FORMULÁRIO DE CONTESTAÇÃO (Affidavit Letter)
LEIA ATENTAMENTE ESTE FORMULÁRIO ANTES DE PREENCHE-LO. É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO FRENTE E VERSO E
D E P R Ó P R I O P U N H O (Read this affidavit letter very carefully before to fill it. You must fill this affidavit letter front and back by hand)
Nome do titular do cartão:
(Cardholder name):
CPF:
Número do cartão (Card Number):
Telefone residencial (residential phone):
Comercial (commercial phone):
Endereço (Address)
Bairro (District):
(
Cidade (City):
Estado (State):
1.
Não reconheço e não autorizei as compras abaixo relacionadas: (I don’t recognize and I didn’t authorize all the
)
purchases listed below:)
Obs.: Relacione abaixo somente as compras não reconhecidas ou não autorizadas que já foram comunicadas ao nosso atendimento e no
caso de surgirem outras compras à serem contestadas, favor entrar em contato novamente com nosso atendimento. (Relate below only
the purchases not recognized or not authorized which already have been communicated to our call-center, and in the case of arise another
transactions to be claimed, please contact again our call-center)
Data (Date)
Estabelecimento (Merchant)
Valor (Amount)
( ) Estou relacionando em anexo outras compras não autorizadas que não couberam neste espaço (anexar fatura sinalizando as compras
não reconhecidas). Find attached a list of additional purchases not mentioned above (please attached your billing statement highlighting
purchases not recognized)
2. O campo abaixo deve ser preenchido e assinado pelo titular do cartão. Em caso de ocorrência em um do (s) cartão (ões) adicional (is)
e outras pessoas autorizadas, o (s) portador (es) também deverá (ão) assinar no campo abaixo. (The signature field below must have the
cardholder’s signature. If the additional holder or authorized persons had experienced occurrences, they also must sign the appropriated
field.)
Nome (Name)
Titular
Assinatura igual à do cartão (Signature)
(Cardholder):
Adicional 1
(Additional 1):
Adicional 2
(Additional 2):
Adicional 3 (Additional 3):
Adicional 4
(Additional 4):
3.
Reconheço que é direito da Administração investigar o uso indevido ou não autorizado de meu cartão de crédito e concordo em
cooperar na eventualidade de qualquer processo de verificação de compras efetuadas mediante o uso indevido do meu cartão. Outrossim,
estou ciente de que a presente contestação poderá gerar necessidade de fornecer informações às autoridades policiais, à justiça ou a
ambos. (I understand that the credit card Issuer has the right to investigate the alleged fraudulent or unauthorized credit card use and I
agree to cooperate, in any sense of investigation of purchase(s) made. Moreover, I am aware that this letter of unauthorized credit card
use may request the necessity to supply information to the police department, justice or both.)
4.
Estou ciente e me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas. (I am held responsible for all the information given)
__________________________________________________________
Assinatura do titular, igual à do cartão
(Primary cardholder signature)
________/ ________/_________________
Data
(Date)
I NFORMAÇÕES A DICIONAIS (A DDITIONAL I NFORMATION )
É OBRIGATÓRIO PREENCHER ESTE FORMULÁRIO FRENTE E VERSO, DE PRÓPRIO PUNHO
(YOU MUST FILL THIS AFFIDAVIT LETTER FRONT AND BACK BY HAND)
1. Referente às compras não reconhecidas, declaro ainda que nem eu, nem qualquer pessoa sob minha responsabilidade e tampouco com
meu consentimento, efetuou ou sequer recebeu qualquer bem, serviço ou valor como resultado destas compras. (Regarding unrecognized
purchases, I declare that neither myself or any person under my responsibility nor with consent incurred or received any goods, service or
value as result of these purchases.)
2.
Sobre o cartão utilizado para a efetivação das compras não reconhecidas, esclareço que: (Regarding the card used to perform claimed
charges, I declare that:)
(
) O mesmo foi :
(
) Perdido (the card was lost)
(
) Roubado (the card was stolen)
Data (date): ______/_______/____________ , local (place): ______________________________________________________
Se roubado: (if Stolen:)
A policia foi avisada ? (Police report filled)
(
) Sim (Yes)
(
) Não (No)
Se sim (if yes): enviar uma cópia do B.O. anexa (send a copy of the police report enclosed)
Cidade (City): _________________________________ Delegacia (Precinct): _________________________________________
B.O. Nº (Case n.): ___________________________________________
(
) Nunca recebi o cartão (I have never received the card)
(
) O cartão estava em meu poder no momento da efetivação das compras. (The card(s) was/were in my possession at the time of
purchase(s)).
(
) Outras circunstâncias: (Other circumstances:)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
3. Esclareço que, anteriormente, tive outros cartões roubados, perdidos ou extraviados (informe o mês e ano da ocorrência): (I state that
previously I had other cards that had been stolen, lost or never received on (month and year))
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4. Tenho razões para acreditar que as pessoas abaixo qualificadas utilizaram os cartões descritos acima ou tiveram acesso ao número de
meu cartão, sem minha autorização: (I have reasons to believe that the following individuals utilized the credit card(s) described above or
had acess to my account number without my authorization.)
Nome (Name):_________________________________________ Estabelecimento (Merchant): __________________________________
Endereço (Address): ______________________________________________________________________________________________
Telefone (Phone): __________________________________ Razão da desconfiança (Reason): __________________________________
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5. Considerações finais (additional comments):
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Envie este documento, a fatura e o cartão inutilizado (se ele estiver em seu poder) para: Administradora – Caixa Postal 0789
CEP 01059-970 ou pelo fax (0XX11) 0800 724 4827. (Mail this document, your billing statement and the destroyed card to:)