I
Rafael Vidal Mérula
ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR
ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM
FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS
COM
DIAGNÓSTICO
ÂNGULO
ABERTO
ATRAVÉS
DA
DE
E
GLAUCOMA
SEIO
PRIMÁRIO
CAMERULAR
BIOMICROSCOPIA
ESTREITO
ULTRA-SÔNICA,
PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
2008
DE
2II
Rafael Vidal Mérula
ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR
ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM
FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS
COM
DIAGNÓSTICO
ÂNGULO
ABERTO
ATRAVÉS
DA
DE
E
GLAUCOMA
SEIO
PRIMÁRIO
CAMERULAR
BIOMICROSCOPIA
DE
ESTREITO
ULTRA-SÔNICA,
PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Medicina, área de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial à obtenção do grau de Doutor em Medicina.
Área de concentração: Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Sebastião Cronemberger
Belo Horizonte
2008
III
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Prof. Ronaldo Tadêu Pena
Pró-Reitor de Pós-Graduação
Prof. Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
Diretor da Faculdade de Medicina
Prof. Francisco José Penna
Diretora do Hospital das Clínicas
Profª. Tânia Mara Assis Lima
Coordenador do Centro de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina
Prof. Carlos Faria Santos Amaral
Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia
Prof. Joel Edmur Boteon
Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia
Profª. Ana Rosa Pimentel de Figueiredo
Membros do Colegiado do Curso de Pós-Graduação em Medicina, área de
Oftalmologia
Prof. Fernando Oréfice
Prof. Henderson Celestino de Almeida
Prof. Homero Gusmão de Almeida
Prof. Joel Edmur Boteon
Prof. Márcio Bittar Nehemy
Prof. Marco Aurélio Lana Peixoto
Prof. Sebastião Cronemberger
Representante discente: Leonardo Rodrigues Pereira
4IV
A Comissão Examinadora que assina abaixo _______________________a tese
intitulada “ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR ENTRE OLHOS
CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO
AGUDO E OLHOS COM DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO
ABERTO E SEIO CAMERULAR ESTREITO ATRAVÉS DA BIOMICROSCOPIA
ULTRA-SÔNICA,
PAQUIMETRIA,
ECOBIOMETRIA
E
CERATOMETRIA”,
apresentada e defendida, em sessão pública, por RAFAEL VIDAL MÉRULA, para a
obtenção do grau de Doutor em Medicina, pelo programa de Pós-Graduação em
Medicina, área de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.Universidade Federal de Minas Gera
P___________________________________
Prof. Dr. Sebasião Cronemberger
Orientador
Universidade Federal de Minas Gerais
P___________________________________
Prof. Dr. Nassim Calixto
Universidade Federal de Minas Gerais
___________________________________
Prof. Dr. Homero Gusmão de Almeida
Universidade Federal de Minas Gerais
___________________________________
Prof. Dr. Marcelo Pallis Ventura
Universidade Federal Fluminense
___________________________________
Prof. Dr. Roberto Freire Santiago Malta
Universidade de São Paulo
Universidade Federal Fluminense
Suplentes:
___________________________________
Prof. Dr. Joel Edmur Boteon
Universidade Federal de Minas Gerais
Minas Gerais
___________________________________
Dr. Lisandro Sakata
Prof. Voluntário Universidade Federal do Paraná
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Belo Horizonte,
de
de 2008.
5V
A Deus, Fonte de fé e perseverança.
Aos meus pais Sinval e Marília, esteio e
exemplo.
À minha irmã Cyntia, incentivadora e amiga.
À minha esposa Ana Paula, inspiração,
amor e companheirismo em todos os
momentos.
À minha filha Laura, razão da minha vida.
VI6
AGRADECIMENTOS
À minha esposa Ana Paula pela compreensão, incentivo e apoio a esse sonho, e ao
longo de toda a caminhada discente, do ensino médio à pós-graduação.
Ao meu pai Sinval, pelo apoio incondicional, pelo exemplo de vida honesta e de
médico dedicado.
À minha mãe Marília, que nunca mediu esforços para deixar seus afazeres e estar
ao meu lado em todos os momentos da minha vida.
Ao professor Sebastião Cronemberger, pelo incentivo, pela dedicação, pela amizade
e por ter contribuído tanto para o meu aprimoramento científico com sua orientação
precisa e integral.
Ao professor Nassim Calixto, cientista de admirável dedicação, pelos ensinamentos
e apoio constantes, por mostrar amor e devoção à Oftalmologia e especialmente à
Glaucomatologia.
Ao colega Dr. Alberto Diniz Filho, por ter compartilhado esse sonho comigo, pelo
incentivo constante, e pela amizade (“meu irmão”) que foi sendo construída ao longo
da residência e do curso de pós-graduação.
Ao Dr. Márcio José Martins Alves, professor adjunto do Departamento de Saúde
Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, pela
dedicação e pela disponibilidade em ajudar na realização da análise estatística
desse estudo.
Ao Professor Dr. Márcio Bittar Nehemy, pelos incentivos no curso de pós-graduação
e por ter disponibilizado o aparelho de biomocroscopia ultra-sônica do Instituto da
Visão para a concretização dessa tese.
À Dra. Marta Halfeld Ferrari Alves Lacordia, pelo apoio, pela amizade e pelos
estímulos constantes durante a realização desse estudo.
Aos funcionários da Universidade Federal de Minas Gerais, especialmente ao Sr.
José Francisco do Nascimento, Sra. Maria Lúcia dos Santos e Sra. Maria dos Anjos
pela disponibilidade e amizade no Serviço de Glaucoma.
Às secretárias do departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Fonoaudiologia da FM-UFMG, especialmente à Sra. Rosemary Rodrigues Silva e
Maria do Rosário Pompéia de Aquino, por terem sempre sido prestativas e
acolhedoras.
Aos amigos Fabio Malmagrin, Felipe Pereira, Patrick Reis, Leonardo Torqueti,
Samuel Accioly, Gustavo Mendonça, Max Morales, Márcio Eulálio, Salvador Chacur,
Bianca Kneipp, Cristiana Ramalho, Monica Chagas, Beatriz Hollanda pela confiança
e companheirismo. A todos aqueles não mencionados aqui, que colaboraram de
alguma forma para a concretização dessa tese.
VII
7
“Se um dia tiver que escolher entre o mundo
e o amor... Lembre-se. Se escolher o
mundo ficará sem o amor, mas se escolher
o amor com ele você conquistará o mundo.”
Albert Einstein
VIII
8
RESUMO
Estudo comparativo da morfometria ocular entre olhos contralaterais de pacientes
com fechamento angular primário agudo e olhos com diagnóstico de glaucoma
primário de ângulo aberto e seio camerular estreito através da biomicroscopia ultrasônica, paquimetria, ecobiometria e ceratometria. Tese [Doutorado]. Belo Horizonte:
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 2008.
Introdução: O fechamento angular primário agudo (FAPA) é uma emergência
oftalmológica. Ainda não temos dados concretos sobre possíveis parâmetros
morfológicos oculares que possam predizer a ocorrência de uma crise.
Objetivo: Comparar olhos com uma característica anatômica semelhante (seio
camerular estreito/fechado): olhos com diagnóstico de glaucoma primário de ângulo
aberto (GPAA) com seio camerular estreito e olhos contralaterais de FAPA, através
da biometria, biomicroscopia ultra-sônica (UBM), ceratometria média (Km) e
paquimetria (espessura corneana central - ECC).
Pacientes e métodos: Vinte e sete olhos de 27 pacientes com diagnóstico de
GPAA com seio camerular estreito e 30 olhos contralaterais de pacientes portadores
de FAPA foram selecionados no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo /
HC-UFMG, entre setembro/2005 e junho/2007. Dados biométricos (profundidade
central de câmara anterior (PCA), espessura do cristalino (CR), diâmetro axial
ântero-posterior (AXL), relação espessura do cristalino e diâmetro axial ânteroposterior (CR/AXL), posição do cristalino, posição relativa do cristalino), Km, ECC e
de UBM (PCA, distância de abertura do ângulo a 250 e 500µm do esporão escleral
(AOD250 e AOD500), distância da malha trabecular ao processo ciliar (TCPD),
distância entre a íris e o processo ciliar, espessura da íris a 500µm do esporão
IX9
escleral, espessura da íris a 2mm da inserção da íris no corpo ciliar, espessura
máxima da íris próxima a borda pupilar (ID3), espessura escleral a 2mm do esporão
escleral, espessura do corpo ciliar a 2mm do esporão escleral, extensão do contato
iridolenticular (ILCD)) analisados comparativamente. Na análise estatística, utilizouse nível de significância de 5%. Um modelo de regressão logística foi construído
com a finalidade de predizer o risco de FAPA, dentre os olhos estudados.
Ceratometria média, ECC e CR/AXL foram utilizados para construir o modelo.
Resultados: A comparação biométrica mostrou que o grupo FAPA contralateral
apresentou, de modo estatisticamente significativo, menor PCA (2,48 ± 0,31 vs. 2,71
± 0,32; p = 0,009), menor AXL (21,83 ± 0,87 vs. 22,44 ± 0,87; p = 0,010), e maior
CR/AXL (2,24 ± 0,18 vs. 2,11 ± 0,14 ; p = 0,005). Olhos com seio estreito
apresentaram menores valores de Km (p = 0,034), e ECC menor (p = 0,023) que
olhos contralaterais de FAPA. Valores acima de 0,334 do modelo de regressão
logística apresentaram 83,3% de sensibilidade e 70,4% de especificidade para
diferençar olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos avaliados nesse estudo. A
comparação dos parâmetros de UBM mostrou que o grupo FAPA contralateral
apresentou, de modo estatisticamente significativo, menor PCA no claro (p < 0,001)
e no escuro (p < 0,001); menor AOD250 no quadrante superior no claro (p = 0,002) e
no escuro (p = 0,015), e no quadrante inferior no claro (p < 0,001) e no escuro (p <
0,001); menor AOD500 no quadrante superior no claro (p < 0,001) e no escuro (p <
0,001), e no quadrante inferior no claro (p < 0.001) e no escuro (p < 0,001); menor
TCPD no quadrante superior no claro (p = 0,017) e no escuro (p = 0,044), e no
quadrante inferior no claro (p = 0,047); e menor ID3 no quadrante superior no claro
(0,042) e no escuro (p = 0,021), e no quadrante inferior no escuro (p = 0,016).
10X
Conclusão: Olhos contralaterais de FAPA apresentaram menor PCA, menor AXL e
maior CR/AXL. Olhos com GPAA e seio estreito apresentaram menor Km e menor
ECC. Com a utilização da UBM verificou-se que os olhos contralaterais com FAPA
apresentaram um segmento anterior mais aglomerado. O modelo de regressão
logística mostrou resultados promissores para diferençar olhos contralaterais de
FAPA de olhos com GPAA e seio estreito.
Palavras-chave: Glaucoma de Ângulo Aberto. Microscopia. Biometria. Dissertações
Acadêmicas.
XI
11
ABSTRACT
Ocular morphometric comparative study between fellow eyes of patients with acute
primary angle-closure and eyes of patients with diagnosis of primary open-angle
glaucoma and narrow angle using ultrasound biomicroscopy, pachymetry, biometry,
and keratometry. Thesis [Doctorate]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais; 2008.
Introduction: The acute primary angle-closure (APAC) is an ophthalmologic
emergency. We still do not have substantial data about the possible parameters that
could predict the occurrence of an attack.
Objective: To compare eyes that present a similar anatomic feature (narrow or
closed angle), such as eyes with the diagnosis of primary open-angle glaucoma
(POAG) with narrow angle and fellow APAC eyes, using biometric and ultrasound
biomicroscopic (UBM) parameters, average keratometry (K) and pachymetry (central
corneal thickness - CCT).
Patients and Methods: Twenty seven eyes of 27 patients with the diagnosis of
POAG with narrow angle and 30 fellow eyes of APAC patients were recruited from
the Glaucoma Service of Hospital São Geraldo Hospital/HC-UFMG from September
2005 to June 2007. These eyes were comparatively assessed using biometric data
(anterior central chamber depth (ACD), lens thickness (LT), ocular axial length (AL),
lens thickness and ocular axial length ratio (LT/AL), lens position, relative lens
position), K, ECC and UBM (ACD, angle opening distance 250 and 500 µm from the
scleral spur (AOD 250 and AOD 500), distance from trabecular meshwork to ciliary
process (TCPD), the distance measured from the posterior iris surface (iris
pigmented epithelium) to the ciliary process along the same line as the TCPD, iris
XII
12
thickness 500 µm from the scleral spur, iris thickness 2 mm from the iris insertion on
ciliary body, maximum iris thickness near the pupillary edge (ID3), the scleral
thickness measured at 2 mm from scleral spur, ciliary body thickness measured at 2
mm from the scleral spur, iris-lens contact distance (ILCD)). Statistical analysis
considered a level of significance of 5%. A logistic regression model was built with
the aim to predict the risk of APAC among the eyes analysed. Keratometry, CCT and
LT/AL were used to build the model.
Results: The biometric comparison demonstrated that contralateral APAC eyes
showed, with statistical significance, lower ACD (2.48 ± 0.31 vs. 2.71 ± 0.32; P =
0.009), lower AL (21.83 ± 0.87 vs. 22.44 ± 0.87; P = 0.010) and higher LT/AL (2.24 ±
0.18 vs. 2.11 ± 0.14; P = 0.005). Narrow angle eyes showed lower K (P = 0.034), and
lower CCT (P = 0.023) than fellow eyes of APAC. Values higher than 0.334 of the
logistic regression model showed 83.3% of sensitivity and 70.4% of specificity to
separate fellow eyes with APAC among the eyes assessed in this study. The UBM
comparison demonstrated that contralateral APAC eyes showed, with statistical
significance, lower ACD in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower AOD250
superior quadrant in light (P = 0.002) and dark (P = 0.015), lower AOD500 superior
quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower TCPD superior quadrant in
light (P = 0.017) and dark (P = 0.044), lower ID3 superior quadrant in light (P =
0.042) and dark (P = 0.021), lower AOD250 inferior quadrant in light (P < 0.001) and
dark (P < 0.001), lower AOD500 inferior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P <
0.001), lower TCPD inferior quadrant in light (P = 0.047), and lower ID3 inferior
quadrant in dark (P = 0.016).
Conclusion: Fellow eyes of APAC demonstrated lower ACD, lower AL and higher
LT/AL. Eyes with narrow angle demonstrated lower K and CCT. Using UBM, it was
XIII
13
verified that fellow eyes of APAC showed a more crowded anterior segment. The
logistic regression model showed promising results in distinguishing fellow eyes of
APAC from eyes with POAG and narrow angle.
Keywords: Open-angle glaucoma. Microscopy. Biometry. Academic Dissertations.
XIV
14
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 –
Desenho esquemático dos parâmetros da UBM analisados no presente
estudo. A. AOD500, AOD250, ST2, CBT2. B. TCPD, ICPD, ID1, ID2,
ID3, ILCD..............................................................................................62
Gráfico 1 – Curva ROC do modelo de regressão logística (MRL = ceratometria,
espessura corneana central e razão espessura do cristalino/diâmetro
axial ântero-posterior)...........................................................................73
Gráfico 2 –
Curva ROC da ceratometria média (K).................................................73
Gráfico 3 –
Curva ROC da profundidade central da câmara anterior (PCA)..........74
Gráfico 4 –
Curva ROC da razão entre espessura do cristalino e diâmetro axial
antero-posterior (CR/AXL)....................................................................74
Gráfico 5 –
Curva ROC do diâmetro axial antero-posterior (AXL)..........................75
Gráfico 6 –
Curva ROC da espessura corneana central (ECC)..............................75
XV
15
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Tabela 1 –
Resultados pós “status” de fechamento angular..................................36
Tabela 2 –
Características demográficas dos pacientes com FAPA e SCE..........69
Tabela 3 – Características clínicas, gonioscopia, ceratometria e paquimetria dos
olhos dos grupos FAPA contralateral e SCE; e significância (valores de
p) entre os grupos.................................................................................70
Tabela 4 –
Características biométricas dos olhos dos grupos FAPA contralateral e
SCE; e significância (valores de p) entre os grupos.............................71
Tabela 5 –
As variáveis na equação do modelo de regressão logística................72
Tabela 6 – Sensibilidade, especificidade e área sob a curva ROC do modelo de
regressão logística, ceratometria, dados biométricos e ECC com a
finalidade de separar os olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos
estudados.............................................................................................76
Tabela 7 – Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA
contralaterais e SCE.............................................................................77
Tabela 8 – Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA
contralaterais e SCE (claro x escuro)...................................................78
Quadro 1 – Classificação do fechamento angular primário (FAP) (FOSTER et al.,
2002).....................................................................................................26
Quadro 2 – Classificação Gonioscópica do Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo/HC-UFMG...............................................................................57
XVI
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AOD250……………………………distância de abertura do ângulo a 250 micrômetros
do esporão escleral
AOD500........................................distância de abertura do ângulo a 500 micrômetros
do esporão escleral
AXL................................................diâmetro axial ântero-posterior
β.....................................................valores dos coeficientes de regressão
CBT2.............................................espessura do corpo ciliar a 2,0 mm do esporão
escleral
CIP...............................................configuração da íris em platô
CR................................................espessura do cristalino
CR/AXL.........................................relação entre espessura do cristalino e diâmetro
ântero-posterior
dB..................................................decibel
ECC...............................................espessura corneana central
E/D.................................................relação escavação/disco óptico
et al. ..............................................et alli
ETDRS………………………………Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study
EUA................................................Estados Unidos da América
FAP.................................................fechamento angular primário
FAPA...............................................fechamento angular primário agudo
GPAA..............................................glaucoma primário de ângulo aberto
GPAF..............................................glaucoma primário de ângulo fechado
HC-UFMG.......................................Hospital das Clinicas – Universidade Federal de
Minas Gerais
XVII
17
ICPD.................................................distância entre a íris e o processo ciliar
ID1...................................................espessura iriana 1
ID2...................................................espessura iriana 2
ID3...................................................espessura iriana 3
ILCD.................................................extensão do contato iridocristaliniano
IPL....................................................iridotomia periférica a laser
K......................................................valor ceratométrico médio
laser.................................................light amplification of stimulated emission of
radiation
ln.......................................................logaritmo natural
LOCS...............................................Sistema de Classificação de Opacidades
Cristalinianas
logMar...............................................logaritmo de resolução angular mínima
lux.....................................................unidade de iluminância (mede a incidência de
um lúmen)
mg/cc................................................miligramas por centímetro cúbico
mm....................................................milímetro
mmHg...............................................milímetro de mercúrio
m/s....................................................metro por segundo
p……………………………. ...............nível de significância estatística
pe........................................................probabilidade do evento
PCA....................................................profundidade central da câmara anterior
PC......................................................posição do cristalino
Po.......................................................pressão intra-ocular
PRC....................................................posição relativa do cristalino
XVIII
18
ROC...................................................Receiver Operating Characteristic
Curve
SCE...................................................seio camerular estreito
SFAP.................................................suspeito de fechamento angular primário
ST2....................................................espessura da esclera a 2mm do esporão
escleral
TCPD.................................................distância da faixa trabecular ao processo
ciliar
UBM....................................................biomicroscopia ultra-sônica
µm......................................................micrômetro
vs........................................................versus
XIX
19
LISTA DE SÍMBOLOS
>........................................ maior que
<........................................ menor que
≥........................................ maior ou igual que
≤........................................ menor ou igual que
=.........................................igual
±........................................ mais ou menos (introduzindo valor de desvio-padrão)
%........................................porcentagem
XX
20
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... .21
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 24
2.1 DEFINIÇÃO/NOMENCLATURA..................................................... 25
2.2 EPIDEMIOLOGIA........................................................................... 26
2.3 ETIOPATOGENIA.......................................................................... 30
2.4 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/BIOMÉTRICAS................... 31
2.5 OLHO CONTRALATERAL............................................................ 38
2.6 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA E O FECHAMENTO
ANGULAR PRIMÁRIO................................................................... 39
2.7 TRATAMENTO.............................................................................. 44
3 OBJETIVOS.......................................................................................................... 47
3.1 OBJETIVOS................................................................................... 48
3.2 HIPÓTESES DE NULIDADE......................................................... 48
3.2 HIPÓTESES ALTERNATIVAS....................................................... 49
4 PACIENTES E MÉTODOS.................................................................................... 50
4.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES........................................................ 51
4.2 ESTUDO DOS PACIENTES.......................................................... 55
4.3 EXAME OFTALMOLÓGICO.......................................................... 56
4.4 CERATOMETRIA........................................................................... 58
4.5 PAQUIMETRIA............................................................................... 58
4.6 ECOBIOMETRIA............................................................................ 58
4.7 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA............................................ 59
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................ 62
4.9 MATERIAIS E MEDICAMENTOS.................................................. 64
5 RESULTADOS....................................................................................................... 67
6 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 79
7 CONCLUSÕES...................................................................................................... 90
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 93
9 APÊNDICES......................................................................................................... 106
APÊNDICE A – Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de
Oftalmologia..................................................................................107
APÊNDICE B – Formulário utilizado para coleta dos dados........................................112
APÊNDICE C – Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia........113
21
1 INTRODUÇÃO
22
1 INTRODUÇÃO
Estima-se que 66,8 milhões de pessoas são afetadas por glaucoma primário no
mundo e aproximadamente metade delas são acometidas por glaucoma primário de
ângulo fechado (GPAF) (QUIGLEY, 1996). Acredita-se que em torno de 79,6
milhões apresentarão glaucoma em 2020 (QUIGLEY & BROMAN, 2006). O
fechamento angular primário agudo (FAPA) é uma forma da doença com risco
elevado de perda visual que requer tratamento imediato e efetivo, e usualmente
manifesta-se através de ataques sintomáticos agudos.
A incidência do FAPA é particularmente alta em populações asiáticas (SEAH et al.,
1997; LAI et al., 2001). Entretanto, há pouca informação disponível sobre a
epidemiologia do FAPA na América do Sul, ressalvando-se estudo que publicamos
recentemente sobre a incidência do FAPA no Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo (MÉRULA et al., 2008b) que foi de 22,7 casos por 1000 atendimentos de
pacientes novos admitidos no serviço (APÊNDICE A).
Estudos biométricos das dimensões oculares de olhos com fechamento angular
primário (FAP) contribuíram para o esclarecimento de aspectos fisiopatológicos do
bloqueio pupilar e do fechamento angular. Estes estudos verificaram que olhos com
FAP, quando comparados com olhos normais, apresentaram menor diâmetro axial
ântero-posterior (AXL) (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK,
1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007), menor
profundidade central da câmara anterior (PCA) (LOWE, 1970; TOMLINSON &
LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; LIN et al., 1997; GEORGE et al., 2003; RAMANI,
et al., 2007), menor raio da curvatura corneana anterior (LOWE & CLARK, 1973b;
23
TOMLINSON & LEIGHTON, 1973), menor raio da curvatura corneana posterior
(LOWE & CLARK, 1973a), menor raio da curvatura cristaliniana anterior
(TORNQUIST, 1957), maior espessura do cristalino (CR) (STOREY & PHILLIPS,
1971; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003;), posição do
cristalino (PC) mais anterior (LOWE, 1969), e maiores valores da relação entre
espessura do cristalino e diâmetro ântero-posterior (CR/AXL) (MARKOWITZ &
MORIN, 1985; YAMANE, 1997).
A biomicroscopia ultra-sônica (UBM) é um exame de imagem, não invasivo, do
segmento anterior em alta resolução (40µm) (PAVLIN et al., 1990). A importância da
UBM no auxílio do esclarecimento do mecanismo fisiopatológico do fechamento
angular já foi demonstrada em estudo sobre o FAP (RITCH & LIEBMANN, 1998) e
as mudanças morfológicas que ocorrem após a iridotomia (ANDRADE, 1999;
GAZZARD et al., 2003).
O conhecimento atual sobre a fisiopatologia do fechamento angular e as possíveis
características anatômicas que poderiam predizer uma crise aguda não está
totalmente estabelecido. Desse modo, o presente estudo tem o propósito de
comparar, através da UBM, paquimetria, ecobiometria e ceratometria, olhos que
apresentem uma característica anatômica similar no segmento anterior (seio
camerular estreito): olhos com o diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto
(GPAA) e seio camerular estreito (SCE), e olhos contralaterais de FAPA; com o
intuito de adicionar informações às questões acima relacionadas.
24
2 REVISÃO DA LITERATURA
25
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DEFINIÇÃO/NOMENCLATURA
O mecanismo do FAP segundo Curran (1931), Barkan (1938) e Chandler (1952)
ainda é aceito hoje. Ocorre devido ao bloqueio pupilar, com a dificuldade do fluxo de
humor aquoso da câmara posterior para a anterior e fechamento do ângulo,
mecanismo possível em olhos predispostos com câmara anterior rasa e SCE.
O bloqueio aposicional da íris sobre a rede trabecular constitui um conjunto de
entidades caracterizado por relações anormais entre estruturas do segmento
anterior do olho e geralmente tem um ou mais fatores desencadeantes. O
fechamento do seio pode ser causado pelas seguintes combinações: anormalidades
no tamanho ou na posição relativa de estruturas do segmento anterior do olho; e
forças anormais no segmento posterior que alteram a anatomia do segmento
anterior (RITCH & LOWE, 1996).
Recentemente, Foster et al. (2002) propuseram um novo esquema de classificação
para pacientes com GPAF em estudos de fatores de risco, prevalência e ensaios
clínicos de modo a não ocorrer interpretações inadequadas sobre a morbidade
visual atribuída ao glaucoma, especialmente ao GPAF; além de permitir a
comparação de resultados entre diferentes estudos (QUADRO 1). Segundo os
autores, alguns pacientes com FAP foram classificados como casos estabelecidos
de glaucoma (GPAF) em estudos anteriores, mesmo tendo funções visuais (campo
26
visual) normais. Desse modo, sugeriram limitar o uso do termo glaucoma para
aqueles pacientes com dano funcional (alterações campimétricas) e estrutural
(neuropatia óptica) estabelecidos, provendo uma definição uniforme para diferentes
mecanismos causais: ângulo aberto primário, ângulo fechado primário e secundário
a outras patologias.
Quadro 1 – Classificação do fechamento angular primário (FAP) (FOSTER et al.,
2002)
Suspeito de fechamento angular Contato aposicional entre a periferia da íris e a
primário
malha trabecular posterior possível†.
(SFAP)
Campo visual e nervo óptico normais.
Fechamento angular primário Características indicando que obstrução
(FAP)
trabecular pela periferia da íris ocorreu:
sinéquia anterior periférica, pressão intraocular elevada, distorção das fibras irianas que
são orientadas radialmente, opacidade do
cristalino (“glaucomflecken”), ou excessivo
depósito de pigmento na superfície trabecular.
Campo visual e nervo óptico normais.
Glaucoma primário de ângulo FAP com evidência de glaucoma (danos
fechado (GPAF)
funcionais (alterações no campo visual) e
estruturais (sinais de neuropatia óptica
glaucomatosa))
†
Em estudos epidemiológicos essa condição é definida, na maioria das vezes,
como um ângulo no qual 270° da malha trabecular posterior (a parte que
geralmente é pigmentada e que é exatamente a região do canal de Schlemm) não
pode ser visível. Essa definição é arbitrária e sua avaliação em estudo longitudinal
é uma prioridade importante.
2.2 EPIDEMIOLOGIA
27
O GPAF apresenta uma morbidade elevada, principalmente em populações
asiáticas, nas quais ocorre um elevado número de casos de cegueira em
conseqüência dessa doença. Em estudo conduzido numa população urbana no
sudeste da Índia, em 2000, verificou-se que 41,7% dos indivíduos com GPAF
apresentaram cegueira uni ou bilateral (DANDONA et al., 2000).
A prevalência do glaucoma depende de muitos fatores, incluindo, etnicidade, idade,
sexo e região geográfica (YAMAMOTO et al., 2005). Além disso, diferenças nos
instrumentos diagnósticos e metodológicos para detectar a doença podem
influenciar os achados epidemiológicos. A prevalência do GPAF já foi analisada em
alguns estudos: 0,6% no Nordeste da Itália (BONOMI et al., 2000), 1,4% na
Mongólia (FOSTER et al., 1996), 1,0% em Cingapura (FOSTER et al., 2000), 0,6%
no Japão (YAMAMOTO T et al., 2005), 0,5% a 1,08% na Índia (DANDONA et al.,
2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003), 0,97% em Ponza, Itália (CEDRONE et al.,
1997), 0,1% em Melbourne, Austrália (WENSOR et al., 1998), e 0,7% em Curitiba,
Brasil (SAKATA et al., 2007).
Deve-se ter cuidado ao analisar os dados de prevalência, uma vez que diferentes
definições de GPAF foram utilizadas. O Estudo Andhra Pradesh realizado no
sudeste da Índia encontrou uma prevalência de 1,08% e definiu o GPAF como
pressão intra-ocular (Po) maior ou igual que 22mmHg ou dano glaucomatoso no
nervo óptico na presença de seio camerular oclusível (DANDONA et al., 2000). A
prevalência do GPAF em chineses residentes na região urbana de Cingapura foi de
1,0%, sendo que o glaucoma foi definido como presença de neuropatia óptica
glaucomatosa e seio camerular oclusível, no qual a malha trabecular pigmentada era
identificada em menos de 90° de circunferência (FOSTER et al., 2000).
Na
28
Mongólia, a prevalência de seio oclusível, definido como uma malha trabecular que
não era visível por mais de ¾ da circunferência angular na posição primária, ou
GPAF, definido como seio oclusível e aumento da Po e/ou dano óptico
glaucomatoso, foram 6,4% ou 1,4%, respectivamente (FOSTER et al., 1996).
A fase aguda sintomática do FAPA é, geralmente, de duração limitada, dessa forma,
a prevalência (a freqüência de uma doença em tempo determinado) é pouco útil
como um índice de morbidade quando comparada à incidência (novos casos que
ocorrem na população previamente sem a doença) (SEAH et al., 1997). A dor ocular,
a baixa acuidade visual e os outros sintomas fazem com que os pacientes procurem
atendimento médico quando sofrem uma crise de FAPA.
A incidência do FAPA já foi analisada em alguns estudos que encontraram os
seguintes resultados: 3,8 casos/100.000, no período de 1973 a 1982, na Finlândia
(TEIKARI et al., 1987); 12,2/100.000, de março/1995 a fevereiro/1996, em Cingapura
(SEAH et al., 1997); 8,3/100.000 em indivíduos acima de 40 anos, no período de
1980 a 1992, Olmsted County, Minesota, EUA (sendo que neste estudo avaliou-se a
incidência do GPAF) (Erie et al., 1997); 10,4/100.000, de março/1998 a
fevereiro/2000, na população chinesa de Hong Kong (LAI et al., 2001); 2,9/100.000,
janeiro/1995 a dezembro/2001, em Dalmácia, sudeste da Croácia (BOJIC et al.,
2004); 4,1/100.000, 1985 a 1999, em Split, Croácia (IVANISEVIC et al., 2002);
3,8/100.000, em Savoie, França (Vadot et al., 1989). Nos países ocidentais, os
dados disponíveis sobre a incidência do FAPA são escassos.
Estudos de incidência de FAPA em serviços de referência são raros. Em estudo
realizado no setor de glaucoma de um hospital terciário no norte da Índia, no período
29
de janeiro/1995 a dezembro/1999, verificou que, dentre 2425 pacientes atendidos,
888 eram pacientes com GPAF (DAS et al., 2001). A forma crônica do GPAF era
responsável por 576 (64,86%) casos, 171 (19,26%) eram da forma intermitente, e
141 (15,88%) pacientes tiveram o diagnóstico de FAPA. Desse modo, a incidência
de FAPA no serviço de glaucoma referido acima foi de 58,1 por 1000 atendimentos
(DANDONA et al., 2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003). Recentemente, publicamos
a incidência do FAPA no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (MÉRULA
et al., 2008b) que foi de 22,7 casos por 1000 atendimentos de pacientes novos
admitidos no serviço (APÊNDICE A). Em comparação com as incidências obtidas
nos estudos populacionais verificamos que o Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo apresenta uma incidência elevada de FAPA. Esse resultado justifica-se pelo
fato de o Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo ser referência no tratamento
do glaucoma.
Em brancos, o FAPA afeta as mulheres com uma freqüência cinco vezes maior do
que em homens (DUCASSE et al., 1987), enquanto que nos negros a freqüência é
igual nos dois sexos (ALPER & LAUBACH, 1968).
O GPAF está geralmente associado à hipermetropia, apesar de ocorrer em olhos
com quaisquer erros de refração (LOWE, 1969). Ducasse et al (1987) verificaram
que 68% dos olhos com FAPA apresentaram hipermetropia maior que uma dioptria.
Susanna Jr et al (1981b) estudaram 47 pacientes (58 olhos) que apresentaram GAP
e analisaram a freqüência quanto a idade, ao sexo e a raça dos pacientes. A
freqüência no sexo feminino foi de 85,1%. A 6ª década de vida foi a mais freqüente.
Quanto à raça, 32 eram brancos, seis pardos, dois negros e sete amarelos.
30
Resultados semelhantes foram encontrados por Calixto & Cronembeger (1986)
quando dentre 20 pacientes portadores de GAP, 80% eram do sexo feminino e 80%
eram leucodérmicos.
2.3 ETIOPATOGENIA
Provavelmente, Von Graefe (1857) foi o primeiro a descrever a câmara anterior rasa
no “Glaucoma Inflamatório Agudo” e a necessidade da iridectomia, tendo sido citado
por Calixto & Cronemberger (1986).
Smith (1883) aferiu o diâmetro equatorial e o volume de cristalinos de olhos
enucleados de cadáveres e de glaucomatosos verificando que no “Glaucoma Agudo
Congestivo” os cristalinos eram maiores e os olhos mais curtos quando comparados
aos olhos não glaucomatosos. Raeder (1923) e Rosengren (1931) foram os
primeiros a medir a PCA separando biometricamente os dois tipos polares de
glaucoma. Segundo Barkan (1938), Chandler (1952) e Gorin (1971) os pacientes
com GPAF tinham um maior contato iridocristaliniano.
A história natural do glaucoma de ângulo fechado foi descrito por LOWE (1966).
Estabeleceram-se os seguintes tipos: glaucoma de ângulo fechado intermitente,
glaucoma de ângulo fechado silencioso (“creeping”), glaucoma agudo, glaucoma de
ângulo fechado crônico, glaucoma de ângulo fechado absoluto, glaucoma misto,
glaucoma crônico simples com ângulo estreito, glaucoma maligno. Foi descrito que
um tipo pode se transformar em outro e vice-versa, e enfatizou-se a importância de
se conhecer melhor os mecanismos responsáveis pelo fechamento do seio
31
(“gatilho”). Segundo Lowe (1966), o glaucoma de ângulo fechado é mais comum em
olhos com PCA entre 1,5 e 2,0mm, e raro em olhos com a câmara anterior acima de
2,6mm.
Mapstone (1968) estudou a mecânica do bloqueio pupilar descrevendo três forças
envolvidas: a) força de contração do esfíncter da pupila; b) força do dilatador da
pupila; c) força de estiramento do tecido iriano, proporcional ao grau de miose; e
relatou que as duas últimas forças citadas acima são maiores quando a pupila está
miótica sendo as mais importantes na gênese do bloqueio pupilar. Além disso,
confirmou os achados de Barkan (1938) e Chandler (1952) de que o bloqueio pupilar
é o fator de iniciação do fechamento do ângulo naqueles pacientes com o ângulo da
câmara anterior estreito.
Aproximadamente 90% dos pacientes com fechamento do seio camerular têm como
mecanismo principal o bloqueio pupilar relativo (RITCH & LOWE, 1996). O esfíncter
iriano está sobreposto à cápsula anterior do cristalino e impede o fluxo de aquoso
através da pupila da câmara posterior para a anterior aumentando a pressão na
câmara posterior e deslocando a íris anteriormente fechando o ângulo que já era
estreito.
2.4 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/
BIOMÉTRICAS
32
As diferenças anatômicas e biométricas mais comuns encontradas em estudos
anteriores de pacientes referidos como portadores de GPAF, quando comparados
com olhos normais, foram:
-
menor diâmetro corneano (DELMARCELLE et al., 1971);
-
menor raio de curvatura anterior da córnea (DELMARCELLE et al., 1971;
LOWE& CLARK, 1973b; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973);
-
menor raio de curvatura posterior da córnea (LOWE & CLARK, 1973a);
-
PCA menor (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK,
1976; BENTIJANE & CARVALHO, 1980; LIN et al., 1997; GEORGE et al.,
2003; RAMANI, et al., 2007);
-
cristalino mais espesso (LOWE, 1969; STOREY & PHILLIPS, 1971;
TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003)
-
menor raio de curvatura anterior do cristalino (LOWE & CLARK, 1973b)
-
cristalino em posição mais anterior
(LOWE, 1969; TOMLINSON &
LEIGHTON, 1973);
-
menor AXL (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK,
1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007);
-
maiores valores CR/AXL (MARKOWITZ & MORIN, 1985; YAMANE, 1994).
Lowe (1969), através de estudo biométrico, verificou que olhos com FAPA
apresentaram maior CR (5,09mm vs 4,50mm), posição relativa do cristalino (PRC)
mais anterior, e menor AXL (22,01mm vs 23,10mm) que olhos normais; além disso,
o crescimento do cristalino com a idade contribuiria para a PCA menor nos olhos
com FAPA.
33
Segundo Lowe (1970) o achado biométrico mais importante que predispôs ao GPAF
foi a anteriorização do cristalino em relação a base da íris (câmara anterior rasa).
Nesta situação, o esfíncter pupilar é posicionado sobre a superfície do cristalino e
atenua o fluxo aquoso através da pupila da câmara posterior para a anterior
(bloqueio pupilar relativo).
Delmarcelle et al. (1971) estudaram comparativamente olhos normais e olhos com
GAP e concluíram que os olhos com a crise aguda apresentavam córnea com menor
diâmetro, menor raio de curvatura, menor profundidade e volume da câmara
anterior, cristalino mais espesso (5,43mm vs 4,46mm) e mais anteriorizado
caracterizando o glaucoma congestivo. Afirmaram que a abertura do ângulo
iridocorneano resulta da espessura, do avanço e do volume relativamente maior do
cristalino em um olho pequeno.
Tomlinson & Leighton (1973) estudaram 16 pacientes com glaucoma de ângulo
fechado e 49 normais. Encontraram os seguintes resultados respectivamente: PCA –
2,31mm vs 3,08mm; CR – 5,23mm vs 4,67mm; AXL – 22,06mm vs 22,58mm.
Clemmesen & Luntz (1976) observaram que uma população negra normal
apresentava cristalino menos espesso (4,16mm) que uma população branca
(dinamarquesa) normal (4,72mm) e uma população negra com FAP (4,81mm),
sendo que os dois últimos grupos tinham resultados similares. Os autores sugeriram
que esse resultado poderia explicar a baixa incidência de GPAF na população
negra.
34
Malta et al. (1983), através de biometria, estudaram comparativamente olhos
portadores de glaucoma crônico de ângulo estreito e GAP. Verificaram que os
grupos foram semelhantes quanto a PCA e o diâmetro do cristalino. Por outro lado,
observaram que o diâmetro ântero-posterior do vítreo e o AXL do grupo com
glaucoma crônico de ângulo estreito eram significativamente maiores que nos olhos
com crise aguda. Os resultados encontrados no FAPA foram: PCA – 2,16mm, CR –
4,87mm, comprimento do vítreo – 15,11mm, AXL – 22,15mm; e no grupo com
ângulo estreito foram: PCA – 2,19mm, CR – 5,10mm, comprimento do vítreo –
15,85mm, AXL – 23,03mm.
Markowitz & Morin (1984) observaram, após análise biométrica de 89 olhos com
GPAF, que entre a 4ª e 5 ª décadas o cristalino apresenta um padrão anormal de
crescimento, estabilizando na década seguinte e depois acelerando anormalmente.
Os autores sugeriram que o afrouxamento da zônula levaria a uma câmara anterior
rasa, e que a ocorrência de FAP teria dois picos: entre 53 e 58 anos e entre 63 e 70
anos.
Em 1985, Markowitz & Morin utilizaram CR/AXL como unidade representativa para
avaliação biométrica do olho. Verificaram que esse parâmetro era dependente da
idade e era maior no GPAF (com variação de 1,87 ± 0,11 a 2,39 ± 0,17) em relação
a indivíduos normais (1,91 ± 0,44).
Calixto & Cronemberger (1986) realizaram estudo biométrico comparativo entre
olhos portadores de glaucoma simples e olhos com GAP em faixas etárias
semelhantes. Os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas na
35
PCA, diâmetro axial da cavidade vítrea e AXL, sendo esses parâmetros menores
nos pacientes com crise aguda. Não encontraram diferenças na curvatura da córnea
e na CR.
Susanna Jr et al. (1988) estudaram, através da ecobiometria, 63 pacientes (93
olhos) classificados em sete grupos: olhos normais, olhos com glaucoma crônico
simples, com GAP, com glaucoma maligno, com íris em “plateau”, hipermétropes
maiores que 6 dioptrias. Concluíram que, embora a ecobiometria diferencie os
pacientes com glaucoma de ângulo estreito dos pacientes normais e com glaucoma
de ângulo aberto, é incapaz de separar as diferentes formas de glaucoma de ângulo
estreito e também hipermétropes com seio camerular amplo.
Resultados encontrados por Panek et al. (1990), após estudo biométrico de 54
pacientes com seios camerulares estreitos oclusíveis, sugerem que a relação
CR/AXL pode ser útil como valor clínico preditivo no glaucoma de ângulo estreito,
uma vez que verificaram forte correlação entre tempo até a iridotomia, que foi
necessária em 20 (37%) pacientes no período médio de 16 meses do início do
exame, e maior valor da relação CR/AXL.
Wilensky et al. (1993) acompanharam 129 pacientes sob risco de GAP, através de
exame refracional, gonioscopia, ecobiometria e teste provocativos, sem tratamento
por 2,7 a 6 anos. Verificaram que 25 pacientes desenvolveram fechamento angular
em pelos menos um olho durante o estudo, mas, em apenas 8 pacientes o
fechamento foi agudo; e nenhum dos parâmetros estudados mostrou alta
sensibilidade ou precisão preditiva positiva na detecção de olhos que desenvolverão
36
fechamento angular. Os resultados ecobiométricos encontrados nesse estudo são
apresentados na tabela 1:
Tabela 1. Resultados pós “status” de fechamento angular
PCA (mm)
Sob risco de fechamento OD 2,49 (n=100)
angular
OE 2,54 (n=103)
CR (mm)
4,53 (n=68)
4,56 (n=68)
AXL (mm)
22,01 (n=99)
21,98 (n=101)
Fechamento angular agudo
OD
OE
2,38 (n=5)
2,28 (n=5)
4,79 (n=2)
5,34 (n=1)
21,86 (n=4)
21,58 (n=6)
Fechamento
agudo
OD
2,40 (n=15)
3,72 (n=2)
21,79 (n=15)
angular
não
OE 2,50 (n=15)
4,00 (n=2)
21,73 (n=12)
PCA, profundidade central de câmara anterior; CR, espessura do cristalino; AXL, diâmetro ânteroposterior do olho
Wilensky et al. (1993)
Congdon et al. (1997) testaram hipótese de que chineses possuem menor PCA que
brancos e, por conseqüência, são mais frequentemente acometidos por GPAF,
comparando, através da avaliação da PCA, AXL, curvatura corneana e erro refrativo,
531 chineses, 170 brancos e 188 negros maiores que 40 anos. Entretanto, os
autores não identificaram nenhum parâmetro que fosse diferente entre os grupos e
que justificasse a maior prevalência do FAP entre os chineses.
Lin et al. (1997) realizaram um estudo retrospectivo no qual avaliaram
comparativamente, através de dados biométricos, olhos contralaterais de GAP (n =
80) e olhos normais (n = 60), e encontraram os seguintes resultados,
respectivamente: AXL, 22,25 ± 0,77mm e 23,26 ± 0,76mm; PCA, 2,28 ± 0,23mm e
3,11 ± 0,25mm; CR, 4,94 ± 0,28mm e 4,48 ± 0,30mm. Os autores observaram que,
dentre os parâmetros avaliados, a PCA menor que 2,70mm foi o mais sensível
(94%) e específico (94%) para diferenciar olhos com GAP de olhos de pacientes
normais.
37
Sihota et al. (2000) estudaram comparativamente olhos com GAP, olhos com GPAF
subagudo, olhos com GPAF crônico e olhos normais utilizando os seguintes
parâmetros: ametropia, diâmetro corneano, ceratometria, espessura corneana
central (ECC), CR, AXL e PRC. Os autores observaram que os três subgrupos de
FAP apresentaram olhos menores, cristalinos mais espessos e maior curvatura
corneana que os olhos normais; os olhos com GAP apresentaram cristalino mais
espesso que os demais subgrupos (p < 0,001) e, além disso; os olhos com GAP
demonstraram menores diâmetro corneano e PCA que os olhos com GPAF
subagudo e olhos normais (p < 0,001).
George et al. (2003) analisaram comparativamente, no Sul da Índia, através da
biometria, olhos com seio camerular oclusível (definido como o olho em que foi
possível identificar no exame gonioscópico, realizado na posição primária do olhar e
sem indentação, a malha trabecular anterior em menos de 180° do ângulo), olhos
com GPAF (definido como presença de seio oclusível e Po > 21mmHg), e olhos
normais; e verificaram que os olhos com seio oclusível e os olhos com GPAF não
apresentaram
diferenças
estatisticamente
significativas,
porém
ambos
demonstraram menor AXL, menor PCA e maior CR que os olhos normais.
Ramani et al. (2007) compararam a variação do sexo na biometria ocular entre
pacientes suspeitos de FAP e pacientes normais, e verificaram que, nas mulheres, a
CR é maior nos pacientes suspeitos de FAP que nos normais, além disso, nos
homens, o cristalino localiza-se mais anteriormente nos pacientes suspeitos de FAP
que nos normais.
38
2.5 OLHO CONTRALATERAL DE FECHAMENTO
ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO
A ocorrência de FAPA no olho contralateral, num período de cinco a dez anos, pode
ser até de 75%, mesmo com terapia miótica profilática (BAIN, 1957; LOWE, 1962;
HYAMS, 1975; EDWARDS, 1982).
A maior incidência de FAPA no olho adelfo
ocorre no primeiro ano após a crise no primeiro olho (MAPSTONE, 1981;
EDWARDS,1982). Lowe (1962) observou que, sem tratamento, 58 de 113 pacientes
desenvolveram crise aguda no olho contralateral, sendo que um terço dos casos
ocorreu no primeiro ano. Snow (1977) relatou que 43 dos 72 olhos contralaterais não
tratados com iridotomia periférica a laser (IPL) desenvolveram alguma forma de
FAP.
Alguns estudos sugerem que os olhos contralaterais de pacientes afetados por
FAPA apresentam características biométricas semelhantes aos que sofreram FAPA
(LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; FRIEDMAN et al., 2003). Calixto &
Cronemberger (1986) estudaram comparativamente olhos afetados e olhos
contralaterais de 12 pacientes através da análise biométrica dos seguintes
parâmetros: AXL, PCA, CR e diâmetro axial da cavidade vítrea, e observaram
diferença estatisticamente significativa apenas na PCA que foi menor nos olhos
afetados (2,33 ± 0,22mm vs 2,56 ± 0,37mm, p = 0,05).
Sihota et al. (2000)
estudaram pacientes com quadro de FAPA, FAP subagudo e FAP crônico; e
observaram que os olhos contralaterais de cada subgrupo diferiram dos olhos
afetados apenas por ter um cristalino posicionado mais posteriormente. Lim et al.
(2006) compararam dados biométrios (CR, PC, PRC, PCA e AXL) e grau e tipo de
39
opacidade do cristalino entre olhos afetados e contralaterais de pacientes com
FAPA, e verificaram que comparados com os olhos contralaterais, os olhos afetados
apresentaram menor PCA (2,11 ± 0,35mm vs 2,18 ± 0,23mm, p = 0,02), PC mais
anterior (4,61 ± 0,47 vs 4,75 ± 0,29, p = 0,02) e menor opacidade cortical (0,32 ±
0,72 vs 0,53 ± 0,95, p = 0,02).
Estudos especificamente elaborados para a análise comparativa entre olhos
afetados e olhos contralaterais de pacientes com FAPA são raros. Publicamos
recentemente um estudo comparativo entre os olhos de 28 pacientes acometidos
com FAPA unilateral (MÉRULA et al., 2008a) no qual avaliamos os seguintes
parâmetros: equivalente esférico, escavação do disco óptico, ceratometria média
(Km), ECC e dados ecobiométricos (PCA, AXL, CR, CR/AXL). Observamos que os
olhos que sofreram crise de FAPA, quando comparados com os olhos contralaterais,
apresentaram de forma estatisticamente significativa menor equivalente esférico
hipermetrópico (+0,49 ± 1,98 vs +1,21 ± 2,03, p = 0,007), maior escavação do disco
óptico (0,51 ± 0,28 vs 0,42 ± 0,20, p = 0,031), maior Km (45,21 ± 1,96 dioptrias vs
44,92 ± 1,86 dioptrias, p = 0,042) e menor PCA (2,43 ± 0,28 vs 2,51 ± 0,29, p =
0,013) (APÊNDICE C). A crise aguda compromete o cristalino, a íris e a córnea,
seguramente alterando o equivalente esférico e os outros parâmetros.
2.6
BIOMICROSCOPIA
ULTRA-SÔNICA
FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO
E
O
40
Walsh et al. (1995) avaliaram, por meio da UBM, 15 olhos de 15 pacientes que
tiveram, durante o exame, diagnóstico por imagem de ângulo estreito com bloqueio
pupilar relativo e demonstraram que a extensão do contato iridocristaliniano é menor
nestes pacientes quando comparados com controles normais. Os autores relatam
que, anteriormente, acreditava-se que uma maior área de contato iridocristaliniano
era considerada causa do bloqueio pupilar, sendo que tal afirmativa era baseada em
observações presuntivas pelos métodos diagnósticos disponíveis previamente a
UBM. A menor extensão do contato iridocristaliniano encontrada, segundo os
autores, não pode ser relacionada isoladamente como responsável pela gênese do
bloqueio pupilar.
Caronia et al. (1996) observaram, após estudo de 13 olhos de 13 pacientes com
fechamento do seio camerular por aposição e bloqueio pupilar relativo antes e após
realização de iridotomia com Yag laser, aumento da extensão do contato
iridocristaliniano, aumento da distância de abertura da câmara anterior, aumento do
seio da câmara anterior e nenhuma alteração no AXL e PCA após iridotomia.
Sakuma et al. (1997) realizaram UBM em 46 olhos com seio camerular estreito (igual
ou mais estreito que o grau dois da classificação de Shaffer, pela gonioscopia
indireta), no ambiente escuro, e observaram fechamento angular por aposição em
40 olhos. Verificaram dois tipos de fechamento angular: tipo B que se inicia na
extrema periferia da íris e tipo S que se inicia nas proximidades da linha de
Schwalbe.
41
Sawada et al. (1997) verificaram, através da UBM, que em olhos contralaterais de
pacientes com GAP apresentaram maior incidência de fechamento angular
aposicional, e olhos de pacientes com GPAF crônico apresentaram maior incidência
de fechamento angular sinequial.
Marchini et al. (1998) estudaram comparativamente 10 pacientes com GAP, 22 com
GPAF intermitente, 22 com GPAF crônico e 42 paciente normais através da UBM e
ecobiometria. Verificaram que os pacientes com GAP ou intermitente, e com GPAF
crônico apresentaram processos ciliares mais anteriorizados, olhos mais curtos,
cristalino relativamente mais espesso e anteriorizado, e segmento anterior do olho
menor que os olhos normais.
Pereira (1998) estudou, através da UBM, olhos com seio oclusível definidos como
olhos que apresentavam à gonioscopia grau III pela classificação de SCHEIE, e
câmara anterior rasa graus 1 e 2 pela classificação de VAN HERICK, SHAFFER,
SCHWARTZ, e encontrou uma redução estatisticamente significativa na abertura do
seio camerular e na profundidade câmara anterior após a prova de pronação em
quarto escuro, tanto naqueles pacientes com a prova positiva, quanto negativa, e
tanto antes quanto após a IPL. Nos olhos com prova de pronação em quarto escuro
positiva, a redução foi maior.
Gazzard et al. (2003) avaliaram 55 olhos contralaterais de pacientes asiáticos com
FAPA unilateral através da UBM após IPL, e observaram que houve um significante
aumento da abertura do seio camerular (aumento da distância de abertura angular a
42
250 e a 500µm do esporão escleral, e da área de recessão angular) sem ocorrer
aumento da PCA.
Friedman et al. (2003) estudaram comparativamente olhos contralaterais de
chineses com FAP e olhos normais de chineses através dos seguintes parâmetros
de UBM: a distância de abertura angular a 500µm do esporão escleral e a área de
recessão angular, e verificaram que os olhos contralaterais apresentaram segmento
anterior mais aglomerado.
Kunimatsu et al. (2005) avaliaram 80 pacientes japoneses com câmara anterior rasa
e ausência de sinéquias anteriores periféricas através da UBM, e encontraram uma
prevalência de fechamento angular aposicional de 57,5% no ambiente claro e 85%
no ambiente escuro.
Kaushik et al. (2007) estudaram 55 olhos de 55 pacientes com diagnóstico de GPAF
(dano glaucomatoso já estabelecido) após IPL através da UBM, e verificaram que o
quadrante do seio camerular onde foi realizado o laser e o quadrante oposto
ampliaram-se.
Dada et al. (2007) avaliaram as mudanças morfológicas após IPL de 93 olhos de 93
pacientes com diagnóstico de FAP e GPAF através da UBM, e concluíram que a
aplicação do laser acarreta o aumento da PCA e o aumento da abertura do seio
camerular de pacientes com FAP, porém, nenhuma mudança significativa ocorreu
em pacientes com GPAF.
43
Nonaka et al. (2007) analisaram quantitativamente a convexidade da íris em
pacientes com FAP através da UBM, e concluíram que a idade mais avançada e
uma menor PCA são importantes causas do aumento da curvatura da íris que ocorre
no bloqueio pupilar.
Ramani et al. (2007) compararam olhos com suspeita de FAP e olhos normais,
através de parâmetros da UBM (PCA, ECC, ângulo da câmara anterior, distância de
abertura angular a 500µm, distância dos processos ciliares à faixa trabecular,
distância dos processos ciliares à superfície posterior da íris, ângulo entre a
superfície escleral e os processos ciliares) e biométricos (PCA, CR, AXL, PRC), e
analisaram a variação dos parâmetros citados acima de acordo com o sexo. Os
autores observaram que a PCA, o AXL, a ECC, a distância de abertura angular a
500µm, a distância dos processos ciliares à faixa trabecular, e o ângulo da câmara
anterior foram menores nos olhos com suspeita de FAP. Nas mulheres, o cristalino
foi mais espesso nos olhos com suspeita de FAP que nos olhos normais. E
observou-se que o cristalino foi mais deslocado anteriormente nos olhos com
suspeita de FAP que nos olhos normais.
Dorairaj et al. (2007) analisaram, através da UBM no claro e escuro, 18 olhos de 18
pacientes que apresentaram seios camerulares assimétricos que foram definidos
como seios que apresentaram diferença de dois ou mais graus da classificação
gonioscópica de Shaffer (gonioscopia realizada com o paciente sentado, no escuro e
sem indentação) entre os meridianos superior e inferior; e identificaram dois tipos de
fechamento angular aposicional: tipo-B - aposição iniciando na raiz da íris; tipo-S –
aposição iniciando na linha de Schwalbe. Concluíram que a assimetria em olhos
44
com seio estreito é devido a diferentes posições de inserção da íris no corpo ciliar e
pela assimetria da posição do corpo ciliar.
2.7 TRATAMENTO
Com o objetivo de interromper a crise aguda de fechamento angular, restaurar a
circulação do humor aquoso e reduzir a Po institui-se o tratamento clínico que
geralmente consiste de inibidores de anidrase carbônica, agentes hiperosmóticos
(manitol, glicerol) e mióticos.
Assim que o processo agudo é cessado, indica-se o tratamento cirúrgico que
consiste em iridectomia cirúrgica ou IPL (argônio ou Yag) com a finalidade de se
prevenir o bloqueio pupilar. No início da década de 80 a IPL mostrou-se efetiva,
segura e uma alternativa preferível à iridectomia cirúrgica. (KRUPIN et al., 1978;
RITCH, 1982; SUSANNA Jr & TAKAHASHI, 1987).
Uma situação que exige cuidados especiais é quando a Po se mantém elevada em
olhos com crise aguda de fechamento angular, mesmo sob tratamento clínico. Em
tais casos a intervenção cirúrgica (iridectomia cirúrgica ou IPL) deve ser feita mesmo
em olho inflamado e com Po elevada, apesar de termos maiores chances de
complicações per e pós-operatórias (RITCH, 1982; SHIN, 1982).
Gieser & Wilensky (1984) realizaram IPL (argônio) em 19 olhos de 16 pacientes com
FAP crônico, não controlado com medicação (Po maior que 25 mmHg). Após o
laser, 68,4% conseguiram o controle da Po, destes, 21,1% necessitaram de uma
45
quantidade menor de medicação, 31,6% necessitaram da mesma quantidade e
15,7% necessitaram de uma quantidade maior de medicação.
Malta (1989) analisou 14 olhos de 11 pacientes com FAPA e submetidos a
iridectomia cirúrgica ou IPL. Verificou que 35,71% destes olhos apresentaram prova
de pronação em quarto escuro positiva e que a instilação de pilocarpina a 2% tornou
negativas todas as provas previamente positivas.
Pacientes submetidos a iridectomia cirúrgica ou IPL devem ser acompanhados
regularmente, uma vez que é possível ocorrer a elevação da Po, seja com
características crônicas e não congestivas, seja por outros mecanismos de
fechamento angular (KRUPIN et al., 1978; PLAFAIR & WATSON, 1979; SUSANNA
Jr, 1981a).
Andrade (1999) avaliou 31 olhos de 31 pacientes com glaucoma de ângulo estreito,
através da UBM, antes e após a IPL; e observou que a IPL aumentou a PCA,
ampliou a abertura seio camerular, a íris apresentou um aplanamento e uma
redução de sua convexidade anterior. E concluiu que as alterações após a IPL se
devem mais a uma diferença no gradiente de pressão nas câmaras anterior e
posterior antes do laser que é atenuada após o mesmo, do que à alteração na
posição do diafragma iridocristaliniano.
Bochmann et al. (2008) estudaram, através da UBM, pacientes com fechamento
angular que foram submetidos a IPL e que apresentavam uma iridotomia periférica
de pequeno tamanho (menor que 100 µm de diâmetro) com persistência do
46
fechamento angular aposicional. Os autores realizaram nesses pacientes um
aumento do tamanho da iridotomia periférica através do laser de argônio, e
observaram um aumento da distância de abertura de seio camerular a 500 µm do
esporão escleral e uma elevação da razão entre PCA e profundidade central da
câmara posterior. Desse modo, os autores sugerem re-tratamento com IPL quando
se verifica fechamento aposicional após a primeira iridotomia a laser.
47
3 OBJETIVOS
48
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVOS
1. avaliar comparativamente as diferenças morfométricas, através da UBM,
paquimetria, ecobiometria e ceratometria, entre olhos que apresentem uma
característica anatômica similar no segmento anterior (seio camerular estreito): olhos
com o diagnóstico de GPAA e SCE e olhos contralaterais de pacientes com FAPA
unilateral.
2. avaliar as alterações morfométricas, através da UBM, que ocorrem no segmento
anterior de olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral após a variação das condições de iluminância do
ambiente.
3. avaliar as características morfométricas que poderiam diferenciar olhos
contralaterais de pacientes com FAPA unilateral dos demais olhos estudados.
3.2 HIPÓTESES DE NULIDADE
1. As medidas das variáveis realizadas pela UBM, paquimetria, ecobiometria e
ceratometria são semelhantes nos olhos com o diagnóstico de GPAA com SCE e
nos olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral.
49
2. As características morfométricas do segmento anterior avaliadas através da UBM
nos olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e nos olhos com contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral são semelhantes no claro e escuro.
3. Não é possível diferençar olhos contralaterais de FAPA unilateral dos demais
pelas características morfométricas.
3.3 HIPÓTESES ALTERNATIVAS
1. As medidas das variáveis realizadas pela UBM, paquimetria, ecobiometria e
ceratometria são diferentes nos olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e nos
olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral.
2. As características morfométricas do segmento anterior avaliadas através da UBM
nos olhos com o diagnóstico de GPAA e SCE e nos olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral são diferentes no claro e escuro.
3. As diferenças morfométricas dos parâmetros avaliados no estudo podem
diferençar olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral dos demais olhos
estudados.
50
4 PACIENTES E MÉTODOS
51
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Os pacientes deste estudo foram selecionados no Serviço de Glaucoma do Hospital
São Geraldo, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, Minas Gerais, no período compreendido entre setembro de 2005 e junho
de 2007; e foram divididos em dois grupos: grupo FAPA contralateral (olhos
contralaterais de pacientes com FAPA unilateral) e grupo SCE (olhos com o
diagnóstico de GPAA e SCE). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UFMG (Parecer n° ETIC 032/07), atendendo aos preceitos da
Declaração de Helsinki.
Foram incluídos pacientes voluntários de ambos os sexos, que assinaram o termo
de consentimento e que atenderam aos critérios de inclusão definidos no início do
estudo. Estes critérios serão descritos a seguir.
Os seguintes critérios de inclusão foram adotados para definir os casos de FAPA:
1) presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: dor ocular ou
periocular, náuseas e/ou vômitos, história prévia de embaçamento visual
intermitente com halos;
2) presença de Po>28mmHg (medida pelo tonômetro de aplanação de
Goldmann) e presença de pelo menos três dos seguintes sinais: hiperemia
52
conjuntival, edema epitelial corneano, pupila não reativa ou com resposta
lenta ao estímulo luminoso e com dilatação média, e câmara anterior rasa;
3)
presença de seio camerular fechado no olho afetado, verificado
gonioscopicamente.
Os seguintes critérios de inclusão foram adotados grupo FAPA contralateral:
1) presença de FAPA no olho adelfo segundo os critérios mencionados acima.
Foram excluídos do grupo FAPA contralateral os pacientes que apresentavam:
1) presença de opacidade cristaliniana definida pelo Sistema de Classificação de
Opacidades Cristalinianas (LOCS) II como grau II ou maior de opalescência e
cor nucleares (CHYLACK et al., 1989).
2) glaucomas
secundários:
traumático,
pós-uveíte,
afácico,
neovascular,
pseudofácico, facomórfico, ou facoanafilático.
3) configuração da íris em platô (CIP): o diagnóstico da CIP requer PCA média a
profunda, periferia da íris angulada centralmente e anteriormente, e uma íris
plana ou ligeiramente convexa verificada pela biomicroscopia convencional,
seio camerular estreito observado no exame gonioscópico e o sinal da dupla
corcova que significa a formação de concavidade anterior da íris no nível do
equador do cristalino durante a gonioscopia de indentação. E para a
confirmação do diagnóstico da CIP, o exame de UBM realizado nos quatro
quadrantes (superior, inferior, nasal e temporal) do olho deve mostrar os
processos ciliares anteriormente posicionados, fechando o sulco ciliar, e
promovendo suporte estrutural atrás da periferia da íris);
53
4)
FAPA que não responde ao tratamento clínico e requer tratamento cirúrgico
como a IPL ou a trabeculectomia;
5) procedimento cirúrgico prévio em um ou ambos os olhos.
Após a admissão dos pacientes com FAPA, terapia medicamentosa foi instituída
imediatamente com a finalidade de reduzir a Po. Utilizou-se manitol intra-venoso,
acetazolamida oral, e como medicação tópica: maleato de timolol 0,5%,
dexametasona e pilocarpina 2%. Os olhos contralaterais dos pacientes com FAPA
foram submetidos aos exames do estudo após pelo menos 60 horas que a crise
aguda foi interrompida, pelo menos 24 horas de interrupção do uso de medicações
sistêmicas, o restabelecimento completo da transparência corneana, e a ausência
de
sintomas.
Posteriormente
à
realização
dos
exames
necessários
para
preenchimento do protocolo da pesquisa, tanto o olho afetado quanto o contralateral
foram submetidos à IPL.
No grupo SCE, foram adotados os seguintes critérios de inclusão para definir os
casos de GPAA e SCE:
1) Po > 21mmHg;
2) presença de neuropatia óptica glaucomatosa definida por pelo menos dois
dos itens a seguir: assimetria da relação escavação/disco óptico (E/D) maior
que 0,2, afinamento do anel neurorretiniano, perdas localizadas do debrum
neurorretiniano, E/D ≥ 0,7, hemorragia no disco óptico ou defeito localizado
na camadas de fibras nervosas;
3) defeitos glaucomatosos no campo visual detectados pela perimetria estática
automatizada do Octopus 1-2-3. O teste de campo visual foi considerado
54
anormal se os seguintes critérios a seguir foram encontrados em pelo menos
dois exames consecutivos e confiáveis: presença de três ou mais pontos
adjacentes, cada um com baixa de sensibilidade de 5 ou mais decibéis, sendo
um desses pontos com baixa de sensibilidade de pelo menos 10 decibéis;
presença de dois ou mais pontos adjacentes, cada um com baixa de
sensibilidade de 10 ou mais decibéis; diferença de sensibilidade de 10 ou
mais decibéis entre pontos simétricos do lado nasal em pelo menos dois
pontos adjacentes. O exame de campo visual foi considerado confiável
quando as respostas falso-positivas e falso-negativas foram menores que
30%, e as perdas de fixação foram menores que 20% (CAPRIOLI, 1992).
4) presença de seio camerular estreito descoberto, sendo visível apenas o 1/3
anterior da faixa trabecular
à gonioscopia em pelo menos 270° do seio
camerular.
Foram excluídos do grupo SCE os pacientes que apresentavam:
1) presença de opacidade cristaliniana definida pelo LOCS II como grau II ou
maior de opalescência e cor nucleares (CHYLACK et al., 1989);
2) glaucomas
secundários:
traumático,
pós-uveíte,
afácico,
neovascular,
pseudofácico, facomórfico, ou facoanafilático;
3) configuração
da
íris
em
platô
(diagnosticada
conforme
já
descrito
anteriormente)
4) sinais prévios de ataque de glaucoma agudo, como atrofia setorial da íris,
“glaukomflecken”, ou sinéquias anteriores periféricas;
5) opacidades corneanas em ambos os olhos;
55
6) necessidade de procedimentos cirúrgicos, como a trabeculectomia, para
controle da Po;
7) procedimentos cirúrgicos prévios em ambos os olhos;
8) seio camerular fechado verificado no exame gonioscópico realizado no
escuro.
Foi incluído no estudo apenas um olho de cada paciente do grupo SCE. Realizou-se
estudo comparativo entre os dois olhos desses pacientes utilizando, para dados
paramétricos (distribuição gaussiana), teste t de Student para amostras pareadas, e
para dados não paramétricos, o teste de Wilcoxon; e não foi verificada nenhuma
diferença estatisticamente significativa em nenhum dos parâmetros avaliados no
presente trabalho entre os olhos dos pacientes do grupo SCE. Desse modo, optouse por incluir preferencialmente o olho direito quando possível a escolha, apesar de
ambos os olhos estarem sendo estudados, e quando necessário, submetidos ao
tratamento. Os exames do estudo foram realizados antes de início de qualquer
terapêutica medicamentosa ou cirúrgica.
4.2 ESTUDO DOS PACIENTES
Todos os pacientes incluídos no estudo foram avaliados segundo um protocolo
previamente definido com vistas ao levantamento dos seguintes dados:
1) dados demográficos: idade, sexo, e raça do paciente;
2) antecedentes familiares: consangüinidade dos pais, fratria, filiação, casos de
hipertensão arterial, diabetes mellitus, glaucoma, catarata, cegueira ou
doenças hereditárias;
56
3) antecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatias,
doenças respiratórias, uso de medicamentos, alergias, internações e cirurgias
prévias;
4) antecedentes oculares: história de doenças oculares, trauma, cirurgia ou
inflamação;
uso
de
medicamentos
tópicos
anti-inflamatórios,
anti-
glaucomatosos e sua posologia e período de uso.
4.3 EXAME OFTALMOLÓGICO
A acuidade visual, medida em logMAR, foi determinada inicialmente sem uso de
correção e em seguida, após refração sob cicloplegia utilizando-se a tabela do Early
Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) e refratômetro modelo VT – 10 da
marca Topcon.
A biomicroscopia foi realizada com o biomicroscópio modelo 3E da marca Topcon,
inicialmente sob pupila dinâmica e a seguir sob midríase medicamentosa. Foram
examinadas as pálpebras, filme pré-ocular, conjuntiva bulbar e tarsal, córnea,
câmara anterior, íris, cristalino e vítreo anterior.
A tonometria foi realizada com o tonômetro de aplanação de Goldmann, da marca
Haag-Streit modelo R-900 montando em braço fixo no biomicroscópio modelo 3E da
marca Topcon. Foram feitas três medidas sob pupila dinâmica.
A gonioscopia foi realizada por um dos pesquisadores (R.V.M) e confirmada pelo
outro investigador (S.C.), utilizando-se a goniolente de três espelhos de Goldmann, e
57
a goniolente de quatro espelhos modelo Zeiss para realizar a gonioscopia de
indentação. O exame gonioscópico foi realizado com a pupila dinâmica sob
iluminação da sala de exame (aproximadamente 240 lux, aferido com um medidor
de iluminância) e no escuro (aproximadamente 0,1 lux, aferido com um medidor de
iluminância). A classificação gonioscópica adotada no presente estudo é a
classificação padronizada e empregada pelo Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo/HC-UFMG (Quadro 2), e foi aplicada sob a iluminação da sala de exame. O
seio camerular foi completamente avaliado (360°), e adotou-se a classificação
presente em pelo menos 270° do seio camerular na posição primária do olhar com e
sem indentação.
Quadro 2 – Classificação Gonioscópica do Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo/HC-UFMG
Grau I
Seio aberto amplo
todas as estruturas são visíveis (linha de
Schwalbe, faixa trabecular, esporão escleral,
faixa ciliar e lâmina trabéculo-conjuntival)
Grau II
Seio aberto intermediário
identifica-se somente até o esporão escleral,
porém não é possível identificar a faixa ciliar
Grau III
Seio aberto estreito
é possível identificar somente parte anterior
da faixa trabecular
Grau IV
Seio fechado
não é possível ver nenhuma estrutura do
seio camerular, formando-se um ângulo
iridocorneano
A fundoscopia foi realizada por meio de oftalmoscopia binocular indireta, com lente
de 20 dioptrias (Volk®) e de oftalmoscópio binocular indireto, e completada pela
biomicroscopia disco óptico e da mácula com a lente de 78 dioptrias (Volk ®). A
escavação do disco óptico (E/D) foi medida em décimos, nos meridianos vertical e
58
horizontal, e foi calculada a média entre essas duas medidas. A E/D também foi
avaliada quanto a forma, inclinação de suas bordas e profundidade.
4.4 CERATOMETRIA
A ceratometria foi realizada com o ceratômetro modelo Bausch & Lomb. Foram
realizadas três aferições, em dioptrias, das curvaturas anteriores vertical e horizontal
dos três milímetros centrais da córnea. Após a obtenção da média das três medidas
da curvatura anterior vertical e das três medidas da curvatura anterior horizontal,
adotou-se a Km entre os valores das curvaturas vertical e horizontal para fins de
comparação entre os grupos.
4.5 PAQUIMETRIA
Foi realizada com o paquímetro ultra-sônico DGH® 5100e. Após a instilação de um
colírio anestésico realizou-se o exame com o máximo de cuidado para alinhar a
sonda com o eixo óptico e exercer o mínimo de pressão sobre a córnea. Medidas
foram realizadas até que três leituras consecutivas fossem obtidas com desviopadrão ≤ 5µm, adotando-se então, o menor valor aferido da ECC.
4.6 ECOBIOMETRIA
Foi utilizado ecobiômetro de contato modo-A DGH ® 5100e para obtenção do AXL, da
PCA, e CR. Após a instilação de um colírio anestésico realizou-se o exame com o
59
máximo de cuidado para alinhar a sonda com o eixo óptico e exercer o mínimo de
pressão sobre a córnea. Medidas foram realizadas até que três leituras consecutivas
fossem obtidas com desvio-padrão ≤ 0,05 mm no AXL, adotando-se então, dentre as
três aferições, a medida na qual se incluía o maior valor da PCA, pois se subtendia
que era a medida com maior perpendicularidade e centralização do feixe de ultrasom. A razão entre a CR e o AXL foi definida como CR/AXL, PC foi definida como
PCA+1/2CR, e a PRC foi definida por PC/AXL.
4.7 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA (UBM)
Foi realizada empregando-se a versão comercial do biomicroscópio ultra-sônico
instalado no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo/HC-UFMG. O aparelho
possui um transdutor que emite um feixe ultra-sônico linear de 50 megahertz, tendo
resolução lateral máxima de 50 micrômetros e uma profundidade de penetração
tecidual de 5,0mm. A imagem assim produzida é gerada a partir de um campo
medindo 5mm x 5mm, constituída por 256 linhas a uma taxa de varredura de oito
quadros por segundo. A resolução do pixel no monitor de imagens é de 11-12µm na
horizontal e de 23-24µm na vertical. A sonda (transdutor) é suspensa por um braço
articulado para reduzir os artefatos decorrentes de sua movimentação, enquanto que
as distorções laterais são atenuadas graças ao formato do feixe ultra-sônico.
O exame foi feito com o paciente em decúbito dorsal por meio de técnica de imersão
com solução salina a 0,9%, após instilação de duas gotas de colírio anestésico com
intervalo de um minuto, seguido de colocação do recipiente de imersão entre as
pálpebras. A fixação do olhar e a acomodação foram controladas pedindo-se ao
paciente que fixasse um ponto no teto da sala de exame com o olho contralateral.
60
Em todas as imagens o “ganho” foi constante e igual a 80 dB. A sonda foi
movimentada perpendicularmente à estrutura a ser estudada para produção de
imagens em corte axial e três cortes radiais, para cada um dos meridianos
estudados. Foram obtidas sete imagens no ambiente claro (aproximadamente
240lux) e sete no ambiente escuro (aproximadamente 0,1 lux) nítidas e
representativas de cada olho estudado, compreendendo uma imagem central (ou
axial, para a medida da profundidade central da câmara anterior) e três imagens em
cortes radiais dos meridianos superior (12 horas) e inferior (6 horas), de acordo com
o posicionamento mais anterior (para imagens do seio camerular e íris) ou mais
posterior (para imagens do corpo ciliar) da sonda em relação ao limbo, totalizando
14 imagens por olho.
Após a obtenção das imagens foram feitas as medidas consideradas de importância
no estudo da morfometria do segmento anterior do olho. Foram feitas duas medidas
em cada imagem, em dias diferentes e pelo mesmo examinador (R.V.M.) para
excluir a variabilidade intra e inter-observador (TELLO et al., 1994). O
biomicroscópio ultra-sônico utilizado possui a capacidade de medir distâncias e
ângulos (compassos internos), assumindo que a velocidade do som no olho é de
1530m/s para o cálculo das distâncias medidas. Esta capacidade é facilmente
aplicável em imagens congeladas durante o exame ou em imagens armazenadas
em disco óptico. Foram realizadas as seguintes medidas utilizando metodologia
previamente descrita (PAVLIN et al., 1992; PAVLIN & FOSTER,1996):
1) PCA: medida feita entre a superfície posterior da córnea e a superfície
anterior do cristalino, tomada entre os picos do modo A do aparelho;
61
2) distância de abertura do ângulo a 250 micrômetros do esporão escleral
(AOD250): marca-se um ponto na parede ocular interna 250 micrômetros
anterior ao esporão escleral e estende-se uma linha deste ponto e
perpendicular ao plano da parede do seio camerular até a íris; a extensão
desta linha pode ser então medida e corresponde a AOD250 (FIG. 1A);
3) distância de abertura do ângulo a 500 micrômetros do esporão escleral
(AOD500): medida da mesma forma que o item anterior, tomada 500
micrômetros anteriormente ao esporão escleral (FIG. 1A);
4) espessura do corpo ciliar a 2,0mm do esporão escleral (CBT2): medida da
espessura do corpo ciliar tomada em ponto na superfície interna da esclera,
localizado 2,0mm posteriormente ao esporão escleral, em linha perpendicular
ao plano da esclera (FIG. 1A);
5) espessura escleral a 2,0 mm do esporão escleral (ST2): espessura da esclera
medida a 2,0mm posteriormente ao esporão escleral (FIG. 1A);
6) distância da faixa trabecular ao processo ciliar (TCPD): medida de linha que
vai de um ponto na faixa trabecular 500 micrômetros anterior ao esporão
escleral e perpendicular à íris até o processo ciliar (FIG. 1B);
7) distância entre a íris e o processo ciliar (ICPD): distância medida da superfície
posterior da íris (epitélio pigmentar da íris) ao processo ciliar ao longo da
mesma linha do TCPD (FIG. 1B);
8) espessura iriana 1 (ID1): medida em uma linha a 500 micrômetros do esporão
escleral (a mesma linha da medida da TCPD) (FIGURA 1B);
9) espessura iriana 2 (ID2): espessura da íris medida a 2,0mm de distância da
inserção da íris no corpo ciliar (FIG. 1B);
62
10) espessura da íris 3 (ID3): máxima espessura da íris medida próxima a borda
pupilar (FIG. 1B);
11) extensão do contato iridocristaliniano (ILCD): medida da extensão do contato
entre a superfície posterior da íris e a superfície anterior do cristalino (FIG.
1B).
FIGURA 1
Desenho esquemático dos parâmetros da UBM analisados no presente estudo. A.
AOD500, AOD250, CBT2, ST2. B. TCPD, ICPD, ID1, ID2, ID3, ILCD.
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
63
Os dados colhidos foram anotados em formulário padronizado (APÊNDICE B),
digitados em base eletrônica e, finalmente, importados e analisados por programa
estatístico (SPSS for Windows Version 13.0 Chicago: SPSS Inc.; 2004).
Na análise descritiva, utilizaram-se tabelas de freqüências, gráficos e medidas de
dispersão – média e desvio padrão. O valor de n refere-se ao tamanho da amostra
avaliada.
O teste do Qui-quadrado de Pearson para análise categórica foi utilizado para
avaliar diferenças estatisticamente significativas entre proporções. Histogramas de
freqüência e o teste de Kolmogorov-Smirnov foram utilizados para avaliar a
distribuição dos dados numéricos (variáveis contínuas) para características
paramétricas. Diferenças nos valores médios de dados paramétricos (distribuição
gaussiana) entre olhos de diferentes pacientes foram examinadas utilizando o teste t
de Student para amostras independentes. Mudanças nos valores médios entre os
mesmos olhos de cada paciente foram analisadas pelo teste t de Student para
amostras pareadas. Para dados não paramétricos (distribuição não gaussiana), o
teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar médias de amostras
independentes (olhos de diferentes pacientes) e o teste de Wilcoxon para comparar
amostras dependentes (olhos do mesmo paciente). O nível de significância adotado
foi de 5% (p<0,05). Três variáveis (Km, ECC, e CR/AXL) que, após serem
comparadas entre os olhos contra-laterais de FAPA e olhos com GPAA e SCE,
apresentaram diferenças estatísticas pelo menos marginalmente significativas (valorp menor que 0,10) foram utilizadas para construir um modelo de regressão logística,
com o objetivo de distinguir os olhos contra-laterais de FAPA dentre os olhos com
seio estreito avaliados no presente estudo. Os critérios de seleção das variáveis
64
para o modelo levaram em consideração significância marginal (p<0,10) e também
evitar situações de colinearidade – variáveis independentes deviam estar realmente
não correlacionadas. A calibração do modelo foi procedida com a ajuda do teste de
Hosmer&Lemershow, e as três variáveis (Km, ECC, e CR/AXL) permaneceram no
modelo especificado abaixo:
ln (pe/1 – pe) = β0 + β1Km + β2ECC + β3CR/AXL
onde
ln – logaritmo natural
pe – probabilidade do evento
β – valores dos coeficientes de regressão
Km – ceratometria média
ECC – espessura corneana central
AXL – diâmetro ântero-posterior
Curvas ROC (“Receiver Operating Characteristic Curve”) foram calculadas utilizando
MedCalc Software para Windows (Medalc Software, Inc., Mariakerke, Bélgica). As
curvas ROC do modelo de regressão logística, da ceratometria, da ECC e de todos
os parâmetros biométricos que apresentaram diferenças estatísticas na comparação
entre olhos contralaterais de FAPA e olhos com diagnóstico de GPAA e SCE foram
construídas.
A
área
sob
a
curva
foi
calculada.
A
melhor
sensibilidade/especificidade foi avaliada pela definição dos pontos de corte.
4.9 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
relação
65
- Biomicroscópio modelo 3-E da marca Topcon ® (Topcon Medical Systems, Inc,
Paramus, New Jersey, EUA);
- Biomicroscópio ultra-sônico modelo 840-C com transdutor de freqüência igual a 50
MHz da Zeiss-Humphrey® (Zeiss-Humphrey Instruments Inc., San Leandro,
California,USA);
- Campo visual computadorizado Octopus 1-2-3 (Haag-Streit Usa Inc, Mason, Ohio,
EUA)
- Ceratômetro Baush & Lomb® (Bausch & Lomb Optical Co, Rochester, New York,
EUA);
- Oftalmoscópio binocular indireto da marca Welch Allyn® (Welch Allyn Inc,
Skaneateles Falls, New York, EUA);
- Lente de 20 dioptrias da Volk® (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio, EUA);
- Lente de 78 dioptrias da Volk® (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio, EUA);
- Lente de Goldmann de um espelho da Volk® (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio, EUA);
- Lente de três espelhos de Goldmann da Volk® (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio,
EUA);
- Lente de quatro espelhos modelo Zeiss da Volk® (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio,
EUA);
- Tonômetro de aplanação de Goldmann da marca Haag-Streit® modelo R-900
(Haag-Streit Usa Inc, Mason, Ohio, EUA);
- Ecobiômetro modelo DGH® 5100e (DGH Technologies, Exton, EUA);
- Medidor de iluminância modelo Minolta® T10 Illuminance Meter (Konica Minolta
Sensing Inc., Osaka, Japan);
- Tabela de optotipos do ETDRS
- Medicamentos: - Proximetacaína 0,5% (Anestalcon® colírio, Alcon®)
66
- Fluoresceína 5% (Fluoresceína® colírio, Allergan®)
- Metilcelulose 2% (Metilcelulose® colírio, Pharmacia Artesanal)
- Tropicamida 1% (Mydriacyl® colírio, Alcon®)
- Fenilefrina 10% (Fenilefrina colírio, Allergan ®), diluída a 2,5% na
farmácia do Hospital das Clinicas/Hospital São Geraldo –
UFMG.
- Dexametasona 1% (Maxidex® colírio, Alcon®)
- Pilocarpina 2% (Pilocarpina® colírio, Allergan®)
- Maleato de timolol 0,5% (Maleato de timolol® colírio, Alcon®)
67
5 RESULTADOS
68
5 RESULTADOS
Entre setembro de 2005 e junho de 2007 foram admitidos 1443 pacientes novos
sendo 891 (61,8%) mulheres e 552 (38,2%) homens no Serviço de Glaucoma do
Hospital São Geraldo. Destes, 380 (26,3%) foram urgências oftalmológicas. Trinta
pacientes foram diagnosticados como FAPA, desse modo, a incidência de FAPA foi
de 20,8/1000 casos novos atendidos. Somente um paciente com possível
diagnóstico de FAPA foi excluído devido a não resposta ao tratamento clinico;
entretanto, este paciente apresentava catarata intensa (LOCS II maior que o grau II),
e
foi
necessária
a
realização
de
cirurgia
combinada:
trabeculectomia
e
facoemulsificação. E nenhum paciente apresentou FAPA bilateral durante o período
de estudo. Vinte e sete pacientes do grupo SCE foram admitidos para avaliação no
presente estudo, avaliando-se o olho direito de 21 pacientes e o olho esquerdo de
seis pacientes.
A TAB. 2 mostra as características demográficas dos 57 indivíduos incluídos na
pesquisa. Os pacientes do grupo SCE eram mais velhos que os pacientes do grupo
FAPA contralateral (p=0,006), entretanto, nenhuma diferença estatística foi
encontrada entre os grupos quando sexo (p = 0,820), raça (p = 0,438) e historia
familiar de glaucoma (p = 0,656) foram comparados.
69
Tabela 2. Características demográficas dos pacientes com FAPA e SCE
FAPA
SCE
Valor-p
n = 30
n = 27
Idade (anos)
58,9 ± 9,3
65,9 ± 9,0
0,006a
Sexo
0,820b
%homens
23,3(7)
25,9(7)
%mulheres
76,7(23)
74,1(20)
Raça
0,438b
%leucodérmicos
60,0(18)
48,1(13)
%feodérmicos
36,7(11)
40,8(11)
%melanodérmicos
3,3(1)
11,1(3)
História Familiar de
0,656b
Glaucoma
%positivo
23,3(7)
18,5(5)
%negativo
76,7(23)
81,5(22)
FAPA, fechamento angular primário agudo; SCE, seio camerular estreito; a, test t de Student para
amostras independentes; b, teste do qui-quadrado
A TAB. 3 mostra as características clínicas, gonioscopia, Km e ECC dos olhos dos
grupos avaliados no estudo. Somente E/D e a tonometria de aplanação (p < 0,001),
dentre as características clínicas, apresentaram diferença estatística entre os grupos
FAPA contralateral e SCE. Treze olhos (48,1%) do grupo SCE demonstraram E/D
igual ou maior que 0,7. Gonioscopicamente, 70,4% (n = 19) dos olhos do grupo SCE
foram classificados como seio camerular amplo sob indentação. Diferenças
estatisticamente significativas foram evidentes quando se compararam os grupos
gonioscopicamente tanto na posição primaria do olhar quanto sob indentação (p <
0,001). O valor de Km foi estatisticamente maior no grupo FAPA contralateral que no
grupo SCE (p = 0,034). Os olhos com diagnóstico de GPAA e SCE apresentaram
córnea mais fina que os olhos contralaterais de FAPA (p = 0,023) com diferença
significativa.
70
Tabela 3. Características clínicas, gonioscopia, ceratometria e paquimetria dos olhos
dos grupos FAPA contralateral e SCE; e significância (valores de p) entre os grupos
Estatísticas dos Grupos
FAPA
SCE
contralateral
n = 30
n = 27
Acuidade visual não corrigida
(logMar)
Acuidade visual corrigida
(logMar)
Equivalente esférico
(dioptrias)
Tonometria (mmHg)
E/D
Gonioscopia
Sem indentação
%seio aberto estreito*(n)
%seio fechado*(n)
Sob indentação
%seio aberto amplo*(n)
%seio aberto intermediário*(n)
%seio aberto estreito*(n)
%seio fechado*(n)
Km (dioptrias)
ECC (µm)
Valor-p
FAPA
contralateral
vs
SCE
0,37 ± 0,57
0,40 ± 0,32
0,112d
0,14 ± 0,55
0,14 ± 0,27
0,099d
+ 1,09 ± 1,41
+ 1,28 ± 1,95
0,718d
14 ± 2,6
23 ± 3,7
<0,001e
0,37 ± 0,13
0,60 ± 0,21
<0,001e
<0,001c
43,3 (13)
56,7 (17)
100 (27)
0,0 (0)
<0,001c
13,3 (4)
76,7 (23)
10,0 (3)
0,0 (0)
70,4 (19)
25,9 (7)
3,7 (1)
0,0 (0)
45,05 ± 1,82
44,08 ± 1,48
0,034e
533 ± 33
514 ± 26
0,023e
Valores são média±desvio padrão; FAPA contralateral, olhos contralaterais de fechamento angular primário
agudo; SCE, seio camerular estreito; E/D, razão escavação disco; *, referir ao texto; Km, ceratometria
média; ECC, espessura corneana central; c, teste do qui-quadrado; d, teste independente de Mann
Whitney; e, teste t de Student para amostras independentes
A TAB. 4 mostra os parâmetros biométricos dos olhos dos grupos FAPA
contralateral e SCE, e as diferenças estatísticas entre os grupos. Diferenças
estatisticamente significativas foram encontradas na PCA (2,48 ± 0,31mm vs. 2,71 ±
0,32mm; p = 0,009), AXL (21,83 ± 0,87mm vs. 22,44 ± 0,87mm; p = 0,010), e
CR/AXL (2,24 ± 0,18 vs. 2,11 ± 0,15 ; p = 0,005).
71
Tabela 4. Características biométricas dos olhos dos grupos FAPA contralateral e
SCE; e significância (valores de p) entre os grupos
Estatísticas dos Grupos
Valor-p
Profundidade central de câmara
anterior (mm)
Espessura do cristalino (mm)
Diâmetro ântero-posterior (mm)
Espessura do cristalino/ Diâmetro axial
antero-posterior (CR/AXL)
Posição do cristalino (mm)
Posição relativa do cristalino
FAPA
contralateral
n = 30
SCE
n = 27
2,48 ± 0,31
2,71 ± 0,32
(1,88; 3,25)
(1,94; 3,28)
4,88 ± 0,36
4,73 ± 0,29
(4,19; 5,52)
(3,84; 5,33)
21,83 ± 0,87
22,44 ± 0,87
(19,75; 23,20)
(20,58; 23,85)
2,24 ± 0,18
(1,96; 2,68)
2,11 ± 0,15
(1,64; 2,45)
4,92 ± 0,30
5,07 ± 0,31
(4,24; 5,61)
(4,52; 5,57)
0,22 ± 0,11
0,23 ± 0,14
(0,20; 0,25)
(0,20; 0,25)
FAPA
contral
ateral
vs
SCE
0,009
e
0,105
e
0,010
e
0,005
e
0,059
e
0,807
e
FAPA contralateral, olhos contralaterais de fechamento angular primário agudo; SCE, seio camerular
estreito; e, teste t de Student para amostras independentes; (valor mínimo; valor máximo)
Um modelo de regressão logística foi criado com o objetivo de diferençar os olhos do
grupo FAPA contralateral dos demais olhos estudados (TAB. 5). Ceratometria
média, ECC e CR/AXL apresentaram uma diferença estatística de pelo menos p <
0,10 entre os grupos estudados e foram utilizados para construir o modelo, e os
parâmetros mencionados acima apresentaram valores β de 0,335, 0,021 e 4,294,
respectivamente, e valores de p de 0,080, 0,036 e 0,039, respectivamente.
72
Tabela 5. As variáveis na equação do modelo de regressão logística
Valor- 95% IC para EXP (β)
β
p
(Inferior - Superior)
Km (dioptrias)
0,335
0,080
(1,026 a 2,105)
ECC (µm)
0,021
0,036
(1,001 a 1,041)
Espessura do cristalino/ Diâmetro axial
ocular (CR/AXL)
4,294
0,039
(1,842 a 6289,962)
-35,618
0,002
Constante
Km, ceratomatria média; ECC, espessura corneana central; β, coeficientes de regressão; IC, intervalo
de confiança; EXP, exponencial
Curvas ROC do modelo de regressão logística, da Km, da ECC e de todos os
parâmetros biométricos que apresentaram diferenças estatísticas na comparação
entre olhos contralaterais de FAPA e olhos com diagnóstico de GPAA e SCE foram
construídas para avaliar a capacidade dessas variáveis em distinguir olhos
contralaterais de FAPA dentre os olhos estudados (GRAF. 1 a 6). O maior valor da
área sob a curva ROC foi encontrado no modelo de regressão logística (0,80 ± 0,06)
e o menor valor foi na K (0,66 ± 0,07). Pontos de corte foram criados para melhorar
a relação sensibilidade/especificidade (TAB. 6). O valor do modelo de regressão
logística, calculado dos dados disponíveis no presente estudo, para obtenção de
ótimo equilíbrio entre sensibilidade e especificidade mostrou-se como um guia útil na
medida em que modelo de regressão logística maior que 0,334 pode ser um bom
indicador de olhos contralaterais de FAPA (sensibilidade de 83,3% e especificidade
de 70,4%) dentre os olhos estudados.
73
MRL
100
Se
nsi
bili
da
de
(%
)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Especificidade
GRÁFICO 1
Curva ROC do modelo de regressão logística (MRL = ceratometria, espessura
corneana central e razão espessura do cristalino/diâmetro axial ântero-posterior).
Km
100
Se
nsi
bili
da
de
(%
)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Especificidade
GRÁFICO 2
Curva ROC da ceratometria média (Km)
74
PCA
100
80
60
40
Sensibilidade (%)
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Especificidade
GRÁFICO 3
Curva ROC da profundidade central da câmara anterior (PCA)
CR/AXL
S
e
ns
ibi
lid
a
d
e
(
%
)
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Especificidade
GRÁFICO 4
Curva ROC da razão entre espessura do cristalino e diâmetro axial ântero-posterior
(CR/AXL)
75
AXL
100
Se
nsi
bili
dad
e
(%)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Especificidade
GRÁFICO 5
Curva ROC do diâmetro axial ântero-posterior (AXL)
ECC
100
80
60
Sen
sibili
dad
e
(%)
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Especificidade
GRÁFICO 6
Curva ROC da espessura corneana central (ECC)
76
Tabela 6. Sensibilidade, especificidade e área sob a curva ROC do modelo de regressão logística,
ceratometria, dados biométricos e ECC com a finalidade de separar os olhos contra-laterais de FAPA
dentre os olhos estudados
MRL
Km
PCA
CR/AXL
AXL
ECC
> 0,334
> 44,00
≤ 2,61
> 2,09
≤ 22,54
> 523
Sensibilidade (%)
83,3
70,0
76,7
80,0
80,0
70,0
Especificidade (%)
70,4
55,6
63,0
55,6
59,3
70,4
Área sob curva ROC
(média ± desvio
0,80±0,06 0,66±0,07
0,69±0,07
0,72±0,07
0,70±0,07
0,68±0,07
padrão)
FAPA, fechamento angular primário agudo; MRL, modelo de regressão logística; Km, ceratometria
média; PCA, profundidade central de câmara anterior; CR/AXL, razão espessura do cristalino/diâmetro
axial ântero-posterior; AXL, diâmetro axial antero-postarior; ECC, espessura corneana central
A TAB. 7 mostra os parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e
SCE. Diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos foram
encontradas na PCA no claro (p < 0,001) e no escuro (p < 0,001); AOD250 no
quadrante superior no claro (p = 0,002) e no escuro (p = 0,015), e no quadrante
inferior no claro (p < 0,001) e no escuro (p < 0,001); AOD500 no quadrante superior
no claro (p < 0,001) e no escuro (p < 0,001), e no quadrante inferior no claro (p <
0.001) e no escuro (p < 0,001); TCPD no quadrante superior no claro (p = 0,017) e
no escuro (p = 0,044), e no quadrante inferior no claro (p = 0,047); e ID3 no
quadrante superior no claro (0,042) e no escuro (p = 0,021), e no quadrante inferior
no escuro (p = 0,016).
A TAB. 8 mostra a comparação entre as medidas da UBM dos olhos dos grupos
FAPA contralateral e SCE no claro e no escuro. Diferenças estatisticamente
significativas entre o claro e o escuro nos olhos contralaterais de pacientes com
FAPA foram encontradas na ILCD nos quadrantes superior (p = 0,009) e inferior (p =
0,006); e nos olhos com diagnóstico de GPAA e SCE foram encontradas na ID1 no
quadrante superior (p = 0,021), na ID2 no quadrante superior (p = 0,042), na ID3 no
quadrante inferior (p = 0,023), e na ILCD nos quadrantes superior (p = 0,035) e
inferior (p < 0,001).
77
Tabela 7. Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e
SCE
FAPA
SCE
contralateral
Valor-p
n = 27
n = 30
PCA claro (mm)
1,851 ± 0,228
2,199 ± 0,256
< 0,001d
PCA escuro (mm)
1,860 ± 0,242
2,188 ± 0,248
< 0,001e
AOD250 no QS claro (mm)
0,007 ± 0,030
0,049 ± 0,064
0,002d
AOD250 no QS escuro (mm)
0,003 ± 0,018
0,031 ± 0,057
0,015d
AOD500 no QS claro (mm)
0,003 ± 0,014
0,070 ± 0,076
< 0,001d
AOD500 no QS escuro (mm)
0,006 ± 0,028
0,050 ± 0,062
< 0,001d
TCPD no QS claro (mm)
0,560 ± 0,153
0,666 ± 0,171
0,017e
TCPD no QS escuro (mm)
0,565 ± 0,160
0,650 ± 0,149
0,044e
ICPD no QS claro (mm)
0,226 ± 0,100
0,245 ± 0,125
0,543e
ICPD no QS escuro (mm)
0,225 ± 0,100
0,223 ± 0,086
0,941e
ID1 no QS claro (mm)
0,321 ± 0,076
0,327 ± 0,067
0,760e
ID1 no QS escuro (mm)
0,340 ± 0,082
0,361 ± 0,076
0,317e
ID2 no QS claro (mm)
0,434 ± 0,103
0,431 ± 0,063
0,896e
ID2 no QS escuro (mm)
0,445 ± 0,114
0,462 ± 0,088
0,551e
ST2 no QS claro (mm)
0436 ± 0,060
0,457 ± 0,081
0,256e
CBT2 no QS claro (mm)
0,269 ± 0,056
0,280 ± 0,087
0,551d
CBT2 no QS escuro (mm)
0,271 ± 0,045
0,294 ± 0,085
0,217d
ID3 no QS claro (mm)
0,573 ± 0,113
0,631 ± 0,096
0,042e
ID3 no QS escuro (mm)
0,574 ± 0,121
0,640 ± 0,084
0,021e
ILCD no QS claro (mm)
0,488 ± 0,147
0,499 ± 0,137
0,772d
ILCD no QS escuro (mm)
0,427 ± 0,180
0,450 ± 0,123
0,567d
AOD250 no QI claro (mm)
0,014 ± 0,050
0,056 ± 0,065
0,009d
AOD250 no QI escuro (mm)
0,000 ± 0,000
0,058 ± 0,065
< 0,001d
AOD500 no QI claro (mm)
0,026 ± 0,053
0,081 ± 0,066
< 0,001d
AOD500 no QI escuro (mm)
0,017 ± 0,046
0,089 ± 0,091
< 0,001d
TCPD no QI claro (mm)
0,594 ± 0,142
0,669 ± 0,135
0,047e
TCPD no QI escuro (mm)
0,626 ± 0,159
0,672 ± 0,141
0,246e
ICPD no QI claro (mm)
0,215 ± 0,087
0,229 ± 0,107
0,588e
ICPD no QI escuro (mm)
0,224 ± 0,101
0,220 ± 0,101
0,872e
ID1 no QI claro (mm)
0,353 ± 0,085
0,356 ± 0,067
0,868e
ID1 no QI escuro (mm)
0,361 ± 0,085
0,350 ± 0,052
0,575e
ID2 no QI claro (mm)
0,432 ± 0,097
0,429 ± 0,069
0,850e
ID2 no QI escuro (mm)
0,439 ± 0,114
0,455 ± 0,088
0,551e
ST2 no QI claro (mm)
0,502 ± 0,066
0,522 ± 0,066
0,268e
CBT2 no QI claro (mm)
0,283 ± 0,053
0,299 ± 0,086
0,374e
CBT2 no QI escuro (mm)
0,297 ± 0,042
0,310 ± 0,072
0,395e
ID3 no QI claro (mm)
0,510 ± 0,100
0,549 ± 0,117
0,176e
ID3 no QI escuro (mm)
0,525 ± 0,087
0,583 ± 0,088
0,016e
ILCD no QI claro (mm)
0,478 ± 0,120
0,524 ± 0,132
0,180d
ILCD no QI escuro (mm)
0,416 ± 0,101
0,430 ± 0,116
0,609e
Valores são média±desvio padrão; UBM, biomicroscopia ultra-sônica; FAPA contralateral, olhos contralaterais de
fechamento angular primário agudo; SCE, seio camerular estreito; PCA, profundidade central da câmara anterior; QS,
quadrante superior (12 horas de relógio); QI, quadrante inferior (6 horas de relógio); AOD250, distância do ângulo de
abertura à 250 µm do esporão escleral; AOD500, distância do ângulo de abertura à 500 µm do esporão escleral; TCPD,
distância do processo ciliar ao trabeculado; ICPD, distância entre a íris e o processo ciliar; ID1, espessura da íris 1; ID2,
espessura da íris 2; ST2, espessura escleral 2; CBT2, espessura do corpo ciliar 2; ID3, espessura da íris 3; ILCD,
extensão do contato iridocristaliniano; d, teste de Mann Whitney; e, teste t de Student para amostras independentes
Tabela 8. Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e SCE (claro x escuro)
FAPA
FAPA
SCE
SCE
contra-lateral
contra-lateral
Valor-p
(claro)
(escuro)
Valor-p
(claro)
(escuro)
n = 27
n = 27
n = 30
n = 30
PCA (mm)
1,851 ± 0,228
1,860 ± 0,242
0,510c
2,199 ± 0,256
2,188 ± 0,248
0,313a
c
AOD250 no QS (mm)
0,007 ± 0,030
0,003 ± 0,018
0,593
0,049 ± 0,064
0,031 ± 0,057
0,233a
AOD500 no QS (mm)
0,070 ± 0,076
0,050 ± 0,062
0,003 ± 0,014
0,006 ± 0,028
1,000c
0,170a
d
TCPD no QS (mm)
0,560 ± 0,153
0,565 ± 0,161
0,851
0,666 ± 0,171
0,650 ± 0,149
0,571b
c
ICPD no QS (mm)
0,226 ± 0,100
0,225 ± 0,100
0,837
0,245 ± 0,125
0,223 ± 0,086
0,226a
ID1 no QS (mm)
0,327 ± 0,067
0,361 ± 0,076
0,321 ± 0,076
0,340 ± 0,082
0,166d
0,021b
d
ID2 no QS (mm)
0,434 ± 0,103
0,445 ± 0,114
0,424
0,431 ± 0,063
0,462 ± 0,088
0,042b
CBT2 no QS (mm)
0,269 ± 0,056
0,271 ± 0,045
0,905c
0,280 ± 0,087
0,294 ± 0,085
0,249a
d
ID3 no QS (mm)
0,631 ± 0,096
0,640 ± 0,084
0,573 ± 0,113
0,574 ± 0,121
0,951
0,425b
ILCD no QS (mm)
0,488 ± 0,147
0,427 ± 0,180
0,009c
0,499 ± 0,137
0,450 ± 0,123
0,035a
c
AOD250 no QI (mm)
0,014 ± 0,050
0,000 ± 0,000
0,109
0,056 ± 0,065
0,058 ± 0,065
0,760a
AOD500 no QI (mm)
0,374c
0,081 ± 0,066
0,089 ± 0,091
0,837a
0,026 ± 0,053
0,017 ± 0,046
d
TCPD no QI (mm)
0,594 ± 0,142
0,626 ± 0,159
0,187
0,669 ± 0,135
0,672 ± 0,141
0,878b
ICPD no QI (mm)
0,224 ± 0,101
0,215 ± 0,087
0,422c
0,229 ± 0,107
0,220 ± 0,101
0,692a
d
ID1 no QI (mm)
0,353 ± 0,085
0,361 ± 0,085
0,592
0,356 ± 0,067
0,350 ± 0,052
0,675b
ID2 no QI (mm)
0,429 ± 0,069
0,455 ± 0,088
0,432 ± 0,097
0,439 ± 0,114
0,608d
0,232b
d
CBT2 no QI (mm)
0,283 ± 0,053
0,297 ± 0,042
0,155
0,299 ± 0,086
0,310 ± 0,072
0,404b
ID3 no QI (mm)
0,510 ± 0,100
0,525 ± 0,087
0,290d
0,549 ± 0,117
0,583 ± 0,088
0,023b
c
ILCD no QI (mm)
0,524 ± 0,132
0,430 ± 0,116
0,478 ± 0,120
0,416 ± 0,101
0,006
<0,001a
Valores são média±desvio padrão; UBM, biomicroscopia ultra-sônica; FAPA contralateral, olhos contralaterais de fechamento angular primário agudo; SCE, seio
camerular estreito; PCA, profundidade central da câmara anterior; QS, quadrante superior (12 horas de relógio); QI, quadrante inferior (6 horas de relógio); AOD250,
distância do ângulo de abertura à 250 µm do esporão escleral; AOD500, distância do ângulo de abertura à 500 µm do esporão escleral; TCPD, distância do processo
ciliar ao trabeculado; ICPD, distância entre a íris e o processo ciliar; ID1, espessura da íris 1; ID2, espessura da íris 2; CBT2, espessura do corpo ciliar 2; ID3,
espessura da íris 3; ILCD, distância do contato íris-cristalino; a, teste de Wilcoxon; b, teste t de Student para amostras dependentes.
78
79
6 DISCUSSÃO
80
6 DISCUSSÃO
A identificação de parâmetros anatômicos que caracterizam os pacientes sob risco
de FAPA é de grande importância, uma vez que poderá possibilitar o melhor
conhecimento dos fatores responsáveis pela eclosão de uma crise aguda de
fechamento do seio camerular, e desse modo, possibilitará o tratamento precoce de
alguns pacientes evitando a crise. A pesquisa de dados que possam predizer o
FAPA, além do aumento do conhecimento sobre o bloqueio pupilar têm se tornado
um campo de estudo de grande interesse.
A incidência encontrada foi de 20,8/1000 casos novos atendidos. Ao analisarmos
apenas os casos de emergência atendidos a incidência sobe para 78,9/1000.
Quando comparamos as incidências obtidas nos estudos populacionais (TEIKARI et
al., 1987; Vadot et al., 1989; Erie et al., 1997; SEAH et al., 1997; LAI et al., 2001;
IVANISEVIC et al., 2002; BOJIC et al., 2004) com a identificada no presente
trabalho, verificamos que a incidência aqui encontrada foi mais elevada. Esse
resultado justifica-se pelo fato de o Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo
ser um serviço de referência no tratamento do glaucoma. Em estudo realizado por
Das et al. (2001) no setor de glaucoma de um hospital terciário no norte da Índia, no
período de janeiro/1995 a dezembro/1999, foi encontrada uma incidência de 58,1
por 1000 atendimentos; valor superior ao encontrado no presente estudo, o que
pode ser justificado pela maior freqüência de pacientes com ângulo fechado na Índia
(DANDONA et al., 2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003).
81
Ambos
os
grupos
estudados
(FAPA
contralateral
e
SCE),
apresentaram
características demográficas similares, exceto pela idade (TAB. 2). Os pacientes
com FAPA tiveram uma média de idade de 58,9 ± 9,3 anos que foi menor que a
média de idade dos pacientes com SCE (65,9 ± 9,0 anos) (p = 0,006). Essa
diferença poderia ser considerada uma limitação do presente estudo uma vez que
algumas mudanças na estrutura do olho ocorrem quando as pessoas envelhecem
(LIM et al., 1992). As modificações nas dimensões oculares com o envelhecimento,
especialmente no segmento anterior, já foram estudadas (LUTJEN & ROHEN, 1968;
FONTANA & BRUBAKER, 1980; MARKOWITZ & MORIN, 1984; LIM et al., 1992). As
diferenças anatômicas entre a 6ª e 7ª décadas, que são as décadas da maioria dos
pacientes incluídos em nosso estudo, não são significativas (LIM et al., 1992;
MARKOWITZ & MORIN, 1984). Lim et al. (1992) encontraram, em olhos normais,
AXL de 22,97 ± 0,75mm na 6ª década e 22,92 ± 0,83mm na 7ª década, e PCA de
2,01 ± 0,26mm na 6ª década e 1,97 ± 0,20mm na 7ª década, e demonstraram que a
PCA tem uma redução acelerada entre a 4ª e 5ª décadas nas mulheres. Markowitz &
Morin (1984) relataram que a maioria dos ataques de FAPA ocorre entre as idades
de 50 e 70 anos, e também, concluíram que durante a 6ª década o cristalino parece
parar de crescer e quando volta a aumentar em espessura novamente, o faz de
forma lenta (0,037mm/ano). Fontana & Brubaker (1980) verificaram que a
profundidade e o volume da câmara anterior diminuem com a idade e estão
relacionadas ao grau da ametropia, e a câmara anterior diminui 0,01mm/ano em
emétropes com mais de 40 anos de idade.
No presente estudo, realizamos uma série de novas observações sobre olhos com
FAPA e olhos com diagnóstico de GPAA e SCE. Primeiro, os valores do equivalente
82
esférico hipermetrópico foram menores no grupo FAPA contralateral, apesar de a
diferença não ter sido estatisticamente significativa (p = 0,718) (TAB.3). Essa
tendência referida acima pode ser explicada pelo fato de os olhos do grupo FAPA
contralateral apresentarem córneas com maior curvatura que os olhos do grupo SCE
(p = 0,034). Em concordância com outros estudos (LOWE, 1969; DUCASSE et al.,
1987), o equivalente esférico hipermetrópico foi a refração mais comum encontrada
em pacientes com fechamento angular, entretanto, o presente estudo sugere uma
correlação entre o equivalente esférico encontrado e a Km dos pacientes com seios
camerulares estreitos/fechados, além da relação com o AXL que já é estabelecida.
Os olhos do grupo SCE demonstraram uma maior E/D que o outro grupo com
diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) (TAB. 3). Essa situação está
provavelmente relacionada com o fato de que o GPAA é uma doença crônica e
assintomática, e geralmente, com diagnóstico tardio; ao contrário do FAPA que é um
quadro abrupto. Além disso, a diferença da Po encontrada (p < 0,001) entre os
grupos também era esperada em virtude dos critérios de inclusão e exclusão dos
mesmos. Gonioscopicamente, os grupos eram estatisticamente diferentes, sendo
que na posição primária do olhar o grupo FAPA contralateral apresentava maior
proporção de seios camerulares fechados (43,3%) enquanto que no grupo SCE
nenhum dos pacientes apresentou essa classificação (p < 0,001); já sob indentação,
no grupo FAPA contralateral prevaleceu o seio camerular aberto e intermediário
(76,7%), e no grupo SCE predominou o seio camerular aberto amplo (70,4%) (p <
0,001) (TAB. 3).
83
Os olhos do grupo FAPA contralateral apresentaram maior ECC que os olhos do
grupo SCE de forma estatisticamente significativa. Sihota et al. (2000) encontraram
ECC significativamente maior em olhos com FAPA em comparação a olhos com
FAP crônico e olhos normais; além disso, observaram que em comparação com
olhos contralaterais, os olhos acometidos por FAPA apresentaram maior ECC.
Quando comparamos biometricamente olhos do grupo FAPA contralateral com os
olhos do grupo SCE, verificamos diferenças estatisticamente significativas somente
em três parâmetros: PCA, AXL e CR/AXL (TAB. 4). Demonstramos que olhos
contralaterais de FAPA mostraram menor PCA, menor AXL e maiores valores
CR/AXL que olhos com diagnóstico de GPAA e SCE (TAB. 4). Apesar de os
pacientes do grupo FAPA contralateral terem menor idade média que os pacientes
do grupo SCE, nenhuma diferença foi encontrada na CR. Entretanto, o menor AXL e
os maiores valores CR/AXL nos olhos do grupo FAPA contralateral comparados com
o grupo SCE poderiam explicar a menor PCA nos olhos contralaterais, e também,
ser importantes indicadores de quais olhos estariam sob risco de um ataque agudo.
Sihota et al. (2000) encontraram que olhos com FAPA mostraram maior CR,
cristalino mais anteriorizado, e menor PCA comparados com outros subgrupos de
FAP: crônico e subagudo. George et al. (2003) demonstraram que olhos com GPAF
não apresentaram menor PCA ou maior CR que olhos com seios camerulares
oclusíveis. Acreditamos que o presente estudo é um dos primeiros trabalhos a
realizar uma comparação biométrica entre olhos contralaterais de FAPA e olhos com
diagnóstico de GPAA e SCE. Essa comparação nos deu informações novas que
podem ser úteis na separação de pacientes que possuem seios camerulares
84
estreitos e são mais susceptíveis à crise de FAPA de pacientes com seios
camerulares estreitos e são menos susceptíveis a sofrer ataque agudo.
É notório que os olhos contralaterais de pacientes com FAPA devem ser tratados
com IPL para evitar uma crise aguda de fechamento angular (BAIN, 1957; LOWE,
1962; HYAMS, 1975; SNOW, 1977; MAPSTONE, 1981; EDWARDS, 1982).
Entretanto, o tratamento referido acima não está isento de complicações e efeitos
colaterais, e assim, deve ser utilizado somente quando os benefícios são maiores
que os riscos. Vários testes provocativos têm sido empregados para avaliar
pacientes sob risco de fechamento angular agudo e como indicadores de iridotomia
profilática, porém a maioria deles não é muito sensível ou consome muito tempo na
sua execução, e assim, esses testes não são adequados como procedimentos de
“screening” (triagem) na prática diária (HYAMS et al., 1968; HARRIS & GALIN, 1972;
HUNG & CHOU, 1979; HUNG, 1990). Panek et al. (1990) sugeriram que o aumento
de um único parâmetro (CR/AXL) pode estar correlacionado com a redução da
duração do tempo para ser necessária a indicação da IPL (PANEK et al., 1990).
Desse modo, decidimos utilizar três parâmetros (Km, ECC e CR/AXL) para construir
um modelo de regressão logística, com o objetivo de separar os pacientes do grupo
FAPA contralateral dos demais pacientes com seio camerular estreito estudados, ou
seja, pacientes com maior risco de FAPA e possível indicação de IPL (TAB. 5).
Valores do modelo de regressão logística acima de 0,334 podem diferençar olhos
contralaterais de pacientes com FAPA unilateral de olhos com diagnóstico de GPAA
e SCE com 83,3% de sensibilidade e 70,4% de especificidade, e pode ser um bom
indicador de IPL dentre os olhos estudados no presente trabalho (TAB. 6). Lin et al.
(1997) relataram que os valores biométricos calculados para ótima sensibilidade e
85
especificidade após uma análise comparativa entre pacientes com GPAF e
pacientes não glaucomatosos podem ser um guia útil para a indicação de IPL: AXL
menor que 22,80mm (76%-sensibilidade, 80%-especificidade), PCA menor que
2,70mm (94%-sensibilidade, 94%-especificidade) ou razão PCA/AXL menor que
0,12
(94%-sensibilidade,
89%-especificidade);
entretanto,
o
grupo
de
não
glaucomatosos referido acima não apresentava SCE. Em nosso estudo, após a
avaliação das curvas ROC (GRAF. 1 a 6) e o melhor balanço entre sensibilidade e
especificidade, encontramos que o modelo de regressão logística acima de 0,334
pode ser um bom indicador para olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos
analisados,
e
o
AXL
menor
especificidade)
e
CR/AXL
que
maior
22,54mm
que
2,09
(80,0%-sensibilidade,
59,3%-
(80,0%-sensibilidade,
55,6%-
especificidade) podem ser parâmetros pelo menos razoáveis para esse fim (TABELA
6). Após a análise da área sob a curva ROC concluímos que, como o modelo de
regressão logística (GRAF. 1) e CR/AXL (GRAF. 4) mostraram os maiores valores,
esses dois parâmetros podem ser úteis para separar o grupo FAPA contralateral do
grupo SCE (TAB. 6).
Sawada et al. (1997) demonstraram que olhos contralaterais de pacientes com
FAPA têm diferentes características topológicas e u’a maior incidência de
fechamento angular aposicional quando comparados com olhos normotensivos e
com SCE, e essas características podem predispor os olhos contralaterais a uma
crise aguda iminente. Os resultados encontrados no presente estudo referentes aos
dados de UBM mostram claramente que os olhos contralaterais de FAPA são
caracterizados por um segmento anterior mais estreito e uma PCA (medida sem a
espessura da córnea) menor, que os olhos do grupo SCE (TAB. 7). Uma câmara
86
anterior mais rasa em olhos com fechamento angular foi relatada previamente, não
somente em estudos biométricos que compararam esses olhos com indivíduos
normais (SAXENA et al., 1993; SIHOTA et al., 2000), ou seios camerulares estreitos
(LEE et al., 1984), ou seios oclusíveis (GEORGE et al., 2003), ou GPAA (CALIXTO
& CRONEMBERGER, 1986), mas também em estudos de UBM que compararam
olhos que apresentavam fechamento angular com olhos normais (MARCHINI et al.,
1998; GARUDADRI et al., 2002). Subgrupos de GPAF foram estudados por Marchini
et al. (1998) através da UBM, e a forma aguda/intermitente demonstrou uma PCA
menor que a forma crônica.
Assim como Pavlin et al. (1992) descreveram anteriormente, o TCPD é um
parâmetro de primeira importância uma vez que indica o espaço disponível para a
íris entre a malha trabecular e os processos ciliares, e é uma característica típica de
cada olho. No presente estudo, os valores do TCPD foram maiores em olhos do
grupo SCE que os olhos do grupo FAPA contralateral, tanto no ambiente claro
quanto no escuro (TAB. 7). Entretanto, nenhuma diferença significativa foi
encontrada na ICPD e na ID1 (TAB. 7). As diferenças verificadas no TCPD tem
efeito no AOD250 e AOD500, que foram particularmente menores nos olhos do
grupo FAPA contralateral (TAB. 7). Alguns estudos avaliaram a diferença no
parâmetro TCPD entre olhos com GPAF e olhos normais na população do Sul da
Índia (GARUDADRI et al., 2002), após IPL em pacientes com GPAF (GARUDADRI
et al., 2002), entre olhos com FAP agudo/intermitente e olhos com FAP crônico
(MARCHINI et al., 1998), entre olhos suspeitos de FAP e olhos normais (RAMANI et
al., 2007), e os menores valores fora encontrados em olhos com GPAF, GPAF
anterior a IPL, FAP agudo/intermitente e suspeita de FAP, respectivamente. Alguns
87
estudos verificaram que olhos contralaterais de FAP e olhos suspeitos de FAP
apresentaram valores menores de AOD500 quando comparados com controles
normais (RAMANI et al., 2007; FRIEDMAN et al., 2003). Marchini et al. (1998)
verificaram diferença estatisticamente significativa no AOD500 entre olhos FAP
agudo/intermitente e olhos com FAP crônico. A presença de uma diferença no TCPD
entre olhos contralaterais do grupo FAPA contralateral e olhos do grupo SCE pode
nos dar uma indicação da patogênese da crise aguda de fechamento angular na
ausência de uma opacidade cristaliniana considerável (MARCHINI et al., 1998).
A espessura da íris (ID1, ID2 e ID3) não apresentou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos estudados, exceto pela ID3, no quadrante superior no
claro (0,042) e no escuro (p = 0,021), e no quadrante inferior no escuro (p = 0,016).
Provavelmente, de acordo com os resultados encontrados, a espessura da íris não
foi responsável pelo estreitamento do seio camerular; somente verificou-se que a íris
apresentou menor espessura próxima à borda pupilar (ID3) nos pacientes do grupo
FAPA. No bloqueio pupilar, o aumento da curvatura da íris parece ser de grande
importância (Nonaka et al., 2007). Diferenças na ID1 entre pacientes com GPAF e
indivíduos normais não foram encontradas no trabalho de Marchini et al. (1998),
entretanto, Garudadri et al. (2002) encontraram pequena diferença. O achado de
uma íris mais espessa já foi descrito em esquimós, e esse espessamento contribui
para um risco aumentado de fechamento angular (ALSBIRK, 1976). No presente
estudo, achados inesperados foram verificados quando comparação entre exames
no claro e no escuro da espessura da íris do grupo SCE foram realizados; ID1
quadrante superior (p = 0,021), ID2 quadrante superior (p = 0,042) e ID3 no
quadrante inferior (p = 0,023) foram mais espessas no escuro (TAB. 8), esses
88
resultados não foram encontrados no grupo FAPA contralateral. Lutjen & Rohen
(1968) verificaram que olhos com FAPA típico apresentaram raiz da íris menor (ou
ausente) e mais espessa que outros olhos portadores de glaucoma.
Ao analisarmos a ST2 e a CBT2, o presente estudo não observou nenhuma
diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, ou dentro dos dois
grupos entre o claro e o escuro. Gohdo et al. (2000) encontraram um corpo ciliar
menos espesso em olhos com SCE em comparação com olhos normais, e
sugeriram que esse afinamento poderia ser uma mudança do envelhecimento
associado com modificações biométricas do segmento anterior relacionadas com a
idade como o posicionamento anterior do cristalino, o aumento da CR, e a redução
da PCA.
O grupo FAPA contralateral em comparação ao grupo SCE não mostrou nenhuma
diferença estatisticamente significativa na ILCD. Entretanto, quando esse parâmetro
foi analisado modificando as condições do ambiente de claro para escuro,
verificaram-se valores maiores no claro (TABELA 8). Provavelmente, quando ocorre
dilatação média resultando no bloqueio pupilar (situação simulada pelo escuro), a
convexidade da íris aumenta em concordância com uma PCA menor e maior idade
do paciente (NONAKA et al., 2007), e consequentemente, a ILCD parece diminuir.
No presente estudo, nenhuma diferença foi encontrada na espessura da íris nos
pacientes do grupo FAPA contralateral nas medidas realizadas entre o claro e o
escuro (TAB. 3).
89
É importante ressaltar que o presente estudo tem limitações, como o não
pareamento por idade; além disso, acreditamos que amostras maiores, tempo de
seguimento prolongado e comparação dos achados verificados no presente trabalho
com outro grupos específicos de pacientes como os portadores de íris em platô ou
pacientes com SCE sem a presença de diagnóstico de glaucoma poderão nos
auxiliar
na
compreensão
e
confirmação
dos
resultados
encontrados,
no
entendimento da fisiopatologia do fechamento angular, e na identificação de outros
parâmetros que possam predizer de modo eficiente quais são os pacientes sob
maior risco de FAPA.
Em síntese, olhos contralaterais de pacientes com FAPA apresentaram córneas com
maior espessura, córneas com curvaturas médias maiores, menor PCA, menor AXL,
maiores valores CR/AXL que os olhos com diagnóstico ou suspeita de GPAA e SCE.
O modelo de regressão logística construído com três variáveis (Km, ECC e CR/AXL)
com o objetivo de diferenciar os olhos do grupo FAPA contralateral dos demais olhos
estudados mostrou resultados promissores. Além disso, a UBM demonstrou que os
olhos do grupo FAPA contralateral apresentaram um segmento anterior mais
aglomerado, especialmente a entrada do seio camerular, e, quando as condições de
iluminação foram modificadas do claro para o escuro, a ILCD reduziu.
90
7 CONCLUSÕES
91
7 CONCLUSÕES
1) Olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral apresentaram córneas
com maior espessura que os olhos com diagnóstico de GPAA e SCE.
2) Olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral apresentaram córneas
com curvaturas maiores que os olhos com diagnóstico de GPAA e SCE.
3) Na análise ecobiométrica, olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral
demonstraram menor PCA, menor AXL, maiores valores de CR/AXL que os olhos
com diagnóstico de GPAA e SCE.
4) Não houve diferença estatisticamente significativa entre os olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral e os olhos com diagnóstico de GPAA e SCE nos
seguintes parâmetros biométricos: CR, PC e PRC.
5) O modelo de regressão logística construído com três variáveis (Km, ECC e
CR/AXL) apresentou 83,3% de sensibilidade e 70,4% de especificidade para
diferençar olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral dos demais olhos
com SCE avaliados no presente estudo, para valores acima de 0,334 (ponto de corte
adotado após o balanceamento entre especificidade e sensibilidade).
6) Na análise da UBM, olhos contralaterais de pacientes com FAPA unilateral
demonstraram PCA, AOD250, AOD500, e TCPD com valores menores que os olhos
com diagnóstico de GPAA e SCE, nos quadrantes superior e inferior, tanto no
92
ambiente claro quanto no ambiente escuro, exceto a TCPD no quadrante inferior e
no escuro. E os olhos com diagnóstico de GPAA e SCE apresentaram maior ID3 no
quadrante superior no claro e no escuro, e no quadrante inferior no escuro que os
contralaterais de pacientes com FAPA unilateral.
7) Não houve diferença estatisticamente significativa entre os olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral e os olhos com diagnóstico de GPAA e SCE nos
seguintes parâmetros da UBM, nos quadrantes superior e inferior, tanto no ambiente
claro quanto no ambiente escuro: ICPD, ID1, ID2, ST2, CBT2, ILCD; e na ID3 no
quadrante inferior e no claro.
8) Quando se variaram as condições de iluminação do ambiente do claro para o
escuro, a ILCD reduziu nos dois grupos estudados. Nos olhos com diagnóstico de
GPAA e SCE a espessura da íris foi maior na ID1 e na ID2 no quadrante superior e
no ambiente escuro, e na ID3 no quadrante inferior e no ambiente escuro.
9) Não houve diferença estatisticamente significativa nos olhos contralaterais de
pacientes com FAPA unilateral e nos olhos com diagnóstico de GPAA e SCE nos
seguintes parâmetros da UBM, nos quadrantes superior e inferior, quando se
variaram as condições de iluminação do ambiente do claro para o escuro: PCA,
AOD250, AOD500, ICPD, TCPD, CBT2; além de ID1, ID2, ID3 nos olhos
contralaterais; e nos olhos com diagnóstico de GPAA e SCE na ID1 e ID2 no
quadrante inferior , e ID3 no quadrante superior.
93
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
94
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alper MG, Laubach JL. Primary angle-closure glaucoma in the American Negro.
Arch Ophthalmol 1968,79:663-8.
2. Alsbirk PH. Primary angle-closure glaucoma: oculometry, epidemiology, and
genetics in a high risk population. Acta Ophthalmol 1976;54:5-31.
3. Andrade AO. Biomicroscopia ultra-sônica no glaucoma de ângulo estreito antes e
após iridotomia no claro e no escuro [tese]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina
da UFMG;1999.
4. Bain WES. The fellow eye in acute closed angle glaucoma. Br J Ophthalmol
1957,41:193-8.
5. Barkan, O. Glaucoma: Classification, causes and surgical control: results of
microgonioscopic research. Am J Ophthalmol 1938;21:1099-117.
6. Bentijane AJ, Carvalho CA. Biometria ocular ultrassonográfica: procedimento para
melhorar a precisão do método. Medida da câmara anterior. Arq Bras Oftalmol
1980,43:159-61.
7. Bochmann F, Johnson Z, Atta HR, Azuara-Blanco A. Increasing the size of a small
peripheral
iridotomy
widens
the
anterior
chamber
angle:
an
ultrasound
biomicroscopy study. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2008;225:349-52.
8. Bojic L, Mandic Z, Ivanisevic M, Bucan K, Kovacevic S, Gverovic A, et al. Incidence
of acute angle-closure glaucoma in Dalmatia, southern Croatia. Croat Med J.
2004;45:279-82.
9. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, Bernardi P, De Franco I, Perfetti S, et al.
Epidemiology
of
angle-closure
glaucoma:
prevalence,
clinical
types,
and
association with peripheral anterior chamber depth in the Egna-Neumarket
Glaucoma Study. Ophthalmology 2000;107:998-1003.
95
10. Calixto N, Cronemberger S. Glaucoma simples x glaucoma agudo. Estudo ecobiométrico comparativo. Arq Bras Oftalmol 1986,49:1-9.
11. Caprioli J. Discrimination between normal and glaucomatous eyes. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1992,33:153-9.
12. Caronia RM, Liebmann JM, Stegman Z, Sokol J, Ritch R. Increase in iris-lens
contact after laser iridotomy for pupillary block angle closure. Am J Ophthalmol
1996,122:53-7.
13. Cedrone C, Culasso F, Cesareo M, Zapelloni A, Cedrone P, Cerulli L. Prevalence
of glaucoma in Ponza, Italy: a comparison with other studies. Ophthalmic Epidemiol
1997;4:59-72.
14. Chandler, P. Narrow-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1952;47:695-716.
15. Chylack LT Jr, Leske MC, McCarthy D, et al. Lens Opacities Classification System
II (LOCS II). Arch Ophtahlmol 1989;107:991-7.
16. Clemmensen V, Luntz MH. Lens thickness and angle-closure glaucoma: a
comparative oculometric study in South African Negroes and Danes. Acta
Ophthalmol 1976,54:193-7.
17. Congdon NG, Youlin Q, Quigley H, Hung PT, Wang TH, Ho TC, et al. Biometry and
primary angle-closure glaucoma among Chinese, white, and black populations.
Ophthalmology 1997;104:1489-95.
18. Curran, EJ. Peripheral iridectomy in acute and chronic glaucoma. Trans
Ophthalmol Soc UK1931;51:520-30.
19. Dada T, Mohan S, Sihota R, Gupta R, Gupta V, Pandey RM. Comparison of
ultrasound biomicroscopic parameters after laser iridotomy in eyes with primary
angle closure and primary angle closure glaucoma. Eye. 2007;21:956-61.
96
20. Dandona L, Dandona R, Mandal P, Srinivas M, John RK, McCarty CA, et al. Angleclosure glaucoma in an urban population in southern India. The Andhra Pradesh
Eye Disease Study. Ophthalmology 2000;107:1710-6.
21. Das J, Bhomaj S, Chaudhuri Z, Sharma P, Negi A, Dasgupta A. Profile of glaucoma
in a major eye hospital in north India. Indian J Ophthalmol 2001;49:25-30.
22. Delmarcelle Y, Collignon J, Luyckx J, Weeclers R. Étude Biométrique du globo
oculaire dans le glaucome a angle fermé. Bull Mem Soc Franc Ophthalmol
1971,84:449-59.
23. Dorairaj SK, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Narrow angles and angle closure:
anatomic reasons for earlier closure of the superior portion of the iridocorneal
angle. Arch Ophthalmol 2007;125:734-9.
24. Ducasse A, Mathot E, Segal A, Favre F, Burette A. Aspects epidemiologiques de
crises de glaucoma au CHR de Reims. Ophtalmologie 1987,1:533-5.
25. Edwards RS. Behavior of the fellow eye in acute angle-closure glaucoma. Br J
Ophthalmol 1982,66:576-9.
26. Erie JC, Hodge DO, Gray DT. The incidence of primary angle-closure glaucoma in
Olmsted County, Minesota. Arch Ophthalmol 1997;115:177-81.
27. Fontana ST, Brubaker RF. Volume and depth of the anterior chamber in the normal
aging human eye. Arch Ophthalmol 1980;98:1803-8.
28. Foster PJ, Baasanhu J, Alsbirk PH, Munkhbayar D, Uranchimeg D, Johnson GJ.
Glaucoma in Mongólia. A population-based survey in Hovsgol province, northern
Mongoli. Arch Ophthalmol 1996;114:1235-41.
29. Foster PJ, Oen FT, Machin D, Ng TP, Devereux JG, Johnson GJ, et. al. The
prevalence of glaucoma in Chinese residentes of Singapure: a cross-sectional population
survey of the Tanjong Pagar distric. Arch Ophthalmol 2000;118:1105-11.
97
30. Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification
of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol 2002;86:238-42.
31. Friedman DS, Gazzard G, Foster P, Devereux J, Broman A, Quigley H, et al.
Ultrasonographic biomicroscopy, Scheimpflug photography, and novel provocative
tests in contralateral eyes of Chinese patients initially seen with acute angle
closure. Arch Ophthalmol 2003;121:633-42.
32. Garudadri CS, Chelerkar V, Nutheti R. An ultrasound biomicroscopic study of the
anterior segment in Indian eyes with primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma
2002;11:502-7.
33. Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG, Chew P, Seah SKL. A prospective
ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology
after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology 2003;110:630–8.
34. George R, Paul PG, Baskaram M, Ramesh SV, Raju P, Arvind H, et al. Ocular
biometry in occludable angles and angle closure glaucoma: population based
survey. Br J Ophthalmol 2003,87:399-402.
35. Gieser D, Wilensky J. Laser iridectomy in the mangement of chronic angle-closure
glaucoma. Am J Ophthalmol 1984,98:446-50.
36. Gorin G. Re-evaluation of gonioscopic findings in angle closure glaucoma: static
versus manipulative ginioscopy. Am J Ophthalmol 1971,71:894-7.
37. Harris LS, Galin MA. Prone provocative testing for narrow angle glaucoma.
Arch Ophthalmol 1972;87:493-6.
38. Hung PT, Chou LH. Provocation and mechanism of angle-closure glaucoma after
iridectomy. Arch Ophthalmol 1979;97:1862-4.
39. Hung PT. Provocation and medical treatment in post-iridectomy glaucoma. J Ocul
Pharmacol 1990;6:279-83.
98
40. Hyams SW, Friedman Z, Neumann E. Elevated intraocular pressure in the prone
position. A new provocative test for angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol
1968;66:661-72.
41. Hyams SW, Friedman Z, Keroub C. Fellow eye in an angle-closure glaucoma. Br J
Ophthalmol 1975,59:201-10.
42. Ivanisevic M, Erceg M, Smoljanovic A, Trosic Z. The incidence and seasonal
variations of acute primary angle-closure glaucoma. Coll Antropol. 2002;26:41-5.
43. Kaushik S, Kumar S, Jain R, Bansal R, Pandav SS, Gupta A. Ultrasound
biomicroscopic quantification of the change in anterior chamber angle following
laser peripheral iridotomy in early chronic primary angle closure glaucoma. Eye.
2007;21:735-41.
44. Krupin T, Mitchell KB, Johnson MF, Becker B. The long term effects of iridectomy
for primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol 1978,86:506-8.
45. Kunimatsu S, Tomidokoro A, Mishima K, Takamoto H, Tomita G, Iwase A, et al.
Prevalence of appositional angle closure determined by ultrasonic biomicroscopy in
eyes with shallow anterior chambers. Ophthalmology. 2005;112:407-12.
46. Lai JS, Liu DT, Tham CC, Li RT, Lam DS. Epidemiology of acute primary angleclosure glaucoma in the Hong kong Chinese population: prospective study. Hong
Kong Med J 2001;7:118-23.
47. Lee DA, Brubaker RF, Illstrup DM. Anterior chamber dimensions in patients with
narrow angles and angle closure glaucoma. Arch Ophthalmol 1984;102:46-50.
48. Lim KJ, Hyung SM, Youn DH. Ocular dimensions with aging in normal eyes.
Korean J Ophthalmol 1992;6:19-31.
99
49. Lim MC, Lim LS, Gazzard G, Husain R, Chan YH, Seah SK, et al. Lens opacity,
thickness, and position in subjects with acute primary angle closure. J Glaucoma
2006,15:260-3.
50. Lin YW, Wang TH, Hung TP. Biometric study of acute primary angle-closure
glaucoma. J Formos Med Assoc 1997,96:908-12.
51. Lowe RF. Acute angle-closure glaucoma: the second eye: an analysis of 200
cases. Br J Ophthalmol 1962;46:641-50.
52. Lowe RF. The natural history and principles of treatment of primary angle closure
glaucoma. Am J Ophthalmol 1966,61:642-51.
53. Lowe RF. Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure glaucoma.
Ultrasonic biometry of normal and angle-closure glaucoma eyes. Am J Ophthalmol
1969;67:87-93.
54. Lowe RF. Aetiology of the anatomical basis for primary angle closure glaucoma.
Biometrical comparisons between normal eyes and eyes with primary angle-closure
glaucoma. Br J Ophthalmol 1970;54:161-9.
55. Lowe RF, Clark BA. Posterior corneal curvature. Correlations in normal eyes and in
eyes involved with primary angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol 1973a;
57:464-70.
56. Lowe RF, Clark BA. Radius of curvature of the anterior lens surface. Correlations in
normal eyes and in eyes involved with primary angle-closure glaucoma. Br J
Ophthalmol 1973b;57:471-4.
57. Lowe RF. Primary angle-closure glaucoma: a review of ocular biometry. Aust NZ J
Ophthalmol 1977;5:9-17.
100
58. Lutjen E, Rohen JW. Histometric studies of the chamber angle region of the human
eye in various age groups and glaucoma types. Albrecht Von Graefes Arch Klin
Exp Ophthalmol 1968;176:1-12.
59. Malta RFS, Carvalho CA, Susanna JrR, Bentijane AJ, Novo NF, Juliano Y.
Glaucoma agudo primário x glaucoma crônico de ângulo estreito: Estudo
ecométrico comparativo. Rev Bras Oftalmol 1983,42:1-7.
60. Malta RFS. Prova da prono-posição em quarto escuro em olhos submetidos a
iridectomia após glaucoma agudo primário. Efeito do colírio de pilocarpina a 2%.
Arq Bras Oftalmol 1989,52:143D.
61. Mapstone R. Mechanics of pupil block. Br J Ophthalmol 1968,53:19-25.
62. Marchini G, Pagliarusco A, Toscano A, Tosi R, Brunelli C, Bonomi L. Ultrasound
biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in
primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1998,105:2091-8.
63. Markowitz SN, Morin JD. Angle closure glaucoma. Relationship between lens
thickness, anterior chamber depth and age. Can J Ophthalmol 1984,19:300-2.
64. Markowitz SN, Morin JD. The ratio of lens thickness to axial length for biometric
standardization in angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol 1985;99:400-2.
65. Mérula RV, Cronemberger S, Diniz Filho A, Calixto N. Análise morfométrica
comparativa entre olhos com glaucoma agudo primário e olhos contralaterais. Arq
Bras Oftalmol 2008a,71:321-7.
66. Mérula RV, Cronemberger S, Calixto N. Incidence of primary angle-closure
glaucoma in the Glaucoma Service of the São Geraldo Hospital. Arq Bras Oftalmol
2008b;71:389-93.
101
67. Nonaka A, Iwawaki T, Kikuchi M, Fujihara M, Nishida A, Kurimoto Y. Quantitative
evaluation of iris convexity in primary angle closure. Am J Ophthalmol
2007;143:695-7.
68. Panek WC, Christenen RE, Lee PA, Fazio DT, Fox LE, Scott TV. Biometric
variables in patients with occludable anterior chamber angles. Am J Ophthalmol
1990,110:185-5.
69. Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS. Subsurface ultrasound microscopic imaging of
the intact eye. Ophthalmology 1990;97:244–50.
70. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment
structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1992;113:381-9.
71. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma. In: Ritch R, Shields
MB, Krupin T. The Glaucomas. 2a ed. St. Louis: Mosby; 1996. Cap.24, p.471-90.
72. Pereira, ACA. Avaliação do segmento anterior do olho com seio camerular oclusivo
pela biomicroscopia ultra-sônica [tese]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina da
UNIFESP, 1998.
73. Playfair TJ, Watson PG. Management of chronic or intermitent primary angle
closure glaucoma. A long-term follow-up of the results of peripherical iridectomy
used as an initial procedure. Br J Ophthalmol 1979,63:23-8.
74. Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol
1996;80:389-93.
75. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010
and 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262-7.
76. Raeder IG. Untersuchungen über die lage und dicke der linse im menschlicher
auge bei physiologischen und pathologischen zustanden nach einer neuen
methode gemessen. Graefe’s Arch Ophthalmol 1923,112:20-63.
102
77. Ramakrishnan R, Nirmalan PK, Krishnadas R, Thulasiraj RD, Tielsch JM, Katz J,
et. al. Glaucoma in a rural population of southern India: the Aravind Comprehensive
Eye Survey. Ophthalmology 2003;110:1484-90.
78. Ramani KK, Baskaran M, Ronnie G, Joseph R, Lingam V. Gender variation in
ocular biometry and ultrasound biomicroscopy of primary angle closure suspects
and normal eyes. J Glaucoma 2007,16:122-8.
79. Ritch R. Argon laser treatment for medically unresponsive attacks of angle-closure
glaucoma. Am J Ophthalmol 1982,94:197:204.
80. Ritch R, Lowe RF. Angle closure glaucoma: mechanisms and epidemiology. In:
Ritch R, Shields MB, Krupin T. The Glaucomas. 2a ed. St. Louis: Mosby; 1996.
Cap.7, p.801-19.
81. Ritch R, Liebmann JM. Role of ultrasound biomicroscopy in the differentiation of
block glaucomas. Curr Opin Ophthalmol 1998;9:39–45.
82. Rosengren B. Studien über die tiefe der vorderen Augenhammer. Teil II Acta
Ophthalmol 1931,9:103-79.
83. Sakata K, Sakata LM, Sakata VM, Santini C, Hopker LM, Bernardes R, et al.
Prevalence of glaucoma in a South Brazilian population: Projeto Glaucoma. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4974-9.
84. Sakuma T, Sawada A, Yamamoto T, Kitazawa Y. Appositional angle closure in
eyes with narrow angles: an ultrasound biomicroscopic study. J Glaucoma
1997,6:165-9.
85. Sawada A, Sakuma T, Yamamoto T, Kitazawa Y. Appositional angle closure in
eyes with narrow angles: comparison between the fellow eyes of acute angleclosure glaucoma and normotensive cases. J Glaucoma. 1997,6:288-92.
103
86. Saxena S, Agrawal PK, Pratap VB, Nath R. Anterior chamber depth and lens
thickness in primary angle closure glaucoma: a case control study. Indian J
Ophthalmol 1993;41:71–3.
87. Seah SK, Foster PJ, Chew PT, Jap A, Oen F, Fam HB, et al. Incidence of acute
primary angle-closure glaucoma in Singapore. An island-wide survey. Arch
Ophthalmol 1997;115:1436-40.
88. Shin DH. Argon laser treatment for relief of medically unresponsive angle-closure
glaucoma attacks. Am J Ophthalmol 1982,94:821-2.
89. Sihota R, Lakshmaiah NC, Agarwal HC, Pandey RM, Titiyal JS. Ocular parameters
in the subgroups of angle closure glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol
2000,28:253-8.
90. Smith P. Diseases of cristalline lens and capsule. On the growth of the crystalline
lens. Trans Ophthalmol Soc UK 1883, 3:79-99.
91. Snow JT. Value of prophylactic peripheral iridectomy on the second eye in angleclosure glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1977; 97:189-91.
92. Storey JK, Phillips CI. Ocular dimensions in angle closure glaucoma. Br J Physiol
Optics 1971;26:228-42.
93. Susanna Jr R, Malta RFS, Sunaga A, Bonanomi MT. Avaliação da pressão intraocular no pós-operatório do glaucoma agudo primário na ausência de medicação
anti-hipertensiva. Arq Bras Oftalmol 1981a,44:138-40.
94. Susanna Jr R, Bonanomi MT, Malta RFS, Sunaga AH. Alterações isquêmicas e
necróticas no glaucoma agudo primário. Arq Bras Oftalmol 1981b;44:145-7.
95. Susanna Jr R, Takahashi SY. Iridectomia: comparação entre Argon e Laser. Rev
Bras Oftalmol 1987,46:182-4.
104
96. Susanna Jr R, Nicolela MT, Fukushima JT. Comparação biométrica entre
diferentes tipos de glaucoma e sua importância clinica. Arq Bras Oftalmol
1988,51:116-7.
97. Teikari J, Raivio I, Nurminen M. Incidence of acute glaucoma in Finland from 1973
to 1982. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987; 225:357-60.
98. Tello C, Liebmann J, Potash SD, Cohen H, Ritch R. Measurement of ultrasound
biomicroscopy
images:
intraobserver
and
interobserver
reliability.
Invest
Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3549-52.
99. Tomlinson A, Leighton DA. Ocular dimensions in the heredity of angle-closure
glaucoma. Br J Ophthalmol 1973;57:475-86.
100.Tornquist R. Corneal radius in primary acute glaucoma. Br J Ophthalmol
1957;41:421-4.
101.Vadot E, Grateau C. The frequency of acute glaucoma crises. Implications for the
detection of the risk of angle-closure. Bull Soc Ophtalmol Fr 1989;89:675-7.
102.von Graefe
A. Über die iridectomie bei glaukom und über den glaucomatösen
process. Graefe’s Arch Ophthalmol 1857,2:202-57 apud Calixto N, Cronemberger
S. Glaucoma simples x glaucoma agudo. Estudo eco-biométrico comparativo. Arq
Bras Oftalmol 1986, 49:1-9.
103.Walsh A, Pavlin CJ, Yamane R, Crema AS. Estudo do segmento anterior com
biomicroscopia ultra-sônica em bloqueio pupilar. Rev Bras Oftalmol 1995:405-15.
104.Wensor MD, McCarty CA, Stanislavsky YR, Livingston PM, Taylo HR. The
prevalence
of
glaucoma
in
The
Melbourne
Visual
Impairment
Project.
Ophthalmology 1998;105:733-9.
105.Wilensky JT, Kaufman PL, Frohlichstein D, Gieser DK, Kass MA, Ritch R, et al.
Follow-up of angle-closure suspects. Am J Ophthalmol 1993;115:338-46.
105
106.Yamamoto T, Iwase A, Araie M, Suzuki Y, Abe H, Shirato S, et al., Tajimi Study
group, Japan Glaucoma Society. The Tajimi Study report 2: prevalence of primary
angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population. Ophthalmology
2005;112:1661-9.
107.Yamane R, Almeida GV, Ventura MP, Câmara AG, Costa JGC. Relação entre a
espessura do cristalino e o comprimento axial do olho: um indicador preditivo do
glaucoma agudo primário. Rev Bras Oftalmol 1997;56:89-96.
106
9 APÊNDICES
107
APÊNDICE A – Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
108
109
110
111
112
APÊNDICE B – Formulário utilizado para coleta dos dados
FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO/GLAUCOMA SEIO ESTREITO
Serviço de Glaucoma – Hospital São Geraldo/HC-UFMG
Nome:
Idade:
Sexo:
Cor(M/F/L):
Tel: Contato:
Antecedentes Familiares (historia de glaucoma):
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Oculares:
AV sc: OD
OE:
AV cc: OD
(
) OE:
(
)
Biomicroscopia: OD:
OE:
ODPo: ___mmHg OEPo: ___ mmHg
Hora:
Gonioscopia: OD:
OE:
Fundoscopia: OD:
OE:
Ceratometria OD: K1 ______x ___
K2 ______x ___
Km ______
Ceratometria OD: K1 ______x ___
K2 ______x ___
Km ______
Paquimetria
OD
OE
Ecobiometria
OD
OE
1
______
______
2
______
______
ACD
______ ______ ______
______ ______ ______
3
______
______
LNS
______ ______ ______
______ ______ ______
DAX
______ ______ ______
______ ______ ______
Biomicroscopia ultra-sônica:
ACD
QS
QI
AOD 250
AOD 500
TCPD
ID1
ID2
ID3
CBT2
ILCD
113
APÊNDICE C – Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
114
115
116
117
118