Análise
Dilemas
da regulamentação
profissional
na área
da Saúde:
questões
para
um governo
democrático
e inclusionista
Dilemmas
on professional
regulation
in Health
field:
issues
for a
democratic
and
inclusive
Government
Sábado Nicolau Girardi
Doutorando em Saúde Pública -Escola Nacional de Saúde Pública (ESPN/FIOCRUZ}
Paulo Henrique Seixas
Diretor da Coordenação Geral de Políticas de Recursos Humanos do Ministério
da Saúde
Resumo: O artigo parte da identificação de uma lógica dual nas demandas por
regulamentação profissional na área da Saúde no Brasil: ampliação de
preç.-ogativas monopólicas no exercício das atividades profissionais versus
demandas por reconhecimento. Conceituando a regulação profissional como
política pública, discute razões, vantagens e problemas atribuídos à regulamentação
das atividades profissionais,
com foco na área da Saúde. À luz dessas
considerações, o artigo apresenta alguns exemplos representativos do que define
como novo paradigma da regulamentação profissional, desenvolvidos em
experiências internacionais, para finalmente situar a questão nacional dentro de
um contexto mais amplo de possibilidades de entendimento e ação política.
Palavras-chave: Reforma Regulatória; Regulamentação Profissional; Recursos
Humanos em Saúde; Profissões de Saúde; Políticas Públicas.
Abstract: The article is based on the identification of a duallogic in the demand
for professional regulation in Health field in Brazil: the expansion of monopolist
prerogatives in the exercise of professional activities versus the demand for
recognition. Understanding the professional regulation as public policy, it
discussesreasons, advantagesand problems related to the regulation of professional
activities, focusing on the Health field. In the light of such considerations, the
article brings some representative samples on what it defines as the new paradigm
for professional regulation, developed in international experiences and, finally,
it places the national issue in a broader context of possibilities of understanding
and political action.
Keywords: Regulatory Reform; Professional Regulation; Human Resources in
Health; Health Professions; Public Policies.
-:
Introdução
O período recente tem sido
marcado por uma relativa turbulência
n.a arena da regulamentação profisslonal na área da Saúde. Mais que a
um crescimento simplesmente quantit~tivo, assiste-se a uma importante
dIferenciação destas demandas e isto
em ~uas direções. Em primeiro lugar,
assIste-se a uma ampliação das
a:udiências da regulamentação profisslonal. Muitas das disputas entre as
profissões do setor que eram travadas
principalmente nos locais de trabalho
atingem,ho!e, com renovado vigor, a
esfera publica. E mais que isso, se os
esforços realizados pelas profissões
pa;a al~ançar seuspleitos se dirigiam,
ate multo recentemente, sobretudo
aos apoios do poder legislativo e a~
"convencimento" do executivo, hoje
el;s .avançam em direção à opinião
publica e ao judiciário. Este último
que era acionado principalmente par~
resolver
disputas
individuais,
envolvendo especialmente processos
de erro profissional e questões relac~onadas à prática ilegal das profissoes" passa a ser crescentemente
chamado para resolver disputas
coletivas entre as profissões. As
profissões de saúde têm se valido cada
vez mais de decisões judiciais para
legitimar, em contextos mais amplos,
as resoluções expedidas pelos respectivos conselhos profissionais. As
disputas em torno do exercício pleno
~a .acupuntura pelos diversos pronsslonais de saúde, constituem apenas
um, dentre muitos exemplos. Essa
transformação é decisiva, uma vez que
o judiciário passa a ser um ator de
peso no processo de legitimação das
dem.a~das ,de regulamentação
proÍlsslonal. E preciso notar que esse
movimento ~einscreve dentro de um
processo maISamplo que corresponde
ao que Ha~er~as (1987), entre outros
~ut?~es~ e!lne como processo de
Judlclaliz~ç~o das políticas sociais,
caracterls:lco
das democracias
contemporaneasl .empreen
.E~.
segundo lugar, é possível
ldentlncar uma nova qualidade nas
demandas de regulamentação profis-
.
I
,
,
Slona na area da Saude. Na verdade,
observa-se uma dualidade nas demandas. Por um lado, as profissões
regulame.ntadas
do setor, com
p~errogatlvas de autogovernar-se,
dIsputam em torno dos atos privativos
ou exclusivos. Numa palavra, o
a.u~ento da concorrência interpronsslo?al !em levado a uma disputa por
am~llaçao de prerrogativas monopóli~as no exercício de atividades e
serVIços profissionais na área da
Saúde. Os recentes Projetos de Lei do
"Ato Médico" e do "Ato de Enfermagem" constituem os exemplos mais
cl~ros. Ao lado dessas demandas,
exIstem aquelas que expressam, mais
que t~do, lutas por reconhecimento.
A maIor parte dos projetos relativos
às práticas complementares e alternativa.se à regularização de profissões
e.xercldas de forma ilegal (os prátICOS),que constituem a maioria dos
proje.tos tramitando no Congresso, se
localiza ~esta segunda categoria. O
reconhecImento dessa dualidade nas
,d.emandas de regulamentação profissl~n.al tem implicações práticas e
te~flcas. No plano teórico, a questão
exIge uma abordagem que ultrapasse
explicações relativas aos processos de
profissionalização baseadosexclusivamente na realização do "autoi~te_resse"e da conco~rência por jurisdlçoes de trabalho. E preciso incorporar às análises, a categoria do re~on~ecimento social, tratada no
a~blto das chamadas políticas da
d!ferença e das políticas do reconhecI~ento. No plano prático, a questão
exIge um tratamento diferenciado
d~ssasdemandas, se quisermos, para
dIzer o mínimo, dar a elas um tratamento j~s~oe,,~igno~e uma sociedade
democratlca lDcluslonista".
O presente artigo tem como
objetivo trazer à tona alguns elementos que, acreditamos, contribuem
como subsídio para este debate
Apresentamos, de início aspecto~
gerais da regulação entendida como
d ..
lmento sImultaneamente
ético e econômico. Em seguida dis1Para
urna
discussão
doprocesso,
verespecialmenre
Vianna et al.(1999).
Formação
-:
cutimos
razões,
blemas
atribuídos
das atividades
na área
vantagens
profissionais,
da Saúde.
derações,
trazemos
riências
do que
slbllldades
N
t
gerais
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a regulação
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primeiro
caso,
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social
a
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e saída
em
mercados,
controle
variedade
e padrões
bens
e serviç~s,
etc.
A regulação
pela
existência
motivos
que
de escala
bens
poder
(por
envolvem
públicos),
lacunas
a regulação
social
efeitos
externalidades
que
movimento
normal
incluindo
demais
Nesse
até as teorias
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como
que
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que
atribuem
offs
a
o
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economia.
bastante
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de comum
em
, o que existe
toda
e qualquer
regulação
é que ela
representa
uma "restrição
intencional
...seus
da livre
escolha
de um SUJeIto
pro-
05
MAIODE 2002
concebem
mais
uma
trocadas
no
em comum,
no entanto,
uma
eficiência
o peso
delas
aos
e justiça.
2 Utilizoo termotiranianaacepçãodeFishkin(1979)0
3 Na verdade, a discussão sobre os benefícios
diferenc,iais
da r~gulamenta,ção
econômicas
e SOCIaiS -e
intervenção
governamental-tem
história
ficado
a
de
e das burocracias
cada
entre
a
que
e as políticas
ç ões
modo
que
carregam,
.Varia,
toda
grupos
apenas
da política
públicas,
frade
de
as mercadorias
mercado
mercados.
que
das teorias
interesse
e
diferentes,
efeito,
da regulação
justiça
a regu-
alocações
a dos
com
a
e
de
apenas
que
dizer,
deve
e não
eficiência
propiciar
não
melhores
ser vista
sentido,
a políticas
com
interven
um
de
também
vinculam
e
triunvirato
De
para
tirânica,
termos
que
e a
indivíduos,
justificada
mas
tem
valorizam
dos
seu
a saúde
de estabilização,
mercados
constitui
na
mas
um
mercados
ou não
em
crítica
ambientais
macroeconômicas
regulação
dos
Estado
regulação,
legítima
Pode-se
economia,
Juntamente
do
toda
como
dentre
consumidores.
das
é que
do
trabalhadores
redistributivas
decisória
resultam
dos
políticas
autonomia
a regulação
e a segurança
pessoas,
que
dos
distribuições
conter
promover
.
eglos,
compar-
nas sociedades
lação
de
para
entre
1'
descentralizados.
"liberdade"
ou
da
...
seus
uma
precisamente,
distributiva2.
produtores
visa
e 1a opera
socialmente
alocativa,
e graves
Por
-
d os
um
que
agentes
isso,
negativos
as regulações
medidas
entre
apenas
economias
clientes.
açao
mesmo
ser constantemente
na produção
entre
ou
de
dos
concentração
e consumidores
variedade
e lucros,
(monopólios)
de informação
turno,
de
de mercado,
exemplo,
de mercado
a
se justifica
de falhas
regu
.
tilhado
de concorrência
econômica
1
a
e rISCOS e pnvI
significado
determinados
regras
(ou
os agentes
d
os
e prejuízos
trocas
dessa
de qualidade
d
d
Ulçao
Por
regras
dos preços
mercados
o
Esque-
as políticas
a uma
política)
grupos
e setores
da sociedade
por ela
...
afetados,
num sentIdo
dlstmto
daquele
.'que seria o resultado
das mteraçoes
se
.o
fossem deIxadas
ao livre sabor das
f
d
d
d 'd
'
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I o aquI na
b
d
1
de um ,'oJogo d e
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.
regulação
1992).
falando,
N
e.
em regulação
compreendem
entrada
de
em
(Samuelson,
regulação
por
a
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d
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termos,
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vezes
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na economia).
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dentro.
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d
Em
descentralizados
m
que não
envolvidas"
pública
das
U
externa
corresponde
a soberania
jogo
finalmente
de entendImento
Considerações
1989).
regulação
sobre
em expe-
nacIonal
.multas
maIS amplo
contexto
de
fonte
diretamente
intervenção
chamamos
para
de uma
partes
(Mitnick,
a
regulamentação
a questao
um
foco
consi-
exemplos
desenvolvidos
sItuarmos
de
da
internacionais
.-'
dessas
alguns
paradigma
profissional,
veniente
as
com
À luz
representativos
novo
e pro-
à regulamentação
da economia
mais
moderna,
d~s atividades
restritamente,
ocupado
com
da
toda a
o pêndulo
das avaliações,ora tendendo para o lado dos
con~u~id".resdeben~eserviços,oraparaolado
dasmdustnase negócIosregulados-o fiel sempre
representadopela noção da utilidade pública. A
racionalidadeda regulação,esgrimidatanto por
defensorescomo detratores,éapresentada:a
utilidade ou o interessepúblico..N°
Considerando
profissional
a
regulamentação
a quem será permitido ganhar a vida
naquela atividade
e a quem não
(Casey, 2001, p. 1).
A regulamentação das profissões é
um capítulo
muito
especial
da
regulação econômica e social.
Em
certo sentido, poder-se-ia dizer que
as profissões são reguladas porque, se
deixadas por conta dos mecanismos
de mercado, as atividades e serviços
que elas brindam à sociedade seriam
alocados em níveis sub ótimos. Em
outras palavras, no balanço ent~e
boenefícios e des~a?tagens, o e~ercíc1oo
hvroe ,dessas at1v1dad~s trarIa maIS
preJu1zos para a osoc1edade que os
porventura
ocasIonados
pela sua
-,
regulamentaçao.
Mas essa e apenas
uma maneira de enfocar o problema.
Mas por que isso? Por que razão
o Estado e a sociedade brindariam ao
sistema das profissões com estruturas
especiais de regulação
p~blica e,
ainda por cima, com capacIdade de
autogoverno? Em geral, apresentamse três argumentos básicos:
(i) a idéia de que o exercício das
atividades exercidas pelas profissões
implica em riscos que podem afetar
profundamente
a saúde pública, a
segurança, o patrimônio e o bem-estar
d
(ii) a idéia de que tais atividades
envolvem habilidades complexas, com
elevado teor científico e técnico, em
geral não acessíveis sem o concurso
de sistemas de formação profissional
complexos como as universidades;
000 o
d 'o d
l "d d
Conforme bem situa o economista
canadense Robert Evans (1980), a
questão profissional
evoca outras
distinções. Diferentemente
de outras
atividades econômicas e ocupações, os
o
" o
d
negócIOS
e
d
atlv1
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I o o st O
tu1°ço- es de
cons I UI a por eIs, m 1
fiscalização e controle do exercício,
qu'e definem e implementam tanto as
regras para entrada nessas atividades
como as normas de conduta técnica e
ética de seus membrQs. Mais que isso,
essa estrutura especial de regulação
pública é constituída por instituições,
em larga parte, representada
por
d
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os
o
~
,
organlzaçoes
dos
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, o
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usuanos de serVIços
o
orelatIvamente
I
SOCla
salvo
do
autogoverno
conce 1do a uma profissão guarda dois aspectos essenciais:
o poder para licenciar ou autorizar e
a habilidade
para disciplinar
os
indivíduos
licenciados
para
o
exercício
profissional.
Essencialmente, o significado desse poder é a
autoridade para decidir sobre questões
relativas ao direito de prática, ou seja,
ex1gencla
,
esta
parece
o
.o ser, entao o a caractens-f o -pratIca
tlca que maIs dIferencIa as pro 1ssoes,
nao somente
os ema1s negociOS e
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A o
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comuns.
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conse os pro Isslona1s .e
a o, a
autorIdade delega a pe o Esta o para
Ih
os
Os dois últimos
argumentos,
tecnicamente falando, o problema da
assimetria
informacional
e das
decisões errôneas, justificariam
as
prerrogativas
de auto-regulação
ou
auto governo concedidas pelo Estado
a muitas profissões.
nos
que
e
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ta
mento espontaneo do pubhco leIgo.
o
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profIssIonaIs
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o
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mantem
mescrupulosos
o o
pro 1SSlonalSIncompetentes.
os
a
e
Por outro lado, a existência de um
sistema institucional
de credenciamento ocupacional, que regula a
questão do direito de prática e do uso
de títulos profissionais,
representa
uma importante economia para redes
de provedores e consumidores individuais com a obtenção de infor-
Formação
~
.1.'1111mação
sobre
a qualidade
dos
profissionais
existentes no mercado
(Freidson, 1988; Williamson, 1996).
Em tese, desde essa perspectiva, podese dizer que o problema dos custos
de informação
nos
mercados
profissionais
cresce na proporção
,
dIreta
do
tamanho
do
~
,
geometrlca
'd d
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,
progressaoI
comp
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bens
e
t'
d
IA ' t'
'
par Ir regras
e exce enCla ecmca e
ética que governam internamente
servIços;
d
aquele campo de trabalh04. Este é o
outro
argumento
que reforça
a
delegação de auto-regulação a determinadas profissões, muito particularmente no campo da saúde.
es~e ,argumento
encontra~;,a
s~a
pnn:I~al fra~ueza numa ven Icaçao
empI~Ica multo ~o~um, pelo ~enos
na Saude: os pr?fISSIOnals, p~rtlc~larmente os que tem uma relaçao dIreta
com os pacientes
e guardam,
na
relação de serviços, maiores graus de
autonomia técnica, costumam gerar
sua própria demanda, aumentando e
não diminuindo
os níveis de oferta.
Por outro lado, esse tipo de crítica
não considera, seriamente, os benefícios gerados para os usuários em
termos de segurança e bem-estar, e
menos ainda na questão
informacional, tal qual apresentado. Numa
Entretanto,
ao lado desses benefícios, as leis de exercício também
criam ex ant~ reservas de mercado,
que podem implicar em monopólios
profissionais mais ou menos extensos
sobre
campos
de atividades,
dependendo, entre outras coisas, da
extensão
do escopo de práticas
conferidas à profissão, do grau de
privatividade
ou exclusividade
conferido
aos atos específicos
da
profissão, e da capacidade de controle
ex post das reservas legais pelas
instituições
de fiscalização
do
exercício.
"
Ou
sei a
,,'
a
,
regulação
profIssIonal
crIa dIreItos
de propriedade
ao restringir
o acesso à
, '
pratIca
dos atos regulados
como
privativos
e à ostentação
de títulos
f '"
d (G '
d'
pro ISSIonalS no merca o
Irar 1,
2000). Quanto maior a extensão do
escopo de práticas e mais extensa a
,
,.
.externa
lIsta de atos exclusIVOS ou prIVatIvos
a ela
legalmente
atribuídos " maior
,
h
d
d d
sera
O taman
O
e
sua
propne
a
e
(OU do domínio
pa trimonial
da
profissão) 5. Como qualquer política
d'
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h
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mercados
h
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UI
-e
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neste
gan os em termos
fi
patrimônio
-sua
existência
deve
forçosamente representar um benefício público, além de considerar na
sua concessão reclames de grupos de
competidores
que se considerem
possivelmente lesados em seu direito.
M I d
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N° 05
MAIODE 2002
os
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caso
e
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a e ou
depoIs
pelo estabelecImento
I' d
N
d d
e preços carte Iza os.
a ve!
a e,
4 Saltman
& Busse
(2002,p, 22)surnarizam
as
vantagensda auto-regulação
delegadaa
determinadas prof~ssões relativament~ a formas
de "heterorregulaçao":
alto comproOllsso comas
próprias
regras;processo
maisinformado
no
desenho
denormas
técnicas;
baixocusto
gerencial
comparativo;
maiorajustamento
dosprotocolos
e
normasde práticaadotadoscomaqueles
vistos
comorazoáveis
pelosprofissionais
queestãona
prática;maiorabrangência
dasregras;maior
potencialidade
e aceitação
deajustes;mais
facilidade
deimplementação
efetiva
dasregras
e
possibilidade
de combinação
comsupervisão
(grifomeu),
Entre
asdesvantagens,
aautoregulação
criaregras
auto-interessadas
e,nolimite,
pode
tenderaafrouxar
a aplicação
daspróprias
regras que cria, numa espécie de instinto de
autodefesa corporativa,
Daí outra importante
limitação:
a baixaconfiança
dopúblico,
5Agrade~o
aAntônio
Anastasia,
a.analogia
en.tre,a
concessao de campos de atos pnvanvos e a Idéia
de patrimônio de uma profissão,
,.
6 No seguinte, apoIo-me fartamente em Evans
(1980).
W4
à interpretação
tituídas
de
que
sua
respeita
missão.
e socialmente
reservas
Ins-
,
torar
a
qualIdade
' 1'
d '
ISClp
mar
para
tecmca
d
o
a proteçao
,
'-'
tltulçoes,
'
e
,
exerClClO
~
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do publIco,
multas
R
vezes,
o
1
ISSlona
,
essas ms-
'A
vlgencla
na
çoes
processo
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pro
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pares.
Daí
1
lança
P
que
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multas
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com
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ambigüidade
bem,
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tânea,
adotem,
nal,
de
ação
o trabalho
mútuo
cias.
Daí,
d' ,
~
coletiva
d
ainda
os
e o
de
algumas
lamentação
dos
Médico"
e do
para
coordenar
das experiências
de Estado
para
as profis-
influentes
ironicamente,
políticas,
das
encontra-se
instituições
se
agentes
do Estado.
das
profissões
buscando
um
Em
área
a
como
da
Canadá
de
Lei
a
"Ato
de Enfermagem",
comuns
mais
nas
de
espécie
regulamen-
forjado
da área
e
Américas,
numa
paradigma
profissional,
retirados
significativas
se constituindo
a partir
do
especial-
da Saúde1o.
9 Um dosrelatóriospioneirossobreo tema,reporta
resultadosde diversasinvestigaçõesconduzidas
no
Saúde:
para
problemas
o
"Ato
da reguBrasil,
como
Canadáentre~?naldadécadade60einícioda
70, foI o Relatono
a
profissional
resposta
países
mente
colocadas
no
ocorridas
vêm
O objeé o de dis-
na arena
Projetos
um
e menos
sessão,
de elementos
novo
tação
pro-
de regulamentação
na
que
de
essa dificuldade
novo
paradigma
-..argumento
regulamentaçao
das
dessas
interpretarem
experiências
estes
raiz
de autogoverno
fissionais
Novas
na
à implementação
nos
.
questões
exemplo
d e
1mente
realizar
profissional
de governo
Mas,
,
seus resultados.
última
autoridade
resistências
9
esforços
recentemente
à luz
t os
esvantagem
aqui,
desses
ao
'
IreI
especla
se pretende,
"~praprofissionais",
sões.
com
contas
d'
os
(C asey, 2001)
avaliar
cutir
de
- d
d
fase
en
"
mstltu-
eçao
maIor
m
mesmo
A
maIor
t
(e
' P or
ao
mecamsmos
~
pro
instâncias
as políticas
ISSlona
e grupos,
..
nesta
mais
a necessidade
e
-
I Id a d e ) d a
f"
P ro
prestaçao
d
em
tivo,
de competên-
também,
de
e
Não
que
que
as vantagens
'
b 'l '
'
emprestasse
inventário
interprofissio-
reconhecimento
-paIS
mevlta
de
ICO
merca
espon-
multidisciplinar
a
que
se
aqueles
fusao
dificulta
à cooperação
ana
,
nes
certa
1
bl '
o intuito
de forma
estratégias
visando
uma
IVlduos
Essa mesma
de papéis
instituições
a
com
no
eIra
"
'
~
a profissão.
'
,
mvestlga-
d'
'
' d "
sm IcalS e asso-
profissionais,
de fortalecer
t
1an
desenho
pu
como
,
~
as orgamzaçoes
as
,
1versas
C
reconheceram
t
leva
'"
lnstltulçoes
essas
e
t as re f ormas
f ' 1d d ' d d 60 ",
o ma
a eca a e
e mlclo
70,
no
a
papel
dIrigentes
estrateglas
ciações
UZI
tempo,
d
"
pleIteIem
d'
d
os
'd
d '
a
ClonalS
seu
..,
às
e monopólios
"
'
ICO.
pu
'
..'
IgUI
am
de
vezes
,
'
lntenclona
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omou
da
~
mterpretaçao
,
de
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b
,
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d
ta
recomendaram
a pequena
"
msplram
e níveis
ser conferidos
mercado
d
e
,mesmo
de mteresses,
costumam
agIr
"auto-mteressada"
prote-
f'
t
entre
,
gendo
I
esu
mom-
,
"
conflItos
de forma
para
g
Estado
"
de
o-re
do
au
agentes
devem
profissionais?
legitimadas
,
como
a extensão
exclusividade
é
no
(ii)Qual
con-
1
profissionais)
gover-
nossos
ao
selhos
(os
ç
autoridade
delegada
a
com
namental
u
autogoverno
como
e
os
Es-
,
Mc Rue?; Toronto,
tu n d amenta-se
100
1968-1971,
especla
. I mente nos
resultados de um estudo sobre regulamentação
profissional em países da América Latina, EUA e
Canadá, realizado entre 1997 e 1999, pelo
Programa,de
Panamerlcana
Recursos
de
Ia
Humanos-Ülganización
Salud
-OPS/OMS,
tados Umdos
e blocos
regIonaIs
como
a Comunidade
Econômica
Européia
A
'
vem
desenvolvendo,
ao longo
das
últimas
décadas
esforços
para
f
.'
d
1
re ormar
seus sIstemas
e regu
a-
Washington, DC sob a coordenaçãode Daniel
Purcallas e Sábado Girardi, O estudo contou
com a participaçãode pesquisadoresdo México,
Colômbia e Chile, alémdo Brasil. As informações
sobreo Canadáe osEstadosUnidosforam obtidas
por meio de entrevistas diretas e anãlise de
publicações. Foram analisadasas experiências
men tação
pública
das profissões,
perguntando-se
essencialmente
sobre
pioneiras de Ontário e Québec,e a experiência
da Pew Heal~h ,P~ofessionsCommission, cujos
trabalhos,
duas
questões:
(i) Os modelos
de autogoverno
são
os que servem
melhor
para a proteção
o
N° 05
bem-estar
MAIODE 2002
públicos?
de
em
assuntos
1989,
tratam
concernentes
à
regulamentação
de profissõesdesaúdenosEstados
Unidos. Diferentemente do casocanadense,em
que as iniciativas,~o gover~amentais,no, caso
americano,
e
iniciados
essencialmente
sociedade
a comlssao
civil,
é constituída
no âmbito
da
De modo geral, essesmovimentos
de reforma da regulamentação das
profissões
de saúde não foram
puxados nem de forma isolada, nem
por iniciativas das próprias profissões.
Pelo contrário, encontrando inicialmente oposição das profissões estabelecidas (que ao longo do processo se
acomodaram), eles se inscreveram
dentro de contextos de reformas mais
amplos, a exemplo, no Canadá, dos
movimentos de reformas administrativas e dos sistemas de seguridade
social nos anos 70 e 80, e mais
recentemente, a partir dos anos 90,
das reformas setoriais da saúde; e no
caso dos Estados Unidos, alimentados
pela dinâmica de crise permanente e
pelas tentativas de reforma do sistema
de atenção à saúde!!.
d
..,
,
No caso cana ense, as InICIatIvas,
partIram o governo as prOVInClaSe
1
f '
f d
resu taram e etlvamente em pro un as
mudanças na legislação e estruturas
de regulação profissional em Ontário
Alberta, British Colúmbia e, mai;
recentemente,
em Québec. Nos
dos sistemas de saúde, tais como: a
universalidade e eqüidade de acesso,
maior eficiência econômica, uso
pleno das potencialidades e compe.
tências dos recursos humanos, maior
cooperação entre as profissões,
capacidade para promover e ajustar.
se às inovações tecnológicas, desen.
volver novas modalidades de trata.
mento e ampliar o escopo de escolhas
de alternativas terapêuticas seguras
para os usuários. Isso num ambiente
em que a proteção e o bem. estar do
público devem ser constantemente
aferidos e assegurados. Duas dinâmicas aparentemente contraditórias,
na antiga regulação, passam a se
verificar de forma concomitante com
a introdução desses processos: um
movimento
de redução até a
eliminação de monopólios profis.
' d
á '
' d
d
,.
'
mIna os tIpOS e atlvl d ad es e a
1
-d
,. d d
r~gu amentaçao e ~tIVI ales _poten:
clalmente danosas a popu açao, ate
então desreg,ul~das, in~lusive pelo
veto das proÍlssoes domInantes.
Estados Unidos, a questão da reforma
profissional foi colocada na agenda
públic\, em escala nacional, a partir
dos trabalhos de uma comissão
constituída no âmbito da sociedade
CIVI a omlssao e ro lssoes e_.
d
S 'd d F d - P )
au e a un açao ew, sen o as
recomendações de caráter exclusi.
vamente persuasivo. Posteriormente,
o estado da Virgínia, a partir de ini.
1d
bl " 1 '
f
clatlva o lcla
a assem ela egls.
latlva, constItuIU uma comlssao para
t t d
t -atn
ra ar aques ao.
Apesar das especificidades de cada
caso, essas experiências trazem de
comum o fato de avançarem na
direção de um novo paradigma para
a regulamentação das profissões,
especialmente na área da Saúde. O
que se busca sobretudo com essas
experiências de reforma,' é construir
um modelo baseado na idéia de que a
proteção do público contra efeitos
prejudiciais da prática das profissões
é o princípio inarredável da regula.
mentação profissional.
Sob esse
Esses processos de reforma
profissional
se iniciaram
pela
abertura de três grandes capítulos
temáticos:
',
regulamentaçao proÍlsslonal;
"
"
prisma, os sistemas devem exibir a
maior flexibilidade possível, tendo
em vista atingir objetivos mais gerais
d
1
d
eter.
e
d
re
1
b
ega
so
marco
nos
o
esnecess
revlsao
slonals
.a
d
-
'
f
"
P
d
'-
d
C
(
d
.
,
1
'
.a revisão das estruturas insti.
tucionais da regulação profissional;
, -,
,
.a reVlsao dos escopos de pratIca
, ,
(ou campos de pratIca) legalmente
'b ' d
f ''
UI os as pro lssoes.
,!endo em vista o ?bjetiv~ do
artlg,o, merece conslderaçao
o
terceIro pont,o, e~ q~e se comenta
apenas os dOISpr!n;elrOS te~as. ?s
proc.es~os de. revlsao d~ leglslaçao
pr~f!sslonal l~clu~m nao apenas a
anahse da leglslaçao concernente a
cada uma das profissões ~~gula.
mentadas do setor, como a anal:se das
dem~n?as de regulamentaç~o d,e
proÍlssoes ou gru~o~ ocupaclonals
em~rgentes; O obJetl:V~ d~sse pro.
cedlmento e o de prOpl.ClarIgualdade
~
~
.
11Ci.Girardi
(1999).
Formação
iX8J!1:
de tratamento aos pleitos, reconhecendo as diferentes competências,
dentro do princípio mais global da
proteção do público contra danos
provenientes
do exercício
das
atividades profissionais. Como resultado, algumas ocupações e práticas
terapêuticas
complementares
e
\ alternativas
ganharam
regulamentação, enquanto que regulamentações
anacrônicas
se
viram
flexibilizadas.
No que concerne
às estruturas
institucionais de regulação pública,
um resultado comum tem sido o
fortalecimento dos conselhos profissionais
no exercício
de seus
mandatos de proteção ao público.
Buscou-se aumentar a capacidade dos
conselhos profissionais
no que
concerne à fiscalização e controle da
conduta técnica e ética dos seus
membros, à formação continuada de
competências,
à agilização
da
condução de processos de erro
f ""
1
" 1 "
"
pro Isslona etc., mc u~lve por meIO
do aumento
de dotaçoes
merecem uma discussão um pouco
mais detalhada
noção de atos
controlados, autorizados ou reservados -usados mais ou menos indistintamente12; a noção de proteção ou
reserva de uso de título; e a noção de
atos delegados e atos supervisionados.
~
, "
A noçao de Aescopo de pr"at~ca
estabeleceos p~r~metr~s da profIssao.
O campo de pratIca d~fI?e, em termos
amplos, o que a profIssao faz e como
ela faz. O novo
paradigma
regulação profissional
começa
da
por
reconhecer que na regulação antiga
cada profissão regulamentada possuía
um campo exclusivo de prática, que
proíbe outras profissões de praticarem
no seu interior, a não ser que sob
permissão legal. No interior de seu
campo de prática, cada profissão tem
atos que lhe são reservados, por lei,
de forma exclusiva (ou privativa) que é de sua propriedade -e atos
compartilhados.
C f
b
d f " M " d S'
on orme em e me Iran a a
Jr. (2001):
orçamen-
tárias e processos formativos espe"Os atos profissionais podem
cíficos de se.s quadros para tal fim.
ser atribuídos de maneira privativa
Ao lado desse objetivo,
foram
aos agentesde uma profissão, caso
instituídos outros tipos de agentesque
em que só podem ser executados
compartilham com os conselhos, por
por um agente profissional
meio de mandatos específicos -legalmente
habilitado daquela
representação do público e assessoria
categoria profissional. Ou podem
ao governo, gestão governamental,
ser típicos de uma profissão ou
representação judicialetc. -a tarefa
mesmo específicos dela, mas
de promover uma regulamentação das
sendo compartilhados com agentes
profissões de interesse público. A
de outra categoria profissional (ou
idéia subjacente ao processo é a de
diversas delas)..."
conciliar a existência das instituições
O
d"
d
" ~
novo para Igma d a regu1amene auto governo das proÍlssoes no
~
""
" " ~
"
" d
"
1 , "
taçao profIssIonal parte da defImçao
mtenor e um mtx regu atono que
d
d
' "
~
1
e escopos e pratIca nao-exc USIVOS
opera constantemente balanços entre
d
".
"
"
"
e atos reserva os (ou maIS genenmteresses conflttantes dos dIversos
" d
""
camente am a atIvI dad es reservadas).
atores que atuam nesse campo:
~
" -Em
nenhum dos
casos essesatos
d "d
". sao'
profIssoes regulamentadas, grupos que
""
d
d
1 ~
, "
a prtort, enten I os como pnvatIvos
eman am regu açao usuarIos e
"
"
"
'",
"
ou exclusIvos a uma determInada
f" ~
gestores de serVIços. O pnnCIpIO do
1 "
.,""
pro Issao mesmo que por el seu
mteresse publtco Ílgura como uma
," '"
"'
.
, " " f " 1" d b 1
exerCICIOseja a ela autonzado e a maIS
especIe Ie
a a ança.
.
Com relação ao tema da revisão
dos campos de Prática , os Processos
de reforma, pela maneira como vêm
sendo
..'
conduzidos
acabaram
.pelo
por
mtroduzlf alguns conceItos novos que
81
N° 05
12Nareforma
de~uébec,
amai~
recente,
alei
quemodifica
oCódIgo
das
Profissoes,
sancIonada
emjunhode2002,
substitui
oconceito
deatoutilizadoem leisprecedentes
dasourrasprovíncias,
conceito de atividade, por considerar este
último
umconceito
mais
amplo"
MAIODE2002
Íi.
nenhuma outra. Escopos de prática
sobrepostos (overlapping scopes of
practice) não são apenasreconhecidos,
mas também encorajados.
A d f ' 'd
d
e lOlçao
1 d
(
os
atos
'
d
reserva
)
os
contro a os ou autOrIza os remete
a tarefas, serviços e procedimentos
que envolvem grau significativo de
risco de dano aos pacientes. Estes
estão restritos apenas aos membros
das profissões autorizadas, mas não
constituem base de exclusividade ou
monopólio de uma profissão isolada.
De qualquer forma, nenhuma pessoa
não pertencente
às profissões
autorizadas por lei pode exercer atos
autorizados sem incorrer em prática
ilegal13.
N d f' , - d
d
a e lOlçao e um ato reserva o,
d f
1. d
tres grupos e atores sao ava Ia os
'
-'
,
na conslderaçao do rISCOefetIvo de
ano.
A
d
.gerencla
.a
probabilidade
de sua
ocorrência;
, 'f ' d d
.o
slgm lca o e suas conse..A '
, ,
' d ' 'd '
quenclas para as vItImas lO lVl uals;
o número de pessoas potencialmeute ameaçadas.
Na legislação de Ontário (que
vigora desde 1994) estabeleceram-se
13 atos controlad~s (por exemplo:
comunicação de diagnósticos, execução de procedimento invasivo sob
a derme, redução de fraturas,
administração de substâncias por
injeção e de fármacos sob prescrição
regulamentada; realização de testes
alergênicos, aplicação de próteses
dentais e artefatos visuais e auditivos
correcionais, administração de formas
de energia administração de trabalho
de parto: dentre outras). Cada
profissão na saúde, autorizada sob lei
permitidos ostentar, tem o objetivo de
assegurar ao público que o portador
do título profissional tem os mínimos
níveis de qualificação exigidos pela
profissão em questão e que é fisca,
l1zado
pelo
conselho
da
sua
,
proÍlssao.
-
Ao lado dessas medidas de
proteção do público, as noções de atos
delegados e atos supervisionados
complementam
o quadro dessas
inovações e têm o sentido explícito
de promover o reconhecimento das
competências laborais efetivamente
demonstradas e certificadas, bem
como de propiciar o pleno uso dos
recursos humanos. Situações especiais
como a escassezde recursos humanos
em determinas áreas geográficas e
territoriais, situações emergenciais,
'f ' 'd d d h ' b'
1
'
espeCllCl a es e altos cu turals ou
'
mesmo necessl d a d es d e or d em
'
.
d
d
' d '
lOova ores em etermlna as areas
assistenciais (a exemplo da área de
SaúdeMental), justificam a delegação
de atos profissionais autorizados para
, uma proÍlssao a membros de outras
f' 1
'I '
pro lssoese pessoa auxl lar. E m tese,
a delegação supõe que as tarefas
delegadas possam ser realizadas sem
a presença do profiss,i~nal que as
delegou. O ato supervIsIonado, por
~euturno, implica nu~ ~ontrole mais
l?t,enso, podend~ exIgIr a presença
Ílslca do supervlso~. .Os ~tos delegados sob s.uperv~sao sa,o acompanhados de lO~t~uçoesescrItas,sobre
o modo de pratIca .do ato seJ~ sob
~rotoc~lo geral,s~Ja por meIO de
lOstruçoes especlÍlcas sobre caso.s.
Em geral, os processos de delegaçao
env~l~em- de forma proativa, a
partlclpaçao dos conselhos proÍlssionais que regulam a,profiss~o ~ue
delega o ato, sob Clrcunstanclas
1
1
co
d
oca
'
as
por
projetos
específica,
elaborada
pelo seu
conselho, terá autorização para exercer um ou mais dos 13 atos controlados,
mas nenh um desses a tos
constitui a priori domínio exclusivo
,',
'
'14
ou prIVatIvo de uma proÍlssao .deduzida
A
. d "
- d ' 1 "
noçao e proteçao e tltU o
ou mais especificamente o estabelecimento de títulos de uso reservado
b
que
apenas
mem
d
ros
a pro
f '
--'
lssao
sao
1
ii
ii
"
l3Algunscríticosdo.novosistemaconsider~que
o resultadoprático é umarealocaçao
do
,
monopólio
desde
umaprofissáo
específica
para
umaespéciede monopóliosetorialde um
condomínio
profissional.
Essa
crítica
podeser
daentrevista
comrepresentantes
do
Conselho
deMedicina
deOntário(Girardi,
1999),
14Osmédicos
sáo
autorizados
para
exercerem
12
dosatos
controlados
ecinco
profissões
reguladas
não têm autorização para executar nenhum dos
13 atos,
Formação .,.
I
'
especiais, inclusive
na elaboração
dos
protocolos
de prática. Nesse sentido,
a Lei de Profissões
de Saúde, recentemente
sancionada
na província
de
de prevenção
secundária
e os demais
implicam
em procedimentos
diagnósticos
de enfermidades,
e os de
indicação
terapêutica
constituem
atos
Québec, estabelece de forma explícita
as disposições
que permitem
a não
privativos
dos médicos.
para as outras profissões
Fica aberta
da área da
profissionais
exercerem
certas
atividades,
sob circunstâncias
e
tarefas bem delimitadas,
no sentido
'de responder
às necessidades
da
população.
Da mesma forma,
a lei
estabelece
um quadro que autoriza
a
Saúde a porta da prevenção
primária
e secundária
sem diagnóstico
ou
terapêutica.
Exceção é feita, de forma
explícita,
para os casos da odontologia
e de práticas
de psicoterapia
que
apesar
de praticarem
atos
profissionais
não-médicos,
notadamente
enfermeiros,
a exercerem
certas atividades
médicas, desde que
tipicamente
médicos
(cirurgias
bucomaxilares
e psicoterapia),
os
fazem de forma compartilhada.
Além
passíveis
de verificação,
no seu
exercício,
pelo conselho de medicina.
Uma
exigência
crescente
mente
disso, expande-se
o campo dos atos
privativos
da profissão
médica
às
atividades
de gestão,
avaliação
e
apontada
para o exercício
de atividades delegadas
tem sido a de que
o profissional
em questão tenha sua
competência
certificada
por órgãos
oficialmente
reconhecidos
dos
sistemas
de certificação
de competências
laborais.
ensino
daqueles
procedimentos
privativos
dos médicos.
..
Por seu turno, o projeto que defIne
o Ato de Enfermagem
confere
ao
Co~se~h_o Federal ~e. Enfermagem
a
atnbulçao
para defInIr a natureza e a
extensão
dos atos dessa profissão,
assim como
determinar
as ações e
No
Brasil,
dois
projetos
regulamentação
profissional
da Saúde,
trazem
para
de
na área
a esfera
competências
exclusivas
profissão.
É preciso
notar
desta
que já na
pública,
com renovado
vigor,
a
discussão acerc\ de campos de prática
e atos privativos
ou exclusivos.
Lei de Exercício
da Enfermagem,
de
1986
(em vigor),
definia-se
como
atividades
privativas
da profissão,
Representam
novidade,
no cenário da
regulamentação
profissional
da área,
na medida em que buscam definições
sobre o que constitui
ato profissional
específico
e ato privativo,
num contexto marcado
pelo recrudescimento
das disputas
por jurisdição
profissio-
dentre outros:
a direção
dos órgãos
de enfermagem
das instituições
de
saúde,
a chefia
das unidades
de
enfermagem,
o planejamento
e a
avaliação
dos serviços de assistência
à enfermagem,
entre
outros
atos
privativos;
ao lado de atos com-
nais monopólicas
no mercado
de
trabalho.
Trata-se
do Projeto
de Lei
do "Ato Médico"
que deu entrada no
Senado Federal em fevereiro
de 2002,
e do Projeto de Lei que define o "Ato
de Enfermagem",
que deu entrada na
partilhados
com outras profissões
de
saúde, a exemplo
da execução
de
trabalho
de parto sem distocia,
bem
como
identificação
de distocias
obstétricas
e tomada de providências
necessárias
até
a chegada
do
Câmara dos Deputados
em julho de
2002.
Ambos os projetos encontramse tramitando
no legislativo.
profissional
de medicina.
...
b 1
pnmelro
prOjeto
esta e ece o
conceito
de ato médico privativo
ou
exclusivo
ao lado do ato médico
15A prevenção
primáriaincluiatividades
tomadas
parareduziro riscodeocorrência
deenfermidades,
a exemploda imunização,
desenvolvimento
de
atividades
físicase antiobesidade
preventi.vas
de
compartilhado
com outras
profissões.
A m p a r a n d o -s e nos
c o n c e i tos
de
-.,
.,
.de
prevençao
pnmarla,
secundaria
e
terciária
da Medicina
Preventiva
15
doença cardlovasculares,campanhasantlfumo,
preventivasdeDST/aidsetc.A prevençãosecundária
abarcadiagnósticoinicial e tratamento imediato
doençaspara reduzir ou alterar seu curso e
prevenir complicações,inclusiveparaterceiros; a
prevenção terciária visa à limitação dos danos
O
b
1
b
esta
e
ece-se
N° 05
MAIODE 2002
.'
aslcamente
que
os
atos
produzidos
por uma doença ou deficiência instalada
e à promoção
de reabilitação
de doenças crônicas.
Não é o propósito desse artigo
adentrar os méritos intrínsecos de
cada um dessesprojetos. É certo que
ambos representam formas legítimas
de enfrentamento de dificuldades
dessas profissões nos mercados de
trabalho.
A própria tradição
f ocorpoo
o d a regu1amentaçao
ratlva
pro lsslonal
P '
A
t
1 ot
em nosso ais os egl lma.
- d d recenoe
1elod e regu I ament açao
a a vocaCla,
d 1994
f
'
fo t
e
, con ere a pro lssao a os
d
' o
I
o
o,
priVativos,
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debate, duas críticas poderiam ser
feitas.
Em primeiro
lugar, tais
projetos situam-se na contramão do
desenvolvimento do setor da Saúde
em n~sso País. Eles chegam, pode-se
dizer, num momento de expansão
potencial de escopo de prática de
profissões não-médicas. Uma série de
fatores, que não cabe aqui especificar,
empurra para uma expansão do
escopo de prática de profissionais
não-médicos em direções clínicas,
envolvendo em várias dimensões,
aspectos diagnósticos e terapêuticos
antes reservados (por tradição ou
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bastante razoável supor que em
localidades desprovidas de médicos
ou em áreas de atuação que apresentam lacunas assistenciais, até pelas
tendências
de especialização
e
abstração crescente das práticas profissionais, as autoridades sanitárias do
País pretendam expandir o escopo de
prática de outros profissionais, e uma
maneira segura de fazer tal coisa é por
meio do ato supervisionado
ou
delegado sob ordem e prescrição
direta do médico (em casos individuais) ou sob a vigência de protocolos
clínicos, a exemplo do que se observa
em outros países, conforme visto.
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de prática também interfere nos
escopos e nos limites de atuação,
assim como as portarias que regulam~ntam o fu,ncioname,nto dos
serViços de saude e definem os
profissionais habilitados para neles
trabalharem.
Por outro lado, a
incorporação das metodologias de
identificação
e construção
de
competências dirigidas a processos
educativos, aplicada em profundidade
pelo PROFAE, permite criar um
importante instrumento de mediação
dos conflitos profissionais.
Em segundo lugar, os projetos de
atribuição
de atos exclusivos a
profissões situam-se na contramão das
reformas da regulação profissional
que têm servido de paradigmas pela
inovação e respeito à cidadania e
reconhecimento
das diferenças
interprofissionais.
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Por outro lado, do ponto de vista
procedimental, também estamos na
contramão.
A maior parte dos
processos de reforma profissional,
fundamentados na proteção e bemestar do público,
não tem se
caracterizado por reformas pontuais
baseadas nessa ou naquela profissão
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