RESERV. A ORG.
NºDECOMPETICIÓN
BOLETIM DE
INSCRIÇÃO
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
GRUPO
CLASSE
Nº de Entrada:
DATA LIMITE DE INSCRIÇÃO: 16 de Fevereiro
LICENÇA Nº
CONCORRENTE / CONCURSANTE
Licencia Nº
NOME / Nombre
MORADA / Dirección
COD. POSTAL
LOCALIDADE / Localidad
TEL.DIA
E-MAIL
FAX
TELEMÓVEL / Móvil
LICENÇA Nº
1º CONDUTOR / PILOTO
Licencia Nº
NOME (sublinhar os nomes a constar na Lista de Inscritos)/ Nombre(subrayar los nombres que constará en la Lista de Inscriptos)
MORADA / Dirección
COD. POSTAL
LOCALIDADE / Localidad
E-MAIL
TEL.DIA
FAX
TELEMÓVEL / Móvil
CARTA CONDUÇÃO Permiso de Conducir
GRUPO SANGUÍNEO
LICENÇA Nº
2º CONDUTOR / PILOTO
Licencia Nº
NOME (sublinhar os nomes a constar na Lista de Inscritos)/ Nombre (subrayar los nombres que constará en la Lista de Inscriptos)
MORADA / Dirección
COD. POSTAL
LOCALIDADE / Localidad
TEL.DIA
E-MAIL
FAX
TELEMÓVEL / Móvil
CARTA CONDUÇÃO Permiso de Conducir
GRUPO SANGUÍNEO
VEÍCULO / Vehiculo
MARCA
MODELO
CILINDRADA
Gasolina
2 R. Motrizes
HOMOLOG. Nº
Diesel
MATRICULA
4 R. Motrizes
PASSAP. TÉCNICO Nº
GRUPO
T1
Solo
T2
T8
ANO/ Año
CLASSE
TTMB
Nº CHASSIS
1/2 V.S.F.F
CLUBE AUTOMÓVEL DO ALGARVE – Loteamento Industrial de Loulé, Lote 11 – Apart. 107 – 8100-910 Loulé – Tel: 289.400330
Fax: 289.414545 Email : [email protected] Internet : www.clubeautomovelalgarve.pt
DADOS PARA EMISSÃO DO RECIBO / Datos para emitir el recibo
NOME / Nombre:
NIF
MORADA / Dirección:
CÓD. POSTAL
EM CASO DE URGÊNCIA PREVENIR / En caso de urgencia llamar a:
Nome / Nombre:______________________________________________Tel:_________________
DATA LIMITE INSCRIÇÃO / Fecha limite de la inscripción: 16 de Fevereiro
Preço das inscrições (Com toda a publicidade da organização):
Precio de las inscripciones (Com toda la publicidad de la organización):
CATEGORIA
INSCRIÇÃO
SEGURO
GPS
TOTAL
T1 e T2
996,50 €
73,50 €
220,00 €
1.290,00 €
TROFÉU TOMAZ MELLO BREYNER
856,50 €
73,50 €
220,00 €
1.150,00 €
T8
696,50 €
73,50 €
220,00 €
990,00 €
PUBLICIDADE / Publicidad:
OBRIGATÓRIA / Obligatória: MONSARAZ E TERRAS D’EL REI
FACULTATIVA: CASINOS DO ALGARVE, VILA REAL STº ANTÓNIO e CASTRO MARIM
Sem publicidade facultativa a taxa de inscrição sofre um acréscimo de 100% / Sin publicidad facultativa el
importe de la inscripción sufre un aumento del 100%
Cada viatura tem direito a 1 Placa de Assistência / Cada vehículo tiene derecho a 1 Placa de Asistencia
Placa de assistência suplementar / Placa de Asistencia suplementar: 50€
PAGAMENTO
Cheque à ordem de CAA, enviado para Lot. Industrial de Loulé, Lote 11 – Apartado 107 8100-910 Loulé
Cheque en nombre de CAA, enviado para Lot. Industrial de Loulé, Lt. 11 – Apartado 107 8100-910 Loulé
Através de transferência bancária - NIB 0 0 1 8 0 0 0 0 5 3 2 4 1 5 9 8 0 2 0 5 0 Banco Totta (deve remeter por
fax o comprovativo da transferência até à data limite do fecho das inscrições)
Atravéz de transferencia bancária - NIB 001800005324159802050 Banco Santander Totta
- IBAN PT 50001800005324159802050 - SWIFT: TOTA PT PL
(deve remitir por fax el talón de la transferencia hasta la fecha límite del cierre de las inscripciones)
RESULTADOS
ANO
Año
PROVA / Prueba
VIATURA
Vehiculo
CLASSIF.
CLASSIF.
CAMPEONATO
Declaramos que tomámos conhecimento do regulamento e assumimos inteira responsabilidade pela nossa participação na prova,
ilibando a organização de qualquer culpa em caso de acidente. / Declaramos que tenemos conocimento del reglamento y asumimos la
responsabilidad por nuestra participación en la prueba, libertando a la organización de cualquier culpa en caso de accidente.
LIDO E APROVADO / LEIDO Y APROVADO:
DATA / FECHA : _____/_____/_____
CONCORRENTE (Concursante)
1º CONDUTOR
2º CONDUTOR
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2/2
CLUBE AUTOMÓVEL DO ALGARVE – Loteamento Industrial de Loulé, Lote 11 – Apart. 107 – 8100-910 Loulé – Tel: 289.400330
Fax: 289.414545 Email : [email protected] Internet : www.clubeautomovelalgarve.pt