Kit Inicial:
Alta Administração
“Boards on Board”
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a
qualidade da assistência à saúde no mundo através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de
incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta
Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as
instituições participantes.
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico,
professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna
inspiração para todos nós.
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não
lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a
reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer
circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement
Como citar este material:
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Pressure Ulcers How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for
Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins
lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de
melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de
saúde participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e
generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI
também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue
Shield of California Foundation, Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International,
Inc., The Colorado Trust, e Abbott Point of Care
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100.000 Lives Campaign”
patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation,
Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of
California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc.,
Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund.
Colaboradores
O trabalho de lideranças de várias instituições orientou o desenvolvimento deste guia.
São elas: Center for Healthcare Governance, Centers for Medicare & Medicaid
Services, Estes Park Institute, Great Boards, Joint Commission, National Association of
Public Hospitals and Health Systems, National Center for Healthcare Leadership,
National Quality Forum, and The Governance Institute. Nós agradecemos a eles, e a
todas as pessoas e organizações que contribuíram.
2
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
“Eu acho que deveríamos declarar 2007 como o ‘Ano da Alta Administração e começar
a colocar na mesa dos diretores não somente um pedido, mas um senso absoluto de
obrigação, de aprender a fazer melhor e em seguida, fazer o que é uma boa gestão de
cuidados de saúde”.
--Em entrevista com Donald Berwick, Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety. 2006;32(12):666.
“Líderes são responsáveis por tudo na organização, especialmente tudo que dá
errado.”
--Paul O’Neill, Former Secretary of the Treasury and Chairman and CEO of
Alcoa
Table of Contents
Page
Metas e Seis ações que todos os administradores devem fazer
5
Introdução: Um Novo Tipo de Intervenção
7
Ambiente: O Poder de uma Liderança e uma Alta Administração bem engajadas
8
Aplicando a Estrutura do IHI para a melhoria da Alta Administração
11
Alinhamento com Regulamentos, Padrões e Práticas
13
A Intervenção: Seis Ações que Toda Alta Administração Deve Fazer
14
Tópicos para Discussão sobre Alta Administração e Qualidade
20
Começando com a Intervenção na Alta Administração
22
Bibliografia Comentada
23
Recursos Adicionais: Alta Administração e Liderança da Qualidade
33
Apêndice A: Medida de Intervenção Recomendada
36
3
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Metas
A Alta Administração dos hospitais devem seguir as seis ações chaves de liderança e
administração para melhorar a qualidade e reduzir danos em seu hospital como
recomendado neste guia. A princípio, a alta administração deve começar gastando
mais de 25% do seu tempo de reuniões em assuntos sobre qualidade e segurança, e
também devem conduzir uma conversa com pelo menos um paciente ou familiar, o
qual tenha sofrido um dano sério dentro da sua instituição em todo o ano que passou.
Seis Ações que Todos os Administradores Devem Fazer
1. Definindo Propostas: Definir uma proposta específica para reduzir danos este ano.
Traçar um compromisso público e explícito para medir a melhoria da qualidade (ex.:
redução em mortalidade e danos desnecessários), estabelecendo uma proposta
clara para implantação.
2. Coletando Dados: Selecionar e revisar progressos em direção de uma segurança
maior como o primeiro item da agenda em toda reunião de administração,
totalmente transparente, e colocando um “rosto humano” nos eventos coletados.
3. Monitorando Medidas Sistêmicas: Identificar um pequeno grupo de
profissionais para medir segurança do paciente (ex.estabelecer à escala de danos,
risco de mortalidade); renovar as medidas continuamente e fazê-las transparentes
para toda a organização e todos os clientes/pacientes.
4. Mudando o Ambiente, Políticas e Cultura: Compromisso em estabelecer e
manter um ambiente de respeito, decente e justo para todos que experienciam a dor
e a perda como resultado de danos de eventos sentinelas: os pacientes, familiares,
e os profissionais envolvidos no evento.
5. Aprendendo… Começando com os Gestores: Desenvolver a competência dos
gestores para reduzir eventos evitáveis. Definir programa específico de
desenvolvimento para todos os colaboradores.
6. Estabelecendo uma Educação Executiva: Supervisionar a execução de um plano
eficaz para ativar as propostas para reduzir danos, incluindo a equipe executiva
responsável por metas claras de melhoria da qualidade.
4
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Introdução: Um Novo Tipo de Intervenção
Nos primeiros 18 meses da Campanha 100,000 de Vidas (Dezembro de 2004 a Junho
de 2006), o time do IHI parou de estudar os hospitais participantes que tiveram maior
sucesso na iniciativa. Nós queríamos aprender mais sobre as instituições que
introduziram o Time de Resposta Rápida nas UTIs; nós queríamos entender os
insights clínicos e operacionais que permitiram outras organizações em ficar mais de
um ano sem uma única pneumonia por ventilação assistida.
Descobrimos inovações e adaptações locais para cada uma das 6 intervenções da
Campanha de 100.000 de Vidas (documentadas em detalhes na seção “Dicas e
Truques”) nos hospitais. Nós também notamos muitas características importantes nas
instituições cujo trabalho foi excepcional, sem importar quais intervenções eles
tentaram introduzir. Esses hospitais excepcionais parecem ter criado um contexto
organizacional mais hábil a apoiar qualquer mudança, fornecendo cuidados para
infarto agudo do miocárdio, reduzindo reações adversas a medicamentos através de
reconciliação de medicamentos eficazes, ou introduzindo outras boas práticas para
tornar os doentes mais seguros e os cuidados mais confiáveis. Essas organizações
bem organizadas têm uma coisa em comum: um pequeno conjunto de propriedades
funcionais, incluindo uma clara definição e priorização de projetos, medidas
transparentes, investimentos na melhoria da qualidade e o conhecimento do papel que
cada participante do sistema tem em melhorar os processos assistenciais. Esses
elementos em comum eram a base para nosso “Como se Guiar” de Running a
Successful Campaign in Your Hospital, e o que aprendemos nessa pesquisa moldou
nosso pensamento sobre liderança, que então desenhamos para a Campanha de 5
Milhões de Vida.
Nós também fomos informados de trabalhos inovadores de associações regionais e
nacionais e agencias que procuram determinar executivos e atividades de
administração para ajudar hospitais e sistemas de cuidados de saúde a entregar saúde
com características de qualidade exploradas pelo Institute of Medicine em seu relatório:
5
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Crossing the Quality Chasm. Nossa questão de direção é clara e importante: Qual o
real papel das pessoas que estão nos níveis superiores aos colaboradores dentro da
organização na busca de uma melhor qualidade? Como os líderes e administradores
têm grandes e positivas influências nas mudanças?
Assim que continuamos com a Campanha de 5 Milhões de Vidas, um esforço
ambicioso e extraordinário acontece para reduzir danos aos paciente em hospitais pelo
mundo. Nós decidimos aumentar das seis originais e as 5 novas intervenções (11 no
total) com uma intervenção diferente: uma intervenção não-clínica. Essa intervenção,
Alta Administração (Geralmente conhecida como “Boards on Board” depois do artigo
de M. Joshi e S.C. Hines), foca um dos mais cruciais atributos dessas organizações
que tem demonstrado o melhor progresso em segurança do paciente: Começando com
o corpo diretivo.
Ambiente: O Poder de uma Liderança e uma Alta Administração bem Engajadas
A função primária dos líderes em saúde é a de apoiar seus colaboradores no
desenvolvimento de comportamento, aptidões, hábitos, processos e tecnologias que
conduzem de forma confiável a melhoria da performance. Essa influência tem ações
tanto de “empurrar” (fazendo o status quo inconfortável) e “puxar” (tornando o futuro
atrativo). O que foi publicado em IHI Framework for Leadership for Improvement
sugere 5 importantes atividades de liderança que são relevantes para melhorias:
1. Estabelecer a Missão, Visão e Estratégia para comunicar a direção da
organização a todos os interessados no negócio.
2. Construir a base para uma Liderança Eficaz selecionando, desenvolvendo e
alinhando um time de liderança capaz de concluir tarefas, e assegurar que, dentro
deste time a capacitação para melhorias seja contínua.
3. Construir um visível, constante, incansável e bem explicado compromisso,
começando com os líderes da organização, para obter uma melhoria sistêmica o
mais rápido possível.
6
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
4. Assegurar o acesso as boas práticas clínicas e processos de apoio, então a
organização pode prontamente ter disponíveis designs e conceitos que seram
superiores ao seu status quo.
5. Atender Incansavelmente a Execução, integrando critérios de melhoria e
revisando o trabalho diário da organização, e assegurando que os bons resultados
sejam sustentados, e comunicados a todos na organização.
Em muitos dos nossos programas, nós do IHI temos testemunhado o poder do impacto
da competência e do compromisso de líderes de dirigir a melhoria dos cuidados; nós
temos visto na Breakthrough Series Collaboratives, Pursuing Perfection, Transforming
Care at the Bedside, the IMPACT Network, New Health Partnerships, a Campanha de
100.000 Vidas e agora a Campanha de 5 Milhões de vidas. Toda organização com
resultados excepcionais tem demonstrado a ação efetiva de sua liderança nos 5
elementos da Estrutura: Visão, Fundação, Idéias e Execução. Melhor dizendo, se um
desses elemento está faltando, o processo pode mudar ou facilmente acabar.
Deficiência é comum. Sem isso, a liderança seria insuficiente mesmo onde inovações
e boas práticas são abundantes, e mesmo onde gerentes de projetos e médicos com
energia mostram facilidade em testes, adaptação e implementação de novas idéias.
Líderes que ignoram atividades de melhorias, ou falham em apoiá-las, acabam
mandando uma forte e implícita mensagem que melhoria da qualidade de cuidados tem
importância secundária para outras considerações (ex.: finanças, uma mensagem que
nós temos vistos destruir energia e levar recursos à atividades que têm menos impacto
em resultados de pacientes. Quando isso acontece, em longo termo, a energia da
melhoria, mesmo se começou alta, acaba).
Um time de líderes altamente engajado trabalhando com uma alta administração
também altamente engajada em uma parceria confiável pode ser a fonte de vontade
para toda a organização. Enquanto hospitais rapidamente se movimentam em direção
à melhoria, administradores têm uma oportunidade – nós acreditamos que eles têm
uma responsabilidade significante – fazer a organização ter a qualidade e a segurança
como prioridade.
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Inutilidades vistas na Alta Administração dos hospitais às vezes sugerem que a
administração de hospitais são somente responsáveis apenas pela reputação e saúde
financeira da organização. As tarefas da Alta Administração nestas áreas são
inquestionavelmente importantes, especialmente em função dos fortes padrões em
benefício à comunidade Mas as tarefas da Alta Administração não termina em
finanças. A Alta Administração supervisiona a missão, estratégia, a liderança executiva,
a qualidade e a segurança, em nome dos interessados – não importa se o hospital é da
comunidade, do governo ou de um investidor. Como contido consistentemente nos
padrões de acreditação da Joint Commission, Administradores tomam conta da
qualidade da saúde, espera-se que eles cumpram um papel de supervisão do
credenciamento da equipe médica, garantia da qualidade, e a melhoria contínua de
cuidados fornecidos pela organização da saúde.
Na visão moderna, administradores suportam a responsabilidade direta com a missão
da organização para fornecer a melhor assistência possível e para evitar danos aos
pacientes. A responsabilidade da Alta Administração de garantir e melhorar a
assistência não pode ser delegada aos médico e à liderança executiva. Assegurar
assistência livre de danos ao paciente é o trabalho da alta administração, no centro de
sua responsabilidade. A Alta Administração em parceria com a liderança executiva,
pode definir expectativas sistêmicas de alta performance para a eliminação do danos,
este trabalho da liderança deve melhorar continuamente a qualidade da assistência no
hospital.
Tanto o Standard and Poor’s e o Moody’s Investors Service disseram em 2006 sobre a
importância da liderança nos resultados da qualidade clínica e segurança da
assistência . Chamou também a atenção para a gestão das melhorias pela Alta
Administração e as lideranças.
Nos últimos 10 anos, pesquisa de gestão feita por Alexander, Berwick, Chaitt, Joshi,
McDonagh, Shortell, Weiner, e outros tem vindo repletas de artigos que ressaltam a
responsabilidade dos administradores de saúde em qualidade e segurança. Em 1999, o
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Institute of Medicine (IOM) tornou essa responsabilidade explícita em seu estudo, Errar
é Humano (To Err Is Human), e reforçou isso novamente em Crossing the Quality
Chasm em 2001 e em relatórios subseqüentes. Nestes últimos 5 anos, muitas
ferramentas de avaliações surgiram através do IHI e de organizações que vem
trabalhando na área de liderança e administração, incluindo o Center for Healthcare
Governance, Centers for Medicare & Medicaid Services, the Estes Park Institute, Great
Boards, the Healthcare, Research and Educational Trust, the Joint Commission, the
National Center for Healthcare Leadership, the National Quality Forum, e The
Governance Institute (Veja a Bibliografia Comentada e os Recursos Adicionais:
Governance and Leadership of Quality Reference List).
Pesquisas recentes sobre o papel da Alta Administração em organizações de alto
desempenho (Lockee, Kroom, Zablocki, Bader, 2006; Vaughn, Koepke, Kroch,
Lehrman, Sinha, Levey, 2006) mostram uma correlação direta entre o alto desempenho
em hospitais e atributos específicos em sua Alta Administração.
Administradores podem fazer uma diferença enorme quando:
•
O CEO se responsabiliza pelas metas de qualidade e segurança;
•
A alta administração participa no desenvolvimento de critério explícito para guiar
o staff médico;
•
O comitê de qualidade da Alta Administração anualmente revê a pontuação de
satisfação dos clientes;
•
A alta administração define a agenda da qualidade; e
•
O staff médico é envolvido na definição da agenda para discussão da qualidade
com a alta administração.
Lockee, Kroom, Zablocki, Bader, 2006.
9
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Melhores Resultados estão associados com hospitais nos quais:
•
A Alta Administração gasta mais de 25% do seu tempo em assuntos ligados à
qualidade;
•
A Alta administração recebe um relatório de medidas de desempenho da qualidade;
•
Existe um nível alto de interação entre a Alta Administração e o staff médico em
estratégias de qualidade;
•
A compensação dos líderes é baseada em parte do desempenho da qualidade; e
•
O CEO é identificado como a pessoa com o maior impacto na qualidade,
especialmente quando é identificado como o executivo responsável pela qualidade.
Vaughn, Koepke, Kroch, Lehrman, Sinha, Levey, 2006.
Porém as melhores práticas entre administradores permanecem pouco freqüentes.
Procedimentos de uma reunião organizada por the Centers for Medicare & Medicaid
Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos, 2006) sumarizam e reforçam
muito os trabalhos de como administradores e líderes que aceitam responsabilidade
pela qualidade da saúde devem atuar. Esses procedimentos incluem dados do
National Patient Safety Foundation, Estes Park Institute, e AIG Insurance, e sugerem
que existe uma lacuna significativa entre como o corpo administrativo, a liderança
executiva, e a média gerencia vêem os elementos culturais e organizacionais da
qualidade e segurança.
Com o foco no papel da Alta Administração na direção da qualidade, com a ajuda de
especialistas em Alta Administração dos 5.000 melhores hospitais do país, sugere-se
que o estado atual das atividades de administração da saúde, seja, no mínimo,
altamente variável. Nossas análises sugerem que os administradores estejam
engajados nas ações de melhoria da qualidade e segurança, sua eficácia em fazer
isso, e seu entendimento em princípios da qualidade:
10
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
ƒ
Ativamente engajada e capaz; já lidera uma organização de alto desempenho, e
busca como eles podem fazer para que seu corpo administrativo trabalhe ainda
melhor;
ƒ
Ativamente engajada; geralmente mostra compromisso através de um evento de
alto perfil, mas precisa de uma fundação muito mais forte para trabalhar a
melhoria continua;
ƒ
Não totalmente engajada, mas tendo forte talento no corpo administrativo; procura
a luz , mas não tem a certeza de como proceder; e
ƒ
Nem engajado e nem capaz, sentindo que a qualidade está somente boa, vendo
que a qualidade da saúde não é trabalho da Alta Administração, mas sim dos
médicos e da liderança executiva.
Nosso objetivo com este Guia e com outros como o da Campanha de 5 Milhões de
Vidas e publicações sobre Alta Administração (Conway, 2008) é para despertar um
pensamento sobre o comportamento das maiorias da Altas Administrações, para rever
o que está sendo aprendido sobre administração para a Estrutura de Liderança do IHI
de Melhorias para a Alta Administração, e sugerir vários passos simples para o
desenvolvimento de atividades de administração eficazes em cada organização.
Aplicando a Estrutura de Liderança do IHI para Melhorias da Alta Administração
Um jeito de pensar sobre o trabalho de Alta Administrações eficaz é utilizar referências
de IHI Framework for Leadership for Improvement e recomendar ações específicas
para o corpo administrativo entrar no âmbito de cada uma das 5 categorias abaixo:
1. Estabelecer a Missão, Visão e Estratégia
a. Definir uma direção e monitorar o desempenho.
i. Integrar estratégia e qualidade.
ii. Monitorar a cultura da qualidade e da segurança.
iii. Estabelecer projetos para melhoria da segurança e da qualidade.
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
2. Construa a Base para um Sistema Eficaz de Liderança
a. Estabelecer um Comitê da Qualidade;
b. Trazer líderes com conhecimento em qualidade para a Alta Administração;
c. Definir e ativar padrões educacionais para o corpo administrativo;
d. Construir uma cultura sobre melhoraria de assistência durante as reuniões;
do comitê e da Alta Administração, com médicos e demais profissionais, e
com a administração;
e. Atribuir Recursos adequados para o treinamento contínuo dos colaboradores
sobre melhoria da qualidade.
3. Demonstre Determinação
a. Estebelecer uma política de total transparência sobre dados de qualidade e
segurança.
b. Insistir na revisão de dados apoiando-se nas informações dos pacientes e
de familiares;
c. Ajudar Pacientes e suas famílias registrando suas histórias para apoiar as
decisões do staff, líderes e da Alta Administração;
d. Estabelecer políticas e práticas sobre erros que se enfatizam através da
comunicação, práticas de respeito, divulgação, desculpas, apoio e resolução;
e. Entender o desempenho contínuo de sua organização e os níveis de
desempenho das melhores organizações do mundo;
f. Mostrar que você entende o problema e está coordenando e colocando
qualidade primeiramente na agenda da Alta Administração e deixando 25%
ou mais da agenda para isso;
g. Mostrar coragem: não fique parado.
4. Assegurar o acesso às Idéias
a. Alta Administração deve solicitar das lideranças 04 questões para o
desenvolvimento de novas idéias para o processo de qualidade e segurança:
i. “Quem é o melhor do mundo neste assunto?”
ii. “Você entrou em contato com eles para ver como eles fazem isso?”
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
iii. “Quantas idéias você teve?”
iv. “Que idéias nossos clientes e o staff tiveram para melhorar ?”
5. Acompanhar Incansavelmente a Execução
a. Estabelecer Responsabilidades para execução do projeto;
b. Estabelecer um processo eficaz de acompanhamento, incluindo:
i. Dedicar 25% do tempo das reuniões da Alta Administração para
qualidade e segurança;
ii. Monitorar suas ações de melhoria (em vez de ser confortado por
benchmarks).
iii. Rever dados gerados semanalmente, ou no máximo, mensalmente.
c. Provocar continuamente questões difíceis, incluindo:
i. Estamos mesmo ativando o projeto?
ii. Se não, porque não? Qual a estratégia para melhoria? Quais são os
passos chaves planejados para a execução de larga escala?
Alinhamento com Regulamentos, Padrões e Práticas
Junto com o desenvolvimento deste guia, e com a intervenção específica da Liderança
da Alta Administração, nós consultamos os padrões e regulamentos do National
Quality Forum que preparou o Safe Practices for Better Healthcare: 2006 Update – a
Consensus Report (2007), que dizia que existia um esforço compreensivo para
assegurar “harmonia” das práticas entre o Centers for Medicare & Medicaid Services, a
Agency for Healthcare Research and Quality, o Leapfrog Group, e o IHI. A Intervenção
da Liderança da Alta Administração está totalmente alinhada com o compreensivo Safe
Practices. (NQF disponibilizou para o IHI através de uma cópia de TMIT, “Table 1 Safe
Practices, Care Settings, and Specifications,” o quail pode ser encontrado no website
do IHI em http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Literature/.) As
recomendações do relatório de junção de 2007 do Department of Heath and Human
Service Office do Inspetor Geral da American Health Lawyers Association, entitulado
como “Corporate Responsibility and Health Care Quality,” são direcionalmente
consistentes com esta intervenção. Similarmente alinhada e ancorada com a
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Campanha, o National Business Group on Health (2008), uma união dos maiores
empregados nacionais, anunciou uma iniciativa focada em uma Alta Administração
engajada e em educação de executivos da própria organização que tenham a função
em assuntos de qualidade e segurança na Alta Administração de hospitais.
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
A Intervenção da Alta Administração: Seis Ações que Toda Alta Administração
devem fazer para melhorar a qualidade e reduzir danos.
A Campanha 5 Milhões de Vidas pede para que a Alta Administração das
organizações participantes comece focando nas seguintes 6 atividades:
1. Definindo Projetos: Definir um projeto específico para reduzir danos este ano.
Definir um compromisso explícito e público com a melhoria da qualidade (ex.:
redução em mortalidade e danos desnecessários), estabelecendo um projeto claro
para a instalação ou sistema.
Organizações devem desenvolver uma declaração específica para projetos de
melhoria, com qualidade efetivamente integrada à estratégia. Por exemplo, os líderes
da Ascension Health, o maior sistema de saúde não lucrative nos EUA, formulou 3
projetos estratégicos, eles prometeram fornecer:
•
Sistema de Saúde Seguro;
•
Sistema de Saúde que Funcione; e
•
Sistema de Saúde que não deixa ninguém para trás.
O CEO da Ascension disse necessário incluir metas quantitativas. Por exemplo, para
o projeto “Sistema de Saúde Seguro”, a declaração específica é “Não ter feridas ou
mortes evitáveis até Julho de 2008”. A Alta Administração e os Líderes reviram os
processos e criaram um sistema transparente para ensinar as ações para todos os
envolvidos no hospital. O projeto, é amplo e sistêmico, e pode servir para todos os
hospitais..
Outro projeto estratégico como este, com uma meta associada (entre outros), de uma
organização diferente é:
•
“Nós iremos oferecer toda a assistência e somente aquela assistência que
nós sabemos que irá lhe ajudar. Nós não faremos nada que poderá causar
danos a você.”
15
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
•
“Uma meta específica é chegar a 0 as infecções de acesso central em toda
a instituição, até Agosto de 2008.”
No Dia de Ação da Campanha de 5 Milhões de Vidas que aconteceu em Junho de
2007, IHI pediu para as organizações declararem e dividirem seus projetos e muitos
fizeram isso.
2. Coletando Dados e Ouvindo Histórias: Selecionar e revisar progressos de
segurança de assistência como o primeiro item da agenda em toda reunião da Alta
Administração, transparentemente, e colocar uma “face humana” nos dados de
danos.
Várias Administrações estão começando a fazer suas reuniões com uma revisão
de caso de um paciente que sofreu danos no hospital no primeiro mês. Esses casos
provocam conversas novas e diferentes, e fornecem determinação para mover
sistemas mais seguros. Na reunião do Comitê da Alta Administração de Qualidade
Clínica do Seton Family of Hospitals em Austin, TX, líderes operacionais revisaram
um problema de segurança do paciente e seus planos para evitar a reincidência.
Um dos membros do corpo administrativo queria um plano confiável. Ela notou que
os planos propostos não eram exatamente para produzir confiança, e aquela ciência
de confiança do trabalho seria uma solução melhor do que trabalhar duro. Aquela
reunião foi um passo muito importante para criar uma cultura da confiança, e isso
começou com um questionamento vindo de um membro do corpo administrativo.
O IHI recomenda 2 passos bem específicos na avaliação inicial para toda Alta
Administração e organização que participa da Campanha. Mesmo que os dois
sejam talentosos, não existem passos mais poderosos do que esses dois para
acelerar comprometimento do nível do sênior de líderes.
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
•
Gráfico de Auditoria Clínica: A Alta Administração deve fazer uma revisão de
20 registros do primeiro mês de pacientes escolhidos aleatoriamente para
documentar todos os tipos e níveis de danos. Nós sugerimos que esta revisão, e
o relatório subseqüente para a Alta Administração, sejam conduzidos por
equipe multidisciplinar com a ajuda da ferramenta IHI Global Trigger Tool .
Especificações, exemplos, e treinamento breve para o uso desta ferramenta
podem ser encontrados no website IHI’s website. Ou a ferramenta do Tracer
Activities - CCHAS . Em uma longa corrida, organizações podem decidir fazer
uma revisão mensal dos registros e fazer com que isso se torne uma de suas
chaves, sistemas de monitoramento de segurança. Descobertas no campo
sugerem que a melhor aprendizagem de danos sofridos por pacientes, acontece
quando organizações optam por decidir começar sua revisão com um foco em
20 registros de serviços cirúrgicos, ou 20 readmissões, ou 20 mortes, em vez de
rotina de casos obstetrícios (que podem não conter muitos casos de danos).
•
Um Estudo Profundo de Caso: O CEO, com a assistência de uma equipe
multidisciplinar, deve conduzir uma investigação detalhada e pessoal de um
paciente do hospital sobre seus danos, incluindo entrevistas com pacientes
envolvidos, seus familiares e o staff clínico. A proposta é entender
profundamente a “história”, em toda sua complexidade, para iluminar a natureza
e as fontes do perigo na organização de saúde. O CEO deve apresentar
pessoalmente o caso à Alta Administração em uma reunião de não menos de 1
hora de duração. Se possível e desejável, o paciente afetado se sua família
devem comparecer a reunião para adicionar fatos e pontos de vista
pessoalmente. (Em preparação para essa revisão, o CEO e a Alta Administração
devem ler o livro sobre “organizações de alta confiança” do Karl Weick and
Kathleen Sutcliffe, Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an
Age of Complexity.)
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
3. Monitorando Medidas Sistêmicas : Identificar um pequeno grupo de
profissionais para medir segurança do paciente (ex.estabelecer à escala de
danos, risco de mortalidade); renovar as medidas continuamente e fazê-las
transparentes para toda a organização e todos os clientes/pacientes.
Não é o suficiente para a liderança executiva estruturar um projeto.
A Alta Administração deve saber sobre o projeto, entendê-lo, acompanhar,
coordenar e fazer com que ele funcione. Isso é crítico, porque o engajamento da
Alta Administração é essencial para definir a determinação necessária para obter
mudanças na escala na Campanha de 5 Milhões de Vidas. Quando eles recebem
relatórios sobre qualidade, muita Alta Administração encontram-se, perdidos em
milhares de pautas, e pouca atenção e importância é dada a assistência em si.
Não é incomum que estes relatórios muitas vezes contenham milhares de medidas
e benchmarks, e ainda não contenham métricas para poder ajudá-los a perceber
melhorias na qualidade sistêmica. Alta Administração de hospitais no IHI’s
IMPACT Network agora vêem uma pequena definição de medidas de nível de
sistema, chamadas “Whole System Measures,” incluindo benchmarks locais – às
vezes com o melhor do mundo – como o modo de monitorar o progresso de toda a
organização. (Ver Sistema Total de Medidas do IHI’s White Paper.)
O tal sistema métrico – é de relevância particular para a Campanha – serve para
medir dados hospitalares por 1.000 pacientes/dia, o qual pode ser expresso como
uma taxa por 100 admissões (Ver Apêndice A para mais informações sobre essas
medidas). Outra coisa é o Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), que faz
com que Alta Administração compare suas taxas de mortalidade com outras e
acompanhe-as dentro da instituição ao longo do tempo (faça o download o IHI
White Paper que descreve como utilizar o HSMR).
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5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
4. Mudando o Ambiente, Políticas e Cultura: Compromisso em estabelecer e
manter um ambiente de respeito, decente e justo para todos que experimentam
a dor e a perda como resultado de eventos sentinelas: os pacientes, seus
famíliares, e o staff envolvido.
Para se tornar mais segura as organizações precisam construir a cultura da
qualidade e segurança que estão vinculadas à respeito e comunicação e estão
compromissadas a total divulgação, desculpas, apoio e resolução para os pacientes
em caso de danos. Como organizações ao redor do país lutam com esse elemento
crítico de uma cultura de segurança e parceria de pacientes e suas famílias, outras
organizações estão fornecendo a liderança a coragem de fazer o mesmo. Os
Hospitais de Harvard publicaram um trabalho, When Things Go Wrong (2006), e a
University of Michigan e other organizations estão escrevendo histórias de
aprendizados poderosos, práticas de respeito, e resultados de uma jornada multianual de comunicação, transparência, divulgação, apoio e resolução de casos.
Uma opção para Alta Administração, é estudar a coragem de demonstrar em
documentos citados acima e adotar o guia de orientação articulado em When
Things Go Wrong.
5. Aprendendo… Começando com os Gestores: Desenvolver a competência dos
gestores para reduzir eventos evitáveis. Definir programa específico de
desenvolvimento para todos os colaboradores.
O programa de educação da Alta Administração deve responder essas questões:
a. Qual a responsabilidade da Alta Administração e a responsabilização para
qualidade e segurança?
b. Qual é o estado atual de melhoria da qualidade e segurança em saúde, em
sua comunidade, e em sua organização de saúde?
c. Como os membros da Alta Administração podem usar seus papeis e
experiências para afetar o ritmo da melhoria da qualidade em sua
organização?
19
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
d. Quais são as melhores estratégias para sustentar o ganho e manter
melhorias contínuas?
Em nossa experiência, a maioria dos líderes superestimam a capacidade dos
colaboradores para melhoria. Em tais casos, mesmo com determinação suficiente e
ótimas idéias a execução será prejudicada. Alta administração pode trabalhar para
assegurar que todos os colaboradores saibam como fazer mudanças de
desempenho, e líderes devem ser capazes de ajudar na difusão dos novos níveis
de confiança de desempenho por todo o sistema e para segurar os ganhos ao longo
do tempo. O IHI White Paper, Engaging Physicians in a Shared Quality Agenda
(2007), fornece um guia de orientação extenso. Algumas organizações de saúde
procuram parceiros para construir novas aptidões com os colaboradores, e
assegurar que as aptidões adequadas dos colaboradores estejam alinhadas para
garantir a melhoria da qualidade. Uma medida de adequação dos sistemas
educativos e de Recursos é o ritmo da mudança. One measure of adequacy of the
educational and resource systems is the pace of change. Se tudo está indo muito
devagar, e a mudança está levando muito tempo, a Alta Administração deve
reconsiderar a eficácia do desenvolvimento do projeto.
Tendências de novas abordagens para educação em Alta Administração estão
surgindo. O Tennessee Hospital Association começou um programa de certificação
voluntária da Alta Administração em toda a gama de responsabilidade da mesma,
incluindo qualidade e segurança. Em New Jersey, um projeto de lei foi aprovado
pelas duas casas que diz que todos os novos membros da Alta Administração do
estado terão um dia inteiro de educação sobre as suas responsabilidades como
membros da Alta Administração. Isso inclui suas funções, indicadores de qualidade,
finanças, etc. O curriculum sera desenhado pela Commissioner of Health in
partnership with NJHA, the Council on Teaching Hospitals (COTH), e a Alliance.
Em Junho de 2006, a Alta Adminstração do Mass. Hospital Association aprovou
uma Recomendação para o desenvolvimento do curriculum do BCBSMA-funded
para todos os administradores das organizações, que foca em seu papel na
20
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
qualidade da saúde. O desenvolvimento deste curriculum foi guiado pelo comitê
MHA’s ad hoc Trustees Steering Committee ajuntamente com Dr. John Combes,
Presidente da Alta Administração do Center for Healthcare Governance. O
programa foi pilotado por 9 organizações e o próximo passo está preparado. Além
de um curriculum adaptado para cada Alta Administração, prestações
suplementares incluem um Guia de Recursos da Qualidade para complementar o
curriculum e também um kit de ferramentas que oferece aos membros da Alta
Administração uma série de medidas que apóiam suas responsabilidades
específicas de qualidade de desempenho do hospital. A Alta Administração do AHA
Center for Healthcare Governance está oferecendo este programa para terceiros.
5. Estabelecendo uma Educação Executiva: Supervisionar a execução de um plano
eficaz para ativar as propostas para reduzir danos, incluindo a equipe executiva
responsável por metas claras de melhoria da qualidade.
Alta Administração deve supervisionar a eficácia da execução do projeto para
reduzir danos, tal como eles supervisionam finanças. A Alta Administração pode
definir a agenda para melhoria através da revisão de desempenho e compensação
para todos os principais líderes. O feedback para esses líderes pode aumentar a
energia em torno de uma agenda focada em segurança do paciente, ou pode-se
focar mais em desempenho financeiro. A escolha da Alta Administração sobre
essas mensagens tende a ter um impacto mais duradouro nas prioridades do dia a
dia e focar o trabalho diário do time de líderes. Uma análise sobre a forma como
Altas Administrações incentivam os líderes a fornecer determinação e assegurar
que uma execução de sucesso seja publicada. (Rice, 2008).
Se cada ação traçar um compromisso para essas com estas práticas, nós prevemos
uma melhoria enorme na apresentação das boas práticas da Campanha de 5 Milhões
de Vidas e uma transformação nacional dramática na qualidade e segurança da
assistência nas organizações de saúde.
21
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Tópicos de Discussão de Qualidade para Alta Administração.
As Intervenção da Alta Administração sugerem 7 ações específicas:
1. Painéis: Um número de excelentes referências estão inclusas no Guia de
Orientação e nos novos materiais que estão sendo montados. O Fórum de 2006
apresentado por Lloyd, Martin, Nelson, e Stiefel é um recurso compreensivo
http://www.ihi.org/ihi/files/Forum/2006/Handouts/C12_BLloyd_LMartin_GNelson_
MStiefel_Dashboard.pdf assim como é o artigo de 2007 escrito por Pugh and
Reinertsen.
2. Envolvendo pacientes e familiares: Solicitações têm sido feita para informações
de como integrar pacientes efetivamente com suas famílias na hora da avaliação
de resultados imprevistos, assim como a criação de uma rotina no trabalho da
Alta Administração. Além do artigo do IHI sobre Altas Administrações e
executivos trabalhando perto dos pacientes e suas famílias (Conway, 2008), e
da revisão dos artigos fora de uma recente reunião de peritos (Conway et al.,
2006; Johnson et al., 2008), outros recursos chaves incluem:
a. Institute for Family Centered Care www.familycenteredcare.org
b. IHI Patient-Centered Care www.ihi.org/IHI/Topics/PatientCenteredCare/
c. Planetree Organization www.planetree.org
Há preocupação sobre questão legais e de risco associadas com a partilha de
informação em torno de experiências com erros assistência diretamente com
pacientes e suas famílias quando eles se tornam conscientes dos critérios
básicos dos cuidados. Claramente, HIPAA e os direitos dos pacientes e
colaboradores devem ser respeitados. Cada uma das organizações acima tem
experiências nessa área e pode fornecer aconselhamento. Em suma, que erros
acontecem não é nenhuma surpresa para os pacientes e suas famílias. Eles
querem saber o que acontece, porque acontece, e o que está sendo feito para
prevenir que aconteça novamente.
22
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
3. Alta Administração de Serviços Privados: O papel de uma Alta Administração
de serviços privados é um tópico freqüente de interesse. O papel de referência
escrito por Orlikoff e Totten (2006) sobre The Challenges of System Governance
é uma fonte incrível.
4. Alta Administração de serviços Públicos: Informações sobre como aperfeiçoar
os desafios da Alta Administração Pública é uma solicitação freqüente. Recursos
estão sendo montados e serão postados em www.ihi.org. A Associação Nacional
de Hospitais Públicos e Sistemas de Saúde, The National Association of Public
Hospitals e Health Systems é também uma valiosa fonte. Veja em
www.naph.org.
5. Hospitais Inseridos em Redes: Várias organizações e comunidades estão
implantando o Boards on Board para esse ambiente. Hospitais referenciados
estão fornecendo coragem e liderança para a Campanha. O website da
Campanha é um ótimo recurso para esforços atuais nessa área.
http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm?TabId=2#RuralHospit
alsAffinityGroup
6. Alta Admistração / Avaliações de Liderança. Existem ferramentas de avaliação
que a Alta Administração e líderes podem utilizar para entender onde eles
estão, melhorar o monitoramento, e considerar a liderança no contexto de
resultados. A fundação Oklahoma Foundation for Medical Quality (OFMQ), em
contrato com o centro medico Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS),
está liderando uma iniciativa nacional para alinhar liderança das organizações
de saúde com a melhoria do desempenho clínico. Essa Colaboração públicaprivada, incluindo assessores de 55 organizações industriais e mais de 130
parceiros de apoio, estão desenvolvendo uma ferramenta de avaliação para
ajudar organizações de saúde identificar e adotar sistemas de liderança
qualificadas e orientadas para melhorar os processos clínicos e os resultados.
A Ferramenta de Avaliação da Qualidade da Liderança Hospitalar, (HLQAT) está
em projeto piloto neste momento. http://www.ofmq.com/hospital-leadershipcollaborative
23
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
7. Comportamentos Fragmentados. Cada vez mais, as discussões sobre
“conversas cruciais” entre a Alta Administração e os líderes estão focando em
comportamentos fragmentados entre o staff, seu impacto na qualidade e
segurança, e o papel da Alta Administração e da liderança. A Joint Commission
definiu novos padrões nesta area e conteúdo vem surgindo. Alguns artigos
gerais representativos estão inclusos na biografia (Leape and Fromson, 2006;
Smetzer and Cohen, 2005; Hickson et.al, 2007; Rosenstein and O’Daniel, 2005).
8. Engajando Médicos em Qualidade e Segurança: Durante as campanhas, nós
ficamos impressionados com o compromisso dos médicos e de todo o staff
clínico, assim como a enorme demanda. Organizações lutam frequentemente
para fortalecer o engajamento dos médicos. A referência já citada pode apoiar
este trabalho: IHI White Paper, “Engaging Physicians in a Shared Quality
Agenda,” presents a strong model for consideration.
http://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/EngagingPhysiciansWhitePaper.htm
Começado com a Intervenção da Alta Administração
Como uma organização de saúde avança?
1. Distribuir um Guia de Orientação para todo o staff clínico ;
2. Colocar a Campanha 5 Milhões de Vidas na agenda das próximas reuniões da
Alta Administração e do Comitê de Riscos, juntamente com aqueles líderes
executivos e o Comitê Médico Executivo;
3. Abrir essas reuniões com uma breve narrativa de um evento de um paciente,
informando os tipos de danos ocorridos no último mês naquela instituição. Isso
se torna mais eficaz quando conectado a estratégia de redução de danos da
organização, incluindo lições aprendidas no evento e ações específicas que são
questionadas pela Alta Administração.
4. Apresentar as Seis Ações que Todos os Administradores Devem Fazer para
Melhorar Qualidade e Reduzir Danos, e desenvolver um plano de ação para
avançar em cada item dentro do próximo mês.
5. Definir as métricas estratégicas da Alta Administração e dos líderes.
24
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Bibliografia Comentada
Alexander JA, Lee SD. Does governance matter? Board configuration and performance
in not-for-profit hospitals. The Milbank Quarterly. 2006;84(4):733.
The article is valuable not only for showing how differences in governance mechanisms
can be conceptualized and measured, but also for providing evidence that governance
makes a difference on certain outcomes. It provides strong evidence that more attention
is indeed warranted to the relationship between governance and performance,
particularly in areas that are distinctive to the role of nonprofit institutions.
Bisognano M, McCannon J, Botwinick L. A campaign for 100,000 lives: The time is now
for boards to lead quality and safety efforts. Trustee. 2005;58(8):12-14,19,1.
The board has a major role in the Institute for Healthcare Improvement's plan for saving
100,000 patient lives by 2006 through implementation of six proven quality
interventions. This article underscores the role, the approach, and the outcomes.
Bjork D, Fairley JD. Creating a Culture of Collaborative Leadership Between Boards
and CEOs: A Practical Guide for Trustees. Center for Healthcare Governance; 2006.
This publication is one in a series of recent monographs issued by the Center that can
be accessed at
http://www.americangovernance.com/americangovernance/publications/monographs.ht
ml; it is designed to be a resource for both new and seasoned board members and
CEOs. It should be included in new board member orientation materials and used as a
primer in board leader and officer education programs. Understanding the nature and
importance of the board-CEO relationship and how to work together effectively can help
both parties get the most out of this critical leadership partnership and can also help
pave the way for establishing a board culture of active, engaged governance. As Bjork
and Fairley conclude, “…if the board accepts and acts on its responsibility to nurture
this relationship, it will make the CEO’s job easier, the board’s job easier, and the
organization more successful.”
Building an Exceptional Board: Effective Practices for Health Care Governance.
Report of the Blue Ribbon Panel on Health Care Governance (2007). HRET and Center
for Healthcare Governance.
http://www.americangovernance.com/americangovernance/resources/blueribbon.html
The report examines key issues in governance and offers practical guidance for how
board chairs and members can improve their performance and accountability.
Comprised of hospital trustees, CEOs, governance experts, and researchers, the panel
focused its efforts on five areas it determined were critical to effective governance:
Being an Accountable Board: Earning and Maintaining the Public's Trust; Building and
Sustaining a Proactive and Interactive Board Culture; Laying a Foundation for Effective
25
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Decision-Making: Board Meetings and Information for Governing; Focusing the Board
on Key Governance Priorities; and Clarifying Authority and Responsibility: The Buck
Stops Where? The report includes the panel's recommendations in each of these
areas, as well as sample tools and resources to implement them. It is intended to foster
broader dialogue and sharing, among health care organizations and their boards, of
perspectives and resources to further strengthen and improve health care governance.
Chait R, Ryan W, Taylor B. Governance as Leadership: Reframing the Work of
Nonprofit Boards. BoardSource and John Wiley and Sons: Hoboken NJ; 2005.
Written by noted consultants and researchers attuned to the needs of practitioners,
Governance as Leadership redefines nonprofit governance. The book sheds light on the
traditional fiduciary and strategic work of the board and introduces a critical third
dimension of effective trusteeship: generative governance. It provides a powerful
framework for a new covenant between trustees and executives: more
macrogovernance in exchange for less micromanagement.
Clough J, Nash, DB. Health Care Governance for Quality and Safety: The New Agenda.
American Journal of Medical Quality 2007 22: 203-213.
A comprehensive bibliography of publications on governance and executive leadership
for quality and safety.
Conway J, Johnson B, Edgman-Levitan S, Schlucter J, Ford D, Sodomka P, Simmons
L. Partnering with Patients and Families to Design a Patient- and Family-Centered
Health Care System: A Roadmap for the Future. A Work in Progress. Institute for
Family-Centered Care and Institute for Healthcare Improvement; web manuscript, June
2006. http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientCenteredCare/PatientCenteredCareGeneral/
This paper provides background information to facilitate the development of an action
plan to ensure that sustained, meaningful partnerships with patients and families are in
place in hospitals and health systems; in community clinics and other ambulatory
settings; in schools educating the next generation of health care professionals; in
national associations; in federal, state, and community agencies; in foundations and
advocacy organizations; and among payers. The paper was drafted at the request of
The Robert Wood Johnson Foundation in preparation for a one-day invitational meeting
convened by the Institute for Family-Centered Care and the Institute for Healthcare
Improvement in June 2006.
Conway J. Patients and families: Powerful new partners for health care and for
caregivers. Healthcare Executive. 2008 Jan/Feb;23(1):60-62.
This article, the third in a series on IHI's 5 Million Lives Campaign intervention on
governance leadership, focuses on key leadership strategies that can improve patient
safety. The author describes engaging patients and families as partners for health care
and for caregivers.
26
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Conway, J. Getting Boards on Board: Engaging Governing Boards in Quality and
Safety. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Apr;34(4):214-20.
This article profiles in detail the evidence behind and the elements of the Boards on
Board intervention. It is the sixth and final article in the series on the 5 Million Lives
Campaign, the Institute for Healthcare Improvement's national initiative that aims to
protect patients from five million incidents of medical harm in United States hospitals
between December 2006 and December 2008.
Department of Health and Human Services Office of Inspector General (OIG) and the
American Health Lawyers Association (AHLA). Corporate Responsibility and Health
Care Quality: A Resource for Health Care Boards of Directors. June 27, 2007.
http://oig.hhs.gov/fraud/docs/complianceguidance/CorporateResponsibilityFinal%209-407.pdf
This educational resource is a co-sponsored document by the Office of Inspector
General (OIG) of the U.S. Department of Health and Human Services and the American
Health Lawyers Association (AHLA). It seeks to assist directors of health care
organizations in carrying out their important oversight responsibilities in the current
challenging health care environment. Improving the knowledge base and effectiveness
of those serving on health care organization boards will help to achieve the important
goal of continuously improving the U.S. health care system.
Department of Health and Human Services. Centers for Medicare and Medicaid
Services. Hospital Leadership Summit: Moving from Good to Great. CMS
Headquarters, September 28, 2006.http://www.ofmq.com/cms-leadership-summit
This is a summary of proceedings of an invitational conference representing a broad
range of constituents, including health system and hospital executives, clinical leaders,
representatives of public agencies, national and state hospital associations, and QI
organizations, academicians, researchers, and consultants. The program presented in
two areas: the review of recent research on the relationship between hospital leadership
and institutional high performance; and case studies describing how hospital leaders
have been successful in taking steps to address quality within their organizations.
Getting the Board on Board: What Your Board Needs to Know about Quality and Patient
Safety. Joint Commission Publishing.
http://store.trihost.com/jcaho/product.asp?dept%5Fid=34&catalog%5Fitem=787
This books shows how board members can play a leading role in improving the quality
and safety of the care, treatment, and services provided at their organizations. This
book addresses growing demands for boards to take responsibility not just for the
organization's financial integrity but for quality and patient safety. Case studies and
examples from hospitals and health care leaders across the United States demonstrate
effective boards' best practices in promoting a culture of quality and safety; participating
in measurement and improvement; addressing quality and safety in board meetings;
and holding management accountable for change.
27
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Hickson GB, Pichert JW, Webb LE, Gabbe S. A complementary approach to promoting
professionalism: identifying, measuring and addressing unprofessional behaviors.
Academic Medicine. November 2007;82(11).
Vanderbilt University School of Medicine (VUSM) employs several strategies for
teaching professionalism. This article, however, reviews VUSM’s alternative,
complementary approach: identifying, measuring, and addressing unprofessional
behaviors. The key to this alternative approach is a supportive infrastructure that
includes VUSM leadership’s commitment to addressing unprofessional/disruptive
behaviors, a model to guide intervention, supportive institutional policies, surveillance
tools for capturing patients’ and staff members’ allegations, review processes, multilevel
training, and resources for addressing disruptive behavior.
Hospital Governing Boards and Quality of Care. A Call to Responsibility. National
Quality Forum; 2004.
As follow-up to a March 2004 meeting, "A Call to Responsibility" was developed to call
on hospital governing boards to review their policies and practices to make sure that
they are consistent with four principles fundamental to delivering quality health care.
Johnson B, Abraham M, Conway J. Simmons L, Edgman-Levitan S, Sodomka P,
Schlucter J, Ford D. Partnering with Patients and Families to Design a Patient and
Family-Centered Health Care System Recommendations and Promising Practices.
Institute for Family-Centered Care and Institute for Healthcare Improvement; web
manuscript, January 2008.
http://www.familycenteredcare.org/pdf/PartneringwithPatients.pdf
A one-day invitational meeting was convened by the Institute for Family-Centered Care
(IFCC) in collaboration with the Institute for Healthcare Improvement (IHI) on June 2,
2006, with the goal to “explore how to enhance efforts to collaborate with patients and
families in the redesign of health care and to realize the enormous potential of patient
and family partnerships.” This meeting brought together 26 patient and family advisors,
59 administrative and clinical leaders from hospitals and other health care organizations
and foundations, IHI, and other leadership. This report is based on the deliberations
that took place at that meeting and on the recommendations that emerged from it. Many
of the report’s recommendations are illustrated by examples drawn from health facilities
and other organizations that are making exemplary progress in partnering with patients
and families.
Joshi MS, Hines SC. Getting the board on board: Engaging hospital boards in quality
and patient safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.
2006;32(4):179-187.
The authors identified a series of steps by boards to improve a hospital's overall
performance that include: (1) increasing education on quality to increase the board's
quality literacy; (2) improving the framing of an agenda for quality; (3) more quality
28
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
planning, focus, and incentives for leadership and governance for quality improvement;
and (4) greater focus on the patients.
Kroch E, Vaughn T, Koepke M, Roman S, Foster D, Sinha S, Levey S. Hospital boards
and quality dashboards. Journal of Patient Safety. 2006;2(1):10-19.
This study found much variation in dashboard content and in the implementation
practices associated with them. The suggested relationship of dashboard content,
development, and implementation practices to observed hospital performance is worth
noting. Further research relating these preliminary findings to quality performance would
enable the identification of characteristics of dashboards that are most useful in
supporting hospital leadership in its QI activities.
Leape LL. Fromson JA. Problem Doctors: Is There a System-Level Solution? Ann
Intern Med. 2006;107-115.
In this article the authors review definitions, underlying causes, the extent of the
problem, an ineffective system, identifying physicians whose performance may
endanger patients, a model for improvement, and a plan for moving ahead.
Lockee C, Kroom K, Zablocki E, Bader B. Quality. The Governance Institute; 2006.
This publication is designed to give boards the insights and the tools they need to make
a difference in the organization’s quality journey towards understanding the
fundamentals of quality, the importance of board engagement, the findings from
research on best practices, measurement, building a culture of safety, the business
case, resource allocation, and the power of oversight.
McDonagh K. Hospital governing boards: a study of their effectiveness in relation to
organizational performance. Journal of Healthcare Management. 2006;51:6.
Umbdenstock R. Practitioner Application.
This article describes the development and evolution of governing boards and
summarizes critical findings from a research study on hospital governing boards. The
factors that measure governing board performance were found to be consolidated into
one single factor of collaborative board functioning consistent with emerging
governance theory.
Moody’s Investor Service. Improving clinical quality and patient safety of greater
importance to not-for-profit hospitals. Special Comment. Moody’s Investor Service; May
2006.
This article reflects the growing importance of clinical quality and patient safety in the
eyes of multiple stakeholders: patients, physicians, payers, employers, and hospitals. In
the Summary Opinion, the authors write, “Moody’s anticipates that in the short-term,
strategies to improve quality and patient safety will likely reduce operating results for
many hospitals as the tools and steps to implement the strategy may require adding
29
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
costs faster than benefits are realized. However, hospitals that eventually demonstrate
a sustainable link between quality investments and better clinical outcomes will likely
gain competitive advantage, thereby improving financial performance and possibly their
bond ratings.
National Business Group on Health. A Toolkit for Action: Ensuring Patient Safety
Across Health Care. 2007.
www.businessgrouphealth.org/healthtopics/patientsafety/toolkit/index.cfm.
The Board of Directors of the National Business Group on Health adopted a position
statement on patient safety in November 2006, Recommendations to Employers on
Essential Actions to Improve the Quality and Safety of Health Care. To reinforce its
commitment to the issue, the Business Group has developed A Toolkit for Action:
Ensuring Patient Safety Across Health Care specifically for employers. Many
organizations and individuals provided input for this product.
Orlikoff JE. Building better boards in the new era of accountability. Frontiers of Health
Services Management (American College of Healthcare Executives). 21:3.
Health care boards are entering a new era of heightened accountability, scrutiny, and
reform. The authors note the structure, composition, and specific required functions of
boards can be legislated or mandated, but the effective function of boards cannot. At
the same time that governance faces this new era of accountability, it is also being
bombarded with the legions of monumental challenges in the tumultuous health care
field. Chief executive officers and their boards must be willing to recognize the
challenges and risks to the field of governance in general and to their boards in
particular. Furthermore, they must be willing to implement new strategies and
approaches for successful governance, including becoming compliant with SarbanesOxley requirements; conducting a comprehensive audit of the structure, function,
composition, and culture of the board; and seeking board members from outside the
community, among many others.
Orlikoff J, Totten MK. The Challenges of System Governance. Trustee Workbook.
April 2006.
Prybil L, Levey S, et.al. Governance In Nonprofit Community Health Systems: An Initial
Report on CEO Perspectives. Grant Thornton LLP
Chicago, Illinois. February 2008. http://www.public-health.uiowa.edu/news/pdf/021508release.pdf
This report on CEO perspectives reports most nonprofit community health systems’
governing structures and practices are consistent with established benchmarks of good
governance while noting there is room for improvement. The report examines the
structure and composition of community health systems’ governing boards as well as
their practices, procedures and underlying culture, based on a survey of 123 health
system CEOs.
30
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Pugh M, Reinertsen JL. Reducing harm to patients. Healthcare Executive.
2007;22(6):62, 64-65.
This article by Michael Pugh and James Reinertsen is the second in a series on key
leadership strategies that can improve patient safety. Inspired by IHI’s 5 Million Lives
Campaign, the authors lay out the principles and merits of dashboards to track specific
and whole system quality improvement.
Reinertsen JL, Gosfield AG, Rupp W, Whittington JW. Engaging Physicians in a Shared
Quality Agenda. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for
Healthcare Improvement; 2007. (Available on www.IHI.org)
This white paper presents a framework on which hospital leaders might build a written
plan for physician engagement in quality and safety. The paper includes tools to help
hospital leaders assess organizational factors that will inform the degree of difficulty in
engaging physicians, as well as to identify and prioritize initiatives for which physician
engagement is essential. While the principal focus of the paper is on American hospitals
and their organized medical staffs, the framework might also be applied to many other
types of health care systems and in settings outside the United States.
Reinertsen J. Boards, administrators, medical staffs and quality: Sorting out the roles.
Trustee. 2003;1-11.
The purpose of this article is to address the roles of hospital boards, administrators, and
medical staff leaders in clinical quality, with the emphasis on clarifying the key
responsibilities of trustees in overseeing the core work of their institutions—caring for
the sick. The board’s roles can be summarized as follows: Understand the important
things your community expects from your hospital; See that a few system-level
measures of those things are established, understood and monitored (the “Big Dots.”);
Aim to improve the Big Dots, and link the improvement of those things to your main
strategic goals; Build the hospital’s will to achieve these aims; Maintain constancy of
purpose for the long-term quality transformation of the hospital; and Promote
collaboration across the community for redesign of care.
Rice, J. Executive Pay and Quality: New Incentive Links. Integrated Healthcare
Strategies, 2008. http://www.ihstrategies.com/pdf/NewIncentiveLinks.pdf
A survey of hospital CEOs and senior human resource executives in 119 organizations
provides evidence that the national attention to improve the quality and safety of patient
care has taken root in over 80% of the hospitals, and is growing. Boards and senior
executives are building explicit measures for quality improvement into their incentive
pay plans. This survey explores patterns in the motivations, levels, metrics, and
methods of incentive pay for hospital physician and administrative leaders during the
summer of 2007.
31
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Rosenstein AH, O'Daniel M. Disruptive behavior and clinical outcomes: perceptions of
nurses and physicians. Am J Nurs. 2005;105:54-64; quiz 64-65.
This study examined the impact of work relationships on clinical outcomes. Investigators
surveyed more than 1500 nurses, physicians, and administrators to elicit their
perceptions on disruptive behavior and its consequences. Most providers perceived a
negative effect of such behavior on adverse events, medical errors, and the overall
quality of care provided. The authors suggest greater emphasis on improving working
relationships and offer a number of strategies to consider.
Safe Practices for Better Healthcare—2006 Update: A Consensus Report. Washington,
DC: National Quality Forum; 2006.
In 2003, the National Quality Forum (NQF) endorsed a set of 30 safe practices to
reduce the risk of harm to patients. They serve as a tool for health care providers,
purchasers, and consumers to identify and encourage practices that will reduce errors
and improve care. The practices were updated in 2006 and "Table 1: Safe Practices,
Care Settings, and Specifications" (included here) is excerpted from the full report to
provide a snapshot of the entire set of practices. Governance and Executive Leadership
receive considerable reference in the Chapter on Culture of Safety. The full report is
available on the NQF website.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Literature/SafePracticesforBet
terHealthcare2006Table1.htm
Schyve PM. What you can do: the trustee, patient safety, and JCAHO. Trustee.
2003;56(2):19-21.
The Joint Commission has developed patient safety standards that hospital leaders,
including trustees, are responsible for implementing, along with National Safety Goals
and recommendations. The author examines these standards through the lens of the
board.
Smetzer,JL, Cohen, MR. Intimidation: Practitioners speak up about this unresolved
problem. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. October 2005.
[Available online at http://www.ismp.org/Survey/surveyresults/Survey0311.asp ]
This survey, conducted by the Institute for Safe Medication Practices, captured more
than 2000 health care providers' views to assess the prevalence of intimidation in
patient care settings. Results suggested widespread experiences with a variety of
intimidating behaviors such as condescending language, impatience with answering
questions, or refusal to answer questions or a telephone call. Findings were not limited
to physicians; pharmacists seemed more affected than nurses, and nearly half of
respondents felt the behaviors countered necessary patient safety efforts. The authors
conclude with recommendations to promote cultural change.
32
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Standard and Poor’s. Sweeney L, editor. Quality And Transparency Could Transform
U.S. Not-For-Profit Health Care. Standard and Poor’s; 2006.
S&P is modifying its credit rating process to incorporate an assessment of quality
programs and outcomes in health care organizations and the role of leadership at the
Board and executive levels to drive those outcomes. In this report, S&P outlines the
questions they are asking as well as their plan for increasingly intensive scrutiny in the
future.
Taylor B, Chait R, Holland T. The New Work of the Nonprofit Board. Harvard Business
Review. Reprint 96509; 1996.
Too often, the board of a nonprofit organization is little more than a collection of highpowered people engaged in low-level activities. But that can change, the authors say, if
trustees are willing to discover and take on the new work of the board. When they
perform the new work, a board's members can significantly advance the institution's
mission and long-term welfare. The authors give many examples of boards that have
successfully embraced the new work. The stakes are high: if boards demonstrate that
they can change effectively, the professional staff at the institutions they serve just may
follow suit.
Vaughn T, Koepke M, Kroch E, Lehrman W, Sinha S, Levey S. Engagement of
leadership in quality improvement initiatives: executive quality improvement survey
results. Journal of Patient Safety. 2006;2(1):2-9.
The results of the survey show that hospital leadership is engaged in quality, but in a
manner that can be enhanced. Several changes in leadership structures and systems
relating to boards and senior administrative management teams are recommended so
that the pace of improvement that Americans want can be realized in the hospital
industry.
Weiner BJ, Alexander JA, Shortell SM. Leadership for quality improvement in health
care: Empirical evidence on hospital boards, managers and physicians. Medical Care
Research and Review. 1996;53:397-416.
Weiner B, Shortell S, Alexander JA. Promoting clinical involvement in hospital quality
improvement efforts: The effects of top management, board, and physician leadership.
Health Services Research. 1997;32:491-510.
An examination of the effects of top management, board, and physician leadership for
quality on the extent of clinical involvement in hospital CQI/TQM efforts. Measures of
top management leadership for quality and board leadership for quality showed
significant, positive relationships with measures of clinical involvement in CQI/TQM.
33
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Active-staff physician involvement in governance showed positive significant
relationships with clinical involvement measures, while physician-at-large involvement in
governance showed significant negative relationships. Study results suggest that
leadership from the top promotes clinical involvement in CQI/TQM. Further, results
indicate that leadership for quality in health care settings may issue from several
sources, including managers, boards, and physician leaders.
When Things Go Wrong: Responding to Adverse Events. A Consensus Statement of
the Harvard Hospitals. Burlington, Massachusetts: Massachusetts Coalition for the
Prevention of Medical Errors; March 2006.
This consensus paper of the Harvard-affiliated hospitals proposes full disclosure,
including an apology to the patient, when adverse events or medical errors occur. The
paper represents the collaborative effort of a group of clinicians, risk managers, and
patients participating from several Harvard teaching hospitals and the Risk
Management Foundation.
Zablocki E. IHI calls on boards to lead on quality and safety. Great Boards. Summer
2007;7(2):1-5.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/LeadingSystemImprovement/Leadership/Literature/IHICallsonBoardstoLead
QualitySafetyConway.htm
Jim Conway, Senior Vice President at the Institute for Healthcare Improvement (IHI),
discusses the essential role of hospital boards in leading and accelerating safety and
quality efforts. "Get the Board on Board" is one intervention in IHI's 5 Million Lives
Campaign.
34
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Recursos Adicionais: Alta Administração e Liderança da Qualidade
(Available at IHI.org:
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Governance Institute. 2005;16(2).
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and patient safety. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(4):179-187.
Move Your Dot™: Measuring, evaluating, and reducing hospital mortality rates. IHI
Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare
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Reinertsen J, Pugh M, Bisognano M. Seven Leadership Leverage Points for
Organization-level Improvement in Health Care. IHI Innovation Series white paper.
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www.IHI.org)
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January 2004.)
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Taking a Strong Stance on Quality Oversight. Board Room Press. October, 2006.
The Board’s Role in Quality Oversight: Not a Responsibility That Can Be Delegated.
Board Room Press. October, 2004.
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Bader B. Follow the Leaders. IHI National Forum, Dec. 2005. Accessed May 14, 2007.
http://www.ihi.org/ihi/files/Forum/2006/Handouts/C9_BBader_Follow_the_Leaders_Han
dout.pdf
Joshi M, Christian D. How Governance Makes a Difference in the Quality of a Hospital’s
Performance. IHI National Forum, Dec. 2004. Accessed Apr 20, 2006.
http://www.delmarvafoundation.org/html/content_pages/presentations/Maulik/forihi11_27_20
05newbackground.pdf
36
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Publicações da AHA Center for Healthcare Governance:
(To order copies, call 888-540-6111 or e-mail [email protected])
Does Excellent Health Care Governance Lead to Excellent Performance? (Or, can a
Great Board make a Difference?)
Hospital Patient Safety and Quality Monitoring: A Resource for Governing Boards and
Trustees
Patient Safety and Quality Reporting for Governance: Data Reporting Guide for Hospital
Staff
Grandes Associações em Liderança de Alta Administração:
Center for Healthcare Governance http://www.americangovernance.com/
CMS http://www.cms.hhs.gov/
Estes Park Institute http://www.estespark.org/
Great Boards http://www.greatboards.org/
Joint Commission http://www.jointcommission.org/
National Association of Public Hospitals and Health Systems www.naph.org
National Center for Healthcare Leadership http://www.nchl.org/
National Quality Forum http://www.qualityforum.org/
The Governance Institute http://www.governanceinstitute.com/
37
5 Million Lives Campaign
How-to Guide: Governance Leadership
Apêndice A: Medidas Recomendadas
As seguintes medidas são relevantes para essa intervenção. A Campanha recomenda
que utilize algumas ou todas elas, apropriadamente, para acompanhar o progresso do
trabalho desenvolvido.
Medidas de Resultado(s):
Taxa de Danos por 100 Adminissões
Owner: IHI
Owner Measure ID: N/A
Informações sobre a Medida: [Campaign MIF]
Comentários:
• Essa medida é quase identica à Taxa de Danos por 1000 pacientes/dia; a
única diferença é o denominador utilizado. O principal benefício de olhar
para os danos por 100 admissões (em vez de 1000 pacientes/dia) é a
maior acessibilidade, especialmente em evidencias não-clínicas, e por isso,
poderia ser melhor para a construção de determinação.
Taxa de Danos por 1.000 Pacientes/Dia
Owner: IHI
Owner Measure ID: N/A
Informação sobre a Medida: [Campaign MIF]
Comentários:
• Essa medida é quase idêntica à Taxa de Danos por 100 Admissões, a
única diferença é o denominador utilizado. O principal benefício de olhar
para os danos por 1.000 pacientes/dia (em vez de ser por 100 admissões)
é que os resultados serão mais comparáveis a outros hospitais (utilizado se
por exemplo, o hospital está participando de um projeto colaborativo de
melhoria) porque os uso do paciente/dia no denominador serve como um
mecanismo de ajuste de risco bruto.
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