VÍDEOS
21 de Novembro, 16:30h
V01
OVER-THE-SCOPE CLIP APLICABILIDADE NA RESOLUÇÃO
DE DEISCÊNCIA ANASTOMÓTICA APÓS RESSECÇÃO
ANTERIOR DO RECTO
Correia T,1 Amaro P, 1 Oliveira A,1 Almeida N,1 Leite J,2 Sousa FC, 2 Sofia C1
1
Serviço de Gastrenterologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Serviço de Cirurgia A Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
2
Homem de 84 anos submetido a ressecção anterior do recto,
com anastomose colorrectal e ileostomia lateral de protecção,
por neoplasia do recto.
O período pós-operatório imediato decorreu sem complicações.
No 14º dia pós cirúrgico o doente desenvolveu dor pélvica e
febre, com aumento concomitante dos parâmetros inflamatórios.
O estudo imagiológico por tomografia computorizada revelou a
presença de volumoso abcesso pélvico pré-sagrado (12x6cm) e
ar livre retroperitoneal, traduzindo a suspeita de deiscência da
anastomose cirúrgica. A colocação de drenagem externa múltipla
e antibioterapia conduziu uma melhoria clínica e imagiológica.
No entanto, precocemente após a alta hospitalar, o doente apresentou recrudescência da dor e febre com aumento dos parâmetros inflamatórios, confirmando-se a persistência da colecção
abcedada pélvica e manutenção do trajecto fistuloso. A avaliação
endoscópica realizada na 9ª semana pós-cirúrgica revelou a presença de um orifício fistuloso no coto da ansa cega da anastomose
colorrectal. Procedeu-se ao encerramento da deiscência através
da aplicação de um endoclip Over-The-Scope (OTS), realizado
após tracção e invaginação dos bordos do orifício fistuloso para
o interior do cap. O doente apresentou melhoria significativa
da sintomatologia, com progressiva diminuição da drenagem
purulenta através dos drenos externos. O controlo imagiológico
revelou o encerramento do trajecto fistuloso, com possibilidade
de alta hospitalar uma semana após o procedimento endoscópico.
Este caso clínico exemplifica a utilidade do endoclip OTS na
resolução de deiscências gastrointestinais. A opção terapêutica
para o manuseamento de pequenas perfurações ou deiscências
iatrogénicas deve ser realizado em equipas multidisciplinares com
a colaboração do cirurgião e do endoscopista.
V02
HEMICOLECTOMIA DIREITA COM ACESSO POR PORTA
ÚNICA
N. Rama, P Alves, R. Malaquias, R. Brásio, I.Gil, V. Faria
Serviço de Cirurgia I do Centro Hospitalar Leiria, EPE
Introdução: A introdução da laparoscopia para o tratamento da
patologia oncológica colo-rectal é atualmente uma realidade em
vários centros nacionais e estrangeiros. Com o intuito de minimizar o número e dimensão das incisões, novos métodos, como o
acesso por porta única (SPA) e a extração transanal (NOSE), estão
em franco desenvolvimento. A SPA pode representar a próxima
geração de cirurgia minimamente invasiva, uma vez que combina
as vantagens cosméticas, com a utilização do arsenal cirúrgico da
cirurgia laparoscópica convencional.
Material e Métodos: Apresenta-se um vídeo demonstrativo
da técnica, numa doente do sexo feminino, 36 anos com tumor
neuroendócrino do apêndice, operada no Serviço de Cirurgia
I do Centro Hospitalar Leiria EPE., em Novembro de 2012. O
procedimento foi realizado de acordo com a técnica padronizada,
utilizada pela equipa cirúrgica, com recurso à plataforma de porta
única Gelpoint® e instrumentos laparoscópicos convencionais.
Resultados: Os autores salientam os principais passos da
técnica cirúrgica. O tempo cirúrgico foi de 80 minutos, tendo
o pós-operatório decorrido sem complicações, com alta clínica
ao 3º dia.
Conclusões: A hemicolectomia direita com acesso por porta
única em doentes com patologia neoplásica é um procedimento
seguro, oncologicamente adequado e exequível, quando realizada
por cirurgiões com experiência sólida em laparoscopia colo-retal.
V03
REPARAÇÃO DE HÉRNIAS PARAESTOMAIS OUTRA
ABORDAGEM
Teresa Pereira, Andreia Barão, Isa Santos, Tito Bragança, Afonso
Ramires, João Malaquias, Helena Lopes da Silva, Fernando Aldeia,
José Mendes de Almeida
Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
Introdução: Quer estejamos a falar de doença neoplásica, inflamatória ou funcional, a necessidade de construção de estomas
definitivos é uma realidade quotidiana. Uma das complicações
associadas à existência de estomas é o desenvolvimento de hérnias paraestomais. Existem vários métodos descritos ao logo do
tempo para correcção destes defeitos, como o reposicionamento
do estoma ou sutura primária do defeito, métodos com elevada
taxa de recidiva e em desuso na actualidade. O uso de redes é o
método consensual na actualidade, sendo menos consensual o
tipo de rede usada, o local de inserção e a abordagem utilizada.
Material e Métodos: Descrevemos no nosso vídeo uma técnica eficaz e segura para reparação de hérnias paraestomais,
com baixos custos e facilmente reproductível, utlizando uma
rede plana de polipropileno. Incisão circular peri-estomal
com prolongamento vertical superior e inferiormente, dissecção do tecido celular subcutâneo com identificação, incisão
e ressecção do saco herniário, lise de bridas e aderências.
Identificação da fascia superficial do músculo recto e sua
separação do músculo numa extensão de 2-3cm em toda a
circunferência. Colocação de rede plana cortada à medida
do defeito, com orifício central por onde passa o intestino,
ficando em posição subaponevrótica, pré-muscular, fixada
nos 4 pontos cardinais, rede à fascia superficial na periferia,
e rede ao músculo e serosa do intestino no centro. Encerramento da pele e abertura de novo estoma.
Resultados: Apesar da manipulação do estoma não foram
registados casos de infecção de ferida operatória ou da rede.
Não foi registada nenhuma recidiva mas curto período de
follow-up. Bom resultado funcional, com correcção do defeito herniário e com boa adaptação das placas de ostomia,
mesmo no pós-operatório imediato.
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2013 39
Conclusão:Trata-se de uma técnica para correcção de hérnias
paraestomais, com uso de rede plana, simples e económica, cujo
posicionamento impede contacto com estruturas intra-abdominais. Técnica minuciosa mas de simples execução e com bons
resultados funcionais.
V04
EXÉRESE TRANS-ANAL MINIMAMENTE INVASIVA
(TAMIS) DE TUMOR DO RECTO
Alexandre Duarte, André Costa Pinho, Patrícia Ferreira, Pedro Correia
da Silva, J. Costa Maia
Unidade Colo-Rectal do Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar S. João
A ressecção trans-anal de tumores do recto está indicada em
neoplasias benignas e em carcinomas in situ ou T1 sem prejuízo
dos resultados oncológicos e poupando o doente a cirurgias mais
invasivas e com maior morbilidade.
A excisão trans-anal por visão directa encontra-se limitada aos
tumores distais do recto. A exérese por microcirurgia trans-anal
endoscópica (TEM) provou ser eficaz e segura nos tumores
cuja margem proximal se localiza até ao 1/3 superior do recto.
No entanto os elevados custos relacionados com a aquisição
e manutenção do material necessário, assim como a exigente
curva de aprendizagem e de adaptação tecnológica, limitaram a
sua universal aplicabilidade. A exérese trans-anal minimamente
invasiva (TAMIS) com recurso a dispositivos de porta única e
utilizando material de cirurgia videoassistida tentou contornar
estas limitações.
Com um método simples e económico, utilizando uma luva
cirúrgica e um Alexis® (Applied Medical - USA), tentamos obter
as mesmas condições dos dispositivos de porta única.
Apresentamos um doente do sexo masculino com 49 anos de
idade, sem antecedentes patológicos relevantes. A colonoscopia
total de rastreio mostrou um pólipo séssil de 4cm do recto com
o bordo distal a 8cm da linha pectínea. O estadiamento por
ecoendoscopia revelou um tumor uT1N0 e a ressonância magnética abdómino-pélvica não apresentou suspeitas de doença
loco-regional ou à distância. Foi efectuada ressecção trans-anal
minimamente invasiva (TAMIS) utilizando material de cirurgia
videoassistida e porta única adaptada. O doente teve alta 2 dias
após a cirurgia, sem intercorrências. O resultado patológico
concluiu tratar-se de um adenoma de 4cm de maior diâmetro,
com displasia de alto grau e margens livres.
V05
RESSEÇÃO ULTRA BAIXA DO RECTO COM DISSECÇÃO
INTERESFINCTÉRICA
Stelio Rua; Hugo Capote, Beatriz Mourato, Eduardo Soeiro, Ilda
Barbosa
Hospital Doutor José Maria Grande Portalegre
Doente do sexo masculino, de 72 anos de idade, ASA III, IMC24;
por rectorragias foi-lhe diagnosticada uma lesão aos 4 cm da
margem anal (cT3N1Mo).
Fez radioterapia e quimioterapia neoadjuvante e 8 semanas após
a sua conclusão foi intervencionado.
A cirurgia iniciou-se com o tempo perineal e foi efetuada uma
dissecção interesfinctérica, libertando o recto das suas aderências
ao pavimento pélvico em +/- 10 cm.
De seguida, iniciou-se o tempo laparoscópico: pelos antecedentes
cardiorespiratórios importantes do doente, trabalhou-se (sem
intercorrência) com 8 mmHG de pressão intra abdominal e com
4 trocares de 5mm e um de 10 mm para colocar a óptica de 30º.
O controlo da artéria e veia mesentérica inferior permitiram entrar
no plano descrito por Heald entre a fascia pélvica parietal e a fascia
pélvica visceral até atingir a fascia de Waldeyer.
A incisão desta fascia permitiu-nos abordar o andar inferior do
espaço retro rectal confluindo com a dissecção do tempo perineal.
Ao nível do plano anterior é importante realizar uma dissecção
anterior à fascia de Denonvilliers com visualização das vesículas
seminais.
O tempo abdominal termina com a referenciação do íleon para
realização posterior de ileostomia de protecção.
A peça foi retirada pelo períneo e foi realizada uma anastomose
colo anal com bolsa em J manual.
A histologia da peça revelou: ypT0 N0 M0, revelando regressão
tumoral completa, com margem distal de 3 cm e circunferencial
superior a 3 mm.
V06
OVER-THE-SCOPE CLIP NA PERFURAÇÃO CÓLICA
IATROGÉNICA: UMA ALTERNATIVA À RESOLUÇÃO
CIRÚRGICA EMERGENTE?
Alexandra Fernandes, Pedro Amaro, Tito Correia, Ana Oliveira, Sofia
Mendes, Nuno Almeida, Cláudia Agostinho, Paulo Souto, Sandra
Lopes, Ernestina Camacho, Francisco Portela, Carlos Sofia
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Introdução: A perfuração cólica pós-polipectomia constitui uma
complicação major que, até há relativamente pouco tempo, era
de resolução eminentemente cirúrgica. Embora fosse possível a
tentativa de encerramento endoscópico de perfurações de pequenas dimensões, tal não era viável para perfurações de maior
calibre. O sistema OTSC® (Over-The-Scope Clip) constitui uma
solução técnica inovadora que poderá permitir a abordagem
e resolução endoscópica de diversas complicações, incluindo
perfurações major.
Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de um doente
de 63 anos, sem comorbilidades, que foi referenciado para
excisão endoscópica de pólipo volumoso, com cerca de 5cm,
de superfície multilobulada, localizado no colon descendente.
Após discussão das opções terapêuticas e riscos inerentes com
o doente, optou-se pela polipectomia endoscópica. Foi efetuada
injeção submucosa com soro fisiológico, adrenalina diluída e
azul-de-metileno, seguida de remoção com ansa. Constatou-se
de imediato a presença de uma perfuração, com cerca de 1cm
de diâmetro, que foi encerrada por intermédio de um OTSC. O
doente ficou internado sob antibioterapia de largo espectro e em
pausa alimentar. Verificou-se uma boa evolução clínica, analítica
e radiológica, com reintrodução da dieta ao 3º dia e alta hospitalar
ao 7º dia de internamento.
Conclusão: Este caso, documentado iconograficamente, demonstra a técnica, a utilidade e a eficácia do sistema OTSC no
encerramento de perfurações cólicas de grandes dimensões.
40 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2013