Infecção pelo HIV e AIDS Infecção pelo HIV e AIDS • 1981: pneumonia por Pneumocystis carinii/jirovecii • outros sinais e sintomas: infecção do SNC, infecção disseminada por Candida albicans, perda de peso, febre • 1983: isolamento do vírus da imunodeficiência 1 (HIV-1) • 1986: isolamento do HIV-2 • HIV: human immunodeficiency virus Classificação do HIV • subtipos (genótipos) mais frequentes no Brasil: B – 81%, F – 7%, C – 4% subtipos (genótipos) mais frequentes no Brasil: B, F1, B/F1 Formas recombinantes do HIV • Um paciente pode ser portador de infecção mista (dois ou mais subtipos virais) • E pode ocorrer troca de material genético entre os subtipos do vírus⇨ formas recombinantes (RF, do inglês recombinant forms) Distribuição do HIV-1 e HIV-2 • HIV-1: todos os países do mundo • HIV-2: principalmente na África Ocidental, com alguns casos nas Américas e Europa Ocidental O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) • Retrovírus , tropismo por células que expressam CD4 • depleção de linfócitos T CD4+ • outras células infectadas: macrófagos alveolares, células da micróglia , células dendríticas Vírus da imunodeficiência humana (HIV) EPIDEMIOLOGIA • HIV presente em todos líquidos corporais (sangue, sêmen, secreções genitais, leite materno, saliva, urina, lágrimas) • formas de transmissão: contato sexual, via parenteral, materno-fetal, ocupacional transmissão sexual: • fatores que aumentam risco de transmissão em relação heterossexual sem preservativo: • alta viremia, imunodeficiência avançada, relação anal receptiva, relação sexual durante a menstruação e presença de outras DST, principalmente as ulcerativas Epidemiologia • Transmissão materno-fetal: • não associada a má-formação fetal • risco reduzido de transmissão com tratamento da mãe durante a gravidez e parto, e do recémnascido (até 6 semanas de vida) Por que o HIV provoca deficiência do sistema imune??? • Efeito citopático do vírus nos linfócitos T helper • Brotamento das partículas virais morte celular • Produção viral interfere na síntese de proteínas • Ativação crônica de células não infectadas pelo HIV devido a outras infecções apoptose Por que o HIV provoca deficiência do sistema imune??? • Destruição de células TC4+ infectadas por linfócitos T citotóxicos e células NK • Desequilíbrio da resposta dos linfócitos T helper (Th1 e Th2) maior susceptibilidade a micróbios intracelulares (citoplasmáticos) • Macrófagos: redução da apresentação de Ag e da produção de citocinas • Consultar: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos (pdf e online com atualizações frequentes) • http://www.aids.gov.br/pcdt FASES CLÍNICAS DA INFECÇÃO PELO HIV 1. Infecção aguda (síndrome da infecção retroviral aguda): • ocorre em 50-90% dos pacientes • viremia elevada, resposta imune intensa • inversão da relação TCD4/TCD8 1- Infecção aguda pelo HIV • sinais e sintomas mais comuns: febre, fadiga, exantema, linfadenopatia, faringite, mialgia e/ou artralgia, náusea, vômito e/ou diarreia, suores noturnos • resolução da fase aguda estabilização da viremia (set point) • set point fator prognóstico de evolução da doença Achados laboratoriais da fase aguda • linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia, elevação das enzimas hepáticas 2. Fase assintomática (latência clínica) • Frequentemente o exame clínico é normal • Exceção: adenopatia generalizada persistente • acompanhamento laboratorial: hemograma, níveis bioquímicos, sorologia para doenças infecciosas, radiografia do tórax, Papanicolau, perfil imunológico e carga viral Perfil imunológico e carga viral • Usos: • • • • estadiamento da infecção prognóstico avaliação da resposta ao tratamento uso de profilaxia para infecções oportunistas 3. Fase sintomática inicial • sudorese noturna, emagrecimento, diarréia, candidíase oral e vaginal, leucoplasia pilosa oral, úlceras aftosas, herpes simples recorrente 4. AIDS (SIDA) Sarcoma de Kaposi Leucoplasia pilosa oral Caquexia em paciente que morreu de AIDS “Cara de Cazuza” ou “Cara de Aids” Alguns achados laboratoriais durante as fases da infecção pelo HIV • HAART: highly active antiretroviral therapy Diagnóstico da infecção pelo HIV DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV 1- antes do aparecimento de Ac anti HIV): • pesquisa da proteína p24 • Pode ser pesquisada no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido • maior prevalência no plasma: antes da soroconversão e nas fases avançadas da doença Testes de amplificação do genoma viral • Técnicas usadas: PCR (reação em cadeia da polimerase), NASBA (amplificação do ácido nucléico baseada na sequência). • Usos: • diagnóstico da infecção antes do aparecimento de Ac • quantificação do RNA viral: maior carga viral, maior chance de evoluir para AIDS • acompanhamento da resposta ao tratamento • teste de resistência aos fármacos antirretrovirais: sequenciamento dos genes da protease e da transcriptase reversa do HIV identificação de mutações que provocam resistência às drogas Genotipagem pré tratamento • Terapia de “resgate”: usada para pacientes que apresentaram falha terapêutica. 2. Diagnóstico após aparecimento de Ac: • Técnicas de biomol • detecção de Ac anti-HIV: ELISA, MEIA , ELFA, Western-Blot • MEIA: microparticle enzyme immuno assay • ELFA: enzyme linked fluorescent assay Ensaio de 3ª geração para diagnóstico de infecção pelo HIV (por ELISA) Soroconversão: 22-25 dias Ensaio de 4ª geração para diagnóstico de infecção pelo HIV (por ELISA) Soroconversão: 15 dias Western Blot Critérios para o Western-Blot • positivo: reatividade contra pelo menos duas das seguintes proteínas virais: p24, gp41, gp120/160. • negativo: ausência de reatividade • indeterminado: qualquer padrão de reatividade diferente do anterior. Western Blot Fluxograma para diagnóstico de infecção pelo HIV • O Manual Técnico para Diagnóstico de Infecção pelo HIV oferece 3 opções de fluxograma para testagem em laboratório clínico • O fluxograma deve ser escolhido dependendo da capacidade do laboratório e do contexto clínico • Maior detalhamento sobre o diagnóstico: Portaria 29 de dezembro/2013. Diagnóstico da infecção pelo HIV por Testes Rápidos • Testes que não precisam de infraestrutura laboratorial e que dão resultado em menos de 30 min. • Alguns usos dos testes rápidos: • Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) • Parceiros de pessoas com HIV/AIDS • Gestantes que não foram testadas no pré-natal DIAGNÓSTICO NEONATAL • IgM anti-HIV: não é usado, baixa sensibilidade • • Diagnóstico feito por demonstração do ácido nucléico do HIV Alguns indivíduos, mesmo sem tratamento, não apresentam sintomas da AIDS por períodos maiores que 10 anos e têm carga viral abaixo de 5.000 cópias de RNA/mL ⇨ Progressores lentos Alguns indivíduos são portadores do HIV, apresentam Ac anti HIV, mas têm carga viral inferior abaixo de 50 cópias de RNA/mL, na ausência de tratamento antirretroviral ⇨Controladores de Elite PREVENÇÃO E CONTROLE DA INFECÇÃO PELO HIV • uso de preservativos: redução do risco de aquisição do HIV e outras DST em até 95% • prevenção em usuários de drogas injetáveis (UDI) • controle da exposição ocupacional • controle de sangue e derivados Objetivos da terapia antiretroviral • Preservar e, quando possível, restaurar o sistema imune • Reduzir morbidade e mortalidade associadas à infecção com melhora da qualidade de vida • Diminuir a transmissão Classes de fármacos anti HIV • Inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeos/nucleotídeos • Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos • Inibidores da protease • Inibidores da fusão/entrada • Inibidores da integrase Terapia anti retroviral (TARV) Estimular início de TARV para todas as pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) Todas as PVHA, independentemente da contagem de LT CD4+ Estimular início imediato da TARV, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA. TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV TDF: tenofovir (inibidor da transcriptase reversa – análogo de nucleotídeo) 3TC: lamivudina (inibidor da transcriptase reversa – análogo de nucleosídeo) EFV: efavirenz ((inibidor da transcriptase reversa – não análogo de nucleosídeo) Síndrome lipodistrófica do HIV Síndrome caracterizada por redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico e resistência à insulina •