DRGE
GASTROENTEROLOGIA
Diapositivo 1
Diapositivo 11
Prevalência e Conceito
Interface Gastro/Cardio
Diapositivo 3
Diapositivo 13
Diagnóstico
Complicações
Diapositivo 5
Diapositivo 15
Endoscopia
Tratamento
Diapositivo 7
Diapositivo 17
Fisiopatologia
Tratamento
Diapositivo 9
Diapositivo 19
Interface Gastro/Otorrino
Tratamento
Prevalência de pirose em populações
Os números são impressionantes
NOS EEUU:
20% UMA VEZ POR SEMANA
Locke GR, Talley NJ, Fett SL et al - Gastroenterology 112: 1997
19 MILHÕES DE ADULTOS EXPERIMENTAM,
REGULARMENTE, SINTOMAS DE DRGE
Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, et al-Gastroenterology.2002 May;122(5):1500-11.
NO BRASIL:
12% DA POPULAÇÃO URBANA BRASILEIRA:
21 MILHÕES DE PESSOAS
Moraes-Filho JPP, Eisig JN, Chinzon D et al -Gastroenterology 124 (supl): 2003
1
DEBATE INTERATIVO
Três problemas pertinentes relacionados à prevalência:
1.
Quando pode-se dizer que uma pessoa tem DRGE
2.
Questionários padronizados, validados.
Valor relativo em diferentes culturas
3.
Doenças concomitantes e sintomas atípicos
2
Diagnóstico
Anamnese
Pirose e regurgitação:
90% de certeza de DRGE
Orlando RC. Am J Med Sci. 2003 Nov;326(5):274-8
Endoscopia
Cerca de 50% dos portadores de DRGE têm exame endoscópico normal
Moss SF, Arnold R, Tytgat GNJ et al. Consensus statement for management of gastroesophageal reflux disease.
Result of workshop meeting at Yale University School of Medicine, Department of Surgery, November 16 and 17,
1997. J Clin Gastroenterol 1998; 27:6-12.
Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.
Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-1442.
pHmetria
Importante variação em sua sensibilidade
Fennerty MB, Castell D, Fendrick Am et al. The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in a
managed care environment. Suggested disease management guidelines. Arch Intern Med 1996; 156:477-484
Kroes RM, Mattijs EN, Jones RH et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Comparison and evaluation
of existing national guidelines and development of uniform European guidelines. Eur J Gen Pract 1999; 5:88-97
3
DEBATE INTERATIVO
Teste terapêutico
1. Medicação
2. Dose
3. Tempo
Variação conforme o quadro clínico
II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003.
Fass, R. Gastroenterology 1998 eBautista, J. Alimet Pharmacol Ther 2004
Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI, Hicks DM, Richter JE, Milstein C, Vaezi MF. Chronic laryngitis
associated with gastroesophageal reflux: prospective assessment of differences in practice patterns between
gastroenterologists and ENT physicians. Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):470-8.
4
Diagnóstico
Em algumas situações relacionadas à DRGE, tem
limitações examinador/dependentes
Interpretação de dados funcionais, diagnóstico de hérnia
hiatal, valorização de alterações morfológicas não-erosivas
É o método de escolha para o
diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo
diagnóstico
A endoscopia
Não é um bom método para o diagnóstico da DRGE pela
baixa sensibilidade
5
Debate Interativo
Como superar as limitações de
um exame que, em muitos aspectos,
é examinador/dependente?
6
Fisiopatologia
O esfíncter inferior do esôfago é o principal
elemento anti-refluxo
Pressão normal - entre 14 e 30 mmHg: 75% dos pacientes
Pressão inferior à 10 mmHg: refluxos freqüentes
Pressão inferior à 5 mmHg: refluxo livre
Sensibilidade do esôfago ao conteúdo refluído
Estrutura epitelial: membrana celular e complexos juncionais
Hérnia hiatal e DRGE
29% na DRGE não-erosiva
71% na DRGE erosiva
72% no Barrett curto
96% no Barrett clássico
7
Debate Interativo
Aplicabilidade prática das alterações
fisiopatológicas encontradas na DRGE na
conduta diagnóstica, terapêutica e prognóstica
8
Fisiopatologia
Interface gastro/otorrino na DRGE
4 a 10 %
das consultas otorrinolaringológicas têm sintomas relacionados à DRGE
Há diferentes graus de resistência ao
conteúdo gastroduodenal nos diferentes epitélios
sujeitos ao seu potencial agressivo.
Estômago: epitélio
cúbico simples
Esôfago: epitélio
pavimentoso estratificado
Traquéia: epitélio
pseudoestratificado
ciliado
9
Debate Interativo
Você acha que a doença do refluxo está
sendo super diagnosticada pelos
otorrinos brasileiros?
10
Interface gastro/cardio na DRGE
A DRGE é a causa mais freqüente de DTNC
Lam HG, Dekker W, Kan et al. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit. Evaluation by 24-hour pressure and
pH recording of the esophagus. Gastroenterology, v.102, p. 453-460, 1992.
40% dos pacientes com dor torácica devido à DRGE não têm
manifestações típicas
Lemme EMO, Abrahão Jr EJ. Dor torácica de origem não-cardiogênica. In: Esôfago. 2005. Ed. Rubio. Rio de Janeiro
A pHmetria esofágica de 24 horas merece citação especial entre
os exames subsidiários para o estudo da dor torácica na DRGE
Lam HG, Dekker W, Kan et al. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit. Evaluation by 24-hour pressure and
pH recording of the esophagus. Gastroenterology, v.102, p. 453-460, 1992.
II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003
A positividade do índice de sintomas varia muito em várias
publicações (de 8 a 50% com média de 23%)
Lemme EMO, Abrahão Jr EJ. Dor torácica de origem não-cardiogênica. In: Esôfago. 2005. Ed. Rubio. Rio de Janeiro
11
Debate Interativo
Novas pesquisas sobre a freqüente associação
entre DRGE e DAC que merecem atenção
Budzynski J, Kopocka M, Pulkowski G, Suppan K, Fabisiak J, Majer M,
Swintkowski M Int J Cardiol. 2007 Aug 7.
A DRGE, comum nos pacientes com DAC,
pode induzir à isquemia miocárdica.
Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, Bachórzewska-Gajewska H, Prokopczuk P, Musial
WJ, Kamiñski KA, Dabrowski A. Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72.
Debate Interativo
As conseqüências práticas desta
constatação e sua provável explicação
12
Complicações
Úlcera
Estenose
Esôfago de Barrett
13
DEBATE INTERATIVO
Três questões pertinentes:
1.
Relação entre DRGE e adenocarcinoma distal do esôfago
2.
O problema do Barrett ultracurto e as metaplasias da cárdia
3.
Vigilância no esôfago de Barrett
14
Tratamento
Tratamento a curto prazo
Longo prazo
Prevenir ou tratar as complicações
Evitar as recidivas
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
tratamento
Eliminar os sintomas
Cicatrizar as lesões
MEDICAMENTOS
CIRURGIA
15
Tratamento
Medidas comportamentais
Todos os pacientes com DRGE devem ser
aconselhados a modificar seus hábitos de vida
Refeições pequenas e freqüentes
Não se deitar após comer
Evitar aumento da pressão intra-abdominal
Elevar a cabeceira da cama
Perder peso
Medidas dietéticas
Evitar medicamentos prejudiciais
Debate Interativo
Aplicabilidade prática destas medidas e sua eficácia
16
Tratamento
Medicamentos
Tempo de Cicatrização das Lesões na DRGE
Tempo de Cicatrização (média total)
para cada droga
% de Cicatrizados
100
(3)
80
(26)
(2)
IBP
(27)
(4)
60
(25)
(23)
40
(5)
BIH2
(25)
(9)
(2)
20
(22)
(8)
(5)
Placebo
0
0
2
4
Chiba N et al. – Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810
6
8
12
Tempo em semanas
17
Debate Interativo
Medidas comportamentais
Medicamentos
Cirurgia
Duas propostas para
o debate interativo:
1.
Diferença entre os vários IBP’s
2.
Medicação sob demanda
18
Tratamento
Medidas comportamentais
Medicamentos
Cirurgia
Inquérito brasileiro 2001
7.434 cirurgias
32 serviços com mais de 100 cirurgias
Índice de satisfação 93,6% (VISICK)
Complicações operatórias 1,82%
Perfuração do esôfago, gástrica e pleural, hemorragia, lesão esplênica
Complicações pós-operatórias imediatas 0,37%
Perfuração de víscera, choque, abscesso, encarceramento de válvula
Óbitos 0,1%
Pós-operatório tardio: não avaliado
19
Debate Interativo
Medidas comportamentais
Medicamentos
Três propostas
para o debate interativo:
Cirurgia
1.
Critérios para indicação da cirurgia
2.
Eventual exagero na indicação deste tratamento
na era videolaparoscopia
3.
Abordagem das complicações tardias
20
Estudos de esomeprazol
X
outros IBPs
23
Inibidor da bomba de prótons
Isomeria
Isômeros: são compostos com a mesma fórmula
molecular, mas com arranjo estrutural diferente,
portanto, com propriedades diferentes
Isômero-R
Isômero-S
Isômero-S
omeprazol
esomeprazol
1
24
Inibidor da bomba de prótons
Metabolismo hepático
esomeprazol
omeprazol
25
Estudos clínicos 1
Estudo randomizado, duplo-cego, 3-braços crossover
A área sob a curva da concentração plasmática do
esomeprazol 20 mg é 80% maior que do omeprazol 20 mg
Área sob a curva da concentração
plasmática / tempo (mol.h/L )
N=36 pacientes com sintomas da DRGE tratados com esomeprazol
40 mg, esomeprazol 20 mg ou omeprazol 20 mg (dia 5)
Farmacocinética
14
***
esomeprazol
40 mg
12
esomeprazol
20 mg
10
8
6
***
omeprazol
20 mg
4
2
0
*** p< 0,0001
26
Estudos clínicos 2
pH intragástrico
Número de horas com pH intragástrico > 4,0
em uso de esomeprazol vs. pantoprazol
pH > 4 horas
27
Estudos clínicos 3
Controle da acidez
Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover
N=34 pacientes com pirose
Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica
integrada de 24 h com o uso de diferentes IBPs.
28
Porcentagem de pacientes com pH > 4 por mais de 12h 4
(%)
64,7
70
60
50
44,1
41,2
40
38,2
32,4
30
20
10
0
omeprazol
20 mg
n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs
lansoprazol
30 mg
rabeprazol
20 mg
pantoprazol
40 mg
esomeprazol
40 mg
29
Tempo médio para resolução sustentada* dos sintomas (p < 0.001) 5-8
Kahrilas et al
20022
n = 1304
esomeprazol 40 mg
Ricther et al
20013
n = 2425
esomeprazol 40 mg
Castell et al
20024
n = 5241
esomeprazol 40 mg
Labenz et al
20045
n = 3161
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
omeprazol 20 mg
lansoprazol 30 mg
pantoprazol 40 mg
0
1
2
* O primeiro dia de uma semana sem pirose
3
4
5
6
7
8
9
Dias
30
Pacientes cicatrizados em 4 semanas (p < 0.001) 58
(%)
100
82
80
69
79
76
81
75
75
65
pantoprazol 40 mg
esomeprazol 40 mg
pantoprazol 30 mg
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
20
omeprazol 20 mg
40
esomeprazol 40 mg
60
0
Kahrilas et al
20022
n = 1304
Ricther et al
20013
n = 2425
Castell et al
20024
n = 5241
Labenz et al
20045
n = 3161
31
40
20
4 semanas
n = 2.425 * p < 0,001
8 semanas
4 semanas
1x dia
**
92
pantoprazol 40 mg
***
1x dia
(%)
esomeprazol 40 mg
1x dia
79
pantoprazol 30 mg
69
*
1x dia
84
*
esomeprazol 40 mg
1x dia
94
omeprazol 20 mg
1x dia
100
esomeprazol 40 mg
80
1x dia
82
omeprazol 20 mg
1x dia
60
esomeprazol 40 mg
Porcentagem de pacientes cicatrizados 6,8
87
71
0
8 semanas
** p < 0,001 *** p < 0,001
32
Pacientes que mantiveram a remissão após 6 meses,
divididos por gravidade da esofagite 8,9
(%)
77,7
81,3*
80
esomeprazol 40 mg 1x dia
esomeprazol 40 mg 1x dia
20
omeprazol 20 mg 1x dia
40
74,9
65,6
esomeprazol 40 mg 1x dia
60
87*
pantoprazol 30 mg 1x dia
88,7*
omeprazol 20 mg 1x dia
100
0
Grau A e B
Los Angeles
n = 2.766 / * p < 0,0001 versus pantoprazol
Grau C e D
Los Angeles
Todos os
pacientes
33
Referências Bibliográficas
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suppression at steady state than standard doses of other proton pump inhibitors.
Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229, Abs S1599
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with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment
Pharmacol Ther 2000;14 (10):1249-58
34
Referências Bibliográficas
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In GERD patients with erosive esophagits: A randomized controlled trial. Am J
Gastroenterol 2001;96 (3):656-65
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treatment of erosive esophagits. Am J Gastroenterol 2002;97 (3):575-83
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treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53 (Suppl VI):A108, Abs MON-G-175.
9 Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the management
of patients with erosive esophagits over acute and maintenance study phases. Gut
2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185.
35