Ficha de Inscrição por Participante Ficha de Inscripción por Participante Registration Coupon per Participant Nome, Nombre, Name __________________________________________________________________ Instituição, Institución, Institution __________________________________________________________ Endereço, Dirección, Address ____________________________________________________________ Telefone, Teléfono, Telephone ___________________E-mail, E-mail, E-mail _______________________ Número Fiscal, Número Fiscal, Fiscal Number (NIF) ___________________________________________ Assinale os eventos nos quais se regista Por favor, indique los eventos en los cuales se registra Please, cross the events for which you register Seminário - Geral, General, General 100 € - até, hasta, until 20.10.2009 150 € - depois, después, after 20.10.2009 Estudantes, Estudiantes, Students Sócios do CdT, socios del CdT, CdT members 100 € - até, hasta, until 20.10.2009 120 € - depois, después, after 20.10.2009 Palestrantes, Ponentes, Conference speakers 100 € - até, hasta, until 20.10.2009 120 € - depois, después, after 20.10.2009 Um dia de Seminário, Un día de Seminario, One day at the Seminar 100 € Visita, Visita, Visit - 35 € Jantar Oficial, Comida Oficial, Official Dinner - 20 € Participante, Participante, Participante Total a transferir, Total a transferir, Total to transfer ________________________________________ Banco e País, Banco y país, Bank and country ____________________________________________ Descrição da transferência de Pagamento, Descripción de la transferência de Pago, Transfer description: (Apelido, Apellido, Family name) __________________________________________________________ Detalhes de transferência, Detalles de la transferencia, Transfer details Responsável pela Conta, Responsable de la Cuenta, Account owner: Maria da Conceição Lopes Banco, Banco, Bank: CGD – CAIXA GERAL DE DEPOSITOS Endereço do Banco Português, Dirección del Banco Portugués, Portuguese Bank Address: CGD - Praça Oito de Maio, Coimbra, Portugal IBAN: PT50 0035 0817 00004761530 14 - BIC/SWIFT: CGDIPTPL - NIB: 0035 0817 00004761530 14 Nota, Nota, Note: Enviar Ficha de Inscrição e Comprovativo de Pagamento para [email protected] Enviar Ficha de Inscripción y Proba de Pago a [email protected] Send Registration Coupon and Proof of Bank Transfer to [email protected]
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