DEPRESSÃO - Segundo a classificação dos transtornos mentais da
Associação Americana de Psiquiatria - Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders - Fourth Edition (DSM.IV)
Características do EPISÓDIO
A característica essencial do Transtorno Depressivo Maior é um curso clínico
caracterizado por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, Sem história de
Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos (Critérios A e C).
Os episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos
fisiológicos diretos de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma
toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não contam
para um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. Além disso, os episódios não
devem ser melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo, nem devem estar
sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou
Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério B).
O quarto dígito no código diagnóstico para um Transtorno Depressivo Maior indica se
este é um Episódio Único (usado apenas para primeiros episódios) ou Recorrente. Às
vezes é difícil diferenciar entre um episódio único com sintomas que vêm e vão e dois
episódios separados.
No que concerne a este manual, um episódio é considerado findo quando não mais são
satisfeitos todos os critérios para o Transtorno Depressivo Maior por pelo menos 2
meses consecutivos. Durante este período de 2 meses, existe a resolução completa dos
sintomas ou a presença de sintomas depressivos que não mais satisfazem os critérios
completos para um Episódio Depressivo Maior (Em Remissão Parcial).
O quinto dígito no código diagnóstico para Transtorno Depressivo Maior indica o
estado atual do distúrbio. Satisfeitos os critérios para um Transtorno Depressivo Maior,
a gravidade do episódio é anotada como Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos
Psicóticos, ou Severo Com Aspectos Psicóticos. Se os critérios para Episódio
Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o quinto dígito é usado para indicar se
o transtorno está Em Remissão Parcial ou Em Remissão Completa.
Se um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco se desenvolve no curso de um
Transtorno Depressivo Maior, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar.
EEntretanto, se os sintomas maníacos ou hipomaníacos ocorrem como efeito direto de
um tratamento antidepressivo, uso de outros medicamentos, uso de uma substância ou
exposição a uma toxina, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece,
devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Induzido por
Substância, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas).
Da mesma forma, se ocorrerem sintomas maníacos ou hipomaníacos como efeito direto
de uma condição médica geral, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior
permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor
Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Maníacas (ou Com
Características Mistas).
Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para descrever o Episódio Depressivo
Maior atual (ou, se os critérios para Transtorno Depressivo Maior não são satisfeitos
atualmente, o Episódio Depressivo Maior mais recente):
Leve,
Moderado,
Severo Sem Aspectos Psicóticos,
Severo Com Aspectos Psicóticos,
Em Remissão Parcial,
Em Remissão Completa.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios e a
presença de sintomatologia entre episódios, para Transtorno Depressivo Maior,
Recorrente:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre
Episódios).
Com Padrão Sazonal.
Procedimentos de Registro
Os códigos diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior são selecionados da
seguinte forma:
1. Os primeiros três dígitos são 296.
2. O quarto dígito é
2 (se existir apenas um único Episódio Depressivo Maior) ou
3 (se existirem Episódios Depressivos Maiores recorrentes).
3. O quinto dígito indica o seguinte:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa e
0 se Inespecificado.
Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte
ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (por
ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo
Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos)
quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características
Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos
se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Recuperação Completa Entre
Episódios).
Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo
Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno
Depressivo Maior severo que morrem por suicídio chegam a 15%.
Evidências epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em
indivíduos com mais de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro
vezes maior. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com
cuidados de enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de
morte no primeiro ano.
Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com Transtorno
Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do funcionamento físico,
social e de papéis.
O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10%
em amostras epidemiológicas e 15 a 20% em amostras clínicas). Estima-se também que,
a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno Distímico isolado terão um
primeiro Episódio Depressivo Maior.
Outros transtornos mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno
Depressivo Maior (por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de
Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa,
Transtorno da Personalidade Borderline).
Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o
Transtorno Depressivo Maior são as mesma do Episódio Depressivo Maior. Nenhum
desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram
anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle.
A maior parte das anormalidades laboratoriais são dependentes do estado (isto é, estão
presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as
evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão
clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno
Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 2025% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (por ex., diabete, infarto do
miocárdio, carcinomas, acidente vascular encefálico) desenvolvem Transtorno
Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral.
O tratamento da condição médica geral é mais complexo e o prognóstico menos
favorável quando um Transtorno Depressivo Maior está presente.
Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao
Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio Único ou
Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em
adolescentes e adultos do sexo masculino.
Em crianças pré-púberes, meninos e meninas são igualmente acometidos. Os índices em
homens e mulheres são mais altos no grupo dos 25 aos 44 anos, sendo menores para
homens e mulheres com mais de 65 anos.
Prevalência
Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a
proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo
Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as
mulheres e de 5 a 12% para os homens.
A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras
comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os
índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com
etnia, educação, rendimentos ou estado civil.
Curso
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média
em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está
baixando para aqueles nascidos mais recentemente. O curso do Transtorno Depressivo
Maior, Recorrente, é variável.
Alguns indivíduos têm episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer
sintomas depressivos, enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda,
têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem. Algumas
evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo no curso
inicial do transtorno.
O número de episódios anteriores prediz a probabilidade de desenvolver um Episódio
Depressivo Maior subseqüente. Aproximadamente 50 a 60% dos indivíduos com
Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, têm um segundo episódio.
Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro,
e indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um
quarto episódio. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior,
Episódio Único, desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (isto é,
desenvolvem Transtorno Bipolar I).
Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois
terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço
dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de
desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação
parcial entre os episódios. Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação
Completa Entre Episódios e Sem Recuperação Completa Entre Episódios (ver p. 369)
podem, portanto, ter valor prognóstico.
Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno
Depressivo Maior, Episódio Único. Algumas evidências sugerem que esses indivíduos
têm maior propensão a Episódios Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca
entre os episódios e podem necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um
maior período de tratamento continuado, para adquirirem e manterem um estado
eutímico mais duradouro.
Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio
Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente severos para
satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo,
aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos
os critérios para Episódio Depressivo Maior (isto é, Transtorno Depressivo Maior, Em
Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno do Humor.
A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência.
Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais
persistentes.
Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor
psicossocial severo, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem
que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na
precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um
papel menor no início de episódios subseqüentes.
Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente
Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do
Transtorno Depressivo Maior.
É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma
pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar. Alguns dados sugerem que o início
agudo de depressão severa, especialmente com aspectos psicóticos e retardo psicomotor,
em uma pessoa jovem sem psicopatologia pré-puberal, está mais propenso a predizer
um curso bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o
desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.
Padrão Familial
O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes
biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral.
Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes
biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de Transtorno
de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.
Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Episódio Depressivo Maior. Uma
história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de
Transtorno Depressivo Maior. A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer
história de episódios Maníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A
presença de Episódios Maníacos ou Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos)
indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Os episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser
diferenciados de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral.
O diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a
perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma
condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular
encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados
laboratoriais ou exame físico.
Se o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da
condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I
(por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex.,
infarto do miocárdio).
Este é o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma
conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral ou se não existe
uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios
Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância
(por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente
relacionada à perturbação do humor.
Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de
cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com
Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base
na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor
deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um
período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente
na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos.
O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior
torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham
sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração,
persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente.
Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios
Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual
da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos
crônicos e menos severos, presentes por muitos anos.
Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número
suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico
é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos)
ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são
satisfeitos).
O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno
Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro
Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante
os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do
Episódio Depressivo Maior (isto é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do
Transtorno Distímico.
O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Aspectos
Psicóticos, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2
semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de
humor. Sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno
Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados
características associadas destes transtornos, não merecendo um diagnóstico separado.
Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um
Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de
Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao
diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra
Especificação.
A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno
Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Uma história prévia ou história
familiar podem ser úteis para esta distinção.
Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos
(por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são
melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior no
Transtorno Depressivo Maior.
Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado por uma avaliação médica geral
completa e consideração quanto ao início do distúrbio, seqüência temporal dos sintomas
depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento.
O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno
Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história prémórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com
Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido
relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.
Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte
ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (por
ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo
Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos)
quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características
Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos
se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Recuperação Completa Entre
Episódios).
Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo
Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno
Depressivo Maior severo que morrem por suicídio chegam a 15%. Evidências
epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em indivíduos com mais
de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro vezes maior.
Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com cuidados de
enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de morte no
primeiro ano. Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com
Transtorno Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do
funcionamento físico, social e de papéis.
O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10%
em amostras epidemiológicas e 15 a 20% em amostras clínicas).
Estima-se também que, a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno
Distímico isolado terão um primeiro Episódio Depressivo Maior. Outros transtornos
mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno Depressivo Maior
(por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Pânico, Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno da
Personalidade Borderline).
Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o
Transtorno Depressivo Maior são as mesma do Episódio Depressivo Maior. Nenhum
desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram
anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle.
A maior parte das anormalidades laboratoriais são dependentes do estado (isto é, estão
presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as
evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão
clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno
Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 2025% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (por ex., diabete, infarto do
miocárdio, carcinomas, acidente vascular encefálico) desenvolvem Transtorno
Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral. O tratamento da
condição médica geral é mais complexo e o prognóstico menos favorável quando um
Transtorno Depressivo Maior está presente.
Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao
Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio Único ou
Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em
adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianças pré-púberes, meninos e meninas
são igualmente acometidos.
Os índices em homens e mulheres são mais altos no grupo dos 25 aos 44 anos, sendo
menores para homens e mulheres com mais de 65 anos.
Prevalência
Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a
proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo
Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as
mulheres e de 5 a 12% para os homens.
A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras
comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os
índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com
etnia, educação, rendimentos ou estado civil.
Curso
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média
em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está
baixando para aqueles nascidos mais recentemente.
O curso do Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm
episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos,
enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda, têm episódios
progressivamente freqüentes à medida que envelhecem.
Algumas evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo
no curso inicial do transtorno. O número de episódios anteriores prediz a probabilidade
de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente. Aproximadamente 50 a
60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, têm um
segundo episódio.
Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro,
e indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um
quarto episódio.
Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único,
desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (isto é, desenvolvem
Transtorno Bipolar I).
Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois
terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço
dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de
desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação
parcial entre os episódios.
Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação Completa Entre Episódios e
Sem Recuperação Completa Entre Episódios (ver p. 369) podem, portanto, ter valor
prognóstico. Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um
Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único.
Algumas evidências sugerem que esses indivíduos têm maior propensão a Episódios
Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca entre os episódios e podem
necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um maior período de tratamento
continuado, para adquirirem e manterem um estado eutímico mais duradouro.
Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio
Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente severos para
satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo,
aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos
os critérios para Episódio Depressivo Maior (isto é, Transtorno Depressivo Maior, Em
Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno do Humor.
A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência.
Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais
persistentes.
Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor
psicossocial severo, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem
que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na
precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um
papel menor no início de episódios subseqüentes.
Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente
Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do
Transtorno Depressivo Maior.
É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma
pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar.
Alguns dados sugerem que o início agudo de depressão severa, especialmente com
aspectos psicóticos e retardo psicomotor, em uma pessoa jovem sem psicopatologia prépuberal, está mais propenso a predizer um curso bipolar. Uma história familiar de
Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um
Transtorno Bipolar.
Padrão Familial
O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes
biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral.
Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes
biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de Transtorno
de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.
Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Episódio Depressivo Maior. Uma
história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de
Transtorno Depressivo Maior.
A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer história de episódios Maníacos)
indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A presença de Episódios Maníacos ou
Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos) indica um diagnóstico de Transtorno
Bipolar I.
Os episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser
diferenciados de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O
diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a
perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma
condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular
encefálico, hipotiroidismo).
Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se
o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da
condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I
(por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex.,
infarto do miocárdio).
Este é o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma
conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral ou se não existe
uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios
Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância
(por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente
relacionada à perturbação do humor.
Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de
cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com
Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base
na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor
deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um
período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente
na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos.
O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior
torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham
sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração,
persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente.
Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios
Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual
da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos
crônicos e menos severos, presentes por muitos anos.
Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número
suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico
é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos)
ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são
satisfeitos).
O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno
Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro
Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante
os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do
Episódio Depressivo Maior (isto é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do
Transtorno Distímico.
O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Aspectos
Psicóticos, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2
semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de
humor. Sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno
Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados
características associadas destes transtornos, não merecendo um diagnóstico separado.
Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um
Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de
Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao
diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra
Especificação.
A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno
Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Uma história prévia ou história
familiar podem ser úteis para esta distinção.
Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos
(por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são
melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior no
Transtorno Depressivo Maior. Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado
por uma avaliação médica geral completa e consideração quanto ao início do distúrbio,
seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta
ao tratamento.
O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno
Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história prémórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com
Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido
relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.
Critérios Diagnósticos para F32.x - 296.2x Transtorno Depressivo Maior, Episódio
Único
A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior
B. O Episódio Depressivo Maior não é melhor explicado por um Transtorno
Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,
Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco (ver p. 317), um Episódio Misto (ver p. 319) ou
um Episódio Hipomaníaco (ver p. 322). Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os
episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou
tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão (ver p. 359).
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Critérios Diagnósticos para F33.x - 296.3x Transtorno Depressivo Maior,
Recorrente
A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores
Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo
menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para
Episódio Depressivo Maior.
B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno
Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,
Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio
Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo
misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos
efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Característica Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal