Micheline Marie M. A. Meiners
Antecedentes
O Projeto foi firmado por meio de um acordo de
cooperação técnica entre a UNIÃO FEDERAL -MINISTÉRIO
DA SAÚDE, e a FUNDAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO
SUL, uma instituição privada sem fins lucrativos, de apoio ao
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS).
Os recursos financeiros foram provenientes do conjunto de
ações e parcerias desenvolvidas no Ano da França no Brasil
(França.Br 2009/10), por meio de doação para apoio ao
programa de Diabetes no Brasil, pela empresa Sanofi-Aventis.
Objetivos
Fortalecer e expandir as ações do SUS para
educação em saúde para o autocuidado,
“advocacy”, mobilização comunitária, avaliação
contínua e implementação da melhoria da gestão
do cuidado em diabetes.
Utilizar o Modelo de Cuidados Crônicos como
organizador da Linha de Cuidado de Diabetes e
propor a Rede Assistencial no nível municipal/
regional.
Estrutura do Projeto
• 
Comitê Executivo: planejar e tomar as decisões sobre o projeto e
assegurar o cumprimento dos processos de acordo com o cronograma de
atividades estabelecido.
• 
Comitê Consultivo: apoiar o comitê executivo na tomada de decisões
relativas ao projeto e validar materiais técnicos e educativos necessários
para o desenvolvimento do projeto. É composto por especialistas
nacionais e internacionais das áreas de diabetes, educação, avaliação,
gestão de serviços de saúde e saúde pública e representante da
entidade financiadora (SanofiAventis).
• 
Coordenador Executivo Nacional: coordenar as diferentes ações e
atividades estabelecidas pelo comitê executivo e relacionadas aos
resultados esperados
• 
Consultores Técnicos: - Profissionais contratados para o
desenvolvimento de atividades ou elaboração de produtos necessários
para o projeto..
• 
Pontos Focais locais: - Profissionais das Secretarias Estaduais de
Saúde-SES ou Secretarias Municipais de Saúde-SMS inseridos no
projeto que terão como função desenvolver as atividades no nível local,
coordenando os planos de ação e as estratégias de capacitações .
Modelo de Cuidado Crônico - MCC
SISTEMA DE SAÚDE
Organização do Sistema de Atenção à Saúde
COMUNIDADE
Recursos &
Políticas
Apoio para
Autocuidado
Desenho da
Linha de
Cuidado
Usuários ativos
e informados
Interações
Produtivas
Apoio a
Decisões
Sistema de
Informações
Clínicas
Equipe de Saúde
Preparada e
Proativa
Melhoria dos Resultados
www.improvingchroniccare.org
Ed Wagner, (1998) MacColl Institute
for Healthcare Innovation (USA)
DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS
PARA AS RAS
SISTEMA FRAGMENTADO
E HIERARQUIZADO
REDES POLIÁRQUICAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
PS
AC
MC
Hosp
AE
APS
ABS
Farm.
Lab.
FONTE: MENDES (2009)
Resultados esperados
1-Elaboração de proposta
para Educação para o
autocuidado em Diabetes
para usuários
2-Capacidade técnica estadual/municipal
para a gestão da linha de cuidado do
diabetes
4-Padrões de qualidade da atenção ao diabetes estabelecidos e disseminados na
atenção primária : qualidade e acesso da A1c (metodologias de “point of care”)
Atualizaçao das linhas-guias
Critérios de Inclusão de Municípios
•  Região metropolitana
• Liderança municipal para prioridade em DM e HA;
•  Inserção no Plano Municipal de Saúde;
•  Cobertura da Estratégia “Saúde da Família” (> 65%);
•  Assinatura do “Termo de Compromisso”
RM Florianópolis
Florianópolis
Tijucas
Antônio Carlos
RM Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
Rio Bonito
Silva Jardim
+ Anchieta –Espírito Santo
RM Recife
Recife
São Lourenço da Mata
Ilha de Itamaracá
CRONOGRAMA DO PROJETO QUALIDIA - RE 2:
Baseado na Serie Inovadora para os Cuidados de Condições Crônicas (Breakthrough Series - BTS)
Convocação de
Participantes
Reunião GT
Nacional:
Reunião GT
Nacional
Visita Técnica
Local
(Facilitador Nac)
(Facilitador Nac)
Trabalho Prévio
Aplicação
de ACIC
Oficina Nacional
(sensibilização)
Visita Técnica
Local
Reunião GT
Nacional
Reunião com
SMS e equipe
Oficina Local de
Sensibilização
(Gerentes e
Especialistas)
Identificação de
Ferramentas de
Mudanças
Aplicação
de ACIC
P
P
A
SA 1
A
F
F
E
E
SA 2
Momento atual
Mostra
SA 3
P
A
F
Nacional
E
Reunião GT
Nacional
Visita Técnica Reunião GT
Local
Nacional
(Facilitador Nac)
ACIC: Assessment of Chronic Illness Care
SA: Sessão de Aprendizagem
QUALIDADE
•  Qualidade é um processo de melhoria contínua dos
serviços prestados, envolvendo mudanças
organizacionais e culturais.
•  Para mudar é preciso conhecer e aplicar as
ferramentas que ajudarão os gestores a
diagnosticarem e encontrarem soluções para os
problemas do cotidiano da gestão.
Entretanto...
O cuidado de
doenças crônicas e
melhoria da
qualidade não pode
ser mais um trabalho,
adicionado ao
emprego de
alguns!!!!
Considerações sobre a qualidade
•  ... é uma atividade complexa.
•  Faz-se necessário coordenar os esforços.
•  É importante seguir um processo, ou seja, um conjunto de
meios para se chegar a um fim. O processo seria uma
sequência de ações (passos) que norteiam as atividades a
serem desenvolvidas.
•  Ao conhecer e controlar os processos menores pode-se
localizar os problemas e agir sobre a causa fundamental.
•  Para trabalhar esse processo criou-se a metodologia dos
Ciclos de Melhoria Contínua da Qualidade – que está sendo
adotado pelo MS no PMAQ e no projeto QualiDia.
Série Inovadora de Melhoria para o
Cuidado de Condições Crônicas
Modelo colaborativo:
Requer a integração das atividades que serão
desenvolvidas a fim de estruturar as bases sobre as
quais as equipes que participam do processo de
colaboração possam trocar experiências, receber
assessoria de especialistas e aprender uns com os
outros, sobre as áreas identificadas com
necessidade de melhorias do cuidado de pessoas
com condições crônicas
Série Inovadora de Melhoria para o
Cuidado de Condições Crônicas
ELEMENTOS-CHAVE:
1- Seleção do tópico ou condição a ser melhorado.
2-Incorporação de participantes pessoas que iniciarão o
processo de melhoria.
3-Encontros ou sessões de aprendizagem das pessoas
que estão implementando o plano para troca de
experiências e aprendizado.
4- Períodos de ação ou dispersão – Ocorre entre as
sessões de aprendizagem para as equipes testarem e
implementarem ciclos PFEA/ORCA de melhoria contínua
- para mudanças propostas nas sessões de
aprendizagem .
5-Divulgação dos resultados – O trabalho documentado
pelas equipes deve ter os resultados apresentados e
lições aprendidas para pessoas e demais organizações
que não participaram do processo – compartilhamento e
troca de experiências.
Oficina Nacional
Julho 2011
•  Sensibilização de autoridades e lideranças locais, estaduais e nacionais
(aproximadamente 100 pessoas);
•  Difusão do Modelo de Cuidado para Condições Crônicas e experiências;
•  Diagnóstico preliminar da estrutura dos municípios;
•  Discussão dos cronogramas nacional e locais.
Oficinas Locais
(Ago – set/2011)
•  Sensibilização de autoridades e lideranças locais e estaduais – ocorreram
nos 10 municípios (aproximadamente 700 pessoas no total das oficinas);
•  Difusão do Modelo de Cuidado para Condições Crônicas e experiências;
•  Apresentação do diagnóstico preliminar da estrutura dos municípios;
•  Lançamento político do projeto nos municípios
•  Discussão da coordenação local do projeto para o acompanhamento e
avaliação das atividades.
Aplicação do Questionário de Avaliação do
Cuidado às Doenças Crônicas (ACIC)
É uma ferramenta prática para medir a
melhoria da qualidade, que foi validada em
vários países.
•  guiar os esforços de melhoria da qualidade
•  avaliar mudanças feitas na atenção às DC
Será apresentada durante aos participantes
durante as oficinas locais.
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DAS US’s
PARA O CUIDADO À HA E DM
OBSERVAÇÕES:
•  A atividade se fez para verificar a percepção que tem as
equipes de saúde quanto a disponibilidade dos serviços que
oferecem em suas unidades para o cuidado das pessoas
com HA e DM;
•  Esta primeira avaliação se refere à situação em setembro/11;
•  Os resultados refletem o processo utilizado para preencher o
questionário
•  Existem resultados bastante discrepantes entre os grupos e
parecendo sugerir uma interpretação bastante diferenciada
da atenção prestada.
Questionário de Avaliação do Cuidado
às Enfermidades Crônicas (Assessment of
Chronic Illness Care - ACIC), versão 3.5
•  Perspectiva de um local (Serviço, US, Coordenação)
•  Doença ou condição específica (HA e DM)
•  Os estágios são representados pelos níveis D, C, B ou A
e os valores de 0 a 11 (3 em cada nível):
Ø A= 9-11 Totalmente desenvolvido o cuidado a CC
Ø B= 6-8 Razoavelmente bom apoio ao cuidado às CC
Ø C= 3-5 Apoio básico para o cuidado às CC
Ø D= 0-2 Apoio limitado para o cuidado de CC
Resultado do Recife: Média por
componente do ACIC
11,0
10,0
Organização do Sistema de Saúde
9,0
Recursos Comunitários
Média de Recife - PE
8,0
7,0
Apoio para o Autocuidado
6,0
Suporte para Decisões Clínicas
5,0
4,2
4,0
3,2
3,0
3,9
Desenho da Linha de Cuidado
3,4
3,1
2,4
2,4
2,7
Sistema de Informação Clínica
2,0
Integração dos Componentes do MCC
1,0
0,0
Componentes do ACIC
Sessão de Aprendizagem 1
(out – nov 2011)
Tema:
• 
• 
• 
• 
Desenho da Linha de Cuidado
Redes Assistenciais
Ciclos de Melhoria da Qualidade
Advocacy: Dia mundial do Diabetes
Ilha de Itamaracá
Florianópolis
Rio de Janeiro
QualiDia nos municípios
Município
Unidades/equipes
participantes
Anchieta
16
Antônio Carlos
04
Florianópolis
07 (Distrito Centro)
Itamaracá
06
Recife
62 (Distrito Sanitário III)
Rio Bonito
16
Rio de Janeiro
28 (Rocinha e Santa Cruz)
São Lourenço da Mata
08
Silva Jardim
09
Tijucas
12
Período de Dispersão:
Modelagem da Linha de Cuidado HA e DM
População geral
Promoção da Saúde
População em Risco
Sobrepeso/Obesidade
Sedentarismo
Tabagismo
Alcoolismo
Portadores
de HA e DM
Pacientes com
complicações
Pacientes com
Sequelas
Prevenção
Assistência-Diagnóstico e Tratamento
Cuidados paliativos
Passos para Modelagem da Linha de
Cuidado
1º Passo: Identificar a população de risco para realizar a programação
Cálculo da estimativa de nº de pessoas com Diabetes e Hipertensão
em uma (01) equipe de SF:
A- Dentre a População adstrita (por equipe ou
por território);
B- Estimar a população ≥18 anos (usar IBGE
ou SIAB);
C - Para o cálculo da prevalência de DM e HA
no seu território, usar o % de referência do
seu estado, seguindo o Vigitel vigente.
A partir de sua realidade na Unidade de Saúde, problematizar a
realização do cuidado de um caso, por ex: uma pessoa com DM recém
diagnosticada com risco médio, uma pessoa com DM que agudiza e um
pessoa com DM muito complexa.
Estimativa
Nacional da CNHD
Es#ma#va de portadores / equipe Média de cobertura / equipe = 4.000 pessoas Cálculo da população ≥ 18 anos (+ ou – 70,5% da pop./
equipe) Prevalência es#mada de Hipertensão (HA) = 23,3% -­‐ VIGITEL/2010 Prevalência es#mada de DM = 6,3% -­‐ VIGITEL/2010 Cada equipe de saúde da família deve cuidar de: • 657 portadores de Hipertensão • 178 portadores de Diabetes Passos para Modelagem da Linha de
Cuidado
• 
• 
• 
• 
2º Passo: Identificar os Pontos de Atenção (locais que
produzem as ações de saúde) no Município/ Distrito
utilizando a matriz de Mendes
3º Passo: Identificar as competências de cada ponto
de atenção utilizando a matriz de Mendes
4º Passo: Identificar o sistema logístico para o
cuidado dos usuários (cartão SUS, prontuário eletrônico,
centrais de regulação, sistema de transporte sanitário);
5º Passo: Identificar o sistema de apoio para decisão
(diagnóstico, protocolo terapêutico, assistência
farmacêutica e sistema de informação);
Passos para Modelagem da Linha de
Cuidado
• 
• 
6º Passo: Identificar o sistema de gestão da rede
(espaços de pactuação – colegiado de gestão, PPI,
CIR, CIB, etc)
7º Passo: Utilizar a estimativa de população de
risco e realizar a programação – planilha de
parâmetros de programação para a PPI.
Classificação do Escore de Framingham na
população com DM de Iriri/ Anchieta – ES (n=90)
Sem exames
7
Risco Baixo
8%
21
23%
Risco Alto
32
36%
Risco Alto
Risco Moderado
Risco Baixo
Risco
Moderado
30
33%
Sem exames
www.qualidia.com.br
Sessão de Aprendizagem 2
(dez 2011– mar 2012)
Tema:
• 
• 
• 
• 
Apresentação dos avanços pelos municípios
Rastreamento populacional do diabetes (Findrisc)
Ciclos de Melhoria da Qualidade (revisão)
Parcerias com a comunidade
São Lourenço da Mata
Período de Dispersão:
Período de Dispersão:
Rastreamento DM - FinDRiSc
Dados com correção de análise
12%
18%
31%
BAIXO
LEVEMENTE
ELEVADO
MODERADO
ALTO
39%
Estratificação pelo risco de desenvolver diabetes nos próximos 10
anos em parte da amostra da população da ESF Recanto do Sol
após correção da coleta de dados– Anchieta –ES - 2012
CONDUTAS ADOTADAS - Iriri
–  Risco Alto (1 em 3) e Muito Alto (1 em 2):
Consulta Médica para rastreamento (Glicemia de
jejum) e orientações gerais. A partir daí,
direcionamento de acordo com resultado
encontrado.
24
%
-­‐ Demanda espontânea -­‐ Agendamento (programado) -­‐ Busca-­‐a#va
ACOLHI
MENTO
Glicemia Capilar
(técnico de enfermagem) + sinais vitais + medidas antropométricas
SINTOMÁTICO*
Consulta médica imediata
* -­‐ hiperglicemia: polidpsia, poliúria, polifagia, desidratação, vômitos, alteração do nível de consciência, visão turva, fadiga, náuseas, hiperven_lação e dor abdominal. - hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, fraqueza, alteração do nível de consciência, tremores, cefaléia, convulsão e coma. -­‐ outros sintomas: considerar a possibilidade de lesão em órgão-­‐alvo e outras patologias.
Possibilitar
pronto acesso
ao serviço no
caso de
intercorrências.
ASSINTOMÁTICO
Glicemia capilar ≤ 70 ou ≥ 270 mg/dl
Glicemia capilar > 70 e 160 mg/dl
Glicemia capilar >160 e <270 mg/dl
Consulta médica imediata
Consulta de enfermagem
Consulta de enfermagem
Orientações; verificar adesão ao tratamento, uso correto da medicação, hábitos alimentares, obesidade, sedentarismo, fumo. Orientações; verificar adesão ao tratamento. Avaliar outras causas. Consulta médica a critério do enfermeiro
Usuário compensado, com boa adequação ao tratamento?
SIM
- Agendamento programado intercalar consultas médica e de enfermagem a cada 90 dias ou com menor intervalo segundo conduta do médico ou do enfermeiro (Baseado no escore de Framingham); agendar avaliação odontológica; -­‐ Convite para a#vidade de educação em saúde (grupos).
NÃO
Consulta médica conforme conduta do enfermeiro
Sessão de Aprendizagem 3
(abr-mai 2012)
Tema:
•  Apresentação dos avanços dos municípios
•  Apoio para o autocuidado
•  Sistemas de gestão clínica
Tijucas - SC
Rio de Janeiro
Considerações...
•  O projeto só funciona onde existe a liderança municipal
– assumir como um projeto local e não do MS;
•  A estrutura local é indispensável, assim como a
participação das ESF’s com priorização nas demandas;
•  Os tempos variam entre municípios e, no município,
entre unidades de saúde;
•  Outras demandas e prioridades atrapalham o
desenvolvimento das atividades;
•  O período de intervenção é insuficiente, por isso
devemser mantidas as atividades pelos municípios.
A gestão de doenças crônicas
impõe aos gestores de saúde o
desafio de melhorar a qualidade
do cuidado e trabalhar com maior
integração entre os serviços,
estruturando as redes de
atenção à saúde (RAS), na
perspectiva das linhas de cuidado
prioritárias para garantir a
integralidade dos serviços ao
usuário.
Obrigada!!!
Núcleo de Doenças Crônicas
Coordenação Geral de Áreas Técnicas (CGAT)
Departamento de Atenção Básica
Ministério da Saúde
Micheline Meiners
[email protected]