Coordenação de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde Humana TERMO DE ENCAMINHAMENTO PARA DEFESA DE TESE Eu ____________________________________________________________________________ com a concordância do professor(a)-orientador(a) __________________________________ no curso de Pósgraduação em Medicina e Saúde Humana, encaminho a tese, em meio impresso (07 vias) e digital (01 via em CD), do trabalho intitulado: “______________________________________________________________” com data de defesa definida para ______/______/______ às ______ horas. E-mail: ________________________________________________________________________ Telefone: ______________________________________ Banca Examinadora Membros Titulares (Professor EBMSP) 1. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação: _____________________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): _______________________________________ Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ (Professor EBMSP) 2. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação: _____________________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): _______________________________________ Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ (Professor EBMSP ou outra instituição) 3. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação: _____________________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): ________________________________________ Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ CPF: ___________________________________________________________________________________ (Professor de outra instituição) 4. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação: _____________________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Unidade Acadêmica Brotas – Coordenação de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Av. Dom João VI, 275, Pav. II, Sala 07 Tel.: 71.3276-8265 / Fax: 71.3357-3454 – www.bahiana.edu.br Coordenação de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde Humana Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ CPF: ___________________________________________________________________________________ (Professor de outra instituição) 5. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação: _____________________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): ________________________________________ Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ CPF: ___________________________________________________________________________________ Membro Suplente (Professor EBMSP ou outra instituição) 6. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação/Instituição: _____________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): ________________________________________ Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ CPF: ___________________________________________________________________________________ Professor-orientador 7. Professor: _________________________________________________ Titulação: _____________________ Vinculação: _____________________________________________________________________________ Endereço para correspondência (com ponto de referência): ________________________________________ Endereço eletrônico (e-mail): ________________________________________________________________ Telefones fixo e móvel: ____________________________________________________________________ Assinatura pós-graduando: __________________ Assinatura orientador_____________________ O CPgMSH sugere que as versões de qualificação e defesa sejam impressas em frente e verso ou em papel reciclado. PARA PRENCHIMENTO DA SECRETARIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO - Unidade Acadêmica Brotas Recebido por: ___________________________________________ Data: ___/____/ _____ (Secretaria da Pós-graduação, Pesquisa e Extensão – Unidade Acadêmica Brotas) ____________________________________________________________________ Data: ___/____/ _____ (Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde Humana – Unidade Acadêmica Brotas) __________________________________________________________________________________________ Unidade Acadêmica Brotas – Coordenação de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Av. Dom João VI, 275, Pav. II, Sala 07 Tel.: 71.3276-8265 / Fax: 71.3357-3454 – www.bahiana.edu.br
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