“Joelho do Saltador”
Tendinose Patelar
- Tendinopatia -
Anatomia Patológica
Tendão Normal
Fibras colágenas organizadas
Tendinopatia
Fibras colágenas desorganizadas
Hiperplasia endotelial
Neo-vascularização vascular desorganizada
Popp et al., AJSM, 1997.
Anatomia Patológica
Tendinopatia
Ausência de células inflamatórias
Maffuli et al., 2005.
Etiologia
§  Fatores Intrínsecos
§  Sexo
§  Idade
§  Alinhamento joelho
§  Ângulo “Q”
§  Rotação tibio-femoral
§  Posição da patela
§  Estabilidade do joelho
§  Biotipo
Etiologia
§  Fatores Extrínsecos
§  Sobrecarga
§  Ferretti (AJSM,1986)
§  Piso duro (cimento, parquet, linóleo)
§  Duração das sessões treinamento
§  Tríade de Bassett (AJSM, 1990)
§  Magnitude da força aplicada
§  Duração da carga
§  Ângulo do joelho durante estresse
Teoria do impacto da patela no tendão
patelar
•  Impacto do polo inferior da patela no tendão patelar em 60° flexão.
Johnson et al., JBJS. 1996
Controvérsia
•  Sem evidência de impacto em sua série.
Schmid et al., AJSM. 2002
•  Pólo inferior longo em sintomáticos, mas não se correlacionou com
a região do tendão comprometido. RM não é eficaz em casos leves.
Shalaby e Almekinders., AJSM. 1999
Classificação de Blazina
modificada
Fase 0 – sem dor
Fase I – dor somente após atividade intensa, sem alt. funcionais
Fase II – dor começo e após atividade esportiva ;
(ainda capaz de participar)
Fase III- dor durante atividade, dor interfere performance atleta
Fase IV – dor durante atividade esportiva;
(incapaz participar satisfatoriamente esporte)
Fase V – dor durante atividades diárias;
(incapaz participar qualquer nível)
Ferretti et al., JBJS. 2002.
História
§  1963 – Maurizio descreve assoc. com esportes de
saltos
§  1973 – Blazina cunhou o termo “joelho do saltador”
§  1978 – Mariani e Roels incluíram o termo “joelho do
saltador” para patologia na tuberosidade tibial
§  1986 – Ferretti descreveu a epidemiologia do “joelho
do saltador”
Epidemiologia
§  Ocorre geralmente em:
§  Corredores
§  Saltadores
§  “chutadores”
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Adultos esqueleto maduro
16 a 40 anos
Homens ligeiramente + freq.
Pé excessivamente pronados
Corrida plano inclinado exacerba sintomas
Ferretti, Sports Med., 1986
Epidemiologia
§  Prevalência 40 a 50% em jogadores participantes do
voleibol de alto nível
Ferretti et al., Physician Sports Med., 1984
Ferretti, Sports Med., 1986
Lian et al., Scand J Med Sci Sports., 1996
•  138 estudantes (99 masc., 39 fem.)
•  idade média: 18,8 anos
•  sem dor joelhos seguidos 2 anos para tendinopatia patelar
•  diagnóstico: dor polo inf e ultrassom +
Resultados:
•  19 de 138 (13,8%) tendinopatia patelar
•  11 masc., 8 fem.
•  10 de 19 no MI dominante
AJSM, 2001.
Cont.
AJSM, 2001.
Resultados:
•  encurtamento dos flexores joelho e quadríceps aumenta
risco para tendinopatia patelar
Alavanca
§  Terceira classe
Fulcro no final, mas a força
entre o fulcro e resistência
Analisou RM em série de casos:
•  RM apresenta
•  sensibilidade de 75%
•  especificidade de 29%
AJSM. 1999
•  Largura proximal do tendão maior para os doentes
•  Em pacientes mais velhos achados positivos na RM
não estão relac. a tendinopatia (38 anos x 26 anos)
Tendinopatia
RM normal
Achados
inequívocos
Achados
duvidosos
Modelo Adaptativo
Interface tendão patelar – patela gera ambiente compressivo
Sobrecarga
Falência secundária deste tecido
Pode ser indolor,
lesões hipoecóicas
Estímulo aos nociceptores
Degeneração
Cont.
Conclusão
Etiologia corrente:
Degeneração tecidual e falha na cicatrização
Este estudo:
Mudanças adaptativas decorrentes de força compressiva intra-tendinosas
Limitações
Necessitamos de comprovação de que haja
força compressivas em regiões distintas no tendão
Sensores
AJSM, 2008.
Região anterior e posterior da inserção do tendão patelar no
pólo inferior da patela em 7 indivíduos normais
Resultados: exercício de agachamento e saltos ocasionaram aumento força
tênsil na região posterior proximal no tendão patelar
comparado a região anterior
Conclusão:
Evitar agachamentos acima de 80°
flexão joelho
AJSM, 1996.
•  10 jogadores (destros) time masc. de voleibol
Canadense
•  Analisados plataforma de força (FRS)
Resultados: preditores
• Flexão maior joelho dir. na aterrisagem
• 8 de 10 apres. Tendinopatia
• Aterrisagem joelho esq (flexão acentuada do joelho)
• Momento torsional tibial externo durante decolagem
• Joelho dir: gesto do corte
• Joelho esq: gesto do bloqueio
Conclusão: flexão maior na aterissagem
AJSM, 2008.
•  5 complexos patela-tendão-tibia de adultos jovens
•  Simulação da aterrissagem de salto de 60 cm de altura
•  Força de 4000 – 5000 N envolvidas no salto
Conclusão
•  Após aplicada carga no complexo OTO e
simulação computacional:
Observada lesão:
•  Lesão inserção do tendão na patela no local
clássico região posterior da inserção
(exame ultrassom demonstrou lesão)
Apresentado na ISAKOS
meeting – Rio de Janeiro,
2011
•  89 atletas, 11 desenvolveram tendinopatia patelar
•  Utilizou exame de ultrassom para avaliar espessura
dos tendões quadriciptal e patelar
• Tendão patelar aumentou sua largura em 100% casos doentes
•  Tendão quadriciptal aumentou espessura em ambos grupos
comparados aos assintomáticos
“alterações adaptativas” tendão quadriciptal
à sobrecarga
??
Manejo nas Tendinopatia
§  Conservador (evidência pobre)
§  Cirúrgico
?
Manejo em Tendinopatia
§  Conservador
§  Aines, repouso, gelo, ...
§  Alongamentos isquio-tibiais
§  Exercícios excêntricos carga alta (melhores
resultados depende motivação)
§  Repetições múltiplas
§  2 x ao dia
§  7 dias semana, 12 semanas.
Rees et al. , AJSM, 2009
Cont.
Manejo em Tendinopatia
§  Conservador
§  Ultrassom, laser baixa-intensidade
§  Injeção corticóide
§  Porém não há estudo randomizado, controlado comparando
Rees et al. , AJSM, 2009
§  Injeção esclerosantes
§  Óxido nítrico (vasodilatador) Murray, Br J SportsMed., 2007
§  Trinitrato de glicerol Paoloni et al., AJSM, 2005
§  Dextrose 12,5% Topol et al., Pediatrics, 2011.
Manejo em Tendinopatia
§  Cirúrgico (após exaustiva tentativa conservador)
§  Não há estudo nível I bem elaborados
§  Excisar adesões fibróticas
§  Remover nódulos degenerados
§  Incisões múltiplas intratendíneas
Cont.
Manejo em Tendinopatia
§  Procedimentos
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
“Drilling” pólo inferior patela
Realinhamento
Excisão tecido degenerado
Reparo defeito macroscópico
Tenotomia longitudinal
“needling” subcutâneo
Desbridamento artroscópico
Resultados
imprevisíveis
Cont.
Manejo em Tendinopatia
§  Desbridamento artroscópico
§  “shaving” neo-vasos e nervos superfície posterior
tendão patelar
§  Melhora com retorno atividades em 2 meses
§  Não “mexe” no tendão
Willberg et al, KSSTA, 2007
Coleman et al., AJSM, 2000.
29 tendões (25 pcts) – 3,8 anos seguimento
25 tendões (23 pcts) – 4,5 anos seguimento
Resultados:
Melhora sintomas – 81 % aberto; 96% artr.
Qualidade no esporte – 54% aberto; 46% artr.
Retorno esporte – 10 m aberto; 6m artr.
Conclusão
• Sem diferença resultados.
•  Ultrassom anormal em 70% casos no total
•  50% retornaram ao nível de esporte
JBJS, 2002
32 pctes; 38 joelhos
Realizada incisão longitudinal tendão
Ressecção polo inf patela
Perfurações pólo inf patela
Resultados
•  Excelentes em 23 joelhos (70%)
•  82% retornam nível pré-sintoma
•  63% livres de sintomas
•  4 de 5 resultados insatisfatórios - voleibol
Resultados menos previsíveis nos jogadores de voleibol
Arthroscopy, 1999.
2 casos tratados (nota técnica)
Técnica: remoção tecidos moles
com exposição tendão patelar
•  Retorno ao esporte 6 sem.
•  Queixas menores 3 meses PO
Nível de Evidência: IV
(série de casos)
64 pctes (73 joelhos)
Até 10 anos de seguimento (29 dos 73)
Artroscopia
•  Desbridamento gordura retropat.
•  Desbridamento tendão patelar doente
•  Ressecção polo inferior patela
Resultados
• 19 de 27 atletas profissionais retornam esporte mesmo nível
•  7 pctes dor local a em 3 anos PO
•  Todos retornaram ao esporte em 3 meses
•  Falência 7 em 73 (9%)
AJSM, 2011.
JBJS, 2010
Fracas evidências:
Terapia ondas de choque associada a exercício excêntrico bons resultados
Retirada artroscópica ou aberta tecido necrótico
Sem evidências:
Substancias injetáveis: PRP, polidocanol, sangue autológo, corticost.
Manejo:
•  Exercício excêntrico + fisioterapia por 12 semanas
•  Ondas de choque
•  Patch de Óxido nítrico
•  Injeções
• 3- 6 meses: tratamento cirúrgico considerado
Recorrência
dos sintomas
Nível de Evidência: IV
(série de casos)
24 pctes
Ressecção polo inferior da patela
Arthroscopy, 2008
Pré
Resultados satisfatórios em:
•  Kujala, Lysholm, escala análogo-visual
•  Blazina modificado: estágio 0 ou I (18 de 20 pacientes)
Pós
Conclusão
§ 
§ 
§ 
§ 
Tratamento conservador inicial
Tratamento cirúrgico nos refratários ao cons.
Resultados menos favoráveis jogadores de voleibol
Alguns
§  não retornam ao nível pré-sintoma
§  ou se retornam: dor residual
§  Procedimento
§  aberto
§  artroscópico
MUITO OBRIGADO
www.cesarmartins.com.br