267
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
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269
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Sumário - Contents
Editorial
271
Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetória rumo às
indexações
Riuitiro Yamane, Edna Terezinha Rother e Arlindo José Freire Portes
Artigos originais
273
Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o
tonômetro de contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo
aberto e olhos normais
Dynamic contour tonometry (DCT) versus Goldmann applanation tonometry
(GAT) in open-angle glaucoma and normal eyes: a comparative study
Sergio Henrique Sampaio Meirelles, Cristina Rodrigues Mathias, Gilberto Brandão de Azevedo,
Riani Morelo Álvares, Clarissa Campolina de Sá Mattosinho, Jetro Saul Jardim, Cláudia Castor
Xavier Bastos, Luciana Meneses
281
Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil
Cost-effectiveness of prostaglandin analogues in Brazil
Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes, Alfredo Chaoubah
287
Avaliação da onda b do eletrorretinograma na Athene cunicularia
Evaluation of the b-wave electroretinogram in Athene cunicularia
Márcio Penha Morterá Rodrigues, Adalmir Morterá Dantas
292
Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com
surfactante exógeno endotraqueal
Threshold retinopathy of prematurity in children undergoing exogenous
endotracheal surfactant therapy
Mário Martins dos Santos Motta, Michel Eid Farah, Pedro Paulo Bonomo
270
297
Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientes
portadores de diabetes mellitus tipo 2
Relation between diabetic retinopathy and diabetic dermopathy in type 2 diabetes
mellitus patients
Hugo Roberto Kurtz Lisboa, Aline Boff, João Rafael de Oliveira Dias, Madalena Rotta, Maiara Garib
Guzzo, Saionara Zago, Gláucia Sarturi Tres, Roger Syllos
Relato de caso
303
Axenfeld-Rieger anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case series
Anomalia de Axenfeld-Rieger e distrofia corneana endotelial: uma série de casos
Mariana Borges Oliveira, Roberto dos Santos Mitraud, Riuitiro Yamane
309
Cataract in a patient with the Alport syndrome and diffuse Leiomyomatosis
Catarata em paciente com sindrome de alport e leiomiomatose difusa
Luis Santiago - Cabán, Cristóbal Cruz, Natalio J. Izquierdo
Artigo de revisão
313
Antiangiogênicos no glaucoma
Antiangiogenics in glaucoma
Diogo Lucena, Riuitiro Yamane
321
Melanocitoma do nervo óptico
Optic disk melanocytoma: bibliographic review
Enéias Bezerra Gouveia, Maira Saad de Ávila Morales
Índice Remissivo
327
Índice remissivo do volume 67
Instruções aos autores
332
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
271
Revista Brasileira de Oftalmologia e sua
bem-sucedida trajetória rumo às indexações
Q
uando, em janeiro de 2007, assumimos a Revista Brasileira de Oftalmologia, nossas aspirações
eram muitas: aumentar o número de artigos submetidos e publicados, aprimorar a qualidade das
revisões, buscar indexações nacionais e internacionais, melhorar o processo editorial e dar maior
visibilidade às nossas publicações.
Sabíamos que não seria uma tarefa fácil, pois iríamos nos envolver na atividade de editoração como
uma tarefa paralela, sem reunir, de início, as condições e conhecimentos que seriam desejáveis para assumir tal responsabilidade.
Paralelamente, as expectativas da Sociedade Brasileira de Oftalmologia para que a RBO conquistasse maior reconhecimento também eram muitas. De outra parte, a quantidade de artigos era insuficiente
e as dificuldades de revisão, da mesma forma, muitas.
Logo no início de 2007, recebemos a triste notícia de que a Revista Brasileira de Oftalmologia não
reunia os requisitos necessários para ser indexada à SciELO (Electronic Library Online, biblioteca eletrônica que abrange uma seleta coleção de periódicos científicos brasileiros). Era o resultado do processo de
seleção de periódicos da Coleção SciELO, avaliada pelo seu Comitê Consultivo, em resposta ao Processo
de Seleção da RBO feita em 2006. Mas isto não nos esmoreceu, pelo contrário, nos deu maior motivação.
Daí em diante, procuramos buscar obstinadamente atender aos critérios estabelecidos pela SciELO.
Fizemos várias e importantes adequações até chegarmos ao reconhecimento do Comitê Consultivo da
SciELO em fins de 2007. Vale ressaltar que, entre 19 periódicos, a Revista Brasileira de Oftalmologia foi a
única publicação a ser aprovada e incluída à coleção SciELO Brasil após avaliação feita pelo seu Comitê
Consultivo. Também recuperamos a indexação nas bases de dados do LILACS.
Continuamos a perseguir indexações internacionais. Submetemos, inicialmente, à base de dados
Embase, uma base européia, com grande potencial de publicações científicas, que entendeu não termos o
perfil adequado para complementar seu conteúdo. Enfim, não fomos aceitos.
Ainda no final de 2007, submetemos à análise da Thomson Reuters, responsável pela base de dados
Web of Science. Essa base agrega um conjunto de bases de referências bibliográficas conhecidas como
Citation Indexes, compiladas pelo Institute for Scientific Information (ISI), cujo objetivo é gerar os indicadores de impacto das publicações de todas as áreas do conhecimento.
Poucos acreditavam ser possível, mas era preciso tentar. Após um ano de cumprimento dos requisitos necessários, recebemos a carta de aceite. Essa indexação na Web of Science permitirá aos autores brasileiros ter conhecimento dos índices de citações de suas publicações na Revista Brasileira de Oftalmologia
e os colocar junto a publicações internacionais da oftalmologia.
Todo este processo exigiu muito trabalho e dedicação por parte dos editores e de nossos revisores;
mas, sem dúvida alguma, o mérito da Revista está na excelência das colaborações científicas. É dela que
emana toda a força para sustentação de uma revista científica nas bases de dados nacionais e internacionais e a geração dos indicadores de qualidade condizentes com uma publicação que represente a produção
oftalmológica brasileira.
Temos consciência dos inúmeros desafios que ainda vamos enfrentar para manter a qualidade da
Revista Brasileira de Oftalmologia em sua trajetória rumo aos parâmetros exigidos e desejados pela comunidade oftalmológica.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 271-2
Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetória rumo às indexações
272
Hoje a RBO já conseguiu acumular um suficiente número de submissões de trabalhos originais que
nos permitem trabalhar absolutamente dentro de prazos editoriais. Temos que continuar trabalhando na
qualidade e eficiência, pois conquistar o Medline deverá ser a próxima meta da RBO.
Agradecemos àqueles que conosco percorreram estes dois anos: editores, revisores, autores, à Sociedade Brasileira de Oftalmologia e ao seu Presidente Luiz Carlos Pereira Portes, que acreditaram ser possível colocar a RBO no cenário científico nacional e começar a ter visibilidade internacional, almejada por
todos os autores de artigos científicos.
Muito ainda há para ser feito. Manter e aprimorar uma publicação científica é um trabalho contínuo, que pede a colaboração de todos nela envolvidos. Não tem prazo para acabar. Cada dia há novos
desafios a serem vencidos. A RBO, portanto, ainda tem um longo caminho a trilhar, mas as sementes
lançadas pelo professor Evaldo Campos vêm dando frutos há 66 anos e as expectativas para o futuro são
promissoras.
Riuitiro Yamane, Editor Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia;
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Edna Terezinha Rother, Bibliotecária, Editora Técnica de Publicações Científicas
Arlindo José Freire Portes, Co-editor da Revista Brasileira de Oftalmologia;
Professor Adjunto de Oftalmologia e Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá;
Coordenador do Curso de Educação Médica Continuada da SBO
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 271-2
ARTIGO ORIGINAL
273
Estudo comparativo entre o tonômetro de
aplanação de Goldmann e o tonômetro de
contorno dinâmico de Pascal no glaucoma
primário de ângulo aberto e olhos normais
Dynamic contour tonometry (DCT) versus Goldmann
applanation tonometry (GAT) in open-angle glaucoma
and normal eyes: a comparative study
1
2
3
Sergio Henrique Sampaio Meirelles , Cristina Rodrigues Mathias , Gilberto Brandão de Azevedo , Riani Morelo
Álvares4, Clarissa Campolina de Sá Mattosinho5, Jetro Saul Jardim6, Cláudia Castor Xavier Bastos7, Luciana Meneses8
RESUMO
Objetivo: Comparar as medidas da pressão intra-ocular (PIO) obtidas com o tonômetro
de aplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro de contorno dinâmico (TCD) e
correlacioná-las com a espessura central da córnea (ECC). Métodos: Estudo transversal,
com os pacientes divididos em dois grupos: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)
e olhos normais (ON). As medidas da PIO foram obtidas em todos os pacientes com o
TAG e o TCD. Um examinador realizou as tonometrias com o TAG e outro examinador
com o TCD. A ECC foi obtida pelo paquímetro ultrassônico. Os resultados foram avaliados através do teste Z para amostras independentes, teste t de Student para amostras
relacionadas, teste de correlação linear de Pearson e gráfico de Bland-Altman. Resultados: Foram incluídos 134 olhos de 71 pacientes. O grupo GPAA foi constituído por 85
olhos de 45 pacientes e o grupo ON por 49 olhos de 26 indivíduos com olhos normais. Não
houve diferença significativa da ECC entre os dois grupos em ambos os olhos (p= 0,54
OD; p= 0,71 OE). As tonometrias realizadas com o TCD foram maiores nos dois grupos
(GPAA: p< 0,01; ON: p= 0,01). Houve correlação significativa entre as tonometrias do
TAG e do TCD nos dois grupos separados ou em conjunto (p< 0,001). Não houve correlação significativa entre o TAG ou o TCD e a ECC, exceto no olho direito dos dois grupos
2
em conjunto (p= 0,03; r = 0,07). O gráfico de Bland-Altman mostrou pouca concordância
entre os dois procedimentos. Conclusão: Nenhum dos métodos mostrou boa correlação
com a ECC. Houve pouca concordância entre os dois métodos, sendo maiores, as
tonometrias obtidas com o TCD. As medidas realizadas no TCD parecem ser menos
influenciadas pelos valores da ECC do que as medidas realizadas no TAG.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Pressão intra-ocular; Técnicas de
diagnóstico oftalmológico;Tonometria ocular/métodos; Estudos de casos e controles
1
Doutor, Professor da Universidade Gama Filho, Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;
Médico do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;
3
Médico do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;
4
Estagiária do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;
5
Residente de 3º ano do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;
6
Estagiário do Setor de Catarata do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;
7
Mestre, Médica do Setor de Glaucoma do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
8
Médica Oftalmologista (SE), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 16/8/2008 - Aceito para publicação em 4/12/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
274
Meirelles SHS; Mathias CR, Azevedo GB, Álvares RM, Mattosinho CCS, Jardim JS, Bastos CCX, Meneses L
INTRODUÇÃO
O
tonômetro de aplanação de Goldman (TAG)
é considerado como o padrão-ouro para a aferição da pressão intra-ocular (PIO). No entanto, a medida da PIO obtida pelo TAG pode ser influenci(1)
ada pela espessura corneana. Goldmann , ao desenvolver o seu tonômetro de aplanação, considerou uma espessura central da córnea (ECC) média de 500mm para
obtenção das medidas da PIO, e que apenas grandes
variações da espessura corneana poderiam influenciar
no resultado obtido. Tem sido observado, entretanto, que
a medida da PIO obtida pelo TAG pode ser subestimada
em córneas finas, e superestimadas em córneas espes(2)
sas. Pacientes operados de miopia com excimer laser
apresentam, após a cirurgia, medidas da PIO menores
do que antes de realizarem o procedimento (3).
O Ocular Hypertension Treatment Study
(4)
(OHTS) mostrou que a espessura corneana seria
um fator preditivo para a conversão da hipertensão
ocular em glaucoma. Pacientes com córneas mais finas apresentaram maior possibilidade de progressão para glaucoma. Outros estudos mostraram também que pacientes glaucomatosos com córneas mais
finas podem ter maior possibilidade de progressão
da doença (5-6).
Tem sido relatado ainda que os pacientes com
glaucoma de pressão normal possuem córneas mais finas que indivíduos normais (7) ou portadores de glaucoma
primário de ângulo aberto (GPAA), e que hipertensos
(8)
oculares possuem córneas mais espessas .
Recentemente foi desenvolvido um novo
tonômetro para aferição da PIO que realiza uma
(9)
tonometria de contorno dinâmico (TCD) e que teoricamente não é influenciada pela ECC. A extremidade do cilindro do tonômetro, que entra em contato
com a córnea, possui uma superfície côncava que
funciona como um sensor pressórico permitindo uma
medição direta da PIO, sem causar deformação da
córnea. Este tonômetro fornece ainda a amplitude
de pulso ocular e a qualidade da aferição da PIO
(Q1-5). Não foram encontradas diferenças significativas entre as tonometrias realizadas pelo TCD an(10)
tes e após a cirurgia a laser da miopia ou, ainda,
entre as medidas da PIO obtidas em olhos de cadáveres pelo TCD e por um manômetro introduzido na
câmara anterior (11).
O objetivo deste estudo é comparar as medidas
da PIO obtidas com o TAG e o TCD em pacientes portadores de GPAA e indivíduos com olhos normais, e relacionar os resultados com a ECC.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
MÉTODOS
Foram selecionados pacientes do serviço de oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade e divididos em
dois grupos: pacientes portadores de GPAA e indivíduos
com olhos normais. Todos os pacientes assinaram um termo de livre consentimento e o protocolo da pesquisa foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.
Os pacientes com GPAA estavam em uso de
drogas antiglaucomatosas e apresentavam alterações
glaucomatosas características do nervo óptico (12) e
(13)
campo visual . Todos os pacientes apresentavam à
gonioscopia, ângulo aberto sem anormalidades e não
possuíam nenhuma outra doença ocular, história de
cirurgia ocular ou doença sistêmica ou neurológica
que justificasse as alterações do nervo óptico e campo visual.
Como critério de defeito de campo visual por
glaucoma, adotamos o critério utilizado pelo The
Collaborative Normal Tension Glaucoma Study
(13)
Group .
Os indivíduos normais do grupo controle apresentavam exame oftalmológico dentro da normalidade,
sem apresentar nenhuma medida de PIO maior ou igual
a 21 mmHg.
Foram considerados critérios de exclusão qualquer doença corneana e cirurgia intra-ocular prévia.
Apenas pacientes com medidas do TCD com qualidades Q1 ou Q2 foram incluídos no trabalho.
As tonometrias, realizadas com o TAG (HaagStreit, Berna, Suíça) e o TCD (SMT, Swiss Microtechnology
AG, Port, Suíça), foram obtidas sempre pelos mesmos
examinadores, isto é, um examinador para o TAG e um
examinador para o TCD. Após instilação de colírios de
proparacaína e de fluoresceína sódica a 1% era realizada a tonometria de aplanação de Goldmann por um examinador. Após 5 minutos, era realizada a tonometria de
contorno dinâmico por outro examinador. Este examinador realizou um treinamento com o tonômetro de Pascal
em 50 pacientes antes do início do trabalho. Após o contato da ponteira do tonômetro de Pascal com a córnea era
escutado um sinal que indicava o correto posicionamento
do tonômetro e, após esse sinal, a PIO era calculada automaticamente pelo aparelho.
A paquimetria foi realizada por um terceiro examinador após as tonometrias de Pascal e de Goldmann
com o paquímetro ultrassônico Sonomed (Sonomed, Inc.,
Nova Iorque, EUA). Foram realizadas cinco medidas
com a sonda perpendicular à superfície central da córnea
e consideradas as médias dessas cinco medidas.
Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico ...
Os testes estatísticos realizados foram os seguintes: teste Z para amostras independentes, teste t de
Student para amostras relacionadas, análise de variância
(ANOVA) - fator único com teste de Bonferroni e teste
de correlação linear de Pearson. Foram incluídos, quando disponíveis, os dois olhos de cada paciente, estudados
de forma independente, exceto na análise dos subgrupos
divididos de acordo com a ECC em que todos os olhos
foram avaliados em conjunto. Foram utilizados os programas BioEstat 3.0 e Excel. Foi considerado significativo valor de p menor que 0,05.
275
Tabela 1
Média e desvio padrão da espessura
central da córnea dos dois grupos
Grupo
GPAA
ON
Valor de p
ECC(mm) (OD)
ECC(mm) (OE)
531,8 ± 53,6 (n= 41)
525,2 ± 31,4 (n=24)
0,54
529,6 ± 48,9 (n=44)
525,9 ± 33,5 (n=25)
0,71
GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto; ON – olhos
normais; ECC - Espessura central da córnea; OD – olho direito;
OE – olho esquerdo. Teste estatístico: teste Z para duas amostras
independentes; p=0.05
RESULTADOS
Tabela 2
Foram incluídos no estudo, 134 olhos de 71 pacientes, sendo divididos em dois grupos: GPAA e ON. O
grupo GPAA foi constituído de 45 pacientes, sendo 13
do sexo masculino e 32 do sexo feminino, em um total de
85 olhos. O grupo ON foi composto por 26 pacientes,
sendo 11 do sexo masculino e 15 do sexo feminino somando 49 olhos. Foram excluídos 5 pacientes que não
concluíram todos os exames.
A Tabela 1 mostra que não houve diferença significativa da espessura central da córnea entre os dois grupos, em ambos os olhos (p= 0,54 em OD; p= 0,71em OE).
As tonometrias realizadas com o TCD foram significativamente maiores do que as tonometrias do TAG
Média e desvio padrão da tonometria de aplanação
de Goldmann e tonometria de contorno dinâmico
dos dois grupos
TAG (mmHg)
TCD (mmHg)
valor de p
17,1 ± 3,6
17,9 ± 4,6
14,6 ± 3,0
14,4 ± 3,0
21,2 ± 4,4
21,9 ± 6,6
15,7 ± 3,4
15,6 ± 3,2
<0,001
<0,001
0,01
0,01
GPAA OD
GPAA OE
ON OD
ON OE
TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno
dinâmico; GPAA – glaucoma primário de ângulo aberto; ON –
olhos normais; OD – olho direito; OE – olho esquerdo. Testes
estatístico: teste T de Student para amostras relacionadas; r2 –
coeficiente de correlação ao quadrado; p=0,05
Tabela 3
Correlação entre a tonometria de aplanação de Goldmann, tonometria
de contorno dinâmico e espessura central da córnea
GPAA
r
TAG x TCD OD
TAG x TCD OE
TAG x ECC OD
TAG x ECC OE
TCD x ECC OD
TCD x ECC OE
2
0,48
0,69
0,09
0,003
0,03
0,001
ON
2
p
r
<0,001
<0,001
0,06
0,74
0,26
0,81
0,72
0,55
0,02
0,14
<0,001
0,002
TODOS
2
p
r
<0,001
<0,001
0,51
0,07
0,97
0,85
0,58
0,71
0,07
0,01
0,03
<0,001
p
<0,001
<0,001
0.03
0,32
0,21
0,99
TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno dinâmico; ECC –
espessura central da córnea; GPAA – glaucoma primário de ângulo aberto; ON – olhos
normais; TODOS – todos os grupos; OD – olho direito;
OE – olho esquerdo; Teste
2
estatístico: teste de correlação linear de Pearson; r – coeficiente de correlação ao
quadrado; p=0,05
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
276
Meirelles SHS; Mathias CR, Azevedo GB, Álvares RM, Mattosinho CCS, Jardim JS, Bastos CCX, Meneses L
em ambos os olhos dos dois grupos (GPAA: p< 0,001; ON:
p= 0,01) (Tabela 2).
Houve correlação significativa entre as
tonometrias realizadas com o TAG e o TCD (p<0,01),
tanto no grupo GPAA, grupo ON e nos dois grupos em
conjunto (todos) (Tabela 3). A correlação foi maior no
2
olho direito no grupo ON (r = 0,72) e no olho esquerdo
2
em todos os grupos (r = 0,71).A Figura 1 mostra a correlação entre as tonometrias de TAG e TCD em ambos os
olhos de todos os grupos.
Não houve correlação significativa entre as
tonometrias obtidas com o TAG e o TCD e a ECC, exceto
no olho direito de todos os grupos, no qual houve correlação, estatisticamente significativa, entre o TAG e a ECC
(p= 0,03; r2= 0,07) (Tabela 3).
Os olhos dos pacientes de ambos os grupos
foram separados em três subgrupos de acordo com
a ECC (< 520µm (54 olhos); 520µm a 580µm (63
olhos); > 580µm (15 olhos) e verificou-se haver correlação, estatisticamente significativa, entre as tonometrias
do TAG e do TCD nos três subgrupos (<520µm e 520µm
a 580µm, p< 0,001; >580µm, p= 0,01), não havendo, no
entanto, correlação significativa entre a ECC e as medidas da PIO obtidas pelo TAG e pelo TCD em cada
subgrupo (Tabela 4).
O gráfico de Bland-Altman (Figura 2) compara a medição da PIO pelos dois métodos (TAG e TCD),
relacionando a diferença entre os dois procedimentos (eixo y) com a média dos dois métodos (eixo x). Os
valores da PIO foram maiores com o TCD, com uma
grande média da diferença entre os dois métodos (linha
pontilhada (– 3mmHg) e um grande intervalo de confiança (linhas contínuas (3,7mmHg a –9,7mmHg), mostrando haver pouca concordância entre os dois métodos.
A Figura 3 mostra que embora a correlação da
diferença entre as medidas da PIO obtidas pelo TAG
e pelo TCD tenha sido maior em córneas mais finas,
esta correlação não foi estatisticamente significativa
2
(p= 0,22; r =0,01).
Houve diferença estatisticamente significativa en-
Tabela 4
Correlação entre a tonometria de aplanação de Goldmann, tonometria
de contorno dinâmico e espessura central da córnea em todos
os grupos de olhos, separados em subgrupos de acordo com
a espessura da córnea
ECC
TAG x TCD
TAG x ECC
2
2
r
< 520µm
520 a 580µm
>580µm
0,66
0,63
0,42
p
r
<0,001
<0,001
0,01
0,01
0,01
0,07
TCD x ECC
p
r2
p
0,72
0,60
0,33
0,05
0,01
0,03
0,11
0,34
0,52
TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno dinâmico; ECC2 –
espessura central da córnea; Teste estatístico: teste de correlação linear de Pearson; r –
coeficiente de correlação ao quadrado; p=0,05
Tabela 5
Diferença entre a tonometria de aplanação de Goldmann e a tonometria
de contorno dinâmico em todos grupos de olhos, separados em
subgrupos de acordo com a espessura da córnea
EEC
TAG
TCD
Valor de p*
< 520µm
(mmHg)
520 a 580µm
(mmHg)
> 580µm
(mmHg)
Valor de p
15,6
18,5
< 0,001
16,3
19,8
< 0,001
18,4
20,6
0,04
0,04
0,31
**
TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno dinâmico; ECC –
espessura central da córnea; Testes estatísticos: *teste t de Student para amostras
relacionadas; **teste de ANOVA – 1 critério com teste de Bonferroni; p=0,05
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico ...
277
OD – olho direito; OE – olho esquerdo; r2 – coeficiente de
correlação ao quadrado
Linhas contínuas (___): limites de concordância superior e
inferior (3,7mmHg e –9,7mmHg); linha tracejada (------):
média das diferenças (-3 mmHg)
Figura 1: Correlação entre as medidas da pressão intra-ocular (PIO)
obtidas pelo tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) e o
tonômetro de contorno dinâmico (TCD)
Figura 2: Gráfico de Bland-Altman mostrando a diferença entre o
tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro de
contorno dinâmico (TCD) contra a média dos dois procedimentos
Figura 3: Gráfico mostrando a diferença entre o tonômetro de
aplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro de contorno dinâmico
(TCD) contra a espessura central da córnea (ECC)
Figura 4: Média da pressão intra-ocular (PIO) do tonômetro de aplanação
(TAG) e do tonômetro de contorno dinâmico (TCD) entre os subgrupos
de espessura central da córnea (ECC) (<520µm (média = 489µm); 520µm
a 580µm (média = 542µm); >580µm (média = 612µm)
tre as PIOs medidas nos três subgrupos de ECC com o
TAG (p= 0,04). Não houve, no entanto, diferença entre as
PIOs obtidas com o TCD nos subgrupos de ECC (p= 0,31)
(Tabela 5; Figura 3). Houve, ainda, diferença, estatisticamente significativa, entre as medições obtidas pelo TAG e
pelo TCD nos três subgrupos de ECC (< 520µm e 520µm a
580µm, p< 0,001; >580µm, p= 0,04) (Tabela 5).
um meio de corrigir os resultados do TAG de acordo
(14)
com a ECC , não existe, até o momento, nenhuma
(15)
fórmula capaz de realizar esta conversão , já que outros fatores além da ECC poderiam influenciar as medições da PIO pelo TAG (16).
Este estudo comparou a aferição da PIO entre o
TAG e o TCD, um novo tonômetro que independeria das
propriedades da córnea, e avaliou a concordância entre
os dois métodos. Não houve diferença significativa da
ECC nos dois grupos e em ambos os olhos. As médias da
ECC encontradas estão de acordo com o relatado na
(17)
literatura . As medidas da PIO foram maiores com o
TCD nos dois grupos, embora a diferença entre os dois
DISCUSSÃO
Diversos estudos têm mostrado a influência das
propriedades da córnea nas medidas da PIO obtidas com
o TAG (3,7-8). Embora, alguns autores tenham procurado
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
278
Meirelles SHS; Mathias CR, Azevedo GB, Álvares RM, Mattosinho CCS, Jardim JS, Bastos CCX, Meneses L
métodos tenha sido maior nos pacientes portadores de
GPAA. Outros estudos também encontraram PIOs mai(18–21)
. Entretanto,
ores com o TCD comparado ao TAG
um trabalho, que dividiu os pacientes em três grupos de
acordo com a ECC, encontrou diferença significativa
entre o TAG e o TCD apenas nos pacientes com córneas
(22)
finas . Outro estudo, que dividiu os pacientes em dois
grupos de acordo com a ECC, encontrou uma menor diferença das medidas da PIO entre os dois grupos com o
(23)
TCD comparado com o TAG , sugerindo que o TCD
apresenta menor influência da ECC.
A correlação entre as medidas da PIO entre o
TAG e o TCD, foi significativa, com um forte valor do
coeficiente de correlação em todos os grupos (r2 = 0,58
2
OD; r = 0,71 OE), o que também está de acordo com a
(20-21,23-24)
.
maioria dos trabalhos encontrados na literatura
Não foi encontrada correlação significativa entre
os dois métodos e a ECC nos dois grupos separados e no
olho esquerdo de todos os grupos. Esta correlação foi
estatisticamente significativa apenas entre o TAG e a
ECC no olho direito de todos os grupos. Embora, alguns
estudos tenham encontrado resultados semelhantes aos
(18,24)
nossos , a maioria dos trabalhos mostra uma correlação significativa entre o TAG e a ECC, mas não entre o
TCD e a ECC (20-21,25-26). No entanto, embora tenha sido encontrada correlação, estatisticamente significativa, entre o TAG e a ECC nestes estudos, os coeficientes de
correlação encontrados são pequenos, com baixos valo2
res de r , mostrando que, embora a correlação seja estatisticamente significativa, ela não é clinicamente significativa, com pouco valor prático. Em nosso estudo, embora tenha havido correlação estatisticamente significativa entre o TAG e a ECC no olho direito (p= 0,03),
2
esta associação foi fraca, com r de 0,07, o que significa
que apenas em 7% dos casos haveria explicação de uma
variável pela outra.
Ao dividirmos os pacientes em três subgrupos de
acordo com a ECC, não encontramos correlação significativa entre o TAG ou o TCD com a ECC em nenhum
dos subgrupos. No entanto, a correlação entre o TAG e o
TCD foi significativa nos três subgrupos. Outro estudo,
que dividiu 75 olhos normais em três grupos de acordo
com a ECC, encontrou boa correlação entre o TAG e o
TCD no grupo com ECC normal (22).
O gráfico de Bland-Altmann (Figura 2) avalia a
concordância entre dois procedimentos para medir a
mesma variável. A média das diferenças entre os dois
métodos (TAG – TCD) foi de –3,00 mmHg, o que pode
ser considerada uma diferença alta, além de um amplo
intervalo de confiança, mostrando pouca concordância
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
entre os dois métodos, da mesma forma que o encontrado por outros autores (19,21,24). Outro estudo, no entanto, encontrou uma média das diferenças pequena (-0,1 mmHg),
(22)
com intervalo de confiança de -3,1 a 2,9mmHg . Entretanto, este achado foi relatado apenas no grupo de indivíduos com ECC dentro da normalidade.
Apesar de a diferença entre as medidas do TAG e
do TCD ter sido menor nas córneas mais espessas, a correlação entre esta diferença e a ECC não foi estatistica2
mente significativa (r = 0,01). Este dado está ilustrado
na Figura 3. Diversos autores encontraram diferenças
(18,19,22)
.
menores entre o TAG e o TCD em córneas espessas
Outro trabalho verificou também que, quanto maior a
PIO, menor a diferença entre os dois tonômetros e, em
PIOs mais elevadas, o TAG pode aferir valores da PIO
(21)
maiores que os encontrados com o TCD .
A diferença entre os dois tonômetros em córneas
finas pode explicar o melhor desempenho do TCD em estudos que comparam os dois métodos em olhos operados
de miopia a laser, cujos resultados mostram que a diferença entre as tonometrias antes e após a cirurgia, que reduz a
(10,27)
ECC, são menores com o TCD comparado ao TAG .
A Figura 4 mostra que as medidas de ambos os
tonômetros aumentam de acordo com a ECC, embora
este aumento seja menor com o TCD, sugerindo que os
dois procedimentos sofrem alguma influência da ECC,
embora essa influência pareça ser menor com o TCD.
No entanto, a diferença entre o TAG e o TCD em cada
subgrupo de ECC foi estatisticamente significativa, embora o valor de p no subgrupo de ECC maior que 580µm
tenha sido quase marginal (p= 0,04). Estudo recente
encontrou ainda, influência da curvatura da córnea
(19)
no TCD , ao contrário do TAG. Outro trabalho, entretanto, não encontrou influência da curvatura da córnea
(21)
com o TCD ou o TAG .
O pequeno número de pacientes, principalmente
no subgrupo de córneas mais espessas, foi uma das limitações do estudo. O fato de não termos randomizado a
ordem das medidas da PIO, também pode ter influenciado nos resultados, embora tenhamos realizado primeiramente a tonometria com o TAG para que não houvesse influência de uma possível aplanação anterior pelo
TCD, já que as medidas do TAG podem ser influenciadas por uma prévia aplanação da córnea, o que supostamente não acontece com o TCD. Além disso, esperamos
cinco minutos entre as tonometrias e consideramos apenas as medidas do TCD com qualidade Q1 ou Q2.
Este estudo se limitou a relacionar apenas a ECC
com o TAG e o TCD, não avaliando a influência de outras propriedades da córnea como biomecânica ou cur-
Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico ...
REFERÊNCIAS
vatura.A reprodutibilidade é outro fator que não foi estudado. Embora, tenha sido encontrada boa
reprodutibilidade da PIO através do TCD (28), um estudo
encontrou menor variabilidade das medições da PIO
(29)
com o TAG .
1.
CONCLUSÃO
3.
Nenhum dos métodos estudados (TAG e TCD)
mostrou boa correlação com a ECC. O TCD mostrou
pouca concordância com o TAG, apresentando medidas
da PIO maiores que as obtidas com o TAG.
As medidas realizadas no TCD parecem ser menos influenciadas pelos valores da ECC do que as medidas realizadas no TAG. Novos estudos com manometria
devem ser realizados para determinar qual método tem
maior concordância com a PIO real.
279
2.
4.
5.
6.
ABSTRACT
7.
Purpose: To compare intraocular pressure (IOP) readings of Goldmann applanation tonometry (GAT) and
dynamic contour tonometry (DCT), and to correlate central corneal thickness (CCT) with these readings. Methods:This transversal study included patients in two groups:
open-angle glaucoma (OAG) and normal eyes (NE). IOP
measurements were obtained in all patients using GAT
and DCT. The same examiner made all GAT measurements. Another examiner, who was masked to the GAT
readings, made DCT measurements. CCT was determined
by ultrasound pachimetry. Results: The study included
134 eyes of 71 subjects. The groups were composed of 85
eyes from 45 patients with OAG and 49 eyes from 26
subjects with NE. There was no statically significant difference between CCT in the two groups (p = 0,54, right
eye; p = 0,71, left eye). DCT readings consistently were
higher than GAT measurements in the two groups (OAG:
p < 0,001; NE: p = 0,01). There was good correlation between GAT and DCT in both groups (p < 0,001). Neither
GAT nor DCT showed a significant correlation with CCT,
except in the separate analysis of all right eyes (p = 0,03;
2
r = 0,07). Bland-Altman graphs showed disagreement
between GAT and DCT. Conclusion: Measurements with
both GAT and DCT were not correlated with CCT. The
agreement between GAT and DCT were not good. The
IOP measurements by GAT were lower when compared
with DCT. DCT readings seem to be less dependent on
CCT than TAG readings.
Keywords: Glaucoma, open-angle/diagnosis; Intraocular pressure; Diagnostic techniques, ophthalmological;Tonometry, ocular/methods; Case-control studies
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Goldmann H, Schmidt TH. Uber applanations tonometrie.
Ophthalmologica. 1957;134(4):221-42.
Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and
central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh).
1975;53(1):34-43.
Fontes BM, Navajas EV, Melo Junior LA, Fontes ML, Fontes
PC. Alteração da pressão intra-ocular aferida pela tonometria
de aplanação após laser in situ keratomileusis. Rev Bras
Oftalmol. 2004; 63(5/6):315-20.
Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham
EJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension Treatment
Study: baseline factors that predict the onset of primary openangle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20.
Herndon LW, Weizer JS, Stinnett SS. Central corneal thickness
as a risk factor for advanced glaucoma damage. Arch
Ophthalmol. 2004;122(1):17-21.
Meirelles SH, Alvares RM, Botelho PB, Morais FB, Moreira
PB, Villela AC. Relação entre a espessura corneana e a gravidade de defeito de campo visual no glaucoma primário de
ângulo aberto. Arq Bras Oftalmol. 2006; 69(3):313-7.
Morad Y, Sharon E, Hefetz L, Nemet P. Corneal thickness
and curvature in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
1998;125(2):164-8.
Hansen FK, Ehlers N. Elevated tonometer readings caused by
a thick cornea. Acta Ophthalmol (Copenh). 1971;49(5):775-8.
Kanngiesser HE, Kniestedt C, Robert YC. Dynamic contour
tonometry: presentation of a new tonometer. J Glaucoma.
2005;14(5):344-50.
Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C. Assessment of the
Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular
pressure in unoperated eyes and eyes after LASIK. J Cataract
Refract Surg. 2004;30(4):746-51.
Kniestedt C, Nee M, Stamper RL. Accuracy of dynamic
contour tonometry compared with applanation tonometry in
human cadaver eyes of different hydration states. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(4):359-66.
Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopic
evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol.
1999;43(4):293-320.
Comparison of glaucomatous progression between untreated
patients with normal-tension glaucoma and patients with
therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative
Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol.
1998;126(4):487-97.
Stodtmeister R. Applanation tonometry and correction
according to corneal thickness. Acta Ophthalmol Scand.
1998;76(3):319-24.
Feltgen N, Leifert D, Funk J. Correlation between central
corneal thickness, applanation tonometry, and direct
intracameral IOP readings. Br J Ophthalmol.
2001;85(1):85-7.
Orssengo GJ, Pye DC. Determination of the true intraocular
pressure and modulus of elasticity of the human cornea in
vivo. Bull Math Biol. 1999;61(3):551-72.
Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its
impact on intraocular pressure measures: a review and metaanalysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.
Pache M, Wilmsmeyer S, Lautebach S, Funk J. Dynamic
contour tonometry versus Goldmann applanation tonometry:
a comparative study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2005;243(8):763-7.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
280
Meirelles SHS; Mathias CR, Azevedo GB, Álvares RM, Mattosinho CCS, Jardim JS, Bastos CCX, Meneses L
19. Francis BA, Hsieh A, Lai MY, Chopra V, Pena F, Azen S, et al.
Effects of corneal thickness, corneal curvature, and intraocular
pressure level on Goldmann applanation tonometry and dynamic
contour tonometry. Ophthalmology. 2007;114(1):20-6.
20. Kamppeter BA, Jonas JB. Dynamic contour tonometry for
intraocular pressure measurement. Am J Ophthalmol.
2005;140(2):318-20.
21. Schneider E, Grehn F. Intraocular pressure measurementcomparison of dynamic contour tonometry and goldmann
applanation tonometry. J Glaucoma. 2006;15(1):2-6.
22. Doyle A, Lachkar Y. Comparison of dynamic contour
tonometry with goldman applanation tonometry over a wide
range of central corneal thickness. J Glaucoma.
2005;14(4):288-92.
23. Martinez-de-la-Casa JM, Garcia-Feijoo J, Vico E, FernandezVidal A, Benitez del Castillo JM, Wasfi M, et al. Effect of
corneal thickness on dynamic contour, rebound, and goldmann
tonometry. Ophthalmology. 2006;113(12):2156-62.
24. Barleon L, Hoffmann EM, Berres M, Pfeiffer N, Grus FH.
Comparison of dynamic contour tonometry and goldmann
applanation tonometry in glaucoma patients and healthy
subjects. Am J Ophthalmol. 2006;142(4):583-90.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 273-80
25. Kniestedt C, Lin S, Choe J, Bostrom A, Nee M, Stamper RL.
Clinical comparison of contour and applanation tonometry
and their relationship to pachymetry. Arch Ophthalmol.
2005;123(11):1532-7.
26. Kniestedt C, Lin S, Choe J, Nee M, Bostrom A, Stürmer J, et al.
Correlation between intraocular pressure, central corneal
thickness, stage of glaucoma, and demographic patient data:
prospective analysis of biophysical parameters in tertiary
glaucoma practice populations. J Glaucoma. 2006;15(2):91-7.
27. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts
CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure
following LASIK using static, dynamic, and noncontact
tonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.
28. Viestenz A, Langenbucher A, Viestenz A. [Reproducibility of
dynamic contour tonometry. Comparison with TonoPenXL
and Goldmann applanation tonometry - a clinical study on
323 normal eyes] Klin Monatsbl Augenheilkd.
2006;223(10):813-9. German.
29. Kotecha A, White ET, Shewry JM, Garway-Heath DF. The
relative effects of corneal thickness and age on Goldmann
applanation tonometry and dynamic contour tonometry. Br J
Ophthalmol. 2005;89(12):1572-5.
ARTIGO ORIGINAL
281
Custo-efetividade dos análogos de
prostaglandinas no Brasil
Cost-effectiveness of prostaglandin analogues in Brazil
1
2
3
Ricardo Augusto Paletta Guedes , Vanessa Maria Paletta Guedes , Alfredo Chaoubah
RESUMO
Objetivo:Avaliar a relação custo-efetividade dos análogos das prostaglandinas para o
tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular no estado de Minas Gerais, Brasil.
Métodos: Este estudo transversal avaliou o custo (preço máximo ao consumidor) das
diferentes apresentações dos análogos de prostaglandinas (bimatoprosta, latanoprosta,
travoprosta) em relação à sua efetividade na redução da pressão intra-ocular. Para
cada uma das medicações, calculou-se o custo mensal, anual e em 5 anos para se obter
uma redução percentual de 1% e 20% na pressão intra-ocular (PIO), assim como o
custo mensal, anual e em 5 anos para se obter uma redução de 1 mmHg e 8 mmHg a
partir da PIO inicial.Resultados: O custo mensal para se obter uma redução de 1% e
20% da PIO foi, respectivamente, de R$ 1,35 e R$ 27,00 para a bimatoprosta 5 ml,
R$ 1,50 e R$ 30,00 para a bimatoprosta 3 ml, R$ 1,53 e R$ 30,60 para a travoprosta e
R$ 2,22 e R$ 44,40 para a latanoprosta. O custo mensal máximo para uma redução de
1 e 8 mmHg da PIO foi, respectivamente, de R$ 6,01 e R$ 48,08 para a bimatoprosta
5 ml, de R$ 6,67 e R$ 53,36 para a travoprosta, de R$ 6,70 e R$ 53,60 para a bimatoprosta
3 ml e de R$ 9,83 e R$ 78,64 para a latanoprosta.Conclusão:A medicação mais custoefetividade foi a bimatoprosta, na apresentação de 5 ml. Aquela que se mostrou com a
mais baixa relação custo-efetividade foi a latanoprosta.A travoprosta e a bimatoprosta
na apresentação de 3 ml apresentaram resultados semelhantes, ficando em posição
intermediária entre as demais.
Descritores: Glaucoma/quimioterapia; Pressão intra-ocular/quimioterapia;
Prostaglandinas sintéticas/economia; Custos de medicamentos; Avaliação de custoefetividade; Custos e análise de custos; Brasil
1
Médico Oftalmologista do Centro Oftalmológico Paletta Guedes e Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz de
Fora (MG), Brasil;
Médica Oftalmologista do Centro Oftalmológico Paletta Guedes e Pesquisadora da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz
de Fora (MG), Brasil;
3
Professor do Departamento de Estatística de Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 30/7/2008 - Aceito para publicação em 8/12/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 281-6
282
Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A
INTRODUÇÃO
O
custo crescente da atenção à saúde tem se tornado um problema preocupante de saúde pública. Na oftalmologia, o glaucoma tem um
impacto financeiro significativo para o sistema de saúde, pois envolve uso crônico de medicamentos, procedimentos cirúrgicos, consultas e exames complementares
freqüentes. Isto, sem levar em conta os custos indiretos,
os quais podem incluir: o gasto com o cuidador do deficiente visual e com a reabilitação, a incapacidade para o
(1)
trabalho, etc .
Os medicamentos constituem uma importante
proporção dos custos diretos do glaucoma. Segundo
Rylander e Vold, o custo anual com medicamentos nos
EUA pode variar de 150,81 dólares até 873,98 dólares,
se o paciente mantiver o uso de somente uma medicação.
Os principais tipos de estudo de custos econômicos em saúde incluem: análises de custo-minimização,
de custo-efetividade, de custo-utilidade e de custo-bene(2)
fício . Análises de custo-efetividade e custo-benefício
são estudos econômicos valiosos em saúde. A análise de
custo-benefício avalia o custo de um produto ou de um
(3-4)
serviço em relação a outros . Por outro lado, a análise
de custo-efetividade permite a comparação dos custos
de um tratamento (em unidades monetárias) com os seus
(5)
resultados . Por isto, ela permite uma avaliação tanto
(5)
em nível individual quanto em nível coletivo .
O objetivo do presente estudo é avaliar e comparar a relação custo-efetividade do uso dos três análogos
de prostaglandinas disponíveis no mercado brasileiro
(especificamente em Minas Gerais) para tratamento do
glaucoma e da hipertensão ocular.
MÉTODOS
Este estudo transversal de farmacoeconomia avaliou o preço máximo ao consumidor, no mês de abril de
2008, (alíquota do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços, ICMS, de 18% para estado de Minas
Gerais) das diferentes apresentações farmacológicas dos
análogos de prostaglandinas disponíveis no mercado em
relação a sua eficácia descrita na literatura.
As medicações estudadas foram: bimatoprosta
®
0,03% (Lumigan ,Allergan, Inc. Irvine, CA, EUA, fras®
co de 3 ml), bimatoprosta 0,03% (Lumigan , Allergan,
Inc. Irvine, CA, EUA, frasco de 5 ml), latanoprosta
®
0,005% (Xalatan , Pfizer, Inc., New York, NY, EUA, fras®
co de 2,5 ml) e travoprosta 0,004% (Travatan , Alcon
Laboratories, Inc. Ft. Worth, TX, EUA, frasco de 2,5 ml).
O custo diário, mensal, anual e em 5 anos do uso
de cada medicação foi obtido por meio da divisão do
custo (preço máximo ao consumidor, obtido do Guia da
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 281-6
Farmácia, de abril de 2008) pela duração em dias de
cada colírio. A duração foi calculada pela média de gotas em cada frasco, dividida pelo número de gotas necessárias diariamente para o tratamento (1 gota para cada
olho tratado por dia).
A média do número de gotas de cada frasco foi
calculada a partir do cálculo da média aritmética do
número de gotas de cada frasco obtida de quatro estudos
(6-9)
prévios realizados no Brasil0 . O cálculo do número
médio de gotas da apresentação de 5 ml da bimatoprosta
0,03% foi feito a partir do número médio de gotas na
apresentação de 3 ml por meio de proporcionalidade,
pois o mesmo não tinha sido avaliado nos estudos citados anteriormente.
A eficácia dos medicamentos estudados foi obtida na literatura em duas formas diferentes: porcentagem de redução da pressão intra-ocular (PIO) e magnitude (em mmHg) de redução da PIO proposta pelo próprio fabricante de cada medicação.
A porcentagem média de redução tensional de
cada medicação foi extraída de uma meta-análise reali(10)
zada por Denis et al. , em que estes autores calcularam
uma eficácia média dos três análogos de prostaglandinas
disponíveis. Os autores do presente estudo decidiram
utilizar esta mesma média, visto o rigor do cálculo realizado por aqueles autores.
A faixa de redução em mmHg da PIO foi obtida
do estudo de Frenkel et al. Neste estudo, os autores extraíram da própria bula do fabricante nos EUA o nível
(10)
de redução pressórica obtida para cada medicação .
Custo-efetividade foi definido na análise como o
custo mensal, anual e em 5 anos para reduzir a PIO em
1% e 20%, assim como o custo mensal, anual e em 5
anos para reduzir a PIO em 1 mmHg e 8 mmHg. O valor
de 20% foi escolhido baseando-se no fato de que uma
redução de 20% seria capaz de prevenir a progressão
do hipertenso ocular e do glaucomatoso na maioria dos
(12)
pacientes . O valor de 8 mmHg foi escolhido por ser o
valor máximo alcançado pelos 3 medicamentos na re(11)
dução da PIO .
RESULTADOS
O número médio de gotas de cada frasco pode ser
visto na Tabela 1.
O preço máximo ao consumidor para uma alíquota
de ICMS de 18% no mês de abril de 2008 foi R$ 86,22
para a bimatoprosta de 3 ml, R$ 129,33 para a
bimatoprosta de 5 ml, R$ 105,93 para a latanoprosta e
R$ 79,75 para a travoprosta. A Tabela 2 indica o preço
máximo ao consumidor dos quatro medicamentos estudados, bem como a duração em dias do tratamento e o
custo mensal, anual e em 5 anos para cada um dos colírios.
A eficácia de cada medicamento em porcenta-
Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil
283
Tabela 1
Número médio de gotas de cada frasco do medicamento estudado
Medicamentos
Latanoprosta
Travoprosta
Bimatoprosta 3ml
Bimatoprosta 5 ml*
1
(Stillitano IG,
6
et al. )
110,80
102,62
109,12
181,87
Estudos
2
3
(Stillitano IG, (Galvão-Neto P,
7
8
et al. )
et al )
102,13
100,80
101,80
169,67
4
(Galvão-Neto P,
9
et al. )
Média
DP
106,67
103,66
114,00
190,00
107,78
102,56
110,27
184,43
4,32
1,25
6,37
12,91
111,50
103,17
116,17
193,62
*Cálculo da bimatoprosta de 5 ml foi feito utilizando-se de proporcionalidade a partir do número de gotas no frasco de 3 ml; DP: DesvioPadrão
Tabela 2
Preço máximo ao consumidor, número de gotas em cada frasco, duração de cada frasco e custo
mensal, anual e em 5 anos para cada medicação em estudo (Minas Gerais, abril de 2008)
Medicamentos
Latanoprosta 2,5 ml
Travoprosta 2,5 ml
Bimatoprosta 3ml
Bimatoprosta 5 ml
PMC*
(valor em reais)
Nº de gotas
(ml)
Duração
(dias)**
Custo
mensal
Custo
anual
Custo
em 5 anos
105,93
79,75
86,22
129,33
107,78
102,56
110,27
184,43
53,89
51,28
55,14
92,22
58,97
46,66
46,91
42,07
707,64
559,87
562,97
504,89
3538,21
2799,34
2814,84
2524,47
* PMC: Preço Máximo ao Consumidor no mês de abril de 2008 com alíquota de 18% de ICMS (estado de Minas Gerais);
** Duração de cada frasco, admitindo-se o uso de 2 gotas por dia, sem desperdício e com fidelidade de 100%
gem e valores absolutos (mmHg) de redução da PIO
são mostradas na Tabela 3.
A análise de custo-efetividade de cada medicamento pode ser vista nas Tabelas 4 e 5 e nos Gráficos 1 e
2. O custo mensal para se obter uma redução de 1% na
PIO foi de R$ 2,22 para a latanoprosta, R$ 1,53 para a
travoprosta, R$ 1,50 para a bimatoprosta de 3 ml e R$
1,35 para a bimatoprosta de 5 ml. Para uma redução
semelhante da PIO, o custo em 5 anos seria de R$ 133,12
para a latanoprosta, R$ 91,93 para a travoprosta, R$
90,07 para a bimatoprosta de 3 ml e R$ 80,78 para a
bimatoprosta de 5 ml. Segundo este critério, a droga mais
custo-efetiva seria a bimatoprosta de 5 ml, seguida pela
bimatoprosta de 3 ml, pela travoprosta e pela
latanoprosta.
O custo para uma redução de 1 e 8 mmHg da PIO
sofreu uma variação no cálculo de acordo com a faixa
de redução pressórica em mmHg para cada medicação
(bimatoprosta: 7 a 8 mmHg; latanoprosta: 6 a 8 mmHg e
travoprosta: 7 a 8 mmHg). Os valores (em reais) encontrados são resultados da divisão do custo (mensal, anual
e em 5 anos) pelos valores mínimo e máximo da faixa
de redução pressórica (em mmHg). O custo mensal para
reduzir 1 mmHg variou de R$ 7,37 a R$ 9,83 para a
latanoprosta, de R$ 5,83 a R$ 6,67 para a travoprosta, de
Tabela 3
Eficácia dos medicamentos estudados
obtida na literatura
Medicamentos
Latanoprosta
Travoprosta
Bimatoprosta de 3 ml
Bimatoprosta de 5 ml
% de redução
da PIO*
26,58%
30,45%
31,25%
31,25%
Redução da
PIO (mmHg)**
Mínimo
Máximo
6
7
7
7
8
8
8
8
* Porcentagem média de redução da PIO, segundo Denis et al.(10);
** Limites de redução da PIO (mmHg), segundo Frenkel et al.(11);
PIO = Pressão intra-ocular
R$ 5,86 a R$ 6,70 para a bimatoprosta de 3 ml e de R$
5,26 a R$ 6,01 para a bimatoprosta de 5 ml. Se
extrapolarmos estes valores a uma projeção de 5 anos,
teremos os seguintes limites: de R$ 442,28 a R$ 589,70
para a latanoprosta, de R$ 349,92 a R$ 399,91 para a
travoprosta, de R$ 351, 85 a R$ 402,12 para a
bimatoprosta de 3 ml e de R$ 315, 56 a R$ 360, 64 para
a bimatoprosta de 5 ml. De acordo com este critério de
avaliação e comparação, a medicação mais custo-efeti-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 281-6
284
Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A
Gráfico 1
Gráfico 2
Custo ( valores em reais) para obtenção de redução
de 20% da pressão intra-ocular em 5 anos com as
diferentes apresentações de análogos de
prostaglandinas (Minas Gerais, abril de 2008)
Custo menor (valores em reais) para obtenção de
redução de 8 mmHg em 5 anos com as diferentes
apresentações de análogos de prostaglandinas
(Minas Gerais, abril de 2008)
Tabela 4
Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas avaliando-se a porcentagem
média de redução pressórica (Minas Gerais, abril de 2008)
Redução de 1% da PIO
Medicamentos
Latanoprosta
Travoprosta
Bimatoprosta 3 ml
Bimatoprosta 5 ml
Redução de 20% da PIO
Custo
mensal
Custo
anual
Custo
em 5 anos
Custo
mensal
Custo
anual
Custo
em 5 anos
2,22
1,53
1,50
1,35
26,62
18,39
18,01
16,16
133,12
91,93
90,07
80,78
44,37
30,64
30,02
26,93
532,46
367,73
360,30
323,13
2.662,31
1.838,64
1.801,50
1.615,66
Cálculo utilizando o preço máximo ao consumidor (abril 2008) e média de redução da pressão intra-ocular (PIO) segundo Denis
et al. (10);
Custo = Valores em reais;
PIO = Pressão intra-ocular
Tabela 5
Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas avaliando-se os limites de redução
da pressão intra-ocular (PIO) propostos por Frenkel et al. (11) (Minas Gerais, abril de 2008)
Redução de 1 mmHg da PIO
Medicamentos
Latanoprosta
(redução de 6 a 8 mmHg)*
Travoprosta
(redução de 7 a 8 mmHg)*
Bimatoprosta de 3 ml
(redução de 7 a 8 mmHg)*
Bimatoprosta de 5 ml
(redução de 7 a 8 mmHg)*
Redução de 8 mmHg da PIO
Custo
mensal
Custo
anual
Custo
em 5 anos
Custo
mensal
Custo
anual
Custo
em 5 anos
7,37 a**
9,83
5,83 a
6,67
5,86 a
6,70
5,26 a
6,01
88,46 a
117,94
69,98 a
79,98
70,37 a
80,42
63,11 a
72,13
442,28 a
589,70
349,92 a
399,91
351,85 a
402,12
315,56 a
360,64
58,97 a
78,64
46,66 a
53,36
46,91 a
53,60
42,07 a
48,08
707,64 a
943,52
559,87 a
639,84
562,97 a
643,36
504,89 a
577,04
3.538,21 a
4.717,60
2.799,34 a
3.199,28
2.814,84 a
3.216,96
2.524,47 a
2.885,12
* Valores obtidos de Frenkel et al. (11);
** Variação do custo obtida através da divisão do custo do colírio pela capacidade de redução pressórica;
Custo = Valores em reais
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 281-6
Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil
va seria ainda a bimatoprosta de 5 ml. No entanto, no
segundo lugar estaria a travoprosta, seguida pela
bimatoprosta de 3 ml e por último pela latanoprosta.
DISCUSSÃO
O custo pode influenciar decisivamente na tomada de decisões para o tratamento do glaucoma. Nos EUA,
os custos do tratamento do glaucoma têm uma estimativa de 2,5 bilhões de dólares por ano, com 1,9 bilhões de
(13)
custos diretos e 0,6 bilhões de custos indiretos . Os custos diretos do glaucoma representam um ônus significa(14)
tivo no orçamento global da saúde . Eles incluem, se(3)
gundo Doshi e Singh , tratamento medicamentoso, cirúrgico, consultas médicas, hospitalizações e exames
complementares. Em 2006, o Center for Disease Control
and Prevention estimou em 1,8 bilhões de dólares os
custos diretos com glaucoma em pacientes acima de 40
(15)
anos . Os custos das medicações antiglaucomatosas têm
estimativas que compreendem de 38 a 52% do total de
(16)
custos diretos . Estes custos sofrem influência direta
da duração de cada frasco (número de gotas por fras(17)
co) . Na presente investigação, o número médio de gotas de cada frasco foi obtido de estudos prévios brasilei(6-9)
(1)
ros . Em análise recente nos EUA, Rylander e Vold
estimaram o custo anual para o paciente em uso crônico
de colírios. Os valores com o uso de uma única medicação variaram de 150,81 até 873,98 dólares americanos
por ano. Isto sem levar em conta a necessidade de se
associar dois ou mais medicamentos em quase metade
(12)
dos pacientes .
O envelhecimento da população mundial e o conseqüente aumento da prevalência do glaucoma requerem uma alocação custo-efetiva de recursos no trata(3)
mento e no controle desta doença .Além das tradicionais avaliações de segurança e eficácia dos medicamentos, a análise de custo-efetividade deveria ser considerada para auxiliar na tomada de decisões individuais e
(18)
coletivas . Na avaliação da relação entre o custo e a
efetividade verificar-se-ia, do ponto de vista prático, qual
a droga mais adequada para o sistema de saúde como
um todo, devendo, no entanto, o tratamento ser individualizado para cada paciente.
No presente estudo, em ambas as análises (redução da pressão em valores relativos ou absolutos) a medicação mais custo-efetiva foi a bimatoprosta em frasco
de 5 ml. O volume do frasco maior faz com que o preço
por gota caia, tornando a medicação mais barata. Com a
finalidade de proporcionar uma melhora da relação custo-efetividade, todas as indústrias farmacêuticas deveriam ser estimuladas a fazer apresentações com um volume maior.
Em uma comparação direta entre as três apresentações mais comuns e com volumes similares
285
(latanoprosta de 2,5 ml; travoprosta de 2,5 ml e
bimatoprosta de 3,0 ml), observa-se que a medicação
mais custo-efetiva varia de acordo com o critério de redução pressórica escolhido.
Se utilizarmos a redução pressórica em termos
percentuais, baseando-se na meta-análise feita por Denis
(10)
et al. , a droga mais custo-efetiva seria a bimatoprosta,
seguida da travoprosta e da latanoprosta. A diferença
entre as duas primeiras foi muito pequena (1% de redução da PIO/mês: 1,53 reais para a travoprosta e 1,50
reais para a bimatoprosta). Já a latanoprosta tem a pior
relação custo-efetividade, apresentando uma diferença
significativa em relação as demais. Esta diferença pode
chegar a mais de 800 reais em acréscimo do custo em 5
anos, para uma redução de 20% da PIO inicial.
Se a análise é feita avaliando-se a redução
pressórica em unidades (mmHg), a medicação mais custo-efetiva passa a ser a travoprosta, seguida de perto
pela bimatoprosta de 3 ml e depois pela latanoprosta.
Mais uma vez, a diferença entre as duas primeiras é muito
pequena. O custo máximo para se reduzir 1 mmHg da
PIO por mês seria de 6,67 reais para a travoprosta e de
6,70 reais para a bimatoprosta de 3 ml. O mesmo custo
para a latanoprosta seria muito maior (9,83 reais). Da
mesma forma, a diferença em um horizonte de 5 anos se
torna bem mais evidente. A utilização da latanoprosta
poderia gerar um custo adicional de quase 800 reais em
relação as outras duas prostaglandinas, para uma redução de 8 mmHg em 5 anos.
Nos Estados Unidos, estudos semelhantes encontraram que a medicação mais custo-efetiva seria
a bimatoprosta, seguida da travoprosta e da
latanoprosta (10-18).A extrapolação e comparação dos resultados ficam difíceis de serem feitas, pois as realidades
são diferentes (custo principalmente).
Pelo presente estudo, a relação custo-efetividade
sofre grande influência do volume do frasco. Quanto
maior o volume deste, mais custo-efetiva é a medicação.
Ao se analisar as medicações com volumes similares,
observa-se que a travoprosta e a bimatoprosta tem uma
relação custo-efetividade bem semelhante. Por outro
lado, a latanoprosta foi, em todas as análises, a medicação mais cara.
O estudo da relação custo-efetividade possui limitações, pois avalia somente um aspecto do complexo
sistema para a escolha da melhor medicação do ponto
de vista individual. Outros fatores devem ser levados
em consideração, tais como: efeitos colaterais dos medicamentos, taxa de fidelidade, taxa de descontinuidade,
taxa de não respondedores, etc. Um estudo que poderia
ser importante ao avaliar, pelo menos parcialmente, a
qualidade de vida proporcionada pelo tratamento em
relação ao custo e à efetividade seria da relação custoutilidade das prostaglandinas.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 281-6
286
Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A
Os estudos de custo-efetividade são de grande
valia para o sistema público de saúde, pois podem auxiliar na tomada de decisões sobre qual medicação padronizar como primeira escolha em um centro de referência. Faz-se mister salientar que, isto não quer dizer que a
medicação mais custo-efetiva será sempre a melhor. A
escolha deve ser sempre pautada em uma análise pormenorizada e individualizada de cada paciente. No caso
de não haver impedimento ou contra-indicação, dar-seia preferência àquela mais custo-efetiva.
CONCLUSÃO
A medicação mais custo-efetiva para o tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular no estado de Minas Gerais, no Brasil, foi a bimatoprosta na apresentação
de 5 ml.A latanoprosta foi a medicação com pior relação
custo-efetividade. A bimatoprosta na apresentação de 3
ml e a travoprosta apresentaram resultados similares, ficando em posição intermediária entre as duas anteriores.
ABSTRACT
Purpose: Assess cost-effectiveness of glaucoma and/
or ocular hypertension medical therapy using
prostaglandin analogues in the state of Minas Gerais,
Brazil. Methods: This cross-sectional study evaluated
the cost (average wholesale price) of different
prostaglandin analogues (bimatoprost, latanoprost,
travoprost) in relation to its effectiveness in reducing
intra-ocular pressure. Monthly, annually and 5-year
cost to achieve 1% and 20% of IOP reduction was
calculated. Monthly, annually and 5-year cost to
reduce 1 mmHg and 8 mmHg from baseline IOP was
also calculated. Results: Monthly cost to achieve 1%
and 20% of IOP reduction was, respectively, R$ 1.35
and R$ 27.00 for bimatoprost 5 ml, R$ 1.50 and R$
30.00 for bimatoprost 3 ml, R$ 1.53 and R$ 30.60 for
travoprost and R$ 2.22 and R$ 44.40 for latanoprost.
Monthly maximum cost to reduce baseline IOP 1
mmHg and 8 mmHg was, respectively, R$ 6.01 and
R$ 48.08 for bimatoprost 5 ml, R$ 6.67 and R$ 53.36
for travoprost, R$ 6.70 and R$ 53.60 for bimatoprost
3 ml and R$ 9.83 and R$ 78.64 for latanoprost.
Conclusion: Cost-effectiveness was better for
bimatoprost 5 ml.The medication, which had the worst
cost-effectiveness relationship, was latanoprost.
Travoprost and bimatoprost 3 ml showed similar and
intermediate results.
Keywords: Glaucoma/drug therapy; Intraocular
pressure/drug therapy; Prostaglandins, synthetic/
economics; Pharmacoeconomics; Drug costs; Costeffectiveness evaluation; Costs and cost analysis; Brazil
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 281-6
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Rylander NR, Vold SD. Cost analysis of glaucoma medications.
Am J Ophthalmol. 2008;145(1):106-13.
Vianna CM, Caetano R. Avaliação tecnológica em saúde:
introdução a conceitos básicos. Rio de Janeiro: UERJ; 2001.
Doshi A, Singh K. Cost-effective evaluation of the glaucoma
suspect. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):97-103.
Finkler SA. The distinction between cost and charges. Ann
Intern Med. 1982;96(1):102-9.
Gold MR, Russel LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in
health and medicine. New York: Oxford University; 1996.
Stillitano IG, Tenório A, Cardoso G, Ribeiro MP, Figueiroa JN.
Custo do tratamento de drogas antiglaucomatosas:
iatanoprost, travoprost, bimatoprost, unoprostona isopropílica.
Arq Bras Oftalm. 2003; 66(6):859-64.
Stillitano IG, Lima MG, Ribeiro MP, Cabral J, Brandt CT.
Impacto econômico do custo de colírios no tratamento do
glaucoma. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68(1):79-84.
Galvão-Neto P, Rocha Júnior FS, Ribeiro BB, Barreto B, Silva FA, Figueiredo CR et al. Volume da gota dos análogos das
prostaglandinas. Rev Bras Oftalmol. 2004; 63(9/10): 457-62.
Galvão Neto P, Rocha Júnior FS, Ribeiro BB, Figueiredo CR,
Galvão RP. Custo mensal de hipotensores oculares em Belo
Horizonte - MG. Rev Bras Oftalmol. 2003;62(9):653-59.
Denis P, Lafuma A, Khoshnood B, Mimaud V, Berdeaux G. A
meta-analysis of topical prostaglandin analogues intra-ocular pressure lowering in glaucoma therapy. Curr Med Res
Opin. 2007;23(3):601-8.
Frenkel RE, Frenkel M, Toler A. Pharmacoeconomic analysis
of prostaglandin and prostamide therapy for patients with
glaucoma or ocular hypertension. BMC Ophthalmol.
2007;7:16.
Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner
JL, Miller JP, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study:
a randomized trial determines that topical ocular hypotensive
medication delays or prevents the onset of primary openangle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):701-13.
Glick H, Brainsky A, McDonald RC, Javitt JC. The cost of
glaucoma in the United States in 1988. Chibret Int J
Ophthalmol. 1994; 10: 6-12.
Lee PP, Levin LA, Walt JG, Chiang T, Katz LM, Dolgitser M,
et al. Cost of patients with primary open-angle glaucoma: a
retrospective study of commercial insurance claims data.
Ophthalmology. 2007;114(7):1241-7.
Rein DB, Zhang P, Wirth KE, Lee PP, Hoerger TJ, McCall N,
et al. The economic burden of major adult visual disorders in
the United States. Arch Ophthalmol. 2006;124(12):1754-60.
Lee PP, Walt JG, Doyle JJ, Kotak SV, Evans SJ, Budenz DL, et
al. A multicenter, retrospective pilot study of resource use
and costs associated with severity of disease in glaucoma.
Arch Ophthalmol. 2006;124(1):12-9.
Vaidergorn PG, Susanna Júnior R, Borges AS, Giampani Júnior
J. Tempo de terapêutica propiciado por frascos de colírios
hipotensores oculares. Rev Bras Oftamolol. 2002;61(4):278-82.
Noecker RJ, Walt JG. Cost-effectiveness of monotherapy treatment
of glaucoma and ocular hypertension with the lipid class of
medications. Am J Ophthalmol. 2006;141(1 Suppl):S15-21.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Dr. Ricardo Augusto Paletta Guedes
Av. Rio Branco 2337 - grupo 801/807/808
Centro - Juiz de Fora - MG
Telefax: (32) 3213 1927
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
287
Avaliação da onda b do eletrorretinograma
na Athene cunicularia
Evaluation of the b-wave electroretinogram in Athene cunicularia
Márcio Penha Morterá Rodrigues1, Adalmir Morterá Dantas2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a onda b do eletrorretinograma da coruja buraqueira (Athene
cunicularia), diferenciando a resposta elétrica retiniana em ambiente fotópico e
escotópico. Métodos: Foi realizado estudo observacional transversal, com o registro do
eletrorretinograma full field de quatorze olhos, sendo sete estimulados em ambiente
fotópico e sete em ambiente escotópico sob estímulo com luz branca seguindo protocolo da ISCEV. Resultados: As respostas elétricas da retina da espécie estudada para o
espectro de luz aplicado mostraram-se presentes em ambos ambientes, não havendo
diferença estatisticamente significativa da resposta elétrica da retina da Athene
cunicularia quando estimulada com luz branca, tanto em ambiente escotópico quanto
fotópico. Conclusão: Os dados nos permitem, portanto, inferir que a percepção pela
Athene cunicularia da cor branca é a mesma, no claro e no escuro, o que pode ser
responsável pela capacidade adaptativa da espécie no seu habitat natural.
Descritores: Estrigiformes; Eletrorretinografia; Retina; Aves; Visão; Adaptação ocular
1
2
Pós-graduando (doutorado) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Médico do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Professor titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Instituição de Realização do trabalho: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Recebido para publicação em: 19/8/2008 - Aceito para publicação em 1/12/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 287-91
288
Rodrigues MPM, Dantas AM
INTRODUÇÃO
A
atividade elétrica retiniana corresponde ao
evento inicial do processamento da informação visual. Todas as espécies possuidoras de
aparelho visual funcional apresentam alguma resposta
deste tipo, de forma que o estudo comparativo entre diferentes espécies nos permite adquirir conhecimentos,
previamente desconhecidos, que podem ser aplicados
no nosso cotidiano.
Sendo as aves de rapina seres de aguçada capacidade visual e apresentarem estrutura retiniana complexa, tornam-se vertebrados, no mínimo, interessantes para
investigação do funcionamento de seu aparato visual,
motivo que estimulou o estudo da espécie, Athene
cunicularia (coruja buraqueira).
É cediço que estas aves apresentam circuito celular
retiniano extremamente organizado e complexo, com pre(1-4)
sença eventual de duas fóveas .A retina da espécie estudada possui todas as células e camadas presentes nos
vetebrados em geral, se diferenciando por grande concentração de fotorreceptores na fóvea, incluindo bastonetes, con(5)
tribuindo para a máxima resolução óptica desta região .
A espécie em questão possui hábitos de caça crepusculares e descrições histológicas prévias apontam segmentos externos dos bastonetes, longos, motivo que tenta
justificar seu hábito crepuscular. Sabe-se que a retina destas aves projeta-se no tálamo e no tecto óptico (5- 9).
A discriminação de cores em corujas foi relatada,
embora o comprimento de onda da luz não seja impor(10)
tante para o comportamento da ave . Embora, a visão
das corujas não seja tão sensível quanto se imaginava,
as mesmas apresentam vantagens em relação às espécies diurnas em baixos níveis de luminosidade (11). Sua visão serve para a determinação da orientação espacial,
distância e velocidade de vôo (12).
O presente trabalho enaltece a coruja buraqueira
em virtude de documentação histológica prévia de seus
fotorreceptores, motivo pelo qual resolveu-se estudar a
sua resposta eletrorretinográfica.
Com o intuito de estabelecer o padrão
eletrorretinográfico da espécie e relatar o padrão elétrico
da retina em ambiente fotópico e escotópico, decidimos
avaliar a atividade elétrica da retina da Athene cunicularia,
examinando em especial a onda b do eletrorretinograma.
MÉTODOS
Foram avaliadas sete corujas da espécie Athene
cunicularia, de ambos os sexos, cedidas pelo Instituto
Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 287-91
Renováveis (IBAMA). Os animais tinham peso compreendido entre 180 e 205 g, altura entre 21,8 e 26 cm e
envergadura de 51 a 60 cm.
O protocolo de pesquisa está em conformidade
com o exigido pelo Comitê de Ética para uso de Animais de Laboratório em Pesquisa, Ensino e Extensão
(CEPAL) da Faculdade de Medicina do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro
e pelo IBAMA que através da Portaria nº 332, de 13 de
março de 1990, e com base na lei nº 7.735 de 22 de
fevereiro de 1989, artigo 83, XIV do Regimento Interno,
aprovado pela Portaria/MINTER nº 445 de 16 de agosto
de 1989, e tendo em vista o disposto no artigo 14 e seus
parágrafos da lei nº 5.197, de 03 de janeiro de 1967, autorizou a utilização da espécie em questão.
O projeto foi registrado pelo IBAMA1 sob nº
02022.000518/2005-33 e possui nº de licença para captura/coleta/transporte/exposição 025/05 – RJ.
Os animais selecionados foram submetidos primeiramente à oftalmoscopia direta, seguida de exame
de eletrofisiologia ocular, o eletrorretinograma. Para a
realização desse exame, os indivíduos da pesquisa foram sedados com sulfato de quetamina (20 mg/Kg) por
via intramuscular; foi obtida midríase com tropicamida
tópica 1%, num total de nove microgotas por olho e receberam anestesia local tópica corneana com cloridrato
de oxibuprocaína 0,4% na dose de nove microgotas por
olho. Após os procedimentos de anestesia e sedação, três
eletrodos em forma de agulha 13 x 4,5mm foram utilizados na realização do exame. Um dos eletrodos foi introduzido no estroma corneano, gerando uma lesão autoselante, sem necessidade de suturas ou curativos; os outros dois introduzidos no subcutâneo, sendo um superiormente e entre os olhos do animal (eletrodo terra) e o
outro (eletrodo referência) na região supra-orbitária do
olho a ser examinado.
Dos quatorze olhos estimulados, sete foram destinados ao estímulo em ambiente escotópico e sete em
ambiente fotópico. Essa decisão foi tomada devido ao
possível estresse causado no olho examinado, à dificuldade de se manter o eletrodo fixado na córnea, ao receio
da interferência de um edema corneano causado pelo
eletrodo, e pela escolha de um olho “virgem de exame”
para um melhor registro eletrorretinográfico. A documentação escotópica foi obtida dos olhos esquerdos e a
fotópica dos olhos direitos, sendo essa escolha determinada aleatoriamente.
O aparelho de eletrorretinografia utilizado foi
®
®
o Neuropack II , da empresa Nihon Koden . O flash
de luz utilizado foi único e emitido por um estimulador
situado a trinta centímetros do olho estimulado tanto
Avaliação da onda b do eletrorretinograma na Athene cunicularia
em ambiente fotópico quanto escotópico tendo como
intensidade, 20 Joules.
O estímulo luminoso utilizado compreende o espectro de luz branca, sendo executado após 20 minutos
de adaptação ao escuro e 10 minutos ao claro para avaliação em ambiente escotópico e fotópico, respectiva(13)
mente . A ordem de registro respeitada foi estímulo
fotópico, seguido de escotópico.
Os parâmetros utilizados para o registro do
eletrorretinograma seguiram o protocolo definido pela
Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Visual Clínica (ISCEV) de 2004, com exceção da utilização da
cúpula de Ganzfield (full field),indisponível no Serviço
de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Os eletrodos utilizados eram iguais e possuíam
a mesma impedância. A duração do estímulo luminoso
(13)
foi < 5 ms .
O tipo de estudo utilizado foi o observacional
transversal, com a demonstração do eletrorretinograma
da Athene cunicularia em ambiente fotópico e escotópico
sob estímulo com luz branca.
Para a confecção dos dados obtidos consideraramse as seguintes convenções:
• Amplitude da onda b: distância entre o ponto
mais positivo da onda b e o nível do ponto mais negativo
do traçado eletrorretinográfico. Unidade em microvolts;
• Tempo de culminação da onda b: distância entre o início do traçado e o ponto mais positivo da onda b.
Unidade em milissegundos.
Foram calculados para esses parâmetros os valores de média e desvio padrão.
289
Figura 1: Eletrorretinograma fotópico da Athene cunicularia
Os dados foram analisados utilizando-se o teste
t-Student bicaudal emparelhado entre os estímulos, aplicados à mesma variável em ambiente fotópico e
escotópico.
RESULTADOS
Os traçados obtidos em ambos ambientes foram
muito semelhantes aos encontrados em seres humanos.
O registro das ondas a e b do eletrorretinograma foi
realizado em todas as corujas avaliadas, sendo evidenciados, inclusive, potenciais oscilatórios (Figura 1).
O anestésico, sulfato de quetamina, foi utilizado
na dose preconizada, não havendo intercorrência em
decorrência do procedimento anestésico, bem como interferência na reprodutibilidade dos traçados. Os traça-
Tabela 1
Componentes da onda b do eletrorretinograma
em ambiente fotópico e escotópico
Amostra
Coruja 1
Coruja 2
Coruja 3
Coruja 4
Coruja 5
Coruja 6
Coruja 7
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Amplitude (µV)
Tempo de Culminação (ms)
Branco
Fotópico
Branco
Escotópico
Branco
Fotópico
Branco
Escotópico
270,6
226
246,6
213,3
286,6
226,6
286,6
250,9
30,49
213,3
286,6
307
273
387
228
228
264
345
290,28
59,68
228
387
60,5
69
66
73
62,5
73
62
66,57
5,21
60,5
73
48
49,8
62,8
78
58
49,6
61,6
58,25
10,59
48
78
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 287-91
290
Rodrigues MPM, Dantas AM
dos encontrados não apresentaram alterações no registro final que pudessem ser associados com o anestésico.
Os dados obtidos dos eletrorretinogramas encontram-se na Tabela 1:
Do registro eletrorretinográfico, consideramos
para avaliação os valores referentes à Amplitude da onda
b e ao Tempo de Culminação da onda b, por serem essas
as medidas mais relevantes da literatura.
O teste utilizado, t-Student emparelhado bicaudal
foi realizado entre a mesma cor, no caso a cor branca,
mesma variável e em ambos ambientes, respeitando
como hipótese nula a igualdade entre as condições abaixo mencionadas:
1) Branco – Amplitude – Escotópico x Branco –
Amplitude – Fotópico;
2) Branco – Tempo de Culminação –
Escotópico x Branco – Tempo de Culminação – Fotópico.
Após aplicação do teste estatístico, obtivemos com
margem de erro de 1% a informação de que a hipótese
nula testada não foi rejeitada.
DISCUSSÃO
A estrutura retiniana da Athene cunicularia é bastante semelhante a dos vertebrados em geral, à exceção
de algumas peculiaridades bem interessantes, como a
presença da fóvea mista. Diferenças estruturais entre
retinas de espécies de corujas de hábitos de vida diferentes já foram relatadas e justificadas como decorrên(5- 14)
cia de seu estilo de vida .
No que tange ao emprego de animais em pesquisa, é relevante mencionar os entraves para a sua realização, devido aos percalços burocráticos de comitês e
órgãos responsáveis, que muito dificultam a consecução
do estudo; cabe mencionar, entretanto, que a obtenção
dos animais via Ibama transcorreu sem intercorrências
e foi realizada como preceitua as normas estabelecidas
por aquele Instituto.
Quanto ao exame eletrofisiológico, o mesmo foi
conduzido sem percalços, como previsto nas normas em
vigor. Acreditamos que a utilização do estimulador e
não da cúpula de Ganzfield pouco ou nada tenha interferido no resultado final, quando levamos em consideração a estimulação uniforme da retina.
Não ocorreram falhas anestésicas, sendo os animais anestesiados com segurança e com sobrevida pósanestésica de 100% na amostra estudada.
Os sete animais estudados foram submetidos ao
exame eletrofisiológico, tendo sido obtido traçados
aproveitáveis em todos os animais.
Do estudo realizado constatamos que a Athene
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 287-91
cunicularia responde ao estímulo com luz branca (luz
visível), expressando os componentes a e b, em ambos os
ambientes. Considerando como hipótese nula a igualdade entre os estímulos em ambientes escotópico e fotópico,
podemos inferir que não há, do ponto de vista elétrico,
diferença estatística entre a resposta elétrica no ambiente fotópico e escotópico.
Essa constatação pode explicar em parte a excepcional visão crepuscular que este animal possui, uma
vez que, repita-se, a resposta a esses espectros de luz não
se altera em ambientes de diferentes luminosidades.
CONCLUSÃO
A Athene cunicularia apresentou resposta elétrica retiniana ao espectro de cor branco tanto em ambiente fotópico quanto escotópico, não sendo observada distinção estatística entre as respostas encontradas em
ambos ambientes.
Os dados encontrados permitem-nos inferir, portanto, que a Athene cunicularia não vislumbra diferença
de determinados espectros de luz, no caso o branco, no
claro e no escuro, o que pode explicar a excelente visão
crepuscular que possui.
No mais, convém destacar que a profunda compreensão da informação visual da espécie em questão
deve ser complementada por outras pesquisas mais específicas, igualmente aptas ao integral entendimento da
matéria estudada.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate b-wave of the electroretinogram of
the burrowing owl (Athene cunicularia), differentiating the
retinal electric reply in photopic and scotopic environment.
Methods: Transversal observational study was carried
through, with the register of the full field electroretinogram
of fourteen eyes; seven were stimulated in photopic
environment and seven in scotopic environment using with
white light according to the ISCEV protocol. Results: The
electrical responses of the retina of the species studied
showed no statistically significant difference for the applied
spectrum of white light in both scotopic photopic
environments. Conclusion:The data allow us, therefore, to
infer that the perception of the Athene cunicularia of the
white color is the same one, in clear and dark environments,
what it can be responsible for the adaptive capacity of the
species in their natural habitat.
Keywords: Strigiformes; Electroretinography; Retina; Birds; Vision; Adaptation, ocular
291
Avaliação da onda b do eletrorretinograma na Athene cunicularia
REFERÊNCIAS
1.
Walls GL. Significance of the foveal depression. Arch
Ophthalmol. 1937; 18:912-9.
2. Pumphrey RJ. The sense organs of birds. Ibis. 1948; 90(2):171-99.
3. Pumphrey RJ. The theory of the fovea. J Exp Biol.
1948;25(3):299-312.
4. Pumphrey RJ. Sensory Organs: Vision In: Marshall AJ. Biology
and comparative physiology of birds. New York (NY):
Academic Press; 1961. v.2, p. 55-68.
5. Sales FC. Morfologia dos fotorreceptores da coruja buraqueira
(Speotyto cunicularia) [dissertação]. São Paulo: Universidade
Federal de São Paulo, 1990.
6. Dice LR. Minimum intensities of illumination under which
owls can find dead prey by sight. Am Nat. 1945; 79:385-416.
7. Sillman AJ. The visual pigments of several species of birds.
Vision Res. 1969; 9(9):1063-77.
8. Sillman AJ. Avian Vision In: FARNER DS, KING JR. Avian
Biology. New York (NY): Academic Press; 1973. v.3, p. 349-87.
9. Bravo H, Pettigrew JD. The distribution of neurons projecting
from the retina and visual cortex to the thalamus and tectum
opticum of the Barn Owl,Tyto alba, and the Burrowing owl,
Speotyto cunicularia. J Comp Neurol. 1981; 199(3):419-41.
10. Martin GR. Color vision in the tawny owl (Strix aluco). J
Comp Physiol. Psycol. 1974; 86(1):133-41.
11. Martin GR. Absolute visual threshold and scotopic spectral
sensitivity in the tawny owl. Strix aluco. Nature. 1977;
268(5621): 636-8.
12. Erker HG. Die [Bedeutung des Lichtsinnes für aktivität und
Raumorientatierung der Schleiereule (Tyto alba guttata
Brehm)]. Z Vergl Physiol 1969; 64:37-70. German.
13. Marmor MF, Holder GE, Seelinger MW, Yamamoto S,
International Society for Clinical Electrophysiology of Vision.
Standard for clinical electroretinography (2004 update). Doc
Ophthalmol. 2004; 108(10):107-14.
14. Roze M, Luccciani A, Auphan M. L.’ oeil des rapaces –
Approche électrorétinographique et histologique.
Ophthalmologie. 1990; 4(1):64-8.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Márcio Penha Morterá Rodrigues
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Dept. de Otorrino e Oftalmologia – bloco F – sala 14
Av. Brigadeiro Trompowsky, s/nº - 11º andar
CEP 21941-590 - Rio de Janeiro - RJ
Fax: (21) 25900846
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 287-91
ARTIGO ORIGINAL
292
Retinopatia da prematuridade limiar em
crianças submetidas à terapia com surfactante
exógeno endotraqueal
Threshold retinopathy of prematurity in children undergoing
exogenous endotracheal surfactant therapy
1
2
Mário Martins dos Santos Motta , Michel Eid Farah , Pedro Paulo Bonomo
3
RESUMO
Objetivo: Estudar a freqüência da retinopatia da prematuridade (ROP) em qualquer
estadiamento e da retinopatia da prematuridade limiar em prematuros que usaram ou
não surfactante endotraqueal, para tratamento da síndrome da membrana hialina e
avaliar a resposta dos olhos que necessitaram tratamento de ablação da retina periférica. Métodos: Cento e sessenta e oito prematuros, nascidos com 1.500 gramas ou menos
e/ou idade gestacional de 32 semanas ou menos, foram triados para a ROP por avaliação oftalmoscópica. Foram comparados os achados de 40 crianças tratadas pelo
surfactante endotraqueal com os de 128 que não precisaram desta terapia. A ablação
da retina periférica, com laser ou crioterapia, foi realizada nos pacientes com ROP
limiar. Para análise estatística foram usados os testes t de Student, qui-quadrado e
Kruskal-Wallis, além do teste exato de Fisher com significância para p<0,05. Resultados:A ROP, em qualquer estadiamento, ocorreu em 51,2% dos casos. ROP limiar ocorreu em 12 pacientes (7,4%). Não houve diferença, estatisticamente significativa, entre
os pacientes que usaram e os que não usaram o surfactante, em relação à presença de
ROP e de ROP limiar. Com o tratamento de ablação da retina periférica, 9 (75%) dos
12 bebês com ROP limiar tiveram regressão da doença. Conclusão: A freqüência da
ROP nesta casuística pode ser considerada elevada quando comparada com outros
estudos. Crianças com síndrome da membrana hialina, tratadas com o surfactante, não
apresentaram maior risco de ROP limiar. O tratamento foi eficaz para promover regressão da ROP limiar.
Descritores: Retinopatia da prematuridade; Surfactantes pulmonares/uso terapêutico;
Prematuro
1
Livre-docente, professor adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.;
Livre-docente, professor do Departamento de Oftalmologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Doutor, professor adjunto do Departamento de Oftalmologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2
Trabalho realizado na Unidade Perinatal de Laranjeiras, Rio de Janeiro (RJ), Brasil e Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP –
São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 21/8/2008 - Aceito para publicação em 1/12/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 292-6
Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal
INTRODUÇÃO
A
retinopatia da prematuridade (ROP) acomete vasos retinianos em formação, principalmen
te em crianças com peso de nascimento (PN) e
idade gestacional (IG) muito baixos (1-2) .
A Classificação Internacional da ROP considera a
localização antero-posterior (zonas I, II e III), extensão
circunferencial da doença (em horas do relógio) e severi(3-4)
dade das alterações retinianas (estágios 1 a 5) . A dilatação das veias e tortuosidade das arteríolas no pólo posterior indicam doença mais agressiva plus. Olhos com
ROP em estadiamento 3, doença plus e comprometimento de pelo menos 5 horas contínuas ou 8 horas cumulativas de proliferação fibrovascular nas zonas I ou II caracterizam a ROP limiar na qual a probabilidade de progressão da doença para descolamento tracional de retina com perda da visão é de, aproximadamente, 50% (5).
A administração de surfactante endotraqueal, para
tratar a síndrome de membrana hialina, reduz os riscos
de doenças pulmonares e o uso de ventilação mecânica
(6-7)
nos prematuros . Nos dias de hoje, ainda não está bem
definida a possível influência do uso surfactante no de(8-11)
senvolvimento das fases avançadas da ROP . Não encontramos artigos relacionados diretamente a esse tema
(12-14)
na literatura brasileira
. Os objetivos desse estudo
foram: determinar a freqüência de ROP numa unidade
neonatal, verificar se a utilização de surfactante aumentou o risco para o surgimento da ROP limiar e observar
a resposta ao tratamento da ROP limiar pelo laser ou
crioterapia.
MÉTODOS
Estudo prospectivo e seqüencial avaliando a ocorrência da ROP limiar em 184 crianças com PN igual ou
inferior a 1.500 gramas e/ou com IG de 32 semanas ou
menos, admitidas na Unidade Perinatal de Laranjeiras,
Rio de Janeiro. Dezesseis crianças com dados incompletos ou seguimento inadequado foram excluídas do estudo. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica da Instituição.
O principal desfecho clínico observado foi o
surgimento da ROP limiar necessitando tratamento. A
principal variável do estudo foi o uso do surfactante
endotraqueal.As demais variáveis coletadas foram: sexo,
PN, IG, tempo de oxigenioterapia e evolução da ROP
após o tratamento.
O exame do fundo de olho constou de oftalmoscopia
binocular indireta com lente de +25 ou +30 dioptrias e foi
293
realizado após dilatação das pupilas com gotas de
fenilefrina 2,5% e tropicamida 1%, instiladas 40 a 60 minutos antes do exame. O exame inicial foi realizado entre
a 4ª e a 6ª semanas de idade cronológica. Exames subseqüentes ocorreram a cada duas semanas até a
vascularização da retina na zona III ou o aparecimento de
sinais de ROP. Nesse caso, os exames foram repetidos semanalmente até ocorrer regressão da doença ou até a evolução para ROP limiar, com indicação de ablação da retina periférica com laser (ou crioterapia). Todos os tratamentos foram realizados em até 72 horas após o diagnóstico de ROP limiar. Para avaliar a vascularização da retina
nasal e diferenciar as zonas II e III, foi utilizada depressão
escleral (2,3,5).A presença de doença plus foi relatada antes
da depressão escleral. O crescimento de vasos além da
crista, invadindo a retina avascular, e a redução ou desaparecimento da dilatação e tortuosidade dos vasos na zona I
(2-5)
foram considerados sinais de regressão .Todas as crianças tratadas foram reavaliadas entre 7 a 10 dias do tratamento. Nos casos onde não houve sinais de regressão foi
realizado tratamento adicional nas áreas ainda avasculares.
Nos casos de progressão para ROP estadiamentos 4 ou 5, a
criança era submetida, respectivamente, à retinopexia com
faixa de silicone ou à vitrectomia posterior. A decisão da
alta hospitalar baseou-se no quadro clínico estável e peso
mínimo de 2.000 gramas.
O surfactante exógeno (Curosurf®, Chiesi, Italia
®
or Survanta ,Abbott, Estados Unidos), na dose de 100 ou
200 mg/kg, foi usado em recém-nascidos com manifestações clínicas e com exame radiológico com sinais
(6- 7)
torácicos típicos de síndrome da membrana hialina .
Em relação ao uso do surfactante, os pacientes foram
incluídos em dois grupos. O grupo I incluiu os pacientes
tratados com surfactante e o grupo II os que não o receberam. O oftalmologista desconhecia esta informação
no momento da fundoscopia.
Para análise estatística foram usados os testes t
de Student, qui-quadrado e Kruskal-Wallis (nãoparamétricos) e o teste exato de Fisher com significância
para p<0,05.
RESULTADOS
Das 168 crianças consideradas para o estudo, 40
estavam incluídas no grupo I (com uso de surfactante) e
128 no grupo II (sem uso do surfactante).
Os dados referentes ao sexo, PN, IG e tempo de
oxigênioterapia são mostrados na Tabela 1. Houve diferença, estatisticamente significativa, entre os grupos
quanto ao sexo, IG e tempo de oxigênioterapia.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 292-5
294
MottaMMS, Farah ME, Bonomo PP
Das 168 crianças, 86 (51,2%) apresentaram ROP
em qualquer estadiamento e 12 (7,1%) desenvolveram
ROP limiar. Entre as 40 crianças do grupo I, 24 (60%)
desenvolveram ROP em qualquer estadiamento e 5
(12,5%) ROP limiar. Dos 128 pacientes do grupo II, 62
(48,4%) desenvolveram ROP, enquanto 7 (5,5%) avançaram para doença limiar. Os grupos I e II não mostraram diferença significativa entre as incidências de qualquer estadiamento de ROP e de ROP limiar (Figura 1).
Dos 5 lactentes com ROP limiar no grupo I, 4
pesaram menos do que 1.000 gramas ao nascimento,
enquanto um, com anasarca, pesou 2.295 gramas. Entre
as 7 crianças com ROP limiar no grupo II, 4 tinham PN
inferior a 1.000 gramas e 3 estavam entre 1.000 e 1.500
gramas. Não houve diferença, estatisticamente significativa, entre os grupos em relação ao PN nas crianças
com ROP limiar (teste exato de Fisher, p>0,05).
A IG variou entre 26 e 31 semanas nos 5 pacientes
que apresentaram ROP limiar e pertenciam ao grupo I, com
mediana de 27,8 + 1,9 semanas. Em 7 crianças do grupo II
que tiveram ROP limiar, a IG variou entre 27 e 36 semanas,
com a média de 29,9 + 3,2 semanas. O teste t de Student, com
intervalo de confiança de 95%, não mostrou diferença entre
as médias da IG nesses dois subgrupos (p>0,05).
Nos bebês com ROP limiar, o tempo de
oxigênioterapia variou de 28 a 70 dias, com mediana de
60 dias para os 5 pacientes no grupo I; nos 7 pacientes
com ROP limiar do grupo II, a variação ocorreu entre 1
e 91 dias, com mediana de 38 dias. O teste nãoparamétrico de Kruskal-Wallis não mostrou diferença
significativa entre as medianas (p>0,05).
Doze bebês desenvolveram ROP limiar e foram
submetidos à ablação da retina avascular periférica.
Nove (75%) tiveram regressão, sendo que um precisou
de duas sessões de tratamento. Dois pacientes (16,66%)
evoluíram para o ROP estadiamento ROP 4B e foram
submetidos à introflexão escleral com bilateral
reaplicação das retinas descoladas. Um paciente evoluiu para ROP estadiamento 5.
Figura 1: Freqüências de ROP e de ROP limiar nos grupos I e II
(p>0.05)
DISCUSSÃO
Nosso estudo não mostrou diferenças estatisticamente significativas no surgimento da ROP em qualquer estadiamento ou no surgimento de ROP limiar entre os pacientes que usaram e os que não usaram o
surfactante para o tratamento da síndrome de membrana hialina.
A literatura brasileira sobre ROP tem importantes trabalhos, porém sem estudos específicos referentes
ao uso de surfactante e sua possível correlação com a
(12-14)
(13)
ROP
. Lermann, Fortes Filho & Procianoy , em estudo sobre a prevalência da ROP entre prematuros de
extremo e de muito baixo PN, também não encontraram
diferença significativa entre os pacientes que usaram ou
não o surfactante endotraqueal.
Os critérios de inclusão para a triagem das crianças com risco de ROP diferem entre os investigadores
em vários países. Consideramos no estudo a inclusão dos
pacientes com PN de 1.500 gramas ou menos e/ou IG de
Tabela 1
Características da população
Grupo I (n=40)
Sexo (M/F)
Mediana do PN (g)
Média (DP) da IG (semanas)
Tempo de oxigênioterapia (dias)
Grupo II (n=128)
20 (50%) / 20 (50%) 59 (45%) / 69 (55%)
1.057
1.200
30,6 (2,3)
34,5 (2,5)
29
5
p
<0,05
>0,05
<0,05
<0,05
M: masculino; F: feminino; PN: peso do nascimento; DP: desvio-padrão; IG: idade gestacional
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 292-6
Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal
32 semanas por serem os parâmetros mais citados nos
estudos de freqüência da ROP (1,2,5,15-16) e por estarem de
acordo com as diretrizes brasileiras para o exame e tra(17)
tamento da ROP .
Das 168 crianças avaliadas, 86 (51,2%) tiveram
alguma forma de ROP, o que se encontra entre as inci(1,2,5,15,16)
. Em
dências de 15 a 65% relatadas na literatura
outros estudos publicados na literatura nacional, as incidências de ROP em qualquer estadiamento ou de ROP
limiar necessitando de tratamento, parecem apontar para
um número menor do que o observado entre nossos pacientes. No Brasil, Graziano e cols.(15), em 1997, analisaram prospectivamente os dados de 102 pré-termos nascidos com menos de 1.500 gramas, no período entre janeiro de 1992 e dezembro de 1993. Os autores detectaram a ocorrência de 29,1% de ROP, incluindo todos os
estadiamentos naquela população e chamaram a atenção para a alta prevalência da ROP (78,5%) entre pacientes com PN menor do que 1.000 gramas e para o
percentual de 72,7% de retinopatia entre nascidos com
menos de 30 semanas de IG. O estudo concluiu que as
crianças com PN abaixo de 1.000 gramas ou IG abaixo
de 28 semanas teriam risco maior de desenvolver ROP
em estadiamento 3 ou mais avançada (15). Lermann et al.,
em 2006, relataram que, entre 114 prematuros com PN
abaixo de 1.500 ou IG abaixo de 32 semanas, a
prevalência de ROP em qualquer estadiamento foi de
27,2% (IC 95%: 19,3-36,3), afetando 31 recém-nascidos
e que a prevalência de ROP limiar foi de 5,3% (IC 95%:
1,9-11,1), afetando seis pacientes. Os autores também
verificaram a ocorrência da ROP em 50% dos pacientes com PN inferior a 1.000 g e em 71,5% dos recémnascidos com IG inferior a 28 semanas, e que tanto a IG
quanto o PN foram significativamente menores nos pacientes com ROP em comparação aos que não desenvolveram a doença (13). Essa variabilidade nas incidências de ROP e de ROP limiar, encontrada por diferentes
autores, pode ser atribuída a diferentes critérios de seleção usados pelos observadores ou por diferenças de qualidade de atendimento perinatal entre as instituições, especialmente em relação ao controle sobre a
monitorização sobre a oxigenioterapia.
Comparando os 40 pacientes que necessitaram
de surfactante (grupo I) com os 128 não-tratados (grupo
II), os grupos eram estatisticamente semelhantes em
relação ao sexo e PN. A IG média foi significativamente menor nas crianças do grupo I, enquanto o tempo de
oxigênioterapia foi maior nestes pacientes, em relação
aos do grupo II. Entretanto, se consideramos apenas as
crianças que tiveram ROP limiar, a análise estatística
não mostrou diferença significativa entre os dois grupos,
295
em relação ao tempo de oxigenioterapia e à IG.
Repka et al. (8) encontraram 24% de redução na
ocorrência de qualquer estadiamento de ROP e 66%
de redução na ROP limiar em 87 crianças submetidas
ao tratamento pelo surfactante, comparando com controles históricos.A redução na freqüência da ROP, associada ao uso de surfactante, foi independente dos fatores
idade gestacional e peso ao nascer. Rankin et al. (10), em
avaliação prospectiva de 67 crianças com PN inferior a
1.500 gramas e tratadas com surfactante, concluíram que
o uso de surfactante não podia ser associado a aumento
da freqüência ou severidade da ROP, sendo que observaram redução nas incidências, porém sem significância
estatística, ao compararem com 90 crianças com peso ao
nascer e idade gestacional similares, porém não trata(11)
das com o surfactante. Tubman et al. estudaram 76
crianças tratadas com surfactante e observaram 14
(29%) casos de ROP em 49 que foram examinadas pela
(9)
oftalmoscopia. Termote et al. , comparando 46 bebês
nos quais o surfactante foi usado com grupo controle histórico de 61 pacientes, admitidos no ano anterior ao uso
desta medicação, observaram aumento na prevalência
da ROP (47,8% x 27,9%), mas não nas formas graves da
doença. Em nosso estudo, observamos diferença nos
percentuais de ocorrência de ROP (60% x 48,4%) e de
ROP limiar (12,5% x 5,5%) ao compararmos os grupos
I e II. Estas diferenças nas freqüências de ROP e ROP
limiar não se mostraram significativas (>0,05). Nossos
resultados sugerem que o risco de ROP limiar não é
maior nas crianças com síndrome de membrana hialina
e que necessitaram de tratamento com surfactante
endotraqueal. Os motivos que poderiam justificar diferenças na ocorrência da ROP ou ROP limiar, em crianças tratadas com o surfactante endotraqueal não estão
bem esclarecidos. Teoricamente, haveria redução na
necessidade do uso de oxigênio nos doentes que receberam uma ou mais doses do surfactante. Caso houvesse
diminuição da necessidade de oxigenioterapia, o risco
(15)
de ROP tenderia a diminuir . É possível que o uso do
surfactante proporcione redução no tempo necessário
de ventilação mecânica, o que tem sido sugerido como
(14-15)
fator de risco para ROP
. Nesse sentido, a utilização
do surfactante deveria relacionar-se com redução na freqüência da ROP. Por outro lado, esta medicação tem permitido maior taxa de sobrevida em crianças com PN e
(6-7)
IG muito baixas , que são os fatores de risco considerados como os mais importantes para surgimento da
(12,14,16)
ROP
. Um fator não considerado nos diversos estudos relativos ao uso do surfactante foi a diferença entre
doses e o tipo de medicação, uma vez que existem for(7)
mulações diversas (endógenas animais; sintéticas) , que
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 292-6
296
MottaMMS, Farah ME, Bonomo PP
podem ter eficácia variável.
A crioterapia da retina isquêmica periférica tornou-se o “padrão ouro”, após os resultados do estudo
(8,17)
multicêntrico para tratamento da ROP . Estudos mais
(18-20)
recentes
demonstraram que a ablação da retina
avascular periférica pela fotocoagulação com laser, além
de ser tão eficaz quanto a crioterapia em promover regressão da ROP limiar, oferece melhor prognóstico vi(21)
sual e menor incidência de miopias elevadas . Nos nossos pacientes, a eficácia do tratamento foi semelhante à
dos estudos supracitados.
ABSTRACT
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Objective: To study the frequency of retinopathy of
prematurity (ROP) in any stage and its threshold form in
premature infants, either treated or non-treated with
exogenous surfactant to neonatal respiratory distress
syndrome, and evaluate the response of eyes with threshold
retinopathy to ablation treatment. Methods: One hundred
and sixty eight premature infants who weighed 1500 grams
or less and/or who had a gestational age of 32 weeks or less,
were screened for ROP by ophthalmoscopy.We compared
findings in 40 patients treated with exogenous endotracheal
surfactant, with those of 128 patients who did not require
such therapy. Ablation of ischaemic peripheral retina,
either with laser or cryotherapy, was applied in cases of
threshold ROP. For statistical analysis Student’s t, quisquare, Kruskal-Wallins and Fisher’s exact tests were used,
with p value of < 0.05 considered as significant. Results:
ROP, in any stage, occurred in 51,2% of children.Threshold
ROP, requiring treatment, was found in 12 (7,4%) of them
and regressed in 9. There was no significant difference
between surfactant treated and non-treated patients,
regarding the occurrence of ROP and threshold ROP.
Conclusion: In this study frequency of ROP can be
considered high, when compared with other series. Children
with distress respiratory syndrome, treated with surfactant,
did not show a higher risk of threshold ROP.Treatment was
successfull in promoting disease regression.
Keywords: Retinopathy of prematurity; Pulmonary
surfactants/therapeutic use; Infant, premature
9.
REFERÊNCIAS
21.
1.
2.
Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, Phelps DL, Phillips CL,
Schaffer DB, et al. Incidence and early course of retinopathy
of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of
Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology.
1991;98(11):1628-40.
White GL Jr, Trainor SF, Kivlin JD, Wood SD. Identification
and treatment of retinopathy of prematurity: an update and
review. South Med J. 1991;84(4):475-8.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 292-6
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
The Committe For The Classification Of Retinopathy
Of Prematurity - An International Classification of
Retinopathy
of
Prematurity. Arch. Ophtalmol.
1984:102(8):1130-5.
International Committe For The Classification Of The Late
Stages Of Retinopathy Of Prematurity. An International
Classification of Retinopathy of Prematurity II. The classification
of retinal detachment. Pediatrics. 1988;82(1):37-43.
Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of
prematurity. Preliminary results. Cryotherapy for Retinopathy
of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol.
1988;106(4):471-9.
Robertson B. European multicenter trials of curosurf for
treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Lung.
1990;168 Suppl:860-3.
Miyoshi MH. [Surfactant replacement therapy] J Pediatr (Rio
J). 2001 Jul;77 Suppl 1:S3-S16. Portuguese.
Repka MX, Hudak ML, Parsa CF, Tielsch JM. Calf lung
surfactant extract prophylaxis and retinopathy of prematurity.
Ophthalmology. 1992;99(4):531-6.
Termote JU, Schalij-Delfos NE, Wittebol-Post D, Brouwers
HA, Hoogervorst BR, Cats BP. Surfactant replacement
therapy: a new risk factor in developing retinopathy of
prematurity? Eur J Pediatr. 1994;153(2):113-6.
Rankin SJ, Tubman TR, Halliday HL, Johnston SS. Retinopathy
of prematurity in surfactant treated infants. Br J Ophthalmol.
1992;76(4):202-4.
Tubman TR, Rankin SJ, Halliday HL, Johnston SS. Surfactant
replacement therapy and the prevalence of acute retinopathy
of prematurity. Biol Neonate. 1992;61 Suppl 1:54-8.
Alves MA. Análise dos fatores de risco para o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade. Rev Bras Oftalmol.
1995;54(10):735-49.
Lermann VL, Fortes Filho JB, Procianoy RS. The prevalence
of retinopathy of prematurity in very low birth weight newborn
infants. J Pediatr (Rio J). 2006 Jan;82(1):27-32.
Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Rev Bras
Oftalmol. 2006;65(4):246-58.
Graziano RM, Leone CR, Cunha SL, Pinheiro AC. Prevalência
da retinopatia da prematuridade em recém-nascidos de muito baixo peso. J Pediatr.1997;73(6):377-82.
Maly E. Frequency and natural history of retinopathy of
prematurity (ROP). A prospective study in a Swedish city
1986-1990. Acta Ophthalmol. Suppl. 1993;(210):52-5.
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N,
Graziano RM, et al. [Brazilian guidelines proposal for screening
and treatment of retinopathy of prematurity (ROP)] Arq
Bras Oftalmol. 2007;70(5):875-83. Portuguese.
Moraes NS, Farah ME, Bonomo PP, Almeida MF. Laser de
diodo versus crioterapia no tratamento da retinopatia da
prematuridade: estudo comparativo. Arq Bras Oftalmol.
1997;60(6):635-8.
Connolly BP, McNamara JA, Sharma S, Regillo CD, Tasman
W. A comparison of laser photocoagulation with trans-scleral
cryotherapy in the treatment of threshold retinopathy of
prematurity. Ophthalmology. 1998;105(9):1628-31.
Banach MJ, Ferrone PJ, Trese MT. A comparison of dense
versus less dense diode laser photocoagulation patterns for
threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology.
2000;107(2):324-7;
Quinn GE. The ‘ideal’ management of retinopathy of
prematurity. Eye. 2005;19(10):1044-9.
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ARTIGO ORIGINAL297
Relação entre retinopatia diabética e
dermopatia diabética em pacientes
portadores de diabetes mellitus tipo 2
Relation between diabetic retinopathy and diabetic
dermopathy in type 2 diabetes mellitus patients
Hugo Roberto Kurtz Lisboa1, Aline Boff2, João Rafael de Oliveira Dias3, Madalena Rotta4, Maiara Garib Guzzo5,
6
7
8
Saionara Zago , Gláucia Sarturi Tres , Roger Syllos
RESUMO
Objetivos: Dermopatia diabética é o marcador cutâneo mais comum de diabetes mellitus.
Embora, a dermopatia e a retinopatia diabéticas sejam consideradas manifestações de
microangiopatia diabética, poucos estudos foram publicados a respeito de uma possível
associação. Este estudo pretendeu investigar a associação de retinopatia e dermopatia
diabéticas e determinar a prevalência e os fatores de risco associados com retinopatia
diabética em pacientes diabéticos do tipo 2 do Ambulatório de Diabetes da Faculdade de
Medicina da Universidade de Passo Fundo no Hospital de Ensino São Vicente de Paulo.
Métodos: Estudo transversal de 90 pacientes diabéticos tipo 2, atendidos sucessivamente
em um Ambulatório de Diabetes nos quais foi realizado exame físico dermatológico e
oftalmológico. Resultados: A prevalência de dermopatia diabética foi de 16,6% (n = 15)
e a de retinopatia diabética foi de 34,4% (n = 31). Destes, 67,8% (n = 21) consistiam em
retinopatia não-proliferativa e 32,2% (n = 10) em retinopatia proliferativa. Observou-se
que a duração da doença maior do que 10 anos (p = 0,001) e idade maior que 50 anos
(p = 0,014) estavam associadas à retinopatia. Não se encontrou associação entre
hemoglobina glicada (p = 0,5) e glicemia de jejum (p = 0,8) com retinopatia diabética.A
freqüência de retinopatia diabética em pacientes com dermopatia diabética não foi maior do que nos pacientes sem dermopatia (7,7%, 7 casos, p = 0,586). Não houve associação,
estatisticamente significativa, entre retinopatia e dermopatia diabéticas. Conclusão: Não
se encontrou associação entre dermopatia e retinopatia diabéticas entre estes indivíduos
com diabetes mellitus do tipo 2.A presença de retinopatia diabética estava associada à
duração da doença e à idade avançada dos pacientes.
Descritores: Diabetes mellitus tipo 2/complicações; Complicações do diabetes;
Retinopatia diabética/etiologia; Dermatopatias/complicações; Prevalência
1
Doutor, Professor de Endocrinologia da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
3
Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
4
Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
5
Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
6
Mestre, professora de Dermatologia da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
7
Mestre, professora de Clínica Médica da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;
8
Oftalmologista, mestre em Farmacologia pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
2
Instituição de Realização do Trabalho: Ambulatório de Diabetes da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo e Hospital
de Ensino São Vicente de Paulo (RS), Brasil.
Recebido para publicação em: 5/5/2008 - Aceito para publicação em 11/12/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 297-302
298
Lisboa HRK, Boff A, Dias JRO, Rotta M, Guzzo MG, Zago S, Tres GS, Syllos R
INTRODUÇÃO
O
diabetes mellitus é uma enfermidade metabólica
freqüente caracterizada por hiperglicemia e altera
ções no metabolismo de gorduras e proteínas. Este
distúrbio é causado pela deficiência relativa ou absoluta de
insulina associados ou não à resistência periférica e à ação
(1)
deste hormônio .
É o distúrbio endócrino mais comum, afetando
(2)
aproximadamente 4% da população mundial . O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é a sua forma mais freqüente e a causa é um esgotamento progressivo das células
beta das ilhotas de Langherans no pâncreas na tentativa
de vencer uma resistência periférica a ação deste
hormônio. Sua prevalência vem aumentando, especialmente nos países em desenvolvimento, e estimativas atuais, prevêem o surgimento de mais de 800.000 novos
casos por ano (1).
De uma maneira resumida, pode se dizer que a
hiperglicemia crônica causa alterações da
microcirculação e glicosilação de proteínas, principalmente nas que resultam em lesões que são mais evidentes nos rins, retina, nervos e pele (3). Estes efeitos deletérios na microcirculação se traduzem por insuficiência renal, retinopatia e neuropatia autonômica e periférica e
(4)
dermopatia diabética .
A retinopatia diabética (RD) é a mais grave das
várias complicações oculares do diabetes mellitus. Está
presente em praticamente todos os portadores de diabetes mellitus com mais de 15 anos de doença. É a principal causa de cegueira em adultos abaixo de 65 anos e a
segunda maior causa de novos casos de cegueira na po(5)
pulação norte-americana . Além disso, pacientes com
RD têm risco maior de desenvolvimento de doença
coronária, acidente vascular encefálico, nefropatia dia(6)
bética, amputação de membros e morte . Junto à
nefropatia e à neuropatia, a RD forma a tríade de complicações microangiopáticas responsável por severa limitação da capacidade funcional dos pacientes.
A presença ou gravidade da retinopatia vai depender de vários fatores, tendo como principais o tipo de
(7)
diabetes, a duração, o grau de controle metabólico ,
hiperlipemia, gravidez, hipertensão arterial sistêmica (8)
(9)
e doença renal .
Os primeiros sinais clínicos da RD podem ser identificados no exame de fundo de olho pela presença de
microaneurismas, exsudatos algodonosos, dilatação capilar, exsudatos duros, microhemorragias puntiformes
(nas camadas mais internas da retina) e hemorragias
(10)
“em chama de vela” (nas camadas superficiais) .
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 297-302
A retinopatia diabética pode ser classificada em
dois grupos: retinopatia diabética não proliferativa
(RDNP) e retinopatia diabética proliferativa (RDP).A
RDNP caracteriza-se pela presença de microaneurismas
e/ou exsudatos e/ou microhemorragias, na ausência de
proliferação neovascular (neovasos). A quantificação
destas alterações subdivide este grupo de forma inicial
como moderada e grave. RDP é a forma avançada e
grave da doença, quando, junto aos achados de forma
não proliferativa, observa-se a presença de proliferação
neovascular retiniana e/ou vítrea. O principal estímulo
desencadeante desta forma mais grave é a hipóxia
tissular. A retina isquêmica libera o fator de crescimento do endotélio vascular ou, em inglês, vascular
endothelial growth factor (VEGF) e óxido nítrico (NO),
aumentando a permeabilidade vascular e estimulando
a angiogênese, com conseqüente formação de neovasos,
responsáveis pelas mais graves complicações da
(10)
retinopatia .
Manifestações cutâneas do diabetes são bem documentadas, sendo a dermopatia diabética (shin spots)
considerada a mais comum. Constitui-se de pápulas ou
manchas atróficas pré-tibiais pigmentadas, que delimitam áreas de formato oval ou redondo e distribuem-se
bilateralmente, usualmente nos membros inferiores dos
diabéticos. É mais freqüente em homens mais velhos,
com uma prevalência de 12,5% a 70% na população de
pacientes diabéticos (11). Um estudo encontrou associação desta lesão a níveis altos de hemoglobina glicada
(12)
(Alc) .As lesões aparecem em áreas cutâneas pobremente vascularizadas e podem servir como um
marcador de doença microvascular de outros órgãos
(13)
ou sistemas .
Estudos têm revelado correlação entre
dermopatia e outras lesões microangiopáticas do diabe(14)
tes, como a retinopatia e nefropatia .
O objetivo deste estudo foi verificar a presença
de associação entre retinopatia e dermopatia diabéticas
em pacientes com DM2 do Ambulatório de Diabetes da
Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo. Concomitantemente verificar os fatores de risco para
retinopatia.
MÉTODOS
Este estudo transversal avaliou 90 pacientes com
DM2 atendidos consecutivamente no Ambulatório de
Diabetes da Faculdade de Medicina da Universidade de
Passo Fundo, localizado no Hospital de Ensino São Vicente
de Paulo, município de Passo Fundo, Rio Grande do Sul,
Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2
Figura 1: Dermopatia
diabética (shin spots)
299
Figura 2: Retinopatia diabética
Brasil, durante um período de seis meses. Foram incluídos
pacientes com diagnóstico de DM2, comprovado através
de duas medidas de glicemia de jejum maiores ou iguais
a 126 mg/dL ou teste de tolerância oral à glicose com
valor maior ou igual a 200 mg/dL, após duas horas da
ingestão de 75 gramas de glicose, conforme preconizado
pela Organização Mundial da Saúde.
Foram obtidas idade, gênero, duração do diabetes,
hemoglobina glicada e glicemia de jejum mais recente.
A glicose foi medida pelo método da glicose oxidase e a
hemoglobina glicosilada por cromatografia (HPLC) tendo como valores de referência 4,3 a 6%. O exame
dermatológico foi feito por médica dermatologista e
considerou-se dermopatia diabética a presença de máculas atróficas hiperpigmentadas com a margem distin(13)
ta, observadas na região pré-tibial (Figura 1). O exame de fundo de olho foi realizado por oftalmologista e a
retinopatia diabética foi definida pela presença de lesões não proliferativas ou proliferativas características
da doença, através de oftalmoscopia binocular indireta
(10)
sob midríase (Figura 2).
A análise estatística foi realizada no programa
TM
Statistical Package for Social Sciences 15.0 (SPSS). Foi
obtida a estatística descritiva (média, desvio padrão e
mediana). Para variáveis quantitativas foram utilizados
os métodos t de Student e análise da variância. Para variáveis qualitativas, foram realizados os testes do quiquadrado e o de regressão logística. Razão de chance
(RC) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) foram
utilizados para mensurar a força de associação entre as
variáveis e um valor de p<0,05% foi considerado
significante. Todos os pacientes assinaram um termo de
consentimento informado, tendo sido o estudo aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Passo Fundo.
RESULTADOS
Entre os 90 pacientes, 50 (55,6%) era do sexo feminino, com idade de 57,27 ± 9 anos (média ± desvio
padrão) e duração do diabetes de 13,27 ± 7 anos. Destes
15 (16,6%) apresentaram dermopatia diabética, 31
Tabela 1
Características demográficas do diabetes mellitus
tipo 2 com e sem retinopatia diabética
Retinopatia Diabética
Média de idade ± DP, anos
Média da duração do
diabetes ( n = 90), em anos
Hemoglobina glicada
Glicemia de jejum
p
Presente (n = 31)
Ausente (n = 59)
61,77 ± 8,31
54,9 ± 9,88
p = 0,001
18,96 ± 7,03
9,13 ± 1,58
199,17 ± 62,21
4,8 ± 5,91
9,43 ± 1,81
195,57 ± 55,82
p = 0,014
p = 0,5
p = 0,8
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 297-302
300
Lisboa HRK, Boff A, Dias JRO, Rotta M, Guzzo MG, Zago S, Tres GS, Syllos R
Tabela 2
Resultados de regressão logística de retinopatia
diabética de acordo com dermopatia diabética
Retinopatia
Total
Dermopatia
Ausente
Presente
Total
Ausente
Presente
51
24
75
8
7
15
59
31
90
(34,4%) retinopatia e sete (7,7%) apresentaram
concomitância dessas duas complicações. Não se encontrou associação entre dermopatia e retinopatia diabéticas (p = 0,568).
Dos pacientes com retinopatia diabética, 17
(54,8%) eram do sexo masculino e a média de idade
destes foi de 61,8 ± 8 anos. Vinte e um pacientes (67,8%)
apresentavam retinopatia não-proliferativa e 10 (32,2%)
retinopatia proliferativa. Vinte e oito pacientes (31%)
tinham mais do que 50 anos e 27 (31%) evolução do
diabetes maior do que 10 anos e observou-se que a duração da doença maior do que 10 anos (p = 0,001) e idade
maior que 50 anos (p = 0,014) estavam associadas à presença de retinopatia
A associação entre retinopatia e os valores mais
recentes de hemoglobina glicada e de glicemia de jejum não foi estatisticamente significativa (Tabela 1).
Regressão logística mostrou que dermopatia diabética
não foi associada com uma maior chance de desenvolvimento de retinopatia diabética (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A prevalência de retinopatia diabética varia na
literatura nacional e internacional. Estudo tailandês encontrou prevalência de 31,4% de retinopatia diabética
em 6707 diabéticos do tipo 2, sendo destes 22% nãoproliferativa e 9,4% proliferativa (15). A prevalência de
retinopatia diabética foi de 24,3% e 33,9% nos diabéticos do tipo 2 provenientes de ambulatório de diabetes
de Curitiba-PR e Uberlândia-MG (16-17), respectivamente.
Encontrou-se uma prevalência de 34,4% de retinopatia
diabética neste estudo, sendo 67,8% não-proliferativa e
32,2% proliferativa, valores esses similares a aqueles
encontrados nos citados estudos.
O melhor preditor de retinopatia diabética é a
(18)
duração da doença. Yanko et al. descreveu que a
prevalência dessa manifestação após 11 a 13 anos do
início da doença foi de 23%, após 16 ou mais anos foi de
60% e, destes, 3% tinham retinopatia proliferativa após
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 297-302
11 anos de doença.Vários estudos confirmam a relação
entre a presença desta complicação e a duração do diabetes (15, 19- 20). No presente estudo, também se encontrou
associação entre tempo de doença e desenvolvimento
de retinopatia, bem como a presença desta complicação
em pacientes mais idosos.
São descritos outros fatores de risco para
retinopatia diabética, como mau controle glicêmico, presença de microalbuminúria e hipertensão arterial
sistêmica. Não se encontrou associação significativa entre os valores elevados de hemoglobina glicada e
glicemia de jejum mais recentes com retinopatia diabética, diferindo de outros estudos publicados (15, 20). Atribuiu-se este achado à presença de hemoglobina glicada
alta nos dois grupos, indicando um mau controle glicêmico
dos pacientes. Supõe-se que os indivíduos no grupo sem
retinopatia, que eram mais novos, caso não melhorarem
seu controle glicêmico virão a apresentar tal complicação. Apesar de o estudo ter correlacionado retinopatia
diabética com glicemia de jejum, sabe-se que glicemias
capilares em períodos pré e pós-prandiais e, eventualmente reveladas pela monitorização contínua da glicose
intersticial, fornecem informações mais precisas sobre
(21)
as variações da glicemia e podem ser mais fidedignas .
Dermopatia diabética usualmente ocorre nas áreas sujeitas a injúria e trauma e são mais comuns nos
homens. Embora, não seja encontrada exclusivamente
nos pacientes diabéticos, é a manifestação cutânea mais
(22)
comum dessa doença . A freqüência de dermopatia
diabética varia na literatura. Neste estudo, dermopatia
diabética foi observada em 16,6% dos pacientes examinados, concordando com estudos previamente publica(23)
dos. As freqüências encontradas por Sasmaz et al. ,
(24)
(25)
Romano et al. e Lee et al. foram 11,2; 12,5 e 15,5%,
respectivamente. Diferentes dados referentes a sexo,
duração da doença, idade e o grau da acessibilidade a
atendimento médico adequado podem ser alguns dos
fatores que levaram à diferença observada entre o presente estudo e os demais citados.
Apesar de retinopatia diabética e dermopatia diabética serem consideradas por alguns autores como sendo
manifestações de lesão microangiopática decorrentes da
doença, poucos foram os estudos publicados investigando
uma possível associação. Nesse estudo não se encontrou
relação significativa entre essas duas manifestações. Os
resultados são variados na literatura. Um estudo encontrou
relação estatisticamente significativa entre ambas, com
igual distribuição entre sexos e grupos etários, porém apenas para pacientes com mais de 10 anos de evolução da
(26)
doença . Noutra publicação, os autores não encontraram
(24)
associação entre essas duas manifestações .
Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2
301
Talvez um número maior de pacientes possam
vir a esclarecer mais este assunto e, portanto, mais estudos devam ser realizados para identificar algum
marcador cutâneo que possa ser utilizado na identificação precoce de complicações do diabetes mellitus.
Desta forma, continua a recomendação da realização do exame de fundo de olho em todos os pacientes
com diabetes do tipo 2 desde seu diagnóstico. Apesar da
já estabelecida importância do exame físico e
dermatológico para todos os pacientes com diabetes tipo
2, este não poderia ser usado como um marcador para a
presença de retinopatia diabética.
with diabetic dermopathy was not higher than in patients
without dermopathy (7,7%, 7 cases, p = 0,586). There
was no statistically significant association between
diabetic retinopathy and diabetic dermopathy.
Conclusion: No association between diabetic
dermopathy and diabetic retinopathy in this group of
type 2 diabetes patients was found. The presence of
diabetic retinopathy was associated to the duration of
the disease and the advanced age of the patients.
Keywords: Diabetes mellitus, type 2/complications;
Diabetes complications; Diabetic retinopathy/etiology;
Skin diseases/etiology; Prevalence
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Este estudo não mostrou associação entre
dermopatia e retinopatia diabéticas neste grupo de pacientes e, portanto, o achado da lesão cutânea mais freqüente não indica que possa haver a presença de
retinopatia.
1.
2.
3.
ABSTRACT
Purpose: Diabetic dermopathy is the most frequent
cutaneous marker of diabetes mellitus. Although diabetic
dermopathy and diabetic retinopathy are both
considered as manifestations of diabetic
microangiopathy, there are only few reports in the
literature regarding their possible association. The
purpose of this study was to investigate the association
between diabetic dermopathy and diabetic retinopathy
and to determine the prevalence and the associated risk
factors for diabetic retinopathy in type 2 diabetes patients
from the Outpatient Diabetic Clinic of the Faculty of
Medicine of the University of Passo Fundo and Teaching
Hospital Sao Vicente de Paulo. Methods: Cross sectional
study was performed in 90 type 2 diabetes mellitus
patients who attend to the outpatient diabetic clinic,
consecutively. Physical, dermatological and
ophthalmologic evaluations were performed in all the
patients. Results: The prevalence of diabetic dermopathy
was 16,6% (n = 15) and diabetic retinopathy was 34,4%
(n = 31); 67,8% of those (n = 21) consisted of nonproliferative diabetic retinopathy and 32,2% (n = 10) of
proliferative diabetic retinopathy. The duration of the
disease greater than 10 years (p = 0,001) and age over
50 years (p = 0,014) were associated to retinopathy, but
no association was found with elevated levels of HbA1c
(p = 0,5) and fasting plasma glucose of 126 or higher (p
= 0,8). The frequency of diabetic retinopathy in patients
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sherwin SR. Diabetes Melito. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil
Tratado de Medicina Interna. 22a ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2005. p. 1658-92.
King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes,
1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections.
Diabetes Care. 1998;21(9):1414-31.
Chakrabarty A, Norman RA, Philips TJ. Feature: cutaneous
manifestations of diabetes. Wounds. 2002; 14(8):267-74.
Masharani U. Diabetes mellitus and hipoglycemia. In: McPhee
SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis & treatment.
46th ed. Nova York: McGraw-Hill; 2007. p. 1219-1265.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the
diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2003;26 Suppl 1:S5-20.
Aiello LP, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano
JD, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy. Diabetes
Care. 1998;21(1):143-56.
Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE,
Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of
glycaemia with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-12.
Cignarelli M, De Cicco ML, Damato A, Paternostro A,
Pagliarini S, Santoro S, et al. High systolic blood pressure
increases prevalence and severity of retinopathy in NIDDM
patients. Diabetes Care. 1992;15(8):1002-8.
Savage S, Estacio RO, Jeffers B, Schrier RW. Urinary albumin
excretion as a predictor of diabetic retinopathy, neuropathy,
and cardiovascular disease in NIDDM. Diabetes Care.
1996;19(11):1243-8.
Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus
photographs—an extension of the modified Airlie House
classification. ETDRS report number 10. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology.
1991;98(5 Suppl):786-806.
Sibbald RG, Landolt SJ, Toth D. Skin and diabetes. Endocrinol
Metab Clin North Am. 1996;25(2):463-72.
Jelinek JE. The skin in diabetes. Diabet Med. 1993;10(3):201-13.
Perez MI, Kohn SR. Cutaneous manifestations of diabetes
mellitus. J Am Acad Dermatol. 1994;30(4):519-31
Shemer A, Bergman R, Linn S, Kantor Y, Friedman-Birnbaum
R. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol. 1998;37(2):113-5.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 297-302
302
Lisboa HRK, Boff A, Dias JRO, Rotta M, Guzzo MG, Zago S, Tres GS, Syllos R
15. Chetthakul T, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S,
Kosachunhanun N, Ngarmukos C, Rawdaree P, et al. Thailand
diabetes registry project: prevalence of diabetic retinopathy
and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med
Assoc Thai. 2006;89 Suppl 1:S27-36.
16. Ramos SR, Sabbag FP, Busato D, Miranda AB, Moreira Junior
CA. Retinopatia diabética: estudo de uma associaçäo de diabéticos. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(6):735-7.
17. Fernandez ML, Moura CA, Jorge PT. Estudo de prevalência
de retinopatia diabética no ambulatório da Universidade
Federal de Uberlândia. Arq Bras Endocrinol Metab. 1998;
42(5): 368-73.
18. Yanko L, Goldbourt U, Michaelson IC, Shapiro A, Yaari S.
Prevalence and 15-year incidence of retinopathy and
associated characteristics in middle-aged and elderly diabetic
men. Br J Ophthalmol. 1983;67(11):759-65.
19. Casella AM, Bonomo PP, Farah ME. Prevalência da retinopatia
diabética em pacientes diabéticos, atendidos pelo Sistema
Unico de Saúde (SUS), de Londrina-Paraná. Arq Bras
Oftalmol. 1994; 57(1):5-9.
20. González Villalpando ME, González Villalpando C, Arredondo Pérez B, Stern MP. Diabetic retinopathy in Mexico.
Prevalence and clinical characteristics. Arch Med Res.
1994;25(3):355-60.
21. Gross JL, Silveiro SP, Camargo JL, Reichelt AJ, Azevedo MJ.
Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do
controle glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2002;
46(1):16-26.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 297-302
22. Weismann IK. Skin disorders in diabetes mellitus. In: Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of
dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell Science; 2004. p.106-9.
23. Sasmaz S, Buyukbese MA, Cetinkaya A, Celik M, Arican O.
The prevalence of skin disorders in type-2 diabetic patients.
Internet J Dermatol [Internet]. 2005 [cited 2008 Aug 22];
3(1). Available from: http://www.ispub.com/ostia/
index.php?xmlFilePath=journals/ijd/vol3n1/diabetes.xml
24. Romano G, Moretti G, Di Benedetto A, Giofrè C, Di Cesare
E, Russo G, Califano L, Cucinotta D. Skin lesions in diabetes
mellitus: prevalence and clinical correlations. Diabetes Res
Clin Pract. 1998;39(2):101-6.
25. Lee CH, Tey BH, Chew W. Epidemiology of diabetes mellitus
in a regional hospital medical unit. Ann Acad Med Singapore.
1993;22(6):864-9.
26. Abdollahi A, Daneshpazhooh M, Amirchaghmaghi E, Sheikhi
S, Eshrati B, Bastanhagh MH. Dermopathy and retinopathy
in diabetes: is there an association? Dermatology.
2007;214(2):133-6.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Hugo Roberto Kurtz Lisboa
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E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO303
Axenfeld-Rieger anomaly and corneal
endothelial dystrophy: a case series
Anomalia de Axenfeld-Rieger e distrofia
corneana endotelial: uma série de casos
Mariana Borges Oliveira1, Roberto dos Santos Mitraud2, Riuitiro Yamane3
ABSTRACT
Report of a study of a family with a remarkable combination of endothelial corneal
dystrophy, and anterior chamber dysgenesis classified as Axenfeld-Rieger anomaly. A
56 year-old female had blurred vision complaints. A slit lamp evaluation showed a
bilateral posterior embryotoxon and guttata with corneal edema, Descemet
membrane’s folds, characterizing Fuchs endothelial dystrophy. A 27 year-old daughter
was asymptomatic. The biomicroscopic exam disclosed a bilateral nasal and temporal
posterior embryotoxon and a central guttata. Gonioscopy showed iridocorneal strands
with a prominent Schwalbe´s line. The intraocular pressure was normal. Her sister, a 25
year-old female presented very similar abnormalities along with her brother (22 years
old). A 19 year-old female sister presented the iridocorneal angle alterations, without
Fuchs endothelial dystrophy, until this moment. This paper presents a family with a
central cornea guttata or Fuchs dystrophy associated with Axenfeld-Rieger anomaly.
Two different inherited diseases appearing together in an entire family may suggest a
single molecular and genetic etiology, with high penetrance.
Keywords: Eye abnormalities/genetics; Fuchs endothelial dystrophy; Anterior eye
segment/abnormalities; Cornea/pathology; Syndrome; Case reports
1
Residente do Terceiro Ano do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - HSE - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Médico Oftalmologista do Instituto de Hematologia Arthur Siqueira de Cavalcanti - Hemorio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Professor Titular do Departamento de Oftamolologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
- UERJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 18/9/2008 - Aceito para publicação em 22/12/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 303-8
304
Oliveira MB, Mitraud RS, Yamane R
INTRODUCTION
A
xenfeld-Rieger (AR) syndrome (MIM 180500)
is an inherited autosomal dominant disorder
with high penetrance and variable expressivity.
It is included in a heterogeneous spectrum of overlapping
phenotypes referred to as an anterior segment dysgenesis
1-3
(ASD) and is characterized by posterior embryotoxon,
iridocorneal strands, iris changes associated with systemic
signs, like oligodontia, microdontia, cranial and facial de3
fects.The AR anomaly presents only ocular changes . Glaucoma is associated with half of the cases in each subtype,
with exception of the isolated posterior embryotoxon3.There
are other genetically related phenotypes that share many
features with AR syndrome, like iridogoniodysgenesis
(IGD) anomaly and syndrome as well as familial glaucoma iridogoniodysplasia. For this reason, some authors
suggest that they might be considered part of the same
group3.Three genetic loci are linked to AR syndrome and
related phenotypes, on chromosomes 4q25 (PITX2 gene),
6p25 (FOX-C1 gene), 13q14 (unrecognized gene) and recently, it was also linked to chromosome 11p13 (PAX6
1
gene). These genes are involved in the regulation of eye
embryogenesis, and codify transcription factors expressed
during this phase1. Shields has postulated that both the ocular and systemic phenotypes result from the disruption of
migration and/or the differentiation process of the neural
crest-derived tissues, which include the corneal endothelium, the anterior chamber angle (trabecular meshwork,
4-5
Schlemm´s canal) and the iris.
Fuchs endothelial dystrophy of the cornea (FECD,
MIM 136800) is a relatively common and slowly progressive corneal dystrophy; adult-onset corneal degeneration
begins with an axially (central or paracentral) arranged
guttae. It becomes clinically evident when epithelial and
stromal edemas produce painful bullae, which can lead to
corneal swelling and severely reduced vision6.The pathogenesis of Fuchs dystrophy is not entirely understood yet.
There are clues suggesting a disturbance of regulation of
apoptosis7, while other studies suggest that the disturbance
occurs on terminal differentiation of the neural crest-de8-9
rived corneal endothelium . In this report, we describe a
family (mother and four children) having a combination
of endothelial corneal dystrophy with anterior chamber
dysgenesis classified as Axenfeld-Rieger anomaly.
Case Reports
The family was examined in order to find clinical
signs of anterior chamber dysgenesis, cornea guttata or
Fuchs endothelial dystrophy. The findings are listed on
Table1 and their heredogram is shown on Figure1.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 303-8
Figure 1: Heredogram exhibiting four of six members affected with
both posterior embryotoxon and corneal central guttata or Fuchs
distrophy (black) and, one member affected only with anterior segment
alterations (gray).
Case 1
A 56 year-old female (mother) had blurred vision
complaints. Her best visual acuity was 20/25 in the right
eye and 20/50 in the left eye. The biomicroscopic exam
showed bilateral posterior embryotoxon (Figure 2) and
guttata with corneal edema and Descemet membrane’s
folds, characterizing Fuchs endothelial dystrophy. Gonioscopic view was not possible because of the corneal
edema. The specular microscopic examination revealed
that the endothelial cells were almost absent, and it was
not possible to execute the cell count (Figure 3). The
intraocular pressure (aplannation tonometry) was 12
mmHg in the right eye and 14 mmHg in the left eye. The
fundoscopy was normal and revealed no signs of glaucomatous optic nerve damage. The rest of the ocular examination was normal. This case was indicated to corneal transplant.
Case 2
A 27 year-old Caucasian female patient (daughter) had the best visual acuity equal to 20/20 in both
eyes. Slit lamp evaluation disclosed a bilateral nasal
and temporal posterior embryotoxon (Figure 4). No systemic signs were observed. The intraocular pressure
(aplannation tonometry) was 15 mmHg in the right eye
and 16 mmHg in the left eye. Gonioscopy showed
iridocorneal strands with a prominent Schwalbe´s line
(Figure 5). Specular microscopic examination demonstrated bilateral dark bodies (guttae) and the endothelial cells showed pleomorphism and polymegathism
(Figure 6). Central corneal thickness was 571 ìm in the
right eye and 587ìm in the left eye. The fundoscopy was
normal and revealed no signs of glaucomatous optic
nerve damage.
Axenfeld-Rieger anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case series
305
Figure 2 (case 1): Slit lamp evaluation showing a posterior embryotoxon
in the temporal region of left eye.
Figure 3 (case 1): Results of a specular microscopic examination
showing severe guttata associated with corneal edema (on
biomicroscopic exam), characterizing Fuchs Endothelial dystrophy.
Case 3
A 25 year-old Caucasian daughter was examined.
The best visual acuity was equal to 20/20 in both eyes.
Slit lamp evaluation presented bilateral nasal and temporal posterior embryotoxon.This may be an incomplete
form of Axenfeld-Rieger anomaly. No sectorial iris hypoplasia or atrophy, corectopy, polycoria or systemic signs
and symptoms were detected.
The intraocular pressure (aplannation tonometry)
was 14 mmHg in the right eye and 15 mmHg in the left
eye. Specular microscopic examination was similar to
case 2.The fundoscopy was normal and revealed no signs
of glaucomatous optic nerve damage.
posterior embryotoxon.This may be an incomplete form
of Axenfeld-Rieger anomaly. No sectorial iris hypoplasia or atrophy, corectopy, polycoria or systemic signs and
symptoms were detected.
for The intraocular pressure (applannation tonometry) was 16 mmHg in the right eye and 15 mmHg in the
left eye. Specular microscopic examination was similar
to case 2. The fundoscopy was normal and revealed no
signs of glaucomatous optic nerve damage.
Case 4
A 21 year-old Caucasian son was examined. The
best visual acuity was equal to 20/20 in both eyes. Slit
lamp evaluation presented bilateral nasal and temporal
Case 5
A 19 year-old Caucasian daughter was examined
and considered asymptomatic. The best visual acuity was
equal to 20/20 in both eyes. Slit lamp evaluation disclosed
bilateral nasal and temporal posterior embryotoxon and
sectorial iris atrophy with mild corectopy. No polycoria or
systemic signs was observed.The intraocular pressure (applanation tonometry) was 13 mmHg in the right eye and
Table 1
Clinical signs of a family with anterior segment dysgenesis and central guttata or Fuchs dystrophy
Case 1 Mother
Father
Case 2
Case 3
Case 4
Case 5
Age
Posterior
Embryotoxon
Cornea
Iris
Glaucoma
59
61
27 female
25 female
23 male
20 female
+
+
+
+
+
Fuchs’ Dystrophy
Central Guttata
CentralGuttata(mild)
CentralGuttata(mild)
-
MildCorectopy
MildCorectopy
-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 303-8
306
Oliveira MB, Mitraud RS, Yamane R
Figure 4 (case 2): Slit lamp evaluation showing temporal posterior
embryotoxon in the right eye.
12 mmHg in the left eye. Specular microscopic examination was normal as well as the rest of the ocular examination.The fundoscopy was normal and revealed no signs of
glaucomatous optic nerve damage.
Figure 5 (case 2): Gonioscopy with Goldmann lens exhibits iridocorneal
strands to Schwalbe´s line.
DISCUSSION
This is a remarkable case series in which a family,
including two generations presented Fuchs endothelial
dystrophy or central cornea guttata associated with
Axenfeld-Rieger anomaly. The trait appeared to be autosomal dominant with high penetrance (100%), considering that all siblings inherited the abnormalities of the
mother. Interestingly, Hwang et al.10 described a case in
which mother and son had a combination of corectopy,
congenital corneal opacities and cornea guttata (MIM
608484), with an overlap with Peters anomaly (characterized by central corneal opacities and absence of Descemet
membrane), but it was not associated with posterior
embryotoxon, polycoria or iris stromal hypoplasia.
There are two genes encoding transcription factors
and three loci that are associated with the AxenfeldRieger malformation. The gene PITX2 (“pituitary
homeobox transcription factor 2”, RIEG1) was cloned on
chromosome 4p25 and regulates the expression of other
genes during embryonic development11. Several pathological mutations (deletions, translocations or spot mutations) in PITX2 have been described causing different
phenotypes, including AR malformation11, iridogo12
13
niodysgenesis , iris hypoplasia and rarely Peters’
14
anomaly . A second gene associated with AR syndrome
is FOXC1 (“Forkhead Box C1”), on chromosome 6p2515.
During the embryogenesis, FOXC1 is expressed in craniofacial structures, in periocular and pre-endothelial mesenchyma, sclera and cornea and further, in the pos-fetal
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 303-8
Figure 6 (case 2): Result of a specular microscopic examination of both
eyes demonstrating dark bodies (guttae). The endothelial cells showed
pleomorphism and polymegathism. The specular microscopic of case
3 and 4 are very similar, showing central guttata. Cell count was 1971
cells/mm3 in the right eye and 2239 cells/mm3 in the left eye.
phase, in trabecular meshwork, iris and conjuntival epithelium. The mutations include duplications, insertions,
deletions and missense types affecting the DNA ligation
stability, activation of specific genes and transcriptional
regulation. These mutations produce a very large spectrum of phenotypes of anterior segment dysgenesis, mild
15to severe form, including or not systemic manifestations.
17
Other locus for Rieger syndrome was mapped on 13q14
13
18
(RIEG2) , but no gene was identified .
Besides the genes described previously, there are
evidences of the involvement of PAX6 gene (“Paired Box
307
Axenfeld-Rieger anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case series
Gene 6”) in 11p13 chromosome and MAF gene (“V-MAF
Avian Musculoaponeurotic Fibrosarcoma Oncogene
Homolog”) in 16q24 chromosome on AR malformations4.
In the Fuchs dystrophy, the mechanism of progressive dysfunction of corneal endothelium and the collagen
deposition remains unknown, and it is not clear whether
it is a primary or secondary effect. Several theories have
been proposed to explain the etiology of FECD. Biswas
8
et al. described missense mutations in COL8A2, a gene
of the a2 chain of type VII collagen in association with
FECD, suggesting that this molecule may be related with
a disturbance in the terminal differentiation of the neu8
ral crest derived endothelial cells .There are studies suggesting that apoptosis plays an important role in endot7
helial cell degeneration . It is possible that a modification of the basement membrane composition (Descemet
membrane) or the loss of contact between endothelial
cell and Descemet membrane may cause apoptosis of
these cells in Fuchs’ Dystrophy. Further studies are
needed to investigate this hypothesis.
The mechanism of the ocular bad development
has been widely studied and discussed3-5. Often the factors that result in disturbance of neural crest may act
at more than one phase of this process, producing
anomalies that involve more than one tissue derived
from neural crest.
This case series was the first description of this
combination of two ocular abnormalities together (Fuchs
dystrophy and Axenfeld-Rieger anomaly) and was re19
ported on world ophthalmology congress in 2006 . Later
on, Kniestedt et al. showed very similar ocular findings
presented in a five generation family with a PITX2 mu20
tation and polymorphism .
Paciente de 56 anos, feminina, queixava-se de visão borrada. O exame na lâmpada de fenda evidenciou
embriotoxo posterior bilateral e guttata no centro da
córnea, edema estromal e dobras na membrana de
Descemet, caracterizando distrofia endothelial de Fuchs.
A filha de 27 anos estava assintomática.A biomicroscopia
revelou embriotoxo posterior nasal e temporal bilateral
e guttata central. A gonioscopia evidenciou processos
iridocorneanos até a linha de Schwalbe, que se encontrava anteriorizada e proeminente. A pressão intra-ocular
estava normal. Não foram observadas alterações
sistêmicas. Sua irmã, 25 anos, sexo feminino, apresentava
alterações muito similares, assim como seu irmão (22
anos). Outra irmã de 19 anos apresentava alterações do
ângulo iridocorneano, porém sem distrofia de Fuchs, até o
presente. Este trabalho relata os resultados de estudo de
uma família com córnea guttata central ou distrofia de
Fuchs associada à anomalia de Axenfeld-Rieger. Duas
doenças hereditárias com expressão simultânea em toda
a família sugerem uma etiologia molecular e genética
única, com alta penetrância.
Descritores: Anormalidades do olho/anormalidades; Distrofia endotelial de Fuchs; Segmento anterior do
olho/anormalidades; Córnea/patologia; Síndrome; Relatos de casos
REFERENCES
1.
2.
3.
CONCLUSION
4.
Two different inherited diseases appearing together in an entire family may suggest a single molecular and genetic etiology, but additional studies are necessary to explain the relationship among these overlapping phenotypes and their inheritance. Perhaps, in future, it would be possible to develop alternative therapeutic tools for the treatment of Fuchs dystrophy and
glaucoma, based on the knowledge of their etiology.
5.
6.
7.
8.
RESUMO
Relato dos resultados do estudo de uma família com
distrofia corneana endotelial associada a uma disgenesia
do segmento anterior, a anomalia de Axenfeld-Rieger.
9.
Espinoza H, Cox CJ, Semina EV, Amendt BA. A molecular
basis for differential developmental anomalies in AxenfeldRieger syndrome. Hum Mol Genet. 2002; 11(7):743-53.
Gould DB and John, SWM. Anterior segment dysgenesis and
the developmental glaucomas are complex traits. Hum Mol
Genet. 2002;11(10):1185-93.
Alward WL. Axenfeld-Rieger syndrome in the age of
molecular genetics. Am J Ophthalmol. 2000;130(1):107-15.
Lines MA, Kozlowski K, Walter MA. Molecular genetics of
Axenfeld-Rieger malformations. Hum Mol Genet. 2002; 1
(10): 1177-84.
Shields MB. Axenfeld-Rieger syndrome: a theory of
mechanism and distinctions from the iridocorneal endothelial
syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc. 1983; 81: 736-84.
Bergmanson JP, Sheldon TM, Goosey JD. Fuchs´ endothelial
dystrophy: a fresh look at an aging disease. Ophthalmic
Physiol Opt.1999; 19(3): 210-22.
Borderie VM, Baudrimont M, Vallée A, Ereau TL, Gray F, Laroche
L. Corneal endothelial cell apoptosis in patients with Fuchs’
dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(9):2501-5.
Biswas S, Munier FL, Yardley J, Hart-Holden N, Perveen R,
Cousin P, et al. Missense mutations in COL8A2, the gene
encoding the alpha2 chain of type VIII collagen, cause two
forms of corneal endothelial dystrophy. Hum Mol Genet.
2001;10(21):2415-23.
Bahn CF, Falls HF, Varley GA, Meyer RF, Edelhauser HF, Bourne
WM. Classification of corneal endothelial disorders based on
neural crest origin. Ophthalmology. 1984; 9 (6):558-63.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 303-8
308
Oliveira MB, Mitraud RS, Yamane R
10. Hwang JM, Chung DC, Traboulsi EI. A new syndrome of
hereditary congenital corneal opacities, cornea guttata, and
corectopia. Arch Ophthalmol. 2003; 121(7): 1053- 4.
11. Semina EV, Reiter R, Leysens NJ, Alward WL, Small KW,
Datson NA, Siegel-Bartelt J, et al. Cloning and
characterization of a novel bicoid-related homeobox
transcription factor gene, RIEG, involved in Rieger syndrome.
Nat Genet. 1996; 14(4):392-9.
12. Kulak SC, Kozlowski K, Semina EV, Pearce WG, Walter MA.
Mutation in the RIEG1 gene in patients with
iridogoniodysgenesis syndrome. Hum. Mol. Genet.
1998;7(7):1113-7.
1 3 . Alward WL, Semina EV, Kalenak JW, Heon E, Sheth BP,
S t o n e E M , M u r r a y J C. Au t o s o m a l d o m i n a n t i r i s
hypoplasia is caused by a mutation in the Rieger
s y n d r o m e ( R I E G / P I T X 2 ) g e n e. A m
J O p h t h a lmol.1998;125(1):98-100.
14. Doward W, Perveen R, Lloyd LC, Ridgway AE, Wilson L
Black GC. Mutation in the RIEG1 gene associated with
Peters’ anomaly. J Med Genet. 1999;36(2):152- 5.
15. Mears AJ, Jordan T, Mirzayans F, Dubois S, Kume T, Parlee M,
et al. Mutations of the forkhead/winged-helix gene, FKHL7,
in patients with Axenfeld-Rieger anomaly. Am J Hum Genet.
1998;63(5):1316-28.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 303-8
16. Honkanen RA, Nishimura DY, Swiderski RE, Bennett SR,
Hong S, Kwon YH. A Family with Axenfeld-Rieger syndrome
and Peters anomaly caused by a point mutation (Phe112Ser)
in the FOXC1 gene. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):368-75.
17. Lehmann OJ, Ebenezer ND, Ekong R, Ocaka L, Mungall AJ,
Fraser S, McGill JI, et al. Ocular developmental abnormalities
and glaucoma associated with intersticial 6p25 duplications
and deletions. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43(6):1843-9.
18. Phillips JC, del Bono EA, Haines JL, Pralea AM, Cohen JS,
Greff LJ, Wiggs JL. A second locus for Rieger syndrome maps
to chromosome 13q14. Am J Hum Genet. 1996;59(3):613-9.
19. Oliveira MB, Mitraud RS, Cunha AL, Yamane R. AxenfeldRieger Anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case
series. In: World Ophthalmology Congress, February, 2006.
São Paulo (Brazil). [Poster CO227].
20. Kniestedt C, Taralczak M, Thiel MA, Stuermer J, Baumer A,
Gloor BP. A novel PITX2 mutation and a polymorphism in a
5-generation family with Axenfeld-Rieger anomaly and
coexisting Fuchs’ endothelial dystrophy. Ophthalmology.
2006;113(10):1791-98.
CORRESPONDING AUTHORS:
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO309
Cataract in a patient with the Alport
syndrome and diffuse Leiomyomatosis
Catarata em paciente com sindrome
de alport e leiomiomatose difusa
1
2
Luis Santiago - Cabán , Cristóbal Cruz , Natalio J. Izquierdo
2
ABSTRACT
We describe a case of painless progressive loss of vision in a 15 years old male patient
with Alport syndrome and diffuse Leiomyomatosis. After a comprehensive history and
ocular examination, a diagnosis of bilateral posterior subcapsular cataracts was given.
Patient underwent cataract extraction. His best corrected post-operative visual acuity
was 20/25 in both eyes. We conclude that posterior subcapsular cataracts may lead to
painless and progressive loss of vision in patients with Alport syndrome and Diffuse
Leiomyomatosis
Keywords: Nephritis, hereditary/complications; Nephritis, hereditary /diagnosis;
Leiomyomatosis/diagnosis; Cataract/etiology; Cataract extraction; Eye manifestations
1
2
UPR School of Medicine, San Juan, Puerto Rico;
Department of Ophthalmology, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus.
Recebido para publicação em: 7/5/2008 - Aceito para publicação em 6/11/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 309-12
310
Santiago - Cabán L, Cruz C, Izquierdo NJ
INTRODUCTION
P
atients with the Alport syndrome (AS) have a
hereditary progressive nephritis associated
with sensorineural deafness and ocular manifestations (1-2). It has been suggested that three out of the
following criteria must be present in order to establish a
clinical AS diagnosis: 1) positive family history of hematuria with or without renal failure; 2) characteristic electron microscopic changes of the glomerular basement
membrane on renal biopsy; 3) ophthalmic signs; and 4)
high-tone sensorineural hearing impairment (3).
Ocular findings in patients with AS vary. Previous studies have reported that patients with the AS
may have lenticular findings including: anterior len(2-4-5)
ticonus
; anterior and posterior polar opacities; anterior and posterior subcapsular cataracts; cortical, coronal and lamellar cataracts (2); and fleck retinopathy (2).
Occasionally, patients with the Alport syndrome
(6-7)
have associated diffuse Leiomyomatosis .The latter is
characterized by benign nodular smooth muscle tumor
of esophagus, genital tract and tracheobronchial tree (8).
Dysphagia, postprandial vomiting, substernal or epigastric pain, bronchitis, dyspnea, cough and stridor are some
of the symptoms that characterize Leiomyomatosis of
the esophagus and tracheobronchial tree. Diagnosis is
confirmed by computed tomography scanning or magnetic resonance imaging of the systems involved.
Previous studies have reported that the Alport
(9)
syndrome may be inherited as an X-linked trait . Other
studies suggest an autosomal recessive inheritance pat(10-11)
tern for patients with the syndrome
.
We report on a patient who had painless and progressive loss of vision due to posterior subcapsular cataracts in both eyes that could be part of the Alport syndrome with diffuse Leiomyomatosis.
CASE REPORT
This is the case of a 15 years-old male patient who
carries a diagnosis of the AS. He had painless progressive
loss of vision of both eyes. There was no history of trauma.
Patient had progressive hearing loss. Laboratory studies
undertaken on february 1, 2008 confirm the presence of
both gross (blood 3+) and microscopic hematuria (over 50
RBC’s per power field). Patient also has moderate restrictive ventilator defect with a reduced forced vital capacity.
Fiberoptic bronchoscopy performed on march, 2002, showed
tracheomalacia due to prominent post-tracheal wall with
complete airway closure on expiration, which accounts for
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 309-12
Figure 1: Lateral Chest X-ray of the patient showing gastric bubble
above diaphragm secondary to esophagectomy and partial gastrectomy
the above mentioned restrictive ventilator defect.
Patient had a four year history of progressive
dysphagia accompanied with constipation in the past.
After extensive imaging, leiomyomas were found
along the gastrointestinal tract, mainly in the esophagus and anus. In 2001, patient underwent
esophagectomy and partial gastrectomy (Figure 1),
which corrected the dysphagia. Removal of anal
leiomyomas relieved the constipation. Pathologic report confirmed the diagnosis. After esophagectomy
and partial gastrectomy, patient was treated with oral
prednisone for two months. Upon questioning mother
and after chart review, the dose of prednisone remains unknown.
Patient’s mother underwent cataract surgery
when she was 17 years old. She had anal and vaginal
leiomyomas. She had no history of hematuria. There are
no maternal uncles with the disease.
Upon eye examination patient’s best corrected
visual acuity was 20/100 in both eyes. Corneas were clear.
As depicted in Figures 2 and 3, patient had posterior
subcapsular cataracts in both eyes. Indirect ophthalmoscopy showed healthy optic nerves, intact vessels, maculae and peripheries. There was no evidence of macular
or mid-peripheral fleck retinopathy.
Patient underwent cataract surgery with intraocular
lens implantation in both eyes during february, 2008. Due to
his respiratory disease, surgery was done in a semi-sitting
position under topical anesthesia. Best-corrected post-opera-
Cataract in a patient with the Alport syndrome and diffuse Leiomyomatosis
311
Figure 2: Posterior subcapsular cataract of right eye
Figure 3: Posterior subcapsular cataract of left eye
tive visual acuity was 20/20 in both eyes with a +1.50 -1.00 x
15 and -0.50 sphere in the right and left eye respectively.
and partial gastrectomy. For this reason, the possibility
of developing cataracts as a consequence of steroid use
in this patient is low.
In conclusion, patients with the AS with DL may
have painless progressive vision loss due to posterior
subcapsular cataract associated with the syndrome. Even
though cataracts have been reported in patients with AS
without DL, to our knowledge posterior subcapsular cataracts have not been previously reported in patients with
the syndrome and diffuse Leiomyomatosis. Further, to
our knowledge, ocular findings such as juvenile cataracts
in obligate carriers of AS with DL had not been reported.
Cataract surgery in young patients with AS and DL with
decreased respiratory function are challenging.
DISCUSSION
Patients with AS develop progressive renal failure, deafness and ocular changes due to disorders of basement membranes (12) .
Ocular findings in patients with the syndrome
include: anterior lenticonus, anterior and posterior polar cataracts, corneal arcus and posterior polymorphous dystrophy, pigment dispersion syndrome, macular pigmentation, salt and pepper-like retinopathy,
fleck retinopathy, and tortuosity of retinal blood vessels. (2-5) Our patient had posterior subcapsular cataracts in both eyes.
Several genetic causes lead to the syndrome, including X-linked and autosomal recessive patterns. The
former has been associated with the rare manifestation of
AS with diffuse leiomyomatosis. Obligate carriers in various hereditary eye diseases have signs compatible with
(13)
the syndrome . Further, lens opacities have been described
in carriers of X-linked Alport syndrome (13). Interestingly,
our patient’s mother underwent cataract surgery during
adolescence and had anal and vaginal leiomyomas. As
described in previous studies, the COL4A5 and COL4A6
genes, located head to head in Xq22 encoding the alpha 5
and alpha 6 (IV) chains, are responsible for the abnormalities present in this rare manifestation (15).
Clinical findings in this patient are compatible
with the diagnosis of AS with DL. Studies associate the
development of posterior subcapsular cataracts in this
(5)
syndrome with prolonged use of steroids . Our patient
used steroids for two months following esophagectomy
Acknowledgement
We thank Zelia M. Correa, MD, Ph D, from the
University of Cincinnati College of Medicine, for translating parts of the text to Portuguese.
RESUMO
Nós descrevemos o caso de perda visual progressiva
indolor em um paciente de 15 anos, \sexo masculino, com
Síndrome de Alport e Leiomiomatose difusa. Após história completa e exame oftalmológico, foi feito o diagnóstico de catarata subcapsular posterior bilateral. O paciente foi submetido à cirurgia de catarata. Nós concluímos
que cataratas subcapsulares posteriores podem levar a
perda visual progressiva e indolor em pacientes com
Síndrome de Alport e Leiomiomatose Difusa.
Descritores: Nefrite hereditária/complicações; Nefrite
hereditária/diagnóstico; Leiomiomatose/diagnóstico; Catarata/etiologia; Extração de catarata; Manifestações oculares
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 309-12
312
Santiago - Cabán L, Cruz C, Izquierdo NJ
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Gubler M, Levy M, Broyer M, Naizot C, Gonzales G, Perrin D,
Habib R. Alport’s syndrome: a report of 58 cases and a review
of the literature. Am J Med. 1981;70(3):493-505.
Colville DJ, Savige J. Alport syndrome. A review of the ocular
manifestations. Ophthalmic Genet. 1997;18(4):161-73.
Flinter F, Chantler C. Alport’s syndrome: inheritance and clinical
features. In: Spitzer A, Avner E, editors. Inheritance of kidney and
renal tract disease. Boston: Kluwer Academic;1990. p.107-20.
Govan JA. Ocular manifestations of Alport’s syndrome: a
hereditary disorder of basement membranes? Br J
Ophthalmol. 1983;67(8):493-503.
Jacobs M, Jeffrey B, Kriss A, Taylor D, Sa G, Martin Barrat T.
Ophthalmologic assessment of young patients with Alport
Syndrome. Ophthalmology. 1992;99(7):1039-44.
Garcia-Torres R, Orozco L. Alport-leiomyomatosis syndrome:
An update. Am J Kidney Dis. 1993;22(5):641-8.
Anker MC, Arnemann J, Neumann K, Ahrens P, Schmidt H,
König R. Alport syndrome with diffuse leiomyomatosis. Am J
Med Genet A. 2003;119(3):381-5.
Miner J H. Alport syndrome with diffuse leiomyomatosis when
and when not? Am J Pathol. 1999;154(6):1633-5.
Flinter FA, Cameron JS, Chantler C, Houston I, Bobrow M.
Genetics of classic Alport’s syndrome. Lancet.
1988;2(8618):1005-7.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 309-12
10. Feingold J, Bois E. Genetics of Alport Syndrome. Pediatr
Nephrol. 1987;1(3):436-8.
11. Feingold J, Chompret A, Broyer M, Gubler MC, Grünfeld JP.
Genetic heterogeneity of Alport syndrome. Kidney Int.
1985;27(4):672-7.
12. Kashtan CE. Alport syndrome. An inherited disorder of renal,
ocular, and cochlear basement membranes. Medicine.
1999;78(5):338-60.
13. Charnas LR, Bernardini I, Rader D, Hoeg JM, Gahl WA.
Clinical and laboratory findings in the oculocerebrorenal
syndrome of Lowe, with special reference to growth and renal function. N Engl J Med. 1991;324(19):1318-25.
14. Friedman NJ, Keiser PK, and Trattler WB. Review of
ophthalmology. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2005.
p.106
15. Garcia-Torres R, Cruz D, Orozco L. Heidet L. Gubler MC.
Alport sindrome and diffuse leiomyomatosis. Clinical aspects,
pathology, molecular biology and extracellular matrix studies.
A synthesis. Nephrologie. 2000;21(1):9-12.
MANUSCRIPT CORRESPONDENCE:
Natalio J. Izquierdo, MD
369 De Diego St - Torre San Francisco Suite 310
San Juan, Puerto Rico 00923
ARTIGO
DE
REVISÃO
313
Antiangiogênicos no glaucoma
Antiangiogenics in glaucoma
1
2
Diogo Lucena , Riuitiro Yamane
RESUMO
A angiogênese é um processo complexo que resulta na formação de novos vasos
sangüíneos. Ocorre tanto em situações fisiológicas quanto patológicas e está envolvida
com várias patologias oculares. Dentre os mediadores químicos da angiogênese, o fator
de crescimento do endotélio vascular (VEGF) é reconhecido como um dos mais importantes. Nos últimos anos, agentes antiVEGF foram introduzidos para o tratamento de
neovascularizações do segmento posterior com resultados muito positivos. Alguns autores demonstraram benefícios do uso dessas substâncias no controle do glaucoma em
situações específicas.
Descritores: Inibidores da angiogênese/uso terapêutico; Neovascularização patológica/quimioterapia; Glaucoma neovascular/quimioterapia; Fatores de crescimento do
endotélio vascular; Revisão
1
2
Médicoassistente do setor de Glaucoma do Hospital da Lagoa – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Professor Titular da Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
314
Lucena D, Yamane R
INTRODUÇÃO
H
á mais de trinta anos, Folkman propôs o conceito de controle do leito vascular – estimulação
ou inibição do crescimento de novos vasos –
como uma alternativa terapêutica para diversas condi(1)
ções clínicas . Em pouco tempo, o controle da
angiogênese passou a ser considerado como um dos pontos estratégicos na luta contra o câncer e inúmeras pesquisas voltaram-se nesta direção. Essas pesquisas desvendaram os principais agentes desse processo e o papel de cada um deles. Graças ao empenho desses pesquisadores, nós hoje temos meios de modular a formação de
novos vasos.
Em humanos, a angiogênese ocorre tanto em situações fisiológicas, como a embriogênese e o processo de
reparação tecidual, quanto patológicas (2-3). O crescimento tumoral e metastático, a degeneração macular relacionada à idade, a artrite reumatóide e a retinopatia diabética são exemplos de doenças em que a angiogênese
(1-3)
é parte fundamental do mecanismo fisiopatológico .
Angiogênese
Angiogênese é o processo de obtenção de novos
vasos a partir de vasos já existentes. Apesar da aparente
simplicidade, trata-se de processo complexo controlado
delicadamente por uma variedade de fatores promotores e inibidores da angiogênese. O papel e o mecanismo
exato de ação de alguns destes fatores permanece desconhecido, ou apenas parcialmente esclarecido.
Acredita-se que o estímulo inicial básico para a
angiogênese seria uma deficiência no suprimento sanguíneo e redução do aporte de oxigênio às células, causando hipóxia tecidual(4).A hipóxia é o sinal que deflagra
mecanismos intracelulares para aumentar a expressão
de fatores pró-angiogênicos, como o fator de crescimento derivado do endotélio (VEGF) e o fator de crescimento dos fibroblastos (FGF).Ao mesmo tempo, a produção de fatores antiangiogênicos, como a angiostatina,
é inibida. Quando os fatores pró-angiogênicos superam
os fatores antiangiogênicos, as células endoteliais trocam seu estado quiescente por um estado ativo, o que é
conhecido como “troca angiogênica” (5).Tudo indica que
o VEGF atua como principal fator pró-angiogênico, desempenhando um papel central neste processo.
Fator de crescimento derivado do endotélio (VEGF)
Mais do que uma única substância, o VEGF representa uma família de proteínas (Figura 1). Existem
cinco tipos conhecidos: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C,
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
(6)
VEGF-D, VEGF-E . Essas proteínas exercem seus efeitos através de três receptores celulares: VEGFR-1,
VEGFR-2 e VEGFR-3 (6). Os VEGF-C e VEGF-D estão
(7-8)
predominantemente envolvidos na linfangiogênese .
O VEGF-B atua no controle da degradação da matrix
(8)
extra-celular e da adesão e migração celular . O VEGFA é o principal fator encontrado na corrente sangüínea,
e promove a formação de novos vasos por ações distintas e sinérgicas.
VEGF-A
Existem quatro isoformas conhecidas de VEGFA, produzidas pela fratura alternada do gene do VEGF,
dando origem a proteínas com 121, 165, 189 e 208
aminoácidos (9). O VEGF121 geralmente é encontrado na
forma livre e parece ser essencial para os processos fisiológicos de manutenção da vascularização ocular (10). O
VEGF165 é a principal isoforma encontrada no olho humano, e é considerado o maior responsável pela
angiogênese em processos patológicos (9-10). Encontra-se
geralmente ligado à heparina, à superfície celular ou à
matrix extra-celular (9). Calcula-se que seus efeitos de
estímulo à angiogênese são produzidos a partir da ligação aos receptores VEGFR-1 e VEGFR-2, ativando proteínas alvo intracelulares, principalmente a proteína
kinase C (6-11). Os VEGF189 e VEGF208 têm alta afinidade
pela heparina e são encontrados sequestrados na matrix
extra-celular (9).
Extensas pesquisas em modelos animais de
neovascularização da córnea, íris, retina e coróide concluíram que o VEGF é o mediador químico mais importante em diversas patologias oculares que cursam com
neovascularização e aumento da permeabilidade
vascular. Esses esforços permitiram estabelecer com clareza que os níveis de VEGF encontram-se elevados na
neovascularização ocular (12-14), que a elevação experimental dos níveis de VEGF induz a neovascularização
(15-16)
ocular
e que a inibição do VEGF pode impedir o
desenvolvimento de neovasos (17-19).
De fato, o VEGF-A participa do processo de
angiogênese por vários mecanismos (20) ( Tabela 1). Em
primeiro lugar, promove um aumento do número de células endoteliais. Esse aumento é obtido a partir de dois
caminhos distintos. Um destes é o estímulo direto à
mitose de células endoteliais já existentes, que é mediado pela ligação ao receptor VEGFR-2 (21). O outro baseia-se na atração de células precursoras da medula óssea e sua diferenciação em células endoteliais, o que
(22-23)
depende da ligação ao receptor VEGFR-1
. Para que
os neovasos sejam formados, é necessário que as novas
Antiangiogênicos no glaucoma
315
Figura 1: A família de fatores de crescimento derivados do endotélio (VEGF) e seus receptores (VEGFR) encontrados nas células endoteliais
vasculares e linfáticas; MMP9 = matrix metaloproteinase (9)
células endoteliais consigam transpor o leito vascular e
acessar o tecido isquêmico. O próprio VEGF aumenta a
permeabilidade vascular pela formação de fenestrações
(24)
endoteliais na microcirculação . Finalmente, o VEGFA aumenta a expressão de metaloproteinases, enzimas
proteolíticas que degradam a matriz extra-celular, abrindo espaço para a formação de neovasos (25). Nesse processo, outras moléculas maiores de VEGF que se encontram sequestradas na matriz extra-celular (VEGF189 e
VEGF208) são liberadas, potencializando ainda mais o
(8)
estímulo pró-angiogênico .
Além de promover a formação de novos vasos,
existem evidências de que o VEGF-A também é importante para a manutenção destes, por preservar as células
endoteliais recém-formadas, inibindo o mecanismo de
(26)
apoptose nessas células .Apesar de sua função principal ser o estímulo à angiogênese, o VEGF tem um espectro de ação bem diversificado, destacando-se também como agente pró-inflamatório. Este efeito se deve
em parte ao aumento da permeabilidade vascular
(fenestrações), mas também por promover a adesão
leucocitária, através do estímulo à expressão de moléculas de adesão intercelulares 1 (ICAM-1)(27).
É fundamental destacar que algumas isoformas
do VEGF-A, particularmente o VEGF 121, tem papel importante em processos fisiológicos. O VEGF tem propriedades neuroprotetoras já demonstradas, atribuídas em
parte a sua capacidade de prolongar a sobrevida de cé(10-28)
lulas endoteliais, neurônios e células de Schwann
.
Por esse motivo, agentes que bloqueiam todas as
isoformas de VEGF-A devem ser utilizados com cautela, uma vez que podem interferir em processos fisiológicos vitais e gerar um desequilíbrio que coloca em risco
(20)
células e tecidos de extrema importância .
Níveis elevados de VEGF na neovascularização ocular
Estudos já demonstraram que os níveis de VEGF
encontram-se elevados nos fluídos oculares em doenças
como retinopatia diabética proliferativa e na forma
(12-14, 29)
isquêmica da oclusão da veia central da retina
. Em
um modelo experimental com primatas sobre
neovascularização de íris secundária, a oclusão de veias
retinianas induzida por laser e os níveis de VEGF eram
diretamente proporcionais à intensidade da
(30)
neovascularização . Acredita-se que, no globo ocular,
o epitélio pigmentário da retina é o principal regulador
(31- 32)
e produtor de VEGF em condições de hipóxia
.
Elevação dos níveis de VEGF
induz neovascularização ocular
Estudos experimentais concluíram que um
incremeto na expressão de VEGF é necessário e suficiente para promover neovascularização. Uma única injeção intravítrea de VEGF em olhos de primatas leva à
(15, 16,
neovascularização iriana, retiniana e pré-retiniana
33)
. Em outro estudo, observou-se que a razão VEGF164 /
VEGF120 na retina de ratos com neovascularização
retiniana induzida por isquemia era de 25.3 + 8.7, en-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
316
Lucena D, Yamane R
quanto em condições fisiológicas normais, a razão
VEGF164 / VEGF120 não passa de 2.2 +1.1(10). Além disso,
implantes de VEGF164 (forma equivalente a VEGF165 humana) em olhos de rato mostraram efeito pró-inflamatório, leucostático e de quebra da barreira endotelial mais
(34)
potentes do que os de VEGF120 . Esses estudos permitiram um melhor entendimento da importância da
isoforma VEGF165 na promoção da angiogênese em situações patológicas e seu efeito pró-inflamatório, colocando esta molécula como de alto interesse para controle
destes processos.
Inativação do VEGF impede
a neovascularização ocular
A participação do VEGF parece ser indispensável para a neovascularização ocular patológica. Diversos estudos estabeleceram claramente que o bloqueio
(17)
do VEGF pode inibir a neovascularização da íris ,
(19)
(35)
(18- 36)
coróide , córnea e retina
. Uma pesquisa experimental com primatas demonstrou que a injeção
intravítrea de um anticorpo monoclonal antiVEGF previne a formação de neovasos de íris em um modelo de
isquemia retiniana, após oclusão venosa induzida com
(17)
laser .
Agentes AntiVEGF
Bevacizumab
O Bevacizumab (Avastin®; Genentech, Inc, San Francisco, Califórnia, USA) é um anticorpo monoclonal
humanizado contra todas as isoformas de VEGF (37-38). Esta
substância foi desenvolvida e recebeu aprovação do FDA
(fevereiro, 2004) para ser utilizada por via intravenosa no
(39)
tratamento do câncer cólon-retal metastático . O
Bevacizumab não é formalmente aprovado para uso intraocular e, até o momento, não existem resultados finais de
grandes ensaios clínicos randomizados sobre essa forma
de utilização. Por ter alto peso molecular (149 kD) acreditava-se que o Bevacizumab não atravessaria a interface
vítreoretiniana para atuar nas neovascularizações corioretinianas. Entretanto, existem evidências clínicas crescentes de seu efeito positivo em diversas doenças oculares que
cursam com neovascularização, como retinopatia diabéti(40)
(40)
ca proliferativa , oclusão vasculares da retina e dege(42-43)
neração macular relacionada à idade , entre outras.
Ranibizumab
Ranibizumab (Lucentis®; Genentech, Inc, San
Francisco, Califórnia, USA) é um fragmento de anticorpo
monoclonal humanizado, com peso molecular de 48
(44)
kDa .Assim como, o Bevacizumab atua bloqueando to(45-46)
das as isoformas de VEGF livres . Por ter menor peso
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
Tabela 1
Propriedades do fator de crescimento
derivado do endotélio (VEGF)
Propriedades do VEGF
Estímulo à angiogênese;
Aumento da permeabilidade vascular, fenestração;
Efeito pró-inflamatório;
Efeito neuroprotetor;
Fator de sobrevivência vascular.
molecular, o Ranibizumab poderia atravessar com maior facilidade a interface vítreo-retiniana para atuar nas
neovascularizações da retina e coróide, sendo esta sua
principal vantagem sobre o Bevacizumab na utilização
por via intravítrea.
Pegaptanib
Aprovado pelo FDA para o tratamento da DMRI
em dezembro de 2004, o Pegaptanib (Macugen®;
Eyetech Pharmaceuticals, New York, New York, USA)
(47)
faz parte de uma nova classe terapêutica: os aptâmeros .
Aptâmeros são oligonucleotídeos com uma conformação tridimensional específica que permite sua ligação a
alvos moleculares com alta afinidade e especificidade.
Ao contrário dos outros agentes antiVEGF, o Pegaptanib
bloqueia apenas a isoforma VEGF 165, considerada responsável pela neovascularização em processos patoló(48)
gicos . Pelo menos, teoricamente, esta ação seletiva
seria vantajosa, uma vez que outras isoformas de VEGF
permaneceriam livres para participar de processos fisiológicos vitais.
VEGF e antiVEGF no glaucoma
Inúmeras publicações dão parte dos resultados
positivos dos antiVEGF em patologias oculares que cursam com neovascularização. A maioria dessas pesquisas
são voltadas para neovascularizações do segmento posterior, como a retinopatia diabética, as oclusões
vasculares da retina e a DMRI. Embora, em menor escala, a utilização dos antiVEGF nas neovascularizações
do segmento anterior, sobretudo no glaucoma
neovascular, também tem sido objeto de interesse das
pesquisas.
AntiVEGF na neovascularização da íris
A utilização de Bevacizumab por via intravítrea
e intracameral já se mostrou eficaz em reduzir a
neovascularização de íris, segundo algumas publicações.
Em 2005, Avery(49) relatou um caso de retinopatia
Antiangiogênicos no glaucoma
diabética proliferativa com neovascularização de íris tratado com injeção intravítrea de 1,25 mg de Bevacizumab,
no Congresso da Academia Americana de Oftalmologia.
Após uma semana, tanto os neovasos da retina quanto os
da íris haviam regredido e não eram mais visíveis à
biomicroscopia ou à angiofluoresceinografia.
(40)
Oshima et al. observaram resultado semelhante em uma série de 7 casos de retinopatia diabética
proliferativa com neovasos de íris tratados com
Bevacizumab intravítreo e publicaram seus achados no
American Journal of Ophthalmology em 2006. A regressão dos neovasos da íris ocorreu em todos os casos no
intervalo de uma semana. Entretanto, após dois meses,
dois olhos apresentaram recorrência. Uma segunda aplicação foi realizada com estabilização do quadro.
(50)
Davidorf et al. reportaram o caso de um paciente diabético com história de melanoma de coróide tratado com termoterapia transpupilar e radioterapia externa
que evoluiu com glaucoma neovascular no olho
contralateral. Após injeção intravítrea de 1,25 mg de
Bevacizumab observou-se regressão dos neovasos da íris
e do ângulo. O paciente foi submetido à trabeculectomia
3 meses após a injeção intravítrea, com resultado surpreendentemente satisfatório diante dessas circunstâncias.
AntiVEGF no glaucoma neovascular
A concentração de VEGF encontra-se elevada
no vítreo e no humor aquoso de pacientes com retinopatia
diabética proliferativa.
Em 2006, Grisanti et al.(51) utilizou 1.0 mg de
Bevacizumab intracameral em 6 olhos de 3 pacientes
com glaucoma neovascular secundário a retinopatia diabética (2) e oclusão da veia central da retina (1). A
angiografia fluoresceínica da íris revelou redução do
extravasamento vascular no dia seguinte à administração de Bevacizumab. Nenhum efeito colateral foi observado durante o período de acompanhamento (4 semanas).A partir desses resultados, os autores passaram
a sugerir a utilização de Bevacizumab intracameral
como importante estratégia no tratamento da rubeose
de íris e glaucoma neovascular.
Batioglu et al.(52) reportaram um caso de glaucoma
neovascular secundário à retinopatia diabética em que
a panfotocoagulação retiniana não foi possível por
visibilização inadequada do fundo. Uma semana após
injeção intravítrea de Bevacizumab houve regressão dos
neovasos, redução da pressão intra-ocular e melhora da
transparência dos meios oculares, o que permitiu retomar a laserterapia. Concluíram que o Bevacizumab deve
ser considerado como importante coadjuvante à
panfotocoagulação retiniana no tratamento do glaucoma
317
neovascular secundário à retinopatia diabética.
Chilov et al.(53) relataram três casos de glaucoma
neovascular tratados com Bevacizumab intravítreo que
evoluíram com melhora da neovascularização e redução da pressão intra-ocular. Um dos olhos tratados apresentava hipoestesia corneana relacionada ao diabetes e
desenvolveu úlcera de córnea após o tratamento, o que
os autores atribuíram ao bloqueio da ação neurotrófica
do VEGF pelo Bevacizumab.
(54)
utilizaram 1,0 mg de
Kahook et al.
Bevacizumab intravítreo num caso de glaucoma
neovascular secundário à oclusão da veia central da retina. A injeção foi indicada após insucesso no controle
da pressão intra-ocular com terapia clínica,
panfotocoagulação retiniana e ciclofotocoagulação
transescleral. Observou-se redução da pressão intra-ocular e melhora do conforto a partir de dois dias após a
injeção de Bevacizumab. Os autores não concluíram qual
seria o mecanismo responsável pela redução da pressão
intra-ocular neste caso.
De fato, a redução de pressão intra-ocular observada após aplicação intravítrea de Bevacizumab
é motivo de especulação. Em olhos com ângulo parcialmente aberto, essa redução poderia ser explicada
pela regressão dos neovasos, com melhora da filtração trabecular. Entretanto, em casos mais avançados,
com formação de sinéquias anteriores extensas, essa
hipótese isoladamente não explica os resultados ob(55)
servados .
Iliev et al.(56) descreveram uma série de 6 casos de
glaucoma neovascular secundário à oclusão da veia central da retina com pressão intra-ocular muito elevada,
sintomática e refratária ao tratamento clínico. Todos foram tratados com 1,25 mg de Bevacizumab intravítreo,
o que resultou em regressão dos neovasos e melhora dos
sintomas após 48h. Panfotocoagulação retiniana foi realizada em todos os casos assim que as condições permitiram. Quando o controle da pressão intra-ocular com
medicação tópica após a injeção intravítrea não foi
alcançada, o que ocorreu em 3 casos, os pacientes foram
submetidos à ciclofotocoagulação transescleral. Os autores não observaram nenhum efeito colateral relacionado ao uso de Bevacizumab.
(57)
Vatavuk et al. aplicaram 1,25 mg de Bevacizumab
intravítreo num caso de glaucoma neovascular secundário à oclusão da artéria central da retina. Os neovasos da
íris e do ângulo regrediram em 48 h, com redução da PIO
de 30 para 15 mmHg e melhora significativa do desconforto sentido pelo paciente. Quatro semanas após a injeção, o paciente foi submetido à panfotocoagulação
retiniana como tratamento definitivo.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
318
Lucena D, Yamane R
Variação da PIO após Bevacizumab intravítreo
Um dos motivos de preocupação quanto ao uso de
Bevacizumab em pacientes glaucomatosos reside na questão da elevação da pressão intra-ocular imediatamente
após a administração intravítrea. Hollands et al.(58) dirigiram um estudo para avaliar a flutuação da pressão intraocular nos minutos seguintes à aplicação intravítrea em
104 pacientes/104 olhos com indicação de Bevacizumab
(tratamento de DMRI, retinopatia diabética, entre outros).
Observaram que 2 minutos após a injeção de 0,05 ml (1,25
mg de Bevacizumab), 13 pacientes (12,5%) apresentaram
PIO acima de 50 mmHg, sendo que em 3 destes a PIO
estava acima de 70 mmHg.Ao final de 30 minutos, quatorze
pacientes mantinham pressão intra-ocular 5 mmHg acima
da medida inicial e 3 pacientes ainda apresentavam pressão intra-ocular acima de 25 mmHg. A análise regressiva
com múltiplas variáveis mostrou uma tendência de pacientes fácicos apresentarem PIO mais elevadas ao final dos
30 minutos. Apenas 16 dos 104 pacientes apresentavam
história prévia de glaucoma e curiosamente este fato não
interferiu na variação da PIO após a injecção de acordo
com a análise estatística. Os autores concluíram que a conseqüência destas flutuações súbitas e fugazes é desconhecida, e que um pequeno número de pacientes mantiveram
pressão intra-ocular elevada (acima de 25 mmHg) por mais
de 30 minutos, sugerindo como precaução avaliar a PIO de
todos os pacientes após administração intravítrea de
Bevacizumab. A elevação da pressão intra-ocular estaria
relacionada ao aumento abrupto do conteúdo da cavidade
vítrea sem tempo suficiente para a compensação pelos
mecanismos fisiológicos de controle da PIO.
AntiVEGF no tratamento cirúrgico do glaucoma
A angiogênese é parte fundamental do processo
de reparação tecidual(59).A falha de controle do processo
cicatricial no período pós-operatório é atualmente a maior limitação das cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas.
A mitomicina-C e o 5-fluorouracil se apresentaram como
(60-61)
boas alternativas para evitar a fibrose pós-operatória ,
embora tenham vindo acompanhados de um grande número de complicações. Os antiVEGF também poderiam
servir como coadjuvantes no controle da cicatrização pósoperatória em casos específicos.
Jonas et al.(62) relataram 2 casos de pacientes que
foram submetidos à trabeculectomia convencional com
injeção intravítrea de 1,5 mg de Bevacizumab. Até a 12
semana de pós-operatório, a pressão intra-ocular se manteve entre 10 e 14 mmHg nos dois casos, o que levou os
autores a considerarem o Bevacizumab como coadjuvante na trabeculectomia.
Kahook et al. 63 reportaram um caso de
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
agulhamento em bolha encapsulada com 1,0 mg de
Bevacizumab, após insucesso no agulhamento com
mitomicina-C. Observou que, após o procedimento, a
bolha se tornou mais difusa e menos vascularizada, sugerindo que esta pode ser uma boa indicação para o uso
de Bevacizumab.
CONCLUSÃO
O controle da angiogênese é uma estratégia promissora no tratamento das neovascularizações do segmento anterior, tanto na fase de neovascularização da
íris e do ângulo quanto no glaucoma neovascular. Entretanto, se a origem da isquemia não for resolvida, a produção local de VEGF continuará estimulando a
angiogênese, podendo ocorrer o ressurgimento dos
neovasos. Na maioria destas situações, os antiVEGF podem atuar como coadjuvantes importantes, criando condições que possibilitam um tratamento definitivo.
O controle da cicatrização pós-cirúrgica é uma
nova aplicação destas substâncias, ainda pouco estudada. Relatos recentes sugerem que estas substâncias podem contribuir para o sucesso das cirurgias
antiglaucomatosas, assim como resgatar casos de bolhas
filtrantes em falência.
Vários pontos permanecem por serem esclarecidos, como a duração de ação, a toxicidade, a eficácia e a
dose ideal de cada uma dessas substâncias. Estudos experimentais e ensaios clínicos randomizados e controlados dirigidos a estas questões são necessários para estabelecer qual é o verdadeiro papel e as possíveis aplicações dos antiVEGF nas patologias oculares.
ABSTRACT
Angiogenesis is a complex process that results in new
blood vessel formation. It is involved in physiological
and pathological conditions and participates in several
eye diseases. Among the chemical mediators of
angiogenesis, the vascular endothelial growth factor
(VEGF) is recognized as one of the most important. In
the last years, anti-VEGF agents have been introduced
for the treatment of neovascularization of the posterior
segment with very positive results. Some authors
demonstrated benefits of using these substances for the
control of glaucoma in specific situations.
Keywords: Angiogenesis inhibitors/therapeutic
use; Neovascularization, pathologic/drug therapy;
Glaucoma, neovascular/drug therapy; Vascular
endothelial growth factors; Review
Antiangiogênicos no glaucoma
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N
Engl J Med. 1971;285(21):1182-6.
Carmeliet P. Angiogenesis in health and disease. Nat Med.
2003;9(6):653-60.
Cleaver O, Melton DA. Endothelial signaling during
development. Nat Med. 2003;9(6):661-8.
Levy AP, Levy NS, Wegner S, Goldberg MA. Transcriptional
regulation of the rat vascular endothelial growth factor gene
by hypoxia. J Biol Chem. 1995;270(22):13333-40.
Thornton AD, Ravn P, Winslet M, Chester K. Angiogenesis
inhibition with Bevacizumab and the surgical management
of colorectal cancer. Br J Surg. 2006;93(12):1456-63.
Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J. The biology of VEGF and
its receptors. Nat Med. 2003;9(6):669-76.
Takahashi M, Yoshimoto T, Kubo H. Molecular mechanisms of
lymphangiogenesis. Int J Hematol. 2004;80(1):29-34.
Veikkola T, Alitalo K. VEGFs, receptors and angiogenesis.
Semin Cancer Biol. 1999;9(3):211-20.
Park JE, Keller GA, Ferrara N. The vascular endothelial
growth factor (VEGF) isoforms: differential deposition into
the subepithelial extracellular matrix and bioactivity of
extracellular matrix-bound VEGF. Mol Biol Cell.
1993;4(12):1317-26.
Ishida S, Usui T, Yamashiro K, Kaji Y, Amano S, Ogura Y, et al.
VEGF164-mediated inflammation is required for
pathological, but not physiological, ischemia-induced retinal
neovascularization. J Exp Med. 2003;198(3):483-9.
Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science
and clinical progress. Endocr Rev. 2004;25(4):581-611.
Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, D’Amico DJ, Folkman J,
Yeo TK, et al. Increased vascular endothelial growth factor
levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic
retinopathy. Am J Ophthalmol. 1994;118(4):445-50.
Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah
ST, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of
patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders.
N Engl J Med. 1994;331(22):1480-7.
Brooks HL Jr, Caballero S Jr, Newell CK, Steinmetz RL,
Watson D, Segal MS, et al. Vitreous levels of vascular
endothelial growth factor and stromal-derived factor 1 in
patients with diabetic retinopathy and cystoid macular edema
before and after intraocular injection of triamcinolone. Arch
Ophthalmol. 2004 Dec;122(12):1801-7.
Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES, Jakobiec FA, Flynn
E, Chatzistefanou K, et al. Intravitreous injections of vascular
endothelial growth factor produce retinal ischemia and
microangiopathy in an adult primate. Ophthalmology.
1996;103(11):1820-8.
Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES, Chatzistefanou K,
Ferrara N, Adamis AP. Vascular endothelial growth factor is
sufficient to produce iris neovascularization and neovascular
glaucoma in a nonhuman primate. Arch Ophthalmol.
1996;114(8):964-70.
Adamis AP, Shima DT, Tolentino MJ, Gragoudas ES, Ferrara
N, Folkman J, et al. Inhibition of vascular endothelial growth
factor prevents retinal ischemia-associated iris
neovascularization in a nonhuman primate. Arch Ophthalmol.
1996;114(1):66-71.
Aiello LP, Pierce EA, Foley ED, Takagi H, Chen H, Riddle L,
et al. Suppression of retinal neovascularization in vivo by
inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF) using
soluble VEGF-receptor chimeric proteins. Proc Natl Acad Sci
U S A. 1995;92(23):10457-61.
319
19. Krzystolik MG, Afshari MA, Adamis AP, Gaudreault J,
Gragoudas ES, Michaud NA, et al. Prevention of experimental choroidal neovascularization with intravitreal anti-vascular
endothelial growth factor antibody fragment. Arch
Ophthalmol. 2002;120(3):338-46.
20. Ng EW, Adamis AP. Targeting angiogenesis, the underlying
disorder in neovascular age-related macular degeneration.
Can J Ophthalmol. 2005;40(3):352-68.
21. Leung DW, Cachianes G, Kuang WJ, Goeddel DV, Ferrara N.
Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic
mitogen. Science. 1989;246(4935):1306-9.
22. Hattori K, Heissig B, Wu Y, Dias S, Tejada R, Ferris B, et al.
Placental growth factor reconstitutes hematopoiesis by
recruiting VEGFR1(+) stem cells from bone-marrow
microenvironment. Nat Med. 2002;8(8):841-9.
23. Asahara T, Takahashi T, Masuda H, Kalka C, Chen D, Iwaguro
H, et al. VEGF contributes to postnatal neovascularization
by mobilizing bone marrow-derived endothelial progenitor
cells. EMBO J. 1999;18(14):3964-72.
24. Roberts WG, Palade GE. Increased microvascular permeability
and endothelial fenestration induced by vascular endothelial
growth factor. J Cell Sci. 1995;108 ( Pt 6):2369-79.
25. Hiratsuka S, Nakamura K, Iwai S, Murakami M, Itoh T, Kijima
H, et al. MMP9 induction by vascular endothelial growth
factor receptor-1 is involved in lung-specific metastasis. Cancer
Cell. 2002;2(4):289-300.
26. Alon T, Hemo I, Itin A, Pe’er J, Stone J, Keshet E. Vascular
endothelial growth factor acts as a survival factor for newly
formed retinal vessels and has implications for retinopathy of
prematurity. Nat Med. 1995;1(10):1024-8.
27. Ishida S, Usui T, Yamashiro K, Kaji Y, Ahmed E, Carrasquillo
KG, et al. VEGF164 is proinflammatory in the diabetic retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(5):2155-62.
28. Sondell M, Lundborg G, Kanje M. Vascular endothelial growth
factor has neurotrophic activity and stimulates axonal
outgrowth, enhancing cell survival and Schwann cell
proliferation in the peripheral nervous system. J Neurosci.
1999;19(14):5731-40.
29. Sawada O, Kawamura H, Kakinoki M, Sawada T, Ohji M.
Vascular endothelial growth factor in aqueous humor before
and after intravitreal injection of Bevacizumab in eyes with
diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(10):1363-6.
30. Miller JW, Adamis AP, Shima DT, D’Amore PA, Moulton RS,
O’Reilly MS, et al. Vascular endothelial growth factor/
vascular permeability factor is temporally and spatially
correlated with ocular angiogenesis in a primate model. Am J
Pathol. 1994;145(3):574-84.
31. Blaauwgeers HG, Holtkamp GM, Rutten H, Witmer AN,
Koolwijk P, Partanen TA, et al. Polarized vascular endothelial
growth factor secretion by human retinal pigment epithelium
and localization of vascular endothelial growth factor
receptors on the inner choriocapillaris. Evidence for a trophic
paracrine relation. Am J Pathol. 1999;155(2):421-8.
32. Aiello LP, Northrup JM, Keyt BA, Takagi H, Iwamoto MA.
Hypoxic regulation of vascular endothelial growth factor in
retinal cells. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1538-44.
33. Tolentino MJ, McLeod DS, Taomoto M, Otsuji T, Adamis AP,
Lutty GA. Pathologic features of vascular endothelial growth
factor-induced retinopathy in the nonhuman primate. Am J
Ophthalmol. 2002;133(3):373-85.
34. Usui T, Ishida S, Yamashiro K, Kaji Y, Poulaki V, Moore J, et al.
VEGF164(165) as the pathological isoform: differential
leukocyte and endothelial responses through VEGFR1 and
VEGFR2. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(2):368-74.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
320
Lucena D, Yamane R
35. Amano S, Rohan R, Kuroki M, Tolentino M, Adamis AP.
Requirement for vascular endothelial growth factor in woundand inflammation-related corneal neovascularization. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1998;39(1):18-22.
36. Honda M, Sakamoto T, Ishibashi T, Inomata H, Ueno H. Experimental subretinal neovascularization is inhibited by
adenovirus-mediated soluble VEGF/flt-1 receptor gene
transfection: a role of VEGF and possible treatment for SRN
in age-related macular degeneration. Gene Ther.
2000;7(11):978-85.
37. Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, Novotny W. Discovery and
development of Bevacizumab, an anti-VEGF antibody for
treating cancer. Nat Rev Drug Discov. 2004;3(5):391-400.
38. Ferrara N, Hillan KJ, Novotny W. Bevacizumab (Avastin), a
humanized anti-VEGF monoclonal antibody for cancer
therapy. Biochem Biophys Res Commun. 2005;333(2):328-35.
39. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T,
Hainsworth J, Heim W, et al. Bevacizumab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med. 2004;350(23):2335-42.
40. Oshima Y, Sakaguchi H, Gomi F, Tano Y. Regression of iris
neovascularization after intravitreal injection of Bevacizumab
in patients with proliferative diabetic retinopathy. Am J
Ophthalmol. 2006;142(1):155-8.
41. Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafito CA. Optical coherence
tomography findings after an intravitreal injection of
Bevacizumab (avastin) for macular edema from central retinal
vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
2005;36(4):336-9.
42. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherence
tomography findings after an intravitreal injection of
Bevacizumab (avastin) for neovascular age-related macular
degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
2005;36(4):331-5.
43. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA, Nasir
MA, Giust MJ. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for
neovascular
age-related
macular
degeneration.
Ophthalmology. 2006;113(3):363-372.e5.
44. Ferrara N, Damico L, Shams N, Lowman H, Kim R.
Development of ranibizumab, an anti-vascular endothelial
growth factor antigen binding fragment, as therapy for
neovascular age-related macular degeneration. Retina.
2006;26(8):859-70.
45. Heier JS, Antoszyk AN, Pavan PR, Leff SR, Rosenfeld PJ,
Ciulla TA, et al. Ranibizumab for treatment of neovascular
age-related macular degeneration: a phase I/II multicenter,
controlled, multidose study. Ophthalmology. 2006
Apr;113(4):633.e1-4.
46. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK,
Chung CY, et al. Ranibizumab for neovascular age-related
macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1419-31.
47. Ruckman J, Green LS, Beeson J, Waugh S, Gillette WL,
Henninger DD, et al. 2'-Fluoropyrimidine RNA-based
aptamers to the 165-amino acid form of vascular endothelial
growth factor (VEGF165). Inhibition of receptor binding and
VEGF-induced vascular permeability through interactions
requiring the exon 7-encoded domain. J Biol Chem.
1998;273(32):20556-67.
48. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M,
Guyer DR;
VEGF Inhibition Study in Ocular
Neovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib for
neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med.
2004;351(27):2805-16.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 313-20
49. Avery RL. Regression of retinal and iris neovascularization
after intravitreal Bevacizumab (Avastin) treatment. Retina.
2006;26(3):352-4.
50. Davidorf FH, Mouser JG, Derick RJ. Rapid improvement of
rubeosis iridis from a single Bevacizumab (Avastin) injection.
Retina. 2006;26(3):354-6.
51. Grisanti S, Biester S, Peters S, Tatar O, Ziemssen F, BartzSchmidt KU et al. Intracameral Bevacizumab for iris rubeosis.
Am J Ophthalmol. 2006;142(1):158-60.
52. Batioðlu F, Astam N, Ozmert E. Rapid improvement of retinal
and iris neovascularization after a single intravitreal
Bevacizumab injection in a patient with central retinal vein
occlusion and neovascular glaucoma. Int Ophthalmol.
2008;28(1):59-61.
53. Chilov MN, Grigg JR, Playfair TJ. Bevacizumab (Avastin) for
the treatment of neovascular glaucoma. Clin Experiment
Ophthalmol. 2007;35(5):494-6.
54. Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Intravitreal
Bevacizumab in a patient with neovascular glaucoma.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006;37(2):144-6.
55. Yazdani S, Hendi K, Pakravan M. Intravitreal Bevacizumab
(Avastin) injection for neovascular glaucoma. J Glaucoma.
2007;16(5):437-9.
56. Iliev ME, Domig D, Wolf-Schnurrbursch U, Wolf S, Sarra GM.
Intravitreal Bevacizumab (Avastin) in the treatment of
neovascular glaucoma. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):1054-6.
57. Vatavuk Z, Bencic G, Mandic Z. Intravitreal Bevacizumab
for neovascular glaucoma following central retinal artery
occlusion. Eur J Ophthalmol. 2007;17(2):269-71.
58. Hollands H, Wong J, Bruen R, Campbell RJ, Sharma S, Gale J.
Short-term intraocular pressure changes after intravitreal injection
of Bevacizumab. Can J Ophthalmol. 2007;42(6):807-11.
59. Ferrara N, Keyt B. Vascular endothelial growth factor: basic
biology and clinical implications. EXS. 1997;79:209-32.
60. Chen CW, Huang HT, Bair JS, Lee CC. Trabeculectomy with
simultaneous topical application of mitomycin-C in refractory
glaucoma. J Ocul Pharmacol. 1990;6(3):175-82.
61. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz
DL, et al. Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C
versus 5-fluorouracil. Prospective randomized clinical trial.
Ophthalmology. 2000;107(12):2305-9.
62. Jonas JB, Spandau UH, Schlichtenbrede F. Intravitreal
Bevacizumab for filtering surgery. Ophthalmic Res.
2007;39(2):121-2.
63. Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Needle bleb revision
of encapsulated filtering bleb with Bevacizumab. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2006;37(2):148-50.
ARTIGO
DE
REVISÃO
321
Melanocitoma do nervo óptico
Optic disk melanocytoma: bibliographic review
1
2
Enéias Bezerra Gouveia , Maira Saad de Ávila Morales
RESUMO
O melanocitoma do disco óptico é bem conhecido como uma variante do nervo
melanocítico que geralmente ocorre no disco óptico. Historicamente o tumor foi confundido com melanoma maligno. Histopatologicamente é composto por células redondas densamente pigmentadas com citoplasma abundante e pequenos nucléolos. O
melanocitoma é considerado um tumor benigno, estacionário e com pouca predisposição de sofrer malignação. Na maioria dos casos são assintomáticos, mas podem apresentar defeitos pupilares e no campo visual. É importante salientar que a transformação maligna em melanoma ocorre em 1 a 2% dos casos. Assim, os oftalmologistas
devem familiarizar-se com o melanocitoma do disco óptico e os pacientes afetados
devem ser acompanhados periodicamente.
Descritores: Melanoma/diagnóstico; Disco óptico/patologia; Neoplasias do nervo óptico/
pathology; Melanócitos/patologia; Diagnóstico diferencial; Revisão
1
2
Oftalmologista do Centro Médico Avimed – São Paulo (SP), Brasil;
Mestre, médica colaboradora da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 321-6
322
Gouveia EB, Morales MSA
INTRODUÇÃO
O
melanocitoma do disco óptico apresenta-se
como uma lesão densamente pigmentada, pouco sobrelevada, arredondada, variando do cinza ao preto e com diversos tamanhos. Representa uma
variante específica do nervo melanocítico uveal.
Existem relatos de malignização em casos de
melanocitomas. O crescimento da lesão com
espessamento local deve servir de alerta, sugerindo uma
possível transformação maligna (1-3).
Historicamente a possibilidade de malignização
fez da enucleação o modo preferido de tratamento desta
neoplasia, porém nas últimas décadas o tratamento sofreu mudanças para simples observação seriada.
Este artigo objetivou rever dados históricos,
prevalência, patogênese, histopatologia, transformação
maligna, quadro clínico, diagnóstico diferencial, exames
complementares e conduta do tumor.
Histórico
(4--6)
Antes dos trabalhos pioneiros de Zimmerman
as lesões densamente pigmentadas do disco óptico eram
consideradas como melanoma maligno primário do disco óptico. Loewenstein sugeriu que tais lesões poderiam
representar uma transformação maligna do nevus do
disco óptico (4--6).Como resultados de um estudo clínico e
histopatológico, realizado por um longo período de acompanhamento, Zimmerman instituiu o termo
“melanocitoma”, para indicar o comportamento benigno desta lesão pigmentada do disco óptico(4--6).
Prevalência
A prevalência exata do melanocitoma é difícil
de estimar devido ser um achado ocasional de exame de
rotina, bem como por ter sido confundido por muitos anos
clínica e histopatologicamente como melanoma maligno. Além do fato de poucos pacientes procurarem
o of(22
talmologista por ser assintomático em sua grande maioria e ter uma lenta deteriorização visual e podendo causar defeito de campo visual (8).
O melanocitoma apresenta leve predileção pelo
sexo feminino (4) e por indivíduos de raças pigmentadas,
(4)
sendo raras em brancos , no entanto não há uma explicação aparente para esta predisposição de sexo e raça.
A idade média do diagnóstico é de 50 anos, variando de
1-91 anos (9).
Patogênese
A patogênese do melanocitoma do disco óptico é
desconhecida. É possível que o melanocitoma seja uma
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 321-6
lesão congênita, mas que só se torna clinicamente aparente em uma fase tardia da vida, talvez devido à aquisição de pigmentos em uma lesão previamente
(10)
amelanótica .Existem relatos de desenvolvimento em
adultos com documentação fotográfica prévia como normal, abrindo especulação para existência de uma forma
adquirida ou também para uma apresentação de uma
lesão amelanótica que se torna pigmentada (10).
Histopatologia
O melanocitoma descreve um tumor pigmentado
(11)
do nervo óptico, podendo acometer também a íris ,
(12)
(13)
(14)
(15-16)
coróide , esclera , conjuntiva corpo ciliar
.A maioria das células pigmentadas intra-ocular tem origem
nas células pluripotentes da crista neural, nestes se incluem nevo, melanomas e melanocitomas. O
melanocitoma é considerado uma forma especial do
nevo uveal, podendo ocorrer em qualquer local que apresente melanócitos. Histologicamente as células se apresentam intensamente pigmentadas por melanina, são
grandes, poliédricas, com abundante citoplasma contendo núcleos pequenos e nucléolos pequenos ou au(17-20)
sentes
. O tumor freqüentemente envolve as camadas de fibras nervosas da retina adjacente e demonstra
margem fibrilada. Na maioria dos casos, os
melanocitomas são contíguos com a coróide justapapilar.
Juarez e Tso (21), através de estudo com microscopia
eletrônica, identificaram dois tipos celulares de
melanocitoma. No tipo I, as células são poliédricas, apresentam melanossomos gigantes e poucas organelas
citoplasmáticas. No tipo II, as células são pequenas,
fusiformes, contêm nucléolos proeminentes, numerosas
mitocôndrias, ribossomos e retículo endoplasmático.
Transformação maligna
O melanocitoma é um tumor benigno, estacionário, com pouco potencial de crescimento, bem como quase
nenhuma propensão de sofrer transformação maligna, que
(1-3-9-22)
é considerada uma complicação rara
, apesar de que,
nos últimos anos, têm sido registrados alguns casos de
transformação maligna provada histologicamente (23-24).
Esta mudança maligna é estimada ocorrer em aproxima(9)
damente 1 a 2% dos casos . Comprometimento extenso
do nervo óptico com importante baixa da acuidade visual
(9-25-26)
é sugestivo de transformação maligna
. Nestes casos,
a evidência de transformação maligna, em particular o
aumento em seu tamanho e achados ecográficos
correlacionados, necessita de uma avaliação precisa com
o objetivo de se detectar o mais precocemente possível as
alterações compatíveis com melanoma maligno a fim de
(22)
se instituir terapêutica adequada .
Melanocitoma do nervo óptico
Figura 1: Retinografia - Observou-se lesão pigmentada, sobrelevada e
arredondada, no quadrante temporal inferior do disco óptico do olho
direito
Quadro clínico
Raramente existe queixa oftalmológica objetiva. A baixa de acuidade visual é uma forma rara de
apresentação cujos fatores de riscos incluem extensão
(9)
tumoral e a presença de fluido sub-retiniano .
A anisocoria também é bastante rara nestes pacientes, no entanto o defeito pupilar aferente acontece em pelo menos 30% dos pacientes com
melanocitoma do disco óptico, de provável origem
(8-27)
compressiva .
Oftalmoscopicamente a apresentação do
melanocitoma do disco óptico varia de caso para caso,
embora classicamente seja visto como uma lesão elevada, freqüentemente no quadrante temporal inferior
do disco óptico, variando do cinza ao preto, de tamanho variável (Figura 1). Em 60% dos casos não excedem um diâmetro de disco óptico, contudo há registro
de uma lesão de tamanho de seis diâmetros de papila
(26)
. Joffe et al. (26) avaliaram diversos tipos de apresentação clínica do melanocitoma em 40 pacientes. Eles
encontraram a lesão confinada à cabeça do nervo
óptico em 18% dos pacientes, estendendo nas camadas de fibras nervosas da retina em 77%, apresentando um componente coroidal justapapilar em 47% e
demonstrou mínimo crescimento em 15%. Em 75%
dos olhos envolvidos, a acuidade visual variou de 20/
15 a 20/30.
Foram relatados alguns casos raros de associações oculares, embora consideradas prováveis coincidências, tais como melanose racial, hipoplasia do disco óptico,
retinose pigmentar, hipertrofia congênita do epitélio
pigmentar da retina, neurofibromatose tipo dois, carci(9- 28)
noma basocelular .
323
Diagnóstico diferencial
Diante de um quadro de suspeita de
melanocitoma, devemos fazer diagnóstico diferencial
com nevo peripapilar, hamartomas combinado da retina com epitélio pigmentar da retina (EPR), hiperplasia
do EPR, adenoma do EPR, melanoma metastático do
(18-29-30)
disco óptico e melanoma maligno
, sendo este a principal entidade diagnóstica diferencial devido a sua
morbidade e mortalidade.
O Nevo de coróide é uma lesão coroidal plana, ou
de mínima elevação que encontra-se fora do disco óptico
e não sobre ele. Contudo, muitos melanocitomas têm
componente justapapilar que é idêntico ao nevo de
coróide, bem como têm sido observados casos de nevo
justapapilar com pequeno componente no disco óptico,
tornando-se difícil a classificação primária entre nevo
(19)
de coróide ou melanocitoma do nervo óptico .
O Hamartoma justa papilar da retina e EPR podem ser muito parecidos com o melanocitoma, embora
geralmente não envolva o disco óptico em si, mas estende-se de sua margem. Está associado com gliose, que
pode causar tração nos vasos retinianos tornando-os
(31)
retificados .
A Hiperplasia do EPR por sua vez ocorre após
trauma ocular, processo inflamatório ou intervenção ci(19)
rúrgica .
O Adenoma do EPR justapapilar também pode
lembrar o melanocitoma, embora possa se estender
da margem do disco óptico não apresenta margem
fibrilada (32).Em contraste com o melanocitoma ele pode
(33)
ocasionalmente ser amelanótico .
O Melanoma cutâneo mestastático para o disco
óptico é extremamente raro. No entanto, seu crescimento é rápido e infiltra difusamente o disco óptico, configurando um papiledema ou papilite aguda (34).
O Melanoma maligno do disco óptico é originado
do tecido coroidal justapapilar que espalha sobre o disco, sendo extremamente raro sua confinação no nervo
(35-36)
óptico
.Trata-se do tumor intra-ocular mais comum
entre adultos acima dos 50 anos de idade e com maior
incidência na raça branca. Oftalmoscopicamente estes
tumores, em geral são mais largos, crescem mais rápido
e são tipicamente amarelado ou marrom em comparação ao melanocitoma. Apresenta ecograficamente
refletividade média para baixa, presença de sinais de
vascularidade, além do ângulo kappa (17). Na
angiofluoresceinografia destes pacientes evidencia uma
(37)
hiperfluorescência durante todo o estudo . Na
tomografia de coerência óptica o melanoma se caracteriza por uma camada de alta refletividade devido ao
EPR e a coriocapilar atenuada pelos sinais coroidianos
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 321-6
324
Gouveia EB, Morales MSA
Figura 2: Angiofluoresceinografia do melanocitoma do disco óptico, com a característica hipofluorescência que se mantém ao longo do estudo
Figura 3: Ultra-som - Imagens revelam lesão sólida, cupuliforme, não móvel, em área papilar no meridiano das 4 à 6 horas, com refletividade
interna heterogênea, média-alta sugestivo de melanocitoma
subjacentes, mostrando ter o melanoma um padrão sutil
(38-39)
de diferença da coróide normal
.
Exames complementares
Os pacientes com suspeita de melanocitoma deveriam ser avaliados a partir da sua história clínica,
exame oftalmológico completo, em particular a avaliação da pupila, complementando com a campimetria
computadorizada, ultra-sonografia (modo A e B),
retinografia, angiofluoresceinografia e mais recentemente a tomografia de coerência óptica ampliando
assim o leque de exames para uma melhor avaliação
diagnóstica e seguimento e garantindo aos pacientes
portadores de melanocitoma a natureza benigna deste tumor.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 321-6
Angiofluoresceinografia
Na maioria dos casos o estudo angiográfico do
melanocitoma do disco óptico demonstra lesão com
hipofluorescência precoce que se mantém durante todo
(9-19)
exame
. Isto ocorre devido às células densamente
pigmentadas e compactas, com pouca vascularização. Em
casos de edema do disco óptico, temos hiperfluorescência
da porção edemaciada do disco óptico (Figura 2).
Campimetria computadorizada
O melanocitoma do disco óptico pode causar uma
(40)
variedade de defeitos no campo visual . Osher e colabora(8)
dores mostraram que 90% dos pacientes apresentavam
defeito do campo visual.As anormalidades incluíam aumento
mínimo da mancha cega em (15%), aumento severo da
325
Melanocitoma do nervo óptico
Figura 4: Tomografia de coerência óptica (OCT) mostrou uma lesão estendendo-se anteriormente com uma camada de alta-refletividade, com
sombreamento atrás deste, representando o melanocitoma, obscurecendo todos os detalhes do disco óptico e retina adjacente
mancha cega em (75%), dos quais (10%) apresentavam
concomitante defeito das fibras nervosas incluindo degrau
nasal, defeito relativo na camada de fibras nervosas (20%) e
defeito arqueado absoluto em (20%). O aumento da mancha cega parece estar relacionado à extensão do tumor, além
da margem do disco óptico e o defeito arqueado está relaci(29)
onado à compressão dos axônios do disco óptico .
A realização do exame de ultra-som é extremamente valiosa auxiliando no diagnóstico. A característica mais comum do melanocitoma é o seu crescimento
lento, permitindo acompanhar a pequena variação do
tamanho através do exame de ultra-som modo A e B. O
modo A é o método mais acurado para mensuração do
tamanho da lesão que raramente protrunde mais do que
(27)
1 a 2mm , já o modo B tipicamente apresenta solidez
acústica com uma refletividade interna regular e predominantemente alta, sem vascularização interna (24,41,45). O
registro ultrassonográfico depende da arquitetura e densidade do tecido analisado. O aumento da refletividade
interna e da atenuação sonora ocorre à medida que au(43)
menta o tamanho do tumor (Figura 3).
Tomografia de coerência óptica (oct)
O exame de OCT é uma nova técnica que tem
sido usado para avaliar o melanocitoma do disco
óptico (46). Embora, o melanocitoma não tenha uma apresentação específica ao OCT, a técnica aparenta ser útil
em determinar a extensão do fluido sub-retiniano e
edema de retina, achados que não são facilmente detectados com outros métodos (Figura 4) .
Tratamento
Uma vez que o melanocitoma do disco óptico raramente sofre transformação maligna, exames e foto-
grafias devem ser realizados anualmente.
A freqüência de seguimento do melanocitoma do
disco óptico está na dependência das características do
tumor. Se a lesão pigmentar é descoberta na primeira
visita, o paciente deve ser questionado quanto à detecção
de exames prévios e então ser realizados testes apropriados como citados anteriormente e retornar em um mês.
Se não houver mudança da aparência da lesão, recomenda-se uma reavaliação em seis meses. Teste de
campimetria deve ser repetido anualmente para
monitorar perda de visão não detectada pelo crescimento
(4, 41)
aparente do tumor .
Nos casos em que se confirme crescimento progressivo e perda visual sugerindo malignização devem
se considerar a enucleação.
ABSTRACT
Melanocytoma of the optic disc is a well known variant of
melanocytic nevus that usually occurs as a deeply pigmented
lesion on the head of the optic disc. Historically, this tumor
has often been confused with malignant melanoma.
Histopathologically, it is composed of deeply pigmented
round oval cells with abundant cytoplasm and small, round,
bland nuclei. Melanocytomas is a benign, stationary tumors,
with almost no propensity to undergo malignant
transformation. Most cases that occur on the optic disc are
visually asymptomatic, but they can cause an afferent
pupillary and visual field defects. Importantly, it can exhibit
malignant transformation into melanoma in 1 to 2% of the
cases.The affected patients should have periodic follow up.
Keywords: Melanoma/diagnosis; Optic disk/
pathology; Optic nerve neoplasms/pathology;
Melanocytes/pahology; Diagnosis, differential; Review
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 321-6
326
Gouveia EB, Morales MSA
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Thomas CI, Purnell EW. Ocular melanocytoma. Am J
Ophthalmol. 1969; 67(1):79-86.
Barker-Griffith AE, McDonald PR, Green WR. Malignant
melanoma arising in a choroidal magnacellular nevus
(melanocytoma). Can J Ophthalmol. 1976; 11(2):140-6.
Roth AM. Malignant change in melanocytomas of the uveal
tract. Surv Ophthalmol. 1978; 22 (6):404-12.
Zimmerman LE, Garron L. Melanocytoma of the optic disc.
Int Ophthalmol Clin 1962; 2:431-4.
Zimmerman LE. Melanocytes, melanocytic nevi, and
melanocytomas. Invest Ophthalmol. 1965; 4:11-41.
Zimmerman LE. Changing concepts concerning the
malignancy of ocular tumors. Arch Ophthalmol. 1967;
78(2):166-73.
Loewenstein A. Aberrant optic nerve fibres found between
retina and hexagonal cells. Br J ophthalmol. 1945; 29(4):180-5.
Osher RH, Shields JA, Layman PR. Pupillary and visual field
evaluation in patients with melanocytoma of the optic disc.
Arch Ophthalmol. 1979; 97(6):1096-9.
Shields JA, Demirci H, Mashayekhi A, Shields CL. Melanocytoma
of optic disc in 115 cases: the 2004 Samuel Johnson Memorial
Lecture, part 1. Ophthalmology. 2004; 111(9):1739-46.
Shields JA, Shields CL, Piccone M, Snady-McCoy LC.
Spontaneous appearance of an optic disk melanocytoma in
an adult. Am J Ophthalmol. 2002; 134(4):614-5.
Shields JA, Annesley WH Jr, Spaeth GL. Necrotic
melanocytoma of iris with secondary glaucoma. Am J
Ophthalmol. 1977 Dec; 84(6):826-9.
Shields JA, Font RL. Melanocytoma of the choroid clinically
simulating a malignant melanoma. Arch Ophthalmol. 1972;
87(4):396-400.
Lee JS, Smith RE, Minckler DS. Scleral melanocytoma.
Ophthalmology. 1982; 89(2):178-82.
Verdaguer J, Valenzuela H, Strozzi L. Melanocytoma of the
conjunctiva. Arch Ophthalmol. 1974;91(5):363-6.
Frangieh GT, el Baba F, Traboulsi EI, Green WR.
Melanocytoma of the ciliary body: presentation of four cases
and review of nineteen reports. Surv Ophthalmol. 1985;
29(5):328-34.
Stokes DW, O’Day DM, Glick AD. Melanocytoma of the ciliary
body with scleral extension. Ophthalmic Surg. 1993; 24(3):200-2.
Marback RL, Sé DCS, Barsante C. Tumores da papila e do
nervo óptico. In: Abujamra S editor. Retina e vítreo clínica e
cirurgia. São Paulo: Roca; 2000. p.387-91.
Shields JA. Diagnosis and management of intraocular tumors.
St. Louis: Mosby; 1983.
Shields JA, Shields CL. Intraocular tumors: a text and atlas.
Philadelphia: WB Saunders; 1992. Melanocytoma; p.101–15.
Shields JA, Shields CL. Atlas of Intraocular Tumors.
Philadelphia: Lippincott Williams and Williams; 1999.
Melanocytoma; p.324–5.
Juarez CP, Tso MO. An ultrastructural study of melanocytomas
(magnocellular nevi) of the optic disk and uvea. Am J
Ophthalmol. 1980; 90(1):48-62.
Sharma PM, Sangal K, Malik P, Mathur MB. Malignant
transformation of optic disc melanocytoma? A clinical
dilemma at presentation with a review of the literature.
Ophthalmologica. 2002;216(4):292-5.
Mansour AM, Zimmerman L, La Piana FG, Beauchamp GR.
Clinicopathological findings in a growing optic nerve
melanocytoma. Br J Ophthalmol. 1989; 73(6):410-5.
Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, Lieb WE, Stern S.
Malignant melanoma associated with melanocytoma of the
optic disc. Ophthalmology. 1990; 97(2):225-30.
Apple DJ, Craythorn JM, Reidy JJ, Steinmetz RL, Brady SE,
Bohart WA. Malignant transformation of an optic nerve
melanocytoma. Can J Ophthalmol. 1984; 19(7):320-5.
Joffe L, Shields JA, Osher RH, Gass JD. Clinical and followup studies of melanocytomas of the optic disc. Ophthalmology.
1979; 86(6):1067-83.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 321-6
27. Wiznia RA, Price J. Recovery of vision in association with a
melanocytoma of the optic disk. Am J Ophthalmol.
1974;78(2):236-8.
28. Brodsky MC, Phillips PH. Optic nerve hypoplasia and
congenital hypopituitarism. J Pediatr. 2000; 136(6):850.
29. Reidy JJ, Apple DJ, Steinmetz RL, Craythorn JM, Loftfield
K, Gieser SC, et al. Melanocytoma: nomenclature,
pathogenesis, natural history and treatment. Surv Ophthalmol.
1985; 29(5):319-27.
30. Albert DM, Jakobiec FA. Nevus and melanocytoma. In: Sahel
JA, Meyer LH, Marcus DM, Albert DM. Principles and practice
of ophthalmology Philadelphia: Saunders; 1994. p. 5057-64.
31. Schachat AP, Shields JA, Fine SL, Sanborn GE, Weingeist TA,
Valenzuela RE, et al. Combined hamartomas of the retina
and retinal pigment epithelium. Ophthalmology. 1984;
91(12):1609-15.
32. Shields JA, Eagle RC Jr, Barr CC, Shields CL, Jones DE.
Adenocarcinoma of retinal pigment epithelium arising from
a juxtapapillary histoplasmosis scar. Arch Ophthalmol. 1994;
112(5):650-3.
33. Shields JA, Eagle RC Jr, Shields CL, De Potter P. Pigmented
adenoma of the optic nerve head simulating a melanocytoma.
Ophthalmology. 1992; 99(11):1705-8.
34. Shields JA, Shields CL, Singh AD. Metastatic neoplasms in
the optic disc: the 1999 Bjerrum Lecture: part 2. Arch
Ophthalmol. 2000; 118(2):217-24.
35. De Potter P, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA, Lipkowitz
JL. Malignant melanoma of the optic nerve. Arch Ophthalmol.
1996; 114(5):608-12.
36. Erzurum SA, Jampol LM, Territo C, O’Grady R. Primary
malignant melanoma of the optic nerve simulating a
melanocytoma. Arch Ophthalmol. 1992; 110(5):684-6.
37. Shields CA, Shields JA. Tumores intra-oculares. In: Vilela MAP,
editor. Angiografia fluoresceínica - Atlas & Texto. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 2005. p.139-40.
38. Schaudig U, Hassenstein A, Bernd A, Walter A, Richard G.
Limitations of imaging choroidal tumors in vivo by optical
coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
1998; 236(8):588-92.
39. Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA, Brezinski ME. Optical
coherence tomography: an emerging technology for biomedical
imaging and optical biopsy. Neoplasia. 2000; 2(1-2):9-25.
40. Meyer D, Ge J, Blinder KJ, Sinard J, Xu S. Malignant
transformation of an optic disk melanocytoma. Am J
Ophthalmol. 1999; 127(6):710-4.
41. Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Pandav SS. Progressive growth
in melanocytoma of the optic nerve head. Indian J
Ophthalmol. 1995; 43(4):198-200.
42. Chojniak MM. Ultra-som nos tumores intra-oculares. In: José
NK, editor. Ecografia ocular e orbitária. São Paulo: Roca;
2003.p.83-114.
43. Peyman GA, Sanders DR, Goldberg MF. Contact A-scan
ultrasonography. In: Diamond JG, Ossoining CC editors.
Principles and practice of ophthalmology. Philadelphia:
Saunders; 1997. p.1405-88.
44. Di Bernardo C, Schachat AP, Fekrat S. Intraocular Tumors. In:
DiBernardo CW, Schachat AP, Fekrat S, editors. Ophthalmic
ultrasound: a diagnostic atlas. New York: Thieme; 1998. p.87-107.
45. Byrne SF, Green RL. Intraocular tumors. In: Byrne SF, Green
RL, editors. Ultrasound of the eye and orbit. St. Louis: Mosby;
1992. p.180-1.
46. Antcliff RJ, ffytche TJ, Shilling JS, Marshall J. Optical coherence
tomography of melanocytoma. Am J Ophthalmol.
2000;130(6):845-7
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Enéias Bezerra Gouveia
Rua Cubatão, 1111- apto 21 - Vila Mariana
CEP 04013-044 - São Paulo - SP
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327
Índice remissivo do volume 67
Autores
ED. PÁG.
Afonso, Vivian Cristina Costa ... et al. - Estudo retrospectivo da
utilização do transplante de membrana amniótica em um serviço
terciário de oftalmologia. ........................................................................ 4
Alonso, Lilian Braga ... et al. - Figura ambígua e dislexia do
desenvolvimento ....................................................................................... 2
Álvares, Riani Morelo ... et al. - Influência do peso corporal e do
índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica .................. 3
Álvares, Riani Morelo ... et al. - Estudo comparativo entre o tonômetro
de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico de
Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais ...... 6
Alves, Emerson ... et al. - Comparação da análise da frente de onda e
da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com implante
de lentes intra-oculares esférica e asférica ......................................... 3
Alves, Luiz Filipe de Albuquerque ... et al. - Avaliação dos efeitos da
altitude sobre a visão ............................................................................... 5
Alves, Milton Ruiz - Reflexões sobre atitude, comportamento e
Oftalmologia. ............................................................................................ 2
Amaral Filho, Octavio Moura Brasil do ... et al. - Erosão trans-escleral
por sutura de arruga pós retinopexia. ................................................... 1
Amaral Filho, Octavio Moura Brasil do ... et al. - Papilopatia diabética
e triamcinolona intravítrea .................................................................... 4
Amaral Filho, Octavio Moura Brasil do ... et al. - Buraco macular
traumático bilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre
um caso de etiologia incomum ................................................................ 5
Araujo, Mariana Sponholz ... et al. - Mudanças no padrão de conduta
do transplante de córnea após campanha informativa ...................... 4
Arruda Júnior, José Rafael ... et al. - Estudo comparativo entre dois
métodos de medida da distância interpupilar. .................................... 2
Azevedo, Gilberto Brandão de ... et al. - Estudo comparativo entre o
tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno
dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos
normais ....................................................................................................... 6
Bastos, Cláudia Castor Xavier ... et al. - Estudo comparativo entre o
tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno
dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos
normais ....................................................................................................... 6
Benites, Manuela Fiorese ... et al. - Mudanças no padrão de conduta
do transplante de córnea após campanha informativa ....................... 4
Bergamini, Cristiane ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudo
de Ângulo Fechado. .................................................................................. 1
Biancardi, Ana Luiza ... et al. - Perfil socioeconômico e epidemiológico
dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em um hospital
universitário .............................................................................................. 5
Bisol, Tiago ... et al. - Avaliação dos efeitos da altitude sobre a visão....5
Boff, Aline ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e dermopatia
diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 ....... 6
Bonomo, Pedro Paulo ... et al. - Retinopatia da prematuridade limiar
em crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno
endotraqueal .............................................................................................. 6
Brandão, Gilberto ... et al. - Influência da postura na pressão intraocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo
aberto e glaucoma de pressão normal ................................................... 1
Brandão, Lívia Mello ... et al. - Avaliação dos efeitos da altitude sobre
a visão ......................................................................................................... 5
Branzoni, Eduardo ... et al. - Abordagem da Catarata Congênita:
análise de série de casos ......................................................................... 1
Calixto,
Nassim da Silveira... et al. - Influência da
thalamosinusotomia sob diferentes pressões intra-oculares
constantes na facilidade de drenagem do humor aquoso em olhos de
porco ............................................................................................................ 1
165
59
132
273
119
250
56
42
193
247
172
63
273
273
172
39
220
250
297
292
19
250
32
12
ED. PÁG.
Calixto, Nassim da Silveira... et al. - Espessura corneana central e
densidade das células endoteliais corneanas centrais após
trabeculectomia com e sem mitomicina C .............................................. 1
Canamary, Rodrigo Jorge e Fabio ... et al. - Fluoresceína sódica
intravenosa aumenta a visibilidade do vítreo durante a cirurgia de
vitrectomia para retinopatia diabética ................................................. 4
Canto, Geraldo Fraga Santini ... et al. - Mudanças no padrão de conduta
do transplante de córnea após campanha informativa ....................... 4
Capella, João Luís Curvacho ... et al. - Síndrome de Wildervanck
(Síndrome cérvico-óculo-acústica) ....................................................... 4
Cardoso, Gilberto Perez ... et al. - EDITORIAL - Revistas Médicas
Devem se “Qualificar”? ......................................................................... 5
Carvalho Filho, Cleanto Jales de ... et al. - Proposta para uma visão
clínica das lentes progressivas. ............................................................. 2
Carvalho, Regina de Souza ... et al. - Investimento e satisfação em
curso de curta duração: modelo de avaliação ....................................... 1
Castelo Moura, Frederico ... et al. - Aspectos oftalmológicos da
síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor
cerebral) ..................................................................................................... 4
Cebrian, Ricardo ... et al. - Mudanças no padrão de conduta do
transplante de córnea após campanha informativa ............................ 4
Centurion, Virgilio ... et al. - O exame de imagem do segmento anterior
no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente. ............ 5
Chaoubah, Alfredo ... et al. - Custo-efetividade dos análogos de
prostaglandinas no Brasil ........................................................................ 6
Chignalia, Miguel Zago ... et al. - Investimento e satisfação em curso
de curta duração: modelo de avaliação ................................................. 1
Coblentz, Jacqueline ... et al. - Aspectos atuais na fisiopatologia do
edema macular diabético. ....................................................................... 1
Costa, Dácio Carvalho ... et al. - Rejeição de transplante de córnea..5
Couto Júnior, Abelardo de Souza ... et al. - Prevenção à cegueira em
crianças de 3 a 6 anos assistidas pelo programa de saúde da família
(PSF) do Morro do Alemão – Rio de Janeiro ....................................... 5
Cronemberger, Sebastião ... et al. - Influência da thalamosinusotomia
sob diferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade de
drenagem do humor aquoso em olhos de porco ................................... 1
Cronemberger, Sebastião ... et al. - Espessura corneana central e
densidade das células endoteliais corneanas centrais após
trabeculectomia com e sem mitomicina C .............................................. 1
Cruz, Cristóbal ... et al. - Catarata em paciente com Sindrome de Alport
e Leiomiomatose difusa ........................................................................... 6
Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Erosão trans-escleral por
sutura de arruga pós retinopexia. .......................................................... 1
Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Papilopatia diabética e
triamcinolona intravítrea ....................................................................... 4
Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Buraco macular traumático
bilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre um caso de
etiologia incomum .................................................................................... 5
Damasceno, Nadyr Antonia Pereira ... et al. - Erosão trans-escleral
por sutura de arruga pós retinopexia. ................................................... 1
Damasceno, Nadyr Antonia Pereira ... et al. - Papilopatia diabética
e triamcinolona intravítrea ..................................................................... 4
Damasceno, Nadyr Antonia Pereira ... et al. - Buraco macular
traumático bilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre
um caso de etiologia incomum ................................................................ 5
Dantas, Adalmir Morterá - A Ciência ................................................... 4
Dantas, Adalmir Morterá ... et al. - Reticulação do colágeno corneano
com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do
ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro .......... 5
25
184
172
188
212
69
7
196
172
236
281
7
45
255
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12
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309
42
193
247
42
193
247
163
231
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 327-31
328
ED. PÁG.
Dantas, Adalmir Morterá ... et al. - Avaliação da Onda b do
Eletrorretinograma na Athene cunicularia ......................................... 6
Dias, João Rafael de Oliveira ... et al. - Relação entre retinopatia
diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 ............................................................................................ 6
Dib, Omar ... et al. - Abordagem da Catarata Congênita: análise de
série de casos ............................................................................................. 1
Dib, Omar ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópica realizada
por residentes do terceiro ano de oftalmologia .................................. 2
Diniz Filho, Alberto ... et al. - Espessura corneana central e densidade
das células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia com
e sem mitomicina C ................................................................................... 1
Elias, César Antonio ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta em
lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação ................................ 3
Farah, Michel Eid ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na
prevenção da degeneração macular relacionada à idade .................. 3
Farah, Michel Eid ... et al. - Retinopatia da prematuridade limiar em
crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal..6
Figueiredo, Marco Aurélio Varella ... et al. - Uveíte anterior como
manifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto ................................... 2
Fonseca Netto, Camila ... et al. - Perfil socioeconômico e
epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em
um hospital universitário ........................................................................ 5
Fonseca Netto, Camila ... et al. - Reticulação do colágeno corneano
com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do
ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ......... 5
Freire, Mayara Limeira ... et al. - Qualidade de vida em pacientes
com Retinopatia Diabética Proliferativa .............................................. 4
Frota, Ana Carolina de Arantes ... et al. - Influência da postura na
pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma
primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal ................ 1
Gaffree, Fernanda Ferreira Pires ... et al. - Perfil socioeconômico e
epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em
um hospital universitário ........................................................................ 5
Garcia, Carlos Alexandre de Amorin ... et al. - Tuberculose ocular.. 2
Garcia, Carlos Alexandre de Amorin ... et al. - Retinopatia de
Purtscher-like e pandreatite aguda ....................................................... 2
Garcia, Gisela... et al. - Endotelite e ceratoneurite herpética .......... 3
Gomes, Beatriz de Abreu Fiuza ... et al. - Perfil socioeconômico e
epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em
um hospital universitário ........................................................................ 5
Gomes, Roberto de Alencar ... et al. - Espessura corneana central e
densidade das células endoteliais corneanas centrais após
trabeculectomia com e sem mitomicina C ............................................. 1
Gouveia, Enéias Bezerra ... et al. - Melanocitoma do Nervo Óptico:
Revisão Bibliográfica .............................................................................. 6
Grottone, Gustavo Teixeira ... et al. - Alterações biomecânicas da
córnea porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz nãoultravioleta ................................................................................................ 3
Grottone, João Carlos ... et al. - Alterações biomecânicas da córnea
porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ... 3
Grottone, Juliana de França Teixeira ... et al. - Alterações
biomecânicas da córnea porcina com riboflavina fotossensibilizada
por luz não-ultravioleta .......................................................................... 3
Guedes, Ricardo Augusto Paletta ... et al. - Custo-efetividade dos
análogos de prostaglandinas no Brasil ................................................ 6
Guedes, Vanessa Maria Paletta ... et al. - Custo-efetividade dos
análogos de prostaglandinas no Brasil ................................................ 6
Guzzo, Maiara Garib ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e
dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus
tipo 2 ............................................................................................................ 6
Haefliger, Ivan O. ... et al. - Influência da thalamosinusotomia sob
diferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade de
drenagem do humor aquoso em olhos de porco .................................... 1
Hida, Wilson Takashi ... et al. - Comparação da análise da frente de
onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com
implante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3
Horowitz, Soraya Alessandra ... et al. - Erosão trans-escleral por
sutura de arruga pós retinopexia. .......................................................... 1
Horowitz, Soraya Alessandra ... et al. - Papilopatia diabética e
triamcinolona intravítrea ........................................................................ 4
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 327-31
287
297
32
82
25
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142
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109
109
109
281
281
297
12
119
42
193
ED. PÁG.
Horowitz, Soraya Alessandra ... et al. - Buraco macular traumático
bilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre um caso de
etiologia incomum ..................................................................................... 5
Igami, Thais Zamudio ... et al. - Condição ocular entre trabalhadores
de uma indústria metalúrgica brasileira ............................................... 5
Iramina, Edson ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópica
realizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia ................. 2
Isquierdo, Natalio J. ... et al. - Catarata em paciente com Sindrome de
Alport e Leiomiomatose difusa .............................................................. 6
Jardim, Jetro Saul ... et al. - Estudo comparativo entre o tonômetro de
aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico de Pascal
no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais .................. 6
Jeveaux, Giancarlo Cardoso ... et al. - Prevenção à cegueira em
crianças de 3 a 6 anos assistidas pelo programa de saúde da família
(PSF) do Morro do Alemão – Rio de Janeiro ....................................... 5
Jordão, Lívia Faria ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta em lentes
de contato hidrofílicas de alta hidratação ............................................ 3
Kaiber, Flávia ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na prevenção
da degeneração macular relacionada à idade ..................................... 3
Kara-José Junior, Newton ... et al. - Investimento e satisfação em
curso de curta duração: modelo de avaliação ....................................... 1
Kara-José Junior, Newton ... et al. - Comparação da análise da frente
de onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com
implante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3
Kara-Jose, Newton ... et al. - Investimento e satisfação em curso de
curta duração: modelo de avaliação ...................................................... 1
Kara-Jose, Newton ... et al. - Qualidade de vida em pacientes com
Retinopatia Diabética Proliferativa ...................................................... 4
247
214
82
309
273
226
114
142
7
119
7
177
Kara-Jose, Newton ... et al. - Rejeição de transplante de córnea ...... 5
Lacava, Augusto Cézar ... et al. - O exame de imagem do segmento
anterior no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente. .. 5
255
Laender, Renato Cruz ... et al. - Hemangioma racemoso da Retina .. 5
Laje, Celso ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de
contato hidrofílicas de alta hidratação .................................................. 3
Lamas, Fabiana Maria Gomes ... et al. - Figura ambígua e dislexia do
desenvolvimento ....................................................................................... 2
Lamy, Ricardo ... et al. - Reticulação do colágeno corneano com
radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do ceratocone:
resultados preliminares de um estudo brasileiro ................................ 5
Leal, Edson Branzoni ... et al. - O exame de imagem do segmento
anterior no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente. .. 5
Lisboa, Hugo Roberto Kurtz ... et al. - Relação entre retinopatia
diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo ................................................................................................ 2
Lucena, Diogo ... et al. - Anti-angiogênicos no Glaucoma .................. 6
Lucena, Diogo Arruda Câmara Pereira de ... et al. - Influência do
peso corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga
hídrica ......................................................................................................... 3
Luchini, Andréa ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na
prevenção da degeneração macular relacionada à idade .................. 3
Lyrio, Natasha Moreira ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta em
lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação ................................ 3
Maia, Maurício ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na prevenção
da degeneração macular relacionada à idade ..................................... 3
Marcon, Ítalo Mundialino ... et al. - Topiramato versus Glaucoma
Agudo de Ângulo Fechado. ..................................................................... 1
Marques, Marcelo Lemos ... et al. - Hemangioma racemoso da Retina ... 5
Matai, Olívia ... et al. - Condição ocular entre trabalhadores de uma
indústria metalúrgica brasileira ............................................................ 5
Mathias, Cristina Rodrigues ... et al. - Influência da postura na pressão
intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de
ângulo aberto e glaucoma de pressão normal ..................................... 1
Mathias, Cristina Rodrigues ... et al. - Estudo comparativo entre o
tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno
dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos
normais ....................................................................................................... 6
Matos, Rossane Serafin ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na
prevenção da degeneração macular relacionada à idade .................. 3
Matsuda, Daniela ... et al. - Alterações biomecânicas da córnea
porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ...... 3
243
236
114
59
231
236
6
313
132
142
114
142
39
243
214
19
273
142
109
329
ED. PÁG.
Mattosinho, Clarissa Campolina de Sá ... et al. - Estudo comparativo
entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de
contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto
e olhos normais .......................................................................................... 6
Meirelles, Sergio Henrique Sampaio ... et al. - Influência da postura
na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma
primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal ............... 1
Meirelles, Sergio Henrique Sampaio ... et al. - Influência do peso
corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica . 3
Meirelles, Sergio Henrique Sampaio ... et al. - Estudo comparativo
entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de
contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto
e olhos normais .......................................................................................... 6
Melo, Laura Gomes Nunes de ... et al. - Aspectos atuais na
fisiopatologia do edema macular diabético. ........................................ 1
Mendes, Kahlil Ruas Ribeiro ... et al. - Influência do peso corporal e
do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica ............. 3
Mendonça, Regina Halfeld Furtado de ... et al. - Qualidade de vida em
pacientes com Retinopatia Diabética Proliferativa ........................... 4
Meneses, Luciana ... et al. - Estudo comparativo entre o tonômetro de
aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico de Pascal
no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais .................. 6
Mérula, Rafael Vidal ... et al. - Influência da thalamosinusotomia sob
diferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade de
drenagem do humor aquoso em olhos de porco ................................... 1
Mérula, Rafael Vidal ... et al. - Espessura corneana central e
densidade das células endoteliais corneanas centrais após
trabeculectomia com e sem mitomicina C .............................................. 1
Milito, Cristiane Bedran ... et al. - Uveíte anterior como manifestação
da doença de Kikuchi e Fujimoto ........................................................... 2
Mitraud, Roberto dos Santos ... et al. - Axenfeld-Rieger Anomaly
and Corneal Endothelial Dystrophy: A case series ............................ 6
Monte, Fernando Queiroz ... et al. - Proposta para uma visão clínica
das lentes progressivas. ........................................................................... 2
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro ... et al. - Aspectos oftalmológicos da
síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor
cerebral) ..................................................................................................... 4
Moraes Junior, Haroldo Vieira de ... et al. - Perfil socioeconômico e
epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em
um hospital universitário ........................................................................ 5
Moraes Junior, Haroldo Vieira de ... et al. - Reticulação do colágeno
corneano com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento
do ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ..... 5
Morales, Maira Saad de Ávila ... et al. - Melanocitoma do Nervo Óptico:
Revisão Bibliográfica .............................................................................. 6
Moreira, Hamilton ... et al. - Mudanças no padrão de conduta do
transplante de córnea após campanha informativa ............................. 4
Motta, Antonio Francisco Pimenta ... et al. - Comparação da análise
da frente de onda e da sensibilidade ao contraste em olhos
pseudofácicos com implante de lentes intra-oculares esférica e
asférica ....................................................................................................... 3
Motta, Mário Martins dos Santos ... et al. - Aspectos atuais na
fisiopatologia do edema macular diabético. ......................................... 1
Motta, Mário Martins dos Santos ... et al. - Retinopatia da
prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com
surfactante exógeno endotraqueal ........................................................ 6
Nakano, Celso Takashi ... et al. - Comparação da análise da frente de
onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com
implante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3
Nassaralla Junior, João Jorge ... et al. - Retinal peripheral changes
after lasik ................................................................................................... 3
Nassaralla, Belquiz Amaral ... et al. - Retinal peripheral changes
after lasik ................................................................................................... 3
Noma, Regina Kazumi ... et al. - Investimento e satisfação em curso
de curta duração: modelo de avaliação ................................................. 1
Nunes, Cristiane Magno ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudo
de Ângulo Fechado. .................................................................................. 1
Oliveira, Eduardo Conforti de ... et al. - Estudo retrospectivo da
utilização do transplante de membrana amniótica em um serviço
terciário de oftalmologia. ........................................................................ 4
Oliveira, Mariana Borges ... et al. - Axenfeld-Rieger Anomaly and
Corneal Endothelial Dystrophy: A case series .................................... 6
273
19
132
273
45
132
177
273
12
25
86
303
69
196
220
231
321
172
119
45
292
119
125
125
7
39
165
303
ED. PÁG.
Oliveira, Regina Carvalho de Salles ... et al. - Qualidade de vida em
pacientes com Retinopatia Diabética Proliferativa ........................... 4 177
Padovani, Carlos Roberto ... et al. - Condição ocular entre
trabalhadores de uma indústria metalúrgica brasileira .................... 5 214
Pecego, José Guilherme de Carvalho ... et al. - Reticulação do colágeno
corneano com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento
do ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ..... 5 231
Pecego, Mariana Gomes ... et al. - Reticulação do colágeno corneano
com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do
ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro .......... 5 231
Pereira, Basílio de Bragança ... et al. - Reticulação do colágeno
corneano com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento
do ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ..... 5 231
Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta
em lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação .......................... 3 114
Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Prevenção à cegueira em crianças
de 3 a 6 anos assistidas pelo programa de saúde da família
(PSF) do Morro do Alemão – Rio de Janeiro ....................................... 5 226
Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Revista Brasileira de
Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetória rumo às indexações .... 6 271
Précoma, Dalton Bertolim ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas
na prevenção da degeneração macular relacionada à idade ............ 3 142
Prim, Camila ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na prevenção
da degeneração macular relacionada à idade ..................................... 3 142
Queiroz, Carlos Gustavo de ... et al. - Hemangioma racemoso da Retina 5 243
Querido, Veridiana Puppio ... et al. - Tuberculose ocular ................... 2
90
Querido, Veridiana Puppio ... et al. - Retinopatia de Purtscher-like e
pandreatite aguda ..................................................................................... 2
93
Ramos, Gabriel Zatti ... et al. - Estudo retrospectivo da utilização do
transplante de membrana amniótica em um serviço terciário de
oftalmologia. .............................................................................................. 4 165
Rehder, José Ricardo Lima ... et al. - Figura ambígua e dislexia do
desenvolvimento ....................................................................................... 2
Rezende, Marina Soares Viegas Moura ... et al. - Abordagem da
Catarata Congênita: análise de série de casos .................................... 1
Rezende, Marina Soares Viegas Moura ... et al. - Facoemulsificação
sob anestesia tópica realizada por residentes do terceiro ano de
oftalmologia ............................................................................................... 2
Ribeiro,Alexandre Sampaio de Abreu ... et al. - Avaliação dos efeitos
da altitude sobre a visão .......................................................................... 5
Ribeiro, Luiz Eduardo Feliciano ... et al. - Abordagem da Catarata
Congênita: análise de série de casos ..................................................... 1
Ribeiro, Luiz Eduardo Feliciano ... et al. - Facoemulsificação sob
anestesia tópica realizada por residentes do terceiro ano de
oftalmologia ............................................................................................... 2
Rodrigues, Kelly Fernandes de Paula ... et al. - Tuberculose ocular ... 2
Rodrigues, Kelly Fernandes de Paula ... et al. - Retinopatia de
Purtscher-like e pandreatite aguda ....................................................... 2
Rodrigues, Márcio Penha Morterá ... et al. - Avaliação da Onda b do
Eletrorretinograma na Athene cunicularia ......................................... 6
Roehe, Daniela Vieira ... et al. - Estudo comparativo entre dois
métodos de medida da distância interpupilar. ..................................... 2
Rother, Edna Terezinha ... et al. - Revista Brasileira de Oftalmologia
e sua bem-sucedida trajetória rumo às indexações ............................. 6
Rotta, Madalena ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e
dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus
tipo 2 ............................................................................................................ 6
Sampaio, Paulo Ricardo Souza ... et al. - Figura ambígua e dislexia do
desenvolvimento ....................................................................................... 2
Santiago, Luis ... et al. - Catarata em paciente com Sindrome de Alport
e Leiomiomatose difusa ........................................................................... 6
Santos, Regina Cândido Ribeiro dos ... et al. - Retinal peripheral
changes after lasik .................................................................................... 3
Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Condição ocular entre
trabalhadores de uma indústria metalúrgica brasileira .................... 5
Shinzato, Flavio ... et al. - Prevenção à cegueira em crianças de 3 a 6
anos assistidas pelo programa de saúde da família (PSF) do Morro
do Alemão – Rio de Janeiro .................................................................... 5
Silva, Luis Claudio Dias da ... et al. - Uveíte anterior como
manifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto ................................... 2
59
32
82
250
32
82
90
93
287
63
271
297
59
309
125
214
226
86
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 327-31
330
ED. PÁG.
Silva, Marcel Tadeu ... et al. - Comparação da análise da frente de
onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com
implante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3
Siqueira, Rubens Camargo ... et al. - Fluoresceína sódica intravenosa
aumenta a visibilidade do vítreo durante a cirurgia de vitrectomia
para retinopatia diabética ....................................................................... 4
Souza Segundo, Paulo de ... et al. - Tuberculose ocular ....................... 2
Souza Segundo, Paulo de ... et al. - Retinopatia de Purtscher-like e
pandreatite aguda ..................................................................................... 2
Souza, Eduardo Cunha de - Relação vítreo retiniana - conceitos atuais. 2
Souza, Eduardo Cunha de - Medicações sistêmicas e queixa ocular:
alguma correlação? .................................................................................. 3
Souza, Luciene Barbosa ... et al. - Estudo retrospectivo da utilização
do transplante de membrana amniótica em um serviço terciário de
oftalmologia. .............................................................................................. 4
Souza, Simone de Biagi ... et al. - Abordagem da Catarata Congênita:
análise de série de casos ......................................................................... 1
Souza, Simone de Biagi ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia
tópica realizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia ..... 2
Sperb, Rafael Roedel ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópica
realizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia ................. 2
Suga, Fábio ... et al. - Alterações biomecânicas da córnea porcina com
riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ..................... 3
Syllos, Roger ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e
dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus
tipo 2 ............................................................................................................ 6
Taicher, Fernanda ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudo de
Ângulo Fechado. ....................................................................................... 1
Taicher, Paulo Henrique ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudo
de Ângulo Fechado. .................................................................................. 1
Teixeira, Roberto de Almeida ... et al. - Avaliação dos efeitos da
altitude sobre a visão ............................................................................... 5
Thorell, Mariana Rossi ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudo
de Ângulo Fechado. .................................................................................. 1
Torres, Ilana Barrichello ... et al. - Mudanças no padrão de conduta do
transplante de córnea após campanha informativa ............................. 4
Torres, Rogil José de Almeida ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas
na prevenção da degeneração macular relacionada à idade ............ 3
119
184
90
93
97
107
165
32
82
82
109
297
39
39
250
39
172
ED. PÁG.
Tres, Gláucia Sarturi ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e
dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus
tipo 2 ............................................................................................................ 6
Vaccaro, Luciane Lopes ... et al. - Alterações biomecânicas da córnea
porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ... 3
Vieira, Carlos Gustavo Leite ... et al. - Hemangioma racemoso da
Retina ......................................................................................................... 5
Villela, Ana Carolina de Magalhães ... et al. - Influência do peso
corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica .... 3
Yamane, Iris de Souza ... et al. - Comparação da análise da frente de
onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com
implante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3
Yamane, Iris de Souza ... et al. - Endotelite e ceratoneurite herpética .... 3
Yamane, Iris de Souza ... et al. - Síndrome de Wildervanck (Síndrome
cérvico-óculo-acústica) ............................................................................ 4
Yamane, Riuitiro - Novos tempos, novos rumos para a RBO ............ 1
Yamane, Riuitiro ... et al. - Influência da postura na pressão intraocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo
aberto e glaucoma de pressão normal .................................................. 1
Yamane, Riuitiro ... et al. - Influência do peso corporal e do índice de
massa corporal no teste de sobrecarga hídrica .................................... 3
Yamane, Riuitiro - Revista Brasileira de Oftalmologia recebe selo
de qualidade da Thomson Reuters sendo indexada nas Bases de Dados
“Science Citation Index e Journal Citation Report.” ........................ 5
Yamane, Riuitiro ... et al. - Anti-angiogênicos no Glaucoma ............. 6
Yamane, Riuitiro ... et al. - Axenfeld-Rieger Anomaly and Corneal
Endothelial Dystrophy: A case series ................................................... 6
297
109
243
132
119
138
188
5
19
132
211
313
303
Yamane, Riuitiro ... et al. - Revista Brasileira de Oftalmologia e sua
bem-sucedida trajetória rumo às indexações ....................................... 6
Yamane, Yoshifumi ... et al. - Endotelite e ceratoneurite herpética .... 3
Yamane, Yoshifumi ... et al. - Síndrome de Wildervanck (Síndrome
cérvico-óculo-acústica) ............................................................................ 4
Zago, Saionara ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e dermopatia
diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 ........ 6
297
Zihlmann, Karina Franco ... et al. - Qualidade de vida em pacientes
com Retinopatia Diabética Proliferativa .............................................. 4
177
271
138
188
142
Assunto
ED. PÁG.
ARTIGO DE REVISÃO
Anti-angiogênicos no Glaucoma. Diogo Lucena, Riuitiro Yamane. . 6
Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabético. Mário
Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz e Laura Gomes Nunes
de Melo ....................................................................................................... 1
313
45
Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana
idiopática (pseudotumor cerebral). Mário Luiz Ribeiro Monteiro e
Frederico Castelo Moura ......................................................................... 4
196
Avaliação dos efeitos da altitude sobre a visão. Luiz Filipe de
Albuquerque Alves, Alexandre Sampaio de Abreu Ribeiro, Lívia
Mello Brandão, Roberto de Almeida Teixeira e Tiago Bisol ............ 5
250
Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração
macular relacionada à idade. Rogil José de Almeida Torres, Dalton
Bertolim Précoma, Maurício Maia, Flávia Kaiber, Camila Prim,
Andréa Luchini, Rossane Serafin Matos e Michel Eid Farah ............ 3
142
Melanocitoma do Nervo Óptico: Revisão Bibliográfica. Enéias
Bezerra Gouveia, Maira Saad de Ávila Morales ................................ 6
Rejeição de transplante de córnea. Dácio Carvalho Costa e Newton
Kara-José ................................................................................................... 5
255
Relação vítreo retiniana - conceitos atuais. Eduardo Cunha de Souza. .. 2
97
321
CATARATA
Abordagem da Catarata Congênita: análise de série de casos. Marina
Soares Viegas Moura Rezente, Simone de Biagi Souza, Omar Dib,
Eduardo Branzoni e Luiz Eduardo Feliciano Ribeiro ........................ 1
32
Catarata em paciente com Sindrome de Alport e Leiomiomatose
difusa. Luis Santiago, Cristóbal Cruz e Natalio J. Isquierdo ............. 6
309
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 327-31
ED. PÁG.
Comparação da análise da frente de onda e da sensibilidade ao
contraste em olhos pseudofácicos com implante de lentes intraoculares esférica e asférica. Wilson Takashi Hida, Íris de Souza
Yamane, Antonio Francisco Pimenta Motta, Marcel Tadeu Silva,
Emerson Alves, Newton Kara Jose Junior e Celso Takashi Nakano 3
Facoemulsificação sob anestesia tópica realizada por residentes do
terceiro ano de oftalmologia. Marina Soares Viegas Moura Rezende,
Rafael Roedel Sperb, Edson Iramina, Simone de Biagi Souza, Luiz
Eduardo Feliciano Ribeiro e Omar Dib ................................................ 2
O exame de imagem do segmento anterior no diagnóstico de certeza
da catarata branca intumescente. Virgilio Centurion, Edson Branzoni
Leal e Augusto Cézar Lacava ................................................................. 5
CONJUNTIVA
Estudo retrospectivo da utilização do transplante de membrana
amniótica em um serviço terciário de oftalmologia. Eduardo Conforti
de Oliveira, Gabriel Zatti Ramos, Vivian Cristina Costa Afonso e
Luciene Barbosa Souza ............................................................................ 4
CÓRNEA
Alterações biomecânicas da córnea porcina com riboflavina
fotossensibilizada por luz não-ultravioleta. Gustavo Teixeira
Grottone, Fábio Suga, Daniela Matsuda, Luciane Lopes Vaccaro,
Juliana de França Teixeira Grottone e João Carlos Grottone .......... 3
Endotelite e ceratoneurite herpética. Gisela Garcia, Iris de Souza
Yamane e Yoshifumi Yamane .................................................................. 3
Espessura corneana central e densidade das células endoteliais
corneanas centrais após trabeculectomia com e sem mitomicina C.
Rafael Vidal Mérula, Alberto Diniz Filho, Roberto de Alencar
Gomes, Sebastião Cronemberger e Nassim Calixto ............................ 1
119
82
236
165
109
138
25
331
ED. PÁG.
Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea após
campanha informativa. Manuela Fiorese Benites, Mariana Sponholz
Araujo, Ilana Barrichello Torres, Geraldo Fraga Santini Canto,
Ricardo Cebrian e Hamilton Moreira ................................................... 4
Reticulação do colágeno corneano com radiação ultravioleta e
riboflavina para tratamento do ceratocone: resultados preliminares
de um estudo brasileiro. Ricardo Lamy, Camila Fonseca Netto,
Mariana Gomes Pecego, José Guilherme de Carvalho Pecego, Basílio
de Bragança Pereira, Haroldo Vieira de Moraes Junior e Adalmir
Morterá Dantas ......................................................................................... 5
172
231
EDITORIAL
A Ciência - Adalmir Morterá Dantas .................................................... 4
Medicações sistêmicas e queixa ocular: alguma correlação?
Eduardo Cunha de Souza .......................................................................... 3
Novos tempos, novos rumos para a RBO - Riuitiro Yamane .............. 1
107
5
Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetória
rumo às indexações - Riuitiro Yamane, Edna Terezinha Rother e
Arlindo José Freire Portes ...................................................................... 6
271
Reflexões sobre atitude, comportamento e Oftalmologia. - Milton
Ruiz Alves .................................................................................................. 2
Revista Brasileira de Oftalmologia recebe selo de qualidade da
Thomson Reuters sendo indexada nas Bases de Dados “Science
Citation Index e Journal Citation Report.” - Riuitiro Yamane ......... 5
Revistas Médicas Devem se “Qualificar”? - Gilberto Perez Cardoso .... 5
ENSINO
Investimento e satisfação em curso de curta duração: modelo de
avaliação - Newton Kara-Jose, Regina Kazumi Noma, Regina de
Souza Carvalho, Miguel Zago Chignalia e Newton Kara Junior ...... 1
EPIDEMIOLOGIA
Condição ocular entre trabalhadores de uma indústria metalúrgica
brasileira - Thais Zamudio Igami, Silvana Artioli Schellini, Olívia
Matai e Carlos Roberto Padovani .......................................................... 5
Perfil socioeconômico e epidemiológico dos pacientes submetidos à
cirurgia de catarata em um hospital universitário - Beatriz de Abreu
Fiuza Gomes, Ana Luiza Biancardi, Camila Fonseca Netto, Fernanda
Ferreira Pires Gaffree, Haroldo Vieira de Moraes Junior ................ 5
Prevenção à cegueira em crianças de 3 a 6 anos assistidas pelo
programa de saúde da família (PSF) do Morro do Alemão – Rio de
Janeiro - Giancarlo Cardoso Jeveaux, Arlindo José Freire Portes,
Abelardo de Souza Couto Júnior e Flavio Shinzato ............................ 5
ESTRABISMO
Síndrome de Wildervanck (Síndrome cérvico-óculo-acústica) - João
Luís Curvacho Capella, Iris de Souza Yamane e Yoshifumi Yamane .... 4
GLAUCOMA
Axenfeld-Rieger Anomaly and Corneal Endothelial Dystrophy: A
case series - Mariana Borges Oliveira, Roberto dos Santos Mitraud
e Riuitiro Yamane .................................................................................... 6
Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes e
Alfredo Chaoubah .................................................................................... 6
Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e
o tonômetro de contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário
de ângulo aberto e olhos normais - Sergio Henrique Sampaio
Meirelles, Cristina Rodrigues Mathias, Gilberto Brandão de
Azevedo, Riani Morelo Álvares, Clarissa Campolina de Sá
Mattosinho, Jetro Saul Jardim, Cláudia Castor Xavier Bastos e
Luciana Meneses ...................................................................................... 6
Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo
visual no glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão
normal - Sérgio Henrique Sampaio Meirelles, Cristina Rodrigues
Mathias, Gilberto Brandão, Ana Carolina de Arantes Frota e Riuitiro
Yamane ....................................................................................................... 1
Influência da thalamosinusotomia sob diferentes pressões intraoculares constantes na facilidade de drenagem do humor aquoso em
olhos de porco - Rafael Vidal Mérula, Ivan O. Haefliger, Sebastião
Cronemberger e Nassim Calixto ............................................................ 1
163
ED. PÁG.
Influência do peso corporal e do índice de massa corporal no teste de
sobrecarga hídrica - Sergio Henrique Sampaio Meirelles, Kahlil Ruas
Ribeiro Mendes, Riani Morelo Álvares, Ana Carolina de Magalhães
Villela, Diogo Arruda Câmara Pereira de Lucena e Riuitiro Yamane ... 3
132
Topiramato versus Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado. - Ítalo
Mundialino Marcon, Cristiane Magno Nunes, Paulo Henrique Taicher,
Fernanda Taicher, Cristiane Bergamini e Mariana Rossi Thorell ... 1
39
NEURO-OFTALMOLOGIA
Figura ambígua e dislexia do desenvolvimento - Lilian Braga Alonso,
Fabiana Maria Gomes Lamas, Paulo Ricardo Souza Sampaio e José
Ricardo Lima Rehder. .............................................................................. 2
59
Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea. Eduardo de França
Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Soraya Alessandra
Horowitz e Octavio Moura Brasil do Amaral Filho ............................. 4
193
ÓRBITA
56
211
212
Estudo comparativo entre dois métodos de medida da distância
interpupilar. Daniela Vieira Roehe e José Rafael Arruda Júnior .. 2
63
REFRAÇÃO
Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de contato hidrofílicas de
alta hidratação. Arlindo José Freire Portes, César Antonio Elias,
Celso Laje, Lívia Faria Jordão e Natasha Moreira Lyrio .................. 3
Proposta para uma visão clínica das lentes progressivas. Fernando
Queiroz Monte e Cleanto Jales de Carvalho Filho .............................. 2
114
69
RETINA
7
Avaliação da Onda b do Eletrorretinograma na Athene cunicularia.
Márcio Penha Morterá Rodrigues e Adalmir Morterá Dantas ......... 6
287
214
Buraco macular traumático bilateral pós-descarga elétrica.
Considerações sobre um caso de etiologia incomum. Nadyr Antonia
Pereira Damasceno, Eduardo de França Damasceno, Soraya
Alessandra Horowitz e Octavio Moura Brasil do Amaral Filho . 5
247
220
Erosão trans-escleral por sutura de arruga pós retinopexia. Eduardo
de França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Soraya
Alessandra Horowitz e Octavio Moura Brasil do Amaral Filho ...... 1
42
Fluoresceína sódica intravenosa aumenta a visibilidade do vítreo
durante a cirurgia de vitrectomia para retinopatia diabética. Rubens
Camargo Siqueira, Rodrigo Jorge e Fabio Canamary ......................... 4
184
Hemangioma racemoso da Retina. Carlos Gustavo Leite Vieira,
Carlos Gustavo de Queiroz, Marcelo Lemos Marques e Renato Cruz
Laender ...................................................................................................... 5
243
Qualidade de vida em pacientes com Retinopatia Diabética
Proliferativa. Regina Halfeld Furtado de Mendonça, Karina Franco
Zihlmann, Mayara Limeira Freire, Regina Carvalho de Salles
Oliveira e Newton Kara José .................................................................. 4
177
Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. Hugo Roberto Kurtz
Lisboa, Aline Boff, João Rafael de Oliveira Dias, Madalena Rotta,
Maiara Garib Guzzo, Saionara Zago, Gláucia Sarturi Tres, Roger
Syllos ........................................................................................................... 6
297
Retinal peripheral changes after lasik. João Jorge Nassaralla Junior,
Regina Cândido Ribeiro dos Santos e Belquiz Amaral Nassaralla ... 3
125
Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à
terapia com surfactante exógeno endotraqueal. Mário Martins dos
Santos Motta e Michel Eid Farah, Pedro Paulo Bonomo ..................... 6
292
Retinopatia de Purtscher-like e pandreatite aguda. Kelly Fernandes
de Paula Rodrigues, Carlos Alexandre de Amorin Garcia, Veridiana
Puppio Querido e Paulo de Souza Segundo. .......................................... 2
93
226
188
303
281
273
UVEÍTE
19
12
Tuberculose ocular. Veridiana Puppio Querido, Carlos Alexandre
de Amorin Garcia, Kelly Fernandes de Paula Rodrigues e Paulo de
Souza Segundo ........................................................................................... 2
Uveíte anterior como manifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto.
Marco Aurélio Varella Figueiredo, Luis Claudio Dias da Silva e
Cristiane Bedran Milito ........................................................................... 2
90
86
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 327-31
332
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras
Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar
artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o
desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da
Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os
manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão
avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer
review), sendo o anonimato garantido em todo o processo
de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou
justificativa de sua conservação. Somente após aprovações
finais dos revisores e editores, os manuscritos serão
encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para
publicação passará a ser propriedade da Revista e não
poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer
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escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não
apresentarem mérito, que contenham erros significativos
de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial
da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
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assinada por todos os autores, autorizando sua publicação,
declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está
sendo submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.
A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução
do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que
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de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi
realizado;
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da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
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Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as
experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a
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Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para
publicação: Artigos Originais de pesquisa básica,
experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas
em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas
específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão
escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos
relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas
ou comunicações dos editores de interesse para a
especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 332-4
obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou
investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva,
randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e
inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords,
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e
Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a
bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para
publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto,
Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos
Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em
Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos
clínicos de relevada importância, quer pela raridade como
entidade nosológica, quer pela não usual forma de
apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do
caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,
se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,
deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem
ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,
deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,
Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do
trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,
o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,
especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores
(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os
descritores deverão ser baseados no DeCS – Descritores
em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico
http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
333
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada
categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números
arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos
autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia
estatística empregada com detalhes suficientes para permitir
que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema
e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados
apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:
aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem
defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste
capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas
Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo,
preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,
nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter
trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é
recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As
referências deverão ser numeradas consecutivamente, na
ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com
algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato
denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.
Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo
com o estilo apresentado pela National Library of Medicine,
disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e
respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.
No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome
do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
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nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias
onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão
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adicional de responsabilidade dos autores.
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acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
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acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
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duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do
manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número
de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
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Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
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334
Revista
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Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito
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Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
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possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
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