VOLUME 2
CIRURGIA GERAL
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores
André Oliveira Paggiaro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico
assistente.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A.
C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da
Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista
em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Assessoria Didática
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral
pela Santa Casa de São Paulo.
José Eduardo de Assis Silva
Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia
pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em
Saúde pela FGV-SP.
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do
Câncer de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a
dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido
ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o
que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança
ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,
dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma
compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Resposta metabólica ao
trauma .................................................... 17
Capítulo 4 - Apendicite aguda .................. 39
Pontos essenciais............................................................. 17
1. Epidemiologia .............................................................. 39
1. Introdução ................................................................... 17
2. Anatomia e fisiopatologia ............................................ 39
2. Definições .................................................................... 17
3. Diagnóstico .................................................................. 40
3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ... 18
4. Apendicite durante a gestação .................................... 42
4. Utilização de substratos energéticos na resposta
metabólica .................................................................. 19
5. Conduta ....................................................................... 42
5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no
doente cirúrgico .......................................................... 20
7. Prognóstico .................................................................. 43
Pontos essenciais............................................................. 39
6. Complicações .............................................................. 43
6. Resumo ........................................................................ 22
8. Resumo ........................................................................ 44
Capítulo 2 - Hérnias ................................. 23
Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ..... 45
Pontos essenciais............................................................. 23
Pontos essenciais............................................................. 45
1. Introdução ................................................................... 23
1. Definição...................................................................... 45
2. Hérnia umbilical........................................................... 23
2. Quadro clínico ............................................................. 45
3. Hérnia epigástrica ........................................................ 24
3. Conduta ...................................................................... 46
4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ................................... 24
4. Hemorragia varicosa .................................................... 47
5. Hérnias inguinais ......................................................... 25
5. Hemorragia não varicosa ............................................. 49
6. Hérnia femoral............................................................. 28
6. Resumo ........................................................................ 52
7. Hérnia incisional .......................................................... 28
8. Outros tipos de hérnias ............................................... 29
Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ... 53
9. Telas ............................................................................. 29
Pontos essenciais............................................................. 53
10. Resumo ...................................................................... 29
1. Definição...................................................................... 53
2. Etiologia ....................................................................... 53
Capítulo 3 - Abdome agudo ..................... 31
3. Diagnóstico .................................................................. 54
Pontos essenciais............................................................. 31
4. Conduta ....................................................................... 55
1. Introdução ................................................................... 31
5. Resumo ........................................................................ 56
2. Avaliação ..................................................................... 31
3. Classificação ................................................................ 32
Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ..... 57
4. Resumo ........................................................................ 38
Pontos essenciais............................................................. 57
1. Introdução.................................................................... 57
Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa......................... 141
2. Tratamento do tumor primário.................................... 57
Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica....................... 142
3. Sarcomas de partes moles............................................ 59
Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.......... 145
4. Melanoma maligno...................................................... 61
Outros temas.................................................................. 146
5. Resumo......................................................................... 63
Referências bibliográficas....................... 151
Capítulo 8 - Bases da cirurgia
videolaparoscópica................................... 65
Pontos essenciais.............................................................. 65
1. Introdução.................................................................... 65
2. Aspectos técnicos......................................................... 65
3. Aplicações..................................................................... 66
4. Complicações................................................................ 66
5. Resumo......................................................................... 66
Casos clínicos........................................... 67
QUESTÕES
Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma.................... 79
Capítulo 2 - Hérnias.......................................................... 80
Capítulo 3 - Abdome agudo.............................................. 87
Capítulo 4 - Apendicite aguda.......................................... 97
Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta........................... 101
Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa......................... 106
Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica....................... 107
Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.......... 110
Outros temas.................................................................. 111
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma.................. 117
Capítulo 2 - Hérnias........................................................ 119
Capítulo 3 - Abdome agudo............................................ 125
Capítulo 4 - Apendicite aguda........................................ 134
Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta........................... 137
CAPÍTULO
2
Hérnias
José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli
Pontos essenciais
2. Hérnia umbilical
Conhecimento dos principais tipos de hérnias e suas
condutas:
- Hérnias da região inguinofemoral;
Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o
modo de apresentação, a história natural e o tratamento
são diferentes (Figura 2). É definida como a persistência do
anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em
função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou
grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente
da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede,
também, de hérnias incisionais.
- Hérnia umbilical;
- Hérnia epigástrica;
- Hérnia ventrolateral de Spiegel;
- Hérnia incisional.
1. Introdução
As hérnias representam uma das afecções mais frequentes nos serviços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como
em públicos, e são denominadas de acordo com sua região
anatômica. Na parede abdominal, encontram-se as hérnias
epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral,
sede frequente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femorais e obturatórias (Figura 1).
Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto
Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal.
O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais
e do úraco. Na parte superior, há apenas a veia umbilical
obliterada, formando o ligamento redondo, que também se
insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não
estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo
por onde se desenvolverão as hérnias.
A - Etiologia
Figura 1 - Tipos de hérnias
As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nasci-
23
CIRURGIA GERA L
dos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas
a algumas doenças (hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann).
Nos adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar
hérnias congênitas não tratadas ou hérnias adquiridas. As
principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e
outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. É
mais comum no sexo feminino.
B - Quadro clínico
Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode
ou não ser reduzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. O ultrassom confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os
principais diagnósticos diferenciais são lipomas, hérnias da
linha alba, linfonodos e tumores cutâneos. A conduta, todavia, não muda com o diagnóstico etiológico.
Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, eventualmente, evoluir com sofrimento vascular.
O quadro clínico será de dor abdominal e abaulamento não
redutível. História de oclusão intestinal pode acompanhar a
situação. Outras complicações podem surgir na pele, como
úlceras, infecção, linfangite e eczema.
C - Tratamento
Nas crianças, o tratamento depende da idade e do tamanho de anel herniário. O anel menor que 1,5cm de diâmetro pode fechar espontaneamente, o que acontece em
85% dos casos até os 3 anos e em 96% até os 6 anos. Hérnias maiores que 1,5cm de diâmetro ou que persistem após
o 6º ano devem ser operadas. Em 15% dos pacientes, existe
concomitância de hérnia umbilical e inguinal, que devem
ser operadas ao mesmo tempo.
Nos adultos, toda hérnia umbilical tem indicação de
correção cirúrgica para evitar encarceramento. A cirurgia
padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco
herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal
e na fixação da cicatriz umbilical na aponeurose. O uso de
telas não é rotineiro e é reservado para grandes defeitos.
B - Quadro clínico
A maioria é assintomática ou apresenta dor à palpação.
O principal diagnóstico diferencial é a diástase do músculo
retoabdominal. O ultrassom de parede abdominal pode fazer a diferenciação, mas ambos são de tratamento cirúrgico.
C - Tratamento
A cirurgia consiste na incisão longitudinal, na identificação do saco e do anel herniário e na correção deste. O tempo principal da cirurgia é a dissecção do tecido subcutâneo
até que seja encontrada aponeurose firme para o reparo.
Grandes falhas aponeuróticas, ou presença de mais de 1
hérnia, podem exigir o uso de telas.
Quando for diagnosticada a diástase do retoabdominal,
o tratamento consiste na reaproximação da linha Alba com
uma sutura de reforço tipo plicatura. As principais complicações pós-operatórias em ambas as cirurgias são infecção,
seroma (em cirurgias com grandes descolamentos), deiscência e recidiva.
4. Hérnia ventrolateral de Spiegel
Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através
da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no
nível da linha arqueada de Douglas, onde a formação da
bainha do reto abdominal muda de configuração e a aponeurose de Spiegel é mais larga (Figura 3).
Figura 3 - Linha arqueada de Douglas
3. Hérnia epigástrica
A - Etiologia
Define-se como a presença de saco herniário na região
epigástrica (linha Alba). Alguns autores utilizam o termo
pseudo-hérnia epigástrica quando o defeito aponeurótico
é muito pequeno, permitindo a passagem somente de gordura pré-peritoneal sem formar o saco herniário clássico.
Não há uma explicação satisfatória para os defeitos na
linha semilunar. Normalmente, a região de Spiegel apresenta uma resistência menor, de modo que o bom desenvolvimento muscular minimiza o aparecimento dessas hérnias.
São mais comuns na 8ª década de vida, com discreto predomínio no sexo feminino. Na experiência pessoal do autor,
esse tipo de hérnia é mais comum em provas e concursos
do que na prática clínica diária.
A - Etiologia
Corresponde a 5% das hérnias e ocorre pelo aumento da
pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-peritoneal. É comum encontrar mais de uma abertura aponeurótica na linha Alba, o que denota uma fraqueza
de toda a parede. Pode ocorrer em ambos os sexos, normalmente, dos 18 aos 50 anos, sendo mais comum em homens.
24
B - Quadro clínico
Como o orifício geralmente é estreito, na maior parte
dos casos a hérnia não é palpável ao exame físico. O ultrassom é útil no diagnóstico desses casos.
CAPÍTULO
3
Pontos essenciais
- Sinais clínicos clássicos do abdome agudo;
- Diagnóstico diferencial dos diversos tipos de abdome
agudo:
• Perfurativo;
• Inflamatório;
• Obstrutivo;
• Hemorrágico;
• Isquêmico.
1. Introdução
Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa
aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar
o serviço de urgência e requer tratamento imediato clínico
ou operatório. Não tratado, evolui para piora dos sintomas
e progressiva deterioração do estado geral.
As características semiológicas, observadas no exame
clínico por meio da anamnese e do exame físico, são os
principais fatores que conduzirão o médico ao diagnóstico
e à possível conduta. As condições clínicas que simulam um
abdome agudo devem ser afastadas para uma correta abordagem terapêutica.
Abdome agudo
José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli
cas semiológicas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão
abdominal, ruídos hidroaéreos intestinais, hematêmese e/
ou melena, entre outros, são de vital importância.
A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome
agudo. A investigação das características da dor pode muitas vezes orientar a etiologia do quadro (Tabela 1). É possível classificar a dor em 3 tipos: visceral, somática e referida.
A dor visceral normalmente é mal-localizada, ao longo
da linha média, causada por distensão ou estiramento dos
órgãos e costuma ser a 1ª manifestação das afecções intra-abdominais. A dor somática é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal
e na raiz do mesentério, sendo responsável por sinais propedêuticos como a contratura involuntária e o “abdome em
tábua”. Por fim, a dor referida leva à percepção da sensação
dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no segmento medular do corno posterior da medula. Como esta
via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos neurônios que recebem fibras de dor da pele, esse tipo de dor
pode ser sentida como se fosse superficial (Figura 1).
Tabela 1 - Características da dor nos diversos tipos de abdome agudo
Abdome
agudo
Tipo de dor
Intervalo entre o início da dor e
a admissão no serviço de
emergência
Insidiosa,
progressiva
Geralmente longo
Obstrutivo
Cólica
Variável
A - Anamnese e exame físico
Perfurativo
Súbita, difusão
Geralmente curto
precoce
Muitas das afecções agudas do abdome apresentam
características peculiares que podem ser sugeridas no momento da anamnese e do exame físico. Para tanto, dados
relevantes, como início dos sinais e sintomas, característi-
Hemorrágico
Súbita, difusa
Curto
Vascular
Súbita, progressiva
Curto
2. Avaliação
Inflamatório
31
CIRURGI A GERA L
3. Classificação
Didaticamente, é possível classificar o abdome agudo
em 5 categorias:
- Perfurativo;
- Inflamatório;
- Obstrutivo;
- Hemorrágico;
- Isquêmico.
A - Abdome agudo perfurativo
Figura 1 - Principais localizações de dor referida de acordo com a
etiologia do abdome agudo
A febre é uma manifestação comum, geralmente discreta,
nas fases iniciais de afecções inflamatórias e infecciosas, tornando-se elevada em fases mais avançadas. Em pacientes imunodeprimidos, idosos e com doenças crônicas como o diabetes
mellitus, a febre pode estar ausente, assim como outros sinais
de alerta. Por vezes, o abdome agudo se apresenta como infecção grave acompanhada de manifestações sistêmicas como
calafrios e toxemia, evoluindo, inclusive, para choque séptico,
o que é mais frequente nos casos de peritonites graves.
O exame físico é imprescindível para o diagnóstico. O paciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com o abdome totalmente descoberto. As regiões do abdome, os movimentos, os aumentos de volume e as alterações na epiderme
devem ser observados. A presença de cicatrizes abdominais
tem importância e pode sugerir a etiologia da obstrução associada a aderências. A percussão auxilia nos casos de perfuração e suboclusão. A palpação é considerada a parte mais
importante, pois é por meio dela que o médico poderá sentir
a presença de peritonite localizada (apendicite e colecistite)
ou difusa (úlcera perfurada) que se traduz pela contratilidade da musculatura de forma involuntária.
B - Exames complementares
Devem-se solicitar exames laboratoriais como hemograma, amilase, lipase, bilirrubinas, transaminases e enzimas
canaliculares, além de eletrólitos e gasometria. A urina I auxilia em diagnósticos diferenciais.
Entre os exames de imagem, a rotina para o abdome
agudo deve constar de uma radiografia do abdome em
incidência anteroposterior em pé e em decúbito, e da radiografia do tórax anteroposterior com visualização das
cúpulas diafragmáticas. O decúbito lateral esquerdo com
raios transversais (posição de Laurel) pode ser utilizado na
suspeita de perfuração de víscera oca. A ultrassonografia
(USG) abdominal e a Tomografia Computadorizada (TC) podem ser solicitadas de acordo com a suspeita diagnóstica.
Alguns exames podem ser diagnósticos e terapêuticos.
É o caso da videolaparoscopia, da endoscopia digestiva alta
e da colonoscopia, cada qual com indicações e contraindicações.
32
O abdome agudo perfurativo resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. Em perfurações
gástricas, as etiologias mais comuns são as úlceras pépticas,
de modo que é comum o relato de uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) nesses pacientes. Perfurações
de delgado são raras e devem alertar para a ingestão de
corpo estranho. As perfurações colônicas normalmente estão associadas a patologias de base como divertículos ou
tumores. Doenças infecciosas como citomegalovírus e tuberculose podem ser causas de perfuração intestinal em
doentes imunodeprimidos.
Independente da etiologia, o quadro clínico costuma ser
semelhante. O paciente relata uma dor súbita e intensa, de
início bem determinado. Os antecedentes listados podem
ser pesquisados para diagnóstico etiológico. Ao exame físico, o dado principal é o chamado abdome “em tábua”, com
contratura generalizada. Outro dado propedêutico importante é o sinal de Joubert, que consiste no som timpânico a
percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa.
Exames laboratoriais podem ser solicitados para avaliação global do doente, mas não alteram a hipótese diagnóstica. O diagnóstico pode ser confirmado com a visualização
de pneumoperitônio ao raio x ou tomografia de abdome
(Figura 2). Normalmente, grandes pneumoperitônios associam-se a perfurações colônicas.
CIRURGIA GERAL
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
MEDCEL
Uma paciente de 62 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia, hipotireoidismo, depressão
e colelitíase, faz uso de captopril, 50mg 2x/dia, sinvastatina, 10mg/dia, AAS, 100mg/dia, Puran T4, 100mcg/dia,
e alprazolam, 1mg/dia. Está em programação de colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase sintomática.
2.
a) Quais as orientações que a paciente necessita quanto à
utilização das medicações habituais nos dias que antecedem a cirurgia e nos primeiros dias de pós-operatório?
b) Qual o grau de contaminação da cirurgia proposta? Há
necessidade de antibiótico no pré ou no pós-operatório? Se houver, qual(is) antibiótico(s) deverá(ão) ser
utilizado(s) e por quanto tempo?
a) Qual é o diagnóstico desse paciente?
b) Cite o nome do principal reparo anatômico que justifica
a resposta da questão anterior.
c) Observe a Figura a seguir, realizada no intraoperatório.
Quais são as estruturas marcadas por 1 e 2? Qual a região anatômica marcada por 3?
c) Descreva sucintamente a técnica cirúrgica para a correção desta doença.
69
CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP
Você está atendendo em um ambulatório e recebe um
homem de 47 anos, feirante, natural de São Paulo, com
queixa de dor em peso na região inguinal direita há 2 anos,
com piora há 6 meses. Notou o aparecimento de um “caroço” no local, que aumenta quando faz esforço físico, mas
que desaparece quando se deita. Nega qualquer outro sintoma associado, uso de medicações, antecedentes patológicos relevantes ou cirurgia prévios. Exame clínico geral:
sem alterações. Toque retal: sem alterações no reto ou na
próstata. Região inguinal: à inspeção nota-se perda da simetria e uma protrusão bem delineada, à direita, acima
da prega inguinal, que se acentua à manobra de Valsalva
(Figuras). A palpação do canal inguinal revela anel inguinal
externo pérvio para uma polpa digital. Ao esforço, nota-se
uma protrusão lateral ao dedo. O escroto e seu conteúdo
são normais. O exame da região inguinal esquerda é realizado do mesmo modo e não revela anormalidades.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
a) Hérnia inguinal à direita, provavelmente do tipo direta.
b) Vasos epigástricos.
c) A técnica de Lichtenstein é considerada hoje padrão-ouro na correção de hérnias inguinais por apresentar taxas
de recidiva menores que 1%. É uma técnica dita sem
tensão, que utiliza uma tela colocada sobre a parede
posterior do canal inguinal, fixada no púbis, ligamento
inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e
corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.
Caso 2
a) São medicações que devem ser mantidas até o dia da
cirurgia, quando em uso, os beta-bloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, hormônios tireoidianos,
broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, antialérgicos, potássio, a sinvastatina e medicações psiquiátricas. O captopril e o puran T4 devem ser administrados na manhã do dia da cirurgia, com pouca água. O
alprazolam pode ser administrado normalmente à noite, servindo até como medicação pré-anestésica. O AAS
deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da cirurgia. No 1º
dia de pós-operatório, o esquema habitual de todos os
medicamentos pode ser retomado.
b) Colecistectomia é considerada uma cirurgia potencialmente contaminada. Dessa maneira, o uso de antibiótico deve ter caráter profilático, tendo início na indução
anestésica e repetido, se necessário, durante a cirurgia,
em episódios correspondentes à meia-vida do antibiótico. Uma cefalosporina de 1ª ou 2ª geração costuma ser
a classe mais empregada.
c) 1 - Ducto cístico.
2 - Colédoco.
3 - Triângulo de Callot.
d) A causa mais comum de febre nas primeiras 48 horas de
pós-operatório é atelectasia pulmonar. O raio x simples
de tórax confirma essa hipótese, e a conduta é fisioterapia motora e respiratória para toalete brônquica.
Caso 3
a) A causa mais provável de febre é atelectasia pulmonar
(considerando-se que é a principal causa de febre em
pós-operatório), no caso do lobo inferior esquerdo. O
tratamento inicial consiste em fisioterapia respiratória
com espirômetro e estímulo à tosse.
b) Deiscência da sutura com fístula duodenal.
c) As complicações da NPT podem ser metabólicas ou
infecciosas. Entre as metabólicas, a mais comum é a
hiperglicemia. Também poderão ocorrer desvitaminoses, deficiência de oligoelementos e alterações hidroe-
letrolíticas se a hidratação não for adequada. Entre as
complicações infecciosas, há o risco de colecistite aguda
alitiásica pelo quadro de colestase secundário à não utilização do trato intestinal. A infecção do cateter venoso
central é comum nesses pacientes e exige monitorização rigorosa.
d) Sim, apresenta fatores sistêmicos e locais que aumentam o risco de deiscência de ferida operatória. Trata-se
de um paciente idoso, em vigência de imunossupressão
pelo uso de corticoides, que apresenta outros fatores de
risco como DPOC e tabagismo. Dentre os fatores locais,
a cirurgia foi contaminada, e, no pós-operatório, houve
aumento da pressão abdominal pela tosse. Todos esses
fatores aumentam consideravelmente o risco de deiscência das suturas.
Caso 4
a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do
trago à porção média do lábio superior, encontraremos
estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os
ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2
estruturas, por isso se deve realizar um exame clínico
apurado para determinar a presença ou não de lesão. A
saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do
ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto
parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar
ativamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial,
principalmente do músculo orbicular da boca, que deve
ser reparado.
b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento
ativo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado
procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar um debridamento da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando tecido necrótico. Torna-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A
exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa de
canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou através
do óstio localizado no nível do 2º molar superior (cateter de polietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez
cateterizado, as extremidades distais são aproximadas
com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial
e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter
poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de
lesão total ou complexa, o cateter é mantido por 5 a 7
dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao
nervo facial, deve-se explorar e identificar se ele está
íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medial à linha pupilar média), usualmente não resultam em
perda permanente da função muscular, pois há muitas
anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da
porção posterior (lateral à linha pupilar média) dos ramos do nervo facial, a bainha nervosa deve ser cuidado-
75
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
CIRURGIA GERAL
QUESTÕES
QUESTÕES
2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ
1. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da
administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/dia) é:
a) estimular a cetose
b) inibir a gliconeogênese
c) minimizar a perda muscular
d) aumentar o bloqueio à insulina
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
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 Encontrei dificuldade para responder
2011 - UEL
2. O manejo do paciente acometido de doença ou trauma inclui a dor e a ansiólise. As abordagens inadequadas
da sedação e analgesia podem piorar as condições do paciente, levando a um catabolismo persistente, que pode
resultar em sequelas e aumento da mortalidade. Assinale
a alternativa contendo situações que se associam ao manejo inadequado da dor aguda:
a) na toracotomia e nas cirurgias de andar superior de
abdome, principalmente, a analgesia e a sedação inadequadas levam a uma respiração rápida e superficial,
o que acarreta um aumento do volume corrente, assim
como da capacidade residual funcional. Estas alterações
nos volumes pulmonares predispõem ao aparecimento
de atelectasias
b) apesar da abordagem correta da dor e da ansiólise com
terapêutica farmacológica e não farmacológica, há o
aparecimento de um complexo cíclico de dor, ansiedade, insônia, embotamento emocional e agressividade
c) o aparecimento da resposta metabólica à dor é semelhante ao que se segue ao trauma, com hipoglicemia
devido à resistência periférica à insulina e diminuição
tanto da produção de catecolaminas quanto o consumo
de oxigênio
d) em pacientes com patologia pulmonar prévia, as alterações respiratórias são mais bem toleradas e a insuficiência respiratória franca é mais improvável de ocorrer
e) em alguns pacientes, podem ser observados, principalmente, estase gástrica e ileal
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2011 - UFMS
3. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a
alternativa incorreta:
a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas
b) estimula a produção de glicose
c) aumenta a liberação de ACTH
d) restauração da volemia após hemorragias
e) inibição da resposta imune
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2011 - IMPARH
4. A acidose láctica é um problema comum em pacientes graves e traumatizados. Dentre as opções relacionadas a seguir,
assinale a que não corresponde adequadamente aos achados e manejo encontrados em pacientes nessa condição:
a) pacientes nessa condição apresentam déficit de base e
redução do pH
b) naqueles que respiram espontaneamente, em geral, há
hiperventilação compensatória para reduzir a PaCO2
c) as síndromes de hiperventilação crônica, como a doença pulmonar restritiva, podem ser a causa do desencadeamento desse distúrbio
d) a maioria dos pacientes com pH<7,20 se beneficia com
infusões lentas de bicarbonato de sódio
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2009 - HSPM-SP
5. Assinale a alternativa que apresenta o principal estímulo ao desencadeamento de resposta endócrina após trauma ou cirurgia:
a) hipovolemia pela perda de sangue
b) estímulos nervosos provenientes da área lesada
c) acidose tecidual
d) bloqueio espinhal
e) alteração de temperatura
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2009 - SUS-BA
6. Fazem parte da fase de fluxo da resposta fisiológica endócrino-metabólica ao trauma:
a) vasodilatação periférica, taquicardia, aumento do glucagon e da liberação de insulina
b) aumento da gliconeogênese hepática, vasoconstrição
periférica, hipoperfusão tecidual e hipocalemia
c) liberação de adrenalina, aumento da glicogenólise e gliconeogênese hepáticas, aumento do cortisol e hiperglicemia
d) hipoglicemia, hipercalemia, aumento da insulina e do
glucagon séricos
e) redução da aldosterona sérica, aumento do débito urinário, hiperglicemia e hipercalemia
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2008 - UFJF
7. A ativação do sistema nervoso autônomo simpático,
durante a resposta endócrino-metabólica ao trauma leva
à(ao), exceto:
a) glicogenólise
b) neoglicogênese
c) aumento da resistência periférica à insulina
d) hipoglicemia
e) lipólise
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QUESTÕES
Resposta metabólica ao trauma
CIRURGIA GERAL
COMENTÁRIOS
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Questão 1. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose
em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros substratos são utilizados com esse fim. Um deles é a conversão
dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo
de gliconeogênese hepático; cuja principal fonte é a musculatura esquelética. A oferta adequada de glicose evita o
consumo da musculatura com finalidade energética.
Gabarito = C
Questão 2. A dor influencia a resposta metabólica, pois limita a atividade física do indivíduo, impedindo a sua recuperação, e estimula a fase catabólica com níveis persistentemente elevados de catecolaminas e hiperglicemia. Além
de favorecer a imobilidade, a dor pode causar estado de
estase gástrico e íleo prolongado. Analgesia inadequada
em cirurgias torácicas e de abdome superior podem levar
à diminuição do volume corrente e da capacidade residual,
predispondo às atelectasias, principalmente em pacientes
com patologias pulmonares prévias. No controle adequado de dor e ansiólise, não costumam ocorrer alterações de
humor.
Gabarito = E
Questão 3. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem
como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH
aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotálamo-hipófise.
Gabarito = C
Questão 4. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente
grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anaeróbio para obtenção
de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico
e diminuir o pH do meio interno. Quando o organismo não
consegue, por meio de seus mecanismos compensadores,
corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso
de bicarbonato. A respiração também interfere no equilíbrio ácido-básico. A hiperventilação pode ser usada como
mecanismo para compensar quadros de acidose respiratória. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restritiva
normalmente são retentores crônicos de CO2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa condição.
Gabarito = C
Questão 5. O principal estímulo é a agressão tecidual do
trauma, seja pelo agente contundente (trauma direto) ou
por um agente cortante (bisturi, arma branca, arma de
fogo). Esse é o 1º passo (gatilho) para se iniciar todas as respostas complexas neuro-hormonais que causaram fenômenos sistêmicos generalizados para se voltar a homeostasia.
Gabarito = B
Questão 6. Na resposta metabólica e fisiológica ao trauma,
o evento inicial é a liberação de adrenalina com vasoconstrição periférica (alternativa “a” errada). Quando ocorre
hipoperfusão tecidual, a situação já não pode mais ser considerada fisiológica, passa a ser patológica, pois o trauma
superou a capacidade adaptativa fisiológica e provavelmente haverá sequelas (alternativa “b” errada). A resposta
ao trauma envolve hiperglicemia e é necessário que haja
glicose disponível para que a reação de fuga não falhe por
falta de energia (alternativa “d” errada). Fisiologicamente,
ocorre redução do débito urinário (“e” errada). A liberação
de adrenalina com vasoconstrição periférica, o aumento
da produção hepática de glicose, da quebra de glicogênio,
ambos levando a hiperglicemia, e do cortisol e glucagon
séricos fazem parte da fase de fluxo da resposta fisiológica
endócrino-metabólica ao trauma.
Gabarito = C
Questão 7. A resposta metabólica ao trauma se caracteriza
por uma série de eventos cuja finalidade é adequar o organismo a um estado hiperdinâmico. Nesses pacientes é
possível observar a hiperglicemia, hiperlactemia e aumento
dos níveis séricos de triglicérides, e ácidos graxos como evidências do hipercatabolismo. A glicose é obtida por meio
da quebra do glicogênio hepático (glicogenólise), da síntese
de carbonos reciclados (lipólise seguida de neoglicogênese)
e, em menor escala, da utilização de aminoácidos precursores como a alanina. Esse estado de hiperglicemia também
é consequência da diminuição da produção de insulina e
de um aumento da resistência periférica a esse hormônio,
consequentes da liberação dos chamados hormônios contrarreguladores.
Gabarito = D
Questão 8. Energia é definida como a habilidade de fazer
trabalho. A fonte de energia do organismo humano provém
dos nutrientes encontrados em nossa alimentação. Essa
energia adquirida por meio dos alimentos necessita ser
transformada em um composto chamado trifosfato de adenosina (ATP) antes que possa ser aproveitada pelo organismo para a ação muscular. O organismo possui a capacidade
de produzir energia de 3 maneiras diferentes. Esses sistemas de produção de energia se diferem, consideravelmente
em complexidade, regulação, capacidade, força e tipos de
exercício. Eles são classificados em: ATP-CP, sistema glicolítico (lático e alático) e o oxidativo (aeróbico). O sistema ATP-CP de produção de energia tem a possibilidade de fornecer
trabalho com duração ultracurta (15 a 20 segundos) e serve
para eventos de exercícios de curta duração como sprints,
lançamentos, chutes, arremessos de objetos etc., ou fornecer energia com um pouco maior de tempo (30 a 45 segundos), como corridas de 100 e 200m, provas de natação de
50m, saltos de grande amplitude e levantamento de peso.
Este sistema tem, predominantemente, o uso de carboidratos, gorduras e proteínas. O sistema glicolítico (lático e alático) de produção de energia oferece a glicose como uma
fonte rápida de combustão. Ela é a 1ª fonte para sustentar
exercícios de alta intensidade. O principal fator limitante na
capacidade do sistema não é a depleção de energia, mas o
acúmulo de lactato no sangue. A maior capacidade de resistência ao ácido lático de um indivíduo é determinada pela
habilidade de tolerar esse ácido. Este sistema proporciona
energia para atividades físicas que resultem em fadiga de
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Resposta metabólica ao trauma