(CID 10: H40.1)
1. Medicamentos
Latanoprosta + Timolol, maleato 50mcg/ml+6,8mg, solução oftálmica, frasco-gotejador 2,5 ml
2. Documentos a serem apresentados (original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação Inicial
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização
De Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)
meses de tratamento.
( ) Roteiro de Avaliação (Para pacientes que fazem uso de
medicamentos contemplados pelo PCDT)
No LME, campo (anamnese), preencher com a história
clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) Campimetria;
( ) Fundoscopia;
( ) Gonioscopia;
( ) Tonometria.
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização
De Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)
meses de tratamento.
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente,
informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não
for suficiente utilizar laudo complementar..
Renovação
( )Fundoscopia;(a cada 06 meses)
( )Tonometria (a cada 06 meses)
( )Campimetria;(anualmente)
3. Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atenda na especialidade de Oftalmologia e regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde e credenciadas à Farmácia de Pernambuco.
4. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de documento
de identificação com foto e Cartão do Usuário.
5. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;
3. Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
legível em acordo com a legislação vigente;
4. Regras estabelecidas pela Norma Técnica SES/PE 11/2012, que aprova o tratamento do Glaucoma Primário de Ângulo
Aberto.
Atualizado Pela Equipe CEFT – 06/2015
Modelo de Laudo Médico para Tratamento do Glaucoma
Nome da unidade
solicitante________________________________________________________________
Nome do
paciente__________________________________________________________________
__________________________________
Sexo: (__) Feminino (__) Masculino
CID-10____________
Diagnóstico_________________________________________________________
Obs.: Não colocar CID-10 H40.0 (suspeita de glaucoma)
Paciente com:
(Fundoscopia) - Escavação papilar no olho direito (OD) de________ e no olho esquerdo
(OE) de _________.
(Tonometria) - Apresenta pressão intraocular de ________________ no OD e de
________________ no OE.
(Campimetria) – As alterações no campo visual se encontram compatíveis com
glaucoma?
(__) SIM
(__) NÃO.
(Gonioscopia) - O ângulo da câmara anterior é (___) ABERTO / (___) ESTREITO
Exames realizados em _______/_______/__________
Campo de Justificativa, quando necessário:
___________________________________
Assinatura e carimbo do médico
AVALIAÇÃO DO Nº DE GOTAS POR TIPO DE COLÍRIO EM
USO PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA
PRODUTO
LATANOPROSTA
+ TIMOLOL
VOLUME
DO
FRASCO
(ML)
N° DE
GOTAS POR
ML
2,5
1ml = 30
gotas (cálculo
padrão de)
Nº DE
GOTAS
TOTAL DO
FRASCO
75
DURAÇÃO DO
TRATAMENTO
EM 1
OLHO
EM 2 OLHO
2,5 meses
1 mês
Obs: Observar que esses cálculos pressupõem perda zero na administração do medicamento,
o que precisa ser levado em consideração no momento da avaliação e autorização do nº de
frascos, pois a realidade é que esses pacientes, em sua maioria, não passam por serviço de
acompanhamento e orientação do uso para redução das perdas no momento da aplicação.
OBS: A adoção do cálculo padrão para conversão de ml em nº de gotas foi adotada para os
colírios que não apresentaram diretamente essa correção em sua bula.
OBS: (*) Produtos não disponíveis em nossos estoques, bula retirada da base de dados da
internet.