Seguro de Acidentes Pessoais Allianz Viagens Participação de Sinistro Apólice Processo Dados Gerais: Tomador do Seguro Nome E-mail NIB (para pagamento de indemnizações) Sinistrado: Nome Morada NIF - Código postal Localidade Concelho E-mail Sexo Data de nascimento Nº filhos Estado civil Telefone Telemóvel Documento identificação Número Profissão Fax CAE NIB (para pagamento de indemnizações) Descrição do Sinistro: Data do acidente Hora h Início da viagem Fim da viagem Local Plano contratado Descrição pormenorizada da ocorrência, sua origem e causas Houve intervenção da autoridade? Não Sim, qual (PSP, GNR, Bombeiros)? Agradecemos o favor de entregar à Allianz Portugal cópia da participação das autoridades. Sinistrado Data Boletim de Exame Médico (só em caso de danos corporais): Hora Data em que foi prestada a 1ª assistência médica h Local Diagnóstico Tratamento recomendado Foram feitos Exames Auxiliares de Diagnóstico? Não Sim, indique quais os exames efectuados e o seu resultado 165 - 10/2009 (1/2) Parecer do médico Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social € 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: [email protected] . Internet: www.allianz.pt Allianz Viagens Médico Assistente: Nome completo Morada Código postal Nº cédula profissional - Localidade Data Assinatura Nota: Uma vez que se trata de um contrato de Acidentes Pessoais (Seguro Facultativo com Capitais Limitados e Franquias) e de acordo com o estipulado nas Condições Gerais da Apólice, todas as despesas de tratamento deverão ser liquidadas pela Pessoa Segura/Sinistrado, sendo o reembolso efectuado posteriormente pela Allianz Portugal, se a isso houver lugar. Para devida instrução do Processo, agradecemos que anexe os Documentos respeitantes à respectiva ocorrência: Em caso de Acidente Corporal, sofrido no Estrangeiro: - Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar) - Fotocópia dos bilhetes da viagem - Fotocópia de toda a documentação clínica do estrangeiro - Relatório médico circunstânciado do médico assistente (em Portugal) sobre as lesões sofridas e diagnosticadas, tratamentos efectuados e ou a efectuar - Fotocópia de todas as prescrições médicas e respectivos relatórios auxiliares de diagnóstico efectuados - Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte - Outros, especifique: Em caso de Roubo de Bagagens (praticado com violência contra a integridade física da pessoa segura): - Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar) - Fotocópia dos bilhetes da viagem - Reclamação às autoridades que tomaram conta da ocorrência - Conteúdo da bagagem ou bens roubados e seus valores aproximados - Fotocópia das facturas de compra dos bens roubados - Fotocópia das facturas de substituição dos bens roubados - Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte - Outros, especifique: Em caso de Extravio, Roubo, Deterioração e Desaparecimento das Bagagens (por acidente, enquanto entregues à responsabilidade da empresa transportadora): - Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar) - Fotocópia dos bilhetes da viagem - Reclamação às autoridades que tomaram conta da ocorrência - Reclamação à empresa transportadora - Conteúdo da bagagem ou bens roubados e seus valores aproximados - Declaração da empresa transportadora a informar se a bagagem foi ou não recuperada e qual o valor já indemnizado ou a indemnizar - Fotocópia das facturas de compra dos bens roubados - Fotocópia das facturas de substituição dos bens roubados - Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte - Objectos (salvados) danificados - Outros, especifique: Em caso de Acidente Mortal: - Fotocópia da confirmação da reserva (documento onde consta o resumo dos valores a pagar) - Fotocópia dos bilhetes da viagem - Toda a informação clinica necessária à instrução do processo - Auto de ocorrência - Assento de óbito - Certificado de óbito (documento onde constam as causas da morte) - Relatório completo da autópsia - Fotocópias do B.I. e nº de contribuinte do falecido - Certidão de habilitação de herdeiros e respectivas fotocópias dos B.I. e nº de contribuintes - Outros, especifique: 165 - 10/2009 (2/2) Nota: A Allianz Portugal só poderá assumir responsabilidade na referida ocorrência desde que reunida e analisada toda a documentação solicitada.