UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
EFEITO MICROSCÓPIO DO DIÓXIDO DE CARBONO NA ATROFIA LINEAR
CUTÂNEA
Ana Claudia da Silva Domingues
Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de Macedo
Belém – Pará
2006
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
EFEITO MICROSCÓPIO DO DIÓXIDO DE CARBONO NA ATROFIA LINEAR
CUTÂNEA
Ana Claudia da Silva Domingues
Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de Macedo
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da UNAMA, como
requisito para obtenção do nível de graduação,
orientado pela Professora Daniela Teixeira Costa.
Belém – Pará
2006
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EFEITO MICROSCÓPIO DO DIÓXIDO DE CARBONO NA ATROFIA LINEAR
CUTÂNEA
Ana Claudia da Silva Domingues
Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de Macedo
Avaliado por:
_____________________________________
Data: _____/_____/_____
Belém – Pará
Universidade da Amazônia
2006
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A DEUS, pela minha vida e por tudo de bom que
se realizou nela;
Aos meus queridos pais, em especial, minha mãe,
aos meus irmãos, que sempre me apoiaram nessa
longa trajetória e aos meus grandes amigos, pela
força, dedicação e pelo grande incentivo que
recebi durante toda a minha vida;
À minha avó, por todo a minha formação moral;
Ao meu marido Augusto Cesar que sempre esteve
ao meu lado em todos os momentos da minha
vida e ao meus filhos, Victor e Diogo, pela
paciência e compressão;
À Dra. Celia Macedo, pela oportunidade e
confiança depositadas em minha pessoa;
À minha orientadora, Daniela Teixeira Costa,
pela paciência e dedicação, por sempre acreditar e
nos ajudar a tornar esse trabalho realidade;
À minha parceira de TCC pela compressão;
Aos nossos pacientes, pela persistência e pela
confiança em nós depositada;
A todos que direta ou indiretamente contribuíram
para a realização desse trabalho.
Ana Claudia Domingues
4
À DEUS por me mostrar sempre o caminho certo
da vitória;
Aos meus pais, por acreditarem e estarem ao meu
lado em todos os momentos e nunca me deixarem
desistir dos meus sonhos;
As minhas irmãs Fernanda, Flavia e Fabia, que
tanto amo, em especial à Flavia, por me amar
tanto e querer sempre o melhor pra mim;
Ao meu marido, Mauro, pelo amor e paciência
dedicado e que nunca negou um pedido;
As amigas, Lidia, Daniela e Adélia por serem
minhas companheiras;
A minha mãe Célia Macedo, pela oportunidade, e
chance que me deu de crescer profissionalmente;
À minha orientadora e amiga, Daniela Teixeira
Costa, pelo constante incentivo, sempre indicando
a direção a ser tomada nos momentos de maior
dificuldade e principalmente pela confiança
depositada, por estar sempre presente em minha
vida, pois só uma pessoa tão maravilhosa poderia
ter esse coração tão grandioso e fraterno.
E a minha parceira de TCC pelo companheirismo
e compressão e ao pacientes pela participação.
Carmem Macedo
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EFEITO MICROSCÓPIO DO DIÓXIDO DE CARBONO NA ATROFIA LINEAR
CUTÂNEA. Ana Claudia da Silva Domingues e Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de
Macedo. Universidade da Amazônia, Belém – Pará.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A carboxiterapia é um método utilizado para tratamento de irregularidades
da pele, gerando melhora na pressão parcial de oxigênio e perfusão tecidual e de parâmetros
locais de circulação, sendo uma terapia eficaz na melhora da elasticidade cutânea, adiposidade
localizada e arteriopatias, com grande resultados no tratamento das estrias. A atrofia linear
cutânea é caracterizada microscopicamente por processo inflamatório intenso com alteração
perivascular em torno das fibras elásticas e colágenas. O estudo tem como objetivo analisar os
efeitos microscópio do dioxido de carbono na atrofia linear cutânea. METODOLOGIA: O
estudo é do tipo experimental e prospectivo, com uma amostra de 10 mulheres (20 a 28 anos)
que apresentaram atrofia linear cutânea branca nacarada na região glútea no quadrante inferior
externo direito, com o tipo de pele de II a V. O tratamento com carboxiterapia, no quadrante
inferior externo da região glútea direita, foi iniciado após a realização de biópsia, utilizando
um aparelho da marca CARBTEKR CO2 Infusion. RESULTADOS: A amostra foi homogênea
na faixa etária, onde a maior incidência de coloração de pele foi clara e pouco morena. Entre
as causas para o aparecimento das estrias prevaleceu o aumento de peso em relação a
adolescência. Pode-se observar, por meio dos valores da media aritmética, uma redução da
sensação de dor percebida ao longo das sessões de tratamento, sendo considerado
estatisticamente significante (p<0,0001). CONCLUSÃO: Portanto, a aplicação de dioxido de
carbono para o tratamento das estrias apresentam significância quanto a alteração do aspecto
da pele, tanto na epiderme quanto na derme.
PALAVRAS-CHAVES: Irregularidade na pele; Atrofia linear cutânea; Carboxiterapia.
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EFFECT MICROSCOPE OF THE CARBON DIOXIDE IN THE CUTANEOUS
LINEAR ATROPHY. Ana Claudia da Silva Domingues e Carmem Silvia Araújo Cavaleiro
de Macedo. Universidade da Amazônia, Belém – Pará.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The carbon dioxide therapy is a method used for treatment of
irregularities of the skin, generating improvement in the partial pressure of oxygen and
tecidual perfusion and local parameters of circulation, being an efficient therapy in the
improvement of the cutaneous elasticity, located adiposity, with great resulted in the treatment
of the striae. The cutaneous linear atrophy is characterized by intense inflammatory process
with alteration to perivascular around elastic and staple fibres. The study it has as objective to
analyze the effect microscope of the carbon dioxide in the cutaneous linear atrophy.
METHODOLOGY: The study it is of the experimental and prospective, with a sample of 10
women (the 20 28 years) that external right had presented linear atrophy cutaneous pearly
white in the glúteo region in the inferior quadrant, with the type of skin of II the V. The
treatment with carbon dioxide therapy, in the external inferior quadrant of the right glúteo
region, was initiated after the biópsia accomplishment, using a device of mark CARBTEKR
CO2 Infusion, RESULTS: The sample was homogênea in the band would years, where the
biggest incidence of skin coloration was clear and little brown. The adolescent enters the
causes for the appearance of the estrias took advantage the increase of weight in relation. It
can be observed, by means of the values of measured aritmet, a reduction of the sensation of
pain perceived throughout the sessions of treatment, being considered estatistic significant
(p<0,0001). CONCLUSION: Therefore, the dioxido application of carbon for the treatment of
the striae the alteration of the aspect of the skin presents significance how much, as much in
the epiderm how much in derm.
KEY WORDS: Irregularity in the skin; Cutaneous linear atrophy; Carbon dioxide therapy.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Padronização e higienização das Terapêutas .....................................................33
FIGURA 2. Aparelho da CarbtekR CO2 infusion ...................................................................34
FIGURA 3. Agulha 30g, equipo de soro e filtro epidural 0,3 micras ....................................34
FIGURA 4. Valores quanto a incidência de coloração de pele na amostra............................37
FIGURA 5. Valores quanto a causa do aparecimento das estrias ..........................................37
FIGURA 6. Valores da média aritmética quanto a evolução da dor nas vinte sessões de
tratamento dos pacientes.........................................................................................................39
FIGURA 7. Valores quanto o aspecto da epiderme antes e depois do tratamento por meio da
analise da biopsia....................................................................................................................41
FIGURA 8. Valores quanto o aspecto da derme antes e depois do tratamento por meio da
analise da biopsia....................................................................................................................41
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Estatistica descritiva quanto a faixa etaria da amostra.......................................36
TABELA 2. Estatistica descritiva da evolução da dor durante as vinte sessões de
tratamento...............................................................................................................................38
TABELA 3. Analise de variância de um criterio com índice de Tukey para a evolução da dor
em cinco momentos ................................................................................................................39
TABELA 4. Valores do Teste t de Student para comparação da sensação subjetiva de dor na
primeira e na ultima sessão de tratamento..............................................................................40
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................10
2. REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................................13
3. MATERIAL E MÉTODO ..................................................................................................31
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................................36
5. CONCLUSÃO....................................................................................................................43
REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA........................................................................................44
APÊNDICE 1 .........................................................................................................................47
APÊNDICE 2 .........................................................................................................................48
APÊNDICE 3 .........................................................................................................................49
APÊNDICE 4 .........................................................................................................................51
ANEXO 1 ...............................................................................................................................53
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1. INTRODUÇÃO
As atrofias lineares cutâneas (estrias) caracterizam-se clinicamente pela morfologia,
em geral, linear, aspecto atrófico e superfície, eventualmente discretamente enrugada, com
pequenas rugas transversais ao seu maior eixo que desaparecem à tração. A freqüência é
extremamente elevada sobretudo em mulheres trazendo problemas de ordem estética e ou
psicológica, são cada vez mais responsáveis pela grande procura de tratamento estético o que
justifica a busca de terapêuticas cada vez mais eficazes. (LIMA, 1990).
A maior prevalência das estrias ocorre na faixa etária dos 14 aos 20 anos (55 - 65%
em mulheres e 15 - 20% em homens), ou seja, é cerca de três a seis vezes mais freqüente em
mulheres do que em homens. Na mulher, as localizações predominantes são nádegas, abdome
e nas mamas, nos homens predominam no dorso, região lombosacra e parte externa das coxas.
Surgem perpendicularmente ao eixo de maior tensão da pele e acompanham, as linhas de
clivagem da pele (linhas de Langer), tendem a simetria e a bilateralidade (KEDE;
SABATOVICH, 2003).
As estrias são lesões que podem ser definidas como uma atrofia tegumentar adquirida,
de aspecto linear, com trajetória sinuosa atrófica de um ou mais milímetros de largura, a
princípio avermelhada, posteriormente esbranquiçadas de aspecto abrilhantadas (nacaradas).
Apresenta também uma diminuição de espessura da pele, decorrente da redução do número e
volume de seus elementos e é representada por adelgaçamento, pregueamento, secura, menor
elasticidade, rarefação dos pêlos, caracterizando, portanto uma lesão da pele (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
Inicialmente, na estria ocorre um processo inflamatório que pode ser intenso,
mononuclear e predominante perivascular, a derme pode apresentar-se edematosa. As
alterações iniciais podem se estender até 3cm além da borda da estria ocorrendo elastólise e
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degranulação de mastócitos, seguido de afluxo em torno das fibras elásticas fragmentadas. Na
fase mais tardia a epiderme encontra-se atrófica, aplainada e na derme as fibras elásticas estão
alteradas e as colágenas apresentam-se sob forma de feixes paralelos a superfície na direção
da força de distensão. Os fibroblastos também ficam destituídos de organelas de síntese
(Complexo de Golgi e Retículo Endoplasmático Rugoso), enquanto que as cicatrizes ficam
bem desenvolvidas (KEDE; SABATOVICH, 2003).
Os métodos utilizados no tratamento da atrofia linear cutânea visam melhorar os
aspectos estéticos, estimulando a formação de tecido colágeno nas lesões. Para isso várias
técnicas podem ser empregadas, dentre estas técnicas destaca-se a carboxiterapia.
A carboxiterapia é um método, utilizado para tratamento de irregularidades da pele,
estudos realizados demonstram melhora na pressão parcial de oxigênio tecidual, da perfusão
tecidual, e também, de parâmetros locais de circulação. Com isso, a carboxiterapia já vem
sendo utilizada para o tratamento de arteriopatias, psoríase, úlceras, varizes, na redução de
adiposidades localizadas, por seu efeito oxidativo sob os lipócitos. Os mesmos estudos fazem
referências aos resultados positivos obtidos com a aplicação de gás carbônico sobre a
elasticidade cutânea. (BRANDI et al, 2004)
Os efeitos obtidos pela carboxiterapia são em decorrência da ação vasomotora do gás
carbônico que atua, sobretudo, na microcirculação vascular do tecido conectivo, promovendo
uma vasodilatação e um aumento da drenagem veno-linfatica (LÓPEZ, 2003).
A vasodilatação arteriolar do tipo ativa (ação direta do CO2 no miócito vascular), que
prevalece a nível local e indireto, consiste em uma forte vasodilatação, hipercapnia induzida e
súbito fluxo sangüíneo capilar, aumentando o aporte sangüíneo e a taxa de oxigênio no local.
Este efeito é sentido pelo paciente como uma sensação de “rachar a pele” acompanhado de
edema momentâneo, sem causar qualquer dano estético (BRANDI et al, 2001).
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Este estudo encontra fundamentação no fato de ser a atrofia linear cutânea
caracterizada microscopicamente por processo inflamatório intenso com alteração
perivascular em torno das fibras elásticas e colágenas. Tendo a carboxiterapia sua eficácia
comprovada sobre a melhora da elasticidade cutânea, adiposidade localizada e as
arteriopatias, através de seu efeito vaso motor com melhora da circulação local e da perfusão
tecidual e reorganização das fibras elásticas e colágenas, acredita-se que esta terapia possa
favorecer o tratamento das estrias. Durante a realização da pesquisa, questionou-se se o gás
carbônico determina alterações microscópica na atrofia linear cutânea. Nesse sentido,
objetivamente, foram analisados os efeitos histológicos determinados pelo gás carbônico na
atrofia linear cutânea, bem como verificadas as alterações na derme e na epiderme.
O estudo justifica-se por ser a atrofia linear cutânea caracterizada microscopicamente
por processo inflamatório intenso com alteração perivascular em torno das fibras elásticas e
colágenas. Tendo a carboxiterapia sua eficácia comprovada sobre a melhora da elasticidade
cutânea, adiposidade localizada e as arteriopatias, por meio de seu efeito vaso motor com
melhora da circulação local e da perfusão tecidual e reorganização das fibras elásticas e
colágenas, acredita-se que esta terapia possa favorecer o tratamento das estrias.
1.1 – Objetivos
1.1.1 - Objetivo Geral
-
Analisar os efeitos microscópios do dioxido de carbono na atrofia linear cutânea
1.1.2 - Objetivos Específicos
-
Verificar as alterações microscópicas na derme
-
Verificar as alterações microscópicas na epiderme
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Atrofia linear cutânea
As atrofias lineares cutâneas, clinicamente, se caracterizam pela morfologia em geral
linear, aspecto atrófico e superfície por vezes discretamente enrugada, com pequenas rugas
transversais ao seu eixo que desaparecem à tração. Inicialmente, são eritematosas, ou mesmo
violáceas. Nessa fase, podem ser discretamente elevadas devido ao edema gerado pelo
processo inflamatório, o que justificaria uma esporádica queixa de prurido. Após meses,
adquirem uma tonalidade branco-nacarada. (AZULAY; AZULAY, 2004)
A atrofia linear cutânea possui várias denominações, decorrentes de diferentes idiomas
prováveis etiologias e aspectos macroscópicos da pele como: Estrias atróficas, Estriae cutis
distensae, Strech marks, Estrias, Vergetures, Víbices, Striae albicantes, Striae gravidarum.
(MIGUEL, 2004 ).
Kang (1998), relata que marcas estiradas ou estrias, são lesões de pele comuns que não
têm conseqüências médicas, mas são freqüentemente angustiantes para aqueles que as têm.
Segundo o autor, estas marcas desfigurantes, geralmente, são causadas por estiramento
excessivo da pele, que ocorre, por exemplo, na gravidez, súbito crescimento na adolescência,
obesidade e musculação.
Em 1984, Fonseca & Souza, descreveram a atrofia linear cutânea como sendo uma
atrofia da pele em linha, que pode atingir dez ou mais centímetros de comprimento, de modo
retilíneo, curvilíneo ou sinuoso, tendo três a cinco ou pouco mais milímetros de largura. É
uma lesão inextinguível, por vezes deprimida, de superfície lisa ou finamente pregueáveis e
com borda brilhante bem definida.
As atrofias lineares cutâneas dispõem-se paralelamente uma às outras e
perpendicularmente às linhas de fenda da pele, indicando um desequilíbrio elástico localizado,
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caracterizando uma lesão da pele. Apresentam um caráter de bilateralidade, isto é, existe uma
tendência da atrofia linear cutânea distribuir-se simetricamente em ambos os lados (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
Para estes mesmo autores são ditas atróficas, por apresentarem uma diminuição de
espessura da pele, decorrente da redução do número e volume de seus elementos e é
representada por adelgaçamento, pregueamento, secura, menor elasticidade, rarefação dos
pêlos.
Pode ser considerada, como uma atrofia tegumentar, de aspecto linear, algo sinuosa, a
princípio, avermelhada, depois, esbranquiçada e abrilhantada (nacarada) (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
Lever & Lever (1991) descreve a formação da atrofia linear cutânea que acontece
quando o tecido lesionado passa por várias mudanças até a formação de cicatrizes que
conhecemos como atrofia linear cutânea.
Estudos de Lima (1990) caracterizam as atrofias lineares cutâneas, em geral, linear, de
aspecto atrófico e superfície, eventualmente, discretamente enrugada, com pequenas rugas
transversais ao seu maior eixo que desaparecem à tração. A freqüência é extremamente
elevada sobretudo em mulheres trazendo problemas de ordem estética e ou psicológica, são
cada vez mais responsáveis pela grande procura de tratamento estético o que justifica a busca
de terapêuticas cada vez mais eficazes.
Para Junqueira et al (1995), o processo biológico é dividido em fases que serão
descritas a seguir:
A primeira fase começa com a invasão dos espaços vazios por parte plasmas, dos
granulócitos, dos macrófagos e da fibrina.
Na segunda fase, a fibrina e os fibroblastos se proliferam ativamente, de maneira que
formam delgados pontos celulares que se unem aos extremos opostos daquelas zonas de onde,
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devido à ruptura da trama conectiva, formaram os espaços vazios delimitados por bordas de
tecido intacto.
Na terceira fase, proliferam-se as células endotélias e formam-se cordões celulares
resistentes que quando se encontram com os que vêm do lado oposto, se canalizam formando
uma nova rede de capilares, o que origina um sistema de vasos sangüíneos e linfáticos cuja
missão é favorecer a drenagem de uma abundância linfa exudativa.
Quando a regeneração afeta a pele, em cima do tecido conectivo recentemente
formado, regenera-se o epitélio cutâneo, o qual formará uma nova capa epidérmica sem que
ocorra a regeneração dos elementos diferenciados como o caso das glândulas sudoríparas e
dos sistemas pilosebáceos. (FONSECA; SOUZA, 1984).
O novo tecido se denomina também granulado, devido apresentar uma superfície
rugosa e adquire um desenvolvimento exagerado como conseqüência de um estímulo
excessivo. A princípio se manifesta em cor de rosa ou róseo, devido à vascularização, que
depois vai modificando conforme a evolução do tecido. (JUNQUEIRA et al, 1995).
Na última fase, o tecido é invadido por colágeno, de onde as células e os vasos de
recente constituição experimentam uma espécie de apreensão (compressão). Uma série de
enzimas proteolítica facilita a hidrolização da fibrina e dos restos de células mortas, os
leucócitos. Á medida que o número de células se reduz, desaparecem completamente os
leucócitos e os macrófagos, diminuindo também os fibroblastos, enquanto que os capilares
sangüíneos experimentam um processo de atrofia e desaparecendo em seguida. Após essas
mudanças de estruturas, o tecido granuloso progressivamente ira ser convertido em tecido
cicatricial (JUNQUEIRA et al, 1995).
Há evidências de que o aparecimento da atrofia linear cutânea seja multifatorial, como:
fatores endocrinológicos, mecânicos, infecciosos, genéticos e familiares (LEVER; LEVER,
1991).
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Os fatores genéticos estão envolvidos na etiologia da atrofia linear cutânea, sugerindo
que os genes determinantes para a formação do colágeno, da elastina e da fibronectina estejam
diminuídos em pacientes portadores da atrofia linear cutânea, ocasionando uma alteração no
metabolismo do fibroblasto (LEE et al, 1994).
São também observadas em indivíduos obesos, durante a gravidez, nas Síndromes de
Cushing e de Marfan, com o uso de tópicos ou esteróides (cortisona ou ACTH), nos tumores
da supra-renal, infeções agudas e debilitantes (AIDS, lúpus, febre reumática), atividade física
vigorosa (musculação), estresse, ou em outras condições (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Para Kede & Sabatovich (2003) a doença de Cushing ou síndrome de Cushing, é a
expressão maior de doença associada ao aparecimento de estrias maiores, que se localizam,
mais amiúde, no abdômen e nos flancos.
Para estes mesmo autores a corticoterapia tópica também desencadeia o surgimento
das estrias, em geral em áreas de dobras sobretudo a inguinal.
Há três teorias que tentam justificar a etiologia da atrofia linear cutânea.
Teoria Endocrinológica: Segundo Amazonas e Peres (2004) as estrias foram
associadas com muitas debilidades, como por exemplo: febre tifóide, febre reumática, etc.,
sendo que, inicialmente, tais patologias, não eram associação ao aparecimento das estrias.
Com o surgimento de hormônios adrenais corticais para fins terapêuticos, é que
resultou na teoria endocrinológica, devido ao aparecimento das estrias como um efeito local
(GUIRRO; GUIRRO, 2002).
O aparecimento da atrofia linear cutânea pode estar fortemente relacionado com
alterações hormonais, especificamente com o hormônio corticóide. Em sua pesquisa com 102
pacientes que foram avaliadas e tratadas, essas referiram que o aparecimento da atrofia linear
cutânea foi na adolescência, seguido da obesidade, gravidez e medicamentos (SILVA et al,
1999).
17
Há também estudos que comprovam, que determinadas pessoas com aumento
corpóreo se vêem afetadas por excesso de hormônios esteroides, particularmente a
hidrocortisona e a hiperprodução de corticoesteróide é responsável pela aparição da atrofia
linear cutânea no sexo feminino em determinados períodos (HENRY et al, 1980).
Teoria Mecânica: acredita-se que a excessiva deposição de gordura no tecido adiposo,
especialmente a que ocorre repentinamente, com subseqüente dano às fibras elásticas e
colágenas da pele, seja o principal mecanismo do aparecimento das atrofias lineares cutâneas
que também são consideradas como seqüelas de períodos de rápido crescimento, onde há o
estiramento da pele, ocorrendo ruptura ou perda de fibras elásticas dérmicas, que são tidas
como fator básico da origem da atrofia linear cutânea (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Após um estudo biomecânico da pele durante e após a gravidez, foram observadas
variações nas propriedades biológicas da pele em relação ao período de gestação, onde foram
constatadas modificações das propriedades biomecânicas da pele com atrofia linear cutânea
sendo que alguns autores concordam que os fatores desencadeantes são múltiplos, ou seja,
uma combinação de fatores como a hereditariedade, alterações mecânicas e endocrinológicas
do organismo (HENRY et al, 1980).
A causa do aparecimento da atrofia linear cutânea pode ser atribuída ao aumento de
peso, sendo desencadeada por estiramento cutânea e nunca ocorrem espontaneamente
(SHELLEY; COHENW, 1964).
Teoria Infecciosa: Devido a processos infecciosos como hanseníase, tifo, etc., é que
ocorrem danos às fibras elásticas provocando o aparecimento das estrias atróficas. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
Fatores como hereditariedade, hormônios da adolescência, crescimento rápido,
aumento exagerado de peso e excesso de musculação, são alguns dos motivos pelos quais as
estrias surgem (MACEDO, 2006).
18
Quanto à incidência, as atrofias lineares cutâneas são encontradas em ambos os sexos.
O seu período de surgimento pode variar, ocorrendo principalmente entre as idades de 10 a 16
anos para o sexo feminino e de 14 a 20 anos para o sexo masculino, sendo que a incidência
dentro desses grupos etários indica um intervalo de 21% a 72% para as meninas e de 6% a
40% para os meninos. (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Em 90% das grávidas ocorre a atrofia linear, e 4,5% a 16% da população em geral
também registram tal atrofia cutânea linear (LUPTON; ALSTER, 2002).
Durante a pesquisa realizada por SILVA et al (1999) em 102 pacientes, foi observado
que o aparecimento da atrofia linear cutânea na adolescência teve incidência de 45,5%,
seguida da obesidade com 30,5%, gravidez com 19,5% e através de medicamentos com 4 5°.
De 5% a 35% da população é afetada, sendo que o sexo feminino é mais afetado tendo
como proporção de 4:1 em relação ao sexo masculino, ou seja, 75% das mulheres apresentam
atrofia linear cutânea. (PRIBANICH et al, 1994).
Quanto a sua localização, as regiões mais afetadas são normalmente abdômen, a região
glútea, nos seios, nas coxas e braços, podendo aparecer em outras regiões, como face poplítea
da perna. O aparecimento da atrofia linear cutânea ocorre através do estiramento excessivo e
repentino das fibras elásticas da pele, localizadas na derme, podendo provocar o seu
rompimento causando a atrofia linear cutânea. Esse rompimento sempre se dá
longitudinalmente as fibras da musculatura estriadas subjacentes as áreas afetadas (exceto nas
mamas onde a atrofia linear cutânea não apresenta uma direção bem definida.
(MONTENEGRO; FRANCO, 1999).
A atrofia linear cutânea pode ser observada uma incidência maior nas regiões que
apresentam alterações teciduais como glúteos, seios, abdômen, coxas, região lombossacral
(comuns em homens), podendo ocorrer também em regiões pouco comuns como fossa
poplítea, tórax, entre outras (HAR-SHAI et al, 1999).
19
A aparência da atrofia linear cutânea pode variar, sendo que em muitos casos é uma
lesão em depressão, em outros se apresentam mais elevadas em relação ao nível da pele
(HASHIMOTO, 1998).
A aparência da atrofia linear cutânea é variada, podendo ser retilínea, curvilínea, em S
ou ziguezague e a extensão pode variar de um a dois centímetros, podendo chegar até uns
cinco centímetros de largura. A cor é caracterizada conforme o período de instalação: quanto
mais recente, mais avermelhada e quanto mais antiga, mais esbranquiçada. Em sua fase inicial
as atrofias lineares cutâneas são protusas em relação à superfície cutânea, evoluindo mais
tarde, para uma forma atrófica, deprimida ou plana. Em alguns casos, adquirem uma
configuração queloidiana e, em outros, se tornam pigmentadas espontaneamente ou durante a
terapêutica. (TSUJI, 1993).
A atrofia linear cutânea aparece pelo estiramento repentino das fibras elásticas da pele
provocando seu rompimento. Quando as fibras se rompem, o sangue extravasa dos capilares
provocando um pequeno hematoma que se reflete imediatamente na pele na cor vermelha
claro, e em seguida a reação do organismo faz com que a atrofia linear cutânea fique mais
larga e escura ganhando um tom arroxeado.(GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Ao longo dos anos as atrofias lineares cutâneas ganham uma coloração esbranquiçada,
onde a pele foi substituída por um tecido fibroso, apresentando flacidez central recoberta por
epitélio pregueado, desprovido de pêlo, e secreção sudorípara e sebácea. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
Estudos de Nouri et al (1999) relatam que o tratamento cosméticos em marcas
estriadas tem se mostrado insatisfatório. Reportam que, recentemente, os lasers vem sendo
utilizados para a melhora de marcas estriadas, como o de díóxido de carbono, que será melhor
detalhado no próximo tópico, como um sistema de laser que tem como alvo a água com um
raio de luz infra-vermelho a 10.600 nm, causando uma abrasão controlada na pele.
20
Considerando que as marcas estriadas são pensadas serem cicatrizes dérmicas, os autores
levantam a razão que o laser de CO2 de pulsação curta pode ser útil. Estudos piloto têm sido
reportados indicando a melhora cosmética das marcas estriadas após o tratamento com laser
CO2 de pulsação curta, mas não tanto quanto é visto com o laser de pulsação corante de
585nm.
McDaniel et al apud Nouri et al (1999), relataram o uso de laser de pulsação corante
com lâmpada de flash de 585 nm para o tratamento de marcas estriadas. Esses autores
relataram que esse laser, quando usado em fluência baixa de 0,3 J/cm2 com uma mancha de
10 mm de tamanho, produzia melhoria significante tanto em estrias vermelhas quanto em
estrias brancas. Esse laser foi originalmente projetado para destruir vasos sanguíneos
colocando o alvo da energia do laser de luz no tratamento de marcas estiradas. O laser de
pulsação corante de 585 nm aumenta a atividade de fibroblasto resultando em uma produção
aumentada de colágeno e alastina.
2.2 – Terapia com dióxido de carbono
O dióxido de carbono é produzido naturalmente pelas células. É transportado no
sangue e expulso através dos pulmões. Estudos diversos, como poderá ser identificado no
decorrer desta fundamentação, vêm demonstrando que a terapia com dióxido de carbono é
segura e, em função de suas propriedades lipolíticas, possui efeito positivo na elasticidade da
pele e papel útil como complemento à lipoaspiração cirúrgica para o tratamento da
irregularidade persistente da pele.
A Carboxiterapia é um termo recente em medicina, muito embora a administração
terapêutica do anidro carbônico (também denominado gás carbônico ou CO2) tenha se
21
iniciado nos anos 30 na França. Há publicações cientificas do método a partir dos anos 50,
embora a maior parte concentre-se entre 1985 e 2002.
Estudos de Lopez (2005), revelam que a Carboxiterapia tem sua origem nos anos 30
na estação de águas termais do Spa de Royat na França. Inicialmente, o gás carbônico foi
usado de forma tópica para o tratamento de doenças da circulação. O método evoluiu e hoje
tem aplicações na área da estética com indicações no tratamento da celulite, gordura
localizada, flacidez de pele e estrias, para estas o tratamento consiste na redução da largura. É
indicado também como tratamento complementar das lipoaspirações para reduzir as
irregularidades e diminuir aquele aspecto enrugado da pele através da melhora da elasticidade
cutânea.
Trata-se de uma nova técnica que utiliza o gás carbônico (CO2) aplicado sob a pele.
Quando trata de suas propriedades, Lopez (2005) elucida que o CO2 é um gás inodoro e não
provoca alergias. Utilizado corretamente é isento de complicações e não apresenta toxicidade.
A carboxiterapia é efetiva em diversas patologias da área de atuação do médico esteta:
celulite, flacidez cutânea, estrias e como coadjuvante na gordura localizada. Em outras
especialidades é utilizado na terapêutica de arteriopatias, flebopatias, úlceras vasculares,
psoríase entre outras.
É o único método cientificamente comprovado para o tratamento da Paniculopatia
edematifibroesclerótica (PEFS ou celulite, flacidez e gordura localizada). A PEFS é a
expressão do fenômeno distrófico-degenerativo induzido ao tecido subcutâneo por uma
alteração morfo-funcional da microcirculação, cujo elemento fundamental é a estase capitalvênula. A carboxiterapia atua diretamente na melhora do fluxo microvascular, tornando-se
assim método de escolha no tratamento da celulite. A carboxiterapia atua, principalmente, na
microcirculação vascular, reverte este processo pela melhora da perfusão e ainda aumento do
fenômeno de Bohr, com conseqüente efeito lipolítico oxidativo.
22
Outros estudos, como os de Brockow et al (2000), Kede; Sabatovich (2003) e Solá
(2004) revelam que a carboxiterapia é um tratamento rápido, confortável e efetivo. Pode ser
utilizado também em tratamentos para rugas ao redor dos olhos, celulite, gordura localizada e
estrias. A Carboxiterapia é o termo popularmente empregado para a terapêutica através da
administração subcutânea (hipodérmica) do anidro carbônico - CO2. Vários autores, citados
por Souza et al (2005), relataram estudos e utilizações clínicas do CO2, aplicado pela via
subcutânea, destacando-se:
- Tratamento de múltiplas patologias, com destaque para arteriopatias periféricas –
Brandi et al (2002) relatam o impressionante número de 20.000 (vinte mil) pacientes
atendidos em Royat todos os anos, para tratamento com CO2, tanto por via subcutânea como
por via percutânea. O autor descreve os benefícios do tratamento através de diversos
parâmetros, incluindo o aumento da distância percorrida sem claudicação. Relata ainda o
mecanismo de atuação do gás estabelecido no consenso do Congresso de Fribourg Brisgau em
89: diminuição local da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, ou seja, potencializarão do
efeito Bohr;
- Tratamento de arteriopatias periféricas – Brandi et al (2002);
- Tratamentos de patologias dolorosas em ortopedia e sistema locomotor – Lopez
(2003).
- Tratamento da lipomatose múltipla simétrica – Aniello; Brandi et al (1999) do
Departamento de Cirurgia Plástica da Universidade de Siena, Itália.
- Uso complementar a lipoaspiração - Brandi et al (2002) do Dep. de Cirurgia Plástica
da Universidade de Siena (anais do XVI congresso da ISAPS – Istanbul).
- Tratamento da adiposidade localizada - Brandi et al (2001) do Departamento de
Cirurgia Plástica da Universidade de Siena, fazem um amplo estudo do uso por injeção
23
subcutânea de CO2, demonstrando num estudo duplo cego controlado o aumento da perfusão
tecidual (a Dopplerfluxometria), aumento da pressão parcial de oxigênio - PO2 e redução da
circunferência das áreas tratadas (efeito lipolítico). Estes autores fizeram estudo
histopatológico das áreas tratadas, ficando evidente: aumento da espessura da pele, fratura da
membrana do adipócito e preservação total do tecido conectivo, incluindo-se estruturas
vasculares e nervosas. Houve significância estatística com o p<0,01.
- Tratamento de paniculopatia edemato-fibroesclerotica – Amazonas e Peres (2004)
demonstram os efeitos do CO2, aplicado por via subcutânea, sobre a microcirculação vascular:
vasodilatacão persistente identificada pela videocapilaroscopia de sonda ótica e aumento do
fluxo vascular pela Dopplerfluxometria a Laser; e definem seu uso nesta patologia.
Hartman et al (1989); Hartman et al (1991); Hartman et al (1997) publicaram os
resultados positivos do tratamento com CO2 percutâneo em pacientes com arteriopatia
periférica, demonstrando melhora na claudicação intermitente e descrevendo o mecanismo de
ação farmacológico do gás: vasodilatação e aumento da pressão parcial de oxigênio (PO2)
devido a diminuição local da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (potencialização do
efeito Bohr), resultando em maior disponibilidade deste para o tecido. Resultados semelhante
foram demonstrados por Savin et al (1995), num estudo duplo cego randomizado. Este último
ainda reportou que os efeitos locais não eram acompanhados de modificações hemodinâmicas
sistêmicas.
Diversos autores demonstraram ainda a atuação do gás na microcirculação vascular da
pele, com conseqüente aumento do fluxo. Resch et al (1994), realizaram ampla revisão
bibliográfica do uso do anidro carbônico percutâneo. Concluíram, informando dos amplos
benefícios desta terapêutica em variadas patologias, principalmente, no tratamento da
arteriopatia periférica obliterante e nas ulceras tróficas.
24
Brockow et al (2000), realizaram outra revisão bibliográfica do uso do anidro
carbônico por via subcutânea (injeção subcutânea). Encontraram uso bem definido para o
tratamento de arteriopatia periférica obliterante entre outras.
Toriyama et al (2002), demonstraram o uso terapêutico do CO2 aplicado nos membros
inferiores de pacientes portadores de arteriopatia periférica com isquemia crítica.
Demonstraram aumento do fluxo sangüíneo e do volume celular permitindo "salvar" da
amputação 83 % dos pacientes. Os autores concluem ainda que o mecanismo de ação parece
refletir o aumento da atividade parassimpática e a diminuição da atividade simpática nestes
tecidos.
Fong et al (1997) avaliaram dezesseis pacientes por ultra-sonografia e elastometria
(exame realizado com o elastrômetro, aparelho que identifica a elasticidade da pele), com
vários graus de cicatrizes hipertróficas pós-queimadura. Em alguns pacientes, mais de uma
cicatriz foi avaliada. Tais avaliações foram correlacionadas com o grau clínico do progresso
das cicatrizes e percebido que a ultrasonografia era muito sensível na localização dos tecidos
da cicatriz, distinguindo os mesmos da pele normal, avaliação da espessura e também a
delineação da extensão dos tecidos da cicatriz.
Solá (2004) chega a revelar, referencialmente, que, como todo tratamento a
Carboxiterapia apresenta algumas contra indicações, tais quais: Flebite; Gangrena; Epilepsia;
Insuficiência cardíaca/respiratória; Insuficiência renal/hepática; Hipertensão arterial severa;
Gestação, e, acrescento, alterações de comportamentos psiquiátricos. Especialistas da área
afirmam, portanto que não existem importantes contra-indicações e não existem importantes
reações adversas sistêmicas descritas, o método é de fácil execução e amplamente utilizado na
Europa.
Brandi et al (2004), estudando a terapia com dióxido de carbono no tratamento de
adiposidades localizadas, relatam suas experiências com quarenta e oito pacientes do sexo
25
feminino, apresentando acumulações adiposas, localizadas nas coxas, joelhos e/ou abdômen.
Na experiência com o CO2, objetivaram avaliar o efeito da carboxiterapia nas adiposidades
localizadas, quando foram observados poucos efeitos colaterais e confirmada a eficiência da
terapia com dióxido de carbono tanto por dados histológicos quanto pelas variações
consideradas na circunferência máxima das áreas submetidas ao tratamento.
Outro estudo que revela os efeitos da terapia com dióxido de carbono sobre
irregularidades na pele é o de Brandi et al (2004), mostrando, em quarenta e dois pacientes
(divididos em dois grupos) com acumulações de tecido adiposo, ser possível a obtenção de
melhoras nas irregularidades da pele e na elasticidade cutânea com a terapia com CO2, como
um complemento à liposucção. O estudo demonstrou a resposta positiva ao acúmulo de
gordura reduzida, o que foi confirmado pela análise dos resultados obtidos pela medida de
uma circunferência maior em um grupo do que em outro. Os efeitos sobre a elasticidade da
pele foram particularmente interessantes, já que alguns deles mostraram a melhora nesse
parâmetro, particularmente, depois de uma liposucção superficial. O estudo não revelou
nenhum efeito colateral importante ligado à terapia com CO2.
Estudos de Hartmann et al (1997) revelam que a Carboxiterapia trabalha em duas
maneiras complementares. Primeiramente o dióxido de carbono “mata” mecanicamente
células de gordura, provocando uma “lise” dos adipócitos. Em segundo lugar, tem também
um efeito vasodilatador forte nos capilares da área injetada levando a fluxo maior e mais forte
do sangue à área, que significa mais oxigênio. O resultado final é menor quantidade de células
de gordura e tecido subcutâneo mais firme.
A Carboxiterapia é uma técnica estética não-cirúrgica, na qual gás carbônico é injetado
no tecido subcutâneo utilizando- se de um aparelho com uma agulha muito fina. Isso melhora
a circulação e oxigenação dos tecidos promovendo benefícios estéticos. As aplicações da
carboxiterapia é indicada para o combate da celulite, gordura localizada e flacidez. Uma vez
26
que a carboxiterapia também estimularia a formação de colágeno e novas fibras elásticas, ela
também pode ser indicada para o tratamento de estrias, olheiras, rejuvenescimentos facial e
corporal (HARTMANN et al, 1997).
O tratamento da carboxiterapia utiliza o anidro-carbônico, um gás atóxico, não
embólico e presente normalmente como intermediário do metabolismo celular. O CO2 puro
medicinal é o mesmo utilizado em cirurgia videolaparoscopica (para promover
pneumoperitoneo), histeroscopia e como contraste em arteriografias. No Brasil este gás pode
ser fornecido pela A.G.A., Air Liquid e pela White Martins entre outros. O método é de fácil
execução e dramaticamente melhora a aparência da celulite, através da melhora da
microcirculação vascular (responsável pela "cura temporal") e do efeito lipolítico. É um
tratamento rápido, confortável e efetivo na grande maioria dos pacientes (LOPEZ, 2005).
A carboxiterapia consiste na administração subcutänea, através de injeção
hipodérmica, do CO2 diretamente nas áreas afetadas. Em geral utilizam-se sessões bisemanais, num total entre 12 e 20. Novo ciclo terapêutico é normalmente realizado após 6 a
10 meses. Existe ainda na literatura aplicações realizadas pela via transcutanea, na forma de
banho seco ou em água carbonada e estas têm maior aplicação em balneareoterapia.
Os resultados da carboxiterapia são relativamente rápidos. Zwaan et al (1996) revelam
que se pode notar os efeitos depois da quarta aplicação, sendo que é possível fazer de duas a
três sessões semanais. O tratamento costuma ser de 10 a 14 aplicações, geralmente com
freqüência de duas vezes por semana, e o efeito dura até seis meses. Além disso, o uso correto
da carboxiterapia não apresenta riscos nem efeitos colaterais. É possível aparecerem
pequenas manchas. A pessoa pode retornar às suas atividades normais ao final de cada sessão
de carboxiterapia. A execução do método é não cirúrgico. O dióxido de carbono é infiltrado
no tecido subcutâneo através de uma agulha 30G minúscula. Do ponto da injeção, o dióxido
de carbono se difunde facilmente em tecidos adjacentes.
27
A ação farmacológica do anidro carbônico sobre o tecido esta muito bem estabelecida
e envolve vasodilatação local com conseqüente aumento do fluxo vascular e o aumento da
pressão parcial de oxigênio (pO2) resultante da potencialização do efeito Bohr, ou seja, há
redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, resultando em maior quantidade deste já
disponível para o tecido (TORIYAMA et al, 2002). Entre outros, o estudo realizado por
Zchnizer et al (1999), demonstrou a ação da terapêutica do CO2, administrado pela via
subcutânea, sobre a microcirculação vascular. Foi evidenciado vasodilatação através da
videocapilaroscopia.
Atualmente, existem diversas sociedades como; Sociedades Italiana e Americana de
Carbossiterapia que elaboraram estudos multicentricos, comprovando o método no tratamento
das arteriopatias periféricas, bem como introduziu a terapêutica em outras patologias.
Parassoni et al (1997) chegam a afirmar que a carboxiterapia se popularizou muito na
Europa após a introdução de aparelhos que, praticamente, acabaram com alguns
inconvenientes da técnica. Na Europa seu uso e aprovado para o tratamento de patologias do
sistema circulatório, incluindo-se arteriopatias obstrutivas periféricas, úlceras diabéticas e
vasculares assim como lipodistrofia ginóide. O equipamento descrito denomina-se Carbomed.
Este aparato permite administrar fluxos de CO2 entre 10 e 120 ml por minuto, bem como
calcular o volume total injetado. Segurança do método terapêutico Atualmente, segundo
registros de Kede & Sabatovich (2003) o usos da aparatologia adequada permite:
- Administração do gás com fluxo contante e controlado, possibilitando mínimo
desconforto ao paciente.
- Garantia de máxima esterilidade do gás - sobretudo de componentes vegetais
(esporos).
- Possibilidade de controle do volume administrado.
28
- Dupla saída que permite o tratamento de forma simétrica, reduzindo assim o
desconforto do paciente do paciente e o tempo de tratamento.
- Peso reduzido permitindo transporte.
O gás atua sobretudo na microcirculação vascular do tecido conectivo, promovendo
uma vasodilatação e um aumento da drenagem veno-linfática. Outros mecanismos de atuação
incluem fratura direta da membrana adipocitária e alteração na curva de dissociação da
hemoglobina com o oxigênio (efeito Bohr), promovendo assim uma verdadeira ação lipolítica
oxidativa (BROCKOW et al, 2000).
Esta ação lipolítica oxidativa atua diretamente na etiologia da lipodistrofia ginóide
(celulite), quebrando o círculo vicioso que envolve alteração bioquímica do interstício
(aumento de viscosidade), estase vênulo-capilar com hipo-oxigenação e conseqüente
sofrimento do adipócito, levando a lipogênese e hipertrofia (BROCKOW et al, 2000).
A vasodilatação arteriolar do tipo ativo (ação direta do CO2 sobre o miócito vascular)
prevalece em nível local e indireto mediado pelo sistema simpático, que pode ser registrado a
distância. Estas ações sinérgicas podem ser identificadas ao exame clínico inconfundível
(visual e táctil), bem como à videocapilaroscopia, doppler laser etc. (BROCKOW et al, 2000).
A neoangiogênese (demonstrada em dados experimentais) é provavelmente a
responsável pela persistência da melhora clínica ou "cura temporal". O efeito lipolítico
parafisiológico, através do potenciamento do efeito paradoxal de Bohr e da ativação dos
receptores da lipólise. O efeito Bohr1 - a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é
inversamente proporcional a concentração de CO2 e do ph portanto, há uma hiperoxigenação
1
gás atua, sobretudo na micro circulação vascular do tecido conectivo, promovendo uma vaso dilatação e um
aumento da drenagem veno-linfática. Outros mecanismos de atuação incluem fratura direta da membrana
adipocitária e alteração na curva de dissociação da hemoglobina com o oxigênio (efeito Bohr), promovendo
assim uma verdadeira ação lipolítica oxidativa. Esta ação lipolítica oxidativa atua diretamente na etiologia da
lipodistrofia ginóide (celulite), quebrando o círculo vicioso que envolve alteração bioquímica do interstício
(aumento de viscosidade), êxtase vênulo-capilar com hipo-oxigenação e consequente sofrimento do adipócito,
levando a lipogênese e hipertrofia.
29
do tecido com potenciamento do efeito fisiológico lipolítico oxidativo (BROCKOW et al,
2000).
Em função da hiperdistensão do subcutâneo há estímulo dos baroreceptores corpúsculos de Golgi (sensível as baixas pressões) e de Pacini (altas pressões) - e consequente
liberação de substâncias "algógenas", quais sejam a bradicinina, catecolamina, histamina e
serotonia. Estas substâncias atuam em receptores beta-adrenérgicos ativando a adenilciclase,
promovendo assim aumento do AMPc tissular e consequente ação final hidrolítica sobre o
triglicéride do adipócito (BROCKOW et al, 2000).
O esquema terapêutico pode variar bastante dependendo do resultado desejado, da
patologia, do local da aplicação e da sensibilidade da(o) paciente. Particularmente, no
tratamento da PEFS (celulite), o local de injeção será avaliado no momento da consulta e
individualizado. Tendo em vista a grande difusão do gás, em geral, bastam três punições:
região trocantérica, antero-superior da coxa e antero-medial da coxa O volume total injetado
pode variar entre 200 ml e 1000ml por perna e a velocidade de infusão dependerá do conforto
do paciente (TORIYAMA et al., 2002).
A área tratada pode ser nitidamente observada pelo médico: apresenta-se levemente
“inchada” e hiperemiada. Após poucos minutos nota-se aumento significativo da temperatura
local. A freqüência do tratamento deve ser ao menos 2 vezes por semana, tendo em vista a
necessidade de darmos um estímulo vasoativo suficientemente intenso para manter uma micro
circulação funcionante (essencial pra uma terapêutica lipolítica). O número total de aplicações
situa-se entre 12 e 20 (TORIYAMA et al., 2002).
Estudos de Zwaan et al (1996) lembram que o gás carbônico é um metabólito normal
no nosso organismo e em situações de repouso nosso corpo produz cerca de 200 ml/min do
mesmo, aumentando sua produção em até 10 vezes frente a esforços físicos intensos. O fluxo
e o volume total injetados durante o tratamento encontram-se entre estes parâmetros, ou seja,
30
habitualmente na carboxiterapia utiliza-se fluxos de infusão entre 20 e 100 ml/min e volume
totais administrados entre 600 ml e 1 litro.
Destacam Zwaan et al (1997) que o gás é ainda amplamente utilizado em medicina
para promover pneumoperitonio em cirurgias endoscópicas, onde fluxos de até1000 ml/min
são utilizados com segurança e os volumes totais freqüentemente ultrapassam 10 litros, sem
que haja efeitos sistêmicos significativos.
Outros usos mais recentes do CO2, relatados por Zchnizer et al (1999), como contraste
em angiografia, atestam a segurança deste gás, demonstrando que o mesmo não é passível de
promover embolia - são usados nestes procedimentos injeções intra-vasculares em bolus de
ate 100 ml e fluxos contínuos entre 20 e 30 ml/segundo, sem reações adversas.
Também não existem na literatura relatos de efeitos adversos ou complicações, tanto
locais quanto sistêmicas da carboxiterapia. Possíveis efeitos colaterais limitam-se a dor
durante o tratamento, pequenos hematomas decorrentes da punção (realizada com agulha 30
G 1/2 - insulina) e sensação de crepitação no local. Estudos clínicos e correlações
histopatológicas de Brandi et al (2004) no tratamento de adiposidades localizadas com
carboxiterapia, relataram a presença de uma sensação de estalo sob a pele, que era limitada à
primeira hora do tratamento; em 30% das pacientes a injeção causou hematomas leves, que
desapareceram, eventualmente, sem causar qualquer dano estético. A dor sentida no local da
injeção, embora observada freqüentemente (70% das pacientes), era sempre de curta duração
e nunca tão intensa que a administração do gás tivesse que ser interrompida.
31
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1 – Tipo de estudo
A pesquisa foi realizada após a aprovação do orientador (APÊNDICE 1), do local de
realização do estudo (APÊNDICE 2), do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade da
Amazônia (Protocolo n° 0430/06) e das participantes do estudo por meio do termo de
consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE 3).
O tipo de estudo é experimental e prospectivo, sendo as pacientes escolhidas por
sorteio.
3.2 – Local
A pesquisa teve início com a biopsia realizada pela Dermatologista e Cosmiátra Dr.
Célia Macedo, no Centro Dermatológico e Estético. Para a execução fez-se cuidadosa antisepsia com povidine, anestesia local utilizando-se lidocaina a 2% introduzido no hipoderme
circunscrevendo a lesão.
3.3 – Amostra
As pacientes foram selecionadas em três etapas. Na primeira etapa foi publicada nota
no jornal de circulação interna da Universidade da Amazônia (COMUNICADO), solicitando
a convocação das mulheres interessadas. Posteriormente, foram avaliadas de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão da pesquisa.
32
A casuística foi composta por 10 mulheres. Foram incluídas nesta pesquisa mulheres
que apresentem atrofia linear cutânea branca nacarada na região glútea no quadrante inferior
externo direito; na faixa etária compreendida entre 20 e 28 anos; com o tipo de pele de II a V,
segundo a classificação de Fitzpatrick (ANEXO 1). Foram excluídas da pesquisa mulheres
com implantes metálicos, diabetes, hemofílica, presença de transtornos circulatórios e/ou de
cicatrização, predisposição a quelóides, que estejam fazendo uso de corticoesteróides e
esteróides tópico e sistêmico, que possuam patologias de pele, etilista, fumante e mulheres
grávidas.
3.4 – Coleta de dados
Para realização das biópsias, o fragmento foi retirado do quadrante inferior externo da
região glúteo direito com punch 4mm em simples movimento de rotação pressionando e
introduzido o instrumento até o hipoderme. O material biopsiado foi colocado em frasco com
formol a 10% para fixação e encaminhado para exame histopatológico, realizado no
Laboratório Amaral Costa sob a responsabilidade do anatomopatologista Dr. Fernando
Antônio Silveira.
O corte foi corado pela Tricrômico de Masson. Após procedimentos os cortes foram
examinados em microscópio de luz submetido à análise histológica. A observação dos
aspectos histológicos foi realizada através de microscópio binocular da marca NikonR, onde a
histométria foi realizada com auxílio de uma ocular contendo no seu interior um retículo de
WEIBEL com 25 pontos. O retículo foi incidido na porção média da lesão e contados os
pontos que foram incididos sobre as fibras de colágeno e elastina e os vasos sangüineos. Foi
realizado com uma objetiva de 40X e para cada paciente serão contados quatros campos. O
mesmo procedimento da biopsia foi realizado após as 20 sessões de carboxiterapia, alterando
33
apenas a localização que será ao lado da efetuada na primeira etapa. Após a análise, as
lâminas serão fotomicrografadas antes e após o tratamento.
Seguindo a seqüência, teve início o tratamento com a carboxiterapia nas estrias no
quadrante inferior externo da região glúteo direito. A área foi higienizada com algodão
umedecido em álcool a 70%, para evitar qualquer contaminação, bem como as pesquisadoras
estiveram padronizadas com jaleco, luva de procedimento, uso de máscara e gorro
descartáveis. Antes e depois de qualquer conduta terapêutica foi realizada higienização das
mãos com sabão bactericida. (FIGURA1).
FIGURA 1 - Padronização e higienização das Terapêuticas
FONTE: Pesquisa de Campo
Após o procedimento de higienização, foi utilizada para o desenvolvimento da
pesquisa a técnica da carboxiterapia, utilizando um aparelho da marca CARBTEKR CO2
Infusion (FIGURA 2) que consiste na introdução de gás carbônico não tóxico por via intradérmica com uma agulha 30g e 1/2 posicionada entre 15 e 30 graus, através de aparatologia
específica, que permite dosar o fluxo e o volume total injetado, o uso do equipo de soro
macrogostas descartável e filtro epidural de pelo menos 0,3 micras para garantir a máxima
34
esterilidade do gás (FIGURA 3). A velocidade de infusão dependeu do conforto da paciente.
Como regra básica iniciou com velocidade baixa (20cc/min) e aumentou progressivamente até
50 cc/min. O tempo médio de tratamento foi de 30 minutos por sessão.
FIGURA 2 - Aparelho da CarbtekR CO2 infusion
FONTE: Centro Dermatológico e Estético
FIGURA 3 - Agulha 30g, Equipo de soro e Filtro epidural 0,3 micras
FONTE: Pesquisa de Campo
A pesquisa teve a duração de três meses. As sessões para todos as participantes foram
realizadas duas vezes na semana, nos horários de 12:00 ás 14:00h, totalizando 20 sessões. A
coleta de dados foi realizada de acordo com o protocolo da Ficha de Avaliação das Atrofias
35
Lineares Cutâneas, segundo GUIRRO & GUIRRO (2002) e o protocolo de SORIANO et al
(2002), com modificações feitas pelas autoras da pesquisas (APÊNDICE 4), onde constaram
os dados pessoais das pacientes e informações relativas ao tratamento para a seleção, com a
finalidade de incluir as pacientes na pesquisa.
3.5 – Tratamento dos dados
A analise dos dados foi apresentada na forma de tabelas e figuras, foi realizada por
meio do pacote estatístico Bioestat 4.0 Ayres (2005), estatística descritiva para a
caracterização da amostra, teste t de Student e a analise de variância de um criterio, com o
índice de significância α=0,05.
36
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
As estrias são lesões de pele comuns e freqüentemente angustiantes para aqueles que
as têm. As marcas desfigurantes, geralmente, são causadas por estiramento excessivo da pele,
que ocorre, por exemplo, na gravidez, súbito crescimento na adolescência, obesidade e
musculação. (KANG, 1998)
Os métodos utilizados no tratamento da atrofia linear cutânea visam melhorar os
aspectos estéticos, estimulando a formação de tecido colágeno nas lesões. Para isso várias
técnicas podem ser empregadas, dentre estas técnicas destaca-se a carboxiterapia.
Quanto à incidência, as atrofias lineares cutâneas são encontradas em ambos os sexos.
O seu período de surgimento pode variar, ocorrendo principalmente entre as idades de 10 a 16
anos para o sexo feminino, onde a incidência dentro desses grupos etários indica um intervalo
de 21% a 72% (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
TABELA 1 - Estatística descritiva quanto a faixa etária da amostra.
Índices
Tamanho da amostra
10
Mínimo
20
Máximo
28
Média Aritmética
23,90
Desvio Padrão
2,77
FONTE: Pesquisa de campo
Por conta do desvio padrão relativamente baixo, pode se considerar a amostra
homogênea do ponto de vista da faixa etária, o que facilita a aplicação das inferências
estatísticas para a amostra. Poucos estudos como os de Brandi et al (2004) relatam que a
demografia física do paciente, tal como idade, peso e tipo de pele são de grande relevância
considerando amostras de pacientes com acúmulos localizados de tecido adiposo nas coxas e
37
joelhos. A maioria considera o método relativo ao sexo ou ao tipo de pele, como no caso de
Nouri (1999).
Extremamente
Clara
6
5
Um pouco mais
Escura
4
3
2
Clara e pouco
Morena
1
Morena Clara
0
1
Morena Escura
FIGURA 4 – Valores quanto a incidência de coloração de pele na amostra.
FONTE: Pesquisa de campo
Estudos de Nouri (1999), com pacientes apresentando tipo de pele variando entre 4 e
6, apresentou resultados pouco significante em relação ao tratamento de estrias com laser de
CO2, onde nenhuma mudança de cor foi evidente na mancha tratada, inferindo que, para os
tipos de pele 4, 5, e 6, o tratamento de marcas estriadas com laser CO2 deve ser evitado ou
usado com grande atenção e limitado ao uso em peles do tipo 1, 2, e 3.
7
6
5
4
Aumento de peso
3
Adolescência
2
1
0
FIGURA 5 – Valores quanto a causa do aparecimento das estrias.
FONTE: Pesquisa de campo
38
Estudos de Brandi et al (2004) destacam que as características físicas negativas
associadas ao acúmulo de gordura têm suscitado maiores pesquisas para determinar os
tratamentos mais favoráveis. As causas mais comuns para o aparecimento das estrias são na
adolescência ou com o aumento de peso, ocasionado com a obesidade.
TABELA 2 - Estatística descritiva da evolução da dor durante as vinte sessões de tratamento.
Tamanho da amostra
Mínimo
Máximo
Desvio Padrão
Sessão 1
10
2,00
5,00
1,10
Sessão 2
10
2,00
5,00
1,10
Sessão 3
10
2,00
5,00
1,10
Sessão 4
10
2,00
5,00
1,10
Sessão 5
10
2,00
5,00
1,10
Sessão 6
10
2,00
5,00
1,10
Sessão 7
10
2,00
5,00
0,97
Sessão 8
10
2,00
5,00
1,06
Sessão 9
10
2,00
5,00
1,08
Sessão 10
10
2,00
5,00
1,08
Sessão 11
10
2,00
4,00
0,79
Sessão 12
10
2,00
4,00
0,67
Sessão 13
10
1,00
4,00
0,97
Sessão 14
10
1,00
4,00
0,97
Sessão 15
10
1,00
4,00
0,97
Sessão 16
10
1,00
4,00
0,88
Sessão 17
10
1,00
4,00
0,94
Sessão 18
10
1,00
3,00
0,63
Sessão 19
10
1,00
3,00
0,63
Sessão 20
10
1,00
3,00
0,63
FONTE: Pesquisa de campo
Por meio da magnitude do desvio padrão é possível perceber-se que, quanto a
sensação de dor, a amostra estudada foi heterogênea em todos os momentos da investigação,
ao longo de todas as sessões de tratamento, com uma mudança significante.
39
5
4
3
2
1
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
FIGURA 6 – Valores da média aritmética quanto a evolução da dor nas vinte sessões de
tratamento dos paciente.
FONTE: Pesquisa de campo
Pode observar também a diminuição da sensação de dor percebida pelas pacientes ao
longo das sessões de tratamento, o que se pode observar por meio dos valores da média
aritmética em cada momento da investigação. Onde se pode confirmar a evolução positiva,
por meio da redução da dor ao longo do tratamento. Estudos de Zwaan et al (1996) revelam
que o uso correto da carboxiterapia não apresenta riscos nem efeitos colaterais. Toriyama et al
(2002) destacam que o esquema terapêutico pode variar dependendo da sensibilidade e do
conforto do paciente.
TABELA 3 - Análise de variância de um critério com índice de Tukey para a evolução da dor em cinco
momentos.
F
1x5
1 x 10
1 x 15
1 x 20
5 x 10
5 x 15
5 x 20
10,13
10,13
10,13
10,13
10,13
10,13
10,13
10 x 15 10 x 20 15 x 20
10,13
10,13
10,13
p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Q 0,0000
2,23
4,79
7,34
2,23
4,79
7,34
2,55
5,11
2,55
p > 0,05
> 0,05
< 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
> 0,05
FONTE: Pesquisa de campo
∞ ≤ 0,05
40
Ao analisar a tabela 3, se pode perceber que a redução significativa da dor somente
começou a ocorrer a partir da décima quinta sessão de tratamento, onde se verifica uma
redução estatisticamente significativa, com p<0,05.
A significância estatística na redução da dor ocorreu entre o momento 1 (primeira
sessão) com os momentos 15 e 20 (décima quinta e vigésima sessões), com p<0,05 e p<0,01,
respectivamente. Entre o momento 5 (quinta sessão) com o momento 15 (p<0,05) e o
momento 20 (p<0,01), e entre o décimo e o vigésimo momentos (p<0,01).
TABELA 4 – Valores do Teste t de Student para comparação da sensação subjetiva de dor na
primeira e na última sessão de tratamento.
Comparação
1ª. Versus Última sessão
t
p
8,83
<0,0001
∞ ≤ 0,05
FONTE: Pesquisa de campo
A tabela 4 indica o resultado do teste t de Student para a comparação das médias da
sensação subjetiva de dor dos sujeitos, entre a primeira e a última sessão do estudo. Nele se
pode observar que houve uma redução altamente significativa nesta sensação, entre os sujeitos
investigados. Dessa forma é possível afirmar que o tratamento desenvolvido reduziu
significativamente a dor desde o início até o final das sessões, sendo considerado
estatisticamente significante com p<0,0001. Para Toriyama et al (2002), a freqüência do
tratamento deve considerar a especificidade de cada paciente, já que os possíveis efeitos
colaterais limitam-se a dor durante o tratamento.
41
12
Usual
10
8
Hiperceratose
Ortoceratósica
6
4
Algo Adelgaçada
2
0
Antes
Depois
FIGURA 7 – Valores quanto o aspecto da epiderme antes e depois do tratamento por meio da
analise da biopsia
FONTE: Pesquisa de campo
No figura 7 se observa a evolução do aspecto da epiderme dos sujeitos investigados,
por meio de biópsia. Brandi et al (2004), utilizando o método t de Student, relatou efeitos
colaterais mínimos observados e rapidamente resolvidos, já que os pacientes mostraram uma
sensação de estalo na pele, limitada a primeira hora do tratamento e outros tiveram equimose
suave, que desapareceu sem causar qualquer dano estético. Brandi et al (2001) relatam que a
efetividade da terapia com dioxido de carbono é confirmada por dados de analise histológicas.
12
10
Fibrose dérmica
8
6
4
Feixes conjuntivo
regular
2
0
Antes
Depois
FIGURA 8 – Valores quanto o aspecto da derme antes e depois do tratamento por meio da analise
da biopsia
FONTE: Pesquisa de campo
42
Na figura 8 se observa a evolução do aspecto da derme através de biópsia, antes e
depois do tratamento realizado. Nele se observa que, inicialmente, todos os sujeitos da
amostra apresentavam derme com fibrose dérmica. Havendo uma alteração no aspecto da pele
ao final do tratamento que passaram a apresentar aspecto de feixes conjuntivos regulares.
Brandi et al (2004), em seus estudos sobre efeitos e irregularidades da pele e o uso de
dióxido de carbono, mostra que é possível obter melhora nas irregularidades da pele e na
elasticidade cutânea com a terapia de CO2, levando a possibilidade de considerar essa terapia
como um complemento à liposucção.
Em estudos realizados com o sexo masculino, onde foram feitas analises das biópsias,
mostraram um aumento mínimo nas fibras elásticas e não poderiam ser distinguido das
dimensões de estrias (HASHIMOTO, 1998)
De acordo com Kang (1998), a qualidade de vida das pacientes pode ser aumentada
com o controle eficiente das estrias, onde até recentemente, as opções terapêuticas eram
restritas.
Estudos revelam que tem havido muitos métodos propostos para o tratamento das
estrias, mas os resultados quanto a mudança no aspecto da pele não tem sido provados na
prática clínica e experimental (BRANDI et al, 2004).
No entanto, o presente estudo comprovou por meio da analise histológicas que a
aplicação de dioxido de carbono para o tratamento das estrias apresentam grande significância
quanto a alteração do aspecto da pele, tanto na epiderme quanto na derme.
43
5. CONCLUSÃO
Portanto, conclui-se, que a carboxiterapia apresenta efeito microscópio na atrofia
linear cutânea, apresentando alterações na derme e na epiderme.
44
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Alegre, 1996
47
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARAÇÃO:
Eu, Daniela Teixeira Costa, aceito orientar o trabalho intitulado de “Efeito microscópico do
dióxido de carbono na atrofia linear cutânea”, de autoria das alunas Ana Claudia da Silva
Domingues e Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de Macedo, declarando ter total conhecimento
das normas de realização de Trabalhos Científicos vigentes, estando inclusive ciente da
necessidade de minha participação na banca examinadora por ocasião da defesa de trabalho.
Declaro ainda ter conhecimento do conteúdo do anteprojeto ora entregue para o qual dou meu
aceite pela rubrica das paginas.
Belém – Pará,
de
Assinatura e Carimbo
Rubrica
Daniela Teixeira Costa
de 2006
48
APÊNDICE 2
DECLARAÇÃO:
Declaro em nome do Centro Dermatológico e Estético, ter conhecimento do anteprojeto de
pesquisa do Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia intitulado ‘Efeito microscópico
do dióxido de carbono na atrofia linear cutânea, de autoria das alunas Ana Claudia da
Silva Domingues e Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de Macedo,
da Universidade da
Amazônia, dando-lhe consentimento para realizar o trabalho nesta instituição e coletar dados
dos nossos serviços durante o período pré-estabelecido.
Estamos também cientes da publicação dos resultados encontrados, sendo
obrigatoriamente citados na publicação do Centro Dermatológico e Estético.
Belém – Pará,
de
de 2006
________________________________
Dra Célia Macedo –CRM-1073
Dermatologista e Cosmiátra
Proprietária do Centro Dermatológico e Estético.
__________________________________
carimbo
49
APÊNDICE 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Efeito microscópico do dióxido de carbono na atrofia linear cutânea
A proposta em estudo consiste no acompanhamento com 10 pacientes, que receberão
20 sessões de carboxiterapia, sendo duas sessões por semana. Estes pacientes serão escolhidas
por sorteio. O tratamento com a carboxiterapia será realizado no quadrante inferior externo da
região glúteo direito a paciente irá realizar a carboxiterapia. Antes e após as 20 sessões será
realizado pela Dr. Célia Macedo a biopsia e encaminhado o material para o Laboratório
Amaral Costa para o exame histopatológico. Os pacientes receberão informação sobre os
possíveis efeitos colaterais da carboxiterapia, sendo estes: dor, edema, eritema local
momentâneo sem comprometimento estético. Outrossim, será informado dos benefícios do
tratamento que determina melhora da circulação local, o que favorece a terapêutica da estria.
Deixamos claro que somente ao final do trabalho é que poderemos tirar conclusões a respeito
dos benefícios da utilização da carboxiterapia.
Em qualquer momento do estudo a paciente terá acesso aos profissionais responsáveis
pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas.
A principal investigadora Profa Daniela Teixeira Costa, residente na Tv. Curuzú, 1492,
apartamento 203, telefone 3226-0662 e celular 81590111.
Caso não seja localizada a professora, contatará as alunas Ana Claudia da Silva
Domingues, Travessa Barão do Triunfo,1746 casa 81, telefone 32443771 e 88021227 e
Carmem Silvia Araújo Cavaleiro de Macedo, Rua João Balby 789, apartamento 602, telefone
32302826 e celular 81111833.
GARANTIAS
É garantida a paciente, a liberdade de deixar de participar do estudo sem qualquer
prejuízo ou tirar qualquer tipo de dúvida.
Em caso de dano pessoal, diretamente provocado pelo tratamento proposto, os
participantes terão direitos aos primeiros socorros.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo.
Este trabalho será realizado com recursos próprios dos alunos, não tendo
financiamento ou co-participação de nenhuma instituição de pesquisa.
Também não haverá nenhum pagamento por sua participação.
O pesquisador utilizará os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
50
DECLARAÇÃO
Declaro que compreendi as informações do que li ou que me foram explicadas sobre o
trabalho em questão.
Discuti com as acadêmica Ana Claudia da Silva Domingues e Carmem Silvia Araújo
Cavaleiro de Macedo sobre minha decisão em participar nesse estudo, ficando claros para
mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, os possíveis
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação não tem despesas e o encaminhamento
para um hospital caso necessário.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu
consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistência,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que
possa ter adquirido.
Belém, ____, de ___________________de 2006.
__________________________________________
Assinatura da paciente ou de seu representante legal
__________________________________________
Assinatura de testemunha
______________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta
paciente ou representante legal para participação no presente estudo.
Profa. Daniela Teixeira Costa
Orientadora responsável
51
APÊNDICE 4
FICHA DE AVALIAÇÃO PARA A SELEÇÃO DAS PACIENTES
IDENTIFICAÇÃO
Nome:__________________________________________________
Idade:____________
Endereço:_______________________________________________
Bairro:__________________________
Cidade:_________________________ CEP:__________________
UF:____________
Fone:__________________________ Profissão:_______________
FICHA CLÍNICA
Cor de pele:
( ) 1- Extremamente clara
( ) 2- Pouco mais escura que a 1
( ) 3- Clara e pouco morena
( ) 4- More clara
( ) 5- Morena escura
( ) 6- Negra
Alergias:
( ) Corrente elétrica
( ) Produtos
( ) Outros:_________________________________
Tratamentos anteriores:___________________________________________________
Tipo de alimentação:
( ) Normal
( ) Vegetariana
Ingere quantos copos d’água por dia________________________________________
52
CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO
Período de aparecimento das estrias:
( ) Adolescência
( ) Exercício físico
( ) Aumento e peso
( ) Uso de medicamento
Coloração da patologia:
( ) Vermelha
( ) Violácea
( ) Branca
Localização:
( ) Abdome
( ) Glúteos
( ) Paravertebrais
SENSIBILIDADE DOLOROSA AO ESTÍMULO
Tipo de dor ( X )
Data e caracterização da dor por pressões ( 0 – 5 )
( ) Pontada
(
/
)–( )
( ) Queima/arde
(
/
)–( )
( ) Irritante
(
/
)–( )
( ) Cruel/ castigante
(
/
)–( )
( ) Latejante
(
/
)–( )
( ) Cortante
(
/
)–( )
( ) Aflitiva
(
/
)–(
)
Sem dor (0) Dor fraca (1) Desconfortável (2) Angustiante (3) Horrível (4) Torturante (5)
53
ANEXO 1
CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK
Reação Exposição Solar
Tipo de
Descrição
Definição
Queimadura
Bronzeado
Pele
I
II
III
IV
V
VI
Pele: extremamente clara
Sardas: abundante
Cabelo: ruivo
Olhos: azuis e muito
raramente castanhos
Mamilos: Muito claros
Pele: um pouco mais
escura que I
Sardas: pouco freqüentes
Cabelos:
ruivos
acastanhados
Olhos:
azuis,
verdes
cinzentados
Mamilos: claros
Pele: clara e um pouco
morena
Sardas: nenhuma
Cabelos: ruivo escurocastanho
Olhos:
cinzentos,
castanhos
Mamilos: mais escuros
Pele: morena clara, cor de
azeitona
Sardas: nenhuma
Cabelos: castanho escuro
Olhos: escuro
Mamilos: escuro
Pele: morena escura
Sardas: nenhuma
Cabelos: preto
Olhos: escuro
Mamilos: escuro
Pele: negra
Sardas: nenhuma
Cabelos: encaracolado
Olhos: escuros
Mamilos: escuros
Tipo
(2%)
Céltico Muito forte
dolorosa
Europeu de pele Sempre forte
clara (12%)
dolorosa
e
Nenhum,
vermelhidão
(escaldão)
e Raramente, a pele
cai
Europeu de pele Menos Freqüente,
Médio
escura (78%)
ligeira
Tipo
mediterrânico
(8%)
Tipo
magrebes
Índios
Raça negra
FONTE: Tabela de Fitzpatrick (2002)
Raramente
Rápido e Profundo
e Não
Rápido e Profundo
Não
Rápido e Profundo