Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
ARTIGO
Tomás Fraga Ferreira da Silva
Graduando em Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
UNIRIO
[email protected]
João Roquette Fleury da Rocha
Graduando em Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
UFRJ
[email protected]
Orientador: Fernando José Chapermann
ANALGESIA NO PACIENTE COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Período Do Estágio
7º Período
Rio de Janeiro, 2012
TOMÁS FRAGA FERREIRA DA SILVA; JOÃO ROQUETTE FLEURY DA ROCHA
ANALGESIA NO PACIENTE COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Artigo elaborado durante estágio não obrigatório
em emergência como parte da avaliação do
acadêmico bolsista em medicina da SMSDC
Orientador: Fernando José Chapermann
Rio de Janeiro, 2012
TOMÁS FRAGA FERREIRA DA SILVA; JOÃO ROQUETTE FLEURY DA ROCHA
ANALGESIA NO PACIENTE COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Rio de Janeiro, 2012
1
RESUMO
As Síndromes Coronarianas Agudas com supradesnível do segmento ST
(SCACSST) são extremamente frequentes em serviços de emergência de todo o
mundo, sendo importante causa de morbimortalidade. A analgesia constitui ponto
essencial do tratamento, possuindo recomendações semelhantes nas diretrizes
brasileira (SBC), norte-americana (AHA/ACC) e europeia (ESC). Durante a
SCACSST ocorre um estado hiperadrenérgico, interferindo no balanço oferta e
consumo miocárdico. Recomenda-se o uso de morfina para alívio da dor
independente da administração prévia de nitratos e betabloqueadores, que
também colaboram para a analgesia ao reduzirem o consumo miocárdico de
oxigênio. Através de um caso clínico real atendido e conduzido satisfatoriamente
na Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto, no qual foi necessária
prescrição de morfina em altas doses, inciou-se pesquisa nas principais fontes de
bibliografia médica. Além da ênfase contínua na natureza proscrita dos AINE,
encontram-se novas evidências de terapêuticas analgésicas na literatura médica,
como no uso pré-hospitalar de betabloqueadores, morfina e meperidina. Apesar
de tais evidências, continuam sendo necessários estudos mais amplos das
implicações da analgesia na morbimortalidade da SCACSST. Descritores:
“analgesia”, “infarto do miocárdio”, “morfina”, “síndrome coronariana aguda”
ABSTRACT
Acute Myocardial Infarction with ST-segment elevation is of great frequency
in emergency services worldwide. The analgesic approach constitutes essential
part of treatment, being equally recommended in American (AHA/ACC), European
(ESC) and Brazilian (SBC) guidelines. During the clinical presentation a
hyperadrenergic state occurs, interfering in the oxygen balance in the
myocardium,
worsening
the
isquemic
pain.
Morphine
is
the
analgesic
recommended for the syndrome, independently from previous administration of
beta-blockers and nitrates, which also contribute to analgesia. After a real clinic
case, successfully conducted at the E.R. of Miguel Couto Municipal Hospital,
bibliographic search was initiated in the main medical literature sources. New
evidence indicates possible alternatives and updates to the current analgesic
therapy, such as prehospital use of beta blockers, morphine and meperidine.
Despite that, new studies are required for best evaluation of analgesic implications
in
the
syndrome.
Keywords:
“analgesia”,
“acute
myocardial
infarction”,
“morphine”, “acute coronary syndrome”.
2
INTRODUÇÃO
As Síndromes Coronarianas Agudas com Supradesnivelamento do
Segmento ST constituem um dos eventos clínicos mais relevantes nas salas de
emergência em todo o mundo, tendo grande enfoque por parte da comunidade
médica e sua conduta muito bem definida através de diretrizes nacionais e
internacionais. O sintoma dominante na SCA é a dor torácica, havendo enorme
variabilidade na intensidade da dor e dos outros sintomas entre estes pacientes.
O conhecimento sobre o impacto das inúmeras estratégias no alívio da dor na
fase aguda da SCA é escasso e necessita de mais estudos, no entanto, ainda há
divergências em relação à terapia analgésica, principalmente no tocante à sua
segurança, indicações e contraindicações específicas. Constituindo parte
essencial do tratamento da síndrome, tanto por seu caráter humanitário quanto
técnico-terapêutico, novas evidências científicas apontam possíveis alternativas e
atualizações ao tema. Este estudo visa analisar a analgesia do ponto de vista de
sua eficácia, indicações e ressalvas à sua administração.
OBJETIVO
Analisar, através da revisão bibliográfica, a eficácia, as indicações e
contraindicações da terapia analgésica na SCACSST.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica nos principais mecanismos de
busca de referências bibliográficas médicas, em busca de artigos sobre o tema no
Portal de Periódicos Capes, no PUBMED, MEDLINE, bem como análise das
Diretrizes elaboradas pelas sociedades brasileira, americana e europeia de
cardiologia
sobre
a
analgesia
na
Síndrome
Coronariana
Aguda
com
Supradesnivelamento do Segmento ST.
DESENVOLVIMENTO
Apesar da combinação de medicações, por vezes o controle da dor pode ser
difícil, como apresentado no caso clínico a seguir, atendido e conduzido de
maneira eficiente na Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto: Paciente do
sexo masculino, 43 anos, taxista, tabagista de alta carga, chega ao serviço de
emergência do HMMC às 17h24min queixando-se de dor retroesternal de forte
intensidade iniciada há 2 horas, com irradiação para ambos os ombros. O
3
eletrocardiograma
de
12
derivações
finalizado
às
17h30min
revelou
supradesnivelamento do segmento ST maior que 1mV em derivações DII, DIII,
aVF e aVL, confirmando o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda com
Supradesnivelamento de ST em parede inferior e lateral alta. A abordagem seguiu
as diretrizes estabelecidas internacionalmente, sendo a trombólise realizada com
tenecteplase em 20 minutos, a qual demonstrou critérios de reperfusão nos
eletrocardiogramas seriados. No entanto, o que surpreendeu a equipe foi a
refratariedade da dor do paciente a despeito do uso de morfina conforme indicado
na literatura.
Há razões para postular que o alívio rápido e completo da dor na SCA
poderá reduzir o risco de complicações simplesmente por afetar de forma
favorável a razão entre a demanda e a oferta de oxigênio1. A gravidade da dor
parece ser um bom reflexo da isquemia miocárdica, havendo relação com o
tamanho da área de necrose2. Pacientes com pequenos infartos e necrose
miocárdica apresentam dor torácica de menor intensidade, enquanto que
pacientes com infarto de maior tamanho, maior pico enzimático e ocorrência de
ondas Q têm maior gravidade e duração da dor nos estágios iniciais . A necrose
miocárdica pode não ser acompanhada por dor, o que podem ocorrer em até 30%
das mulheres e 10% dos diabéticos3. A incidência deste tipo de IAM aumenta com
a idade do paciente, de modo que a intensidade da dor na síndrome diminui com
o passar dos anos, podendo ou não ocorrer em idades avançadas4.
RESULTADO
Ao determinar a analgesia a ser prescrita para um paciente portador de
SCACSST o médico deve ter em mente que não somente os analgésicos diretos
tem efeito sobre a intensidade e percepção da dor. Isso se deve à natureza
isquêmica que dá origem ao estado álgico na síndrome, portanto, qualquer
medida que vise aumentar a oferta ou diminuir o consumo de oxigênio pelo
miocárdio afetado terá eficácia terapêutica no que diz respeito ao estado anginoso
propriamente dito. Excetuando-se o reestabelecimento do fluxo coronariano ideal,
seja esse pela fibrinólise ou angioplastia/revascularização, as principais medidas
que mostram impacto nesse quesito se constituem na oferta de oxigênio
suplementar, o uso de nitratos, os betabloqueadores e a morfina, analgésico
direto de escolha na SCACSST.
4
DISCUSSÃO
Uma das primeiras medidas preconizadas é a administração de oxigênio
suplementar. A base dessa recomendação se deve ao maior aporte de oxigênio
ao miocárdio em sofrimento, além da possível hipoxemia devido a distúrbios
ventilação-perfusão, shunt intrapulmonar e edema intersticial pulmonar. Apesar da
administração sistemática a todos os pacientes com diagnóstico de SCA ser
prática consagrada, há consenso com relação aos malefícios da hiperoxia, como
a vasoconstrição arteriolar periférica, a qual acarreta aumento da pós-carga e do
trabalho cardíaco5. Desse modo as indicações formais de oxigenoterapia, de
acordo com a American Heart Association/American College of Cardiology são 5:
Classe I, Nível de Evidência B
Oxigênio deve ser administrado a pacientes
com SO2 < 90%
É razoável administrar oxigênio a todos os
Classe II, Nível de Evidência C
pacientes com diagnóstico de SCACSST não
complicado nas primeiras 6h
Tabela 1: Indicações formais de oxigenoterapia na SCACSST, “2004 ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction”
A administração deve ser feita por mascara ou catéter nasal de oxigênio a
100% com fluxo entre 2 e 4l/min. Deve-se atentar para portadores de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica, casos em que um fluxo demasiado alto pode
deprimir o estímulo respiratório.
Apesar da maior oferta de oxigênio, esta raramente é capaz de limitar o
processo anginoso, tendo o benefício da terapia maior relevância no âmbito da
hipoxemia.
A literatura carece de estudos de largo espectro avaliando a oxigenoterapia
na SCACSST, tema que somente agora vem tendo maior atenção por parte da
comunidade científica. O estudo “AVOID Study”6 (Air Verses Oxygen In
myocarDial infarction Study), um estudo prospectivo multicêntrico, randomizado,
ainda em andamento e com o objetivo de analisar a redução ou não da dimensão
cardíaca infartada em pacientes não hipoxêmicos que receberam oxigenoterapia
suplementar, ressalta a discrepância de estudos prévios com relação à prescrição
sistemática de oxigenoterapia a pacientes com SCACSST e seus benefícios,
principalmente naqueles sem hipoxemia.
5
Outro efeito de maior aporte de oxigênio ao miocárdio pode ser atingido
pelo uso de vasodilatadores coronarianos. Os nitratos tem seu uso consagrado
nas síndromes coronarianas agudas por seus efeitos principais de venodilatação
sistêmica, aumentando a capacitância venosa e diminuindo o retorno venoso ao
coração, reduzindo, assim o trabalho cardíaco. Apresentam, também, um efeito
de dilatação dos vasos epicárdicos, aumentando o fluxo pela circulação
coronariana colateral, podendo ter alguma ação de melhora na perfusão da área
em sofrimento isquêmico, além de leve dilatação arteriolar sistêmica, reduzindo a
pós-carga5 .Seus efeitos na dor anginosa são classicamente reconhecidos,
sendo, inclusive, drogas de escolha em outros estados álgicos isquêmicos, como
na exacerbação da Angina Estável e na Variante de Prinzmetal Devem ser
evitados em hipotensão, taqui ou bradicardia e suspeita de IAM de VD. A
nitroglicerina, o dinitrato de isossorbida e o mononitrato de isossorbida são
igualmente recomendados, inicialmente por via sublingual e, se necessário,
seguidos de administração endovenosa. Apesar de seu acentuado efeito de
redução da dor isquêmica, tem efeito significativamente pequeno sobre a
mortalidade dos pacientes5 . Suas indicações formais constituem-se de:
Pacientes em desconforto
Nitroglicerina
isquêmico devem receber
está indicada para controle
nitroglicerina
sublingual
de desconforto isquêmico,
Classe I, Nível de Evidência
(0,4mg) de 5 em 5 minutos
controle de hipertensão ou
C
até o máximo de 3 doses.
manejo
Avaliar
pulmonar
necessidade
administração
de
endovenosa
da
congestão
endovenosa
após tal
Nitratos
não
devem
administrados
Classe III
ser
se
Nitratos
não
devem
administrados no uso de
PA>90mmHg ou 30mmHg
inibidores
abaixo do basal, bradicardia
fosfodiesterase-5
abaixo
de
ser
da
nas
50bpm
ou
últimas 24 horas (Nível de
taquicardia
acima
de
Evidência B)
100bpm
suspeita
de
ou
infarto de VD (Nível de
Evidência C)
Tabela 2: Indicações formais do uso de nitratos na SCACSST, “2004 ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction”
6
Importante ressalva é a não administração de nitratos caso a mesma
contraindique o uso subsequente de betabloqueadores, os quais tem efeitos mais
relevantes sobre a morbimortalidade na SCACSST5.
O sintoma cardinal, salvo casos atípicos, da SCACSST é a dor anginosa
típica, decorrente do processo isquêmico miocárdico. Seguem-se ao quadro
anginoso processos desencadeantes de resposta nervosa simpática com
consequente liberação de catecolaminas na circulação sistêmica. Além dos
efeitos fisiológicos de aumento da frequência cardíaca e pós-carga (os quais
causam aumento do consumo miocárdico de oxigênio), foi demonstrado que tais
aminas tem papel na perpetuação da ruptura da placa aterosclerótica vulnerável,
manutenção do trombo oclusivo coronário e diminuição do limiar de ocorrência de
arritmias, como a fibrilação ventricular5. É de se deduzir, portanto, que o
tratamento da dor em tais pacientes tem, além do fator humanitário, papel
benéfico terapêutico, apesar da dificuldade encontrada em demonstrá-lo em
estudos recentes.
O analgésico preconizado na SCACSST é o sulfato de morfina
administrado por via endovenosa. Inicia-se com a dose de 2-4mg, sendo
autorizados incrementos na dose de 2-8mg em intervalos de 5-5 a 15-15 minutos
(recomendação Classe I, nível de evidência C)7.Além de seu efeito primário
bloqueando as vias ascendentes da dor através do antagonismo com os
receptores opióides (primariamente receptores µ), os efeitos ansiolíticos da droga
reduzem a ativação simpática e a angústia relacionada ao quadro clínico.
Valoroso é, também, o efeito farmacológico de aumento da capacitância venosa,
diminuindo o retorno venoso ao coração direito.
Há uma tendência observada em protelar a analgesia com o objetivo de
avaliar sinais de reperfusão e melhora clínica após a terapia anti-isquêmica, sinais
esses que poderiam ser obscurecidos pelo alívio da dor e da ansiedade. Essa
prática deve ser combatida veementemente, tendo em vista a necessidade de
alívio
imediato
da
dor
e
diminuição
da
atividade
simpática5,8.
Durante anos, a morfina tem sido e o fármaco de escolha para o controle
da dor torácica de origem coronariana isquêmica, tendo em vista o fato de que é
capaz de induzir cardioproteção aguda, observada em modelos fisiopatológicos
experimentais3. A cardioproteção é um mecanismo pelo qual o miocárdio, em
situação de estresse, é capaz de reduzir sua demanda energética, produzindo,
7
dessa maneira, menos produtos glicolíticos e atenuando o dano tecidual
secundário à isquemia.
Alguns estudos mostram que o efeito cardioprotetor de alguns opióides,
como a morfina, é mediado somente pelo receptor δ e não pelos receptores к e
µ3,9.
Seguindo-se à publicação de estudos mais recentes questionando a
segurança da morfina nas síndromes coronarianas agudas 10 as atualizações das
diretrizes americanas e europeias trazem ressalvas à terapia com opióides na
SCACSST, recomendando cautela na prescrição dos mesmos e monitorização
contínua, porém, a recomendação se mantém Classe I7. A analgesia com morfina
não deve ser prescrita em casos de infarto de parede inferior pelo risco de
hipotensão grave e refratária11. Efeitos colaterais à morfina incluem hipotensão (a
qual pode ser combatida com atropina na dose de 0,5 a 1,5mg em bolus),
depressão respiratória (naloxone), náuseas, vômitos e rash cutâneo. No caso de
alergia à morfina, preconiza-se o uso da meperidina como alternativa, em doses
fracionadas de 20 a 50mg11.
A terapia adjuvante com ansiolíticos tem recomendação classe IIa, nível de
evidência C6,7 nos casos em que a agitação psicomotora for em demasia intensa
e não controlada pela morfina. O diazepam é a droga de escolha, na menor dose
e tempo possíveis para controle sintomático.
Há consenso entre as diretrizes americanas, europeia e brasileira sobre o
caráter maléfico dos Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) nas síndromes
coronarianas agudas (seletivos ou não para COX-2). Um dos estudos que
levaram a AHA a atualizar suas recomendações sobre o tema foi o ExTRACT
TIMI-25 Trial12, o qual demonstrou um aumento no risco de morte, reinfarto,
insuficiência cardíaca aguda e choque em pacientes aos quais tenham sido
prescritos AINE nos 7 dias anteriores do evento coronariano. Dessa forma, os
fármacos pertencentes à esta classe (exceto o ácido acetilsalicílico) estão
proscritos na SCACSST e pacientes que estejam em uso dos mesmos à
apresentação devem ter o esquema suspenso (Tabela 3).
Como citado, a reversão da dor anginosa no SCACSST é,
normalmente, atingida por uma soma de medidas que aumentem a oferta de
oxigênio ao miocárdio, diminuam sua demanda e através de analgésicos diretos.
Os betabloqueadores tem papel fundamental no tratamento da SCACSST, tanto
na sala de emergência quanto na manutenção a longo prazo. Seu efeito na
8
diminuição do desconforto anginoso advém na influência no equilíbrio entre oferta
e demanda de oxigênio miocárdico.
Pacientes em esquema regular de AINE’s
Classe I
(exceto
ácido
acetilsalicílico),
tanto
não
seletivos quanto inibidores da COX-2, devem
ter o mesmo suspenso (C)
AINE (exceto ácido acetilsalicílico), tanto não
Classe III
seletivos quanto inibidores da COX-2, não
devem ser administrados durante o cuidado
hospitalar a pacientes com diagnóstico de
SCACSST (C)
Tabela 3: recomendações à administração de anti-inflamatórios não esteroidais, “2007 Focused
Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction”
Seu mecanismo de ação consiste no bloqueio dos receptores beta
adrenérgicos, podendo ser mais ou menos seletivo para os receptores β1 da
musculatura cardíaca, dependendo da dose e características específicas de cada
fármaco. Ao bloquear os receptores β1 exercem efeitos cronotrópicos e
inotrópicos negativos, com consequente queda do trabalho e consumo de
oxigênio pelo músculo cardíaco. A longo prazo reduzem a pressão arterial e o
remodelamento ventricular associado à desregulação catecolaminérgica, evento
importante na progressão da agressão estrutural iniciada pela SCACSST13.
Devem
ser
prescritos
o
mais
prontamente
possível,
na
ausência
de
contraindicações, inicialmente por via oral. Deve haver preferência por agentes
com alguma seletividade pelos receptores do tipo 1, como o metoprolol.
A terapia oral precoce parece estar associada a benefícios, porém, o uso
endovenoso sofreu questionamentos nos últimos anos7. A introdução de
ressalvas às indicações de administração endovenosa contidas na atualização
das diretrizes americanas se deve, principalmente, à falta de segurança na
administração endovenosa de tais drogas em vigência das contraindicações
citadas (Tabela 4). Essa decisão se baseou em resultados divergentes em
relação aos benefícios da terapia betabloqueadora1,14,15,16, principalmente na
análise do COMMIT/CCS-217um estudo que randomizou mais de 45 mil pacientes,
dentro de 24h de início do quadro anginoso, a receber metoprolol ou placebo.
Com um leve aumento da incidência de choque cardiogênico, hipotensão
persistente e bradicardia nos dois primeiros dias, porém, com diminuição da
9
incidência de reinfarto e fibrilação ventricular do segundo dia em diante, os
autores não identificaram subgrupos onde fosse possível determinar se os
benefícios compensam os riscos. O estudo clínico TEAHAT (Thrombolysis Early
in Heart Attack)18 avaliou o uso de metoprolol na fase pré-hospitalar da
SCACSST, em associação com fibrinolítico ou placebo. Seus achados
demonstram menores taxas de IAM com onda Q, insuficiência cardíaca
congestiva e fibrilação ventricular, sem aumento acentuado dos efeitos colaterais.
Conclui-se que, como ressalta a AHA/ACC, são necessários mais estudos para
determinar a segurança da terapia endovenosa na SCACSST.
A administração de betabloqueadores, no intuito da analgesia, pode ser
eficaz mesmo após a prescrição de doses sucessivas de morfina, devido ao seu
mecanismo de ação distinto, promovendo um maior equilíbrio entre oferta e
demanda miocárdica de oxigênio.
A infusão contínua de altas doses (3mg/min IV, dose total média de 91mg
no grupo com SCASST) do betabloqueador metoprolol se mostrou eficaz no alívio
da dor anginosa em pacientes com diagnóstico de IAMCSST, tanto isoladamente
quanto em associação com outras terapias (morfina e nitratos), caso em que
resultou em maior diminuição da mensuração da dor. Houve uma relação inversa
entre o tamanho do infarto e a magnitude do alívio anginoso. Tais resultados não
se relacionaram a significativo aumento de efeitos colaterais, apesar das altas
doses, tendo em vista o fato de que a amostra de tal estudo não continha
pacientes com fatores de risco para choque cardiogênico, asma ou outros
predisponentes a efeitos adversos aos betabloqueadores13. `
Um ensaio clínico randomizado1 avaliando o poder analgésico do
metoprolol foi conduzido em âmbito pré-hospital, com o objetivo de comparar a
estratégia combinada (morfina seguida de metoprolol) e a estratégia isolada
(somente metoprolol) em pacientes com diagnóstico provável de SCA.
Ambas as estratégias analisadas foram capazes de reduzir a intensidade da dor
torácica significativamente. Não houve diferença estatisticamente relevante entre
os grupos. Nenhuma das estratégias foi eficaz para o alívio total do quadro, tendo
em vista o percentual de pacientes sem dor de 11% após 10 minutos, 16% após
20 minutos e 21% após 30 minutos da administração, sem diferença significativa
entre os grupos. Concluiu-se, então, que nenhuma das estratégias foi eficaz na
resolução total da dor na maioria dos casos.
10
β-bloqueadores orais devem ser iniciados nas
primeiras 24 horas para pacientes sem as
seguintes:
sinais
de
falência
cardíaca,
evidências de baixo débito, risco elevado de
choque
Classe I
cardiogênico*
ou
outras
contraindicações relativas ao bloqueio
β-adrenérgico (PR<0,24s, BAV 2o ou 3o
graus, doença reativa de via aérea) (Nível de
Evidência
B)
Se presentes contraindicações nas primeiras
24h, reavaliar para uso secundário a longo
prazo
(Nível
de
Evidência
C)
Pacientes com disfunção ventricular esquerda
devem
receber
β-bloqueadores
para
prevenção secundária a longo prazo (Nível de
Evidência B)
Classe IIa
É
razoável
administrar
β-bloqueadores
endovenosos a pacientes hipertensos sem
contraindicações
já
citadas
(Nível
de
Evidência B)
Classe III
β-bloqueadores endovenosos não devem ser
administrados
a
pacientes
com
as
contraindicações citadas acima (Nível de
Evidência A)
Tabela 4: Indicações do uso de β-bloqueadores na SCACSST, “2007 Focused Update of the
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction”
*Risco elevado de Choque Cardiogênico: idade maior que 70 anos, PAs > 120mmHg, taquicardia
sinusal > 110bpm ou frequência cardíaca < 60bpm, elevado tempo de início dos sintomas de SCA.
Os principais efeitos colaterais ao tratamento foram hipotensão e
bradicardia, com maior frequência no grupo combinado, no entanto, o número de
relatos foi baixo (incidência de 6%) e, ainda assim, não foram observados nos
momentos de 10, 20 e 30 minutos após a instituição da terapia, demonstrando
que estes episódios de baixa pressão arterial foram curtos e de baixa relevância
clínica. Além disso, notou-se maior ocorrência de náuseas e vômitos na estratégia
combinada. Houve associação entre o escore de dor inicial e o grau inicial de
elevação do segmento ST, não havendo, entretanto, relação entre a intensidade
inicial da dor com outros parâmetros como frequência cardíaca, pressão arterial
sistólica, duplo produto ou grau de infradesnivelamento do segmento ST. Por
11
outro lado, houve associação entre a redução da dor e da elevação do segmento
ST, assim como da frequência cardíaca, demonstrando, possivelmente, a
importância da dor na perpetuação do processo isquêmico. Tal estudo levanta
mais dúvidas sobre os benefícios terapêuticos da morfina e incita à realização de
mais pesquisas na área.
CONCLUSÃO
Quanto ao caso clínico, o paciente apresentou critérios de reperfusão
miocárdica, e evoluiu bem na sua internação, recebeu alta e continua em
acompanhamento ambulatorial no HMMC.
A analgesia na SCASST tem atenção especial no quadro pelo caráter
clássico de sua apresentação, importante papel como resultado de um processo
isquêmico em andamento e necessidade de intervenção precoce e eficaz.
Classicamente a morfina é o analgésico direto de escolha, porém, outras
terapias são eficazes no controle da dor, através do ajuste do equilíbrio entre
oferta e demanda miocárdica de oxigênio. Tendo em vista as novas evidências
apontando pouca segurança na prescrição tanto da morfina quanto dos
betabloqueadores, além de estudos com resultados pouco favoráveis à
administração dos opióides, há de se ter cautela e poder analítico na prescrição
da estratégia analgésica na síndrome. Importante, também, é a consciência da
necessidade de novos estudos sobre o tema, na procura da elucidação mais
precisa dos riscos e benefícios da terapia, além da busca de novas estratégias
terapêuticas.
12
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