Bartholomay e cols
Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
Arq Bras
Cardiol
Artigo
Original
2003; 81: 182-8.
Impacto das Manobras de Reanimação Cardiorrespiratória
Cerebral em um Hospital Geral. Fatores Prognósticos e
Desfechos
Eduardo Bartholomay, Fernando Suparregui Dias, Fábio Alves Torres, Pedro Jacobson,
Afonso Mariante, Rodrigo Wainstein, Renato Silva, Luiz Carlos Bodanese
Porto Alegre, RS
Objetivo - Avaliar a sobrevida dos pacientes submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral e identificar fatores prognósticos para sobrevida a
curto prazo.
Métodos - Estudo prospectivo com pacientes consecutivos submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória.
Resultados - Incluídos 150 pacientes, obtendo-se restabelecimento da circulação espontânea em 88 (58%) e
42 (28%) receberam alta hospitalar. O número necessário
de pacientes tratados para salvar uma vida em 12 meses foi
3,4. A presença de fibrilação ou taquicardia ventricular
(TV/FV) como ritmo inicial, tempos menores de reanimação cardiorrespiratória cerebral e de parada cardiorrespiratória (PCR) e valores maiores da pressão arterial média (PAM) pré-PCR foram variáveis independentes para o
restabelecimento da circulação espontânea e alta hospitalar. A razão de chance para a alta hospitalar quando o
ritmo inicial foi TV/FV foi de 6,1 (intervalo de confiança
[IC] 95% = 2,7-13,6), para tempo de reanimação cardiorrespiratória cerebral <15min de 9,4 (IC 95% = 4,1-21,3),
tempo de PCR <20min de 9,2 (IC 95% = 3,9-21,3) e PAM
>70mmHg, de 5,7 (IC 95% = 2,4-13,7).
Conclusão - A presença de TV/FV como ritmo inicial,
tempos menores de reanimação cardiorrespiratória e de
PCR e maior valor da PAM pré-PCR foram variáveis independentes de melhor prognóstico.
Palavras-chave:
parada cardiorrespiratória, reanimação
cardiorrespiratória, intra-hospitalar
Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Correspondência: Eduardo Bartholomay – Rua Desembargador Alves Nogueira,
223/201 – 90470-110 – Porto Alegre, RS – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 26/11/01
Aceito em 22/7/02
Define-se parada cardiorrespiratória como ausência
súbita de ventilação espontânea e pulso em grandes artérias, acompanhados de perda da consciência em um mesmo
indivíduo ao mesmo tempo 1. Para muitas pessoas a parada
cardiorrespiratória ocorre de forma prematura. A ciência
médica, ao longo de sua história, vem acumulando um conjunto de medidas diagnósticas e terapêuticas na tentativa
de evitar esse trágico fim, denominados de reanimação cardiorrespiratória cerebral. Poucas intervenções na medicina
atingem o impacto de salvar vidas, como a reanimação cardiorrespiratória cerebral. A sobrevida geral dos pacientes
submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral, definida como alta hospitalar após parada cardiorrespiratória, é
de cerca de 14% 2. Estima-se que 500.000 pacientes sejam
submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral anualmente durante a internação nos hospitais dos Estados Unidos da América 3. O número de pacientes submetidos às
manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral atendidos fora do ambiente hospitalar no mesmo país é de 225 mil
ao ano 3. Assim, existe o dobro de pacientes em parada cardiorrespiratória manejados dentro dos hospitais. Apesar
desse elevado número, são poucos os estudos que analisam o impacto das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar em comparação aos inúmeros
trabalhos publicados identificando o valor da reanimação
cardiorrespiratória cerebral extra-hospitalar 4-6. A população submetida a reanimação cardiorrespiratória cerebral
intra-hospitalar difere da extra-hospitalar, tornando-se importante conhecer as características que interferem nos
desfechos das manobras de reanimação cardiorrespiratória
cerebral realizadas dentro do hospital. Com o objetivo de
avaliar o impacto da reanimação cardiorrespiratória cerebral
intra-hospitalar, determinando sobrevida, perfil da população, etiologias e identificar fatores clínicos implicados no
prognóstico desses pacientes, foi realizado um estudo
prospectivo em um hospital geral universitário.
Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 1), 182-8, 2003
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2003; 81: 182-8.
Bartholomay e cols
Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
Métodos
Estudo prospectivo, observacional, descritivo-analítico, realizado no Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), caracterizado
como um hospital geral universitário com três unidades de
tratamento para pacientes críticos: unidade de terapia intensiva geral com 13 leitos, unidade de tratamento coronariano
com 15 leitos e unidade de cuidados especiais, incorporada
à emergência do hospital, com 15 leitos. A unidade de internação de pacientes adultos possui ao todo 533 leitos.
A amostra do estudo foi composta por pacientes
maiores de 18 anos que apresentaram parada cardiorrespiratória intra-hospitalar submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral nas três unidades de atendimento crítico do
Hospital São Lucas . Foram incluídos de forma consecutiva
na amostra os pacientes submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral no período de setembro/
00 a agosto/01. Os casos onde a identificação da inconsciência ocorreu fora do ambiente hospitalar, ou quando as
manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral foram
interrompidas precocemente, devido ao desejo da família ou
por recomendação do médico assistente, foram excluídos
da pesquisa.
A equipe pesquisadora era comunicada logo após a
identificação da parada cardiorrespiratória através de um
BIP interno, que se deslocava imediatamente para o local
de atendimento. Os pesquisadores assistiam o atendimento
das paradas cardiorrespiratórias, coletando os dados referentes à realização das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral prospectivamente. Informações referentes à história prévia dos pacientes eram obtidas junto aos
médicos responsáveis pelo atendimento da parada cardiorrespiratória e através dos prontuários médicos. Os casos
que apresentavam sucesso nas manobras de reanimação
cardiorrespiratória cerebral eram acompanhados diariamente pela equipe pesquisadora até a alta hospitalar ou óbito.
Todos os dados obtidos foram anotados em um protocolo
padrão previamente elaborado com 30 perguntas objetivas
para obtenção das informações relevantes para pesquisa.
Quando o mesmo paciente era submetido a mais de uma manobra de reanimação cardiorrespiratória cerebral durante a
internação, apenas o primeiro episódio era incluído como
novo caso e os demais eram apenas observados com objetivo de registrar o desfecho morte ou alta hospitalar.
Após o término da coleta de dados os pesquisadores
revisaram o índice de mortalidade geral do hospital, durante
o período do estudo, através dos dados registrados serviço
de arquivo médico do Hospital com objetivo de detectar
eventuais perdas na coleta de dados.
A parada cardiorrespiratória testemunhada foi definida
quando algum familiar ou membro do hospital presenciava o
momento da perda da consciência. Foi considerada manobra
de reanimação cardiorrespiratória cerebral a realização de manobras básicas (diagnóstico da parada cardiorrespiratória,
ventilação com pressão positiva, compressões torácicas externas) e avançadas (desfibrilação, intubação orotraqueal,
infusão de drogas específicas) de reanimação cardiorrespiratória cerebral realizadas pela equipe médica com o objetivo de
reverter o quadro de parada cardiorrespiratória.
O intervalo estimado para o atendimento básico de
reanimação estendia-se desde a identificação da inconsciência até o início da ventilação e compressão torácica externa
e intervalo de atendimento avançado desde a identificação
da inconsciência até a realização da desfibrilação, intubação orotraqueal ou infusão de drogas. O tempo estimado de
reanimação cardiorrespiratória cerebral foi estabelecido
como período entre o início do socorro básico até o término
da reanimação cardiorrespiratória cerebral. O tempo total de
paradas cardiorrespiratórias foi considerado como o intervalo entre a identificação da inconsciência até o término da
reanimação cardiorrespiratória cerebral.
A etiologia imediata precipitante da parada cardiorrespiratória foi identificada pelo médico responsável pelo seu
atendimento juntamente com a pesquisa em prontuário. Os
casos em que a etiologia não foi definida foram considerados como de causa desconhecida.
A pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória
foi definida como a última aferição antes da determinação da
inconsciência e a pressão arterial média pós-reversão como
aquela aferida 10min após estabelecimento de um ritmo
supraventricular com pulso.
A parada cardiorrespiratória foi considerada intrahospitalar somente em casos onde a identificação da
inconsciência foi realizada dentro do Hospital.
O sucesso na reversão da parada cardiorrespiratória
foi definindo como a manutenção de um ritmo supraventricular ou de marcapasso com pulso por no mínimo 1h após o
término da reanimação cardiorrespiratória cerebral 7. Somente os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram considerados sobreviventes do episódio de parada cardiorrespiratória.
Antes da alta hospitalar, os pacientes sobreviventes
foram submetidos ao exame neurológico completo para
determinação de déficits neurológicos após a parada cardiorrespiratória. Considerou-se déficit grau I a presença de
mínimo déficit neurológico; grau II pacientes com déficit
neurológico importante, mas com auto-suficiência preservada; grau III pacientes dependentes de auxílio para tarefas
básicas; grau IV pacientes em estados vegetativos e com
escala de coma de Glasgow menor que oito e grau V pacientes com diagnóstico de morte encefálica 8.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética do Hospital sem a necessidade de consentimento informado pelo paciente devido às características do estudo.
Todos os pacientes sobreviventes e/ou familiares foram informados de sua participação no estudo, sendo excluídos
os que não desejassem sua participação.
A análise estatística foi realizada no programa SPSS
(versão 9,0). Na análise univariada utilizaram-se o teste t de
student e teste do qui-quadrado para variáveis contínuas e
dicotômicas. Para análise multivariada, utilizaram-se regressão logística (método Foroard Wald) para variáveis quantitativas e variância múltipla (Manova) para variáveis qualita183
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Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
tivas. A escolha das variáveis analisadas na forma univariada foi baseada nas informações obtidas na revisão de literatura de estudos semelhantes. As variáveis selecionadas
para analise multivariada foram aquelas que atingiram um
p<0,4 na análise univariada. Considerou-se significante um
valor de p<0,05.
Resultados
Foram incluídos 150 pacientes que apresentaram parada cardiorrespiratória e foram submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar. A amostra foi
igualmente representativa das quatro unidades pesquisadas, sendo 30 (20%) pacientes atendidos na unidade de
terapia intensiva, 33 (22%) na unidade de tratamento coronariano, 44 (29%) na unidade de cuidados especiais e 43
(28%) na unidade de internação.
Noventa pacientes (60%) eram do sexo masculino. O
tempo de internação médio desses pacientes antes da parada cardiorrespiratória foi de 16±28 dias. As doenças apontadas como causas principais da parada cardiorrespiratória
foram: doença arterial coronariana em 46 (30,6%) pacientes,
choque séptico em 40 (26,6%), tromboembolismo pulmonar
em 15 (10%) e insuficiência cardíaca em 12 (8%). Outras
doenças (21,5%) observadas foram: hiperpotassemia, choque hipovolêmico, acidente vascular encefálico, pneumotórax, tamponamento cardíaco e em 5 (3,3%) casos, etiologia
desconhecida (fig.1).
Em relação ao ritmo cardíaco identificado na monitorização inicial da parada cardiorrespiratória encontramos de
forma decrescente assistolia, fibrilação ou taquicardia ventricular e atividade elétrica sem pulso (fig. 2).
O intervalo médio aferido entre a detecção de inconsciência e o início das manobras básicas e avançadas de reanimação cardiorrespiratória cerebral foi, respectivamente,
1min e 2min e 30s. Os tempos médios de parada cardiorrespiratória, reanimação cardiorrespiratória cerebral e valores da
pressão arterial média (tab. I).
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Em 88 casos obteve-se um ritmo supraventricular por
mais de uma hora, correspondendo a uma taxa de 58% de
sucesso inicial. Quarenta e dois pacientes obtiveram alta
hospitalar, representando 28% da população total e 48%
dos pacientes reanimados com sucesso inicial. O tempo
médio de sobrevida dos pacientes que obtiveram sucesso
inicial foi de 7,5±14 dias. A pressão arterial média obtida
após o sucesso nas manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral foi de 78mmHg. O exame neurológico realizado
no dia anterior a alta hospitalar detectou déficit neurológico
atribuído ao episódio de parada cardiorrespiratória em oito
(19%) casos, divididos em: dois tipo I, um tipo II, quatro tipo
III e um caso do tipo IV.
Na figura 3 verificam-se, de forma esquemática, os
resultados das manobras de reanimação cardiorrespiratória
cerebral, incluindo os casos excluídos e perdidos durante o
estudo.
Na tabela II encontram-se as variáveis quantitativas e
qualitativas, observadas através da análise multivariada
para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar, após
manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intrahospitalar.
Quando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratória foi
fibrilação ou taquicardia ventricular, obteve-se uma taxa de
sucesso na reversão inicial de 87% (35 casos), apresentando
um melhor prognóstico em relação aos ritmos de assistolia e
atividade elétrica sem pulso (p=0,001). A assistolia apresen-
Fig. 2 - Ritmos cardíacos iniciais encontrados na parada cardiorrespiratória. FV/TVfibrilação ou taquicardia ventricular; AESP- atividade elétrica sem pulso.
Tabela I - Características das manobras de reanimação
cardiorrespiratória cerebral
Variável
Idade (anos)
Tempo de internação pré-PCR (dias)
Intervalo até RCRC básica (minutos)
Intervalo até RCRC avançada (minutos)
Tempo de RCRC (minutos)
Tempo total de PCR(minutos)
PAM pré-PCR (mmHg)
Tempo decorrido da última aferição
da PAM pré-PCR (minutos)
Fig. 1 - Principais etiologias de parada cardiorrespiratória. DAC- doença arterial
coronariana; TEP- tromboembolismo pulmonar; IC- insuficiência cardíaca.
184
Média
Desvio padrão
62
16
2,4
4,4
25
27
73
16
28
25
1,25
17
19
32
60
93
PCR- parada cardiorrespiratória; intervalo até RCRC básica e avançadaintervalo estimado desde a identificação da inconsciência até o início das
manobras básicas e avançadas; PAM- pressão arterial média.
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Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
Fig. 3 - Esquema geral dos desfechos observados após as manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar. PCR- parada cardiorrespiratória; RCRC- reanimação
cardiorrespiratória cerebral.
tou ainda uma maior chance de sucesso inicial, quando
comparada à atividade elétrica sem pulso (p=0,001). Em relação ao desfecho alta hospitalar, o ritmo inicial de fibrilação
ou taquicardia ventricular apresentou uma taxa sucesso de
58%, também superior aos demais ritmos (atividade elétrica
sem pulso e assistolia), ambos com uma taxa de 16%
(p=0,001).
O menor tempo de manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral e o tempo total de paradas cardiorrespiratórias mostraram significância estatística (p=0,001) em relação aos desfechos sucesso inicial e alta hospitalar. Os tempos médios de reanimação cardiorrespiratória cerebral e
total de parada cardiorrespiratória no sucesso e insucesso
inicial das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral foram, respectivamente, 16 e 19min e 35 e 38min. Para o
desfecho alta hospitalar os valores foram 14 e 15min e 28 e
32min. Os pacientes que apresentavam maiores valores de
pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória (média
de 88mmHg) obtiveram mais restabelecimento da circulação
espontânea e altas hospitalares comparados aos pacientes
com valores inferiores de pressão arterial média (média de
65mmHg).
Para se obter um valor de corte para o cálculo da razão
de chance das variáveis contínuas que encontramos significância para os desfechos principais (p<0,05) foram calcu-
lados os percentis e testados os valores de corte observados, escolhendo-se aqueles com uma maior significância
estatística. Os valores estão nas tabelas III e IV, junto com a
razão de chance das variáveis qualitativas.
Tabela III - Razão de chance para sucesso inicial após manobras de
reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar
FV/TV- fibrilação ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; PAM- pressão arterial média; PCR- parada cardiorrespiratória.
Tabela IV - Razão de chance para alta hospitalar após manobras de
reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar
Tabela II - Variáveis analisadas para os desfechos sucesso inicial e
alta hospitalar após as manobras de RCRC intra-hospitalar
Variáveis
Idade
Sexo
Ritmo inicial da PCR
Tempo internação pré-PCR
Intervalo até o início das manobras
básicas de RCRC
Intervalo até o início das manobras
avançadas de RCRC
Tempo de RCRC
Tempo total de PCR
Valor da PAM pré-PCR
Valor da PAM pós-PCR
Sucesso inicial
na RCRC
Alta hospitalar
Após RCRC
0,16
0,94
0,001
0,16
0,37
0,73
0,001
0,01
0,23
0,40
0,60
0,001
0,001
0,04
Não avaliada
0,53
0,001
0,001
0,001
0,77
PCR- parada cardiorrespiratória; RCRC- reanimação cardiorrespiratória
cerebral; PAM- pressão arterial média.
FV/TV- fibrilação ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; PAM- pressão arterial média; PCR- parada cardiorrespiratória.
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Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
Em relação à manutenção de antiarrítmicos após parada
cardiorrespiratória, os pacientes que apresentaram, como
ritmo inicial a fibrilação ou taquicardia ventricular, sua realização foi verificada em 36% dos casos e a taxa de alta hospitalar
de 65%. Utilizou-se amiodarona em 22 casos e lidocaína em
quatro. Quando analisados somente os pacientes que apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo
inicial, não houve diferença naqueles onde foi mantida a infusão de antiarrítmicos pós-parada cardiorrespiratória para os
desfechos sucesso inicial e alta hospitalar.
Discussão
A presença de doença arterial coronariana, sepse e
insuficiência cardíaca, como principais etiologias da parada cardiorrespiratória são compatíveis com diversos estudos que analisaram a parada cardiorrespiratória intra-hospitalar 9,10; porém, a presença de tromboembolismo pulmonar como uma das doenças mais freqüentes não é um achado usual. A maior suspeição de tromboembolismo pulmonar
como causa da parada cardiorrespiratória, em especial nos
casos de atividade elétrica sem pulso, e o advento da angiotomografia computadorizada aumentou o número de diagnósticos desta doença, possivelmente subestimada anteriormente. O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar,
como etiologia da parada cardiorrespiratória, é fundamental,
pois a possibilidade da realização de trombectomia por cateter e/ou uso de trombolíticos permite o seu manejo de forma mais rápida e efetiva, nos dias de hoje. O uso de trombolítico na parada cardiorrespiratória foi testado por Böttiger e cols. 11, prospectivamente, em 90 pacientes que demonstrou a segurança da droga, mesmo em parada cardiorrespiratória prolongada, e um possível benefício no desfecho sobrevida nos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratória decorrente de infarto agudo do miocárdio
ou tromboembolismo pulmonar.
Diferente dos resultados uniformemente observados
em relação ao ritmo inicial encontrados nos estudos, que
avaliaram parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, onde
a fibrilação ou taquicardia ventricular aparece como ritmo
inicial em 80-90% dos casos, os trabalhos que analisam
parada cardiorrespiratória intra-hospitalar apresentam
informações diversas 3,4,6. A grande maioria dos pacientes
atendidos em parada cardiorrespiratória extra-hospitalar
apresenta morte súbita secundária a cardiopatia isquêmica;
entretanto, na população intra-hospitalar existe uma grande
diversidade de comorbidades que acaba determinando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratória 3,5,6. Assim, enquanto no estudo de Andreásson e cols. 9 68% dos casos apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo
inicial, em um estudo brasileiro 12, a assistolia foi o ritmo
mais freqüentemente encontrado, correspondendo a 43%
dos casos. Em uma amostra prospectiva de 600 pacientes
acompanhados por Cooper e cols. 7, a atividade elétrica sem
pulso foi encontrada como ritmo inicial em 48% dos casos.
Na nossa amostra, a assistolia foi o ritmo inicial mais freqüentemente encontrado (57%), seguido de fibrilação ou
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taquicardia ventricular (27%) e atividade elétrica sem pulso
(16%). Provavelmente, as diferentes características dos
hospitais, populações e comorbidades encontradas nos
pacientes internados são responsáveis pelos diferentes
achados em relação ao ritmo inicial da parada cardiorrespiratória. Foram obtidos 58% de reversão inicial após a parada
cardiorrespiratória e 28% dos casos obtiveram alta hospitalar, considerada a taxa de sobrevida em nossa população.
Nossos índices estão de acordo quando comparados aos
resultados de estudos recentes 7,9,13. Em uma metanálise de
62 estudos, que avaliaram os resultados de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar, foi identificada
uma grande variação da sobrevida (0-30%) e a diversidade
das populações estudadas foi considerada como fator
determinante dos diferentes resultados 14. Mais recentemente os melhores resultados encontrados podem ser decorrentes dos avanços no atendimento da parada cardiorrespiratória de uma forma geral, expressos, por exemplo,
pela presença de programas de qualificação do atendimento, pelo rápido atendimento dentro dos hospitais e pelo
número ainda expressivo de pacientes que apresentaram a
parada cardiorrespiratória em fibrilação ou taquicardia ventricular. O aprimoramento do desenho estatístico dos trabalhos realizados de forma prospectiva, também pode ser
apontado como causa do aumento do índice de sobrevida
após reanimação cardiorrespiratória cerebral, pois em análises retrospectivas muitos casos de parada cardiorrespiratória, em especial fibrilação ou taquicardia ventricular, rapidamente revertidos, não são registrados devidamente.
Os melhores resultados em ritmos de pior prognóstico,
como assistolia e atividade elétrica sem pulso, podem estar
intimamente relacionados à rapidez do atendimento e estabelecimento de causas reversíveis, medida fundamental que
deve sempre ser enfatizada na tentativa de melhorar o prognóstico desses pacientes.
O número pequeno de déficit neurológico em nossa
amostra é encontrado nas populações atendidas em parada
cardiorrespiratória dentro do ambiente hospitalar e traduz a
agilidade no início e na realização da reanimação cardiorrespiratória cerebral básica, que visa a manutenção da perfusão
cerebral enquanto procura-se restabelecer um ritmo acompanhado de pulso 7,9,13,15. Quando acompanhados por dois
anos 15, 76 pacientes que obtiveram alta hospitalar após parada cardiorrespiratória intra-hospitalar, a ausência de
déficits neurológicos maior que tipo I foi o marcador mais
importante para a sobrevida (p<0,0008).
Entre as variáveis detectadas como fatores independentes de melhor prognóstico, o ritmo inicial de fibrilação
ou taquicardia ventricular apresentou melhor desfecho em
relação à assistolia e atividade elétrica sem pulso, sendo
que esse resultado era esperado e somente confirma o estabelecido na literatura 7,9,12,13. O menor tempo de parada cardiorrespiratória e de reanimação cardiorrespiratória cerebral, como preditores de melhor prognóstico, são justificáveis, à medida que a parada cardiorrespiratória por fibrilação
ou taquicardia ventricular aumenta sua refratariedade à
reversão, com o prolongamento do tempo de parada car-
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diorrespiratória 16. Acredita-se que o nível de trifosfato de
adenosina, fundamental para a contração do miócito, expolia-se com a presença de fibrilação ou taquicardia ventricular
(ritmos que consomem muita energia) e não existe uma reposição pela falta de circulação adequada. O menor tempo até
o início do socorro básico e avançado, que em outros trabalhos surge como fator prognóstico importante, não foi
significante em nossa amostra. Acreditamos que a rapidez
com que todos os pacientes foram atendidos, sem ter havido uma variação de tempo importante entre os atendimentos, justifique esse resultado. A desfibrilação de parada
cardiorrespiratória em fibrilação ou taquicardia ventricular
em período inferior a 2min foi uma variável significativa em
um estudo prospectivo realizado no Hospital Hammerrsmith de Londres; porém, nesse estudo havia uma ampla
variação de tempos de desfibrilação, em especial entre os
pacientes atendidos nas unidades de tratamento intensivo
e unidades de internação 17.
Os dados de maiores valores de pressão arterial média
pré-parada cardiorrespiratória, como fator de melhor prognóstico, podem estar associados a menor presença de
comorbidades e instabilidade hemodinâmica, fatores associados a maior mortalidade pós-reanimação cardiorrespiratória cerebral 11,13.
O achado da utilização de antiarrítmicos como preditor
de maior sobrevida, correlaciona-se com a presença de mais
pacientes que apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, favorecendo seu prognóstico.
Quando analisados apenas os pacientes que apresentaram
fibrilação ou taquicardia ventricular, esta variável não foi
significativa. Chama atenção o maior número de casos de
uso de amiodarona (22 casos) em relação a lidocaína (4 casos), como antiarrítmico de manutenção após a reversão de
parada cardiorrespiratória por fibrilação ou taquicardia ventricular. A amiodarona foi estabelecida como efetiva durante
a parada cardiorrespiratória no estudo ARREST 18 e incorporada às diretrizes da American Heart Association (AHA),
desde agosto/00 19. Porém, não encontramos estudos que
apoiem seu uso como antiarrítmico de manutenção, permanecendo a dúvida de sua efetividade na indicação em medicina
baseada em evidências. A lidocaína, antiarrítmico utilizado
anteriormente como primeira escolha nesta situação, igualmente carece de estudos importantes que estabeleçam sua
eficácia, motivo pelo qual, talvez, a amiodarona possa ser
estabelecida como a droga de escolha para esses casos.
O impacto clínico das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar foi muito importante
em nossa amostra. O número de pacientes que necessitou
ser tratado para salvar uma vida em 12 meses foi quatro em
nossa amostra, semelhante aos estudos prospectivos mais
recentes 9,13,16,20. Poucas terapêuticas em medicina atingem
este impacto na diminuição da mortalidade como a reanimação cardiorrespiratória cerebral (tab. V). Acreditamos que,
da mesma forma como na parada cardiorrespiratória extrahospitalar e sua cadeia de sobrevida, a sociedade médica
deva investir no treinamento e estabelecimento de programas que objetivem cada vez mais melhorar o atendimento
Bartholomay e cols
Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
dos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratória
dentro dos nossos hospitais.
O treinamento de enfermeiras no atendimento cardíaco de emergência, segundo as normas da AHA, provocou
um aumento na taxa de sobrevida pós-parada cardiorrespiratória intra-hospitalar de 10 para 38% (p<0.0.1) em estudo
realizado por Dane e cols. 13. McGowan e cols. 20 treinaram
auxiliares de enfermagem, enfermeiros e médicos de seu hospital e melhoraram as taxas de sobrevida de forma significativa, enquanto Henderson e cols. verificaram um aumento
nas taxas de ressuscitação de 30 para 58% (p<0,0002) em
seu hospital com a criação de uma equipe especial para o
atendimento das paradas cardiorrespiratórias 21. No Hospital São Lucas, já estava em vigor, durante a coleta de dados
de nosso estudo, um programa de treinamento em reanimação cardiorrespiratória cerebral, envolvendo auxiliares de
enfermagem, enfermeiros e residentes do hospital, totalizando o treinamento de 600 pessoas a cada seis meses, segundo as normas preconizadas pela AHA 18.
Acreditamos que a não utilização do protocolo completo no modelo Utstein style em parada cardiorrespiratória
intra-hospitalar 22 para a realização da pesquisa possa dificultar em alguns aspectos a comparação entre dos resultados e alguns trabalhos publicados na literatura. No entanto, ressaltamos que a maior parte das variáveis, requisitadas
pelo mesmo protocolo, foram analisadas.
Utilizou-se uma definição diferente em relação ao
restabelecimento da circulação espontânea, já que no modelo Utstein Style considera-se qualquer retorno do pulso
como restabelecimento da circulação espontânea e neste
estudo exigiu-se a manutenção do pulso pelo tempo mínimo de uma hora. Este critério mais rígido pode subestimar o
sucesso inicial da parada cardiorrespiratória, porém, pode
aumentar a validade dos achados.
A perda de 12 casos durante a coleta dos dados pode
ter prejudicado os resultados, mas, acreditamos ser um
número razoável, devido à dificuldade técnica na realização
do estudo. Salientamos que o delineamento utilizado neste
Tabela V - Tabela de impacto de diferentes terapêuticas em medicina
cardiovascular
Intervenção
Desfecho em anos
Enalapril na IC IV
RCRC intra-hospitalar
CRM em lesão de TCE
Tratamento da HAS severa
Endarterectomia de carótida
AAS na angina instável
Sinvastatina na DAS
Enalapril na IC classe II/III
AAS em médicos sadios
Tratamento da HAS leve
1 óbito
1 óbito (1 ano)
1 óbito
1 óbito/IAM/AVE
1 óbito/AVE
1 óbito/IAM
1 óbito coronariano
1 óbito
1 óbito/IAM
1 óbito/IAM/AVE
NNT
3
3,6
6
8
9
12
12
50
250
350
NNT- número necessário de pacientes tratados; IC- insuficiência cardíaca;
RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; CRM- cirurgia de revascularização miocárdica; HAS- hipertensão arterial sistêmica; AAS- ácido acetilsalicílico; DAC- doença arterial coronariana.
Fonte: Braunwald e cols., Heart Disease, 2000, 6thed. *O NNT em nossa
amostra foi calculado para salvar uma vida em 12 meses.
187
Bartholomay e cols
Reanimação cardiorrespiratória em hospital geral
Arq Bras Cardiol
2003; 81: 182-8.
estudo é considerado o ideal pelo modelo Utstein Style para
parada cardiorrespiratória intra-hospitalar 22.
Concluindo, a doença arterial coronariana, choque
séptico e tromboembolismo pulmonar foram as etiologias
mais freqüentemente encontradas, como causa da parada
cardiorrespiratória. A fibrilação ou taquicardia ventricular
como ritmo inicial, os menores tempos de parada cardiorrespiratória e de reanimação cardiorrespiratória cerebral e o
maior valor da pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória foram variáveis independentes de melhor prognóstico para os desfechos de restabelecimento da circulação espontânea e alta hospitalar. O maior tempo de internação pré-parada cardiorrespiratória foi considerado variável
de melhor prognóstico, apenas para o desfecho alta hospi-
talar pós-reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar. Finalmente, podemos concluir que, na nossa amostra, a reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar
possuiu um alto impacto na diminuição da mortalidade,
quando comparada a outras terapêuticas cardiovasculares
de uso corrente na medicina baseada em evidências.
Agradecimentos
Ao Fundo de Amparo a Pesquisa do Rio Grande do
Sul (FAPERGS) e do Conselho Nacional de Pesquisa
(CNPQ). Às Dras. Ivana Beatrice Mânica Cruz, Manuela
Cavalcanti pelo auxílio na análise estatística e aos Drs.
Carlos Kalil e Euler Manenti pela ajuda na coleta dos dados.
Referências
1.
Kouwhenhoven WB, Jude JJ. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960; 37;
10: 94-7.
2. Hillman K, Parr M, Stewart A. Redefining in-hospital resuscitation: the concept
of the medical emergency team. Resuscitation 2001; 48: 105-10.
3. Eisenberg MS, Mengert TJ. Primary care: cardiac resuscitation. N Eng J Med
2001; 344: 17.
4. Ballew KA, Philbrick JT. Causes of variation in reported in-hospital CPR survival: a critical review. Resuscitation 1995; 30: 203-15.
5. Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A. Cardiac resuscitation in the community:
importance of rapid provision and implications for program planning. JAMA
1979; 241: 1905-7.
6. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival
from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22:
1652-8.
7. Copper S, Code J. Predicting survival, in-hospital cardiac arrest: resuscitation
survival variables and training effectiveness. Resuscitation 1997; 33: 17-21.
8. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramnson NS, et al. Recomended guidelines for
uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. A
statement for health professionals from a task force of the American Hearth Association, the European Association Council, the Hearth and Stroke Foundation of
Canada and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991; 84: 960-75.
9. Andreásson A, Herlitz J, Bâng A, et al. Characteristics and outcomes among
patients with a suspect in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1998; 39: 23-31.
10. Gwinnutt C, Clumb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK
hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000; 47: 125-35.
11. Böttiger BW, Bode C, Martin E, et al. Efficacy and safety of trombolytic therapy
after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective
clinical trial. Lancet 2001; 357: 1583-5.
188
12. Timerman A, Sauaia N, Piegas L, et al. Prognostic factors of the results of cardiopulmonary resuscitation in a cardiology hospital. Arq Bras Cardiol 2001; 77.
13. Dane F, Katherine S, Brown TD. In-hospital resuscitation: association between
ACLS training and survival to discharge. Resuscitation 2000; 47: 83-7.
14. Ballew AK, Philbrick JT. Causes of variation in reported in-hospital CPR survival: a critical review. Resuscitation 1995; 30: 203-15.
15. Herlitz J, Andreásson A, Lindqvist J, et al. Long-term prognosis among survivors after in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2000; 45: 167-77.
16. Cummins RO, Eisenberg MS, Sults KR. Automatic external defibrillators: clinical issues for cardiology. Circulation 1986; 73: 381-5.
17. Spearpoint K, Mclean P, Zideman D. Early defibrillation and the chain of survival
in-hospital adult cardiac arrest; minutes count. Resuscitation 2000; 44: 1655-169.
18. Kudenchuk P, Cobb L,Walsh T, et al. Amiodarone for resuscitation after out-ofhospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341:
871-8.
19. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart
Association in Collaboration With the International Liason committee on
Resuscitation. Circulation 2000; 102(suppl I): I-1-I-11.
20. McGowan J, Colin G, Gordon M. Appointment of a Resuscitation Training Officer is associated with improved survival from in-hospital ventricular fibrillation/ventricular tachycardia cardiac arrest. Resuscitation 1999; 41: 169-73.
21. Henderson S, Ballestros D. Evaluation of a hospital-wide resuscitation team:
does it increase survival for in-hospital cardiopulmonary arrest? Resuscitation
2001; 48: 111-6.
22. Cummins R, Chamberlein D, Cobbe Stuart, et al. Recommended guidelines for
reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the
in-hospital “Utstein style”. Resuscitation 1997; 34: 151-83.