 1 dose aguardente ou outra bebida alcóolica diariamente? Tem problema nos dentes ou na boca que dificultam sua alimentação? É freqüente faltar dinheiro para comprar alimentos que precisa? Come sozinho na maioria das refeições? Toma mais de três remédios diferentes por dia? Teve perda ou ganho de peso de 5 kg nos últimos 6 meses Não é fisicamente capaz para fazer compras, cozinhar e/ou se alimentar sozinho? TOTAL 0 a 2 pontos 3 a 5 pontos 6 ou mais pontos PONTUAÇÃO 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2 PONTUAÇÃO E A CONDIÇÃO NUTRICIONAL: SEM RISCO NUTRICIONAL. Reavaliar em 6 meses RISCO NUTRICIONAL MODERADO. Reavaliar em 3 meses ALTO RISCO NUTRICIONAL. Encaminhar idoso para médico e ou nutricionista e ou assistente social HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA USO DE DROGAS • Prescrições inapropriadas: 18 a 50% • Internação hospitalar: 5 a 10% • Automedicação: 60% • AINE, Benzodiazepínicos, Antipsicóticos, Digoxina Droga Dose Tempo de uso Indicação Médica Sintoma recente: DROGAS ? Confusão mental Tonturas (Hipotensão ortostática) Quedas Incontinência urinária Constipação intestinal Parkinsonismo Estima-se que 18 a 50% das prescrições para o idosos sejam inapropriadas. Cerca de 5 a 10% das internações hospitalares de idosos estão relacionadas direta ou indiretamente, a reações adversas a drogas. A Automedicação representa 60% de todas as medicações e 50% do custo total da medicação. O consumo médio diário de drogas é cerca de 3 para o idoso que vive na comunidade e 8 para o idoso institucionalizado. O risco de reação adversa para o uso de 2 drogas concomitantes é de 1,5%, aumentando para 50-60% para o uso crônico de 5 drogas concomitantes. AINE, benzodiazepínicos, antipsicóticos, digoxina, warfarin são responsáveis pela maioria das reações adversas a drogas evitáveis. HÁBITOS Tabagismo Etilismo Drogas ilícitas SEXUALIDADE SONO IMUNIZAÇÃO ÓRTESES/PRÓTESES HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO) CIRURGIAS PRÉVIAS DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS HISTÓRIA FAMILIAR (Doenças com caráter heredo-familiar) História Familiar positiva para: Deve-se dar ênfase nas doenças que apresentam caráter heredo-familiar definido e que podem modificar a conduta propedêutica e terapêutica. Doença cardiovascular prematura.................................................( ) sim ( )não o (IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1 grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na mãe ou parentes de 1 o grau do sexo feminino) Hipertensão arterial sistêmica.......................................................( ) sim ( )não Diabetes mellitus tipo II................................................................ ( ) sim ( )não Doença tireoidiana....................................................................... ( ) sim ( )não Câncer de cólon .......................................................................... ( ) sim ( )não Câncer de mama............ ................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica Câncer de próstata............................................. ( ) sim ( )não ( ) não se aplica Osteoporose/Fratura de fragilidade.................................( ) sim ( ) não Depressão...................................................................... ( ) sim ( ) não Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não Outras: …………............... ( ) sim ( ) não Especificar AVALIAÇÃO PSÍQUICA E SÓCIO-FAMILIAR IDOSO DE COMUNIDADE Constituição Familiar Risco psico-social na esfera familiar Indicadores de violência familiar Área profissional Área social / atividades / interesses Auto-avaliação da saúde IDOSO INSTITUCIONALIZADO Tempo de institucionalização Razão da institucionalização Avaliação da ILPI Significado da institucionalização Legislação específica GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL INDIFERENÇA IMOBILIDADE ISOLAMENTO SOCIAL INCONTINÊNCIA IATROGENIA INSUFICIÊNCIA FAMILIAR INSTITUCIONALIZAÇÃO AVALIAÇÃO AMBIENTAL ÁREAS DE LOCOMOÇÃO Áreas de locomoção desimpedidas Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos ILUMINAÇÃO QUARTO DE DORMIR BANHEIRO COZINHA ESCADA Suficiente para clarear toda a superfície de marcha Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis Cadeira permitindo se assentar para se vestir Cama de boa altura (45 cm) Lavabo: facilmente acessível e bem fixo Área do chuveiro: antiderrapante Box: abertura fácil Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada Revestimento antiderrapante Corrimão adequado Espelho do degrau fechado Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes HOMEM MULHER 6069a 0 1 1 2 3 7079a 0 0 0 1 1 2039a 0 4 8 11 13 -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 5059a 0 2 4 5 7 6069a 0 1 2 3 4 7079a 0 1 1 2 2 0 1 0 1 0 9 0 4 0 2 0 1 IDADE 20-34 a 35-39 a 40-44 a 45-49 a 50-54 a 55-59 a 60-64 a 65-69 a 70-74 a 75-79 a COLESTEROL TOTAL < 160 160-199 200-239 240-279 280 2039a 0 4 7 9 11 4049a 0 3 5 6 8 -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 5059a 0 2 3 4 5 0 8 0 5 0 3 4049a 0 3 6 8 10 TABAGISMO Não-fumante Fumante 0 7 HDL-COLESTEROL 60 50-59 40-49 < 40 PRESSÃO SISTÓLICA < 120 120-129 130-139 140-159 160 -1 0 1 2 Se não tratada 0 0 1 1 2 -1 0 1 2 Se tratada Se não tratada Se tratada 0 1 2 2 3 0 1 2 3 4 0 3 4 5 6 Cálculo do Risco de Framingham (DAC em 10 anos) HOMENS PONTUAÇÃO TOTAL Risco de DAC em 10 a MULHERES PONTUAÇÃO TOTAL Risco de DAC em 10 a <0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 25 30 17 30 RISCO EM 10 ANOS _______% RISCO EM 10 ANOS _______% Indicação de Aspirina na Prevenção Primária Risco de Indicação de aspirina (prevenção primária) Framingham em 10 anos 7% Não indicado A American Heart Association recomenda o uso de aspirina quando o risco de Framingham é 10% em 10 anos. A U.S. Preventive Services Task Force 8 a 14% Indicação duvidosa recomenda seu uso quando risco de Framingham é 6% em 10 anos. 15% Indicação consensual 20% Indicação mais O risco de hemorragia digestiva e segura nos idosos cerebral (angiopatia amilóide) é maior (recomendação do autor). CONDUTA NA DIVERSAS CATEGORIAS DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 1. Alto Risco LDL - Colesterol Iniciar dieta Iniciar droga 100 mg/dl 100 mg/dl 100 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl Opcional: 160 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl Tendência: 70 mg/dl 2. Risco Moderado 2.1 Risco de Framingham de 10 a 20% 2.2 Risco de Framingham 10 % 3. Baixo Risco CATEGORIAS DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 1. ALTO RISCO Doença arterial coronariana Infarto agudo do miocárdio, angina estável e instável, angioplastia ou CRM ou isquemia miocárdica significativa prévia Formas não coronariana de doença aterosclerótica: insuficiência Equivalentes à DAC vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal, obstrução carotídea (AIT, AVC ou obstrução 50%) diabetes e risco de Framigham 20% 2. RISCO MODERADO AUSÊNCIA DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA OU EQUIVALENTES 2 Fatores de Risco: IDADE: Homens 45anos Mulheres 55 anos HISTÓRIA FAMILIAR PARA DAC PREMATURA: IAM ou morte súbita antes dos 55 anos o no pai ou parentes de 1 grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino) TABAGISMO HIPERTENSÃO ARTERIAL: PA 140/90 ou sob tratamento anti-hipertensivo BAIXO HDL-COLESTEROL : HDL< 40 mg/dL FATOR DE RISCO PROTETOR: HDL-Colesterol 60 mg/dL (sua presença subtrai um fator de risco). 2.1 Risco de Framingham de 10 a 20% 2.2 Risco de Framingham 10 % 3. BAIXO RISCO 0 a 1 Fator de Risco DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL COMPROMETIMENTO FUNCIONAL NÃO ATIVIDADES DE AUTO-CUIDADO VIDA DIÁRIA AVDS INSTRUMENTAIS SIM Semi-dependência Dependência incompleta Dependência parcial Dependência completa Dependência completa POSTURA/ MARCHA/ MOBILIDADE EQUILÍBRIO QUEDAS COGNIÇÃO / COGNIÇÃO HUMOR HUMOR Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva VISÃO COMUNICAÇÃO AUDIÇÃO FALA / VOZ SAÚDE BUCAL Outras Funções CONTINÊNCIA URINÁRIA Orgânicas: CONTINÊNCIA FECAL ESTADO NUTRICIONAL SONO LAZER Interação Social SUPORTE FAMILIAR SUPORTE SOCIAL SEGURANÇA AMBIENTAL Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional Sobrepeso Insônia Obesidade Subnutrição Hipersonia 2. Diagnóstico Etiológico (Doenças) 3 a 5 doenças em média “Saúde representa o mais completo bem-estar físico, psíquico e social e não meramente ausência de doença” PLANO DE CUIDADOS PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO (Primária/Secundária) AÇÃO CURATIVA PALIAÇÃO Risco de Framingham Score: Dislipidemia Aspirina Medicamentos indicados e contraindicados Orientações Gerais Terapia de reposição hormonal REABILITAÇÃO FÍSICA/COGNITIVA Fisioterapia Terapia ocupacional Fonoaudiologia Psicologia MODALIDADES DE ATENDIMENTO Controle ambulatorial Internação hospitalar Internação domiciliar AMBIENTAL Adaptação Paliação Centro-dia (grupo de convivência) Atividade física NUTRICIONAL Hábitos de vida Higiene do sono Dieta Líquidos Suplementos Imunização Screening de câncer Lazer SÓCIO-FAMILIAR Serviço social Psicologia Hospital-dia Instituição de longa permanência Outros:
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