MINISTÉRIO DA SAÚDE
PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO
COMPONENTE I - INCENTIVO À ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
FICHA DE CADASTRAMENTO DA INTERRUPÇÃO
D O A C O M PA N H A M E N T O D A G E S TA N T E
1. Nome do Estabelecimento Assistencial de Saúde
2. Código do Estabelec. no CNES
3. Nome do Município
4. Código do Município no IBGE
5. Sigla da UF
6. Código da UF no IBGE
IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE
8. Gestante acompanhada pelo PSF
7. Número da Gestação no SISPRENATAL
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9. Nome da Gestante
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Código da Área
Microárea
10. Data de nascimento
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MOTIVO DA INTERRUPÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
12. Selecione o motivo da Interrupção
11. Data da Interrupção
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Abortamento
Optou por convênio particular
Mudança de Domicílio
Óbito
Outros motivos - (Favor preencher Observações)
13. Observações
14. Assinatura e Carimbo do responsável pela
informação da interrupção do Pré-natal
15. Código Brasileiro Ocupacional
do resp. pela inf. Interrupção
16. Cartão Nacional de Saúde
do resp. pela inf. Interrup.
! Preencher no campo 15 o CBO do profissional do responsável pela primeira consulta, conforme tabela:
223505
225125
225250
225142
223565
223545
225170
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Enfermeira;
Clínica Geral;
Ginecologia / Obstetrícia;
Médico da ESF;
Enfermeira da ESF:
Enfermeira Obstetra;
Médico Generalista.