Consciência Transoperatória.
A Monitorização: realmente ajuda a prevenir? Modifica Resultados?
Dra. Patrícia Wajnberg Gamermann TSA/SBA
Corresponsável do CET Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Área de Atuação em Dor – SBA
Abril 2012
In God We Trust, All Others Bring Evidence !!!
Definição do problema
Consciência Transoperatória em 0,1-0,2% das anestesias.
Índices maiores (1%) em cirurgias de cesariana, cardíaca e
trauma.
Experiência traumatizante  percepção da paralisia, conversas e
manipulação cirúrgica.
Associa-se com sensação de impotência, medo e dor.
Medidas de TA e FC embora frequentemente utilizados não são
confiáveis
Curr Opin Anesth 2011 24:177
11.785 pacientes submetidos a anestesia geral em 2 hospitais
Suecos – 3 entrevistas
Coleta entre 1997-1998 submetidos a procedimentos com ML ou
IOT
Memória trans-operatória em 18 (0,15%) pacientes
Maior em casos onde BNM foram usados (0,18 X 0,10%)
Necessidade de monitorização da consciência no transoperatório.
Estudo prospectivo de coorte em 7 centros americanos
19.575 pacientes 2001-2002
incidência de 0,13% casos (25)
Incidência 0,36 possíveis casos + casos (46 + 25))
2 milhões de procedimentos com anestesia geral ocorrem nos
EUA
26.000 casos de memória trans-operatória por ano.
1-2 casos/1000 pacientes
Risco: ASA III e IV em grande porte
Embora incidência baixa - grande impacto psicológico.
Coorte prospectiva 4.945 pacientes em 2 hospitais suécos
monitorizados com BIS
Controle histórico 7.826 pacientes
Protocolo BIS 40-60
Maiores de 16 anos sob anestesia geral ou com o uso de BNM
Incid6encia BIS 0,4%
Incidência Controle Retrospectivo
0,18%
Redução de 77%
Grupo controle concomitante 41.000 pacientes para redução 50%
se incidência 0.1%
Será que não refletiu a melhoria
na prática anestésicas em 4 anos?
Será que não refletiu mudança no
comportamento dos anestesistas ao
saber que o BIS estava sendo estudado?
Efeito Hawthorne?
Estudo multicêntrico
Verificar se o BIS reduz a incidência de lembrança transoperatória durante AG com o uso de BNM em pacientes de alto
risco para o evento.
Inclusão:16 anos com pelo menos 1 fator de risco para memória.
Alto Risco: Incidência 1%
Baixo Risco: Incidência 0,1%
Cálculo de 2500 pacientes
Lembrança: BIS 2 casos (0,17%) X Controle 11 casos (0,91%)
OR 0.18 95% IC 0.02-0.4
redução de incidência 82%
Redução absoluta de risco 74% (p 0.022)
Confirmou a incidência de 1% de memória em pacientes em alto risco.
Lembrança + Lembrança Possível: BIS 22 (1,8%) X Controle 27 (2,2%) p 0,49
NNT 138 ( 95% IC 77-641)
Custo eletrôdo $15-28
Para paciente de alto risco custaria $ 2200 para 1 prevenção
Orientava a utilização na monitorização convencional – ECG, TA,
FC, medida expiratória do analisador de gases e capnografia
durante a cirurgia.
A monitorização da função cerebral (profundidade anestésica)
não foi recomendada
Indicação caso a caso.
BISPECTRAL INDEX FOR IMPROVING ANAESTHETIC DELIVERY
AND POSTOPERATIVE RECOVERY
O BIS reduz lembrança trans-operatória, consumo anestésico,
recuperação e custos?
31 ensaios incluídos
Pesquisa original 2007
Atualização até 2009
Redução eventos em estudos BIS X Sinais vitais (2493 pacientes)
OR 0,24 95% IC 0.08-0.69)
Sem diferença em estudos BIS X Análise de Gases Expirados (1981
pacientes)
OR 1,01 95% IC 0,14-7,16
BISPECTRAL INDEX FOR IMPROVING ANAESTHETIC
DELIVERY AND POSTOPERATIVE RECOVERY
BIS é útil para guiar o manejo anestésico em pacientes de alto
risco de memória trans-operatória quando comparado ao
manejo convencional.
Esses resultados não foram demonstrados quando comparado ao
uso de concentração de gás anestésico expirado.
Implicações: Necessidade de novos estudos que comparem o uso
de BIS X concentração de gás expirado quanto ao risco de
memória.
ECR , único centro, pacientes sob alto risco de memória
Desfecho primário: Taxa de memória
Protocolo BIS X Análise de Gás Expirado
2000 pacientes sob AG balanceada , 2005-2006
Incidência prévia de 1% (estudos anteriores) – cada grupo 940
pacientes para poder de 80%
Incidência de Consciência menor do que a prevista
(0,2% em ambos os braços) X 1% (esperada)
1941 completaram o estudo
1754 completaram os 3
questionários
Mais pacientes com doença
neurológica no grupo gás.
2 casos em cada grupo: Redução
de risco 0 % IC -0,56 0.57
Casos + casos possíveis: 0,62% BIS
e 0,36 Gás Expirado p0,31( IC -0,36
a 1,07)
Não mostrou redução de consciência com BIS!
Justificativa: Necessidade de estudo multicêntrico e com maior
poder
Hipótese nula: Protocolo BIS não é superior ao protocolo Gás
Expirado na prevenção de memória.
Hipótese Alternativa: Protocolo BIS é superior ao protocolo Gás
Expirado na prevenção de memória.
Estimado necessidade de 6000 pacientes para Poder de 87% para
reduzir a incidência de memória em 0,4%.
Inclusão:
Maiores de 18 anos
Cirurgias eletivas
Pelo menos 1 fator de
risco da tabela 1
Exclusão
Demência
Alteração
neurológica
5809 paciente incluídos
98% (5713) completaram pelo menos
1 entrevista
93% (5413) completaram 2 entrevistas
9 casos de memória (0,16%)
27 casos de memória +
possível memória (0,47%)
Menos casos no grupo Gás
expirado
11 destes nunca apresentaram
BIS >60 ou CAM <0,7
Não demonstrou melhora do protocolo BIS X protocolo GÁS para
prevenção da memória em alto risco
Ambos os protocolos eficazes - redução incidência
Alarme de CAM menor que 0,7% - alarme eficaz
Contexto de anestesia geral com uso de inalatórios
Protocolo BIS + GÁS juntos = melhor
Sem monitorização alguma?
Conclusões:
Nenhuma das técnicas atuais elimina completamente a
lembrança trans-operatória.
Tanto o uso de BIS como a monitorização do gás expirado podem
reduzir a memória trans-operatória em pacientes de alto risco.
O Bis não se mostrou superior a monitorização do gás expirado.
As anestesias com uso de BNM provavelmente são as que mais se
beneficiam da monitorização.
No contexto da anestesia venosa total o uso de BIS parece
reduzir a incidência de memória.
Entretanto ainda não existe consenso sobre o benefício do uso da
monitorização da profundidade anestésica- BIS para a prevenção
da memória trans-operatória.
Obrigada
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