MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLOGIA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIENCIA E TECNOLOGIA DE MINAS GERAIS
Diretoria de Gestão de Pessoas - Avenida Professor Mario Werneck, 2590 – 8º andar – Belo Horizonte/MG – Tel: (31) 2513-5210
ANEXO I
PROGRAMA DE APOIO FINANCEIRO À GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO DE SERVIDORES
EDITAL Nº 002/2015
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
Nome do servidor
SIAPE
CPF
Cargo
Classe/Nível
Campus de Exercício
Campus de Lotação
Telefone
Banco
E-mail
Agência
Graduação
Conta correte
DADOS DO CURSO
Especialização Lato Sensu
Mestrado
Doutorado
Nome do curso/programa
Instituição de ensino
Modalidade Presencial
Modalidade à distância
Mês e ano de início do _____/_________
pagamento do curso
Quantidade de mensalidades
a partir de Janeiro/2015
Valor atualizado da mensalidade,
Modalidade semipresencial
Mês e ano de finalização
do pagamento do curso
considerando os descontos
Observações
Local e data: _______________, ____/____/______.
Assinatura do servidor: __________________________________
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_____/_________