Nr.
BOLETIM DE INSCRIÇÃO
ENTRY FORM
BULLETIN D’ENGAGEMENT
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CAMPEONATO (CHAMPIONSHIP)
GRUPO (GROUP)
FIA EUROPEAN HILL-CLIMB CHAMPIONSHIP
CAMPEONATO DE ESPANHA DE MONTANHA
CAMPEONATO NACIONAL DE MONTANHA
DESAFIO UNICO 2015 - FEUP 2
DESAFIO UNICO 2015 - FEUP 3
CATEGORIA(CATEGORY)
CLASSE (CLASS)
GRUPO (GROUP)
A
A2
A2 -ST
C3
C4
CM
Trophy CM-1
CN/E2-SC
D/E2-SS
E1
E2000
P
S20
SP1
VSH
Historics
H65
H71
H75
H81
PH85
PH90
E2-SH
GRUPO 5
CATEGORIA 1
CATEGORIA 2
CATEGORIA 3
CATEGORIA 4
OUTRAS
(Others)_________
GT
BC
Trophy GT
OUTROS (Others)
Trophy GT3
N
OF
________________
CONCORRENTE (COMPETITOR)
________________
CONDUTOR (PILOT)
NOME (NAME)
NOME (NAME)
MORADA (ADRESS)
MORADA (ADRESS)
LOCALIDADE ( RESIDENCE )
LOCALIDADE ( RESIDENCE )
CÓDIGO POSTAL (POSTAL CODE)
CÓDIGO POSTAL (POSTAL CODE)
TELEFONE (PHONE)
FAX
TELEFONE (PHONE)
FAX
TELEMÓVEL (MOBILE)
E-MAIL
TELEMÓVEL (MOBILE)
E-MAIL
NACIONALIDADE (NATIONALITY)
NACIONALIDADE (NATIONALITY)
Nº LICENÇA DE COMPETIÇÃO
(COMPETITION LICENSE Nº)
CONTRIBUINTE
(FISCAL NR.)
Nº LICENÇA DE COMPETIÇÃO
(COMPETITION LICENSE Nº)
CONTRIBUINTE
(FISCAL NR.)
DATA DE NASCIMENTO
( DATE OF BIRTH )
GRUPO SANGUÍNEO
(BLOOD GROUP)
CARTA CONDUÇÃO Nº ( DRIVING LICENSE No)
DETALHES DO VEICULO (VEHICLE DETAILS)
MARCA (MARC)
MODELO (MODEL)
MATRÍCULA (ENROLLMENT)
CHASSIS Nº (CHASSIS Nº)
MOTOR Nº (MOTOR Nº)
CILINDRADA (CUBIC CAPACITY)
ANO (YEAR)
F. HOMOLOGAÇÃO Nº (HOMOLOGATION Nº)
PASSAPORTE TÉCNICO (TECHNICAL PASSPORT)
Cada Concorrente tem um espaço no Parque de Assistência de 6 x 4 metros.
Each competitor has a space in the Park Assist 6 x 4 meters.
É TERMINANTEMENTE PROIBIDO COLOCAR OS REBOQUES NO PARQUE DE ASSISTÊNCIA
IT IS STRICTLY FORBIDDEN PUT THE TRAILERS IN THE PARK SERVICE
Necessidade Espaço Complementar (Necessity of Suplementar space)
Colocação junto a outros Concorrentes (Toghether with others Concurrents)
PARQUE DE ASSISTÊNCIA
(PARK ASSISTANCE)
Fecho das Inscrições (Closing date for entries): 08 / 05 / 2015
CLUBE AUTOMÓVEL DO MINHO
Rua do Kartódromo – Palmeira * Apartado 199 * 4711-911 BRAGA
Tel.:+351.253300450 Fax:+351.253300459 E-mail: [email protected]
O CONCORRENTE (THE COMPETITOR)
_________________________________________
Taxa Inscrição com Publicidade facultativa / Entry fees with organiz.optional advertising
CEM / CPM
SPANISH CHAMPIONSHIP
DESAFIO ÚNICO TROPHY
Sem a Publicidade Facultativa
395,00€ (Entry 327,40€ + Insurance 67,60€)
According Standard Regulations
According Standard Regulations
do organizador: 100% de agravamento
Without the organiser's optional advertising: 100% aggravation
O CONDUTOR (THE PILOT)
_____________________________________________
Local e DATA (Local and DATE) ______________________,____ May, 2015