Texto & Contexto Enfermagem
ISSN: 0104-0707
texto&[email protected]
Universidade Federal de Santa Catarina
Brasil
Nascimento de Oliveira, Luciana Maria; Damasceno Coelho, Marta Maria; Marques Lino, Regina
Lúcia; da Silva de Fatima, Lucia; Montenegro Magalhães, Renan; de Almeida, Paulo César
Avaliação dos pés de diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário
Texto & Contexto Enfermagem, vol. 13, núm. 1, janeiro-março, 2004, pp. 63-73
Universidade Federal de Santa Catarina
Santa Catarina, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=71413110
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Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário
- 63-
AVALIAÇÃO DOS PÉS DE DIABÉTICOS: ESTUDO COM PACIENTES DE UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO1
DIABETICS FEET EVALUATION: A STUDY OF UNIVERSITY HOSPITAL PATIENTS
EVALUACIÓN DE LOS PIES DEL DIABÉTICO: ESTUDIO CON PACIENTES DE UN HOSPITAL
UNIVERSITARIO
Luciana Maria de Oliveira N ascimento2; Marta Maria Coelho Damasceno3; Regina Lúcia Lino Marques4; Lucia de
Fatima da Silva 5; Renan Magalhães Montenegro6; Paulo César de A lmeida7
1
Trabalho financiado pelo CNPq. Produzido no Projeto de Pesquisa Cuidado de Enfermagem: caminho para prevenir e reabilitar.
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Distrital Evandro Ayres de Moura.
3
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Ceará. Pesquisadora do CNPq e Coordenadora do Projeto.
4
Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Enfermeira do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário
Walter Cantídio.
5
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Estadual do Ceará. Enfermeira do Hospital de Messejana.
6
Médico. Chefe do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio. Docente da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará.
7
Estatístico. Doutor em Saúde Pública. Docente da Universidade Estadual do Ceará.
2
PALAVRAS-CHAVE:
Diabetes mellitus. Pé
diabético. Neuropatias
diabéticas.
RESUMO: Objetivou-se identificar alterações físicas, neurológicas e vasculares nos pés de diabéticos.
Foram avaliadas 250 pessoas, coletando dados mediante inspeção, sensibilidade tátil, vibratória e
térmica, reflexo de Aquiles e palpação de pulsos. Os resultados mostraram que 84% eram mulheres,
55% com idade entre 18 e 60 anos, 40% com mais de 10 anos de doença e 66% não praticavam
atividade física, 81% apresentavam deformidades, calos e fissuras, 24% sensibilidade tátil e térmica
comprometidas, 20% sensibilidade vibratória anormal, 11% ausência do reflexo de Aquiles, 3% pulsação pediosa ausente e 7% pulsação tibial ausente. Destaca-se a associação entre idade e exames de
sensibilidade tátil, reflexo de Aquiles e pulsação tibial. Foram significativas as associações entre o teste
do reflexo de Aquiles e as variáveis tempo de doença e prática de exercícios. Conclui-se que a maioria
apresenta sinais clínicos sugestivos de pé em risco, representando um alerta para os profissionais de
saúde envolvidos com a clientela.
KEY WORDS: Diabetes
mellitus. Diabetic foot.
Diabetic neuropathies.
ABSTRACT: This study was intended to identify physical, neurological and vascular alterations in the
diabetics feet. It evaluated 250 people, collecting data by means of inspection, tactile, vibratory and thermal
sensibility, Achilles reflex and pulses presence. The results showed that 84% were women, 55% with age
between 18 and 60 years, 40% with more than 10 years of disease and 66% didn t practice physical activity.
81% presented deformities, calluses and fissures, committed 24% tactile and thermal sensibility, 20%
abnormal vibratory sensibility, 11% absence of Achilles reflex, 3% pedious pulsation is absent and 7% tibial
pulsation is absent. There were out association among age and exams of tactile sensibility, Achilles reflex and
tibial pulsation. The associations between the test of the Achilles reflex and the variable time of disease and
practice of exercises were significant. It was concluded that most present suggestive clinical signs of foot in
risk, representing an alert for the health professionals involved with the clientele.
.
RESUMEN: Se objetivó identificar alteraciones físicas, neurologícas y vasculares en los pies de los
diabéticos. Se evaluaron 250 personas, recolectando datos mediante la inspección, sensibilidad táctil,
vibratória y térmica, reflejo de Aquiles y la palpación de los pulsos. Los resultados señalaron que 84%
eran mujeres, 55% con edad dentre 18 y 60 años, 40% además de 10 años de enfermedad y 66% no
practicaban actividad física, 81% presentaban deformidades, callos y fisuras, 24% sensibilidad táctil y
térmica implicadas, 20% sensibilidad vibratória anormal, 11% ausencia del reflejo de Aquiles, 3%
pulsación pediosa ausente y un 7% pulsación tibial ausente. Se ha destacado la asociación entre edad y
examenes de sensibilidad tactil, reflejo de Aquiles y pulsación tibial. Fueron significativas las asociaciones
entre el examen del reflejo de Aquiles y las variables tiempo de enfermedad y práctica de actividades. Se
concluye que la mayoría presenta signos clínicos sugerstivos de pie con riesgo, presentando una alerta
para los profesionales de la salud comprometidos con la clientela.
PALABRAS CLAVE:
Diabetes mellitus. Pie
Diabético. Neuropatias
diabeticas.
.
Endereço:
Marta Maria Coelho Damasceno
Av. Senador Vírgilio Távora, 1900, Apto. 901
60170 251 - Aldeota, Fortaleza, CE.
[email protected]
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
Artigo original: Pesquisa
Recebido em: 15 de setembro de 2003
Aprovação final: 12 de fevereiro de 2004
- 64 -
Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC
INTRODUÇÃO
Dentre as complicações crônicas do diabetes
mellitus está o pé diabético, representado por lesões
nos pés de portadores de diabetes, conseqüentes da
neuropatia, deformidades e doença vascular periférica. Tais lesões que, em geral, decorrem de trauma, se
complicam por infecções, podendo findar em amputações, caso não seja instituído tratamento precoce e
adequado1.
Em estudo que envolveu uma população de
idosos cujas doenças mais encontradas foram as
osteoarticulares, cardiovasculares e o diabetes mellitus,
detectou-se, nos pés, problemas como micoses,
dermatofitoses, calosidades, deformidades, além do
uso de calçados inadequados. Em se tratando de portadores de diabetes, tais achados significam um alerta
devido a possibilidade da ocorrência de ulcerações2.
As pessoas diabéticas com úlceras nos pés representam a maioria dos pacientes internados em enfermarias dos serviços de endocrinologia dos hospitais
universitários brasileiros. Estima-se que cerca de 10 a
25% dos diabéticos desenvolverão lesões dos membros inferiores e, assim, os estudiosos do assunto têm
ressaltado a importância de envidar esforços no sentido de identificar precocemente o pé em risco3.
A prevenção do pé diabético deve acontecer em
três níveis: primário consiste na detecção prévia do
pé em risco e na educação sobre o uso de calçados,
higiene, prevenção de traumas e lesões; secundário
envolve o cuidado das úlceras e correção dos fatores
desencadeantes (aliviar pontos de pressão, tratamento
de deformidades ungueais etc.); terciário deve abranger a equipe multidisciplinar e costuma requerer tratamento intensivo hospitalar4.
Diante do impacto econômico causado pelas
internações hospitalares prolongadas e amputações,
alerta-se para a necessidade de uma mudança radical
na abordagem da problemática do pé diabético, principalmente quando se constata que medidas preventivas, baseadas na redução dos fatores de risco, educação e atuação em equipe interdisciplinar podem reduzir as amputações5.
Mas, a despeito do que se preconiza sobre a
prevenção, observa-se, nos diabéticos atendidos no
Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital
Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC), lesões de tipos variados nos pés e amputações que poderiam ter sido evitadas.
Portanto, foi desenvolvida a presente investigação com o propósito de avaliar os pés da clientela,
mediante a realização de exame físico, neurológico e
vascular e, assim, identificar aqueles com pé em risco.
O trabalho justifica-se pela magnitude do problema
relativo aos pés dos diabéticos e por recomendações
de interessados no assunto para que sejam estudadas
populações mais amplas6. Também, pela responsabilidade que cabe aos profissionais envolvidos e pelo
fato de, no Serviço em questão, não haver sido realizado nenhum estudo dessa natureza.
OBJETIVOS
1) Identificar a freqüência de sinais e sintomas
físicos, neurológicos e vasculares encontrados nos pés
dos diabéticos usuários do Serviço de Endocrinologia
e Diabetes do HUWC.
2) Caracterizar a amostra estudada quanto às
variáveis sexo, idade, tempo de diabetes e atividade
física.
3) Relacionar os sinais e sintomas identificados
nos pés com as variáveis sexo, idade, tempo de diabetes e atividade física.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo
realizado no Serviço de Endocrinologia e Diabetes
do Hospital Universitário Walter Cantídio, cujo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UFC. Compuseram a amostra 250 pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de diabetes tipo 1 ou
2, orientados no tempo e no espaço, com idade compreendida entre 18 e 90 anos, que compareceram à
consulta médica no período entre maio/ 2000 a dezembro/ 2001. Tendo em vista os aspectos éticos que
envolvem a pesquisa com seres humanos, foi explicado aos sujeitos os objetivos e a metodologia, ao mesmo tempo em que lhes foi garantido o sigilo das informações, o anonimato e o direito de desistir da participação no estudo, desde que lhes fosse conveniente.
Além disso, foi solicitada a assinatura do Termo de
Consentimento Pós-Informação, o que garantiu o direito ético-legal para utilizar as informações colhidas.
Utilizou-se, como instrumento de pesquisa, um
formulário estruturado sugerido por estudiosos do
assunto que abrange os exames fundamentais para se
detectar um pé em risco7. Em primeiro lugar, procedia-se a uma rápida entrevista, visando a obter dados
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
- 65-
Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário
como idade, sexo, tempo de diabetes, realização de
atividade física e taxa de glicemia. Em seguida, numa
sala reservada, iniciava-se o exame físico, neurológico
e vascular de cada pé em separado.
No exame físico, os pés eram inspecionados de
forma criteriosa. Caso estivessem normais, era atribuída a letra A; diante de deformidades, calos e fissuras,
a letra B; a existência de sinal que indicasse feridas antigas e amputação, a letra C; a de ferida ativa, infecção
e gangrena, a letra D. No exame neurológico foi avaliada a sensibilidade tátil através da aplicação do
monofilamento de Semmes-Weinstein (5.07) de 10g.
Se houvesse qualquer área insensível, o pé era considerado anormal e recebia a pontuação 1.
Para o teste de sensibilidade vibratória, foi utilizado o diapasão de 128 Hz, seguindo as recomendações do Consenso Internacional sobre Pé Diabético8,
em suas diretrizes práticas. O diapasão foi aplicado
sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux,
de forma perpendicular, exercendo uma pressão constante. O pé era considerado normal se o paciente respondesse corretamente a, pelo menos, duas das três
aplicações, e anormal, com duas de três respostas incorretas, situação para a qual era atribuída a pontuação 1. Se o paciente fosse incapaz de perceber a vibração no hálux, o teste era repetido em segmentos mais
próximos, como o maléolo ou a tuberosidade da tíbia.
A sensibilidade térmica foi testada encostandose um metal frio em diferentes áreas da planta do pé.
Se o paciente não conseguisse identificar a temperatura do metal aplicado em quaisquer das áreas, o pé
recebia a pontuação 1 que significava anormal.
Avaliava-se o reflexo de Aquiles atribuindo-se a
pontuação 1 quando presente e. se ausente, a pontuação 2. A avaliação era completada com o exame
vascular, que se realizava através da palpação dos pulsos pedioso dorsal e tibial posterior. Para cada pulso
ausente, o pé recebia a pontuação 1.
Levando-se em conta os resultados dos exames
físico, neurológico e vascular, o pé era considerado
em risco7 se o exame físico caísse na letra B, C ou D
e/ou se o total do exame neurológico fosse > 5, e/ou
ainda, se o total do exame vascular fosse > 2.
Cumpre ressaltar que todos os sujeitos avaliados receberam folder, contendo orientações sobre os
cuidados diários com os pés. Além disso, tiveram seu
retorno aprazado para comparecerem dentro de 1 ano
para novo exame9.
Organizaram-se os dados em quadros e os intervalos foram calculados (média e desvio padrão) para
as variáveis: idade, tempo de doença e glicemia. Para
verificar a associação entre os exames físico, neurológico e vascular e as variáveis idade, sexo, tempo de
doença e atividade física, utilizou-se o teste c² (Quiquadrado), com nível de significância de 5% (r < 0,05).
No cálculo dos pacientes em risco, somou-se o total
dos resultados nos exames físico, neurológico e vascular,
subtraindo-se, em seguida, as interseções duas a duas
e a interseção dos três exames.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1 Distribuição dos pacientes segundo as variáveis demográficas e as relacionadas com a
doença. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001.
Variáve is
1. Sexo
M asculin o
F em in in o
2. Id ad e (an o )
18 60
61 90
3. G licem ia (m g/ d l)
88 110
111 330
331 541
4. T em p o d e d o en ça
< 5
5 10
> 10
5. Atividad e física
Sim
N ão
N=250
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
N
%
40
210
16
84
138
112
55
45
16
203
31
6
81
13
55
96
99
22
38
40
85
165
34
66
- 66 -
Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC
A Tabela 1 caracteriza a amostra pesquisada de
acordo com as variáveis demográficas e as que estão
associadas ao diabetes mellitus. Constatou-se que a
maioria (84%) era do sexo feminino, 55% tinham idade entre 18 e 60 anos, com a idade média de 57,5 ±
17,2 anos, 38% referiram ter entre 5 e 10 anos de diabetes e 40%, mais de 10 anos, com média de 10,5 e
variando de ± 7,2. Ainda, 81% estavam com nível
glicêmico entre 111 e 330 mg/ dl, sendo a média de
231,2 ± 87,0 e 66% não praticavam atividade física.
O maior percentual de mulheres envolvidas pode
se justificar diante de um estudo que traçou o perfil
do diabético atendido no Serviço onde a pesquisa se
realizou, pelo qual constatou-se que 66,2% da clientela
eram do sexo feminino10. Com relação à idade dos
participantes, a média foi de 57,5 ± 17,2 anos. Trabalhos semelhantes realizados no País também
pesquisaram pessoas com média de idade próxima a
amostra da presente investigação11-2.
Quanto à glicemia, verificou-se que 94% estavam com a taxa elevada por ocasião do exame dos
pés. Convém informar que a glicemia foi medida apenas por constituir um procedimento de rotina, pois
não se pode associar o resultado de uma única taxa
glicêmica ao aparecimento de quaisquer alterações nos
pés. No entanto, é um dado que não deve ser descartado, uma vez que pode ser sugestivo de descontroles
freqüentes, e assim, configurar-se como um fator de
risco para o pé diabético.
Acerca do tempo de doença, 40% referiram ter
mais de 10 anos. Sabe-se que quanto maior o tempo
de doença, mais propenso estará o diabético a desenvolver lesões nos pés13. Encontrou-se, ainda, que apenas 34% praticam algum tipo de atividade física ou de
exercício com os pés.
Tabela 2 Distribuição dos pacientes segundo o resultado dos exames físico, neurológico e vascular
dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001.
Exames
1. Físico
N ormal
D eformidade, calos, fissuras
Ferida antiga, amputações
Ferida ativa, infecção, grangena
2. N eurológico
2.1 Sensibilidade tátil
N ormal
Anormal
2.2 Sensibilidade vibratória
N ormal
Anormal
2.3 Sensibilidade térmica
N ormal
Anormal
2.4 Reflexo de Aquiles
Presente
Ausente
2.5 Total do Exame N eurológico
0 5
6 10
3. Vascular
3.1 Pulsação pediosa dorsal
Presente
Ausente
3.2 Pulsação tibial posterior
Presente
Ausente
3.3 Total do Exame Vascular
0 2
3e4
N
%
12
202
13
23
5
81
5
9
190
60
76
24
200
50
80
20
191
59
76
24
223
27
89
11
213
37
85
15
242
8
97
3
232
18
93
7
248
2
99
1
N=250
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
- 67-
Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário
O exame físico evidenciou que 81% apresentavam algum tipo de deformidade, calos e fissuras em
um dos pés ou em ambos. As referidas alterações, ora
foram encontradas isoladas, ora duas ou até mesmo
três ao mesmo tempo, denotando pé em risco. As
fissuras denunciam a falta de vitalidade da pele causada por problemas circulatórios, e os calos decorrem
da diminuição da quantidade e qualidade da sola do
pé, que, uma vez submetida a calçados inadequados,
acabam sofrendo pontos de pressão.
Por sua vez, as deformidades são causadas pela
falta de exercícios físicos com os pés, o que ocasiona a
rigidez considerada de risco para o desenvolvimento
de lesões9,13-4. Entre as deformidades, estão incluídas
as proeminências de metatarsos, dedos em garra/
martelo, hipertrofia de interósseos, alterações do arco
plantar e artropatia de Charcot.
Nos resultados do exame neurológico realizado, encontraram-se baixos percentuais de anormalidade, ou seja, 24% tinham sensibilidade tátil e à temperatura comprometida, 20% tinham sensibilidade
vibratória também comprometida e, em 11%, o reflexo de Aquiles estava ausente. Tais achados apontam
ser pequeno o número de pessoas que apresentam sinais clínicos sugestivos de neuropatia periférica.
Pelas respostas do exame vascular, ficou constatado que 3% tinham pulsação pediosa dorsal ausente e
7%, pulsação tibial posterior também ausente, o que
indica ser mínimo o total de diabéticos com sinais clínicos sugestivos de doença vascular. Assim, a porcentagem de indivíduos com pé em risco, após os exames
neurológico e vascular dos pés, é reduzida, ao contrário
do que aconteceu com o exame de inspeção.
A avaliação minuciosa da vasculopatia e
neuropatia periférica são essenciais para a detecção do
pé em risco, sendo esta última a complicação mais
freqüente do diabetes mellitus. Esse tipo de neuropatia
pode apresentar-se na forma distal, sensitivo-motora,
simétrica, com predominância das alterações sensoriais13. No entanto, o sinal clínico mais comum é a perda da sensibilidade, motivo porque foi pesquisada no
presente estudo.
Tabela 3 Associação entre sexo e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de
Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio 2000 a dezembro/ 2001.
E xam es
Sexo
M asculino
1. Físico
N ormal
D eformidade, calos, fissuras
Ferida antiga, amputações
Ferida ativa, infecção, grangena
2. N eurológico
2.1 Sensibilidade tátil
N ormal
Anormal
2.2 Sensibilidade vibratória
N ormal
Anormal
2.3 Sensibilidade térmica
N ormal
Anormal
2.4 Reflexo de Aquiles
Presente
Ausente
2.5 Total do E xame N eurológico
0 5
6 10
3. Vascular
3.1 Pulsação pediosa dorsal
Presente
Ausente
3.2 Pulsação tibial posterior
Presente
Ausente
3.3 Total do E xame Vascular
0 2
3e4
N=250
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
²
Fem inino
1
32
5
2
11
170
8
21
_
_
32
8
158
52
0,197
0,657
33
7
167
43
0,047
0,829
32
8
159
51
0,146
0,703
36
4
187
23
_
_
34
6
179
31
0,042
0,838
38
2
204
6
_
_
38
2
194
16
_
_
40
_
208
2
_
_
- 68 -
Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC
Em relação ao exame físico, observou-se que
98% dos homens e 95% das mulheres apresentaram
sinais clínicos indicadores de pé em risco. Quanto ao
exame neurológico, não foi observada uma associação significativa entre sexo e sensibilidade tátil (c2 =
0,197; p = 0,657), vibratória (c2 = 0,047; p = 0,829) e
térmica (c2 = 0,146; p = 0,703) e total do exame neurológico (c2 = 0,042; p = 0,838). No reflexo de Aquiles,
85% dos homens e 89% das mulheres foram considerados normais. Para o exame vascular, 95% dos homens e 97% das mulheres apresentaram pulsação
pediosa dorsal presente, enquanto 95% e 92% deles
apresentaram também pulsação tibial posterior presente.
A não associação entre sexo e alteração na sensibilidade tátil também foi identificada em estudos realizados no Brasil e no exterior7,15. Porém, outras investigações atestaram uma predominância do sexo masculino, sendo que os homens apresentam risco cerca
de 1,6 vez maior de sofrerem amputação, condição
que sabidamente decorre de lesões pelas quais os pés
das pessoas diabéticas são acometidos13,16-7.
Tabela 4 Associação entre idade e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de
Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001.
Exames
Idade
18 60
1. Físico
Normal
Deformidade, calos, fissuras
Ferida antiga, amputações
Ferida ativa, infecção, grangena
2. Neurológico
2.1 Sensibilidade tátil
Normal
Anormal
2.2 Sensibilidade vibratória
Normal
Anormal
2.3 Sensibilidade térmica
Normal
Anormal
2.4 Reflexo de Aquiles
Presente
Ausente
2.5 Total do Exame Neurológico
0 5
6 10
3. Vascular
3.1 Pulsação pediosa dorsal
Presente
Ausente
3.2 Pulsação tibial posterior
Presente
Ausente
3.3 Total do Exame Vascular
0 2
3e4
²
61 90
8
111
6
13
4
91
7
10
0,272
0,602
112
26
78
34
3,860
0,040*
114
24
86
26
0,972
0,324
109
29
82
30
0,844
0,358
129
9
94
18
4,900
0,027*
119
19
94
18
0,110
0,741
137
1
107
7
_
_
134
4
98
14
7,150
0,007*
138
0
110
2
_
_
N=250
* Significativo ao nível de 5%
Foi verificada associação significativa entre idade e sensibilidade tátil (p = 0,040), presença do reflexo de Aquiles (p = 0,027) e de pulsação tibial posterior (p = 0,007). O maior número de pessoas com sensibilidade tátil normal inseria-se na faixa etária entre 18
e 60 anos (112), porém, essa sensibilidade estava alte-
rada naqueles com idade entre 61 e 90 anos (34).
Ao exame, o reflexo de Aquiles esteve presente
em 129 pessoas, porém, os que tinham reflexo ausente (18) se inseriam na faixa etária entre 61-90 anos. A
pulsação tibial posterior também apresentou situação
semelhante, sendo notório que a maior concentração
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
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Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário
de pessoas com pulso ausente (14) recaiu naqueles indivíduos com idade entre 61-90 anos.
Os dados permitem constatar que existe relação direta entre idade e pé em risco, o que encontra
apoio na literatura pertinente. A idade avançada influencia o aparecimento de complicações crônicas do
diabetes, figurando como fator de risco, uma vez que
contribui para a etiologia dos pés insensíveis e
isquêmicos, com deformidades, isto é, vulneráveis a
infecções que se manifestam pelas ulcerações, caracterizando assim o pé diabético7,13,18-20.
Além disso, tal fato é reiterado por trabalhos
apresentados no último Congresso Brasileiro de Diabetes, realizado em Outubro de 2001, no Rio de Janeiro, que demonstraram existir 54% de casos de pé
diabético em pessoas com mais de 60 anos12,21.
Tabela 5 Associação entre tempo de doença e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio de 2000 a dezembro de 2001.
Exames
< 5 anos
1. Físico
Normal
Deformidade, calos, fissuras
Ferida antiga, amputações
Ferida ativa, infecção, grangrena
2. Neurológico
2.1 Sensibilidade tátil
Normal
Anormal
2.2 Sensibilidade vibratória
Normal
Anormal
2.3 Sensibilidade térmica
Normal
Anormal
2.4 Reflexo de Aquiles
Presente
Ausente
2.5 Total do Exame Neurológico
0 5
6 10
3. Vascular
3.1 Pulsação pediosa dorsal
Presente
Ausente
3.2 Pulsação tibial posterior
Presente
Ausente
3.3 Total do Exame Vascular
0 2
3e4
Tempo de doença
5 10 anos
> 10 anos
²
4
48
1
2
2
83
1
10
6
71
11
11
2,630
0,260
43
12
75
21
72
27
0,960
0,610
48
7
79
17
73
26
4,560
0,100
44
11
73
23
74
25
0,550
0,750
53
2
87
9
83
16
15,100
0,000*
49
6
83
13
81
18
2,990
0,125
53
2
93
3
96
3
0,040
0,970
53
2
88
8
91
8
1,340
0,510
55
_
95
1
98
1
0,050
0,970
N=250
* Significativo ao nível de 5%
No que diz respeito à relação entre o tempo de
diabetes e os exames realizados nos pés dos sujeitos
da pesquisa, verificou-se uma associação estatisticamente significante (p = 0,00) entre o reflexo de Aquiles e a
variável tempo de doença.
Autores interessados no assunto estudaram 90
casos de pés que apresentavam úlcera e/ ou amputação, ocasião em que cruzaram esses eventos com o
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
tempo de doença de cada paciente. Observaram em
casos de amputação, que o tempo médio de diabetes
era de 11,8 anos e, nos casos de úlcera, de 12,3 anos.
Daí, concluíram que o surgimento desses eventos nos
pés de diabéticos acontece em média, após 10 anos
de doença, tempo a partir do qual se justificam as intervenções para prevenir ou amenizar as complicações9,22-4.
- 70 -
Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC
Uma comparação feita entre diabéticos com pé
em risco e diabéticos sem pé em risco, acusou que para
os primeiros o tempo de diabetes era de 10 anos em
média. Para os outros, a média foi de 6 anos25. Mais
uma vez percebe-se que quanto maior o tempo de
doença mais provável será o aparecimento de sinais clínicos que podem caracterizar o pé em risco. Nesse sentido, outra investigação apontou que após 10 anos de
diagnóstico, cerca de 20 % dos diabéticos desenvolvem
neuropatia e, após 20 anos, esse número chega a 50%26.
O presente estudo verificou um número expressivo de anormalidades no exame físico dos pés em
pacientes com tempo de doença entre 5-10 anos, contrariando os resultados encontrados em trabalhos citados. Tal fato evidencia que um tempo de doença
maior que 10 anos é muito longo para que sejam iniciadas medidas de prevenção das complicações relacionadas aos pés. Isto porque uma grande parte dos pa-
cientes descobrem a doença somente muitos anos após
ela existir, podendo essas alterações já estarem presentes por ocasião do diagnóstico.
Embora os autores façam alusão a uma diversidade de alterações relacionadas ao tempo de diabetes,
neste estudo, não foi verificada associação significativa
quanto à sensibilidade vibratória, tátil e térmica, exame vascular e inspeção dos pés. Convém mencionar,
porém, relatório de pesquisa que chama a atenção para
o percentual de neuropatia no momento do diagnóstico de diabetes mellitus, que é de 8,3% dos não
insulinodependentes27. Outros estudiosos propõem que
os recém-diagnosticados sejam avaliados quanto à
presença do risco de ulceração. Nestas situações, caso
seja detectado pé em risco, deverá ser recomendada a
implementação imediata de campanhas que visem a
obtenção de diagnósticos precoces28.
Tabela 6 Associação entre atividade física e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço
de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001.
Exames
1. Físico
Normal
Deformidade, calos, fissuras
Ferida antiga, amputações
Ferida ativa, infecção, grangena
2. Neurológico
2.1 Sensibilidade tátil
Normal
Anormal
2.2 Sensibilidade vibratória
Normal
Anormal
2.3 Sensibilidade térmica
Normal
Anormal
2.4 Reflexo de Aquiles
Presente
Ausente
2.5 Total do Exame Neurológico
0 5
6 10
3. Vascular
3.1 Pulsação pediosa dorsal
Presente
Ausente
3.2 Pulsação tibial posterior
Presente
Ausente
3.3 Total do Exame Vascular
0 2
3e4
Atividade física
Sim
Não
²
4
75
3
3
8
127
10
20
_
_
71
14
119
46
3,400
0,060
73
12
127
38
2,260
0,130
69
16
122
43
1,250
0,260
81
4
142
23
4,050
0,040*
78
7
135
30
3,650
0,050
82
3
160
5
_
_
81
4
151
14
0,700
0,400
85
_
163
2
0,020
0,880
N=250
* Significativo ao nível de 5%
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário
A tabela 6 evidencia que houve uma associação
estatisticamente significativa entre a variável atividade
física e o reflexo de Aquiles (p = 0,040). Ainda, observou-se forte indício de associação também significativa entre àquela variável e a sensibilidade tátil (p =
0,060), assim como, para o total do exame neurológico (p = 0,050). A maioria dos que tinham reflexo
aquileu presente (142) não realizava atividade física e a
maior freqüência de pessoas com reflexo ausente (23)
referiu comportamento idêntico. Com relação ao total do exame neurológico, a maior concentração de
diabéticos (30) que apresentavam pé em risco pertencia ao grupo não praticante de atividade física.
Na tabela 1, pôde-se constatar que 66% dos
participantes do estudo afirmaram não praticar nenhum tipo de exercício. Considerou-se como tal, caminhada, andar de bicicleta, pular corda e correr, isto
porque, sobretudo as mulheres acham que as tarefas
domésticas substituem a atividade física. Entretanto,
embora haja gasto calórico, elas não podem ser
substitutivas da atividade física.
Cabe destacar a importância desta para a prevenção do pé diabético, já que contribui para aumentar o fluxo de sangue nos membros inferiores, principalmente nos pés. Assim, os diabéticos devem ser encorajados a realizar atividades físicas com regularidade para melhorar a circulação periférica e prevenir as
complicações nos pés3,29-30.
No entanto, é bom lembrar que lesões tais como
calos, rachaduras, fissuras, bolhas, feridas, contra-indicam as caminhadas. Porém, observa-se uma grande
maioria de pacientes com estas manifestações, sendo
que nesse mesmo grupo se encontram pessoas que
realizam aquela prática. Isso pode ser justificado pelo
fato de que as mesmas não tinham conhecimentos
suficientes a respeito, ou talvez fossem desinformadas
da contra-indicação.
Acerca da importância dos exercícios físicos, há
outras evidências de sua associação com a prevenção
e controle de inúmeras doenças crônicodegenerativas31. Contudo, no que concerne especificamente a estudos que enfocam a associação entre atividade física e problemas nos pés, constata-se escassez.
CON SIDERAÇÕES FIN AIS
Neste estudo ficou evidenciado ser elevada a
freqüência de pé em risco na amostra pesquisada, pois
95% das pessoas apresentaram pelo menos um dos
sinais clínicos sugestivos daquele quadro. Com base
Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73.
- 71-
nos resultados foi possível observar um percentual
maior de alterações físicas, quando comparado às alterações neurológicas e vasculares. Por sua vez, o número de alterações neurológicas superou o de alterações vasculares.
É possível que esse número elevado de alterações físicas esteja associado a uma má adaptação do
pé ao sapato devido ao uso inadequado. Contudo,
isto pode associar-se à falta de conhecimentos acerca
da importância da inspeção regular dos pés, dos cuidados adequados de higiene e de adesão rigorosa ao
tratamento da doença.
Os mais idosos devem merecer atenção especial, posto que, quanto maior a idade, maior a possibilidade de aparecimento de problemas nos pés. No entanto, é preciso considerar que o envelhecimento acarreta modificações fisiológicas que alteram os padrões
de sensibilidade do organismo.
Homens e mulheres, indistintamente, devem ter
os pés examinados, já que não foi encontrada uma
relação significativa entre sexo e alterações na sensibilidade tátil, térmica e vibratória. É conveniente priorizar,
no rastreamento do pé em risco, não só os pacientes
que têm o tempo de diabetes mellitus maior que dez
anos, mas também aqueles entre 5-10 anos de doença,
visto que foi encontrado percentual elevado de alterações físicas nesse intervalo. Faz-se necessário alertá-los
sobre a necessidade de praticar algum tipo de atividade física e de obedecer a um programa de exercícios
para os pés.
Os resultados desta investigação podem ser
indicativos de que a clientela pesquisada não vem observando, no cotidiano, os cuidados que se recomenda para os pés. Tal realidade representa um alerta para
os que cuidam dos diabéticos, especialmente para as
enfermeiras em quem efetivamente recai a responsabilidade pela educação em diabetes. Achados idênticos foram obtidos em pesquisas realizadas em diferentes regiões do país, o que indica que os problemas
com os pés atingem a população diabética brasileira.
Diante da magnitude deste problema foi criado
o Grupo de Estudos sobre Pé Diabético e aberta a
coluna Fórum do Pé no Jornal da Sociedade Brasileira de Diabetes, para discussões e notícias relacionadas ao tema. Ainda, o Ministério da Saúde publicou
uma portaria, aprovando a Norma Operacional de
Assistência à Saúde32, que amplia as responsabilidades
dos municípios na atenção básica. Para o controle do
diabetes mellitus, tais responsabilidades incluem, dentre outras, a implementação de medidas preventivas
- 72 -
Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC
de promoção da saúde, com ações educativas que
privilegiem o cuidado com os pés.
A seguir, estão descritas maneiras simples e eficazes de rastrear o pé em risco como: inspecionar os
pés à procura de problemas ungueais, calos, bolhas,
rachaduras, fissuras, deformidades, dermatoses,
pilificação alterada, feridas, amputações, infecções, diferença de temperatura e coloração; pesquisar sintomas subjetivos dores, parestesias, disestesias; pesquisar
a sensibilidade tátil, utilizando um palito de dente ou a
tampa de uma caneta; e palpar o pulso pedioso e tibial
posterior. Por se tratarem de medidas que não dependem de recursos materiais sofisticados, podem ser
adotadas nas localidades menos favorecidas, além de
estarem ao alcance de qualquer profissional de saúde.
Por sua vez, principalmente os profissionais envolvidos no tratamento de pessoas com diabetes devem ser capazes de realizar um simples exame de
detecção de problemas neurológicos, vasculares,
dermatológicos e músculo-esqueléticos.
A educação em diabetes tem se constituído um
verdadeiro desafio, exigindo dos profissionais que
cuidam de diabéticos, investimentos constantes. Mas é
preciso ter em mente que o processo educativo deve
ser comprometido com mudanças de comportamento
e com mobilização para obter a participação plena
das pessoas.
Para tanto, a partir dos resultados encontrados
na presente investigação, elaborou-se uma fita de
vídeo33, com auxílio financeiro do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
A fita, que abrange cuidados e exercícios para os pés
em linguagem acessível às pessoas de baixo nível sócio-econômico-cultural, tem sido utilizada como apoio
às sessões educativas. Ao contemplar um roteiro de
exercícios para os pés, o instrumento se diferencia dos
disponíveis para o mesmo fim.
Concluindo, vale acrescentar ter sido esta a primeira pesquisa do gênero realizada no Serviço de
Endocrinologia e Diabetes do HUWC/ UFC. Assim,
os autores deste trabalho sugerem aos demais profissionais de saúde que atuam no ambulatório, que redobrem a atenção com os pés dos que são ali atendidos
e que envidem esforços na criação de um ambulatório de pé . Enquanto isso não acontece, recomendase, sobretudo às enfermeiras que dêem continuidade
à pesquisa aqui iniciada, seja acompanhando os pacientes já investigados, seja avaliando os que ainda não
tiveram a mesma oportunidade.
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