Seguro de Acidentes Pessoais
Allianz Viagens
Participação de Sinistro
Apólice
Processo
Dados Gerais:
Tomador do Seguro
Nome
E-mail
NIB (para pagamento de indemnizações)
Sinistrado:
Nome
Morada
NIF
-
Código postal
Localidade
Concelho
E-mail
Sexo
Data de nascimento
Nº filhos
Estado civil
Telefone
Telemóvel
Documento identificação
Número
Profissão
Fax
CAE
NIB (para pagamento de indemnizações)
Descrição do Sinistro:
Data do acidente
Hora
h
Início da viagem
Fim da viagem
Local
Plano contratado
Descrição pormenorizada da ocorrência, sua origem e causas
Houve intervenção da autoridade?
Não
Sim, qual (PSP, GNR, Bombeiros)?
Agradecemos o favor de entregar à Allianz Portugal cópia da participação das autoridades.
Sinistrado
Data
Boletim de Exame Médico (só em caso de danos corporais):
Hora
Data em que foi prestada a 1ª assistência médica
h
Local
Diagnóstico
Tratamento recomendado
Foram feitos Exames Auxiliares de Diagnóstico?
Não
Sim, indique quais os exames efectuados e o seu resultado
165 - 10/2009 (1/2)
Parecer do médico
Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social € 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514
Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: [email protected] . Internet: www.allianz.pt
Allianz Viagens
Médico Assistente:
Nome completo
Morada
Código postal
Nº cédula profissional
-
Localidade
Data
Assinatura
Nota: Uma vez que se trata de um contrato de Acidentes Pessoais (Seguro Facultativo com Capitais Limitados e Franquias) e de acordo com o estipulado nas Condições Gerais da Apólice, todas as despesas de tratamento deverão ser liquidadas pela Pessoa Segura/Sinistrado, sendo o reembolso efectuado posteriormente pela Allianz Portugal, se a isso houver lugar.
Para devida instrução do Processo, agradecemos que anexe os Documentos respeitantes à respectiva ocorrência:
Em caso de Acidente Corporal, sofrido no Estrangeiro:
- Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar)
- Fotocópia dos bilhetes da viagem
- Fotocópia de toda a documentação clínica do estrangeiro
- Relatório médico circunstânciado do médico assistente (em Portugal) sobre as lesões sofridas e diagnosticadas, tratamentos efectuados e ou a efectuar
- Fotocópia de todas as prescrições médicas e respectivos relatórios auxiliares de diagnóstico efectuados
- Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte
- Outros, especifique:
Em caso de Roubo de Bagagens (praticado com violência contra a integridade física da pessoa segura):
- Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar)
- Fotocópia dos bilhetes da viagem
- Reclamação às autoridades que tomaram conta da ocorrência
- Conteúdo da bagagem ou bens roubados e seus valores aproximados
- Fotocópia das facturas de compra dos bens roubados
- Fotocópia das facturas de substituição dos bens roubados
- Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte
- Outros, especifique:
Em caso de Extravio, Roubo, Deterioração e Desaparecimento das Bagagens (por acidente, enquanto entregues à responsabilidade da empresa transportadora):
- Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar)
- Fotocópia dos bilhetes da viagem
- Reclamação às autoridades que tomaram conta da ocorrência
- Reclamação à empresa transportadora
- Conteúdo da bagagem ou bens roubados e seus valores aproximados
- Declaração da empresa transportadora a informar se a bagagem foi ou não recuperada e qual o valor já indemnizado ou a indemnizar
- Fotocópia das facturas de compra dos bens roubados
- Fotocópia das facturas de substituição dos bens roubados
- Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte
- Objectos (salvados) danificados
- Outros, especifique:
Em caso de Acidente Mortal:
- Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar)
- Fotocópia dos bilhetes da viagem
- Toda a informação clinica necessária à instrução do processo
- Auto de ocorrência
- Assento de óbito
- Certificado de óbito (documento onde constam as causas da morte)
- Relatório completo da autópsia
- Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte do falecido
- Certidão de habilitação de herdeiros e respectivas fotocópias dos B.I. e nº de contribuintes
- Outros, especifique:
165 - 10/2009 (2/2)
Nota: A Allianz Portugal só poderá assumir responsabilidade na referida ocorrência desde que reunida e analisada toda a documentação solicitada.