ARTIGO ORIGINAL
==
Padrões eletrocardiográficos na
cardiomiopatia dilatada
Electrocardiographic pa1terns in dilafed
cardiomyopathy
José Barbosa Filho, Francisco M. Albanesi Filho, Paulo Roberto B. Barbosa,
Renato C. Lacerda, Paulo Ginefra
duas das derivações precordiais direitas, Destes 44 (73,3%) tinham zona de transição tardia com ondas R,
em Vs e Vô, de amplitude normal,
baixa ou aumentada. Nestes mesmos pacientes, bloqueio BRE do 1?
grau foi visto em 16 casos (25%), ondas Q patológicas em 22 (34%), baixa voltagem (BV), em derivações periféricas, em 24 (37,5%), sobrecarga
atrial esquerda (SAE) em 36 (56%),
sobrecarga atrial direita (SAD) em
dois (3%) e fibrilação (FA) em 10
(16%).
f\: os 22 pacientes pertencentes
ao grupo 11 (BCRE)seis (27%) tinham
SAE, dois (9%) SAD e seis (27%) FA
Trabalho realizado no Serviço de Cardio!agia do Hospital Universitário Pedra Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro ~ HUPE - UERJ.
Endereço para correspondência: José Barbosa Filho. Serviço de Cardiologia. Hospital Universitário Pedra Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, RJ.
Rev, SOCERJ 3: 17-22, 1990
Resumo
Os autores estudaram as alterações eletrocardiográficas em 90 pacientes com cardiomiopatia dilatada
(CD).
Os pacientes foram divididos em
três grupos: pertenciam ao grupo!
os pacientes com padrão eletrocardiográfico de sobrecarga ventricular
esquerda (SVE), ao grupo II os com
padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo (BCDE) e ao grupo II1
os com bloqueio de ramo direito
(BRDl. Faziam parte do grupo I 64
pacientes (71%), do grupo II 22
(24,6%) e do grupo III quatro (4,4%l.
Setenta e dois casos (80%) apresentaram arritrnias, sendo do tipo fibrilação atrial (FA) em 20 (28%), taquicardia supraventricular (TSV) em
dois (3%), bloqueio atrioventricular,
do 1? e 2? graus, ern.ouc-ü'l %-), êx-=_----1~r;:!~-C'~r~·""~,,'t
'''' ventriculares (EV) em 63
(87,5 %) e extra-sístoles supraventriculares (ESV) em 42 (58%).
Dos 64 pacientes com padrão de
SVE 60 (93,75%) apresentaram ondas S profundas em pelo menos
--
----------
Nos quatro doentes do grupo 111
(BRD) observamos que dois (50%)
tinham a forma incompleta de BRD,
dois 150%) a forma completa e todos apresentavam FA.
introdução
I
A cardiomiopatia dilatada (CD) é
a mais freqüente das cardiomiopatias e, ao contrário das demais, apresenta as cavidades vontriculáros
grandemente dilatadas e difusamente hipocinéticas.
Estudos anatomopatológicos têm
demonstrado que as paredes ventriculares são pouco espessas, há cé_!uias c2~c:acas normais, hipertrofiadas, riqueza de células em fase de
degeneração e tecido fibroso de cicatrização.
O eletrocardiograma IECG) é método não invasivo, de grande valor
para o diagnóstico e orientação diagnóstica das diversas afecções do
_._---------
---
aparelho cardiovascular. A simplicidade da feitura aliada ao baixo custo operacional, faz do ECG instrumento indispensável ao exame cardiológico sendo, não raro, dado decisivo para o diagnóstico final.
O presente trabalho analisa as várias alterações eletrocardiográficas
encontradas na CD e procura evidenciar o padrão que melhor define esta entidade.
Material e métodos
Foram estudados 90 pacientes
com CD Não foram incluídos, em
nossa casufstica. os pacientes que
apresentavam descompensação cardíaca periparto, história de infecção,
que poderia justificar miocardite, hipertensão arterial, doença de Chagas
e os que faziam usp abusivo de bebidas alcoólicas. Doença eoronariana foi afastada por dados cinecoronariográficos, que demonstram coronárias sem processo obstrutivo aterosclerótico. As idades de nossos pacientes variaram de 5 a 68 anos (média = 46 anos), 72 (80%) eram do
sexo masculino e 60 (66%) eram não
brancos.
Com base nos achados eletrocardiográficos os pacientes foram divididos em três grupos: pertenciam ao
grupo I os que apresentavam sinais
de sobrecarga ventricular esquerda
(SVE), ao grupo 11 os com bloqueio
completo de ramo esquerdo (BCRE)
e ao grupo 111 os pacientes com bloqueio de ramo direito (BRD).
Os ECGS foram realizados em repouso, com os pacientes deitados
em decúbito dorsal, empregando-se
----_._._._._-------------------
18
Revista da SOCERJ - Vol. 111 - N? 1 - Janeiro, Fevereiro, Março, 1990
aparelho de um canal e registrando-se as 12 derivações clássicas, na
velocidade de 25 mm/seg_ e com a
padronização
de 1 mV correspondendo aJO mm de papel. O critério
para o diagnóstico de SVE foi o de
Romhilt e Estes e o de sobrecarga
atrial esquerda (SAE) foi o índice de
Morris. As demais alterações do traçado foram interpretadas à luz dos
critérios convencionais.
O diagnóstico clínico foi confirmado pelo cateterismo cardíaco, incluindo ventriculoqrafia e coronariografia.
Em todos os pacientes encontramos
pressão sistólica (PS) normal no ventrículo esquerdo (VE) com pressões
diastólicas (PD) elevadas, em especial a PD final (pd2l. O VE mostrou-se sempre com cavidade aumentada, fração de ejeção (FE) inferior a 40%, coronárias sem lesões
obstrutivas e a massa muscular do
VE variou de 280 g/cm2 a 180 g/cm2
com a média de 240 .± 29 g/cm2
Bll••iiil;
.'
n
%
ECG
11
64
22
71
24
SVE
BCRE
111
4
4
BRD
Grupo
'.
Fig. 1. Traçado eletrocardiográfico
de
três pacientes com cardiomiopatia
dilatada. No caso A observe-se extra-sístoles ventriculares,
no B blo-
TABELA 11
Arritmias observadas (n = 72)
n
Arritmia
FA
I
=
Arritmia cardíaca foi registrada em
72 (80%) casos, sendo do tipo fibrilação atrial (FA) em 20 (28%), extra-sístoles ventriculares (EV) em 63
(87,5%), supraventriculares (ESV) em
42 (58%), taquicardia supraventricuG-r-(T~V+-e-rn cJ;--·is pacientes (3%)
bem como bloqueios atrioventriculares (BAV), do 1? e 2° graus, em oito
(11%) (tabela II e figo 1).
Nos 64 pacientes do grupo I foram
observados BRE do 1? gau em 16 casos (25%), ondas O patológicas em
22 (34%), sendo 12 da parede anterior e 10 inferior, baixa voltagem em
derivações
periféricas
em 24
fibrilação atrial; EV
%
20
63
28
87,5
42
58
8
2
11
3
=
extra-sístole ventricular,
TABELA 11I
Principais alterações do ECG
do grupo I (n
=
do 2.0 grau, do
tipo Mobitz 2, e no C taquicardia oeroxística supraventricular.
queio atrioventricular
tes deste grupo evidenciaram-se ondas S profundas em pelo menos
duas das derivações de V 1 a V 4.
Destes, 44 (73%), a zona de transição, nas derivações precordiais, era
tardia, com crescimento pobre das
ondas R, sendo elas em 24 (54,5%)
amplas em V5 e V6 e 20 (45,5%) as
ondas R eram normais ou de baixa
voltagem (figs.
e 6)
Todos os 22 pacientes do grupo
II apresentavamn ORS com duração
superior a 0,12 sego SAE foi registrada em seis (27%), direita em dois
(9%) e FA em seis (27%) (tabela 4l.
- No grupo 111podemos verificar duração de ORS normal em dois (50%)
e de 0,12.nos demais e FA em todos
os quatro casos (tabela 5l.
5
esv '" extra-sístole supraventricular; BAV = bloqueio
atrioventricular; TSV = taquicardia supraventricular.
SVE = sobrecarga vebtricular esquerda; BCRE = bloqueio completo de ramo esquerdo; BRO = bloqueio
de ramo direito.
.-
+.
FA
EV
ESV
BAV
TSV
TABELA I
Classificação (n = 90)
H-
+,
H
Resultados
Faziam parte do grupo I, 64 pacientes (71 %), do grupo 1122 (24%)
e do grupo III quatro (4%) (tabela Il.
•
-=-
! -,
72)
Alteração
n
%
Discussão
BRE 1°
16
25
Q
22
34
O ECG tem demonstrado ser um
método do maior valor para o diag-
SAE
SAD
36
2
FA
ALT. T
10
56
3
16
64
100
BRE 1° '" Bloqueio de ramo esquerdo" grau; Q =
ondas Q patológicas; SAE = sobrecarga atrial esquerda; SAD '" sobrecárga atrial direita; FA = fibrilação
atrial; ALT. T = alterações da onda T.
(37,5%),
SAE em 36 (56%),
SAD
em dois (3%), FA em 10
(16%)
e alteração da repolarização em todos (tabela 111).Em 60 (94%) pacien-
TABELA IV
Principais alteracões do ECG
do grupo 11(n = 22)
Alteração
SAE
SAD
FA
n
%
2
27
9
6
27
6
SAE = sobrecarga atrial esquerda; SAD '" sobrecarga atrial direita; FA ~ fibrilação atriaí.
Barbosa Filho e cal. - ECG na cardiomiopatia dilatada
19
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I
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Fig. 2. Eletrocardiograma de dois pacientes do grupo I. No traçado A observa-se complexos ORS de baixa
voltagem nas derivações periféricas,
sobrecarga biatrial, ondas R de baixa voltagem em Vs e V6, zona de
transição tardia nas derivações precordiais direitas, com mortologia OS
de VI a V4 e padrão de necrose da
parede inferior. No traçado B, ctiema atenção o padrão da necrose da
parede inferior, queda da amplitude
de R de V3 para V4• ondas R amplas em Vs e V6 e zona de transição deslocada para a esquerda.
Fig. 4. Eletrocardiograma de dois pacientes do grupo I. Notar que nos
dois traçados as ondas R são de amplitude aumentada em Vs e V6,
normal nas derivações periféricas e
a zona de transição está desloca da
para a esquerda. No traçado B as
ondas R são de pequena amplitude
de V I a V4 e no A observa-se importante sobrecarga atrial esquerda
~:!: I: i,;;;'!'
'I,i
:'! 'I
!
ri~
! i"
"L': i·i .:r,!'''];
~:~::J:.:[·Ht
J:~V;
L<í-l
j:::.•
Fig. 3. Padrão
eletrocardiográfico
de dois pacientes do grupo.
I.
- Observar que ambos apresentam
zonas de transição deslocadas para
esquerda, mortologia OS de VI a
V3, ondas R de amplitude normal
em V5 e V6 e complexos lJRS de
baixa amplitude em derivações periféricas.
TABELA V
Principais alterações do ECG
do grupo 111(n
= 4)
Alteração
n
%
BIRO
BeRO
FA
2
2
50
50
4
100
BIRO = bloqueio incompleto de ramo direito; BeRO
= bloqueio completo de ramo direito; FA = fibrilação
atrial.
L.:::!:;:!,~:.I;
Fig. 5. Aspectos evolutivos de dois
casos de cardiomiopatia dilatada.
Em A observa-se a evolução do padrão de bloqueio incompleto de ramo esquerdo para a forma completa e em B de ritmo sinusal para fibrilação atrial.
nóstico ou orientação
diagnóstica
das várias formas
de cardiopatias(1-71
Em trabalho prévio'!' tivemos a
oportunidade de demonstrar que es-
Fig. 6. Típicos padrões eletrocardiográficos de dois pacientes com cardiomiopatia dilatada dos grupos I e
/I.
te método não invasivo é de grande
importância no reconhecimento
da
cardiopatia hipertrófica (CH), permitindo, com margem de segurança
aceitável, o reconhecimento
da parede ventricular mais intensamente
afetada pelo crescimento desordenado das células cardíacas.
Pela análise dos nossos resultados
podemos verificar que o valor do
ECG foi semelhante ao encontrado
na CH e através dele podemos dividir os pacientes com CO em três grupos básicos: grupo I pacientes com
padrão eletrocardiográfico
de SVE,
grupo 11 com BCRE e grupo 111 com
BRD
00 estudo conjunto dos três grupos notamos que o grupo I foi o mais
freqüente,
com 71 %, seguido do
grupo 11, com 24,6% e o grupo 111,
com 4,4% (fig. 1).
Dentro
do grupo
I, chamou-nos
atenção, pela freqüência (51 %), o padrão eletrocardiográfico
caracterizado por ondas S profundas em precordiais diretas, zona de transição
tardia, podendo as ondas R. em V5
e V6, serem de amplitude
normal,
aumentada ou baixa e crescerem um
pouco de V1 a V4 (figs. 2, 3 e 4).
Os complexos
QRS, nas derivações periféricas, mostraram-se com
_...l
20
Revista da SOCERJ - Vol. lI! - N? 1 - Janeiro, Fevereiro, Março, 1990
i·
voltagem normal ou baixa, contrastando com a alta voltagem das precordiais. Em todos os traçados notamos alterações da repolarização
ventricular (figs. 2, 3 e 4l.
Frqüentemente as alterações morfológicas do coração, sejam elas primárias ou secundárias, modificam
substancialmente
o ECG. Estas alterações, na maioria das vezes, estão
relacionadas, além das alterações estruturais, a desvios da seqüência normal da ativação elétrica do coração.
O padrão observado nos pacientes pertencentes ao grupo I está, a
nosso ver, relacionado a dois fatores:
aumento da massa global do ventrículo esquerdo, haja visto que todos
os pacientes apresentavam valores
superiores a 180 g/cm2, e seqüência
anormal da sua ativação. O primeiro
justificando a SVE e o segundo o padrão morfológico
de ORS nas derivações precordiais.
Enquanto que o aumento da massa global do VE está relacionado
com o crescimento desta câmara, a
seqüência anormal da sua ativação
está na dependência da magnitude
e do local em que o processo de degeneração celular é mais significativo.
Analisando os ventriculogramas,
em função da gravidade da doença,
tem-se observado'ê?'
que quanto
mais avançada for a doença, mais intensa e mais extensa são as zonas
hipo e acinéticas do VE. Observando a distribuição da zona acinética
ternos notado'ê' que ela inicia-se pela ponta do coração, atinqe a parede nvre e somente as formas terrninais apresentam as regiões basais
comprometidas.
Baseado nestes dados anatõmicos é lógico admitir que as modificações de ORS registradas nas precordiais direitas se devam à exacerbação dos vetores da base do VE.
Assim, teríamos ondas S profundas
de V1 a V3, ou mesmo V4, e, na dependência do grau de comprometimonto da parede livre de VE ondas
R de maior ou menor amplitude,
A diminuição ou ausência de crescimento de R nas derivações precordiais direitas poderiam estar relacionadas à diminuição das forças parasseptais direitas ou representar sinal
indireto de crescimento atrial direit0l10,l1l.
Por sua vez os complexos
de bai-
xa voltagem, nas derivações periféricas, e as alterações de repolarização estariam na dependência,
respectivamente, de uma menor difusão
da atividade elétrica, para os pontos
mais distantes do coração (devido à
própria cardiomegalia,
derrame das
serosas e/ou edernas sistêrnicos) e
as lesões graves do endocárdio'!".
Os bloqueios de ramo foram observados em 26 dos 90 pacientes
com CO correspondendo
a 29% da
casuística
estudada,
Destes,
22
(84,6%) correspondiam
ao grupo 11
(SCRE) e 4 (15,4%) ao grupo III
(BRD),
Tem sido objeto de vários estudos
o significado do BCRE tanto da população normall13-16l como na portadora de cardiopatia de diversas etiologias(13-15l. Cristiani(16l demonstrou
que 30% de seus pacientes com
BCRE tinham como doença básica
a CO, demonstrando que um contingente significativo de pacientes com
BCRE apresentam a forma dilatada
de cardiomiopatia.
Se por um lado
é significativo
o número de pacientes com CD e BCRE, usando como
base a própria doença ou o distúrbio da condução, por outro lado o
seu significado prognóstico é pouco
consistente posto que 23% dos pacientes com CD e BCRE, apresentam área cardíaca normal ou pouco
aumentada e 40% podem se encontrar assintomáticos ou em classe funcional 1116l,
ainda que, durante a evolução da CO, há uma tendência dos
pacientes
evoluírem
para formas
mais avançadas de BRE (fig 5).
Em nosso meio os distúrbios de
condução têm sido utilizados para o
diagnóstico da cardiopatia da doença de Chagas e para o diagnóstico
diferencial com as outras formas de
cardiomiopatia
em especial com a
forma primária da Co. Assim enquanto na cardiomiopatia
da doença de Chagas, independente
da forma, predomina o BRD, com incidência de 65%117,lSl, na CD, pelos nossos dados, ele é de apenas 4,4 %,
Quando analisamos, tão-somente, a
forma dilatada da cardiomiopatia
da
doença de Chagas verificamos que
o BRO tem uma incidência de 50%,
a SVE de 33% e o bloqueio divisional esquerdo
anterior de 17%119l,
Assim nos pacientes com Co o eletrocardiograma
permite, com margem de segurança bastante signifi-
.
.
I
cativa, separar os pacientes que merecem uma investigação mai~ específica para a doença de Chagas,
Ondas Q anormais são achadas relativamente freqüentes
nas ~ardiomiopatias, podendo atingir até 30%
na CHll,2l e í5% na C0141. Enquanto na CH a gênese das ondas; Q patológicas está relacionada aosepto
interventricular
hipertrofiado ' ou a
zonas de infarto-", na CD representam a confluência de zonas de necrose microscópicas e/ou fibrose da
parede ventricularv?'.
Ondas Q, de configuração
anormal, foram observadas em 22 pacientes de nossa casuística (24,4%).
Em 12 casos localizou-se em V1, V2
e V3, configurando
o padrão de necrose da parede ântero-septal, e em
10 da parede inferior com comprometimento de O2, 03 e aVF.
Os padrões de sobrecarga atrial,
em especial SAE, são com grande
freoüência observados nas várias forma~ de cardiorniopatias+". Encontramos este padrão em 46 dos nossos 90 pacientes (51 %), sendo que
em ~2 era do tipo SAE e quatro
SAo, demonstrando
um nítido predomínio da SAE sobre a direita, Se
somarmos a estes 45. os 24 com FA
notamos
que em 24 traçados
(26,6%) a despolarização atrial pode
se mostrar absolutamente
normal.
Até os dias atuais não se tem justificativa adequada para explicar as
alterações eletrocardiográficas
correspondentes à SAE
PaíB Josephson e col. (21)as alterações de P, correspondentes
a SAE,
são devidas a defeito da condução
interatriai, podendo corresponder
à
via de condução mais longa ou à diminuição da velocidade da condução do estímulo. Por outro lado, as
alterações hemodinâmicas (elevação
da pressão diastólica de VE e média
de AE) e aumento do AE, presentes
em todos os casos, deixa sem explicação os 24 casos, nos quais não foi
observada a SAE.
Estes dados nos levam a acreditar
que, embora, as alterações de P representem dado sensível para o diagnóstico de aumento e sobrecarga do
AE na CD, a presença de ondas P
normais não é dado preciso para
afastá-I os,
Finalmente arritmias, quer do ponto de vista clínico ou eletrocardiográfico, foram evidenciadas, em mais de
\11
Barbosa Filho e cal. - ECG na cardiomiopatia dilatada
urna ocasrao. em 72 pacientes
(80%), sendo as mais freqüentes as
EV (87,5%), as ESV (58%) e a fibrilação atrial (28 %).
Embora permaneça incerto o mecanismo, que inicia a arritmia na CO,
a sua gênese, muito provavelmente,
está relacionada.às alterações a nível celular e às dilatações das câmaras do coração.
Ainda que a maioria dos pacientes com CO morram em insuficiência cardíaca, dentro dos cinco primeiros anos após o diagnóstico!221, temse atribuído aos distúrbios do ritmo
cardíaco papel importante tanto na
determinação da função do coração
como no mecanismo da morte, em
especial de morte súbita'<". Assim,
num mesmo doente, temos observado que, embora a função ventricular
possa manter-se
adequadamente
equilibrada nos pacientes com FA, o
seu aparecimento,
quando previamente o doente estava em ritmo sinusal (fig. 5),-determina, inexoravelmente, diminuição da aptidão para
desenvolver trabalho físico e não raro, o torna refratário ao tratamento
clínico.
A outra grande importância da FA
é a estase que determina, dentro das
cavidades atriais, ou mesmo sistêmica. aumentando o risco de acidentes tromboembólicos,
por vezes fatais, tanto sistêmico como pulmonar.
Vários estudosl23-251têm confirmado a alta incidência de arritmia ventricular na CO e, na dependência da
sua complexidade,
têm encontrado
um excesso de mortalidade por morte súbita. Estes estudos, até certo
ponto, são conflitantes
com os de
Huang e co1.1261posto
,
que, somente quatro dos seus 35 pacientes com
arritmia ventricular séria morreram
de morte súbita nos três primeiros
anos de acompanhamento.
Parece-nos, no entanto, prudente
o reconhecimento
e o tratamento
das arritmias ventriculares, principalmente as mais complexas, que se fizeram presentes no curso evolutivo
da doença.
Podemos concluir que, pelos fatos
acima assinalados, o ECG é um método de grande valor para o reconhecimento da CD, fornecendo
importantes dados para avaliação destes
pacientes, sendo o padrão encontrado no grupo loque melhor caracteriza a CO
Summary
The authors describe the main
electrocardiographic
features in 90
cases of dilated cardiomyopathy.
The patients were devided into
three groups: in group I were the patients
with
electrocardiographic
signs of left ventricular hypertrophy,
in group li the patients with complete left bundle branch block and in
group 111the cases with right bundle
branch block. Was held in the group
I 64 patients (71 %), in the group 11
22 (24.6%) and in the group III four
(4.4%)
Seventy
two
patients
(80 %)
showed arrhytmias. Atrial fibrilation
was observed in 20 patients (28%),
supraventricular
tachycardia in two
(3 %), atrioventricular
block, of the 1
and 2 degree, in eight (11%), ventricular arrhytmias
in 63 (875%) and
supraventricular
in 42 (58%).
In the 64 patients, with left ventricular hypertrophy,
60 (93.75%)
showed very important S waves in.
at least. two right precordial leads.
Fourty four patients (73.3%) had rS
pattern in right precordialleads, from
V1 to V4 with the R waves in V5
and V6 with normal, low and high amplitude. A firstdegree
left bundle
branch block was recorded in 16 patients (25%), a patologic Q waves in
22 (37.5%),
low voltage, in limb
leads, in 24 (37.5 %), left atrial enlargement in 36 (56%), right atrial enlargement
in two (3% ) and atrial
fibrilation in 10 (16%).
In the 22 patients from the group
11six (27 %) had left atrial enlargement, two (g%) had right atrial enlargement and six (27%) atrial fibrilation.
In the four patients from group 111
(50%) had an incomplet right bundle branch block, two (50%) the
plet form and ali had atrial fibrilation.
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