Ficha de Produto + Saúde Familiar
INTRODUÇÃO
Os planos de seguro +Saúde Familiar foram renovados com vista a incrementar a oferta de
coberturas no âmbito dos cuidados de saúde, disponíveis através deste produto. Assim é agora
disponibilizada uma nova gama de planos: o Andante, o Moderato, o Allegro e o Maestoso.
Nesta nova oferta salientam-se:
•
Limites de indemnização mais elevados que cobrem riscos mais graves;
•
Acesso à Rede Bem-Estar (acesso com descontos a Medicinas não convencionais e
outros serviços relacionados com Bem-Estar e saúde);
•
Extensão de coberturas ao Estrangeiro, com reembolso de despesas de saúde em
qualquer parte do mundo;
•
Rede de Prestadores Ibérica (AdvanceCare em Portugal e HNA em Espanha);
•
Coberturas opcionais de Acesso à Rede SimplifiCare em Ambulatório e Estomatologia, bem como pagamento de despesas com Check-up.
Os planos de seguro +Saúde Familiar destinam-se a pessoas singulares ou famílias, em regime
de ManagedCare com suporte da plataforma AdvanceCare na gestão da Rede de prestadores
convencionados, processamento de despesas por reembolso, Contact Centre e Página de
clientes Web.
Para aceder aos cuidados médicos integrados na Rede AdvanceCare cada Pessoa segura,
receberá um Cartão Generali +Saúde personalizado, que a identifica junto dos prestadores
convencionados da Rede.
Através da Linha +Saúde (808 20 20 00) poderão obter qualquer esclarecimento ou apoio sobre
o seu plano de coberturas +Saúde.
Quadro de Coberturas e Capitais Seguros
Andante
Coberturas/Limites de Capital
Hospitalização
Parto (Sub-limite)
20.000
–
Moderato
40.000
–
60.000
–
Allegro
Maestoso
20.000
–
40.000
2.000
60.000
3.000
100.000
5.000
2.000
4.000
6.000
10.000
300
1.000
Assistência Médica Ambulatória
–
Opcional
(1)
–
Estomatologia
–
Opcional
(1)
–
Medicamentos
–
–
–
–
–
–
1.000
Próteses e Ortóteses
Aros e Lentes Oculares (Sub-limite)
Lentes Contacto (Sub-limite)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1.000
150
100
Check-up anual
Opcional
Opcional
(1)
Opcional
Opcional
Incluído
Acesso à Rede SimplifiCare
(1)
Outras Garantias
Andante
Rede Bem Estar
Extensão Estrangeiro
Assistência Médica ao Domícilio
2.ª Opinião Médica Inter.
Assistência Médica em Viagem
Acesso Rede HNA Espanha (2)
(2)
Opcional (2)
Opcional (2)
Opcional (2)
–
Opcional (2)
Opcional (2)
Opcional (2)
–
Moderato
Allegro
Moderato
Allegro
Maestoso
Opcional (2)
Opcional (2)
Opcional (2)
–
Serviço disponível se contratado acesso à Rede SimplifiCare em Ambulatório
Quadro de Comparticipações e Co-Pagamentos
Andante
Compartição/Co-Pagamentos
Hospitalização
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Parto (Sub-limite)
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Valor de “K” máximo 6,75
Assistência Médica Ambulatória
Comparticipação Rede
Consultas
Outras Despesas
Comparticipação Fora Rede
Limite máximo Consultas
Franquia cobertura/ano/pessoa segura
Estomatologia
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Franquia cobertura/ano/pessoa segura
Medicamentos
Comparticipação Fora Rede
Franquia receita
20.000
90%
60%
–
40.000
90%
60%
–
Opcional (1)
Acesso Rede SimplifiCare
Opcional (1)
Acesso Rede SimplifiCare
60.000
90%
60%
–
Maestoso
20.000
90%
60%
–
40.000
90%
60%
2.000
90%
60%
60.000
90%
60%
3.000
90%
60%
100.000
100%
70%
5.000
90%
70%
2.000
4.000
6.000
10.000
100% (2)
90%
60%
35
n/a
300
70%
50%
50
100% (2)
90%
70%
n/a
50
1.000
70%
70%
50
1.000
80%
3
100% (2)
100% (2)
90%
90%
60%
60%
35
35
n/a
n/a
Opcional (1)
Acesso Rede SimplifiCare
1.000
150
100
80%
Próteses e Ortóteses
Aros e Lentes Oculares (Sub-limite)
Lentes Contacto (Sub-limite)
Comparticipação Fora Rede
Check-up anual
(1)
(2)
Opcional
Opcional
Opcional
Incluído
Possibilidade de escolha por pessoa Segura
Aplicam-se os valores de co-pagamento conforme indicado abaixo
Co-Pagamentos
Consulta no Consultório
12,5
Consulta no Domicílio
20
Episódio Urgência
35
Regimes de Prestação
•
Prestações convencionadas
Despesas médicas efectuadas na utilização dos Serviços Médicos da Rede AdvanceCare, em que fica a cargo do cliente o valor
dos co-pagamentos (fixos ou percentuais) definidos nos planos de garantias.
• Prestações indemnizatórias
Despesas médicas efectuadas fora da Rede de prestadores convencionados. O reembolso das despesas é processado posteriormente pela AdvanceCare, de acordo com as condições do plano subscrito e após o envio dos documentos necessários por parte
da pessoa segura (cf. apresentação de despesas para reembolso página 4).
Acesso Rede SimplifiCare
As garantias opcionais de acesso à Rede SimplifiCare disponibilizam o acesso a serviços de saúde privados em Assistência
Médica Ambulatória e Estomatologia a preços de custo controlados.
A título de exemplo o custo de uma consulta de Clínica Geral rondará em média 35 € quando o preço de mercado para clientes
particulares será na ordem dos 70 €.
Períodos de Carência
Em caso de Doença e salvo disposição em contrário nas Condições Particulares, a entrada em vigor das garantias, em relação a
cada uma das Pessoas Seguras, só se verificará, após o decurso de um Período de Carência de 90 (noventa) dias.
O Período de Carência é alargado para:
a) 1 ano (365 dias) nos casos seguintes:
• Intervenção cirúrgica às varizes;
• Intervenção cirúrgica a hérnias – discal, hiato e da parede abdominal;
• Litotrícia renal e vesicular;
• Hemorroidectomia;
• Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal;
• Histerectomia por patologia benigna;
• Mastectomia por patologia benigna;
• Tiroidectomia por patologia benigna;
• Colecistectomia;
• Miringotomias.
b) 350 dias nos casos de despesas motivadas por:
• Gravidez;
• Interrupção involuntária da gravidez;
• Parto.
c) 2 anos (730 dias) nos casos de despesas motivadas por:
• Amigdalectomia, adenoidectomia, operações aos ouvidos;
• Septoplastia;
• Artroscopia;
• Uvulopalatoplastia;
• Extracção de nevos, sinais, quistos e verrugas;
• Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia (cirúrgicos ou a laser) para situações
em que o equivalente esférico seja superior a 6 dioptrias por olho.
Não há Período de carência em caso de Acidente que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em regime de
internamento, quer em regime ambulatório.
Subscrição
Para subscrever um seguro +Saúde Familiar será necessário o preenchimento integral de:
- Proposta de seguro
- Questionário médico (para todas as pessoas seguras)
Limite de idade para Subscrição/Permanência
•
•
•
•
Idade mínima de adesão: Não se aplica
Idade limite de subscrição: 60 anos
Idade limite de permanência: 70 anos (75 se subscrito antes dos 45 anos)
No caso dos descendentes até aos 24 anos de idade
Pré - Autorização (Rede AdvanceCare)
O acesso aos actos médicos abaixo indicados necessita de uma autorização prévia da AdvanceCare, que deverá ser solicitado
pelos próprios convencionados (médicos).
• Hospitalização
• Tratamentos de Fisioterapia/Terapia da Fala/ Cinesiterapia
• Parto / Interrupção Involuntária da Gravidez / Cesariana
Apresentação de Despesas para Reembolso
• Preencher o documento “Pedido de reembolso” que poderá ser solicitado através da Linha +Saúde (808 20 20 00).
• Morada para envio de despesas:
Apartado 2216
1102-001 Lisboa
(1)
• Documentos para apresentar nos pedidos de reembolso :
Hospitalização/Parto – Recibo original de despesa hospitalar e honorários médicos, acompanhado de informação dos actos
médicos realizados (de acordo com tabela do CNVRAM), Relatório do médico assistente contendo indicação do diagnóstico
(código ICD-9) acompanhado de cópia dos relatórios dos Meios completares de diagnóstico efectuados, data de início de
sintomas, e Tratamentos/Cirurgias já efectuados.
(1)
Para além da documentação indicada poderá ser necessário o envio de informação clínica adicional, mediante pedido dos serviços clínicos da
AdvanceCare ou da Generali.
Assistência Médica Ambulatória – Recibo original (onde deve estar indicada a especialidade médica no caso de consulta),
original da prescrição para Meios complementares de diagnóstico e relatório médico com diagnóstico, início e evolução da
afecção clínica em situações de Tratamentos.
Estomatologia – Recibo original com descrição de tratamento efectuado.
Medicamentos – Recibo original e cópia da prescrição médica.
Próteses e Ortóteses – Recibo original e prescrição médica.
Complementaridade de seguros ou Subsistemas de saúde – Fotocópias dos recibos originais, acompanhados do original de
declaração da Entidade responsável pelo outro Seguro/subsistema, comprovando o valor previamente pago.
Apresentar, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias a contar da data de realização do acto médico em
causa, os recibos originais das despesas efectuadas, os quais terão obrigatoriamente que indicar o nome do doente a
que respeitam, discriminar os serviços prestados, a especialidade médica e obedecer às normas legais, nomeadamente
às de natureza fiscal.
Forma de Pagamento do Prémio
Através de débito em conta (SDD) com fraccionamento Semestral, Trimestral ou Mensal. Pode também ser efectuada
cobrança pelo Mediador, neste caso apenas com possibilidade de fraccionamento Semestral.
Fraccionamento
No pagamento dos prémios serão consideradas as seguintes taxas de fraccionamentos, de acordo com a forma de pagamento
escolhida:
• Semestral
2%
• Trimestral
4%
• Mensal
6%
Descontos por Número de Pessoas Seguras
No cálculo do prémio da Apólice serão considerados os seguintes descontos por número de Pessoas Seguras:
• 2 ou 3 Pessoas Seguras
7,5%
• 4 Pessoas Seguras
15%
• 5 ou + Pessoas Seguras
20%
Nota importante: Estes descontos não se aplicam nas garantias opcionais de Check-up e Acesso Rede à SimplifiCare.
Aceitação do Contrato
A GENERALI reserva-se, após análise da proposta e/ou questionários médicos, o direito de não aceitar o risco para a totalidade
dos elementos do Agregado Familiar ou apenas para alguns deles ou, aceitar com restrições de garantias para algumas Pessoas
Seguras.
Formação do Contrato
O contrato de seguro baseia-se nas declarações constantes da respectiva proposta, na qual devem mencionar-se, com inteira
veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou possam influir na aceitação do
referido contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável.
A proposta considera-se aprovada se, no prazo de 14 (catorze) dias a contar da data da sua recepção, a GENERALI nada tiver
comunicado em contrário, por correio registado ao Tomador de Seguro ou não tiver solicitado informações clínicas, relatórios
ou questionário médicos adicionais.
O contrato produzirá, então, os seus efeitos a partir das zero horas do dia seguinte ao da recepção da proposta pela GENERALI,
salvo se uma data posterior aí estiver indicada.
Regras de Subscrição
Todas as pessoas do Agregado Familiar incluídos na mesma Apólice têm de usufruir do mesmo plano de seguro, podendo no
entanto as coberturas opcionais serem subscritas por pessoa segura.
É possível a alteração do plano de seguro mediante a substituição da apólice em vigor por outra devendo o pedido ser
efectuado com uma antecedência mínima de 90 dias em relação à data efeito pretendida.
Após a mudança de plano, apenas serão aplicados Períodos de Carência nas novas garantias incluídas.
Âmbito Territorial
Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira em Regime de prestações convencionadas (Rede AdvanceCare) e todo o mundo no Regime de Prestações indemnizatórias (Reembolso).
Acesso Rede HNA
Actos médicos não liberalizados (Pré-Autorização)
•
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•
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•
Intervenções Cirúrgicas
Internamento Hospitalar
Tomografia Axial Computorizada (TAC’S)
Ressonância Magnética Nuclear (RMN’S)
Radiologia vascular
Cariotipos
Diálise Peritoneal e Hemodiálise
Radioterapia
Quimioterapia
Cobaltoterapia
Isótopos Radioactivos
Hemodinâmica e Cateterismo (Cardíaco)
DOPPLER
Amniocentese
Estudos de Infertilidade
Todas as Técnicas de Neurofisiologia
Retinografia e Angiografía Fluorescenica
Co-pagamento
No acesso aos serviços médicos da Rede HNA Espanha e para os actos que são liberalizados (não necessitam de
pré-autorização) a pessoa segura não efectua o pagamento do valor de co-pagamento definido nas Condições particulares ao
prestador médico, sendo posteriormente esse valor cobrado por débito em conta do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura
conforme Autorizações de débito em Conta (SDD) previamente entregues à Generali. Por outro lado, nos actos não liberalizados, onde é necessária a emissão de um termo de responsabilidade, é solicitado à pessoa segura uma caução do montante a
seu cargo, como condição para a emissão do respectivo termo de responsabilidade, devendo o cheque da caução ser visado.