Avaliação da qualidade da
assistência perinatal
na perspectiva do gestor
Daphne Rattner
Irva Hertz-Picciotto
1
Introdução

Perspectivas para avaliar qualidade
•
•
•
•
•

Clínica (ou médica, ou de enfermagem, ou...)
Epidemiológica
Administração de serviços de saúde
Administração de sistemas de saúde
Usuários
Possíveis unidades de análise
• Episódio de assistência
• Instituição
• Sistema (local) de saúde
2
Referencial teórico: atores na assistência
3
Donabedian, o decano da
avaliação da qualidade, propôs:

Avaliação de qualidade referente aos
aspectos de:
• Estrutura
• Processo
• Resultado

Outros(as) autores(as) adicionaram:
• Contexto:
– Social, político e cultural
– Dos serviços
4
Criação de indicadores hospitalares

Para estrutura
– Tradicionalmente (OPAS):
•
•
•
•
•
Recursos Físicos
Equipamento
Recursos Humanos
Existência de normas e procedimentos
Existência de planejamento e organização
administrativa
• Suprimento
• Educação em Saúde
5
Criação de indicadores hospitalares

Para processo:
– Como avaliar:
• Competência técnica ?
• Relação interpessoal (humanização) ?
– E como inserir uma perspectiva de saúde
coletiva ?
– Possível resposta: minha tese de mestrado
6
Criação de indicadores hospitalares

Perspectivas que tentei contemplar
– Epidemiológica (riscos)
– Administração de serviços de saúde
– Saúde da Mulher e da Criança (assistência ao
parto e ao nascimento)
– Integralidade do ciclo gravídico-puerperal
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Objetivos do Programa de Atenção Materno
Infantil (O.M.Reis, CENDEC/IPEA, Min. Planejamento, 1971)
– Atenção pré-natal precoce e adequada
assistência ao parto e puerpério, em condições de
evitar os riscos e o choque emocional
– Exame pós-parto
– Exame e assistência ao recém-nascido
– Estímulo ao aleitamento natural e à mais íntima
convivência do lactente com sua mãe
– Obs:Incluem-se todas as atividades de promoção
e recuperação da saúde materno-infantil
8
Criação de indicadores hospitalares

Preocupações:
– Pontos cardeais do Lembcke (1967):
• Objetividade, Suscetibilidade de verificação,
Uniformidade, Especificidade, Pertinência,
Aceitabilidade
– Variáveis derivadas de normas técnicas
• (Governos: Estado de São Paulo e Federal)
– Pressuposto: Normas técnicas representam
– conhecimento científico atualizado, de domínio
público
– tecnologias à disposição dos prestadores de
assistência
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O B JE T IV O S
IN D IC A D O R E S
NORM AS
T É C N IC A S
A te n ç ã o p ré -n a ta l
p re c o c e
S o ro lo g ia p a ra S ifilis
– R h e V a c in a ç ã o
a n ti-te tâ n ic a
P A IS M
Adequada
a s s is tê n c ia a o p a rto
T a x a d e c e s á re a s
R e s . 1 4 3 d e 1 8 /0 8 /8 9
- ESP
E x a m e e a s s is tê n c ia
a o re c é m -n a s c id o
R e c e p ç ã o p o r N iv e l
U n iv e rs itá rio , A p g a r,
IG p o r e x . fís ic o
A lo ja m e n to C o n ju n to
E s tím u lo a o
a le ita m e n to n a tu ra l e
+ ín tim a c o n v iv ê n c ia
E x a m e p ó s -p a rto
MPAS, MS e SES
A lta s c /a le ita m e n to
e x c lu s iv o
P N IA M
E n c a m in h a m e n to
p a ra c o n s . p u e rp é rio
P A IS M
10
Criação de indicadores hospitalares
- Processo

Mestrado (com 12 hospitais):
– Teste de validade como potenciais
instrumentos de avaliação
•
•
•
•

Proporção com cumprimento > 80 %
Soma simples de pontuação
Padrão-ouro (Hospital Universitário)
Hierarquização
Conclusão: 4 grupos
– Excelente, Boa, Regular, Insatisfatória
11
Criação de indicadores hospitalares
- Resultado (ou desfecho)

Doutorado (com 51 hospitais)
– Objetivo: validação dos indicadores de
processo, através do estudo de sua
relação com estrutura, resultado e
contexto sócio-econômico
– Preocupação: pontos cardeais de
Lembcke (principalmente uniformidade:
hospitais gerais e de referência)
12
Criação de indicadores hospitalares
- Resultado (ou desfecho)

Indicador proposto
– Mortalidade neonatal precoce evitável
(óbitos de < 7 dias / nascidos vivos)
– Restrição:
• Peso ao nascer > 2.000 g
– Exclusão:
• Malformações congênitas fatais
13
Criação de indicadores hospitalares
- Metodologia

Análise Fatorial
– 15 indicadores de estrutura - 2 variáveis
– Variável 1: RH, programação e administração, educação
em saúde e recursos físicos
– Variável 2: suprimento e equipamento
– 8 indicadores de processo - 1 variável
– agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são
adotadas sistematicamente


Correlação
Regressão de Poisson
14
Estratégia de construção do modelo
- Regressão de Poisson

Para variáveis de qualidade
– Processo (P)
– Estrutura1 + Estrutura2 (S1 + S2)
– (S1 + S2) + (S1*S2)
– P + (S1 + S2)
– P + (S1 + S2) + todas interações possíveis
– Eliminados termos (P*S1) e S1
15
Modelo matemático - A
Parametro
Estimativa
E.P.
Pr>Z
Intercepto
-10.32
3.22
0.0014
Processo
1.41
0.38
0.0002
S2
1.47
0.44
0.0010
P*S2
-0.25
0.062
<0.0001
S1*S2
-0.059
0.029
0.0403
P*S1*S2
0.011
0.0044
0.0106
IDH
-0.47
0.13
0.0004
Referência
-0.36
0.31
0.2381
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Modelo matemático - B
Parametro
Estimativa
E.P.
Pr>Z
Intercepto
-2.40
0.62
0.0001
Taxa BP
0.077
0.020
<0.0001
IDH
-0.48
0.082
<0.0001
Referência
-0.38
0.15
0.0122
17
Efeitos de mudanças Q1-Q3 e P10-P90
nas estimativas ajustadas
Effects of process changes
Effects of structure changes
3.5
7
3
6
2.5
5
2
4
1.5
3
2
1
1
0.5
0
P10
Q1
Q3
P90
0
P10
Structure
Q1
Q3
P90
Process
18
Possível explicação causal:
19
Resumo

Estrutura:
– menor preocupação com RH, programação e administração
educação em saúde e recursos físicos
– maior preocupação com suprimento e equipamento

Processo:
– agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são
adotadas sistematicamente


Importância das interações na predição da MNNP
evitável
Influência do contexto socio-ambiental
20
Conclusões:

Mortalidade neonatal precoce evitável (da forma
como proposto = restrito a > 2.000 g. e excluindo
malformações congênitas fatais) parece ser um
indicador de resultado sensível às condições de risco
da população e ao contexto sócio-econômico.

O estudo sugere validade dos indicadores de
processo propostos anteriormente, quando
associados à estrutura, ao contexto e outras
variáveis consideradas,
21
Conclusões:

Em termos de políticas:
– Os resultados acenam para a necessidade de se
organizar políticas multi- ou intersetoriais, com
vistas ao incremento do desenvolvimento humano
– Especificamente na área de Saúde Perinatal,
sugerem que o investimento em estrutura se faça
concomitante ao investimento em processo de
assistência (QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO)
22
O RADIS ADVERTE:

“Nascer é prejudicial à saúde, porque não há
no mundo nenhum ambiente mais controlado
e confortável do que o útero materno. Mas
como viver é um risco inevitável e
necessário, é bom saber que tem gente
empenhada em garantir maior qualidade ao
nascimento e à vida”.
23
Muito obrigada!
24