DR. PAULO CLEMENTE SALLET
Coordenador Enfermaria Mista
Divisão Médica – IPq HCFMUSP
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Admissão psiquiátrica:
- desperdícios com avaliações e testes laboratoriais desnecessários;
- risco de iatrogenia (hospitalismo) e confusões diagnósticas.
Os diferentes padrões pré-admissão constituem uma informação valiosa para minimizar as
chances de que tais problemas ocorram e para orientação do plano terapêutico (Ionescu e
Ruedrich, 2006).
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 1. Pacientes de Primeira Internação:
Reduzido número de internações, mas são casos que exigem avaliação clínica e psiquiátrica
mais abrangentes → diagnóstico acurado e plano terapêutico.
Avaliação: história clínica do paciente e história objetiva com familiares ou responsáveis.
Proceder a exame físico abrangente e solicitar avaliação laboratorial inicial:
hemograma completo, parâmetros metabólicos completos, TSH e investigação
toxicológica quando necessário.
Demais exames laboratoriais podem ser necessários a partir de indícios da história clínica e
exame físico:
(1) Quadros psicóticos atípicos ou mesmo um 1º surto com apresentação característica
necessitam de CT ou MRI de crânio. CT ou MRI estão indicados sempre que estado
mental e exame físico apresentem sinais neurológicos focais.
(2) Solicitar EEG se houver suspeita de convulsões (especialmente parciais complexas) ou
de encefalopatia metabólica.
(3) Punção lombar com análise e cultura de fluido cerebrospinal em casos suspeitos de
infecção do SNC.
Testes neuropsicológicos:
Aplicar testes psicológicos como os de personalidade (p. ex., Minnesota, Cloninger, etc.)
quando se suspeitar de transtorno de personalidade;
Escalas e instrumentos necessários para avaliação da gravidade dos sintomas (Tabela);
Sempre ministrar o Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) para avaliar déficit cognitivo ou
escala padronizada em casos suspeitos de demência (Tabela);
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Tabela: Gravidade de sintomas psiquiátricos
Tabela: Testes para pacientes com disfunção cognitiva (delirium ou demência).
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 2 e 3. Readmissões por não adesão ao tratamento:
• 
• 
Sem seguimento ambulatorial
Com algum seguimento ambulatorial
Recaídas durante tratamento ambulatorial provavelmente constituem > número de
internações psiquiátricas. Há diversas razões para não adesão ao tratamento
ambulatorial (Fleck et al., 2005; Byrne et al., 2006; Sher et al., 2005; Boyer et al., 2000):
1. Atitude negativa (pacientes ou familiares) sobre a medicação (medo de dependência
química, estigma de usar medicação psiquiátrica, etc.);
2. Cuidadores que não cooperam com o plano terapêutico;
3. Concomitante abuso de substâncias;
4. Efeito colateral das medicações;
5. Demência;
6. Pobre insight da doença;
7. Regimes de tratamento demasiadamente complicados;
8. Persistência de sintomas psicóticos.
Parâmetros:
1. Restabelecer o que funcionou antes:
Primeira meta: restabelecer estratégias terapêuticas que tenham tido êxito no passado.
Não é adequado reavaliação diagnóstica (desperdício de tempo e recursos) e mudanças na
medicação, quando a “falta de eficácia” do tratamento tenha resultado de não adesão
(situações em que uma medicação é julgada ineficaz para aquele paciente e passa a ser
erroneamente descartada na decisão por prescrições futuras, quando na verdade ela foi
simplesmente mal administrada - dose irregular ou insuficiente, durante tempo insuficiente).
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 2 e 3. Readmissões por não adesão ao tratamento:
2. Promover adesão ao tratamento:
Contatar colega que acompanha o paciente em nível ambulatorial para eliciar adesão.
Psicoeducação: se dificuldades com adesão resultam de falta de insight da doença ou de
preconceitos com relação à medicação – medo de dependência, estigma de doença
mental, negação, etc.- educar paciente e/ou cuidadores.
Medicação de depósito IM: se psicoeducação for ineficaz.
Efeitos-colaterais: considerar possibilidade de mudar a dose ou o modo de administração
(tomadas simplificadas tendem a melhorar adesão). Atenção para as interações drogadroga com medicações não psiquiátricas.
Abuso de álcool ou outras substâncias: causa comum de não adesão. Considerar o
tratamento concomitante de dependência ou abuso.
3. Sintonia com seguimento ambulatorial:
Intervenções durante a internação que melhoram o seguimento ambulatorial (Boyer, 2000):
(1) Comunicação entre o médico encarregado durante a internação e o médico ambulatorial
sobre planificação da alta;
(2) Paciente iniciar programa ambulatorial antes de ter alta;
(3) Envolvimento de familiares durante a internação.
Investigar a relação terapêutica do paciente com o médico ambulatorial, tentando melhorar a
confiança e a comunicação. Talvez o paciente necessite ser encaminhado a outro
psiquiatra. Qualquer que seja a decisão, o psiquiatra que cuidava do paciente em nível
ambulatorial deve ser informado do plano terapêutico para o paciente.
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 4. Readmissão precipitada por evento estressante:
Eventos estressantes, especialmente os abruptos, podem precipitar ou acentuar sintomas
psíquicos levando à necessidade de internação, mesmo em pacientes com boa adesão a
um tratamento sabidamente eficaz.
Fatores comumente envolvidos: morte de familiares, mudança de cuidadores, surgimento de
doença clínica, perda do emprego ou dificuldades financeiras, perda de habitação,
aniversário de evento traumático, etc.
Doenças psiquiátricas graves - ansiedade, tristeza e piora dos sintomas psicóticos. Os
pacientes podem ficar mais suscetíveis ao abuso de substâncias. É importante buscar
ativamente tais indícios na anamnese, do contrário o agravamento pode ser
erroneamente imputado à não adesão, diagnóstico incorreto ou outras causas.
Objetivos do tratamento:
Manejo do agente estressor e retorno ao funcionamento prévio.
Em geral são pacientes que não requerem reavaliações diagnósticas ou exames
laboratoriais mais extensos e sua medicação pode ser mantida.
Considere-se contudo a possibilidade de doença clínica emergente ou efeito colateral de
medicações.
O tratamento durante a internação envolve suporte, manejo do luto, podendo se beneficiar
de psicoterapia individual ou grupal.
Em circunstâncias de crise sócio-econômica é importante contatar pessoas e familiares
diretamente envolvidos com o intuito de endereçar soluções pertinentes. Ajustar
medicação conforme a necessidade.
Estas situações em geral requerem pequenos períodos de internação para que haja melhora
dos sintomas, sobretudo pelo estímulo na adaptação à nova condição.
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 5. Readmissão por progressivo deterioro:
Pacientes que apresentam piora a despeito de boa adesão ao tratamento e ausência de
grandes estressores constituem os casos de mais difícil manejo.
Requerem reavaliação diagnóstica e uma análise detalhada do tratamento recebido nos
últimos anos.
Anamnese e exame físico acurados, testes neuropsicológicos, além de uma
investigação laboratorial mais abrangente, por vezes incluindo exames de
neuroimagem.
Avaliações por parte de outras especialidades médicas são em geral necessárias.
Pacientes que apresentam deterioro freqüentemente exigem mudanças na prescrição
medicamentosa, uma vez que as medicações até então prescritas não surtiram o efeito
desejado e a piora da doença talvez exija abordagem mais intensiva.
Internação tende a ser mais longa para reavaliação abrangente e o estabelecimento de um
novo regime terapêutico.
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 6. Simulação:
Os simuladores de doenças psiquiátricas podem ser vistos em duas categorias:
(1) aqueles que não têm qualquer doença mas fingem ter uma;
(2) os que apresentam doença psíquica mas exageram deliberadamente a intensidade e
gravidade dos sintomas objetivando ganho secundário ou benefícios (Resnick, 1999):
(1) Evitar punição por crimes cometidos;
(2) Evitar serviço militar;
(3) Obter ganho financeiro (seguros-saúde);
(4) Obter drogas ou melhorar condição prisional (durante prisão);
(5) Obter internação hospitalar para evitar prisão ou por simples estada grátis.
Pacientes que exageram sintomas de doença preexistente para obter internação são de mais
difícil identificação:
(1) Ausência de sinais de psicoses produtiva (p. ex., distração alucinatória, atuação
consistente sobre o delírio, etc.);
(2) Inconsistências e contradições marcantes;
(3) Paciente confirma sintomas psiquiátricos improváveis (sintomas de perfil misto - p. ex.,
sintomas depressivos com humor eufórico, dramaticidade evidente, confirma sintomas
improváveis sugeridos na entrevista – p. ex., "-Você acha que os carros fazem parte de
uma seita organizada para perseguí-lo?");
(4) Paciente mostra-se evasivo ou não coopera (atitudes excessivamente defensivas ou
hesitantes; freqüentemente repete perguntas, responde "não sei", até mesmo para
perguntas simples; mostra-se hostil e intimidador, procurando controlar a entrevista,
recusa entrevista, etc.);
Plano terapêutico e padrões pré-admissão:
Categoria 6. Simulação:
(5) Testes Psicológicos:
Há diversos testes capazes de identificar simulação:
SIRS: Structured Interview of Reported Symptoms;
M-FAST: Miller Forensic Assessment of Symptoms Test,
MMPI-2: Minnesota Multiphasic Personality Inventory, etc.
Como regra geral, pacientes simuladores não devem ser hospitalizados.
Se a simulação for descoberta após internação:
•  Aqueles sem doença psiquiátrica devem receber alta imediatamente.
•  Pacientes com doença psiquiátrica que estejam exagerando sintomas podem apresentar
co-morbidades tais como as do Eixo II ou aumento de sua dependência devido a se
sentirem ameaçados, constituindo fonte potencial do chamado “hospitalismo”. Nestas
circunstâncias, deve-se mobilizar suporte psico-social.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
Entrevista Psiquiátrica:
(1) História Psiquiátrica - coleta sistemática de informações pertinentes (paciente e familiares).
(2) Exame do Estado Mental - descrição sistemática comportamento, cognição e afeto.
I. História Psiquiátrica
1. Identificação:
2. Queixa principal:
3. História da doença atual:
4. Doenças prévias: psiquiátricas/clínicas.
5. História familiar:
6. História pessoal (anamnese):
6.1. História Pré-/Perinatal:
6.2. Primeira Infância (< 3 anos):
6.3. Segunda Infância (3 - 11 anos):
6.4. Adolescência (11 - 18 anos):
6.4.1. Relacionamentos sociais:
6.4.2. Escola:
6.4.3. Problemas físicos/emocionais:
6.4.4. História psicossexual:
6.4.5. Formação religiosa:
6.5. Vida adulta:
II. Exame do Estado Mental
V. Formulação diagnóstica
1. Aparência:
I: Síndromes clínicas
2. Fala:
II: Personalidade e RM
3. Humor e Afeto:
III: Doenças sistêmicas
4. Pensamento (forma e conteúdo):
5. Alterações senso-perceptivas:
6. Sensório e cognição:
IV: Estressores
V: GAF
VI. Prognóstico:
6.1. Consciência;
1. Curso / evolução
6.2. Orientação;
2. Fatores prognósticos
6.3. Concentração e atenção;
6.4. Memória;
6.5. Raciocínio abstrato;
VII. Formulação psicodinâmica:
1. Conflitos envolvidos na crise atual
7. Insight da doença:
2. Ganho primário e secundário
8. Juízo de valor:
3. Padrão de defesas utilizadas
III. Exames subsidiários:
VIII. Plano terapêutico:
1. Risco imediato
6.5.1. História ocupacional:
6.5.2. Atividades sociais:
1. Exame Físico:
2. Exames laboratoriais
2. Farmacoterapia
6.5.3. Sexualidade adulta:
6.5.4. História militar:
6.5.5. Sistema de valores:
3. Entrevistas adicionais
3. Psicoterapia
4. Testes neuropsicológicos
4. Encaminhamentos
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
I. História Psiquiátrica:
1. Identificação: nome, idade, estado civil, sexo, ocupação, background étnico e cultural, escolaridade,
religião e condições de vida do paciente (de onde vem, onde e com quem mora, etc.).
2. Queixa principal: motivo da consulta nas palavras do paciente [mesmo que nonsense].
3. História da doença atual: descrição cronológica abrangente dos eventos que levaram à consulta.
Envolve início dos sintomas, fatores precipitantes, em que medida afetaram a vida do paciente,
descrição dos sintomas e sua evolução cronológica à luz dos tratamentos buscados.
4. Doenças prévias: descrição de problemas psiquiátricos e médicos prévios.
Fatores biológicos e psicológicos associados à vulnerabilidade em determinada área.
Psiquiátricas: descrição cronológica de sintomatologia, tratamentos buscados, fármacos
utilizados, dose, aderência, tempo de uso e resposta ao tratamento.
Médicas: causa, queixas e tratamentos de condições clínicas, cirúrgicas ou traumas mecânicos
(especialmente que tenham resultado em internação).
Atenção a sintomas/doenças neurológicas (convulsões, alterações de consciência), infecciosas
(HIV, sífilis) e auto-imunes (hipertireoidismo, alterações cutâneas, etc.).
Investigar abuso de álcool e substâncias. Transtornos psicossomáticos.
5. História familiar: doenças neuropsiquiátricas envolvendo parentes biológicos. Descrição da
personalidade, funções e papéis das pessoas que vivem com o paciente. Suporte sócio-familiar, papel
da doença na família, etc.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
I. História Psiquiátrica (continuação)
6. História pessoal (anamnese):
História passada do paciente e sua relação com o problema atual.
6.1. História Pré-/Perinatal: gestação planejada ou não, condições da família, problemas com
gestação ou parto, problemas de saúde na mãe durante gestação ou pós-parto, uso de substâncias.
6.2. Primeira Infância (< 3 anos):
Alimentação: interação mãe/bebê, mama/mamadeira, hábitos, etc.
Neurodesenvolvimento: locomoção, linguagem, desenvolvimento motor, padrões de sono, deprivação
ou ansiedade de separação, problemas psiquiátricos na família, constância de objeto, etc.
Treinamento de toalete: idade, atitude dos pais, etc.
Personalidade emergente (vergonha, inquieto, tímido, perseverante, brincadeiras, etc.).
Alterações de comportamento: chupar o dedo, crises de raiva, medos, terror noturno, enurese, etc.
6.3. Segunda Infância (3 - 11 anos):
Identidade de gênero, disciplina/castigos (consciência), experiências escolares, amizades, papéis
desempenhados (líder/seguidor). Padrões de assertividade, impulsividade, ansiedade,
passividade, etc.
Capacidade de aprendizado, crueldade com animais, etc.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
I. História Psiquiátrica (continuação)
6. História pessoal (continuação)
6.4. Adolescência (11 - 18 anos):
(independência, identidade, valores, identificações [auto-imagem idealizada]).
6.4.1. Relacionamentos sociais: atitude com irmãos/colegas, papéis, comportamento social.
6.4.2. Escola: aproveitamento, relação com professores e colegas, esportes, atividades extra-curriculares.
6.4.3. Problemas físicos e emocionais: fobias, fugas, delinqüência, fumo, álcool, drogas, depressão,
desvalia, alterações do comportamento alimentar.
6.4.4. História psicossexual:
Curiosidades, jogos, aquisição de conhecimentos sobre sexualidade, atitude dos pais para com
sexualidade, abuso;
Início da puberdade: menarca, atitudes, caracteres sexuais secundários;
Atividades sexuais na adolescência, homo- heterossexualidade, etc.;
Atitudes para pessoas do mesmo sexo e sexo oposto, conquistas;
6.4.5. Formação religiosa: rigidez, conflitos, prática, relacionamentos, atitudes para com drogas,
sexualidade, suicídio, etc.
6.5. Vida adulta:
6.5.1. História ocupacional: escolha profissional, ambições, conflitos, relacionamento com autoridades e
subordinados, número e duração de trabalhos/empregos, trabalho atual e sentimentos relacionados a
ele(s).
6.5.2. Atividades sociais: qualidade das relações sociais, atitudes mais ou menos sociáveis, interesses
culturais e esportivos, amizades, etc.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
I. História Psiquiátrica (continuação)
6. História pessoal (continuação)
6.5. Vida adulta:
6.5.3. Sexualidade adulta:
Relacionamentos prévios: orientação sexual, etc.
História conjugal: papéis exercidos, satisfação sexual, relacionamentos extraconjugais, práticas
parafílicas, técnicas, freqüência, filhos, planejamento, etc.
Sintomas sexuais: anorgasmia, impotência, ejaculação precoce, redução da libido, etc.
6.5.4. História militar:
Ajustamento, conflitos, etc.
6.5.5. Sistema de valores:
Crenças e atitudes para com filhos, trabalho, religião, relacionamentos, organização sócio-política, etc.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
I. História Psiquiátrica
1. Identificação:
2. Queixa principal:
3. História da doença atual:
4. Doenças prévias: psiquiátricas/clínicas.
5. História familiar:
6. História pessoal (anamnese):
6.1. História Pré-/Perinatal:
6.2. Primeira Infância (< 3 anos):
6.3. Segunda Infância (3 - 11 anos):
6.4. Adolescência (11 - 18 anos):
6.4.1. Relacionamentos sociais:
6.4.2. Escola:
6.4.3. Problemas físicos/emocionais:
6.4.4. História psicossexual:
II. Exame do Estado Mental
I: Síndromes clínicas
2. Fala:
II: Personalidade e RM
3. Humor e Afeto:
III: Doenças sistêmicas
4. Pensamento (forma e conteúdo):
5. Alterações senso-perceptivas:
6. Sensório e cognição:
IV: Estressores
V: GAF
VI. Prognóstico:
6.1. Consciência;
1. Curso / evolução
6.2. Orientação;
2. Fatores prognósticos
6.3. Concentração e atenção;
6.4. Memória;
6.5. Raciocínio abstrato;
VII. Formulação psicodinâmica:
1. Conflitos envolvidos na crise atual
7. Insight da doença:
2. Ganho primário e secundário
8. Juízo de valor:
3. Padrão de defesas utilizadas
6.4.5. Formação religiosa:
6.5. Vida adulta:
V. Formulação diagnóstica
1. Aparência:
III. Exames subsidiários:
VIII. Plano terapêutico:
6.5.1. História ocupacional:
6.5.2. Atividades sociais:
1. Exame Físico:
1. Risco imediato
2. Exames laboratoriais
2. Farmacoterapia
6.5.3. Sexualidade adulta:
6.5.4. História militar:
6.5.5. Sistema de valores:
3. Entrevistas adicionais
3. Psicoterapia
4. Testes neuropsicológicos
4. Encaminhamentos
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
II. Exame do Estado Mental:
1. Aparência:
2. Fala:
3. Humor e Afeto:
4. Pensamento (forma e conteúdo):
5. Alterações senso-perceptivas:
6. Sensório e cognição:
6.1. Consciência;
6.2. Orientação;
6.3. Concentração e atenção;
6.4. Memória;
6.5. Raciocínio abstrato;
7. Insight da doença:
8. Juízo de valor:
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
II. Exame do Estado Mental: observações e impressões do examinador durante a entrevista.
1. Aparência:
1.1. Pessoal: descrição breve da aparência e atitude do paciente para com o examinador (cooperativa,
atenta, sedutora, franca, defensiva, evasiva, hostil, etc.). Descrição geral de aspectos como postura,
higiene, vestimentas, aparência jovial/idosa, afeminada/viril, sinais de ansiedade, etc.
1.2. Comportamento e psicomotricidade: rigidez, lentificação, hiperatividade, marcha, maneirismos,
tiques, estereotipias, etc.
2. Fala:
Descreve características físicas da fala em termos de produção, velocidade (lenta, pressão), tom
(alto/baixo), intensidade, maneirismos, prosódia, vocabulário, etc.
3. Humor e Afeto:
3.1. Humor: conteúdo emocional abrangente e sustentado que reflete como a pessoa percebe o mundo
que a cerca. É relatado pelo próprio paciente (como ele diz se sentir).
Envolve profundidade, intensidade, flutuações, etc.
P. ex.: eutímico ou ...
humor elevado (mais autoconfiança e alegria do que o habitual),
expansivo (sentimentos de importância e significado superestimados),
euforia (elação intensa com sentimentos de grandeza),
êxtase (sentimento de extremo arrebatamento),
hipomania (elação qualitativamente menos intensa que a mania),
mania (elação, agitação, hiperatividade, hiperssexualidade e aceleração do pensamento e da fala);
depressão, melancolia (estado depressivo grave).
anedonia (perda do interesse em atividades prazerosas),
disforia (sentimento desagradável),
humor irritável, labilidade (oscilações euforia/depressão/ansiedade),
alexitimia (incapacidade em perceber os sentimentos).
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
II. Exame do Estado Mental (continuação)
3. Humor e Afeto (continuação)
3.2. Afeto: expressão da emoção [objetivamente] observada.
Congruência: apropriado (tom emocional harmoniza com o pensamento ou idéia em questão e há
ampla variação em termos de intensidade e profundidade) ou dissociação ideoafetiva, labilidade
(alterações repentinas do tom emocional, desarticuladas de estímulos externos).
Profundidade: restrito (redução na intensidade do tom afetivo), embotado (grave redução no tônus
afetivo), ‘achatado’ [flat] (designa virtual ausência de expressão afetiva).
Qualidade: deprimido, choroso, ansioso, culpado, raivoso, orgulhosos, eufórico, expansivo, etc.
4. Pensamento:
41. Forma: diz respeito ao processo de pensamento, à maneira pela qual o paciente articula suas idéias
(associações).
Quanto à produção: pode haver abundância ou pobreza de idéias, pensamento rápido (fuga de idéias)
ou lentificado, espontâneo ou precisa de estímulo.
Quanto à continuidade: respostas objetivamente dirigidas para um fim, ou ...
afrouxamento ou perda das associações (ruptura da relação causa-efeito),
circunstancialidade (fala de coisas irrelevantes mas volta ao ponto) ou
tangencialidade (tangencia o objetivo da questão sem voltar ao ponto) ou
bloqueio do pensamento (interrompe o fluxo do pensamento/idéia em questão e pode esquecer do
que estava falando).
Alterações da linguagem: desorganização do pensamento [incoerência, salada de palavras,
associações rímicas ou de duplo sentido, neologismos, etc].
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
II. Exame do Estado Mental (continuação)
4. Pensamento (continuação)
4.2. Conteúdo: o que a pessoa pensa (idéias, crenças, preocupações, obsessões [idéias/pensamentos
intrusivos], compulsões [práticas repetitivas egodistônicas], fobias, planos, intenções ou idéias
recorrentes de suicídio/homicídio, idéias hipocondríacas, etc.
Delírios (crenças [não modificadas por evidências em contrário] irreais [não compartilhadas
culturalmente]):
(1) humor-congruentes ou incongruentes;
(2) convicção do paciente (delírio > ideação delirante > idéia supervalorizada > ‘como se’ >
desconfiança/suspicácia);
(3) grau de organização/abrangência do delírio (estruturado/difuso ou encapsulado/pervasivo);
(4) o quanto afeta a vida do paciente;
(5) caráter plausível ou bizarro;
(6) conteúdo (persecutório/paranóide, somático, grandioso, celotípico, nihilista, de culpa, idéias de
referência, idéias de influência, etc).
5. Alterações senso-perceptivas:
Alucinações e ilusões (conteúdo, sistema sensorial envolvido, circunstâncias de aparecimento, etc).
Irradiação do pensamento, despersonalização ou desrealização (sensação de estranheza
de si mesmo ou do ambiente), sonhos e fantasias recorrentes.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
II. Exame do Estado Mental (continuação)
5. Alterações senso-perceptivas:
Percepção: processo de tomar consciência do que é apresentado pelos órgãos do sentido.
Imaginação: experiência mental na qual se tem consciência do fato de que não se trata de
realidade em sentido coloquial.
Pseudoilusões – percepção distorcida dos objetos, costuma ocorrer quando há redução do
nível de estimulação sensorial.
Ilusão – fenômeno psicopatológico; ocorre principalmente em situações de alteração
qualitativa da consciência (comprometimento da crítica ou insight).
Pseudoalucinação - percepção sem que haja qualquer estímulo sensorial, mas o paciente
mantém a crítica, assume a vivência como não real.
Alucinação – percepção sem que haja qualquer estímulo sensorial; o paciente não a
distingue da realidade.
Alucinações:
Auditivas
Visuais
Olfativas
Gustativas
Táctil (ou somática)
Hipnagógica e/ou hipnopômpica
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
II. Exame do Estado Mental (continuação)
6. Sensório e cognição:
6.1. Consciência (alterações no estado de consciência [percepção do ambiente] em geral indicam
comprometimento orgânico). Obnubilação, flutuações, sonolência, letargia, estupor, estado de fuga,
coma.
6.2. Orientação: tempo, espaço e pessoa.
6.3. Concentração e atenção: subtrair 7 de 100 diversas vezes, soletrar a palavra ‘mundo’ de trás
para frente.
6.4. Memória (maneira como paciente reage ao déficit: confabula, catastrofiza, dissimula, etc.):
•  Memória remota (eventos da infância/juventude, datas);
•  Passado recente (poucos meses);
•  Memória recente (o que vestiu ou comeu ontem, anteontem?);
•  Memória de fixação (p. ex., repetir o nome de 5 objetos nomeados).
6.5. Raciocínio abstrato: capacidade de lidar com conceitos abstratos:
Semelhanças (p. ex., pêra/maçã, pintura/poema/escultura), diferenças, provérbios (p. ex., ‘pedra
que rola não cria limo’, ‘não há rosas sem espinhos’, etc.). Descrever com base na escolaridade e
em termos de adequação (concretas, demasiado abstratas, etc).
7. Insight da doença: [Negação < admite problemas, mas nega necessitar ajuda < admite a doença,
mas culpa fatores externos < insight racional (não modifica experiências futuras) < insight afetivo
genuíno (muda padrão defensivo, adequação de comportamento).
8. Juízo de valor: [ao longo da entrevista], capacidade de perceber a relação entre diferentes
comportamentos e suas conseqüências em termos de regras sócio-culturais, bem como de utilizar esse
conhecimento para posterior adequação.
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
III. Exames subsidiários:
1. Exame Físico (ênfase no exame neurológico):
2. Exames laboratoriais pertinentes (neuroimagem, EEG, investigação de condições orgânicas,
screening de substâncias tóxicas, etc.).
3. Entrevistas adicionais com familiares/cuidadores:
4. Testes neuropsicológicos (projetivos e objetivos).
V. Formulação diagnóstica [DSM-IV-TR - 5 eixos]:
Eixo I: Síndromes clínicas (p. ex., transtornos de humor, esquizofrenia, transtornos de
ansiedade, etc.).
Eixo II: Transtornos de Personalidade, Retardo Mental e mecanismos de defesa.
Eixo III: Condições médicas sistêmicas (p. ex., epilepsia, doenças endocrinológicas, etc).
Eixo IV: Problemas ambientais e psicossociais presentes (p. ex., divórcio, trauma físico ou
psicológico, luto, doenças graves, etc.).
Eixo V: GAF (Global Assessment of Functioning) ou avaliação global do funcionamento
(social, ocupacional e psicológico), de 100 (melhor) a 0 (pior).
1. Entrevista Psiquiátrica
Eixo I: Síndromes clínicas.
Eixo II: Personalidade e Retardo Mental.
Eixo III: Doenças sistêmicas.
Eixo IV: Estressores.
Eixo V: GAF (Global Assessment of
Functioning) ou avaliação global do
funcionamento (social, ocupacional e
psicológico).
1. Entrevista Psiquiátrica - História e Exame do Estado Mental:
VI. Prognóstico:
(1) Curso/evolução provável da doença;
(2) Fatores de bom ou mau prognóstico;
(3) Expectativas em termos de comprometimento vital e capacidade de autogestão.
VII. Formulação psicodinâmica:
(1) Causas psicodinâmicas envolvidas na crise atual;
(2) Fatores de personalidade relevantes na determinação dos sintomas;
(3) Ganhos primários e secundários;
(4) Padrão de defesas utilizadas pelo paciente.
VIII. Plano terapêutico:
Objetivos e modalidades de tratamento recomendadas.
(1) Avaliação do risco imediato (necessidade de internação, suporte sócio-familiar, etc.).
(2) Psicofarmacoterapia: papel dos medicamentos, provável duração do tratamento, etc.
(3) Psicoterapia: modalidade técnica, freqüência e duração, etc.
(4) Encaminhamentos:
1. Entrevista Psiquiátrica:
I. História Psiquiátrica
1. Identificação:
2. Queixa principal:
3. História da doença atual:
4. Doenças prévias: psiquiátricas/clínicas.
5. História familiar:
6. História pessoal (anamnese):
6.1. História Pré-/Perinatal:
6.2. Primeira Infância (< 3 anos):
6.3. Segunda Infância (3 - 11 anos):
6.4. Adolescência (11 - 18 anos):
6.4.1. Relacionamentos sociais:
6.4.2. Escola:
6.4.3. Problemas físicos/emocionais:
6.4.4. História psicossexual:
II. Exame do Estado Mental
1. Aparência:
I: Síndromes clínicas
2. Fala:
II: Personalidade e RM
3. Humor e Afeto:
III: Doenças sistêmicas
4. Pensamento (forma e conteúdo):
5. Alterações senso-perceptivas:
6. Sensório e cognição:
IV: Estressores
V: GAF
VI. Prognóstico:
6.1. Consciência;
1. Curso / evolução
6.2. Orientação;
2. Fatores prognósticos
6.3. Concentração e atenção;
6.4. Memória;
6.5. Raciocínio abstrato;
VII. Formulação psicodinâmica:
1. Conflitos envolvidos na crise atual
7. Insight da doença:
2. Ganho primário e secundário
8. Juízo de valor:
3. Padrão de defesas utilizadas
6.4.5. Formação religiosa:
6.5. Vida adulta:
V. Formulação diagnóstica
III. Exames subsidiários:
VIII. Plano terapêutico:
1. Risco imediato
6.5.1. História ocupacional:
6.5.2. Atividades sociais:
1. Exame Físico:
2. Exames laboratoriais
2. Farmacoterapia
6.5.3. Sexualidade adulta:
6.5.4. História militar:
6.5.5. Sistema de valores:
3. Entrevistas adicionais
3. Psicoterapia
4. Testes neuropsicológicos
4. Encaminhamentos