A Psicologia em Hospital Geral.
Prof. Dr. Fernando Antônio Feitosa dos Santos
Prof. Dr.José Henrique Valentim
Prof. Dr. Paulo Mattos
Tomando como referência as premissas apresentadas no texto intitulado "O Trabalho Psicológico em
Hospital Geral: Uma Leitura Possível" fica claro que o atendimento psicológico em hospital geral se reveste
de características particulares, as quais exigem que o mesmo seja constantemente reavaliado e adequado às
necessidades emergentes, conjugando, ao mesmo tempo, a tríade ensino, assistência e investigação. Neste
sentido, o serviço de atendimento psicológico ao paciente cirúrgico foi implantado no Hospital Universitário
Antônio Pedro em 1987. Atualmente suas atividades abrangem formalmente as disciplinas de Cirurgia
Cardiovascular, Cirurgia Torácica, Cirurgia Urológica e Cirurgia Geral, do Departamento de Cirurgia Geral e
Especializada, o que significa que os pacientes que se encontram sob a responsabilidade dessas áreas recebem
assistência sistemática dos elementos do nosso grupo. O contato inicial de um membro da equipe com o
paciente tem como objetivo servir de suporte para o discurso deste último e fazer um recorte da situação que o
indivíduo está vivendo, visando captar o emergente. A partir da avaliação e discussão dos casos em
supervisão, a equipe decide que pacientes deverão ser atendidos e qual o projeto de intervenção mais
adequado a cada situação específica.
Entendemos que uma intervenção se faz necessária sempre que , a partir das situações orgânicas de
internação e/ou de tratamento, abre-se uma questão que tem impacto sobre o projeto de vida do sujeito e
implicações à nível de sua própria estruturação mental. Tais situações podem ser ilustradas através dos
seguintes exemplos:
1- Paciente de 37 anos, internada na clínica cirúrgica feminina do HUAP e portadora de esofagite grau
1, patologia esta que, em princípio, não demanda uma intervenção cirúrgica. Entretanto, o quadro apresentado
era de tal ordem que levou parte da equipe médica a optar pela cirurgia, decisão esta que, ao mesmo tempo,
corroborava as expectativas cirúrgicas da paciente para a resolução de seus males. A partir da solicitação de
um dos integrantes da equipe médica que questionava o benefício que a paciente poderia vir a ter com a
intervenção cirúrgica, um dos elementos da nossa equipe foi designado para intervir na situação, quando então
formalizamos o vínculo com a disciplina de Cirurgia Geral a fim de que pudéssemos realizar um trabalho
efetivo também junto a equipe médica. Por esta vertente, foi possível concluir que esta última, ao cogitar a
possibilidade de uma intervenção cirúrgica, respondia a um apelo da paciente que tinha suporte na estrutura
biológica, mas que, no sentido implementado por ela, não poderia ser reduzido a esta dimensão. Durante seu
acompanhamento verificou-se que a paciente desejava imediatamente se submeter à cirurgia, pois precisava
voltar para sua casa e cuidar de seu filho excepcional, tarefa esta que ocupava a maior parte do seu dia a dia, e
que se encontrava prejudicada devido ao seu estado de saúde. A medida que os atendimentos prosseguiram,
outros sentidos se produziram a ponto da paciente verbalizar o quanto se sentia incomodada com seu filho, o
qual tinha também a dimensão de estorvo em sua vida. A possibilidade de verbalização desta sua condição
permitiu que a paciente se recolocasse frente às dificuldades que enfrentava, viabilizando, inclusive, a
retomada do tratamento ambulatorial que parecia já ter se esgotado, e que, no entanto, era o indicado. Seus
sintomas diminuíram de intensidade a partir da retomada do atendimento ambulatorial, do atendimento
psicológico e das interconsultas.
Neste caso, é importante reafirmar que o andamento do ponto de vista estritamente médico estava por
esgotar todas as possibilidades terapêuticas que se apresentavam, caracterizando um ponto de impasse que
levou parte da equipe médica a submeter-se às exigências da paciente. Nosso trabalho procura não se
restringir, portanto , em reduzir a complexidade da situação hospitalar a uma estratégia de psicoterapia que
desconecte o paciente do contexto que, de uma certa forma, o produz.
2- Paciente de 40 anos, internado na clínica cirúrgica de homens do HUAP, portador de neoplasia do
pulmão direito. Encaminhado ao centro cirúrgico para ser operado, foi constatado que a extensão do seu
tumor era bastante grande, o que tornava a cirurgia inviável. Após terem recolhido material para biópsia, o
paciente foi drenado, e nesta ocasião imaginava ter sido operado. Sabedor de seu diagnóstico, encontrava-se
apavorado. Recebeu alta logo em seguida com indicação de radioterapia. Ora apresentava um medo intenso,
mostrando-se bastante confuso e ansioso, ora estava mais esperançoso, desejando que o resultado da biópsia
não fosse revelador de malignidade. Ao ser informado da possibilidade de continuar a ser atendido no nosso
Serviço, solicitou, também, atendimento para sua esposa, de quem se compadecia por agüentá-lo em todos os
momentos de sua fragilidade e agressividade. Por outro lado, sua esposa procurou, ela própria, o Serviço
solicitando alguma ajuda. Não estava sabendo o que fazer com seu marido, o que lhe demonstrar e o que lhe
contar de tudo aquilo que tinha conhecimento. Quanto ao paciente, retornou na semana seguinte desesperado,
pois soubera que não havia sido operado e estava realmente a par de sua gravidade. Procurava-nos ,segundo
ele, porque precisava imensamente de alguém, fora da família, com quem conversar. Sentia que tinha medo
de explodir e perder o controle. Pedia-nos que o acompanhássemos, o que inicialmente foi feito no hospital, e
um mês e meio depois em sua própria casa, já que não mais podia se locomover por apresentar metástases no
joelho esquerdo e abdome. Oscilava entre momentos de intenso desespero e momentos de grande esperança,
onde relatava os planos que fizera para que assim que pudesse voltar a andar e retomar suas atividades, apesar
do câncer. Seu último atendimento, dois meses e meio após o primeiro, foi realizado no CTI de um outro
hospital, onde o paciente veio a falecer no dia seguinte.
O que nos chama a atenção, neste caso, é que apesar da condição de morte iminente , o paciente,
mesmo assim, reitera a sua intenção de ser escutado no seu drama, e que esta escuta não se realizava por
qualquer pessoa. Além disso, foi possível perceber que em sua revolta o paciente colocava em evidência duas
questões: “Por que isto veio a acontecer comigo?” e “Quem vai sofrer com a minha morte?”. A esse respeito,
cabe registrar que o paciente se perguntava que lugar ocupava em sua rede familiar, o que significava para
cada um dos seus membros, e quais seriam as conseqüências, nesta rede, do seu desaparecimento iminente.
Preocupava-se, principalmente, com seus pais, os quais haviam perdido, há um ano atrás, o outro filho que
tinham de maneira trágica.
Tal quadro, que se repete com uma certa freqüência nos assim chamados pacientes terminais, sobretudo
naqueles cuja enfermidade evoluiu de forma abrupta, nos leva a refletir que apesar da iminência da morte, o
paciente insiste em falar da vida, fenômeno este que é captado de forma inversa, e que, portanto, é condição
de produção de surdez para o outro, uma vez que assinala um horizonte que escapa ao campo da palavra, que
marca a impossibilidade de algo ser dito. Por esta razão instala-se um processo onde os profissionais de saúde
progressivamente afastam-se do paciente por não suportar o horror da situação que se apresenta e pela
constatação de sua impotência frente a morte.
Sustentamos que devemos escutar tudo o que é produzido pelo paciente, posto que a escuta é o
principal instrumento que dispomos para a realização de intervenções à nível da própria estruturação mental
do indivíduo, e que tal processo não deve sofrer o impacto do fenômeno descrito acima.
3- Paciente de 35 anos, atendido pela equipe médica do ambulatório de urologia do HUAP, portador de
sintomas de litíase renal e, consequentemente, apresentando dores intensas. No decorrer do atendimento
médico, quando então era questionado sobre sua sintomatologia, ocorreu o seguinte diálogo, para a surpresa
do médico:
Médico - Além do que você relatou, o que mais o incomoda? (pergunta visando esclarecer o quadro
sintomatológico)
Paciente - Estou numa situação muito complicada lá em casa, com minha mulher. Brigamos muito.
Apesar de surpreendido pela resposta do paciente, o médico prosseguiu no atendimento prescrevendo a
medicação necessária e, posteriormente , trouxe a situação para ser discutida com a nossa equipe, acentuando
a estranheza que a resposta do paciente lhe causara.
A apreciação do caso possibilitou a ampliação do sentido normalmente atribuído à dor por profissionais
de saúde, mostrando que as representações daquela acham-se vinculadas não apenas às enfermidades
orgânicas, mas também à realidade psíquica, cujas manifestações são, na maioria das vezes, negligenciadas no
contexto hospitalar.
Os exemplos apresentados acima tornam claro que as intervenções realizadas não devem ser
produzidas a partir de um contorno plenamente definido a priori. No hospital geral há uma exigência de
redimensionamento do trabalho psicológico. Isto porque na situação hospitalar as questões relativas ao tempo
e ao espaço devem ser pensadas em função de suas peculiaridades.
No que diz respeito ao tempo, pensamos que o mesmo é delineado a partir do discurso do paciente, o
que faz com que as intervenções psicológicas tanto sejam produzidas durante a permanência do indivíduo na
instituição, quanto possam ocorrer mesmo que o paciente já tenha recebido alta e deixado o hospital,
conforme pode ser observado. Há que se considerar ainda o elemento surpresa, o qual se presentifica via
alterações do estado orgânico do paciente, desmarcações de cirurgias por motivos diversos, recusa voluntária
do paciente a ser submetido a uma intervenção cirúrgica, morte, etc. Tais fatores , além de serem constitutivos
do quadro psíquico, interferem no próprio projeto de intervenção em curso.
Quanto à questão do espaço, é indispensável também não desconsiderar o elemento surpresa que aqui
também se manifesta através das interferências da equipe de saúde (cuidados de enfermagem, exames
médicos, alterações súbitas do estado orgânico do paciente etc.) e através da interferência de outros pacientes
que se encontram internados nas enfermarias. Diante desta realidade, interpenetrada por inúmeras variáveis,
fica evidente que o atendimento ao paciente na situação hospitalar não reproduz a díade encontrada nas
situações de atendimento psicoterápico, caracterizada pela manutenção de um cenário reservado e o mais
possível constante. Além disso, outro fator que diferencia a nossa prática do modelo citado acima é que o
enquadre que privilegiamos enfatiza o trabalho de equipe. Isto quer dizer que mesmo havendo uma ligação
estreita entre o paciente e um membro determinado da equipe não fica descartada a possibilidade deste
mesmo paciente ser assistido por um outro integrante, principalmente em função de circunstâncias que
possam eclodir a qualquer momento. Visa-se, com isto, realizar um trabalho em equipe através de uma
estruturação em que cada um saiba o que ocorre nas várias situações em que intervimos, além de produzir
uma referência ao paciente que, baseando-se em um vínculo singularizado, não desconsidera a participação de
um outro em condições de exigências críticas, passíveis de ocorrerem a qualquer tempo.
Gostaríamos, no entanto, de deixar claro, que apesar de, numa primeira leitura, o contexto se apresentar
de forma conturbada, isto não implica que nos despreocupemos das condições de atendimento. Ao contrário,
devemos trabalhar nestas condições sem deixar escapar as oportunidades de transformá-las.
Freqüentemente, as intervenções realizam-se através de interconsultas. Cabe registrar aqui que não
estamos compartilhando das idéias do grupo de Luchina e colaboradores, que afirmam que entre o médico e o
paciente estabelece-se um campo dinâmico de inter-relação denominado "campo de transferência do paciente
e de contra-transferência do médico" onde transita a enfermidade. Carregado de aspectos emocionais, está
também ligado à ação automática do mecanismo psicológico universal de identificação, frente ao qual ou o
médico se desliga do outro, com um maior ou menor grau de compromisso afetivo ou se identifica
maciçamente com ele. Para estes autores as interconsultas se originam das crises decorrentes da estruturação
organizativa da relação médico-paciente ou médico-instituição, e os interconsultores devem trabalhar os
distintos níveis do ato médico, a saber, nível do paciente, nível do médico e nível da instituição.
No nosso entendimento, a interconsulta visa um desdobramento de novos sentidos em relação ao que
aparece na prática dos profissionais de saúde, sem que se entenda que o que ocorre se resume a ..."descrever
simultaneamente o desenvolvimento e a organização do "estar enfermo" dentro do vínculo de complexos
fenômenos transferenciais e contratransferenciais". (Ferrari, Luchina, N. e Luchina, I.L. ,1977, pag.17 )
Utilizamos este tipo de intervenção, quando então nos reunimos com os diversos profissionais
responsáveis pelo atendimento de um determinado paciente, sempre que as possibilidades de atuação com este
último se acham aparentemente esgotadas, atravessadas por dificuldades de naturezas diversas, ou ainda
quando em reuniões com a equipe de saúde são trazidos à discussão casos de rotina que por algum motivo
despertaram a atenção do profissional. A esse respeito, podemos recorrer ao terceiro exemplo, o qual ilustra,
de forma bastante clara, uma situação que surpreendeu o médico e possibilitou o nosso engajamento no
circuito, sem o que não teríamos tido acesso ao desenrolar do caso.
Aqui não devemos perder de vista o nosso objetivo, ou seja, intervir sempre que a partir da situação
orgânica o projeto de vida do sujeito e sua própria estruturação mental se encontrem ameaçados ou se
apresentem na condição de uma questão que geralmente caracteriza um momento de crise, o qual, quando
negligenciado, pode acarretar repercussões de uma amplitude tal, que pode levar inclusive o paciente a morte.
O segundo exemplo, por nós citado, retrata outras formas de procedimentos que habitualmente
desenvolvemos na nossa prática hospitalar, e que, portanto, balizam o enquadre que utilizamos. Neste caso,
conforme foi mencionado anteriormente, fez-se necessário o atendimento à esposa do paciente, a qual
apresentou uma demanda de ordem psíquica, derivada de alguma forma, da situação vivida pelo paciente e
com possíveis repercussões em seu quadro evolutivo. Além disso, apesar de terem sido esgotadas as
possibilidades terapêuticas curativas com o referido paciente, optamos pela continuidade do atendimento, em
função das razões já expostas anteriormente, o qual passou a ser realizado em sua própria residência e,
posteriormente, no CTI de um outro hospital.
Em decorrência da própria rotina hospitalar, alguns pacientes, sobretudo quando o caso é grave e/ou as
possibilidades de cura se esgotaram, tendem a perder-se nos meandros institucionais, de modo que ou acabam
sendo excluídos das prioridades que se apresentam, ou permanecem no hospital mesmo sem receber uma
assistência efetiva. Por isso, ressaltamos, conforme relatado no primeiro e segundo exemplos citados, que
alguns pacientes tem seu atendimento mantido mesmo após a sua alta hospitalar. Esta estratégia vem a ser
adotada quando as repercussões da crise da qual emergiu o paciente ainda se fazem presentes através de
elementos que comprometem a retomada do curso de sua vida.
A participação nas reuniões clínicas dos setores com os quais mantemos vínculos formais é também
considerada imprescindível. As informações nelas recolhidas constituem um material valioso acerca de como
o médico pensa o doente, e de como este último se apresenta do ponto de vista orgânico, o que nos permite
utilizá-las de forma a promover o nosso objetivo de realizarmos intervenções que considerem a realidade
psíquica. É interessante mencionar que inicialmente a nossa atuação no hospital era confundida com a de
sacerdotes, havendo inclusive propostas objetivas de utilizarmos nossos conhecimentos na catequese dos
pacientes que se manifestavam em desacordo com o discurso médico. Entretanto , a medida que
prosseguíamos na nossa prática, ficou consolidada, cada vez mais, a nossa posição relativa a um saber
específico que não se manifesta por inteiro, mas que não se acha perdido por estar articulado com tudo aquilo
que é dito.
Por outro lado, uma outra vertente de igual importância no rol dos objetos privilegiados pelo nosso
grupo vem a ser o processo de investigação. Consideramos de vital importância que paralelamente à atuação
técnico-profissional, se desenvolvam estudos e pesquisas que possibilitem uma melhor compreensão da
realidade própria do universo sobre o qual atuamos, bem como repensarmos as bases teóricas que se nos
apresentam como respaldo.
Neste sentido, o terceiro exemplo citado em parágrafos anteriores, personifica o sentido de
indissolubilidade teórico-prático que imprimimos ao nosso trabalho. Naquela oportunidade ,além da verdade
caracterizada pela intervenção através da interconsulta, conforme já descrito, também no plano da
investigação, tal fato gerou um projeto de pesquisa que tem por objetivo analisar o significado e a
representação que a doença tem para o paciente e com a qual estabelece um modo de convivência. Para tal, foi
elaborada uma estratégia de entrevista que busca levantar as impressões que o paciente tem acerca de sua
enfermidade, a qual está sendo realizada em duas oportunidades. Na primeira delas, antes que o paciente
tenha seu primeiro contato com o médico. A seguinte, entretanto, se dá no seu retorno, após a segunda
consulta médica. Pretendemos confrontar os relatos obtidos em ambas as situações, buscando verificar o
quanto o discurso médico determina a concepção que o paciente estabelece sobre a sua patologia. Em
decorrência, contamos enfocar um pouco mais próximo da realidade este ponto, de importância inegável, que
compõe nosso quadro de atuação.
Ainda no sentido de repensarmos e balizarmos o nosso enquadre, encontra-se em andamento um outro
estudo que busca testar uma nova modalidade de atendimento no contexto hospitalar. Nesta concepção, o
material alvo de análise nas discussões de grupo provém dos atendimentos individuais realizados por
integrantes da nossa equipe, pelo médico responsável, e também pelos atendimentos efetuados em conjunto
por ambos, psicólogo e médico. Este tipo de atuação privilegia, nesta etapa, pacientes ambulatoriais cujas
questões orgânicas e psíquicas correm em paralelo, além de se constituir numa forma especial de
trabalharmos a questão da interconsulta, já que agora além do relato do profissional de saúde, passamos a
contar, também, como elemento de análise, com o relato do psicólogo, e daquele compartilhado pelo
psicólogo e o médico, decorrente de sua atuação conjunta.
Cabe ressaltar que os estudos anteriormente descritos não ocupam compartimentos distintos. Ao
contrário, buscam, através das contribuições que vierem a oferecer, realimentar a reflexão demandada pelo
tipo de dinâmica com que se constitui a questão do atendimento psicológico em hospital geral.
Esta dinâmica pode ser sublinhada por um outro tipo de engajamento do grupo, que é o projeto de
transplante renal. A equipe tem colaborado nos casos de transplante de doador vivo, através do
acompanhamento tanto do doador quanto do receptor, bem como de sua família. No presente momento está
sendo avaliada a possibilidade de nossa participação nos transplantes cujos órgãos são provenientes de
cadáveres. Trata-se de um ponto que merece atenção especial, dada sua natureza crítica, pelo envolvimento de
familiares em um momento de perda, na maioria dos casos, ocorrida de forma abrupta, e pelo tipo de
envolvimento que isto causa aos profissionais engajados na situação. Nosso cuidado se justifica pela
possibilidade de, na urgência da situação, não se definir um espaço de atuação condizente com a
especificidade da tarefa psicológica. Há que se considerar que neste caso, é inviável se proceder a um trabalho
sem que antes se defina uma equipe multidisciplinar onde a intervenção do psicólogo não seja definida como
sendo o de obtenção do órgão através de estratégias persuasivas. A própria discussão dos procedimentos a
serem levados adiante, bem como a forma com que cada um dos integrantes da equipe se situa em relação a
mesma, parece-nos ser uma etapa que não pode ser ultrapassada sem conseqüências drásticas. Em outras
palavras, a construção de um grupo de trabalho é o passo inicial a ser dado, visando a elaboração do respaldo
necessário a este tipo de atuação.
Gostaríamos de ressaltar ainda, que freqüentemente estamos sendo solicitados a colaborar nos setores
de Cirurgia Gastroenterológica, Cirurgia Ortopédica, Cirurgia Plástica e Neurocirurgia, setores estes cujo
acompanhamento se encontra em processo de sistematização. Além disso, na Pneumologia também são
realizados atendimentos situacionais quando há possibilidade cirúrgica, o que faz com que os pacientes sejam
assistidos pela equipe de Cirurgia Torácica.
A intenção precípua é, procurando escapar de uma situação puramente assistencial, produzir uma
atuação constantemente checada a nível dos efeitos que produz e do saber que a sustenta.
BIBLIOGRAFIA
• Ferrari, H; Luchina, N. e Luchina, I. L. La interconsulta médico - psicológica en el marco hospitalario,
Ediciones Nueva Vision, Bueno Aires, 1977