7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço
BAÇO
Anatomia
O baço é um órgão linfático encapsulado, ricamente vascularizado, que
levanta algumas dificuldades ao acesso ecográfico.
I - Dimensões
Tem aproximadamente 12 cm de comprimento, 8 cm de largura e 4 cm
de espessura. Os critérios ecográficos de normalidade são ligeiramente
superiores aos descritos na anatomia.
II- Localização e relações anatómicas
O baço localiza-se no espaço
supra-mesocólico, na loca sub-frénica
esquerda, completamente coberto
pela grelha costal (figura 1).
Figura 1
Ocupa a loca esplénica, delimitada por
(figura 2 e 3):
- Hemidiafragma esquerdo
(e pulmão esquerdo - PE)superior, posterior e lateralmente;
- Rim esquerdo (R)inferior e posteriormente;
- Estômago (E)anterior e medialmente;
- Ângulo esplénico (C)inferior e medialmente.
A cauda do pâncreas estende-se até
ao hilo esplénico, ou mais
precisamente, até a um ponto anterior
e inferior ao hilo.
Estes limites deixam antever a dificuldade
de acesso ecográfico.
Como na abordagem ecográfica de outros
órgãos, as relações com orgãos ocos são
prejudiciais e as relações com orgãos
sólidos melhoram a observação.
PE
Figura 2
Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira
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7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço
Figura 3
III- Morfologia ( figura 4)
1)
2)
3)
4)
Tem a forma de um tetraedro irregular, com:
uma face postero-lateral ou diafragmática;
uma face postero-medial ou renal;
uma face antero-medial ou gástrica;
uma face antero-inferior ou cólica.
O rim esquerdo, o estômago e o
ângulo esplénico deixam impressões na
superfície do baço, nas respectivas faces.
Os vasos hilares estão localizados
entre o estômago e o rim. O eixo principal é
oblíquo para baixo, para a frente e
lateralmente, variando, contudo, em função
do biótipo do paciente.
Em indivíduos pícnicos o baço tem
localização alta, profunda, quase horizontal,
estando o seu hilo próximo da cauda do
pâncreas. Aproxima-se, também, do lobo
esquerdo do fígado, este prolongado para a
esquerda.
Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira
Figura 4
Pág.
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7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço
Em indivíduos longilíneos o baço tem localização mais baixa, superficial,
quase vertical. O hilo está mais afastado da cauda do pâncreas. Está mais
afastado do lobo esquerdo do fígado, que é mais pequeno e, aproxima-se do
ângulo esplénico.
1) A face postero-lateral ou diafragmática;
Esta face é convexa e regular.
Relaciona-se superior, posterior e lateralmente com:
- o diafragma;
- o fundo de saco costo-diafragmático;
- o pulmão esquerdo;
- a parede torácica, onde o baço adquire o eixo da 10ª costela.
A face diafragmática corresponde, na região postero-lateral do tórax, ao
8º, 9º ou 10º espaços intercostais. Estes espaços poderão servir à observação
ecográfica do baço por via intercostal.
2) Face postero-medial ou renal
Esta face, côncava para baixo e medialmente, tem o nome e apresenta
uma impressão na sua superfície da sua relação principal. Relaciona-se
inferior, medial e posteriormente com a parte supero-lateral do rim esquerdo e
da glândula supra-renal.
3) Face antero-medial ou gástrica
Côncava para a frente e medialmente, esta face relaciona-se com a face
posterior do estômago. Apresenta o hilo esplénico, relaciona-se com a cauda
do pâncreas pelo epíplon pancreato-esplénico e com a grande curvatura do
estômago pelo epíplon gastro-esplénico.
Destas relações destaca-se a presença do estômago (prejudicial ao exame
ecográfico) e a possibilidade de observação da cauda do pâncreas por via
trans-esplénica.
4) Face antero-inferior ou cólica
Descreve-se esta face como a base do baço. Relaciona-se com o ângulo
esplénico, também um obstáculo aos ultrassons.
Eco-Anatomia
A - Estudo ecográfico (figura 5)
Posição do doente
1) O decúbito dorsal, com o membro superior esquerdo elevado acima
da cabeça, geralmente permite uma boa exploração do hipocôndrio esquerdo.
2) Pode-se tentar optimizar as condições para os cortes US, colocando o
doente em decúbito lateral direito e efectuando diferentes graus de inspiração.
3) Ocasionalmente, pode ser benéfico o decúbito ventral ou a posição de
pé.
Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira
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7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço
Identificação do baço
O baço localiza-se entre a linha axilar média e posterior. Deve-se colocar
o transdutor num espaço intercostal a este nível e alinhá-lo paralelo às
costelas.
Cortes ecográficos
Geralmente realizam-se sucessivamente cortes intercostais longitudinais
e transversais esquerdos, que são geralmente suficientes.
Os cortes aqui chamados de longitudinais e transversais, são na
realidade ligeiramente oblíquos devido à posição das costelas dificultando a
realização de cortes longitudinais e transversais standard.
Podem-se realizar cortes subcostais esquerdos, para a exploração das
esplenomegalias, não permitindo geralmente uma boa visualização do baço
normal.
Em indivíduos normais, a distância da sonda ao baço, localizado
profundamente no espaço subfrénico, torna difícil a sua observação, podendo
ser necessários cortes complementares noutras posições, como explicado
acima, ou cortes lombares na goteira lombar esquerda, para visualização do
pólo inferior do baço.
Figura 5
B - Estudo dos cortes ecográficos
1º Cortes longitudinais (figura 6)
Imagina-se o baço em secção longitudinal e
coloca-se o transdutor vertical de forma a obter a
melhor visualização possível. Depois angula-se o
transdutor desde um corte posterior onde o baço é
mais pequeno. Seguidamente, vai-se direccionando o
feixe para a frente, passando pelos vasos hilares e
continuando até o baço se tornar novamente mais
pequeno e desaparecer.
Figura 6
Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira
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7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço
2º Cortes transversais
Roda-se o transdutor, sob visão directa, desde a posição longitudinal
para cortes transversais. Realizam-se, angulando o transdutor, cortes desde a
posição mais cefálica até à base.
O baço normal é difícil de observar na totalidade, qualquer que seja o
corte utilizado.
Eco-estrutura esplénica
Tem uma eco-estrutura densa, ligeiramente menos que a do fígado e
homogénea, observando-se 4 elementos heterogéneos não patológicos:
- Os vasos intra-parenquimatosos justa-hilares;
- As sombras costais;
- Sombras tangenciais, sobretudo no pólo superior, relacionadas com
artefactos de refracção, variando com a incidência do feixe ultrassónico e os
movimentos respiratórios;
- A gordura hilar que origina uma imagem hiperecogénica ao nível do
hilo.
Tamanho do baço
As medidas do baço normal são ligeiramente superiores às descritas na
anatomia.
Weill considera que o diâmetro antero-posterior (largura) não deve
ultrapassar 12 cm, o transversal (perpendicular / espessura) 8 cm e o crâniocaudal (bipolar / longitudinal / comprimento) 14 cm.
Em exames de rotina é suficiente efectuar
medição de 2 dimensões do baço. Define-se o baço
em corte longitudinal e efectua-se a medição, a nível
da região hilar, do diâmetro longitudinal e
perpendicular (figura 7).
A esplenomegalia é manifestação de
numerosas patologias e é facilmente detectada na
ecografia.
Figura 7
Critérios de normalidade
Os critérios de normalidade do baço são:
- Aspecto côncavo da face medial;
- Eco-estrutura homogénea;
- Presença de, pelo menos, 2 diâmetros normais.
Aspectos particulares
- A presença de ascite descola o baço do diafragma e origina uma
imagem arciforme anecogénica entre o diafragma e a superfície diafragmática
do baço (sinal da lua crescente).
Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira
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7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço
- São por vezes observados baços acessórios. Em cerca de 2% dos
casos observam-se cortes com expansões esplénicas marginais ligadas ao
baço por uma simples ponte parênquimatosa. Outros são totalmente
autónomos podendo encontrar-se, a maioria na região hilar, por trás do
pâncreas e nos epíplons. Em doentes esplenectomizados estes baços
acessórios podem sofrer hipertrofia compensadora e ser sede de patologia,
nomeadamente mecânica.
- Os baços ectópicos são acessíveis ao exame ecográfico. Deve pensarse sempre na sua possibilidade perante a ausência ecográfica do baço no local
habitual e perante sintomatologia que evoque esta entidade. A asplenia é rara.
Conclusão
O conhecimento dos dados ecográficos é importante:
- No âmbito das esplenomegalias onde o exame ecográfico é o exame
de escolha para completar o exame físico.
- No traumatismo abdominal e torácico esquerdo. A ecografia esplénica
permite diagnosticar a presença de líquido livre (sinal da lua crescente) e de
lesões parenquimatosas. A sua utilização sistemática permite evitar a
realização de paracenteses diagnosticas nestas situações, seguir a evolução
de lacerações benignas do baço e evitar assim esplenectomias
desnecessárias, sobretudo nas crianças.
PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES
Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
GRANDES VASOS ABDOMINAIS
AORTA
Anatomia
A aorta entra no abdómen através do hiato aórtico do diafragma situado
à frente da 12ª vértebra torácica, caminhando no retroperitoneu numa posição
anterior e ligeiramente à esquerda dos corpos vertebrais. Na região superior do
abdómen assume uma localização posterior e ligeiramente à esquerda da
junção esofago-gástrica (Fig. 1). À frente está em relação com o ligamento
arciforme médio do diafragma e lateralmente é flanqueada pelos pilares
diafragmáticos. Abaixo dos pilares localiza-se imediatamente à esquerda da
veia cava inferior e atrás do tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria
mesentérica inferior, veia renal esquerda, vasos gonadais e raiz do mesentério
(Figs. 2 e 3). Ao nível de L4 bifurca-se nas artérias ilíacas comuns (Fig. 4), as
quais seguem um trajecto ligeiramente anterior às veias ilíacas, bifurcando-se
nas artérias ilíacas interna e externa.
Ecografia aórtica
Figura 1: corte longitudinal da aorta
Figura 3: corte transversal da aorta
José Manuel Pontes
Figura 2: corte longitudinal da aorta
Figura 4: bifurcação aorto-ilíaca
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
A avaliação da aorta deve integrar a exploração ecográfica abdominal de
rotina, independentemente da indicação que motivou o exame. A exploração
ecográfica é realizada por via anterior, utilizando cortes ou janelas acústicas
mais favoráveis para a observação. A sonda, de 2.5 a 5 MHz, é posicionada
ligeiramente à esquerda da linha média do abdómen. Em alguns casos a
abordagem anterior da aorta pode ser dificultada pela obesidade ou
interposição de gás intestinal. A exploração em decúbito lateral direito com a
sonda no flanco esquerdo poderá ajudar a ultrapassar essas dificuldades.
A aorta apresenta-se ecograficamente como uma estrutura tubular
hipoecogénica com paredes ecogénicas (Figs. 2, 3 e 4), localizada
imediatamente à esquerda da linha média.
Na exploração ecográfica a aorta deverá ser visualizada em toda a sua
extensão desde a travessia diafragmática até à bifurcação ilíaca. Devem ser
efectuados cortes nos planos longitudinal e transversal, medindo-se os
diâmetros antero-posterior e transversal.
As indicações da ecografia aórtica incluem a dor abdominal, a massa
abdominal pulsátil, o sopro abdominal e a insuficiência hemodinâmica no
sistema arterial dos membros inferiores.
Os objectivos da ecografia aórtica são os seguintes:
-
visualização de toda a aorta abdominal e seus ramos principais;
medição do calibre;
avaliação da regularidade da parede;
detecção de estenoses ateromatosas, aneurismas, dissecções e
outros processos patológicos;
avaliação de orgãos e estruturas adjacentes.
Calibre
O calibre da aorta decresce do sentido cranial para o caudal na maioria
dos indivíduos, considerando-se o limite superior do normal 3 cm. A medição
do seu calibre a nível imediatamente abaixo da emergência da artéria
mesentérica superior é a que obtém melhor reprodutibilidade. Entre os 25 e os
71 anos de idade ocorre um aumento médio de 25 % no calibre da aorta,
considerando-se aos 75 anos o calibre máximo normal de 3.7 cm. Deve ter-se
em conta a variabilidade intra e inter-observador na medição do calibre da
aorta, que pode atingir os 10 %.
Eco-Doppler da aorta
A técnica de exploração Doppler da aorta é semelhante à da exploração
ecográfica anteriormente descrita. A escala de velocidades de fluxo deve ser
adaptada à gama de velocidades na aorta, da ordem de 1 m/s.
O traçado de velocidades apresenta habitualmente um aspecto trifásico
com um padrão de alta resistência: aumento súbito da velocidade anterógrada
durante a sístole seguido de uma descida rápida da velocidade, que culmina
com um período breve de fluxo inverso (Fig. 5). Durante o resto da diástole
pode ocorrer um fluxo anterógrado lento, mais marcado na região superior da
aorta abdominal, e que traduz a componente destinada às artérias viscerais
José Manuel Pontes
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
designadamente as renais. Ao nível da bifurcação aorto-ilíaca verifica-se
frequentemente fluxo turbulento.
Figura 5: traçado Doppler espectral da aorta
Os objectivos da exploração Doppler da aorta são os seguintes:
-
avaliação da permeabilidade da aorta em toda a sua extensão e
ramos principais (Doppler a cores);
detecção de estenoses ateromatosas, aneurismas, dissecções e
outros processos patológicos através da demonstração da alteração
do fluxo intraluminal (Doppler a cores);
caracterização dessas anomalias de fluxo por Doppler pulsado
(espectral)
definição do tipo de fluxo nos vasos explorados (alta ou baixa
resistência), sugerindo um processo patológico a favor ou contra a
corrente sanguínea.
O estudo Doppler permite confirmar facilmente a permeabilidade da
aorta e dos seus principais ramos. Em caso de estenose, a análise Doppler
espectral mostra:
-
aumento da pulsatilidade proximal à estenose;
aumento do índice de pulsatilidade e do índice de resistência;
aumento da velocidade sistólica máxima na estenose;
aumento da velocidade diastólica máxima na estenose;
turbulência imediatamente após a estenose;
atenuação da onda distal à estenose
Ramos da aorta abdominal
Os principais ramos da aorta abdominal que se identificam
habitualmente na ecografia são o tronco celíaco, as artérias renais, a artéria
mesentérica superior e as artérias ilíacas comuns (Figs. 2-4, 6-11). O tronco
celíaco é o primeiro ramo principal da aorta abdominal, bifurcando-se nas
José Manuel Pontes
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
artérias hepática e esplénica a cerca de 3 cm da emergência da aorta. A artéria
gástrica esquerda é por vezes visível, assumindo um trajecto ascendente.
A interposição de gás intestinal pode ser obviada pela compressão da
parede abdominal com a sonda ecográfica. A exploração dos ramos da aorta
abdominal pode ser facilitada pela utilização do Doppler a cores.
Figura 6
Figura 7: TC em corte transversal
Figura 8: Doppler a cores do TC em corte
transversal
Figura 10: Doppler a cores e espectral da
artéria hepática
José Manuel Pontes
Figura 9: TC em corte longitudinal
Figura 11: AMS em corte transversal
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
Tronco celíaco
O tronco celíaco (TC) emerge da parede anterior da aorta ao nível do
bordo superior do pâncreas. Em corte transversal apresenta uma forma em Y
ou em “gaivota” (Figs 7 e 8). O ângulo em relação à aorta é variável, podendo
ser perpendicular e anterior, oblíquo para cima e para a frente ou mais
raramente para a frente e para baixo. A velocidade sistólica máxima na origem
do TC pode atingir os 2 m/s (na aorta é da ordem de 1 m/s). Observam-se,
frequentemente, fluxos turbulentos no TC como resultado do ângulo relativo
com o eixo da aorta, da diferença considerável dos respectivos calibres e da
presença do ligamento arciforme.
No TC e seus ramos o padrão de fluxo sanguíneo é de baixa resistência:
baixo índice de resistência (IR=Vp-VD/Vp) e de pulsatilidade (IP=Vp-VD/Vm),
sendo Vp=velocidade máxima, VD=velocidade mínima, Vm=velocidade média
de fluxo). Este padrão de fluxo caracteriza-se por um fluxo anterógrado
contínuo ao longo do ciclo cardíaco e por um padrão de velocidade mais
variável através do vaso sanguíneo abarcado pela linha espectral. Após as
refeições a velocidade sistólica e diastólica máximas aumentam
significativamente.
Os ramos do TC são (Figs. 7-9):
- a artéria gástrica esquerda (ou coronária estomáquica), com orientação
para cima e para a esquerda. É de difícil visualização ecográfica, podendo
nalguns casos nascer directamente da artéria hepática comum ou da artéria
esplénica.
- a artéria hepática comum, que se dirige horizontalmente para a frente e
para a direita (Fig. 10). Segue à frente da veia porta, dividindo-se nos ramos
direito e esquerdo.
- a artéria esplénica, de maior calibre, com orientação para a esquerda e
para trás. Caminha num trajecto sinuoso ao longo do bordo superior do
pâncreas, chegando ao hilo do baço onde se divide em vários ramos.
As principais variantes anatómicas incluem a origem da artéria hepática
esquerda directamente da artéria gástrica esquerda, bem como a artéria
hepática direita nascendo da artéria mesentérica superior (11% dos indivíduos),
facilmente identificável pela ecografia em cortes dirigidos sobre a região
proximal da AMS.
Artéria mesentérica superior
A AMS nasce da face anterior da aorta cerca de 1 cm abaixo do TC.
Apresenta um segmento curto que se dirige obliquamente para a frente,
seguindo-se um segmento longo dirigindo-se para baixo sensivelmente
paralelo à aorta (Figs. 9 e 11). Na primeira parte do seu trajecto a AMS
localiza-se atrás do pâncreas, cruzando a veia renal esquerda que passa na
pinça mesentérica. Esta disposição anatómica pode originar uma compressão
desta veia (síndrome “nutcracker”). A AMS localiza-se sempre à esquerda da
veia mesentérica superior, à excepção de casos de anomalia embrionária de
rotação do tubo digestivo ou do mesentério. A AMS dá origem à artéria
José Manuel Pontes
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
pancreática inferior, à artéria pancreatico-duodenal inferior, aos ramos iliais,
ilio-colicos e cólicos.
A AMS apresenta no indivíduo em jejum um traçado Doppler espectral
tri-fásico, com refluxo protodiastólico. Este aspecto altera-se no decorrer da
refeição como resultado da abertura de capilares, diminuição das resistências e
aumento do débito esplâncnico, verificando-se então o aparecimento de um
fluxo diastólico mais ou menos elevado.
A isquémia intestinal pode apresentar manifestações clínicas muito
variadas, sendo por isso o seu diagnóstico frequentemente difícil. Deve-se a
um compromisso da irrigação intestinal, requerendo um grau de obstrução
considerável do tronco celíaco e da AMS. A ecografia e o Doppler podem
ajudar a estabelecer o diagnóstico, embora sejam incertas a sensibilidade e a
especificidade destes métodos.
Artéria mesentérica inferior
Mais difícil de identificar na ecografia, a artéria mesentérica inferior pode
ser visualizada ao nível da emergência mediante o uso do Doppler a cores.
Nasce habitualmente da face anterior da aorta, ligeiramente à esquerda, a
cerca de 5 cm da bifurcação aorto-ilíaca.
Artérias renais
A exploração dos rins e dos seus pedículos vasculares requer,
frequentemente, o uso de sondas de baixa frequência (sectoriais de 3.5 MHz
ou de varrimento faseado a 2 MHz em caso de atenuação acústica em
profundidade). Na maioria dos casos para a exploração das artérias renais
torna-se necessária a utilização de Doppler a cores. A administração de um
agente de contraste pode melhorar a qualidade do exame.
Para evidenciar a emergência e o tronco das 2 artérias renais podem
utilizar-se diferentes vias de abordagem. Os cortes epigástricos são eficazes
nos indivíduos magros, mas podem ser prejudicados por interposição gasosa
(sobretudo à esquerda). A abordagem lateral com o paciente em decúbito
lateral oposto ao rim que se pretende explorar proporciona um ângulo mais
propício à exploração Doppler. Para exploração da artéria renal direita a
abordagem mais favorável é habitualmente a antero-lateral/transhepática,
sendo a via posterolateral mais adequada para a artéria renal esquerda.
A exploração das artérias renais inclui várias etapas:
- à direita: exame e medição do rim direito em modo B por via
anterolateral direita; avaliação por Doppler espectral dos vasos interlobares do
rim direito; procura da artéria renal direita em corte axial com 3 medições
espectrais do fluxo (ao nível do ostium renal, segmento retro-cava e bifurcação
da artéria); e procura de outras artérias renais direitas em cortes sagitais.
- à esquerda: exame do rim esquerdo em modo B por via lateral ou
postero-lateral esquerda; 2 determinações espectrais do fluxo a nível intrarenal; procura contra-lateral da artéria renal esquerda com 3 determinações
espectrais do fluxo; pesquisa de artérias múltiplas.
Ao nível das artérias renais o fluxo é de baixa resistência com uma
velocidade sistólica máxima da ordem dos 80 a 100 cm/s.
José Manuel Pontes
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
São frequentes variações anatómicas, com artérias renais múltiplas.
Deve despistar-se a presença de estenoses das artérias renais.
Artérias ilíacas comuns
A aorta termina dando origem às artérias ilíacas comuns, que nascem ao
nível do bordo inferior de L4, dirigindo-se para baixo e para fora. A artéria ilíaca
comum esquerda localiza-se por fora da veia ilíaca esquerda, enquanto a
artéria ilíaca comum direita cruza à frente da origem da veia cava inferior ou da
terminação da veia ilíaca esquerda, antes de se posicionar à frente da veia
ilíaca direita.
VEIA CAVA INFERIOR
Anatomia
A veia cava inferior (VCI) resulta da união das veias ilíacas comuns ao
nível de L5, localizando-se anteriormente e ligeiramente à direita da coluna
vertebral. Depois de atravessar o diafragma, a VCI entra na aurícula direita ao
nível de D8. Os seus principais ramos são as veias supra-hepáticas, as veias
renais e as veias ilíacas comuns. As paredes da VCI são mais finas do que as
da aorta.
Ecografia
A porção intra-hepática da VCI visualiza-se habitualmente utilizando o
fígado como janela acústica (Fig. 13 e 15). O restante trajecto da VCI vê-se
habitualmente de uma forma inconstante, apresentando-se a veia ora oval ora
achatada, podendo ser ocultada pelo gás intestinal ou pelo panículo adiposo.
As veias ilíacas comuns e as veias ilíacas externas podem visualizar-se de
forma inconstante com as artérias correspondentes na face lateral do rebordo
pélvico.
O lúmen da VCI é habitualmente anecogénico, embora o fluxo lento
possa torná-lo mais ecogénico. Pode também observar-se fluxo turbulento com
redemoinhos como sucede na insuficiência cardíaca direita, na sobrecarga de
líquidos e abaixo de obstruções da VCI.
O aspecto da VCI varia com a respiração: durante a inspiração profunda
diminui o retorno venoso e a VCI dilata-se, sucedendo o oposto durante a
expiração. A manobra de Valsalva bloqueia o retorno venoso invertendo
temporariamente o fluxo na VCI, com dilatação desta veia. A VCI transmite
quer as pulsações cardíacas quer as ondas respiratórias (Fig. 14). O traçado
de fluxo clássico tem uma forma em dentes de serra, tal como sucede nas
veias supra-hepáticas (Fig. 16).
A anomalia intraluminal da VCI mais frequente é a trombose que
habitualmente se estende a partir de outras veias da pélvis, membros
inferiores, fígado ou rins. A trombose da VCI diagnostica-se ecograficamente
pela presença de um defeito de preenchimento intraluminal que geralmente
provoca um aumento do diâmetro do vaso. A ecogenicidade do trombo
José Manuel Pontes
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
depende do tempo de evolução, podendo os trombos crónicos apresentar
calcificação.
O doppler a cores é útil para confirmar a permeabilidade da VCI (Fig.
12). Se o trombo for iso ou hipoecogénico relativamente ao fígado, a ecografia
com Doppler a cores permite confirmar o diagnóstico mostrando
frequentemente cor em redor do trombo.
Na insuficiência cardíaca congestiva ocorre aumento do diâmetro da VCI e
dilatação das veias supra-hepáticas, com uma acentuação do padrão de fluxo
Doppler normal.
VCI
Ao
Figura 12: VCI em corte transversal
Figura 13: VCI em corte longitudinal
Figura 14: Fluxo fásico da VCI, variável com as diferentes fases do ciclo cardíaco
Figura 15: Emergência das veias supra-
Figura 16: Doppler a cores e espectral das
hepáticas
veias supra-hepáticas
José Manuel Pontes
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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais
Ramos e tributárias da veia cava inferior
Veias renais. A veia renal direita é bastante mais curta do que a
esquerda no seu trajecto até à VCI. As veias renais visualizam-se
habitualmente melhor no plano transversal. O Doppler é útil na avaliação de
situações de trombose das veias renais, mostrando diminuição do fluxo.
Existem variantes anatómicas como a veia renal esquerda retro-aórtica (2%
dos indivíduos).
Veias supra-hepáticas. Existem geralmente 3 veias supra-hepáticas
(VSH) localizadas entre os segmentos hepáticos e que drenam em direcção
posterior para a VCI próximo do diafragma (Fig.15). Na maior parte dos
indivíduos as veias hepáticas esquerda e média juntam-se imediatamente
antes da união com a VCI, existindo variantes congénitas só excepcionalmente
detectáveis na ecografia. Os traçados Doppler espectral das VSH são
geralmente trifásicos e pulsáteis devido à transmissão das pulsações cardíacas
(Fig. 16). Este padrão desaparece em 20% dos doentes com cirrose e
hipertensão portal. Na insuficiência cardíaca direita ocorre uma acentuação
desse padrão.
Veias ilíacas. As veias ilíacas comuns e as veias ilíacas externas
seguem um trajecto posterior e lateral às respectivas artérias próximo da VCI.
No Doppler espectral apresentam um padrão fásico respiratório, colapsando
com a manobra de Valsalva e aumentando de calibre com a elevação dos
membros inferiores. Na ecografia deve procurar-se identificar a junção das
veias ilíacas com a VCI.
José Manuel Pontes
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