Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO
Trabalho de Conclusão de Curso
GRUPO
B EM GESTANTES COMO BENIFÍCIO A SAÚDE DOS
NEONATOS
Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B EM GESTANTES
Trabalho de Conclusão de Curso
Autor: Júlio Sérgio dos Santos Neto
Pró-Reitoria de Graduação
Orientador: Msc. Paulo Roberto Sabino Junior
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B EM GESTANTES
Curso de Biomedicina
Autor: Júlio Sérgio dos Santos Neto
Trabalho de Conclusão de Curso
Orientador: Msc. Paulo Roberto Sabino Junior.
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B EM GESTANTES
Pró-Reitoria de Graduação
Autor: Júlio Sérgio dos Santos Neto
Curso de Biomedicina
Orientador: Msc. Paulo Roberto Sabino Junior.
Trabalho de Conclusão de Curso
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B EM GESTANTES
Autor: Júlio Sérgio dos Santos Neto
Brasília - DF
Pró-Reitoria de Graduação
Orientador: Msc. Paulo Roberto Sabino Junior.
2013
Curso de Biomedicina
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B EM GESTANTES
Trabalho de Conclusão de Curso Brasília - DF
Autor: Júlio Sérgio dos Santos Neto
JÚLIO SÉRGIO DOS SANTOS NETO
IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B EM
GESTANTES
Monografia apresentada ao curso de graduação
em Biomedicina da Universidade Católica de
Brasília como requisito parcial para obtenção
do título de Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Msc. Paulo Roberto Sabino Júnior
Brasília
2013
Monografia de autoria de Júlio Sérgio dos Santos Neto, intitulado “Importância da
Pesquisa de Estreptococos do Grupo B em Gestantes com benefício à saúde do neonato”,
apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da
Universidade Católica de Brasília, em 07 de Junho de 2013, defendida e aprovada pela banca
examinadora abaixo assinada:
____________________________________________________
Prof. Msc. Paulo Roberto Sabino Júnior
Orientador
Curso de Farmácia – UCB
_____________________________________________________
Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira
Curso de Farmácia – UCB
_____________________________________________________
Prof. Msc. Douglas Araújo dos Santos Albernaz
Curso de Biomedicina – UCB
Brasília
2013
Dedico este trabalho de conclusão de curso a
meus maravilhosos pais, José e Maria, minha
irmã Luciana e a Mariana.
AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus, por está tão presente em minha vida, por ser meu
guia e meu farol nos momentos mais difíceis em que jurei que não daria conta, em que estive
fraco e desmotivado, sempre recorri ao senhor.
Aos meus queridos e amados pais, José Francisco e Maria de Fátima por serem sempre
tão atenciosos e cuidadosos, por me motivarem, apoiarem e acima de tudo pacientes.
Obrigado pelo esforço que fizeram para me ajudar a me tornar o que sou hoje, sei das suas
lutas e das batalhas que tivemos de enfrentar para poder chegar aqui, mais isso apenas serviu
para nos unir e nos amarmos cada vez mais. Agradeço sempre pela força e por suas orações,
que apesar da distância, sinto o amor incondicional de vocês a todo o momento. Amo muito
vocês!
A minha amada irmã Luciana Santos, por ser tão especial, por abdicar muitas vezes de
sua vida para me ajudar, estando sempre ao meu lado, por ser tão protetora e carinhosa, e por
me dar duas benções que são meus sobrinhos.
Agradeço a Mariana Rodrigues, minha namorada, parceira, meu porto seguro, meu
ponto de equilíbrio e de motivação para alcançar todos os meus objetivos. Obrigado por tudo
que tem feito por mim, pelos os dias de felicidades juntos e também pelo os dias de lutas, em
que também esteve ao meu lado. Te amo para todo sempre!
Agradecer ao meu professor e orientador Paulo Roberto Sabino, que aceitou de
imediato ao pedido de orientação, por me instruir na construção e formação deste trabalho,
pelo o esforço e dedicação para a realização do mesmo.
Agradeço aos demais professores do curso de biomedicina, por tudo que me
ensinaram, e pelo exemplo de profissionais que são. Vocês são espelhos de profissionais, para
nós futuros biomédicos.
Para finalizar, agradeço aos meus colegas de curso, em especial, Aline, Jéssica e
Priscila. Obrigado pelos momentos de alegria, estudos, desentendimentos, provas e
seminários, todos eles foram especiais.
“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer
um novo começo, qualquer um pode começar
agora e fazer um novo fim.”
Chico Xavier
RESUMO
SANTOS NETO, Júlio Sérgio dos. Importância da pesquisa de Estreptococos do Grupo B
em gestantes com benefício à saúde do neonato. 36 f. Trabalho de conclusão do curso
(Biomedicina)– Universidade Católica de Brasília. Taguatinga-DF, 2013.
O Estreptococo do grupo B (EGB), também conhecido por Streptococcus agalactiae, é um
importante agente causador de infecções nos neonatos de gestantes colonizadas pelo
microrganismo, que comumente coloniza o trato gastrointestinal, mas em aproximadamente
um terço das mulheres conseguem colonizar a região da vagina. A presença desse patógeno
na região vaginal durante o parto pode levar aos recém-nascidos processos infecciosos com
complicações pós-parto como pneumonia, meningite e sepse. As gestantes colonizadas
geralmente se apresentam sadias, sem sintomatologia que caracterize a infecção, mas em
alguns casos esse patógeno também é responsável por infecções urinarias nessas gestantes,
podendo levar ao risco de desenvolver endometrite, corioamnionite, ruptura prematura de
membranas e bacteremia, podendo evoluir para sepse. O principal agravante dessa
colonização materna pelo o EGB é a infecção neonatal grave, ou seja, a passagem do
microrganismo para o recém-nascido por transmissão vertical, ou até mesmo por exposição
hospitalar, durante o período de internação. Essa infecção do neonato pode ser classificada em
precoce ou tardia, de acordo com o período de surgimento das manifestações clínicas. Na
infecção precoce os sintomas surgem nas primeiras 24 horas, em 60% a 80% dos casos, ou em
até os cinco primeiros dias de vida, com mortalidade estimada entre 2% a 8%. Já a infecção
tardia é evidenciada entre sete dias e três meses após o nascimento, a principal via de
contaminação é através do canal do parto, mas podendo ocorrer contaminação pós-natal a
partir da mãe, de pessoas que cuidam da criança, ou até mesmo do próprio ambiente
hospitalar, com mortalidade estimada em 10% a 15%. O diagnóstico laboratorial da
colonização pelo EGB é realizado pelo isolamento e identificação do microrganismo em
cultivo, métodos com aglutinação em látex e técnicas imunoenzimáticas, sendo a cultura o
padrão ouro para diagnóstico. Conclui-se pela a importância da criação de protocolos para a
pesquisa rotineira da colonização de gestantes por este microrganismo com intuito de reduzir
a incidência dessa patologia severa em neonatos.
Palavras-chaves: Streptococcus agalactiae. EGB. Colonização. Fator de risco. Prevalência.
ABSTRACT
The Group B Strep (GBS), also known as Streptococcus agalactiae, is an important causative
agent of infections in newborns of mothers colonized by the organism that commonly
colonizes the gastrointestinal tract, but approximately one third of women able to colonize the
region of the vagina. The presence of this pathogen in the vaginal area during childbirth can
lead to newborn infectious processes with postpartum complications such as pneumonia,
meningitis and sepsis. Pregnant women usually have healthy colonized without symptoms
that characterize the infection, but in some cases this pathogen is also responsible for these
pregnancies, urinary infections, which may lead to the risk of developing endometritis,
corioamnionite, premature rupture of membranes and bacteremia, which may progress to
sepsis. The main aggravating this maternal colonization by GBS is a serious neonatal
infection, ie, the passage of microorganisms to the newborn through vertical transmission, or
even by exposure hospital during the period of hospitalization. This infection of the neonate
may be classified as either early or late, according to the time of appearance of clinical
manifestations. In early infection symptoms arise in the first 24 hours, 60% to 80% of the
cases or to the first five days of life, with mortality estimated at between 2% and 8%. Already
late infection is seen between seven days and three months after birth, the main route of
contamination is through the birth canal, but contamination may occur from postnatal mother,
people who care for the child, or even own hospital, with mortality estimated at 10% to 15%.
Laboratory diagnosis of GBS colonization is accomplished by isolating and identifying the
organism in culture, latex agglutination methods and immunoenzymatic techniques, culture
being the gold standard for diagnosis. It is concluded that the importance of establishing
protocols for routine tests of pregnant colonization by this microorganism in order to reduce
the incidence of severe disease in neonates.
Keywords: Streptococcus agalactiae. GBS. Colonization. Risk factor. Prevalence.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Streptococcus agalactiae, observadas ao microscópio óptico após coloração de
Gram. ....................................................................................................................... 16
Figura 2 Prevalência da Colonização pelo EGB no Brasil ....................................................... 21
Figura 3 Teste de CAMP positivo ............................................................................................ 24
Figura 4 Ilustração dos testes de CAMP, SXT ......................................................................... 25
Figura 5 Sugestão de algoritmo para antibióticoprofilaxia de mulheres em trabalho de parto
prematuro. ................................................................................................................ 29
Quadro 1 Classificação dos Streptococcus patogênicos mais comuns. .................................... 15
Quadro 2 Interpretação de Antibiograma ................................................................................. 26
Tabela 1 Estudos realizados sobre pesquisa de EGB em gestantes. ......................................... 21
LISTA DE ABREVIATURAS
Camp
–
Christie, Atkins e Munch-Peterson
EGB
–
Estreptococos do grupo B
GBS
–
Group B streptococci
LCR
–
Líquido cefalorraquidiano
PCR
–
Reação em cadeia da polimerase
SXT
–
Sulfametaxol Trimetoprim
LISTA DE SIGLAS
AAP
–
Academia Americana de Pediatria
Acog
–
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas
Anvisa
–
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDC
–
Centers for Disease Control and Prevention
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 12
2 STREPTOCOCCUS SSP.................................................................................................... 14
2.1 CLASSIFICAÇÕES DO GÊNERO STREPTOCOCCUS.................................................. 14
2.2 STREPTOCOCCUS AGALACTIAE....................................................................................15
2.3 PATOGENICIDADE DO STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EM GESTANTES.......... 17
2.4 CLASSIFICAÇÕES DA INFECÇÃO NO NEONATO.....................................................17
2.4.1 Infecção Precoce............................................................................................................. 18
2.4.2 Infecção Tardia.............................................................................................................. 18
2.5 INFECÇÃO NA GESTANTE............................................................................................ 19
2.6 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES NOS NEONATOS E GESTANTES.................. 20
2.7 DIAGNÓSTICO LABORATÓRIAL................................................................................. 22
2.7.1 Coleta das Amostras para Cultura...............................................................................22
2.7.2 Isolamento e Identificação presuntiva do EGB........................................................... 23
2.7.3 Teste Fator CAMP......................................................................................................... 24
2.7.4 Teste do Sulfametoxazol Trimetoprim (SXT)............................................................. 24
2.7.5 Testes Rápidos................................................................................................................ 25
2.8 ANTIBIOGRAMA............................................................................................................. 26
2.8.1 Suscetibilidade antimicrobiana.....................................................................................26
2.9.1 Prevensão da Doença no Brasil.....................................................................................30
3 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 32
REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 34
12
1 INTRODUÇÃO
A doença neonatal causada pelo Estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae)
é motivo de preocupação para obstetras e neonatologistas devido ao alto percentual de
morbimortalidade, e pela a possibilidade de sequelas nos neonatos acometidos por essa
enfermidade, podendo se manifestar por sepse, pneumonia e/ou meningite (CARVALHO,
2009).
Segundo Beraldo et al (2004), durante as três últimas décadas, poucos tópicos na
literatura científica obstétrica e pediátrica, como também da imprensa leiga, tem despertado
tanta atenção como a infecção neonatal de início precoce pelo Estreptococo do grupo B.
Acredita-se que esse microrganismo coloniza o trato gastrointestinal, especificamente
o trato digestivo baixo, de aproximadamente um terço das mulheres, e que a partir dele os
Estreptococos do Grupo B (EGB), conseguem colonizar a região da vagina de maneira
transitória, intermitente ou persistente, e com menos incidência, a região do trato urinário
(PIRES, 2009).
A presença desse patógeno nessas regiões durante o parto é o principal fator para a
infecção dos recém-nascidos por via ascendente, ou seja, por transmissão vertical em
decorrência da contaminação do neonato por patógenos do canal do parto (PIRES, 2009). As
gestantes colonizadas se apresentam geralmente sadias, não apresentando sintomatologia que
caracterize a infecção, porém sendo responsável pelo índice de 2 a 4% das infecções urinárias
em gestantes, correndo risco de desenvolver, endometrite, corioamnionite, bacteremia,
podendo evoluir para sepse, com complicações após parto e, raramente, meningite, onde casos
fatais são extremamente raros (SCHRAG et al, 2002; COSTA et al, 2008).
Segundo Pires (2009), o principal agravante da colonização materna pelo
Estreptococos do Grupo B é a infecção neonatal grave, ou seja, passagem do patógeno ao
recém-nascido, por transmissão vertical desse agente, ou por exposição hospitalar, durante o
período de internação. Entre os recém-nascidos o EGB é uma das importantes causas de
pneumonia e septicemia, representando índice de grande morbidade e mortalidade do período
neonatal.
O trabalho tem como objetivo, demonstrar a importância de pesquisar a colonização
vaginal e anal do estreptococo do grupo B em gestantes no terceiro trimestre, estudar os casos
descritos de acometimento por EGB nas gestantes em fase final de gestação, correlacionar os
principais fatores de riscos identificados para a contaminação e proliferação desse agente
nessa população específica, levantar dados epidemiológicos com intuito de alertar os
13
profissionais de saúde pública sobre a importância e a necessidade de detectar esse agente
para reduzir os casos de infecção neonatal pelo EGB e com isso chamar a atenção para
necessidade de implantação dessa pesquisa como exame de rotina de pré-natal e avaliar a
conduta diagnóstica e terapêutica como uma estratégia de prevenção e promoção a saúde.
Para a realização deste trabalho foram utilizados livros, disponível na biblioteca da
Universidade Católica de Brasília (UCB), na área de microbiologia, microbiologia clínica,
técnicas laboratoriais de pesquisa de microrganismos e também artigos publicados em revistas
especializadas no assunto, como por exemplo, a de Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia. Além disso, serão consultadas as bases de dados científicas disponíveis na
internet, no portal PERIÓDICOS CAPES que congrega diversas bases como BVS
(BIREME), Pubmed e Scielo, com acesso pela biblioteca da UCB, para qual foi utilizado
publicações no período do ano 2000 a 2012.
14
2 STREPTOCOCCUS SSP
Segundo Koneman et al (2008), os estreptococos são anaeróbios facultativos, os de
importância médica são homofermentadores, significando que o único produto da
fermentação da glicose é o ácido láctico. Podem ser classificados sorologicamente com base
nos carboidratos antigênicos superficiais.
Os estreptococos são bactérias Gram-positivas esféricas que tipicamente formam pares
ou cadeias durante o seu crescimento. Distribui-se amplamente pela natureza, sendo alguns
membros da microbiota humana, enquanto outros estão associados a doenças humanas
importantes atribuíveis, em parte, a infecção por estreptococos e, em parte a sensibilização a
estes microrganismos. Os estreptococos elaboram uma variedade de substâncias
extracelulares e enzimas (JAWETZ; MELNINCK; ADELBERG, 1998).
2.1 CLASSIFICAÇÕES DO GÊNERO STREPTOCOCCUS
As primeiras classificações do gênero Streptococcus foram baseadas na presença de
atividade hemolítica e nas reações sorológicas com anti-soros proposta por Lancefield, ainda
na década de 40 (TEIXEIRA; DUARTE; TRABULSI, 2004).
Os estreptococos são classificados de acordo com sua capacidade de lisar, ou seja,
degradar hemácias. Dependendo do tipo de hemólise, observada nos meios de cultura
contendo sangue, esses microrganismos são classificados em beta-hemolíticos (quando
causam a lise total das hemácias), alfa-hemolíticos (quando causam a lise parcial das
hemácias) e gama ou não-hemolíticos, quando não causam hemólise (KONEMAN et al,
2008).
Os estreptococos formam um grupo heterogêneo de bactérias, de modo que nenhum
sistema é suficientemente adequado para classificá-los. Vinte espécies, incluindo
Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococcus agalacitiae (grupo B) e enterococos (grupo
D) caracterizam-se por combinação de peculiaridades como: características de crescimento
das colônias, padrões de hemólise em ágar-sangue (α-hemólise, β-hemólise, ou ausência de
hemólise), composição antigênica de substâncias as grupo-especificas da parede celular e
reações bioquímicas. Mais os tipos de Streptococcus pneumoniae (pneumococos) são ainda
classificados de acordo com a composição antigênicas dos polissacarídeos capsulares
(JAWETZ; MELNINCK; ADELBERG, 1998)
15
A diferenciação das espécies de Estreptococos é complexa, existindo três esquemas
diferentes sobrepostos para a classificação destes microrganismos (quadro 1), que se baseiam
nas propriedades sorológicas (Grupo de Lancefield), nos padrões hemolíticos (hemólise
completa – β, hemólise incompleta – α e ausência de hemólise– γ) e nas propriedades
bioquímicas (fisiológicas). Contudo, estes esquemas de classificação não são mutuamente
exclusivos, por exemplo, o Streptococcus agalactiae (grupo B de Lancefield) é usualmente βhemolítico, mas pode parecer γ-hemolítico, quando observado em meios de sangue, como
pode ser visto no Quadro 1 (GOMES, 2010).
Quadro 1 Classificação dos Streptococcus patogênicos mais comuns.
Fonte: GOMES, 2010
2.2 STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Os Estreptococos do grupo B, também conhecido por Streptococcus agalactiae, são
bactérias Gram positivas esféricas que se formam em pares ou em cadeias (Figura 1), sendo
que alguns pertencem à flora humana normal, principalmente da mulher, como saprófita
vaginal. O trato gastrointestinal é principal reservatório de Estreptococos do grupo B em
humanos (POGERE et al, 2005).
16
Figura 1 Streptococcus agalactiae, observadas ao microscópio óptico após coloração de Gram.
Fonte: Gomes (2010)
O Estreptococos beta-hemolítico do grupo B de Lancefield, (EGB), ou Streptococcus
agalactiae foram reconhecidos como importante agente etiológico da mastite bovina antes de
ser descrito como patógeno humano (TEIXEIRA; DUARTE; TRABULSI, 2004). Sendo
isolado inicialmente por Nocard em 1887 e nomeado como Streptococcus agalactiae em
1896, por Lehmann e Neumann, devido ao fato de serem estreptococos isolados do leite
associados à mastite bovina (CASTELLANO FILHO; TIBIRIÇÁ; DINIZ, 2008).
O EGB é a única espécie do gênero que possui o antígeno do grupo B, por isso foi
classificado de acordo com esse antígeno produzido. Esse antígeno é um polissacarídeo de
superfície celular tipo-específico, composto por ramnose, n-acetilglicosamina e galactose
(TEIXEIRA; DUARTE; TRABULSI, 2004). Formam colônias de 3 a 4 mm de diâmetro,
branco-acinzentadas, lisas e cremosas, com uma estreita zona de beta-hemólise e, tipicamente,
produzem zonas de hemólise maiores que a próprias colônias (JAWETZ; MELNINCK;
ADELBERG, 1995).
Para Caetano (2008), o Streptococcus agalactiae, possui uma característica específica
pertencente apenas a essa espécie, que é a produção de uma proteína termoestável que
intensifica a lise das hemácias, essa proteína também conhecida por fator CAMP, pode ser
considerado um fator de virulência, devido à sua capacidade de se ligar a imunoglobulinas G
e M, via fração Fc e serve para o diagnóstico presuntivo de EGB.
17
2.3 PATOGENICIDADE DO STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EM GESTANTES
O Streptococcus agalactiae foi considerado, nos anos 70 do século XX, nos EUA o
principal agente responsável por sepses e meningite no recém-nascido, bem como por
infecções puerperais. Contudo nos últimos 20 anos tem sido registado, na literatura, um
aumento notório do número de casos de infecção, por esta bactéria, no adulto (GOMES e
MELO, 2010).
Esta bactéria coloniza a pele, o trato respiratório alto, o tubo digestivo e o aparelho
urogenital de muitos indivíduos saudáveis. Sob o ponto de vista patogénico, a infecção por S.
agalactiae apresenta tropismo eletivo para a pele e tecidos celulares subcutâneos, sendo
responsável por quadros de celulite, fasceíte, infecção de úlceras de pressão e de lesões
cutâneas crónicas associadas à diabetes (GOMES, 2010).
Nas gestantes, o S. agalactiae, pode provocar, endometrite puerperal e amnionite.
Existindo, ainda, um risco aumentado de a mãe desenvolver corioamniotite e o feto adquirir a
infecção. Contudo a maior relevância, da infecção por S. agalatiae, são os quadros graves de
septicemia e meningite das crianças durante o período neonatal e perinatal, além da
ocorrência de partos prematuros ou nascimentos de crianças de termo com baixo peso
corporal. Muitos recém-nascidos, principalmente prematuros, nascidos de mães colonizadas
por S. agalactiae, e provavelmente infectadas ainda, no útero podem estar criticamente
doentes ao nascer, tendo um prognóstico reservado e uma mortalidade de 15 a 20%
(BORGER, 2005; GOMES, 2010).
2.4 CLASSIFICAÇÕES DA INFECÇÃO NO NEONATO
A infecção estreptocócica nos neonatos pode ser classificada em precoce ou tardia,
onde o fator determinante para isso seria o período do surgimento das manifestações clínicas,
ou seja, a sintomatologia.
18
2.4.1 Infecção Precoce
A infecção de início precoce ocorre, basicamente entre 1 a 2% dos neonatos das
gestantes colonizadas, manifestando-se nas primeiras 24 horas de vida em 60 a 80% dos
casos, estando relacionada com a colonização pelo patógeno durante o período perinatal. A
transmissão do patógeno ocorre através da ruptura das membranas fetais, aspiração de líquido
amniótico contaminado ou durante a passagem pelo canal do parto colonizado com esse
microrganismo (TEIXEIRA; DUARTE; TRABULSI, 2004; POGERE et al., 2005; PIRES,
2009)
O início da doença ocorre nos primeiros cinco dias de vida e, em mais da metade dos
casos, as crianças adoecem 12 a 20 horas após o nascimento, com mortalidade estimada entre
2% a 8%. O risco de infecção precoce nos neonatos prematuros também se justifica pelo fato
de a imaturidade anatômica, bioquímica e imunológica pulmonar do neonato prematuro,
particularmente daqueles de muito baixo peso, favorecer a multiplicação rápida do EGB e a
evolução fulminante da doença. (PIRES, 2009).
Em prematuros, essas taxas são mais altas e inversamente proporcionais ao peso ao
nascer (SCHUCHAT et al., 2000).
Nesta infecção, os pulmões do recém-nascido podem ser afetados (35 a 55%),
provavelmente como resultado da aspiração do líquido amniótico infectado. A sepse está
presente em 25 a 40% dos casos com evolução para choque séptico em torno de 24 horas de
vida. Pode ocorrer meningite em 5-15% dos recém-nascidos, sendo que a evolução para o
óbito ocorre comumente no 2º dia de vida (GOMES, 2010)
Na maioria dos casos clínicos é observado o envolvimento pulmonar, podendo levar à
morte fetal por pneumonia no recém-nascido ou sepses. O envolvimento meníngeo pode ser
inicialmente não perceptível, sendo por isso necessário realizar em todas as crianças suspeitas
de infecção o exame do LCR (líquido cefalorraquidiano). (MURRAY; ROSENTHAL;
PFALLER, 2006)
2.4.2 Infecção Tardia
A infecção de início tardio é evidenciada entre sete dias até três meses, após o
nascimento, com mortalidade estimada em 10% a 15% (SCHRAG et al, 2002). A principal
via de aquisição, da doença de início tardio, é através do canal do parto das mães colonizadas,
19
podendo também ocorrer à contaminação pós-natal a partir da mãe, de pessoas que cuidam da
criança, ou do ambiente hospitalar, em menor proporção (PIRES, 2009). A manifestação
clínica predominante é a bacteremia com meningite, que, em até 50% dos casos, leva ao
comprometimento e sequelas neurológicas graves (SCHRAG et al, 2002; TUROW; SPITZER
2000).
Esta doença manifesta-se predominantemente como meningite (30-40%), bacteriana
sem foco aparente (40%), artrite séptica (5-10%) e raramente como onfalite e osteomielite. A
taxa de mortalidade, por infecção de manifestação tardia, é inferior em relação à infecção
clínica precoce, embora sejam comuns, em crianças com meningite, complicações
neurológicas (GOMES et al, 2010)
Segundo Regan, Klebanoff e Nugent (1991) e Perroni et al (1999), o recém-nascido
prematuro apresenta limitações em relação ao seu sistema imunológico, pois a passagem de
anticorpos maternos geralmente ocorre após 32 semanas de gestação e a sua capacidade de
opsonização e fagocitose são muito baixas, bem delimitadas, no período neonatal. O risco de
infecção precoce nos neonatos prematuros também se justifica pelo fato de a imaturidade
anatômica, bioquímica e imunológica pulmonar do RN prematuro, particularmente daqueles
de muito baixo peso, favorecendo a multiplicação rápida do EGB e a evolução fulminante da
doença.
De acordo com Pires (2009), a transferência dos anticorpos maternos da classe IgG,
ocorre de forma passiva através da placenta, principalmente nas últimas oito semanas de
gestação, o que torna o recém-nascido prematuro uma criança com risco para a aquisição da
doença invasiva pelo EGB.
2.5 INFECÇÃO NA GESTANTE
Na mulher grávida o S. agalatiae pode causar infecção, contudo as maiorias das
mulheres são assintomáticas, o que está associado à colonização do trato genital. As infecções
do trato urinário por S. agalactiae, ocorrem frequentemente nas mulheres durante ou
imediatamente após a gravidez, cerca de 2 a 4% das gestações. O fato de as mulheres grávidas
geralmente terem boa saúde, o prognóstico é excelente para as que recebem terapêutica
adequada para o tratamento da colonização por S. agalactiae. Complicações secundárias da
bacteriemia por S.agalactiae, como endocardite, meningite e osteomielite, são raras. A
mortalidade por S. agalactiae, na grávida, é extremamente rara (GOMES, 2010).
20
Segundo Pires (2009), para alguns pesquisadores, as gestantes colonizadas pelo EGB,
apresentam, também, risco de abortamento espontâneo, de ruptura prematura de membranas,
de trabalho de parto prematuro e de recém-nascidos com baixo-peso. Entretanto, outros
estudos não evidenciaram efeito adverso da colonização pelo EGB na gestação (EL
BEITUNE et al 2006). Além de complicações obstétricas, estima-se que o EGB cause
infecção urinária em 2% a 4% das grávidas.
2.6 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES NOS NEONATOS E GESTANTES
Para alguns autores como Beraldo et al (2004) e Pogere et al (2005), a epidemiologia
do EGB (Estreptococos do Grupo B), tanto na gestante como no neonato, tem sido muito
estudada nos EUA e Europa, mas não na América Latina. No Brasil, o EGB não foi ainda
devidamente valorizado na etiologia dos processos infecciosos que acometem os recémnascidos e as puérperas. Os estudos já realizados sobre o tema em nosso país indicam que o
EGB pode ter importante papel na sepse de início precoce.
Um dos primeiros estudos relacionado a esse tema no Brasil foi na década de 80, no
Rio de Janeiro, que serviu para avaliar a prevalência da colonização pelo EGB entre mulheres
que não estavam grávidas e mulheres grávidas, bem como de seus neonatos, revelou taxa de
colonização materna de 18,6% e colonização de 15,4% dos recém-nascidos das participantes
do estudo que apresentam cultura positiva para EGB (PIRES, 2009)
Em um estudo feito por (PIRES, 2009), onde foram incluídos os estudos publicados a
partir de 1980 até 2008 mostram a prevalência da colonização pelo o EGB. Como é
apresentado na Tabela 1. E dados da prevalência da colonização pelo EGB no Brasil, como é
apresentado na Figura 2.
21
Tabela 1 Estudos realizados sobre pesquisa de EGB em gestantes.
Fonte: Pires (2009)
Figura 2 Prevalência da Colonização pelo EGB no Brasil
Fonte: Pires (2009)
Para Pires (2009), a detecção de colonização em grávidas pelo EGB é fundamental
para propor estratégias de prevenção e profilaxia, reduzir a transmissão vertical para os
recém-nascidos e, consequentemente, diminuir a mortalidade, morbidade e as graves sequelas
nos neonatos. Sendo a cultura o padrão-ouro para detecção do EGB, devendo ser realizada
com amostras coletadas entre 35 e 37 semanas de gestação, por meio de swab colhido no
terço distal da vagina e na região anorretal.
22
2.7 DIAGNÓSTICO LABORATÓRIAL
Ainda para Pires (2009), para prevenir a sepse neonatal pelo EGB, o Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), no EUA preconiza, desde 2002, o rastreamento
rotineiro de todas as gestantes, entre a 35 e a 37 semanas de gestação, seguida pela profilaxia
antimicrobiana para as mulheres colonizadas. Essa estratégia apresentou comprovada redução
na incidência de sepse neonatal precoce, nos Estados Unidos e vários países da Europa.
2.7.1 Coleta das Amostras para Cultura
As amostras para pesquisa de S. agalactiae são colhidas em grávidas em ambulatório
ou hospitalizadas. Esta colheita deve ser realizada segundo as recomendações do CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), que sugerem que coleta seja feita com swab
estéril na região vaginal e retal, podendo optar-se por utilizar um ou dois swab (GOMES,
2010)
A secreção vaginal é obtida através introdução de swab estéril através do intróito
vaginal, sem a utilização de espéculo, introduzindo o swab por cerca de dois centímetros e
com movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal. O material anorretal é
obtido com segundo swab estéril, com introdução através do orifício anal para coleta de
amostras da parede distal do reto. O swab deve ser introduzido por cerca de quatro
centímetros com movimentos giratórios por toda a circunferência da parede do reto (PIRES,
2009).
Após a realização da coleta os swabs devem ser colocados em meio de transporte não
nutritivo (como por exemplo, o meio de Amie ou Stuart sem carvão), sendo utilizados tubos
de transporte para cada swab separadamente.
De acordo com Verani, Mcgee e Schrag (2010), os swabs tanto da parte inferior da
vagina e do reto (através do esfíncter anal) aumenta o rendimento da cultura substancialmente
em comparação com a amostragem do colo do útero ou na vagina, sem esfregar também do
reto. Apesar de um pequeno número de estudos examinaram a capacidade das culturas
perianal ou vaginal, para detectar colonização pelo GBS, os dados disponíveis sobre o seu
desempenho em comparação com as culturas vaginal-retal são limitadas. Os estudos
indicaram que quando as mulheres no ambiente de ambulatório coletam suas próprias
23
amostras de triagem vaginal-retal, com instrução adequada, o rendimento de GBS é
semelhante a quando as amostras são coletadas por um prestador de cuidados de saúde.
2.7.2 Isolamento e Identificação presuntiva do EGB
Após a coleta, devem-se remover os swabs do meio de transporte e inocular em caldo
de enriquecimento, como o meio de Todd-Hewitt com suplemento de gentamicina e ácido
nalidíxico. Posteriormente incubar o meio de Todd-Hewitt 18-24 horas a 35-37ºC, em
atmosfera a 5% de CO2 (GOMES, 2010).
Segundo Gomes (2010), o Caldo Todd-Hewitt é um meio líquido seletivo e de
enriquecimento, o qual favorece o crescimento dos Streptococcus, sendo por isso utilizado na
pesquisa de EGB β-hemolíticos de amostras clínicas contendo flora mista. Este meio é
nutritivo devido à presença de digestão peptídica de tecido animal e infusão de cérebro e
coração. É um meio tamponado pelo fosfato de sódio e carbonato de sódio, para neutralizar o
ácido produzido durante a fermentação de dextrose. Contém gentamicina e ácido nalidíxico,
agentes antimicrobianos, que inibem a maioria dos microrganismos, Gram negativo da
microbiota, conferindo a característica seletiva ao meio.
Os estreptococos podem ser diferenciados de acordo com sua aparência na placa de
ágar sangue após incubação a 35°C em presença de 5% de CO2, podendo apresentar:
hemólise total (beta), parcial (alfa, de cor esverdeada) ou nenhuma (gama). A identificação da
espécie dos estreptococos betas hemolíticos isolados é feita através de aglutinação com soros
específicos contra os antígenos de Lancefield (A, B, C, D, F e G), que constitui uma prova
rápida, porém não acessível a todos os laboratórios em virtude do elevado custo (AGÊNCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2004).
A cultura para isolamento da bactéria pode alcançar eficácia máxima quando alguns
cuidados são observados: idade gestacional em que se realiza a cultura, escolha de sítios
anatômicos para a coleta da amostra e métodos microbiológicos precisos para a cultura e
detecção do EGB. Entre as limitações da utilização de cultura de microrganismos para
detecção do EGB cita-se a necessidade de organismos viáveis na amostra coletada, a demora
para obtenção de resultados e a baixa sensibilidade do método, variando de 50 a 60%, nas
melhores casuísticas. Os microrganismos isolados nesse meio seletivo, suspeitos de serem
estreptococos, devem ser submetidos à prova de Christie, Atkins e Munch-Peterson (CAMP),
cujo resultado positivo identifica presuntivamente o EGB. (PIRES, 2009)
24
2.7.3 Teste Fator CAMP
É feito em placa de ágar sangue preparada obrigatoriamente com sangue de carneiro,
onde se inocula uma estria única de uma amostra de Staphylococcus aureus produtor de beta
lisina, no centro da placa. Posteriormente deve-se inocular as amostras a serem testadas em
estrias formando um ângulo reto com a linha de inoculação da amostra teste de estafilococo.
As estrias não devem se tocar, ficando a 1 mm de distância, e deste modo várias amostras
podem ser testadas em uma mesma placa de ágar sangue. A maneira de inocular é
fundamental para a observação do efeito esperado. Após isso, incubar a placa a 35-37°C
durante um período de 18-24 horas. A positividade da prova, Streptococcus agalactiae (grupo
B), é evidenciada pelo alargamento da zona de lise, que adquire a forma de ponta de flecha
característica, na área de intersecção entre as duas estrias, como pode ser visualizada na
Figura 3. (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2004).
Figura 3 Teste de CAMP positivo
Fonte: Pires (2009)
2.7.4 Teste do Sulfametoxazol Trimetoprim (SXT)
Adicionar na mesma placa de ágar sangue o disco de SXT. Incubar por uma noite a
35°C sem CO2. A sensibilidade a esta droga significa, em conjunto com as outras leituras,
que o estreptococo não pertence ao grupo A, B ou D de Lancefield. Colocar um disco de
Bacitracina 0,004 UI à direita e um de Sulfametoxazol-trimetoprim à esquerda. Havendo
necessidade, pode ser feito o teste de CAMP na mesma placa, conforme a Figura 4.
25
Figura 4 Ilustração dos testes de CAMP, SXT
Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2004)
2.7.5 Testes Rápidos
Desde 1979 iniciaram estudos para desenvolver testes rápidos, onde muitos
laboratórios utilizavam provas de aglutinação em látex ou métodos imunoenzimáticos para
diagnóstico rápido de infecções sistêmicas por estreptococos do grupo B (KONEMAN,
2008).
A sensibilidade e a especificidade dos produtos baseados em aglutinação em látex
variam de 80% a 100%, embora alguns estudos tenham demostrado sensibilidades mais
baixas, como de 27% a 54% (KONEMAN, 2008).
Pires (2009) aborda em seu estudo, dados de uma revisão sistemática sobre a acurácia
e a rapidez de diferentes testes rápidos, onde entre eles a PCR em tempo real e imunoensaios
ópticos apresentaram o melhor desempenho, entretanto, os autores ressaltam a necessidade de
estudos e pesquisas consistentes no intuito de avaliar a precisão, sensibilidade, especificidade,
aceitação e custo-benefício, antes que esses testes sejam implantados na rotina clínica.
26
2.8 ANTIBIOGRAMA
Para Gomes (2010), o antibiograma deve ser realizado após identificação bacteriana,
este poderá ser realizado por equipamento automático ou manual. O antibiograma manual
deve ser realizado em meio de Muller-Hinton sangue. Para se efetuar a leitura do
antibiograma deve-se verificar se o crescimento sobre o meio é uniforme com zonas de
inibição circulares. A leitura é realizada segundo a medição do diâmetro da zona de inibição,
em milímetros. Os resultados são interpretados da seguinte forma, no Quadro 2.
Quadro 2 Interpretação de Antibiograma
Diâmetro é igual ou superior ao padrão
SENSÍVEL
definido para a Concentração Inibitória Mínima
(CMI)
Não há formação de halo ou o diâmetro é
RESISTENTE
inferior à CMI
Encontra-se num intervalo em que a CMI
INTERMEDIARIO
está entre resistente e sensível
Fonte: Gomes 2010, (modificado).
2.8.1 Suscetibilidade antimicrobiana
Segundo Pires (2009), o EGB permanece 100% sensível à penicilina, sendo esta a
droga de escolha para profilaxia antimicrobiana intraparto por apresentar um espectro mais
estreito de atividade antimicrobiana e ser menos provável de propiciar a seleção de
organismos resistentes. O patógeno também é sensível a outros antibióticos beta-lactâmicos
como cefalosporinas, vancomicina e imipenem.
Em casos de alergia da paciente à penicilina os antimicrobianos indicados são
clindamicina e eritromicina (SCHRAG et al, 2002).
A resistência do EGB a eritromicina é frequente, mas nem sempre associada à
resistência à clindamicina. A resistência à clindamicina com sensibilidade à eritromicina é
relacionada ao gene linB. O EGB é resistente à gentamicina e ácido nalidíxico Estudos
também indicam a alta resistência do EGB à tetraciclina (PIRES, 2009).
27
A resistência bacteriana aos antimicrobianos pode ser intrínseca ou adquirida. A
resistência intrínseca é, geralmente, espécie ou gênero específico, enquanto que a adquirida
está presente em apenas algumas linhagens da espécie ou do gênero. Este fato é relacionado
com a mutação em gene bacteriano ou com a aquisição de nova informação genética, por
mecanismos de recombinação, como a conjugação, a transformação ou a transdução
(CASTELLANO FILHO; TIBIRIÇÁ; DINIZ, 2008).
A resistência do EGB aos antimicrobianos habitualmente empregados na profilaxia
intraparto (penicilina ou ampicilina) ainda não foi observada no Brasil e em outros países, o
mesmo ocorrendo em relação à cefazolina e à vancomicina. Entretanto, na literatura, altos
índices de resistência à eritromicina, à clindamicina e às fluoroquinolonas têm sido relatados
(CASTELLANO FILHO; TIBIRIÇÁ; DINIZ, 2008).
2.9 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO
O EGB emergiu como a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade no
recém-nascido, nos Estados Unidos na década de 1970. Inicialmente a mortalidade, por esta
infecção, foi descrita com taxas de mortalidade tão elevadas quanto 50%, quando ocorreu
aumento importante da incidência de septicemia e meningite em neonatos causados por esse
agente. Na década seguinte, os índices de infecção neonatal diminuíram após a administração
de antibióticos intraparto para as mulheres identificadas como tendo de fatores de risco para
colonização por esse agente (GOMES, 2010; PIRES, 2009).
De acordo com Gomes (2010), ensaios clínicos demonstraram, no início da década de
80, que a administração de antibióticos durante o trabalho de parto, nas gestantes com risco de
transmitir o S.agalactiae ao recém-nascido, poderia prevenir a doença de início precoce.
Contudo, só na década de 90, foram implantadas recomendações para a profilaxia intraparto
para a prevenção de doenças perinatais por S. agalactiae, tendo sido emitidas pelo Colégio
Americano de Obstetras e Ginecologistas (Acog), pelo Centro de Controle e Prevenção de
Doenças (CDC) em 1996 e pela Academia Americana de Pediatria em 1997.
Dados do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos Estados Unidos da
América (EUA), demonstram que antes do uso de antibióticos intraparto a incidência da
doença invasiva neonatal poderia variar de 2 a 3 casos por 1000 nascidos vivos. Após
esforços ativos de prevenção na década de 90, a incidência da doença de início precoce foi de
0,5 casos por 1000 nascidos vivos. A incidência de infecção invasiva de EGB entre mulheres
28
grávidas colonizadas nos EUA declinou para 0,29 por 100 nascidos vivos em 1993 e a 0,23
em 1998, sugerindo que o uso de antibióticos intraparto impediu também alguns casos de
amniominite e endometrite materna. Embora a quimioprofilaxia intraparto para mulheres
colonizadas diminua a incidência da doença de início precoce, a incidência da doença de
início tardio permaneceu estável, indicando que quimioprofilaxia intraparto é mais eficaz
contra a doença de início precoce (PIRES 2009).
Em 1996, recomendações para profilaxia intraparto para prevenir doença perinatal por
EGB foram publicadas pelo CDC e pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
(Acog) e, em 1997, pela Academia Americana de Pediatria (AAP). Tais recomendações
usavam um de dois métodos: conduta baseada no risco ou conduta baseada no rastreamento
por cultura (SCHRAG et al,2002).
a) Conduta baseada no risco: Identificação de candidatas para profilaxia intraparto de acordo
com a presença de fatores de risco associados com doença precoce: parto com menos de 37
semanas; febre intraparto > 38ºC ou ruptura de membranas >18 horas;
b) Conduta baseada no rastreamento por cultura: este método recomenda o screening de todas as
mulheres entre 35 e 37 semanas de gestação para detecção de colonização por EGB com swab
vaginal e retal. As mulheres colonizadas recebem antibióticos intraparto.
Para Gomes (2010), existem novos dados disponíveis para a avaliação da eficácia da
abordagem relativamente ao rastreio, desde 1996, o que levou à alteração, pelo CDC, das
orientações para o rastreio de EGB na grávida, tendo sido atualizadas em 2001. Estas
orientações substituem as de 1996, destinando-se aos obstetras, aos cuidados pediátricos, aos
laboratórios de microbiologia, aos administradores hospitalares, aos educadores de preparação
para o parto, às autoridades de saúde pública, e as expectativas dos pais. Algumas das
alterações realizadas em 2001, em relação às orientações de 1996 foram:

Recomendação universal de cultura, como rastreio pré-natal, de Estreptococos do grupo B,
em amostras de exsudado vaginal e retal em todas as mulheres grávidas, entre a 35ª e a 37ª
semana de gestação;

Atualização dos regimes de profilaxia para mulheres com alergia à penicilina;

Obtenção de instruções detalhadas do modelo pré-natal, expandido aos métodos de recolha e
processamento de cultura de EGB, incluído instruções dos testes de susceptibilidade;

Recomendação contra a rotina de profilaxia intraparto a mulheres colonizadas com EGB, as
quais são planeado parto por cesariana e que ainda não tenham começado em trabalho de
parto ou com ruptura da membrana.
29
Apesar de importantes alterações instituídas, muitas recomendações continuam iguais,
tais como:

A penicilina continua sendo a primeira linha de antibióticos profiláticos intraparto, com a
ampicilina como uma alternativa aceitável;

Mulheres cujos resultados da cultura, das amostras, sejam desconhecidos no momento do
parto, devem ser seguidas como casos de risco.

Os fatores de risco obstétrico encontram-se alterados quando o parto se dá antes da 37ª
semana de gestação, existe ruptura da membrana com duração superior a 18 horas ou a
temperatura da grávida é superior a 38ºC (100,4ºF).
Para exemplificar com maior facilidade Gomes (2010) aponta em seu estudo um
fluxograma sugerido para a gestão de doentes com risco de parto prematuro, como pode ser
observado na Figura 5.
Figura 5 Sugestão de algoritmo para antibióticoprofilaxia de mulheres em trabalho de parto prematuro.
Fonte: Gomes 2010 , (modificado).
Este algoritmo não é um método exclusivo de tratamento, assim variações individuais
ou preferências institucionais podem ser adequadas.
Gomes (2010), alerta que com a implementação das medidas preventivas para
infecção por Streptococcos agalactiae no recém-nascido tem-se verificado uma diminuição da
incidência da doença de início precoce. Contudo, têm surgido potenciais efeitos adversos, que
30
têm suscitado preocupação. Os efeitos adversos verificados são a existência de reações
alérgicas ou anafiláticas aos agentes utilizados na profilaxia antibiótica intraparto, além de
aparecimento de cepas resistentes à terapêutica padrão e o aumento da incidência de infecções
graves, no recém-nascido, provocadas por agentes patogénicos diferentes do S. agalactiae,
incluindo cepas resistentes aos antibióticos. Devido ao aumento de casos de resistência
bacteriana aos agentes antimicrobianos em ambas as configurações, hospitalar e comunitária,
a avaliação do impacto e eficácia continuada das intervenções baseadas na profilaxia
antimicrobiana é crítica.
Atualmente não existe recomendação oficial do Ministério da Saúde do Brasil, nem
consenso ou recomendação oficial sobre o rastreamento para detecção de EGB em gestantes.
A Associação Médica Brasileira, através do Projeto Diretrizes, recomenda a realização de
cultura no terceiro trimestre, quando houver fatores de risco, porém não é rotina a realização
de rastreamento baseada na idade gestacional. (PIRES 2009)
2.9.1 Prevensão da Doença no Brasil
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a mortalidade neonatal é um grave
problema de saúde pública. Do total de mortes de crianças menores de um ano, 52% ocorrem
no período neonatal, como decorrência direta da atenção dispensada na gestação, no parto e
no puerpério (BRASIL, 2006).
O pré-natal de baixo risco é realizado pelos profissionais do Programa de Saúde da
Família em 92% dos municípios brasileiros (BRASIL, 2008).
Infelizmente, não dispomos ainda de um manual de estratégias públicas de prevenção
e tratamento direcionadas à redução da prevalência da infecção neonatal pelo estreptococo do
grupo B, uma vez que o tema não está incluso no Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério –
Atenção Qualificada e Humanizada do Ministério da Saúde.
Foi criado pela Prefeitura do Município de São Paulo em conjunto com Secretaria
Municipal da Saúde, Áreas Técnicas da Saúde da Mulher e da Criança e Assistência
Laboratorial um Protocolo de Prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus agalactiae
(EGB), de acordo com este protocolo, a coleta de amostra para cultura deve ser realizada em
todas as gestantes, entre 35ª e 37ª semanas de gestação para se evitar falhas de diagnóstico
negativo na coleta precoce, como também a possibilidade de ocorrência do parto antes do
retorno do resultado. A antibioticoprofilaxia intraparto inicia-se 4 horas antes do nascimento,
31
sendo indicada para as pacientes que tiverem cultura positiva para EGB, bacteriúria por EGB
na gestação, antecedente de recém-nascido acometido pela doença de início precoce em parto
prévio, mesmo com resultado de cultura negativo e quando o resultado de cultura for
desconhecido ou esta não foi realizada. Os fatores de risco considerados neste protocolo são:
trabalho de parto com gestação inferior a 37 semanas, ruptura de membranas ovulares há mais
de 18 horas, temperatura materna intraparto acima de 38ºC e óbito neonatal anterior por sepse
ou hipertensão pulmonar nas primeiras 48 horas. O protocolo adotado recomenda ainda o uso
de ampicilina como antibiótico de escolha e como alternativa a penicilina G para profilaxia
intraparto, a eritromicina e a clindamicina são utilizadas em casos de alérgicas e vancomicina
para as cepas resistentes (SÃO PAULO, 2007).
É importante que a massa crítica dos médicos de família e dos obstetras do nível
secundário, responsáveis pelo pré-natal de alto risco, seja alertada acerca das possíveis infecções sintomáticas e assintomáticas em gestantes, muito embora, até o momento, o exame
microbiológico para detecção do S. agalactiae não esteja disponível nos laboratórios
vinculados ao Sistema Único de Saúde, para a rotina pré-natal.
32
3 CONCLUSÃO
No Brasil, o estreptococo do grupo B não tem sido ainda devidamente valorizado na
origem dos processos infecciosos que acometem os recém-nascidos e as gestantes, apesar da
gravidade da infecção e da existência de recursos profiláticos. Em decorrência disso, ainda
não se desenvolveram estudos ou estratégias públicas de prevenção que visem à redução da
incidência da infecção neonatal pelo Estreptococo do grupo B, não existindo recomendação
oficial do Ministério da Saúde para rastreamento do EGB em todas as gestantes. São poucos
os estudos e os dados referentes ao tema, mas, já é perceptível a necessidade de um consenso
ou recomendação técnica sobre o assunto, na mesma linha do que ocorre em países
desenvolvidos, como os EUA, onde já existem diretrizes que preconizam desde 2002, o
rastreamento rotineiro de todas as gestantes, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, seguido
pela profilaxia antimicrobiana para as mulheres colonizadas.
A Associação Médica Brasileira, através do Projeto Diretrizes, recomenda a realização
de cultura no terceiro trimestre, quando houver fatores de risco, porém não é rotina a
realização de rastreamento baseada na idade gestacional.
De acordo com o levantamento da Associação Americana dos Obstetras realizado no
ano 2000 verificou que 98% destes especialistas realizam alguma estratégia para prevenção
desta doença, sendo que 75% prefere a indicação de antibióticoprofilaxia paras as pacientes
colonizadas. Por outro lado 63% dos hospitais têm protocolo para a prevenção desta infecção
no recém-nascido (CDC, 2010)
Dos poucos municípios brasileiros a adotar um protocolo, São Paulo segue o Protocolo
de Prevenção Neonatal pelo EGB. De acordo com este protocolo, a coleta de amostra para
cultura deve ser realizada em todas as gestantes, entre 35ª e 37ª semanas de gestação, para
todas as gestantes. A antibioticoprofilaxia intraparto inicia-se 4 horas antes do nascimento,
sendo indicada para as pacientes que tiverem cultura positiva para EGB, bacteriúria por EGB
na gestação, antecedente de recém-nascido acometido pela doença de início precoce em parto
prévio, mesmo com resultado de cultura negativo e quando o resultado de cultura for
desconhecido ou esta não foi realizada. A eficácia desta profilaxia, realizada no período
intraparto, é estimada em torno de 25 a 30%, reduzindo a mortalidade em 10% (SÃO
PAULO, 2007).
Conclui-se pela necessidade novos estudos e pesquisas, no intuito de aumentar essa
literatura, trazendo benefícios á saúde pública, fazendo com que a pesquisa de EGB durante a
gestação se torne um exame obrigatório no pré-natal de todas as gestantes, sejam elas
33
portadoras de fatores de riscos ou não, com o objetivo de reduzir os índices de infecções,
morbidade e mortalidade por esse agente, aplicando-se uma profilaxia correta, como é feito
hoje em São Paulo, devendo-se incentivar essa ação para todo o país.
Por meio de estudos e revisões pode tornar-se possível, com a participação da
Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, a
elaboração de documentos, consensos e/ou diretrizes que sirvam de guia para a prática clínica,
dando um direcionamento à estratégia de prevenção, conduta de diagnóstico e de tratamento,
que promovam a redução dos casos de infecções e complicações gestacionais. Além da
produção de materiais didáticos como, guia explicativo, panfletos, que sirvam para a
divulgação do tema para a classe médica e área da saúde em geral, com o objetivo de
incentiva e mostrar a importância da pesquisa desse microrganismo durante a gestação.
34
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Detecção e Identificação de
Bactérias de Importância Médica. Modulo V.2004. Disponível
em:<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia.asp>. Acesso em: 23 abr.
2013.
BERALDO, C; et al. Prevalência da Colonização Vaginal e Anorretal por Estreptococo do
Grupo B em Gestantes do Terceiro Trimestre. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, v. 26, n. 06, p. 543-549, ago. 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Pré-natal e Puerpério - Atenção Qualificada e Humanizada:
manual técnico. 3ª. Ed. Brasília: Editora MS, 2006. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>. Acesso em: 17
set. 2012.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: Prevenção e Controle de
Infecção Hospitalar. 1ª. Ed. Brasília: Editora Anvisa, 2006.
______. Secretaria de atenção à saúde. Atenção Básica. Saúde da Família. Histórico de
cobertura da Saúde da Família. Brasília, 2008.
BORGER; Irina, L. Estudos da Colonização por Streptococcus agalactiae em
Gestantes Atendidas na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. 77 f. 2005. Dissertação (Mestrado em Patologia Experimental)- Universidade
Federal Fluminense, Rio de Janeiro, 2005. Disponível em:
<http://www.bdtd.ndc.uff.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=310>. Acesso em: 23 abr.
2013.
CAETANO, M. S. S. G. Colonização pelo Streptococcus agalactiae (EGB) em gestantes
atendidas na rede pública de Uberaba-MG. 78 f. 2008. Dissertação (Mestrado em
Patologia Clínica)- Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, 2008.
CARVALHO, R.L. Colonização de Gestantes pelo Estreptococo do Grupo B:
prevalência, fatores associados e cepas virulentas. Porto Alegre: PUCRS, 2009.
CASTELLANO FILHO, D. S; TIBIRIÇÁ S. H. C; DINIZ C. G. 2008. Doença perinatal
associada aos Estreptococos do Grupo B: aspectos clínico-microbiológicos e prevenção. HU
Revista, v. 34, n. 2, p. 127-134, abr./jun. 2008.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of Perinatal Group B
Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, v.59, n.10, Nov.2010
35
COSTA, A. L; et al. Prevalence of colonization by group B Streptococcus in pregnant women
from a public maternity of Northwest region of Brazil. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, v. 30, n. 6, p. 274-280, jun. 2008. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032008000600002&lng=en&nrm=iso&tlng=em>. Acesso em: 23 abr. 2013.
EL BEITUNE, P; et al. Group B Streptococcus carriers among HIV-1 infected pregnant
women: prevalence and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, v. 128, p. 54-58,
2006.
GOMES, Marta Marina Melo. Estudo da Colonização por Streptococcus agalactiae em
Grávidas do Hospital Geral de Santo Antônio. Faculdade de Farmácia da Universidade do
Porto. 2010.Disponível: <http://hdl.handle.net/10216/20827>. Acesso em: 28 mar. 2013.
JAWETZ, E; MELNINCK, J. L; ADELBERG, E. A. Microbiologia médica. In: Guanabara
koogan, Rio de Janeiro: Guanabara, v. 24, p. 233-248, 1998.
KONEMAN, E. W; et al. Diagnóstico Microbiológico. In: Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro: Guanabara, 2008, p. 666-758.
MURRAY, Patrick R; ROSENTHAL, Ken S; PFALLER, Michael A. Microbiologia
Médica. s.l.: Mosby Elsevier, 2006.
PERRONI, A. G; et al. Prematuridade eletiva: aspectos obstétricos e perinatais. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 10, p. 67-71, 1999.
PIRES, T. S. Colonização pelo streptococcus do grupo B: prevalência, fatores de risco,
características fenotípicas e genotípicas, em mulheres no terceiro trimestre de gestação,
atendidas por serviço de referência materno infantil de Goiânia-Goiás. 81 f. 2009. Dissertação
(Mestrado em Epidemiologia)- Universidade Federal de Goiás, 2009
POGERE, A; et al. Prevalence of group B Streptococcus in pregnant women from a prenatal
care center. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 27, n. 4, p 80-174, 2005.
REGAN, J. A; KLEBANOFF, M. A; NUGENT, R. P. The epidemiology of group B
streptococcal colonization in pregnancy. Vaginal Infections and Prematurity Study Group.
Obstet Gynecol, v. 77, p. 604-610, 1991
SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Áreas Técnicas da Saúde da Mulher e da
Criança e Assistência Laboratorial. Prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus
agalactiae (Estreptococo Grupo B ou GBS). São Paulo, 2007. Disponível em:
<http prefeitura sp go r cidade secretarias
rot estreptococo B pdf>. Acesso em: 28
set. 2012.
SCHRAG, S; et al. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Morbidity and
Mortality Weekly Report, p. 1-22, 2002.
SCHUCHAT A. Epidemiology of group B streptococcal disease in the United States: shifting
paradigms. Clin Microbiol Rev, v. 11, p. 497-513, 1998.
36
TEIXEIRA L. M.; DUARTE R. S.; TRABULSI L. R. Streptococcus agalctiae. In: LR
Trabulsi, F Alterthum. Microbiologia, São Paulo: Atheneu, 2004. p. 195-196.
TUROW J.; SPITZER A. R. Group B streptococcal infection early onset disease
controversies in prevention guidelines, and management strategies for the neonate. Clin
Pediatr (Phila), v. 39, p. 317-326, 2000.
VERANI, Jennifer R.; MCGEE, Lesley; SCHRAG, Stephanie J. Prevention of Perinatal
Group B Streptococcal Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, v. 59, p. 1-32,
nov. 2010.