SUMARIO
EDITORIAL
Odete de Fátima Sallas Durigon
ARTIGO DE
49
REVISÃO
Anatomia funcional e biomecânica das articulações do tornozelo, subtalar e médio-társica
Luci Fuscaldi Teixeira, Sandra Jean Olney
50
ARTIGOS
Desenvolvimento e avaliação de procedimentos para estimação válida e confiável da flexibilidade
de atletas [texto em inglês]
Anthony Willian Sharpe Watson
66
A realidade da potência acústica emitida pelos equipamentos de ultra-som terapêutico: uma revisão
Rinaldo Guirro, Sandra C. Britschgy dos Santos
76
Lesões por esforços repetitivos em digitadores do Centro de Processamento de Dados do
Banestado, Londrina, Paraná, Brasil
Eliane de Barros Barbosa, Fabíola Dinardi Borges, Luciana de Paula Dias, Gisele Fabris,
Fernanda Frigeri, Celita Salmaso
83
Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Amélia Pasqual Marques, Cláudia Helena de Azevedo Cernigoy, Regina Célia Turola
Passos Juliani, Denise Vianna Machado Ayres, Eliane Maria de Carvalho, Eliana
Harumi Takeda, Ana Maria Pereira Rodigues Silva, Luiz Antonio Fidalgo
92
RELATO DE CASO
Avaliação e tratamento físioterápico da incontinência urinaria de esforço: estudo de caso
Eliane Cristina Hilberath Moreira, Fabíola Dinardi Borges, João Marcelo Martins Coluna,
Juliana Cristina Frare
TESES /
101
DISSERTAÇÕES
Reatividade da pressão arterial média, freqüência cardíaca e pressão intracraniana de cães a
estímulos algesiógenos
Odete de Fátima Sallas Durigon
108
Análise ultraestrutural e imuno-histoquímica da inervação da tíbia, fêmur e parietal de rato
adulto jovem
Silvia Maria Amado João
111
EVENTOS
113
ÍNDICE DE A UTOR
115
ÍNDICE DE ASSUNTO
116
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
120
CONTENTS
EDITORIAL
Odete de Fátima Sallas Durigon
RE VIEWS
49
ARTICLES
The functional anatomy and biomechanics of the ankle and foot joints
Luci Fuscaldi Teixeira, Sandra Jean Olney
50
ARTICLES
Development and evaluation of procedures for valid and reliable estimation of the
flexibility of athletes
Anthony Willian Sharpe Watson
66
The reality of acoustic power emitted by therapeutic ultrasound equipment: a revision
Rinaldo Guirro, Sandra C. Britschgy dos Santos
76
Repetitive strain injuries in typists from the data processing Centro de Processamento de
Dados do Banestado, bank in Londrina, Paraná, Brasil
Eliane de Barros Barbosa, Fabíola Dinardi Borges, Luciana de Paula Dias, Gisele Fabris,
Fernanda Frigeri, Celita Salmaso
Physical therapists at the complex Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo: profile and expectations
Amélia Pasqual Marques, Cláudia Helena de Azevedo Cernigoy, Regina Célia Turola
Passos Juliani, Denise Vianna Machado Ayres, Eliane Maria de Carvalho, Eliana
Harumi Takeda, Ana Maria Pereira Rodigues Silva, Luiz Antonio Fidalgo
CASE
83
92
REPORTS
Physicaltherapic assessment and treatment of stress urinary incontinence: case report
Eliane Cristina Hilberath Moreira, Fabíola Dinardi Borges, João Marcelo Martins
Coluna, Juliana Cristina Frare
THESIS
101
/DISSERTATIONS
Reactivity of the mean arterial pressure heart rate and intracranial pressure in dogs to
noxious stimulation
Odete de Fátima Sallas Durigon
Ultrastructural and immunhistochemistry analysis of innervation of the tibial, femural and
parietal bones in the young adult rat
Silvia Maria Amado João
108
111
EVENTS
113
AUTHOR INDEX
115
KEY WORDS INDEX
118
ARTICLES
120
STANDARDIZATION
EDITORIAL
H
á pessoas que impõem sua marca pessoal e sua determinação em tudo
o que fazem. Esta foi a forma de trabalho da fisioterapeuta Silvia Maria
Pugliesi Pennesi, formada pela Universidade de São Paulo / USP em
1977 e posteriormente em Psicologia pela Universidade Estadual do Rio de
Janeiro / UERJ.
A sua participação foi decisiva nas fases iniciais da organização do movimento
e apoio à integração das pessoas portadoras de deficiências físicas, durante a
época em que trabalhou na antiga Divisão de Reabilitação Profissional de
Vergueiro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo / FMUSP (DRPV), atualmente Divisão de Medicina de Reabilitação
(DMR). Além disso, a sua atuação juntamente com a dos demais físioterapeutas
da entidade, foi marcante no treinamento de locomoção avançada destes
indivíduos, tanto nas estações do Metrô quanto nas garagens da Companhia
Metropolitana de Transportes Coletivos (CMTC), contribuindo significativa e
objetivamente para o encaminhamento e resolução de vários problemas em
especial daqueles relativos às barreiras arquitetônicas.
Ambas as ações refletem profundamente a sua mais expressiva característica
pessoal: o amor à liberdade.
Odete de Fátima Sallas Durigon
Prof. Dr . do Curso de Fisioterapia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP
3
ARTIGO DE REVISÃO
ANATOMIA FUNCIONAL E BIOMECÂNICA DAS ARTICULAÇÕES
DO TORNOZELO, SUBTALAR E MÉDIO-TÁRSICA
Luci
Fuscaldi
Teixeira*,
Sandra
Jean
Olney**
TEIXEIRA, L.F., OLNEY, S.J. Anatomia funcional e biomecânica das articulações do tornozelo, subtalar
e médio-társica. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 50-65, jul. / dez., 1997.
RESUMO: O estudo apresenta uma revisão da anatomia funcional do tornozelo e pé, fornecendo
bases para melhor compreensão de sua ação conjunta.
DESCRITORES: Biomecânica. Articulação do tornozelo, anatomia e histologia. Articulação társica,
anatomia e histologia.
INTRODUÇÃO
O
s ossos d o pé são tradicionamente divididos em três segmentos funcionais. O
retropé ou s e g m e n t o posterior inclui o tálus e
o c a l c â n e o , o m é d i o pé ou s e g m e n t o intermediário inclui o navicular, o c u b ó i d e e os três
c u n e i f o r m e s e o a n t e p é ou s e g m e n t o anterior,
que é c o m p o s t o pelos cinco metartasais e pelas
falanges .
21
*
A o contrário de outras articulações, que
a t e n d e m e x c l u s i v a m e n t e a d e m a n d a s de
m o b i l i d a d e ou de estabilidade, o pé e o t o r n o zelo formam um c o m p l e x o articular que atende a a m b a s as d e m a n d a s , s e n d o a l g u m a s vezes
móvel e outras vezes estável . O complex o articular d o tornozelo e d o pé atende a essas
d e m a n d a s , p r o p o r c i o n a n d o u m a base estável
de suporte para o c o r p o , n u m a v a r i e d a d e de
posições de suporte d e p e s o , d e f o r m a a n ã o
28
Msc, School of Rehabilitation Therapy, Queens University, Kingston, Ontario, Canadá.
** PhD, School of Rehabilitation Therapy, Queens University, Kingston, Ontario, Canadá.
Endereço para correspondência: Luci Fuscaldi Teixeira, School of Rehabilitation Therapy, Queens
University, Kingston, Ontario, Canada, K7L 3N6.
envolver atividade muscular e gasto energético
i n d e v i d o s e, ao m e s m o t e m p o , a g i n d o c o m o
u m a a l a v a n c a fixa, para p r o p u l s i o n a r efetivam e n t e o c o r p o d u r a n t e a m a r c h a . O s requisitos de e s t a b i l i d a d e p o d e m ser c o n t r a p o s t o s
c o m as d e m a n d a s d e m o b i l i d a d e , a o a m o r t e c e r
as r o t a ç õ e s i m p o s t a s p e l a s a r t i c u l a ç õ e s
p r o x i m a i s , s e n d o flexível o suficiente p a r a
a b s o r v e r os i m p a c t o s d o p e s o c o r p o r a l ,
d u r a n t e o c h o q u e d o c a l c a n h a r , permitindo
q u e o p é se a d a p t e a v a r i a d o s t i p o s d e
terrenos .
21
1 4 2 1
Este artigo apresenta uma revisão da
a n a t o m i a d o t o r n o z e l o e d o pé, p r o p o r c i o n a n d o u m a base p a r a u m a m e l h o r c o m p r e e n são d e s s a d u a l i d a d e d e função.
(tróclea) é c o n v e x a n o sentido ântero-posterior
e c o n v e x a - c ô n c a v o - c o n v e x a d e m e d i a i para
lateral. A superfície m e d i a i é l i g e i r a m e n t e
c ô n c a v a . Essas superfícies se articulam c o m
áreas m o l d a d a s d a tíbia. A p o r ç ã o lateral d o
tálus é relativamente p l a n a e articula-se com
a superfície articular da parte distai da
f i b u l a . P r o x i m a l m e n t e a parte anterior da
tróclea é d i s c r e t a m e n t e m a i s larga (4-6 m m ) ,
d a n d o a ela u m f o r m a t o d e c u n h a ' ' .
A s s i m , a largura entre os m a l é o l o s é m a i o r
anteriormente , resultando num encaixe
s e g u r o entre a tróclea e os m a l é o l o s .
2841
8
21
22
36
41
3 6
A articulação tibiofibular distal é
classificada c o m o u m a s i n d e s m o s e entre a
faceta c ô n c a v a d a tíbia e a faceta c o n v e x a da
fibula, s e n d o c o n s i d e r a d a p o r a l g u n s autores
c o m o parte da articulação d o t o r n o z e l o
.
NORKIN e LEVANG1E a r e c o n h e c e m c o m o u m a
articulação distinta, m a s q u e a g e , q u a s e que
e x c l u s i v a m e n t e , a p o i a n d o os m o v i m e n t o s do
tornozelo.
8 1 0 1 2
ARTICULAÇÕES
DO
TORNOZELO
21
O t o r n o z e l o , ou articulação talo-crural,
composto pelas articulações tibiotalar e
tibiofibular, é classificado como uma
articulação sinovial em g í n g l i m o
- '
e a p r e s e n t a u m a estabilidade inerente, d e v i d o
a sua arquitetura óssea e à presença dos
l i g a m e n t o s colaterais, d a c á p s u l a articular e
da p o r ç ã o distai d a m e m b r a n a i n t e r ó s s e a .
1 2 1 4 1 7
2
2 5
2 8 3 2 4 1
1012
Superfícies
articulares
Estabilidade
A estabilidade do tornozelo durante a
fase de suporte de p e s o , d e p e n d e de vários
fatores, tais c o m o c o n f i g u r a ç ã o óssea,
integridade e orientação d o s l i g a m e n t o s e da
posição da articulação no m o m e n t o do
i m p a c t o O m á x i m o contato entre as superfícies articulares ocorre em flexão (posição de
m á x i m a c o n g r u ê n c i a articular), q u e c o r r e s ponde à posição mais estável do tornol 4.8.io.i4.3i,4i
estabilidade látero-lateral é
proporcionada pelos maléolos e seus
l i g a m e n t o s , ao p a s s o q u e a e s t a b i l i d a d e no
plano sagital d e p e n d e e x c l u s i v a m e n t e do
sistema ligamentar. O sistema musculotend í n e o adjacente d e s e m p e n h a u m papel m u i t o
p e q u e n o na estabilidade a r t i c u l a r . As
principais estruturas ligamentares que
p r o p o r c i o n a m estabilidade ao t o r n o z e l o
incluem a p o r ç ã o distai da m e m b r a n a interóssea, o ligamento deltóide m e d i a l m e n t e e os
ligamentos talofibulares anterior e posterior
e c a l c â n e o fibular, l a t e r a l m e n t e . Estudos
recentes têm c o n s t a t a d o o papel d o retináculo
7 8
O tornozelo consiste de um encaixe
ósseo a d e q u a d o , entre o tálus e a tíbia m e d i a l m e n t e , e entre o tálus e a fibula lateralmente.
P r o x i m a l m e n t e , a articulação é c o m p o s ta pela parte distai da tíbia e pelos m a l é o l o s
tibial e fibular. Essas três facetas f o r m a m u m a
superfície articular c ô n c a v a , q u e se p r o l o n g a
mais d i s t a l m e n t e d o lado fibular e da b o r d a
posterior da t í b i a . A s estruturas da p o r ç ã o
distai d a tíbia e d o s m a l é o l o s são referidas
como um encaixe p e r f e i t o \ o que é responsável pela m a i o r fonte de estabilidade da
artculação d o tornozelo .
Distalmente a articulação é formada pelo
c o r p o d o talus c o m suas três facetas articulares: u m a faceta lateral g r a n d e , u m a faceta
m e d i a i p e q u e n a e u m a f a c e t a s u p e r i o r ou
troclear
. A superfície superior d o tálus
14
2 1 2
12
2 1 2 M I
z e
0
A
2 1 0
1215
inferior d o s m ú s c u l o s e x t e n s o r e s ( R I M E ) na
estabilização lateral d o t o r n o z e l o
5 6 1 1
. Apesar
da a n a t o m i a d o R I M E ser e x t r e m a m e n t e variável, esses autores o b s e r v a m q u e ele a p r e s e n t a
p e l o m e n o s u m a faixa de fibras l o c a l i z a d a
p a r a l e l a m e n t e ao l i g a m e n t o c a l c â n e o fibular
e que ambos atingem um comprimento máxim o n a p o s i ç ã o d e flexão. Portanto, existe u m a
clara e v i d ê n c i a d e q u e o R I M E serve c o m o a
principal barreira, p a r a deter a instabilidade
35,41
rior d o t á l u s
. A l g u n s autores o b s e r v a r a m
q u e ele apresenta-se t e n s o a p e n a s n a p o s i ç ã o
d e f l e x ã o m á x i m a e, p o r t a n t o , l i m i t a a
a m p l i t u d e de flexão e o d e s l o c a m e n t o anterior
d a tíbia ' - .
3
25
31
O ligamento calcâneo-fibular (LCF) é
u m l i g a m e n t o biarticular pelo fato de cruzar
tanto a articulação do tornozelo quanto a
subtalar. Ele e s t e n d e - s e d o m a l é o l o lateral ao
t u b é r c u l o localizado na face lateral do
c a l c â n e o ' ' , encontrando-se tenso em
flexão e r e l a x a d o nas p o s i ç õ e s de e x t e n s ã o e
inversão
.
1 4 1 9
lateral n a p o s i ç ã o d e flexão.
O ligamento deltóide, também chamado
de l i g a m e n t o colateral m e d i a l ( L C M ) , é u m
l i g a m e n t o e x t r e m a m e n t e forte em forma d e
leque. Ele o r i g i n se nas m a r g e n s d o m a l é o l o
m e d i a l e insere-se a n t e r i o r m e n t e n o n a v i c u l a r
e póstero-distalmente no tálus e no calcâ14
neo -
15,21
-
25,41
. É c o n s e n s o n a literatura que esse
ligamento é adequado para proporcionar
estabilidade m e d i a i à articulação. Ele n ã o só
atua, controlando os impactos sobre o c o m p a r timento mediai, como também, impedindo
movimentos em amplitudes extremas.
O s l i g a m e n t o s laterais, q u e incluem os
l i g a m e n t o s talofibulares anterior e posterior e
o l i g a m e n t o c a l c â n e o fibular, são mais fracos
e m a i s p r o p e n s o s a lesões d o q u e o l i g a m e n t o
mediai. Esses ligamentos ajudam a deter
i m p a c t o s m e d i a i s e a i m p e d i r m o v i m e n t o s em
2 5
4 1
3,19,25,31
O â n g u l o entre o L C F e L T F A t e m sido
quantificado em grande escala e é aprox i m a d a m e n t e 90° n o p l a n o s a g i t a l , apesar
de h a v e r u m a considerável v a r i a ç ã o relatada
na literatura (70° to 140°). N o m o m e n t o que
o t o r n o z e l o a v a n ç a da p o s i ç ã o de flexão para
e x t e n s ã o , o L C F p e r d e a sua c a p a c i d a d e de
resistir à i n c l i n a ç ã o t a l a r . P a r a STIHEL o
L T F A limita a inclinação talar durante o
m o v i m e n t o , m a s apresenta m a i o r deficiência
na p o s i ç ã o de e x t e n s ã o . E m outras palavras,
a inclinação talar é limitada nas posições
neutra e de e x t e n s ã o pelo L T F A e n a p o s i ç ã o
de flexão pelos L C F , L T F P e R I M E . Q u a n d o
a s o b r e c a r g a axial a u m e n t a , o contato entre
as s u p e r f í c i e s a r t i c u l a r e s d e s e m p e n h a u m
p a p e l crucial na e s t a b i l i d a d e r o t a c i o n a l d o
tornozelo
, todavia, na p o s i ç ã o sem carga
o contato entre as superfícies articulares não
d e s e m p e n h a papel relevante. C o m o relatado
por DONATELLI , o L C L é responsável por 8 7 %
da resistência à inversão e n q u a n t o o ligamento
deltóide é responsável por 8 3 % da estabilidade
durante a e v e r s ã o .
19
36
4,5,7,37
21
a m p l i t u d e s e x t r e m a s . A c a p a c i d a d e desses
ligamentos de controlar movimentos c o m o
flexão ou e x t e n s ã o e i n c l i n a ç ã o ou r o t a ç ã o
8
talar, d e p e n d e d a p o s i ç ã o d a articulação d o
tornozelo
2 1 , 3 1
. 0 l i g a m e n t o talofibular anterior
( L T F A ) estende-se ântero-medialmente da
m a r g e m a n t e r i o r d o m a l é o l o fibular ao colo
3
do tálus '
1 4 , 2 5 , 3 5
4 1
- , "sendo r e s p o n s á v e l
pela
estabilidade anterior n a p o s i ç ã o de a p o i o na
p o n t a d o s p é s , p o r se e n c o n t r a r t e n s o n a p o 19
sição de e x t e n s ã o e relaxado em f l e x ã o '
25,31,35
.
C o n s e q ü e n t e m e n t e , ele limita o d e s l o c a m e n t o
posterior d a tíbia e resiste à inclinação talar
31
lateral .
O ligamento talofibular posterior ( L T F P )
tem um percurso quase horizontal, estend e n d o - s e d a p o r ç ã o distai d a fossa m a l e o l a r
lateral a o t u b é r c u l o lateral d o p r o c e s s o poste-
Eixo de
Movimento
C o m o i l u s t r a d o n a F i g u r a 1, o e i x o
empírico da articulação do tornozelo passa
l i g e i r a m e n t e distai às e x t r e m i d a d e s d o s
meléo-los
' ' ' ' ' . Porém, o maléolo
fibular p r o l o n g a - s e m a i s d i s t a l m e n t e q u e o
m a l é o l o tibial e localiza-se m a i s posterior^
m e n t e . Essa p o s i ç ã o posteriorizada é d e v i d a
à torsão n o r m a l da e x t r e m i d a d e distai d a tíbia
c o m relação a sua parte p r o x i m a l - .
1 7 , 1 9
2 2
2 3
3 1
3 3
3 6
14
21
FIGURA I - ESTIMATIVA DO EIXO EMPÍRICO DA ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO ATRAVÉS DA
PALPAÇÃO DA EXTREMIDADE DISTAL DOS MALÉOLOS.
Fonte:Adaptado de MANN' '
1
O e i x o p a r a flexão é o r i e n t a d o n u m a d i r e ç ã o ínfero-lateral, e n q u a n t o o e i x o para e x t e n s ã o
é o r i e n t a d o n o s e n t i d o í n f e r o m e d i a l . ( F i g u r a 2)
FIGURA 2 - EIXO DOS MOVIMENTOS DE FLEXÃO (F) E DE EXTENSÃO (E).
Fonte: Adaptado de SARRAFIAN"
O eixo é inclinado ínfero-lateralmente no
plano frontal e r o d a d o póstero-lateralmente no
p l a n o t r a n s v e r s o ' - . D e v i d o ao fato d o s
perfis medial e lateral d o tálus a p r e s e n t a r e m
diferentes curvaturas, a inclinação do eixo não
é fixa, m a s m u d a c o n t i n u a m e n t e d u r a n t e o
arco de m o v i m e n t o
, p e r m i t i n d o um
m o v i m e n t o discreto q u e se assemelha aos m o v i m e n t o s de inversão na p o s i ç ã o de m á x i m a
e x t e n s ã o , e de e v e r s ã o na p o s i ç ã o de m á x i m a
flexão. T o d a v i a , esses m o v i m e n t o s de inversão/eversão n ã o são considerados m o v i m e n t o s
verdadeiros.
817
22
31
4 1 0 1 7 1 8 2 7 39
O s m o v i m e n t o s triplanares de s u p i n a ç ã o
e p r o n a ç ã o o c o r r e m na articulação d o t o r n o zelo devido à obliqüidade dos eixos em relação
aos planos corporais - - . O m o v i m e n t o
principal da articulação d o t o r n o z e l o consiste
de flexão e extensão n o plano sagital. O s m o v i mentos m e n o r e s são a b d u ç ã o , eversão e pronação a s s o c i a d o s c o m flexão e a d u ç ã o , inversão
e s u p i n a ç ã o a s s o c i a d o s c o m e x t e n s ã o - '- .
A amplitude de flexo-extensão é variál i . i 8 . 2 4 . 2 7 . ^ e n d o a m e t o d o l o g i a utilizada responsável por a l g u m a s discrepâncias relatadas.
A a m p l i t u d e aceita em geral é de 10-20° para
flexão e u m a a m p l i t u d e m a i s variável para
e x t e n s ã o (30-60°), partindo da posição neutra.
8
23
33 39
19
v e
22 3
32
S
ARTICULAÇÃO
SUBTALAR
d o tálus c o r r e s p o n d e à face â n t e r o - m e d i a l d o
calcâneo que proporciona suporte para a
8
15
28
41
c a b e ç a e o colo d o tálus - - - .
Estabilidade
A articulação subtalar é estável d e v i d o
ao suporte ligamentar forte e a m p l o - . A literatura é confusa ao d e s c r e v e r a n o m e n c l a t u r a
d a s e s t r u t u r a s l i g a m e n t a r e s . DON ATE L U
divide as estruturas ligamentares em c a m a d a s
superficial e profunda. A c a m a d a superficial
inclui os ligamentos t a l o c a l c a n h a r e s lateral e
posterior. A camada profunda forma uma
m u r a l h a q u e divide a articulação subtalar e
inclui os l i g a m e n t o s interósseo, talocalcâneo
anterior, e axial. HARPER , após u m a dissecção
de 10 e x t r e m i d a d e s inferiores, classificou as
estruturas ligamentares em 3 g r u p o s : superficial, intermediário e profundo, a c r e s c e n t a n d o
a c a m a d a superficial d o retináculo extensor
inferior ( R E I ) . STEPHENS e SAMMARGO relatam que os principais colaboradores, na estabilidade da subtalar, incluem t a m b é m o REI nas
posições neutra e em flexão, e o LCF, o ligamento fíbulo-talocalcanhar e os l i g a m e n t o s
t a l o c a l c â n e o anterior e interósseo em todas as
posições.
13
21
8
13
35
O l i g a m e n t o d o canal d o tarso, que se
e s t e n d e o b l í q u a e lateralmente d o sulco do
tálus ao sulco d o c a l c â n e o , é c o n s i d e r a d o a
formação ligamentar mais importante. O
m e s m o d e n o m i n a d o t a l o c a l c â n e o interósseo,
e a l g u m a s vezes referido c o m o ligamento cruz a d o do tálus, divide a articulação subtalar em
a n t e r i o r e posterior, s e n d o o principal responsável pela limitação da e v e r s ã o .
41
A articulação subtalar, um c o m p l e x o de
duas articulações distintas orientadas obliquam e n t e u m a em relação à o u t r a , é responsável
pela c o n v e r s ã o das forças rotatórias d o m e m bro inferior. Sua m e c â n i c a d e t e r m i n a o grau
de m o v i m e n t o das articulações médio-társicas
e do antepé .
24
8
Superfícies
Articular
es
A a r t i c u l a ç ã o subtalar é c o m p o s t a por
d u a s superfícies articulares. P o s t e r i o r m e n t e ,
o c a l c â n e o a p r e s e n t a u m a p r o t u s ã o condi lar,
na qual a p o r ç ã o c o r r e s p o n d e n t e do tálus d e s liza. A n t e r i o r m e n t e , a relação é oposta. A cabeça d o tálus atua c o m o u m a protusão condilar
e as facetas da b o r d a anterior d o sustentáculo
d o tálus giram sob o t á l u s . O sustentáculo
24
24
O l i g a m e n t o t a l o c a l c â n e o anterior localiza-se dentro d o canal d o tarso lateralmente
ao ligamento interósseo. Ele se estende do colo
d o c a l c â n e o ao colo d o tálus, e n c o n t r a n d o - s e
tenso na p o s i ç ã o de i n v e r s ã o
. O s ligam e n t o s t a l o c a l c a n h a r e s medial e lateral
t a m b é m cruzam a articulação subtalar, proporc i o n a n d o - l h e algum s u p o r t e .
1 3 2 1 4 1
41
Em conclusão, ossos e tecidos moles prop o r c i o n a m estabilidade à articulação subtalar.
O m o v i m e n t o de inversão é limitado pelos
ligamentos t a l o c a l c â n e o anterior e c a l c â n e o -
fibular, pelos m ú s c u l o s fibulares e pelo sustentáculo d o tálus. A .eversão é limitada pelos lig a m e n t o s talacalcâneo anterior e deltóide, pelo
p r o c e s s o lateral d o tálus q u e se c h o c a c o n t r a
o sinus tarsal e p e l o s t e n d õ e s d o s m ú s c u l o s
tibial posterior e flexor longo d o s d e d o s " .
2 I
Eixo de
Movimento
É c o n s e n s o q u e o m o v i m e n t o entre o
tálus e o c a l c â n e o o c o r r e ao r e d o r d e um eixo
o b l í q u o . E s t u d o s r e l a t a m m é d i a s d e inclinação diferentes para o eixo e demonstram
t a m b é m g r a n d e s v a r i a ç õ e s entre i n d i v í d u o s
n o r m a i s . C o m o ilustrado na F i g u r a 3 , o e i x o
estende-se ântero medialmente do colo do
tálus ao a s p e c t o p ó s t e r o - l a t e r a l d o c a l c â n e o .
Em m é d i a , a i n c l i n a ç ã o s u p e r i o r é de 42°,
e n q u a n t o q u e o â n g u l o m e d i a i é d e 16 à
2308.12,19,21,23.24,30^
j o movimento perpend i c u l a r ao e i x o . A a r t i c u l a ç ã o s u b t a l a r é c o n siderada u m a articulação uniaxial, p e r m i t i n d o
1 grau de liberdade de m o v i m e n t o : p r o n a ç ã o /
s u p i n a ç ã o . D e v i d o ao fato do eixo ser
o b l í q u o , c o m r e l a ç ã o aos 3 p l a n o s c o r p o r a i s ,
o m o v i m e n t o é triplanar, isto é, o m o v i m e n t o
d e p r o n a ç ã o é a c o m p a n h a d o de flexão, abdução e eversão; e o m o v i m e n t o de supinação é
a c o m p a n h a d o d e e x t e n s ã o , a d u ç ã o e inversao 8,22,23.32.3') . Todavia, esses m o v i m e n t o s c o m s e n c
0
binados o c o r r e m , s i m u l t a n e a m e n t e , sendo impossível isolá-los.
FIGURA 3 - EIXO DE MOVIMENTO DA ARTICULAÇÃO SUBTALAR: 42 GRAUS
DA POSIÇÃO HORIZONTAL.
Fonte: Adaptado de DONATELLF
Pelo fato d o eixo da articulação subtalar
estar situado n u m a posição intermediária entre
longitudinal e vertical, os c o m p o n e n t e s dos
m o v i m e n t o s de e v e r s ã o / i n v e r s ã o e a b d u ç ã o /
a d u ç ã o t ê m q u a s e o m e s m o grau. O eixo é inclinado ligeiramente em direção ao plano frontal, p e r m i t i n d o a p e n a s um grau discreto de
f l e x ã o / e x t e n s ã o . À m e d i d a q u e o eixo assum e u m a p o s i ç ã o m a i s h o r i z o n t a l i z a d a , os m o vimentos de inversão/eversão predominam e
à m e d i d a q u e ele se t o r n a m a i s vertical, há um
p r e d o m í n i o dos m o v i m e n t o s de a b d u ç ã o /
adução .
A posição neutra é descrita c o m o sendo 2/3 de
8M
inversão e 1/3 de e v e r s ã o . (Figura 4 )
21
36
Pelo fato d o s movimentos de pronação e
supinação de subtalar serem movimentos combinados, eles são medidos clinicamente pelo grau
de eversão e inversão. A proporção entre inversão: eversão é descrita c o m o s e n d o 2:3 à 1:3,
isto é, 20° de inversão para 10 de eversão
' .
o
8
2 1 2 !
8
FIGURA 4 - VISTA POSTERIOR DO TORNOZELO NAS
POSIÇÕES DE SUPINAÇÀO (S). NEUTRA
(N) E DE PRONAÇÃO (P).
Fonte: Adaptado de DONATELLI*
A partir dessa p o s i ç ã o , o m o v i m e n t o de
inversão é d u a s v e z e s m a i o r q u e o m o v i m e n t o
de e v e r s ã o . Para permitir o grau necessário
de p r o n a ç ã o e s u p i n a ç ã o d u r a n t e a fase de
suporte da marcha, a articulação subtalar
necessita funcionar o m a i s p r ó x i m o possível
na p o s i ç ã o n e u t r a .
38
É i m p o r t a n t e o b s e r v a r q u e n ã o existem
músculos que atendam exclusivamente a
articulação subtalar, u m a v e z que não existem
m ú s c u l o s q u e se o r i g i n e m n o tálus e insiram
n o c a l c â n e o . Portanto, m o v i m e n t o s voluntários de retropé são em g r a n d e parte determinad o s por m ú s c u l o s , cujos t e n d õ e s c r u z a m as
articulações talo-crural, subtalar e médiotársicas e a t u a m i n d i r e t a m e n t e nos m o v i m e n tos da articulação s u b t a l a r .
36
ARTICULAÇÃO MÉDIO-TÁRSICA
A articulação médio-társica, também
d e n o m i n a d a transversa d o tarso ou de Chopart,
funciona c o m o u m a c o n e x ã o entre o retropé e
o a n t e p é - ' ' . C a d a articulação apresenta
algum movimento independente mas, do
ponto de vista funcional, considera-se que elas
funcionem j u n t a s .
812
22
23
31
3 1
21
28
41
21
Eixo de
Movimento
30
19
Superfícies
visco-elástica desenvolvida pelos tendões
adjacentes a s s o c i a d a com o grau de c o n t r a ç ã o
muscular . A m b a s articulações apresentam
congruência m á x i m a na posição de pronação . Vários ligamentos proporcionam
suporte e x c l u s i v o a esse c o m p l e x o articular.
A a r t i c u l a ç ã o c a l c a n e o c u b ó i d e a tem a sua
própria cápsula, a qual é reforçada pela porção
lateral d o ligamento bifurcado, pelo ligamento
calcâneo-cubóide e pelos ligamentos plantares
longo e curto. O l i g a m e n t o plantar longo é
c o n s i d e r a d o o m a i s i m p o r t a n t e , p o r q u e ele
contribui tanto na estabilidade da articulação
médio-társico quanto no suporte do arco
l o n g i t u d i n a l ' ' . A estabilidade d a articulaç ã o talonavicular é d a d a inferiormente pelo
ligamento calcaneonavicular, medialmente
pelo l i g a m e n t o deltóide e lateralmente pelo
ligamento bifurcado. Tanto a musculatura
extríseca c o m o a intrísica t a m b é m auxiliam
na estabilidade da articulação m é d i o - t á r s i c a .
D o i s e i x o s d e m o v i m e n t o são d e s c r i tos para a articulação m é d i o - t á r s i c a
.
( F i g u r a 5)
8
2 3
38
Articulares
A articulação talonavicular é classificada
c o m o u m a articulação c o n d i l a r e consiste da
c a b e ç a c o n v e x a d o tálus em c o n t a t o c o m a
superfície c ô n c a v a d o osso n a v i c u l a r . A
a r t i c u l a ç ã o c a l c a n e o c u b ó i d e a é classificada
como selar
. O s o s s o s navicular e c u b ó i d e
a r t i c u l a m - s e d e tal f o r m a q u e p e r m i t e m
m o v i m e n t o s m u i t o discretos e p o r t a n t o são
c o n s i d e r a d o s c o m o um s e g m e n t o ú n i c o - .
Essa configuração resulta n u m a linha articular
em f o r m a d e S, q u e p a s s a h o r i z o n t a l m e n t e
sobre o pé, d i v i d i n d o o retropé d o m e d i o p é e
antepé - .
2228
7 2 2 3 1
8
21
12,23
28
Estabilidade
FIGURA 5 - EIXO LONGITUDINAL (L) E OBLÍQUO
A estabilidade d a médio-társica é determ i n a d a p e l a t e n s ã o d o s l i g a m e n t o s , pelo b l o q u e i o ó s s e o m e d i a l e lateral, e p e l a t e n s ã o
(O)
DA
ARTICULAÇÃO
MÉDIO-
TÁRSICA.
Fonte: Adaptado de DONATELLI*
O primeiro eixo é longitudinal e apresenta u m â n g u l o d e 15° d e i n c l i n a ç ã o s ú p e r o medial, p e r m i t i n d o os m o v i m e n t o s de inversão e e v e r s ã o . C l i n i c a m e n t e os m o v i m e n t o s
de inversão e e v e r s ã o p o d e m ser o b s e r v a d o s
d u r a n t e a e l e v a ç ã o e d e p r e s s ã o d o arco longitudinal mediai na posição de suporte de
p e s o . 0 s e g u n d o eixo é oblíquo, apresentand o u m a inclinação de 52° n o p l a n o horizontal
e de 57° n o p l a n o frontal. O m o v i m e n t o n o
eixo t r a n s v e r s o é u m a c o m b i n a ç ã o de flexão
com abdução e de extensão com adução. Em
supinação, ocorre u m a interseção dos dois
eixos articulares, reduzindo o potencial de m o vimento. Por outro lado, em pronação, os eixos
se e n c o n t r a m paralelos, p e r m i t i n d o assim u m a
liberdade m a i o r d e m o v i m e n t o s , fazendo c o m
q u e o pé p r o n a d o seja m a i s flexível e m e n o s
8 , 3 0
e
s
t
á
v
e
8 , l 7,22.23.38 _
ortostática estática, a distribuição de p e s o na
c a b e ç a dos metatarsals o c o r r e n a p r o p o r ç ã o
de 2 : 1 : 1 : 1 : 1 , a partir d o p r i m e i r o metatarso.
G r a n d e parte d o p e s o t r a n s m i t i d o ao c a l c â n e o
é parcialmente dissipado pela presença do
r e c h e i o g o r d u r o s o l o c a l i z a d o n a superfície
plantar do calcanhar, que atua c o m o um
amortecedor .
2124
A área de suporte de peso da articulação
d o t o r n o z e l o c o r r e s p o n d e de 11 a 13 ( c m ) .
Estudos sobre forças de contato, em tornozelos
n o r m a i s , d e m o n s t r a m q u e ocorre u m a redução
progressiva da área dé contato total e um aumento da pressão de contato, q u a n d o o tornozelo passa de flexão para e x t e n s ã o - . DRISCOLL
et al. t a m b é m observaram que m á x i m a s forças
de contato, entre as superfícies articulares d o
tálus e d a tíbia, localizam-se ântero-lateralm e n t e em flexão, centro-lateralmente na posição neutra e centro-posteriormente em extensão.
2
4,9
34
20
9
SOBRECARGA ESTÁTICA
OPÉEO
N a p o s t u r a estática relaxada, n e n h u m a
atividade m u s c u l a r é necessária e p o r t a n t o os
m ú s c u l o s se e n c o n t r a m inativos. T o d a v i a , em
p o s i ç õ e s , nas quais i m p a c t o s e x c e s s i v o s são
a p l i c a d o s , os m ú s c u l o s e n t r a m em a ç ã o . N a
p o s i ç ã o ortostática bilateral, c a d a t o r n o z e l o
suporta aproximadamente metade do peso
corporal. Se a t i v i d a d e m u s c u l a r for e n v o l v i d a
p a r a p r o p o r c i o n a l e q u i l í b r i o , as f o r ç a s d e
r e a ç ã o articulares a u m e n t a r ã o em p r o p o r ç ã o
direta c o m o grau dè força m u s c u l a r
utilizado .
2
10
A distribuição d o p e s o corporal sobre os
pés d e p e n d e d o f o r m a t o d o s arcos e d a localização d a linha de gravidade no d a d o m o m e n t o .
Em o r t o s t a t i s m o bilateral, c a d a tálus r e c e b e
5 0 % d o peso corporal, enquanto que, em ortostatismo unilateral, o tálus passa a receber 1 0 0 %
d o p e s o c o r p o r a l . T a n t o em a p o i o unilateral
c o m o bilateral, 5 0 % d o p e s o r e c e b i d o pelo
tálus é t r a n s m i t i d o através d a articulação talar
posterior ao c a l c â n e o , e n q u a n t o q u e 5 0 % é
t r a n s m i t i d o ao a n t e p é através das articulações
m é d i o - t á r s i c a s . Pelo fato d a c a b e ç a d o tálus
estar localizada m e d i a l m e n t e , a articulação talonavicular r e c e b e o d o b r o d o p e s o q u e a artic u l a ç ã o c a l c a n e o c u b ó i d e a . A s s i m , na p o s i ç ã o
TORNOZELO NA MARCHA
O ciclo de m a r c h a é c o n v e n c i o n a l m e n t e
dividido em d u a s fases: suporte e b a l a n ç o . A
fase de suporte c o r r e s p o n d e a 6 0 % d o ciclo e
a fase de b a l a n ç o a 4 0 %
. Os eventos, nas
fases de suporte e de b a l a n ç o , o c o r r e m n u m a
o r d e m de seqüência, a fim de permitirem a
transição do peso, u m a transferência de
e n e r g i a a p r o p r i a d a e u m a p r o g r e s s ã o de
m o v i m e n t o h a r m o n i o s a . A fase de suporte
p o d e ser dividida em três i n t e r v a l o s .
1 9 , 2 2 , 3 1
36
1619
O p r i m e i r o intervalo, c o m o ilustrado na
Figura 6, ocorre d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e os
1 5 % iniciais d o ciclo da m a r c h a , q u e vai d o
choque d o calcanhar ao apoio m é d i o . O impacto, n o calcanhar, e a m u d a n ç a d o centro de
gravidade, é responsável pelo aumento da
força vertical de r e a ç ã o d o solo, q u e e x c e d e o
p e s o corporal em 2 5 % .
Caracteristicamente, o primeiro intervalo
inicia-se com o tornozelo em extensão e progride
em direção à f l e x ã o
.
1929,34
O s músculos tibial anterior e extensores
dos dedos agem para evitar a colisão d o antepé
com o solo. O tibial anterior desacelera o pé
para permitir o contato com o solo através de
u m a gradual contração e x c ê n t r i c a
.
2,22,26,40
FIGURA 6 - COMBINAÇÃO DE EVENTOS DURANTE O PRIMEIRO INTERVALO DA FASE DE SUPORTE
DA MARCHA
Fonte: Adaptado de M A N N "
N o m o m e n t o em que o pé está recebendo
o peso corporal, ocorre pronação devido à
articulação subtalar agir c o m o um elo de ligação
entre a p e r n a e o p é ' " . A p r o n a ç ã o é um
m e c a n i s m o passivo e parece ser c o m pletamente d e p e n d e n t e da configuração artic u l a r ' ' ' " . Para M A N N , por causa da c o n e x ã o
1
16
6
19
entre a perna e o pé, os m o v i m e n t o s de pronação e de rotação mediai da tíbia ocorrem simultaneamente.
O s e g u n d o intervalo, c o m o ilustrado na
Figura 7, que c o r r e s p o n d e entre 1 5 % a 4 5 %
d o ciclo da m a r c h a , isto é, d o a p o i o m é d i o ao
m o m e n t o que ocorre e l e v a ç ã o d o tornozelo.
FIGURA 7 - COMBINAÇÃO DE EVENTOS DURANTE O SEGUNDO INTERVALO DA FASE DF SUPORTE
DA MARCHA.
Fonte: Adaptado dc MANN '
1
1
O c e n t r o de g r a v i d a d e p a s s a s o b r e o
m e m b r o de suporte de p e s o ao 3 0 % d o ciclo,
e a partir daí c o m e ç a a cair. R e g i s t r o s de
p l a t a f o r m a de força d e m o n s t r a m q u e o pé,
nesse m o m e n t o , oferece um suporte m e n o r
que o p e s o corporal real (50 à 6 0 % d o peso
corporal). Esse intervalo é c a r a c t e r i z a d o por
flexão, a qual atinge o m á x i m o em 4 0 % d o
ciclo da m a r c h a , q u a n d o e n t ã o a e x t e n s ã o
i n i c i a - . O s m ú s c u l o s t r i c e p s da p e r n a ,
fibulares, tibial posterior, flexores longos dos
dedos e t o d o s os m ú s c u l o s intrínsecos entram
r e p e n t i n a m e n t e em a ç ã o . A a ç ã o c o m b i n a d a
19
2914
desses m ú s c u l o s causa inversão e s u p i n a ç ã o
da s u b t a l a r . O s m ú s c u l o s da p a n t u r r i l h a
t a m b é m a g e m para controlar o d e s l o c a m e n t o
anterior da tíbia sobre o pé f i x o ' ' ' . C o m
o a n t e p é fixo, o m o v i m e n t o de inversão
necessita ser a c o m p a n h a d o de rotação lateral
da tíbia e esse m o v i m e n t o d e i n v e r s ã o sobre
o pé fixo transforma o m é d i o p é , até então
flexível, n u m a estrutura r í g i d a . O terceiro
intervalo q u e c o r r e s p o n d e entre 4 5 % a 6 0 %
do ciclo da m a r c h a vai do final d o apoio médio
ao m o m e n t o em q u e o antepé perde contato
com o solo. (Figura 8)
19
219
22
29
40
19 36
FIGURA 8 - C O M B I N A Ç Ã O DE E V E N T O S D U R A N T E O TERCEIRO I N T E R V A L O DA FASE DE
SUPORTE DA MARCHA.
Fonte: Adaptado de MANN"
N o início desse intervalo, a s o b r e c a r g a
sobre o pé e x c e d e n o v a m e n t e o peso corporal
em a p r o x i m a d a m e n t e 2 5 % e, g r a d u a l m e n t e ,
ocorre um declínio, atingindo zero no
m o m e n t o em q u e o peso corporal é transferido
para o outro m e m b r o . A e x t e n s ã o ocorre por
contração concêntrica do triceps auxiliada
pelos flexores l o n g o s dos d e d o s " ' '
. Os
m ú s c u l o s fibulares e tibial posterior auxiliam
tanto na e x t e n s ã o q u a n t o na estabilização da
perna sobre o pé. A l é m disso, o tibial posterior
auxilia a m u s c u l a t u r a intríseca da sola d o p é ,
que sozinha não conseguiria inverter o
calcâneo e elevar o arco longitudinal . Durante esse intervalo, o pé progressivamente supina
e a p e r n a c o n t i n u a a rodar l a t e r a l m e n t e
.
A ação elástica da a p o n e u r o s e plantar é
importante p a r a auxiliar a m u s c u l a t u r a intrín1 9
1 6
2 2
2 9 3 6
19
19
3 6 4 0
seca na inversão do c a l c â n e o e na e l e v a ç ã o do
arco longitudinal, d e v i d o aos seus p o n t o s de
inserção no c a l c â n e o e na base das falanges
proximais. C o m o ilustrado na Figura 9, na fase
de suporte terminal, q u a n d o o peso d o c o r p o
passa para a p o n t a dos pés, o m o v i m e n t o de
e x t e n s ã o das articulações m e t a r s o f a l a n g i a n a s
causa um encurtamento relativo da aponeurose
plantar, que por sua v e z traciona o c a l c â n e o e
c o n s e q u e n t e m e n t e leva à inversão e e l e v a ç ã o
do arco longitudinal. D u r a n t e esse intervalo,
o pé, antes u m a estrutura um pouco mais
flexível, é t r a n s f o r m a d o em um arco c o m p l e tamente rígido - .
1922
29
A fase de b a l a n ç o é c a r a c t e r i z a d a pelo
m o v i m e n t o de flexão d o t o r n o z e l o , posição
neutra da subtalar e c o n t r a ç ã o concêntrica d o
tibial anterior - ' - - .
2
22
29
36
40
FIGURA 9 - DIAGRAMA DE REPRESENTAÇÃO DA AÇÃO ELÁSTICA DA APONEUROSE PLANTAR
Fonte: Adaptado de MANN
|,J
C o m o o b s e r v a d o nas articulações do
quadril e d o j o e l h o , a amplitude de m o v i m e n t o
tende a a u m e n t a r em p r o p o r ç ã o direta com a
velocidade e a cadência da marcha. O efeito do
a u m e n t o da velocidade, na m a g n i t u d e e no pa-
drão do m o v i m e n t o d o tornozelo, foi testado
por STAUFFER et al. . Inesperadamente, eles observaram que a magnitudes d o m o v i m e n t o do
tornozelo, particularmente a extensão, diminuiu
com o a u m e n t o da cadência. (Figura 10)
34
Porcentagem do ciclo
Fase de Apoio
FIGURA 10 - AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO TORNOZELO DURANTE A FASE
DE APOIO DA MARCHA EM DUAS CADÊNCIAS DIFERENTES.
Fonte: Adaptado de STAUFFER et ai.
14
CONCLUSÃO
A c o m p r e e n s ã o d a b i o m e c â n i c a funcional d o p é e d o t o r n o z e l o t e m a p l i c a ç õ e s clínicas i m p o r t a n t e s . O pé necessita ser u m a
estrutura m ó v e l e suficiente para permitir estabilidade em terrenos irregulares; u m a estrutura
rígida e suficiente p a r a s u p o r t a r o p e s o d o
c o r p o em o r t o s t a t i s m o ; e necessita a i n d a permitir q u e o a n t e p é atue c o m o u m a a l a v a n c a
na p r o p u l s ã o d o c o r p o para f r e n t e . A p e s a r
de a n a t o m i c a m e n t e bastante c o m p l e x o s , o pé
e o t o r n o z e l o f u n c i o n a m utilizando s i m p l e s
m o v i m e n t o s em d o b r a d i ç a . O s eixos de m o v i m e n t o , c o n t u d o , são a l i n h a d o s o b l i q u a m e n t e
c o m relação aos p l a n o s cardinais corporais,
resultando em m o v i m e n t o s uniaxials e
triplanares.
14,36
O retropé, m e d i o p é e a n t e p é funcionam
c o m o u m s e g m e n t o único. A interdependência
e a s s o c i a ç õ e s entre esses s e g m e n t o s são estabelecidas através dos músculos e tecidos
conjuntivos. As articulações do tornozelo,
subtalar e mediotársicas apresentam uma
i n t e r d e p e n d ê n c i a d u r a n t e a fase de a p o i o na
marcha. Imediatamente após o choque do
calcanhar, o tornozelo estende, causando
r o t a ç ã o m e d i a i d a tíbia e a d u ç ã o d o tálus. A
articulação subtalar prona, produzindo
d e s l o c a m e n t o anterior d o tálus e d o navicular.
O c a l c â n e o everte, p e r m i t i n d o assim m á x i m a
amplitude de m o v i m e n t o de médio-társica. A s
superfícies articulares do cubóide e do
n a v i c u l a r se e n c o n t r a m m a i s p a r a l e l a s ,
p r o d u z i n d o u m p é flexível. D u r a n t e o apoio
m é d i o , a tíbia a v a n ç a sobre o tálus e os m o v i m e n t o s de rotação lateral de tíbia e a b d u ç ã o
d o tálus a c o m p a n h a m a flexão.
D u r a n t e a fase de i m p u l s o , a articulação
subtalar supina, p r o d u z i n d o u m m o v i m e n t o
de d e s l i z a m e n t o entre o c u b ó i d e e o calcâneo,
o que proporciona grande estabilidade ao
cubóide.
A articulação subtalar d e s e m p e n h a um
papel fundamental na c o n v e r s ã o de u m a
estrutura m ó v e l , c o m o o pé t e m q u e ser durante c h o q u e d o calcanhar, n u m a estrutura rígida
para atender os requisitos necessários à fase
de i m p u l s o . A subtalar t a m b é m é importante
para proporcionar harmonia à marcha, em
superfícies irregulares, a b s o r v e n d o impactos
durante o choque do calcanhar e aumentando
a mobilidade do tornozelo, particularmente
nos graus e x t r e m o s de m o v i m e n t o . A
incapacidade d o m e m b r o inferior de converter
essas r o t a ç õ e s na a r t i c u l a ç ã o s u b t a l a r p o d e
causar efeitos prejudicais a outras articulações
d a c a d e i a c o m o as a r t i c u l a ç õ e s d o a n t e p é ,
mediotársicas e do joelho.
3 6
D e v i d o a o s e i x o s d e m o v i m e n t o s das
articulações d o t o r n o z e l o , subtalar e m e d i o társicas a p r e s e n t a r e m u m a p o s i ç ã o o b l í q u a
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com relação aos 3 planos, cada u m a delas
a p r e s e n t a a l g u m c o m p o n e n t e de m o v i m e n t o
em cada plano. O grau de movimento que
ocorre em c a d a p l a n o d e p e n d e d a p o s i ç ã o d o
eixo. M o v i m e n t o s da subtalar representam
v e r d a d e i r o s m o v i m e n t o s triplanares, pelo fato
d o seu e i x o d e m o v i m e n t o se situar n u m a
p o s i ç ã o equidistante c o m relação aos 3 planos
de m o v i m e n t o c o r p o r a i s .
Os m o v i m e n t o s triplanares atuam na
a b s o r ç ã o de i m p a c t o s , auxiliam n a m a n u t e ç ã o
d o equilíbrio, m e l h o r a m a eficiência d a a ç ã o
m u s c u l a r , auxiliam n a distribuição n o r m a l de
forças do m e m b r o inferior e ajudam no
e s t a b e l e c i m e n t o de u m a estrutura estável na
fase de i m p u l s o , p r o p i c i a n d o assim u m a
p r o p u l s ã o m a i s eficaz d o c o r p o n o e s p a ç o .
7
A m é d i o - t á r s i c a funcional constitui-se
n u m elo de ligação entre o retropé e o antepé,
acrescentando amplitudes de supinação/pronação necessárias e c o m p e n s a n d o o a n t e p é com
relação à p o s i ç ã o d o retropé.
A GRADECIMENTOS
O s autores a g r a d e c e m ao C N P Q , q u e está financiando o curso de d o u t o r a d o d a autora Luci
Fuscaldi T e i x e i r a e ao D e p a r t a m e n t o de Fisioterapia e T e r a p i a O c u p a c i o n a l d a U n i v e r s i d a d e
Federal de M i n a s G e r a i s - U F M G .
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ABSTRACTS: The study presents a review of the ankle and foot anatomy, giving basis for a better
comprehension of this functional duality.
KEY WORDS: Biomechanics. Ankle joint, anatomy and histology. Tarsal joint, anatomy and histology.
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ABSTRACT. Following a factor analysis, six measures of flexibility were identified that fulfilled the
following criteria: 1) were representative of a wide range of different measures of flexibility; 2) represented
movements that were commonly observed in sports; 3) could be measured with precision by sportsscientists working in a standard sports-science laboratory. The six measurements were: 1) spinal-plushamstring flexion; 2) hip abduction; 3) hip flexion; 4) ankle dorsi-flexion; 5) hip hyper-extension; 6)
shoulder hyper-extension with the arms horizontal. Equipment that allows easy measurement of these
variables is described. The reliability of various protocols for the measurement of flexibility is reported
and, following more than ten years of experience with the technique, a definitive protocol for each of the
six flexibility measurements is described. Descriptive statistics for the six measurements are also reported.
KEY WORDS:
Flexibility. Employee performance appraipal. Sports.
INTRODUCTION
F
lexibility is an i m p o r t a n t c o m p o n e n t of
physical fitness. Exercises intended for
its d e v e l o p m e n t a r e i n c o r p o r a t e d into m o s t
c o n d i t i o n i n g p r o g r a m m e s ; and all w a r m - u p
routines i n c l u d e flexibility e x e r c i s e s . G o o d
f l e x i b i l i t y is t h o u g h t t o i m p r o v e a t h l e t i c
p e r f o r m a n c e a n d to r e d u c e the risk o f sports
injury - , although definitive evidence
c o n c e r n i n g the latter is l a c k i n g . Despite this,
1 4
8
10
p r o c e d u r e s for the a s s e s s m e n t o f flexibility
h a v e received relatively little attention and the
m e t h o d s currently available lack the
s o p h i s t i c a t i o n of t e c h n i q u e s for t h e
m e a s u r e m e n t o f p o w e r a n d strength. M a n y
a s s e s s m e n t c e n t r e s that u s e h i g h l y refined
m e a s u r e s o f strength a n d a e r o b i c p o w e r rely
u p o n a b a s i c s i t - a n d - r e a c h test for an
estimation o f flexibility. It is unlikely that this
o n e , simple, m e a s u r e can p r o v i d e an estimate
o f the r a n g e o f m o t i o n o f all the m a n y j o i n t s
* Professor Doutor, PHD, University of Limerick. Limerick, Ireland.
Endereço para correspondência: Sports Injuries Research Centre. University of Limerick. Limerick,
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in t h e h u m a n b o d y , e s p e c i a l l y since m a n y
j o i n t s h a v e m o r e than o n e m o d e o f a c t i o n .
T e x t b o o k s o n t h e m e a s u r e m e n t o f fitness
describe the use of sit-and-reach boxes,
flexiometers, t a p e - m e a s u r e s and a variety of
different g o n i o m e t e r s for the m e a s u r e m e n t of
flexibility . Flexiometers and g o n i o m e t e r s can
be used to m e a s u r e a w i d e r a n g e of different
m o v e m e n t s a n d n o r m s for t h e i r use are
a v a i l a b l e ' - . H o w e v e r , it is g e n e r a l l y
a c k n o w l e d g e d that these instruments are
difficult to use with precision. T h e principle
p r o b l e m is in p r e v e n t i n g e x t r a n e o u s
m o v e m e n t in the s u b j e c t ' s b o d y that influence
the range of motion of the joint being
m e a s u r e d . T h i s d i f f i c u l t y r e s u l t s in
flexiometer and goniometric assessments
being unsuitable for use other than by physical
therapists and other specially trained
professionals. T h e present paper describes
p r o c e d u r e s for the m e a s u r e m e n t of six aspects
of flexibility. T h e first is the e q u i v a l e n t of
the sit-and-reach test: the other five h a v e been
identified as b e i n g representative of overall
flexibility by m e a n s of a factor a n a l y s i s " .
extension with the a r m s horizontal.
3
6
2
5
EQUIPMENT
T h e six a s p e c t s of flexibility
measured using the following
which
in i l l u s t r a t e d
in
F i g u r e 1.
A b o x 3 0 0 m m h i g h , 2 6 c m w i d e and 5
6
6 7
is i l l u s t r a t e d
were
equipment
c m d e e p to w h i c h is attached a scale of ength
60 cm.
T h i s is g r a d u a t e d in c m and has its
z e r o in the centre, at the level of the s u b j e c t ' s
feet. A b o v e t h e s u b j e c t ' s feet s c o r e s r a n g e
from z e r o to - 30: b e l o w t h e s u b j e c t ' s feet
scores are from z e r o to + 3 0 . T h i s instrument
w a s used for test 1. ( F i g u r e 1.1)
A specially c o n s t r u c t e d s e m i - c i r c u l a r ,
wooden protractor, 920 cm in diameter and with a
central cut-out300 cm in diameter. This instrument
was provided with a wooded base, 6 cm wide, in
order to allow it stand up-right. T h i s i n s t r u m e n t
w a s used for test 2 a n d is illustrated in Figure
1.2.
A specially constructed
goniometer
consisting of a semicircular scale 4 3 0 cm in
METHODS
d i a m e t e r and with a t r a n s p a r e n t arm 1 m long.
The centre of the semicircular scale was
The six measures of flexibility described are:
(1) allowed the g o n i o m e t e r to stand upright,
Spinal forward flexion
and
T h i s m e a s u r e is e q u i v a l e n t to the sit-and-
from the surface on w h i c h the g o n i o m e t e r was
reach test performed with the subject
placed. This instrument w a s used for tests 3,
standing instead of seated on t h e floor. O u r
4 and 5 and is s h o w n in Figure 1.3.
(2) off-set the centre of the scale 9 cm
laboratory used this test prior to the sit-
A w o o d e d p r o t r a c t o r 1 5 0 0 c m by 5 3 0
a n d - r e a c h test b e c o m i n g p o p u l a r a n d w e
cm and containing a semicircular cut-out
believe it has a h i g h e r reliability b e c a u s e
4 4 0 cm in d i a m e t e r on o n e o f t h e l o n g e r
there is less a m b i g u i t y about the placement
s i d e s on w h i c h z e r o d e g r e e s w a s m a r k e d .
of the s u b j e c t ' s feet.
G r o i n flexibility or H i p a b d u c t i o n w h e n
the k n e e s are fully flexed.
In u s e , t h i s
protractor
was
mounted
h o r i z o n t a l l y on a s t a n d 1.2 m a b o v e t h e
ground.
T h e s u b j e c t sat on an a d j u s t a b l e
c h a i r f a c i n g a w a y from t h e p r o t r a c t o r w i t h
H a m s t r i n g flexibility o r H i p flexion with
his or h e r t r u n k in t h e c u t - o u t . T h e s u b j e c t
the k n e e fully e x t e n d e d .
began the m e a s u r e m e n t with their arms
C a l f flexibility or A n k l e dorsi-flexion.
•
provided with a w o o d e n base 6 cm w i d e which
h o r i z o n t a l , 1 c m from t h e b o a r d , a n d in-line
w i t h t h e z e r o m a r k at t h e front o f t h e b o a r d .
Q u a d flexibility or Hip h y p e r - e x t e n s i o n .
T h i s i n s t r u m e n t w a s u s e d for test 6 a n d is
S h o u l d e r flexibility or S h o u l d e r h y p e r -
illustrated in F i g u r e 1.4.
FIGURE 1 - DIAGRAMS OF THE EQUIPMENT DESCRIBED IN THE PAPER, ALL DIMENSION IN MM. THE
APPARATUS SHOWN IN FIGURE 1.1 WAS USED FOR THE SPINAL FORWARD FLEXION TEST,
THAT IN FIGURE 1.2 FOR THE GROIN FLEXIBILITY TEST AND THAT IN FIGURE 1.4 FOR
THE SHOULDER FLEXIBILITY TEST. THE GONIOMETER SHOWN IN SHOWN IN FIGURE 1.3
WAS USED FOR ALL OTHER MEASUREMENTS.
PROCEDURE
Preliminary
investigations
into
reliability indicated that m e a s u r e m e n t s of
flexibility w e r e often e x t r e m e l y i n a c c u r a t e errors o f ± 2 0 to 3 0 % w e r e c o m m o n w h e n
T h e starting position for each m e a s u r e m e n t
of flexibility w a s p r e c i s e l y defined a n d
standardised. For e x a m p l e : "subject in the
anatomical position and lying supine on a
firm
surface".
T h e m o v e m e n t to be m e a s u r e d w a s
precisely defined. This usually involved
specifying an a n a t o m i c a l l a n d - m a r k that
m o v e d and an axis o f rotation that remained
stationary, eg "hipflexion
with the knee in
the m e a s u r e m e n t s w e r e carried out by a single
o b s e r v e r , a n d c o u l d be t w i c e this w h e n m o r e
than one observer was involved.
Reliability
w a s found to i m p r o v e to a c c e p t a b l e levels
with the f o l l o w i n g p r e c a u t i o n s . ( T a b l e 1).
full extension,
measured by means of the
angular movement of the superior
condyl
of the fibula about the axis of the greater
trochanter of the femur".
M a r k i n g t h e f o l l o w i n g a n a t o m i c a l land­
m a r k s facilitated accurate m e a s u r e m e n t of
the defined m o v e m e n t s : a c r o m i o n process
of t h e s c a p u l a , g r e a t e r t r o c h a n t e r of the
femur, the patella or patella tendon, superior
head of the fibula, lateral malleolus.
m o v e m e n t e x e c u t e d a n d t h e c h a n g e in
position of the a n a t o m i c a l l a n d - m a r k s ; c)
the tester to o b s e r v e all other parts of the
s u b j e c t ' s b o d y in o r d e r to b e able to detect
any extraneous movement.
T h e subject w a s a l l o w e d to m o v e freely
w i t h o u t r e s i s t a n c e from kit or a n y other
constraint.
A l l m o v e m e n t s in t h e s u b j e c t ' s
body,
e x c e p t that b e i n g m e a s u r e d d u r i n g t h e test,
w a s e l i m i n a t e d . T h i s p r e c a u t i o n is crucial
RESULTS
if flexibility is to be m e a s u r e d accurately
as e x t r a n e o u s m o v e m e n t is p r o b a b l y the
major source of inaccuracy.
A slight
flexion o f t h e s u b j e c t ' s k n e e d u r i n g t h e
spinal o r h a m s t r i n g flexibility t e s t s c a n
increase the s c o r e s by b e t w e e n 10 and 30
per cent. A l l o w i n g the s u b j e c t ' s spine to
rotate a n d o n e h i p to rise, d u r i n g the q u a d
flexibility test can double the
obtained.
score
V a r i o u s w a y s of e l i m i n a t i n g
extraneous motion were investigated during
the study: a) t h e use o f straps to maintain
the subject in t h e starting position; b) the
use of m i c r o - s w i t c h e s to detect m o t i o n ; c)
careful o b s e r v a t i o n o f the subject in order
to ensure that e x t r a n e o u s m o v e m e n t did not
take place.
T h e first r o w of T a b l e 1 indicates the
reproducibility of the flexibility m e a s u r e m e n t s
as carried out by an e x p e r i e n c e d o b s e r v e r on
subjects w e a r i n g s w i m - w e a r or g y m n a s t i c s
leotards. Under these conditions the 9 5 %
confidence limits of all six m e a s u r e m e n t s w a s
a little less that ± 1 0 % of the m e a n score. R o w
two of the table indicates that when the
subjects w o r e n o r m a l g a m e s kit the reliability
o f all t h e m e a s u r e m e n t s e x c e p t a n k l e
flexibility declined significantly. T h e c h a n g e
w a s particularly large in the case of three tests:
hamstring flexibility, quad flexibility and
s h o u l d e r flexibility. T h e difference is d u e to
the s u b j e c t ' s kit h i d i n g e x t r a n e o u s m o v e m e n t
that w a s t h u s not detected a n d w h i c h caused a
reduction in reliability.
T h e a m o u n t of w a r m - u p or prior exercise
u n d e r t a k e n by t h e subject w a s carefully
controlled.
T h e kit w o r n by the subject w a s selected in
o r d e r to a l l o w : a) the subject freedom of
m o v e m e n t ; b) the o b s e r v e r to see the
Row 3 of the table shows that the use of
straps to reduce extraneous m o v e m e n t of the
subject w a s not particularly successful. In
contrast, the use of micro-switches (row 4) was
as successful as having the m o v e m e n t controlled
by an experienced observer. (Table 2 ) .
TABLE 2 - ZERO ORDER CORRELATION MATRIX FOR THE MEASURES OF FLEXIBILITY AS
MEASURED ON 32 ELITE GAELIC FOOTBALLERS. DATA ADAPTED FROM WATSON
SPINAL
FLEXIBILITY
GROIN
FLEXIBILITY
HAMSTRING
FLEXIBILITY
QUAD
FLEXIBILITY
CALF
FLEXIBILITY
1
Groin
Flexibility
0.4127*
I
Hamstring
Flexibility
0.7490*
0.2924
I
Calf
Flexibility
-0.0852
0.2926
-0.0658
I
Quad
Flexibility
0.4726*
0.3469
0.4077
0.2856
1
Shoulder
Flexibility
0.3129
0.5601*
0.2004
0.3134
0.2752
* Correlation coefficient significantly different from zero (P < 0.05)
9
SHOULDER
FLEXIBILITY
If t h e subjects w e r e a l l o w e d to w a r m - u p
d i s c o u r a g e d as they h a v e been s h o w n to
before h a v i n g their flexibility m e a s u r e d their
scores increased; but in an unpredictable w a y ,
be m i s l e a d i n g .
•
so that t h e reliability o f the m e a s u r e m e n t w a s
r e d u c e d . This result s u g g e s t s that it is better
T h e e q u i p m e n t d e s c r i b e d in t h i s p a p e r
should be used to take the m e a s u r e m e n t s .
•
T h e subject should be m e a s u r e d prior to
to t a k e flexibility m e a s u r e m e n t s w i t h o u t a
a n y p r e v i o u s exercise and w i t h o u t a w a r m -
w a r m - u p or p r e v i o u s exercise. T h e p r o c e d u r e
up. This p r o c e d u r e i m p r o v e s reliability and
a p p e a r s to be perfectly safe: it has been used
w i l l a l l o w t h e s u b j e c t ' s r e s u l t s to b e
in o u r laboratory for 12 y e a r s w i t h o u t a single
c o m p a r e d w i t h t h o s e p u b l i s h e d in t h i s
m i s h a p d u e to injury.
paper.
T h e last t w o r o w s of T a b l e 1 s h o w h o w
•
T h e subject should be m e a s u r e d w e a r i n g
inaccurate flexibility m e a s u r e m e n t s can be if
t i g h t - f i t t i n g , but c o m p l i a n t , r a c i n g - t y p e
a d e q u a t e p r e c a u t i o n s are not taken.
s w i m - w e a r or a g y m n a s t i c s
leotard.
T a b l e 2 is a z e r o - o r d e r correlation matrix
E x c e s s i v e a m o u n t s of kit m a k e it difficult
of t h e six v a r i a b l e s . T h e relatively high
to detect e x t r a n e o u s m o v e m e n t and lead to
correlation between spinal flexibility and
a substantial deterioration in reliability.
hamstring flexibility ( 0 . 7 4 9 0 ) is due to the fact
•
that h a m s t r i n g length influences the score on
the former test. T h e next highest correlation
the scapula, greater trochanter of the femur,
(0.5601) indicates only 3 6 % of c o m m o n
the patella or patella t e n d o n , superior head
variance and c o n f i r m s that these m e a s u r e s of
flexibility are largely i n d e p e n d e n t of each
F l e s h - m a r k s s h o u l d b e p l a c e d on t h e
following locations: a c r o m i o n p r o c e s s of
of the fibula, lateral m a l l e o l u s .
•
T h e subject s h o u l d b e instructed n o t to j e r k
d u r i n g the tests and that t h e y are required
DISCUSSION
to hold the final position for 5 s e c o n d s .
The results of this study shows that
m e a s u r e m e n t s of flexibility are less
r e p r o d u c i b l e t h a n t h o s e of other aspects of
fitness such as a e r o b i c and a n a e r o b i c p o w e r
a n d s k i n f o l d t h i c k n e s s e s . G r e a t c a r e is
n e c e s s a r y if flexibility is to be m e a s u r e d with
a precision that p r o d u c e s results that are not
m i s l e a d i n g . T h e six m e a s u r e s o f flexibility
described in this p a p e r are largely independent
of each other and are useful indicators of the
flexibility factors isolated in an earlier s t u d y " .
T h e p r o t o c o l f o r t h e i r m e a s u r e m e n t is
summarised below.
Spinal forward
•
precautions
The subject begins this test standing upright
on the spinal flexibility b o x with his or her
8
General
flexion
feet t o g e t h e r and their toes t o u c h i n g the
scale on the front of the b o x . T h e subject's
hands should be together with the t w o index
fingers parallel a n d fully e x t e n d e d . T h e
t h u m b s should be locked.
•
T h e subject reaches forward and t o u c h e s
the scale on the front of the box, as far down
as possible.
•
The subject's knees must remain
fully
extended t h r o u g h o u t the test.
This
precaution is vital as even small d e g r e e s of
flexion can h a v e a c o n s i d e r a b l e influence
•
F l e x i b i l i t y s h o u l d b e m e a s u r e d in a
laboratory by an experienced observer w h o
has a s o u n d k n o w l e d g e of p h y s i o l o g i c a l
measurement
and the control
of
m e a s u r e m e n t error. Assessments by
unqualified
individuals should
be
on the result of the test.
Groin flexibility
or Hip abduction
subject's knee fully
flexed
when
the
• T h e subject sits with his or her back against
a vertical wall. H e or she flexes their k n e e s
•
•
a firm surface, a r m s by his or her sides with
t h e i r b o d y as p o s s i b l e .
t h e p a l m s facing u p w a r d s .
T h e a n k l e s are
T h e subject
inverted so that t h e soles of the t w o feet
s h o u l d be i n s t r u c t e d to lie
are in contact.
s y m m e t r i c a l l y with both feet, k n e e s and
T h e s u b j e c t g r i p s his or h e r a n k l e s a n d
a n t e r i o r iliac s p i n e s in c o n t a c t w i t h t h e
•
elbows.
perfectly
surface.
gently p u s h e d their k n e e s apart with their
•
T h e subject b e g i n s the test lying p r o n e on
and hips a n d pulls their heels as close to
The subject raises one thigh by hyper-
T h e a n g l e b e t w e e n the centre of the patella
extending the hip-joint.
( m e a n o f left a n d right) and the vertical is
m o v e m e n t the subject's legs and trunk must
m e a s u r e d as t h e s u b j e c t ' s score.
remain symmetrical.
N o rotation of the
s p i n e is a l l o w e d a n d both
Hamstring
flexibility
knee fully
or Hip flexion
with
During this
a n t e r i o r iliac
c r e s t s m u s t r e m a i n in c o n t a c t w i t h t h e
the
surface on w h i c h the subject is lying. This
extended
precaution is essential a n d is it important
•
T h e subject b e g i n s t h e test lying s u p i n e on
that the o b s e r v e r be in a position to check
a firm surface, his or her a r m s by their sides
that the s u b j e c t ' s hips r e m a i n level.
with p a l m s facing d o w n w a r d . T h e subject
s h o u l d b e i n s t r u c t e d t o lie
•
perfectly
T h e g o n i o m e t e r is u s e d to m e a s u r e t h e
ankle m a d e by t w o lines: a) a line drawn
symmetrically with both heels, buttocks and
from the greater t r o c h a n t e r to the p r o x i m a l
s h o u l d e r s in c o n t a c t with the surface.
head of the fibula, and b) the horizontal.
T h e subject is instructed to raise o n e leg
and thigh by flexing at the hip. T h e k n e e
Shoulder
flexibility
m u s t r e m a i n fully flexed d u r i n g this
extension
with the arms
movement.
or Shoulder
hyper-
horizontal
T h i s p r e c a u t i o n is of g r e a t
i m p o r t a n c e as e v e n small a m o u n t s of k n e e
•
•
T h e subject sits u p r i g h t in an c h a i r with
flexion will increase the score.
his or her spine straight, h e a d
T h e g o n i o m e t e r is u s e d t o m e a s u r e t h e
straight forward, and buttocks, upper back
looking
a n k l e m a d e b y t w o l i n e s : a) a line d r a w n
a n d b a c k o f h e a d in c o n t a c t w i t h a v e r t i c a l
from
upright.
the greater trochanter to
the
H i s o r h e r a r m s a r e s t r a i g h t out
p r o x i m a l h e a d o f t h e f i b u l a , a n d b) t h e
from the s h o u l d e r s and 1 cm a b o v e the
horizontal.
m e a s u r i n g b o a r d . T h e s u b j e c t ' s p a l m s face
downwards.
Calf flexibility
or Ankle
dorsi-flexion
T h e subject m o v e s his or her arms
b a c k w a r d s as far as possible. W h i l e d o i n g this
•
•
•
T h e subject b e g i n s the test s t a n d i n g with
the b u t t o c k s , u p p e r b a c k and the b a c k of head
his or her feet t o g e t h e r and both heels in
m u s t r e m a i n in c o n t a c t w i t h t h e v e r t i c a l
c o n t a c t with t h e floor.
upright; a r m s m u s t not be raised or lowered
T h e subject dorsi-flexes his or her a n k l e s
and m u s t r e m a i n 1 cm from the m e a s u r i n g
as m u c h as p o s s i b l e , also flexing at t h e
board. T h e subject's a r m s and shoulders must
k n e e s in o r d e r to maintain b a l a n c e .
not rotate and the head must not move
T h e g o n i o m e t e r is u s e d to m e a s u r e t h e
forwards or b a c k w a r d s .
angle m a d e by t w o lines: a) a line d r a w n
. T h e angle that the s u b j e c t ' s a r m s m a k e
from the p r o x i m a l h e a d of the fibula to the
with the front of the board ( m e a n of right and
lateral m a l l e o l u s , and b) the vertical.
left) is recorded as the s u b j e c t ' s score.
Scores on theses tests for selected g r o u p s
Quad flexibility
or Hip
hyper-extension
of subjects are s h o w n in T a b l e 3 .
TABLE 3 FLEXIBILITY SCORES OF SELECTED GROUPS OF SUBJECTS (MEAN + SD)
SPINAL
HIP
HIP F L E X I O N
ANKLE
HIP H Y P E R -
SHOULDER
FLEXION
ABDUCTION
(DEGREES)
DOSI-FLEXION
EXTENSION
HYPER-EXTENSION
(CM)
(DEGREES)
HAMSTRING
(DEGREES)
(DEGREES)
(DEGREES)
SPINAL
GROIN
FLEXIBILITY
ANKLE
QUAD
SHOULDER
FLEXIBILITY
FLEXIBILITY
FLEXIBILITY
FLEXIBILITY
FLEXIBILITY
Untrained
subjects
-7.8 ± 10.4
45.3 ± 7 . 2
64.7 ± 10.6
28.3 ± 8 . 3
15.3 ± 8 . 3
16.7 ± 9 . 5
Elite
swimmers
4.2 ± 7.7
59.2 ± 6 . 4
75.2 ± 9 . 6
3 5 . 8 ± 5.1
30.2 ± 8 . 2
42.8 ± 5 . 3
Elite Gaelic
footballers
2.5 ± 5 . 2
54.4 ± 6 . 6
72.1 ± 8.1
33.8 ± 4 . 6
23.3 ± 7 . 3
27.5 ± 7.6
Sports
scholarship
holders
12.0 ± 7.2
62.3 ± 6 . 9
82.3 ± 9 . 5
38.6 ± 5 . 6
35.2 ± 10.1
35.1 ± 9 . 4
Olympic
gymnasts
18.1 ± 6 . 2
68. 8 ± 7 . 2
108 ± 9.1
42.2 ± 6 . 6
45.6 ± 7 . 8
50.3 ± 7 . 8
-2.4 ± 9 . 8
5 7 . 6 ± 8.0
7 2 . 0 ± 10.5
38.4 ± 8 . 2
23.5 ± 7 . 7
2 2 . 4 ± 8.5
Schoolboys
aged 15 to 18
WATSON, A.W.S. Desenvolvimento e avaliação de procedimentos para estimação válida e confiável
da flexibilidade de atletas. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 66-75, jul. / dez., 1997.
RESUMO: Para acompanhar a evolução da flexibilidade, foram identificadas seis medidas que
preeenchessem totalmente os seguintes critérios: 1) fosse representativa de ampla faixa de diferentes
formas de mensurações de flexibilidade; 2) refletissem movimentos comumente observados no esporte;
3) pudesse ser medido com precisão por pesquisadores que trabalhassem em laboratório padronizado da
ciência esportiva. As seis medidas foram: 1) flexão de tronco com alongamento dos isquiotibiais; 2)
abdução do quadril; 3) flexão do quadril; 4) dorsi-flexão do tornozelo; 5) hiperextensão do quadril; 6)
hiperextensão de ombro com os braços na horizontal. Foram descritos os equipamentos que permitiram
fácil mensuração dessas variáveis. A confiabilidade de vários protocolos para a mensuração da
flexibilidade é relatada e, após mais de dez anos de experiências com a técnica, foi descrito um protocolo
definitivo para cada uma das seis medidas descritas. Também foi relatada a estatística descritiva para as
seis medidas de flexibilidade.
DESCRITORES:
Flexibilidade. Avaliação de desempenho. Esportes.
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stretching.
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flexibility. Res. O. v. 39, p. 729-94, 1968.
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four groups of specialised college athletes.
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1957.
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techniques for the measurement of joint
range of motion. In: MAUD, P. J., FOSTER,
C , (eds.). Physiological
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human fitness. Champaign, 111., 1995.
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Philadelphia, Davis, 1985.
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performance. 2 nd ed. London, Longman,
1995.
Recebido para publicação: 15/09/97
Aceito para publicação: 15/10/97
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footballers. Br. J. Sports Med., v. 29, p.
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causes and prevention. Phys. Ther. Rev. v.
2, p. 135-52, 1997.
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Factor analysis of measures of flexibility.
Ir. J. Med. Sci. (1997, in press).
A REALIDADE DA POTÊNCIA ACÚSTICA EMITIDA PELOS
EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM TERAPÊUTICO: UMA REVISÃO
Rinaldo Guirro*, Sandra C. Britschgy dos Santos**
GUIRRO, R., SANTOS, S.C.B. A realidade da potência acústica emijida pelos equipamentos de ultrasom terapêutico: uma revisão. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 4, n. 2, p. 76-82, jul. / dez., 1997.
RESUMO: A segurança e a eficiência da terapia ultra-sônica poderá ser comprometida se a potência
de saída no transdutor diferir consideravelmente do valor indicado no painel do equipamento. Este fato
pode ser evidenciado nas várias publicações que abordam o referido tema, onde diversos estudos determinam que mais de 50% dos equipamentos, em uso rotineiro, nas clínicas e departamentos de fisioterapia
estão fora das especificações postuladas pela International Eletrotechinical Commission (IEC) . Isso
ocorre em função da não regulamentação das normas técnicas de produção, do próprio desgaste do equipamento em uso e pela não adoção de procedimentos metrológicos de rotina por parte do fisioterapeuta.
A precisão da intensidade acústica irá possibilitar uma terapia mais eficiente, além da reprodução de
protocolos já definidos na literatura. Outro importante fator a ser destacado é o material utilizado para o
acoplamento do transdutor ultra-sônico, onde evidencia-se que dos vários meios utilizados, alguns propiciam a atenuação da energia irradiada. Esta revisão pretende atualizar o profissional usuário do ultra-som
terapêutico, bem como conscientizá-lo da necessidade de adoção de medidas metrológicas como prática
de rotina para os equipamentos em uso.
DESCRITORES:
tendências.
Terapia por ultrassom, métodos. Terapia por ultrassom, utilização. Fisioterapia,
INTRODUÇÃO
A
radiação produzida por transdutores
de ultra-som encontra crescente aplicação
em diversas áreas d o c o n h e c i m e n t o . Em certos
casos, é necessário conhecer-se c o m segurança
as potências aplicadas, p r i n c i p a l m e n t e n a área
m é d i c a o n d e é l a r g a m e n t e utilizado em diagnóstico, terapia ou em p r o c e d i m e n t o s cirúrgicos .
O e q u i p a m e n t o de ultra-som terapêutico
se caracteriza p o r apresentar u m a freqüência
4
* Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, SP.
** Bolsista de Iniciação Cientifica do Conselho Nacional de Pesquisa, CNPq (PIBIC), Universidade
Metodista de Piracicaba, UNIMEP.
Endereço para correspondência. Prof. Rinaldo Guirro. Departamento de Fisioterapia da Universidade
Metodista de Piracicaba. Rodovia do Açúcar Km 156 - Bairro Taquaral - 13400-901 Piracicaba,SP.
de 1 a 3 M H z e intensidade v a r i a n d o entre
0 , 0 1 a 3,0 W c m n o s m o d o s c o n t í n u o e
p u l s a d o . Este e q u i p a m e n t o é f o r m a d o p o r u m
g e r a d o r de corrente elétrica de alta freqüência,
conectado a uma cerâmica piezoelétrica
(titanato z i r c o n a t o d e c h u m b o - P Z T ) a qual
deforma-se n a p r e s e n ç a de u m c a m p o elétrico.
2
O ultra-som está entre os recursos físicos
m a i s utilizados p e l o s profissionais fisioterapêutas, no tratamento das mais diversas
afecções d o s i s t e m a m ú s c u l o - e s q u e l é t i c o .
A ação deste sobre os tecidos, d e p e n d e g r a n d e m e n t e d a i n t e n s i d a d e a ser e m p r e g a d a , a qual
muitas vezes apresenta erros de calibração
p r o m o v e n d o a ineficiência d o t r a t a m e n t o ou
até n o v a s l e s õ e s ' . L o g o o e q u i p a m e n t o deve
ser aferido p e r i o d i c a m e n t e p a r a assegurar q u e
os p a d r õ e s de s e g u r a n ç a estejam c o r r e t o s .
O principal p r o b l e m a encontrado está em
n ã o se a d o t a r p r o c e d i m e n t o s m e t r o l ó g i c o s ,
p a r a u m a d e v i d a aferição n e s s e s e q u i p a m e n tos. Isso a c o n t e c e p o r n ã o existir u m a cultura
m e t r o l ó g i c a entre os usuários , pelo n ú m e r o
restrito d e e q u i p a m e n t o s de m e d i ç ã o d i s p o n í veis e p o r n ã o h a v e r até o m o m e n t o , u m a normalização em âmbito nacional que regulam e n t e tais p r o c e d i m e n t o s .
A intensidade d a r a d i a ç ã o ultra-sônica é
fator e s s e n c i a l p a r a o s u c e s s o de q u a l q u e r
terapia, b e m c o m o o seu t e m p o de a p l i c a ç ã o .
A q u a n t i d a d e de energia total depositada sobre
um determinado tecido biológico é o produto
d a i n t e n s i d a d e c o m o t e m p o de a p l i c a ç ã o .
S e g u n d o REPACHOLI e BENWEL , essa energia
é dependente dos seguintes parâmetros:
p o t ê n c i a acústica, t e m p o , freqüência e área
de r a d i a ç ã o efetiva d o transdutor.
O u t r o fator i m p o r t a n t e e p o u c o c o n s i d e r a d o p e l o s u s u á r i o s é o material utilizado para
o acoplamento do transdutor ultra-sônico,
onde evidencia-sè que dos vários meios
utilizados a l g u n s p r o p i c i a m a a t e n u a ç ã o d a
e n e r g i a irradiada.
5824
1 5 2
7
1 1 J 2
22
MÉTODOS UTILIZADOS PARA MEDIÇÃO DA
INTENSIDADE A CÚSTICA
T o d o c o r p o irradiado p o r u m feixe ultrasônico e x p e r i m e n t a u m a força cuja g r a n d e z a
e d i r e ç ã o p o d e d e p e n d e r : d a intensidade, d o
c a m p o de radiação, d o t a m a n h o e da c o m p o s i ç ã o d o material q u e o constitui. É essa força
q u e c o m u m e n t e c h a m a m o s d e p r e s s ã o de rad i a ç ã o acústica.
Os diferentes m é t o d o s de m e d i d a de
energia d o c a m p o acústico ultra-sônico, de sua
intensidade, e de g r a n d e z a s d e r i v a d a s p o d e m
ser divididos em três g r u p o s principais:
• O p r i m e i r o g r u p o c o m p r e e n d e os
m é t o d o s t é r m i c o s ( c a l o r í m e t r o s ) n o s quais a
energia das o n d a s a t e n u a d a s é c o n v e r t i d a em
calor e então m e d i d a s . É u m m é t o d o universal
e serve para m e d i r o n d a s contínuas e pulsadas,
n o c a m p o p r ó x i m o ou n o c a m p o d i s t a n t e ,
a b a i x o ou a c i m a d o limiar de c a v i t a ç ã o . P o d e
ser u s a d o t a m b é m para calibrar transdutores,
medir potência total, intensidade média e
d e n s i d a d e de e n e r g i a m é d i a do c a m p o
acústico, e n q u a n t o q u e os s e n s o r e s t é r m i c o s
p o d e m ser utilizados para m e d i r pontos
particulares d o referido c a m p o .
• O segundo grupo compreende métodos
que m e d e m a pressão acústica, a sua velocidade ou o seu d e s l o c a m e n t o . Utiliza n o r m a l m e n te s e n s o r e s p i e z o e l é t r i c o s , m a g n e t o s t r i c t o s ,
capacitivos e e l e t r o d i n â m i c o s , e ainda alguns
meios ó t i c o s . A s s u m e - s e que a frente de onda
é p l a n a e q u e n ã o h á d e f a s a g e m entre pressão
e v e l o c i d a d e , o q u e é v á l i d o para o c a m p o
p r ó x i m o e para o n d a s de p e q u e n a s amplitudes
em m e i o s de baixa a t e n u a ç ã o .
• O terceiro g r u p o baseia-se em efeitos
não-lineares d o c a m p o u l t r a - s ô n i c o (principalmente a força de radiação) o qual pressupõe
a l g u m c o n h e c i m e n t o de p a r â m e t r o s acústicos
d o m e i o . Este g r u p o caracteriza-se pela m e d i d a da força de r a d i a ç ã o , q u e é u m d o s m é t o dos m a i s c o m u n s para se d e t e r m i n a r valores
a b s o l u t o s de m e d i d a de e n e r g i a . C o m esse
m é t o d o , h á necessidade de se c o n h e c e r a velocidade do som n o m e i o e t a m b é m o coeficiente
de reflexão das o n d a s .
1 9
16
18
A força e x e r c i d a n a superfície d o alvo
pela r a d i a ç ã o c o r r e s p o n d e à t a x a de transferência n o m o m e n t o d o c a m p o acústico para a
superfície d o alvo. O s dispositivos q u e se prestam para efetuar tais m e d i d a s d e n o m i n a m - s e
b a l a n ç a s de radiação e p o d e m ser utilizadas
t a n t o para o n d a s c o n t í n u a s c o m o p u l s a d a s ,
e m b o r a neste ú l t i m o c a s o , s o m e n t e a energia
m é d i a possa ser m e d i d a . A estrutura do c a m p o
ultra-sônico, n u m m e i o real, é bastante c o m plicada e d e p e n d e de m u i t o s p a r â m e t r o s d o
c a m p o e d o m e i o . Por esta razão, é u m a prática
c o m u m m e d i r - s e s o m e n t e a p o t ê n c i a total de
saída e a intensidade média, usando-se a
balança de r a d i a ç ã o , b e m c o m o o calorímetro.
E m recente e s t u d o , GUIRRO et ai." p r o p õ e m a aferição d o e q u i p a m e n t o de ultra-som
t e r a p ê u t i c o , u t i l i z a n d o - s e de u m a b a l a n ç a
semi-analítica. Desta, d e s t a c a m - s e a praticidade da aferição, o fácil acesso à balança, b e m
c o m o a sua p r e c i s ã o .
ÁREA DE RADIAÇÃO
EFETIVA
(ERA)
1
914
A E R A c o m p r e e n d e t o d o s os p o n t o s nos
q u a i s a i n t e n s i d a d e u l t r a - s ô n i c a é igual ou
superior a 5 % da intensidade ultra-sônica
m á x i m a espacial, e x p r e s s a d a em c e n t í m e t r o s
q u a d r a d o s . E x i s t e m dois p a d r õ e s q u e e s p e cificam m é t o d o s p a r a a m e d i d a da E R A . O
Food and Drug Administration-FDA (U.S.
Federal register 1978) aplica-se aos e q u i p a mentos usados nos Estados Unidos e o
3
ELECTROTECHINICAL
COMISSION é r e l e v a n t e p a r a e q u i p a m e n t o s
u s a d o s e m t o d o o m u n d o . A m b o s definem
diferentes m é t o d o s de m e d i d a , os q u a i s freq ü e n t e m e n t e d ã o diferentes áreas de radiação
efetiva para o m e s m o transdutor.
U m fato i m p o r t a n t e , é q u e n o Brasil
ainda não existe n e n h u m laboratório que preste
serviços c o m r e g u l a r i d a d e para a m e d i ç ã o d a
E R A . S ã o n o v a s as indústrias fabricantes de
ultra-som terapêuticos q u e quantificam a E R A
dos seus t r a n s d u t o r e s .
INTENSIDADE
E
2
2
2
2
A partir da intensidade p o d e - s e obter o
valor da potência da radiação ultra-sônica
e m i t i d a . Esse v a l o r é c o n s e g u i d o m u l t i p l i c a n d o - s e a intensidade pela área de radiação
efetiva, a qual p o d e variar entre os fabricantes.
A m a i o r i a das industrias n a c i o n a i s a d o t a m
u m a E R A de 4 . 0 c e n t í m e t r o s q u a d r a d o s .
Várias normas internacionais de segurança
r e c o m e n d a m um limite superior para a energia
ultra-sônica emitida, visando proteger o
paciente c o n t r a efeitos b i o l ó g i c o s desfavoráveis. O W o r l d Health O r g a n i s a t i o n , limitou a
intensidade para u m m á x i m o de 3,0 W c m ,
para a m b o s tipos de o n d a s . N o entanto, um
aspecto s e g u r o q u e não é c o n s i d e r a d o nesses
limites, é a o c o r r ê n c i a de altas intensidades
espaciais instantâneas dentro do feixe,
p o d e n d o c a u s a r d a n o s p a r a o s t e c i d o s e,
portanto, d e v e m ser evitadas.
13
Muitos pesquisadores têm discutido o
fato de q u e as m e d i d a s d a Á r e a de R a d i a ç ã o
Efetiva ( E R A ) p o d e m diferir c o n s i d e r a v e l m e n t e das especificadas pelos f a b r i c a n t e s - .
Essas m e d i d a s p o d e m ser identificadas através
de um h i d r o f o n e , sistema bastante c o m p l e x o
q u e n ã o se e n c o n t r a d i s p o n í v e l p a r a u s o
rotineiro.
INTERNATIONAL
tidade de energia que passa através d a unidade
de área na u n i d a d e de t e m p o , s e n d o o Watt
p o r M e t r o Q u a d r a d o ( W n r ) a sua u n i d a d e n o
sistema internacional, m a s , d e v i d o a área de
r a d i a ç ã o efetiva d o t r a n s d u t o r ser d a d a em
c e n t í m e t r o q u a d r a d o ( c m ) , é c o n v e n ç ã o , na
a p l i c a ç ã o d o ultra-som t e r a p ê u t i c o , a u n i d a d e
ser W c m . N a m a i o r i a d o s e q u i p a m e n t o s , ela
varia entre 0,01 a 3,0 Wcm" .
POTÊNCIA
A intensidade é definida c o m o a q u a n -
2
INTERNATIONAL ELECTROTECHINICAL
COMISSION publicou as n o r m a s particulares
de aferição exigidas para a s e g u r a n ç a d o ultras o m , o n d e a p o t ê n c i a a c ú s t i c a d e saída, a
intensidade efetiva e a i n t e n s i d a d e m á x i m a
t e m p o r a l n ã o d e v e m variar m a i s q u e 3 0 % dos
valores indicados n o painel pelas indústrias
fabricantes.
A
AMERICAN NATIONAL INSTITUTE
2
descreve que a característica da potência do
u l t r a - s o m t e r a p ê u t i c o d e v e ser c o n s e r v a d a
d e n t r o de u m limite d e ± 1 5 % , a s s i m c o m o
a i n t e n s i d a d e m á x i m a i n s t a n t â n e a em
±
2 0 % . Cita a i n d a que m é d i a s d e v e m ser
fornecidas.
AFERIÇÃO
Várias pesquisas t ê m sido realizadas n o
tocante à necessidade de aferição d a intensidade acústica emitida pelos transdutores de
ultra-som terapêuticos. A l g u n s trabalhos estão
e x p o s t o s a seguir, j u n t a m e n t e c o m o s autores
e seus r e s p e c t i v o s m é t o d o s .
23
S T E W A R T et a l . d e m o n s t r a r a m q u e , d e
u m total d e 5 8 e q u i p a m e n t o s , 8 5 % a p r e s e n taram u m d e c r é s c i m o d e 2 0 % d a intensidade
e m i t i d a n o m o d o c o n t í n u o , utilizando o m é t o do d a balança d e pressão de radiação.
ALLEN e BATTYE
1
analisaram,
pelo
m é t o d o d a p r e s s ã o d e r a d i a ç ã o , u m total d e
13 e q u i p a m e n t o s o n d e 3 a p r e s e n t a v a m suas
intensidades d e r a d i a ç ã o e m t o r n o d e 9 0 % d o s
valores declarados pelas fábricas, conservando-se dentro d a tolerância recomendada
pela IEC. Q u a t r o e q u i p a m e n t o s a p r e s e n t a v a m
intensidades menores q u e 5 0 % d o s valores
d i s c r i m i n a d o s e o u t r o s seis d e c r é s c i m o s s u p e riores a 60%) d o valor indicado.
REPACHOLI e BENWELL
2 2
observaram um
total d e 3 7 e q u i p a m e n t o s (avaliados pelo m é todo da balança de radiação) e constataram
que, 7 2 % d o s e q u i p a m e n t o s testados n o m o d o
contínuo e 2 0 % n o m o d o pulsado, emitiam
p o t ê n c i a s acústicas a b a i x o d o s valores indic a d o s . A f r e q ü ê n c i a d o ultra-som d e 2 9 % d o s
valores t e s t a d o s variou e m m a i s d e 5 % d o s
valores i n d i c a d o s . U m p e q u e n o n ú m e r o d e
u n i d a d e s testadas foram incapazes d e r e p r o duzir d o s e s efetivas, e m função d a v a r i a ç ã o
na potência, d a freqüência ou n o t e m p o .
FYFE e PARNELL
9
a v a l i a r a m u m total d e
18 e q u i p a m e n t o s pelo m é t o d o d a pressão d e
radiação, onde encontraram somente 5 dentro
das t o l e r â n c i a s d a I E C , s e n d o q u e o restante
apresentou suas intensidades d e saída m e n o r e s
q u e o s v a l o r e s i n d i c a d o s pelos fabricantes.
DOCKER e PATRICK
6
utilizando-se
do
método d a força d e radiação, aferiram 2 9
equipamentos, onde 4 8 % possuíam suas
intensidades efetivas fora d o s limites aceitáveis. S e g u n d o o s autores, a s a v a l i a ç õ e s d e v e riam s e r feitas s e m a n a l m e n t e .
LLOYDE e EVANS
2 0
avaliaram 43 equipa-
m e n t o s d e ultra-som t e r a p ê u t i c o , pelo m é t o d o
da força de radiação, e concluíram q u e s o m e n te 4 4 % d a s u n i d a d e s foram c o n s i d e r a d a s
satisfatórias, t e n d o u m a forma d e feixe
aceitável e u m a intensidade v a r i a n d o ± 3 0 %
do indicado pelo fabricante.
2 1
PYE e M I L F O R D ,
utilizando-se
do
método d o calorímetro, constataram que, d e
u m total d e 8 5 e q u i p a m e n t o s , 3 4 % necessitavam de alguma forma d e reparo que podia
ser s i m p l e s m e n t e r e g u l a g e m n o s c o n t r o l e s
internos d a freqüência. N o v e necessitaram d e
r e c o l o c a ç ã o d a c e r â m i c a , três c o n e c t o r e s d o s
t r a n s d u t o r e s e s t a v a m q u e b r a d o s , seis tiveram
falhas q u e afetaram s e r i a m e n t e a o p e r a ç ã o da
o n d a pulsada, m a s n ã o afetaram o m o d o contínuo; dois e q u i p a m e n t o s m a i s v e l h o s tinham
válvulas defeituosas e o s n o v e restantes apresentaram vários p r o b l e m a s elétricos internos.
S u r p r e e n d e n t e m e n t e , n o v e d o s vinte e dois
equipamentos mais novos necessitaram de
m a i o r e s reparos.
1 3
G U I R R O et a l . a n a l i s a r a m 31 e q u i p a m e n t o s , e m u s o nas clínicas e d e p a r t a m e n t o s
de fisioterapia através d o m é t o d o d a força d e
r a d i a ç ã o , no m o d o c o n t í n u o e p u l s a d o , n a freq ü ê n c i a d e 1 M H z , n a s intensidades d e 0 , 1 ;
0,2; 0 , 5 ; 0 , 8 ; 1,0; 1,5; 2 , 0 ; 2 , 5 ; 3,0 W c n r .
C o m o resultado o b s e r v a r a m a total ineficiência d e 3 e q u i p a m e n t o s q u e n ã o e m i t i a m energia ultra-sônica em n e n h u m a d a s intensidades
aferidas. A m a i o r i a d o s e q u i p a m e n t o s apresentaram perdas e m t o r n o d e 5 0 % , c h e g a n d o
a l g u n s , n a s intensidades m a i s e l e v a d a s , em
perdas d e 9 0 % , q u a n d o c o m p a r a d a s as intensidades a p r e s e n t a d a s n o painel.
2
AGENTES DE
ACOPLAMENTO
O s agentes d e a c o p l a m e n t o s ã o u s a d o s
nas aplicações d o ultra-som t e r a p ê u t i c o e m
virtude deste n ã o se p r o p a g a r n o ar, fazendo
c o m q u e o coeficiente d e a t e n u a ç ã o entre o s
dois m e i o s e n v o l v i d o s se t o r n e m similares, e
assim q u a s e t o d a a intensidade incidente seja
transmitida.
Existe u m a grande variedade desses
agentes d e a c o p l a m e n t o u s a d o s n a prática clínica, q u e p o d e m ser: gel, glicerina, á g u a destilada, parafina líquida, entre o u t r o s . A s razões
para o u s o d e u m d e t e r m i n a d o tipo d e a g e n t e
tem sido questionadas e i n v e s t i g a d a s . A partir dessas pesquisas p e r c e b e u - s e q u e u m g r a n de n ú m e r o dos agentes d e a c o p l a m e n t o utilizad o s n ã o t r a n s m i t e m a i n t e n s i d a d e esperada.
510
GARNET e DAVID
1 0
demonstraram que a
energia t r a n s m i t i d a nos diferentes m e i o s , foi
s e m p r e inferior a incidente. O s autores citam
u m a t a x a de 1 9 , 0 6 % de transmissão da energia
ultra-sônica para a parafina líquida, 6 7 , 6 5 %
p a r a a glicerina e 7 2 , 6 % p a r a o gel h i d r o s solúvel.
5
DOCKER e PATRICK reafirmam a eficiência
do gel, tendo a parafina líquida c o m o ineficiente.
Estas pesquisas, apesar de muito restritas, são de g r a n d e i m p o r t â n c i a pela influência que esses agentes exercem sob a dose
terapêutica efetiva, p o d e n d o então ser mais um
dos fatores causadores da diminuição da
intensidade d o ultra-som terapêutico q u e incide no paciente.
análise qualitativa, o qual indicará a e m i s s ã o
ou n ã o d a e n e r g i a u l t r a - s ô n i c a . A p o s s i b i lidade de calibração d o U S T , n o m o m e n t o ,
está e x c l u s i v a m e n t e n a s indústrias fabricantes. C a b e frisar q u e este p r o c e d i m e n t o n ã o
g a r a n t e q u e os p a d r õ e s d e d o s e sejam restabelecidos à níveis satisfatórios, h a v e n d o n e c e s sidade d a solicitação de u m a tabela de ajuste
entre a intensidade s e l e c i o n a d a n o painel e a
q u e e f e t i v a m e n t e é e m i t i d a pelo t r a n s d u t o r
q u a n d o estes p a d r õ e s não são atingidos.
U m p o n t o a favor da b o a calibração é
que, n u m d e p a r t a m e n t o o n d e pacientes são
assistidos p o r e q u i p a m e n t o s q u e a p r e s e n t a m
alterações n a intensidade acústica, os resultados d o t r a t a m e n t o p o d e r ã o ser insatisfatórios.
CONCLUSÕES
A l é m disso, t o d a p e s q u i s a científica q u e visa
A r e v i s ã o a p r e s e n t a d a m o s t r a q u e os
e q u i p a m e n t o s de u l t r a - s o m t e r a p ê u t i c o , em
nível m u n d i a l , a p r e s e n t a m um d e c r é s c i m o d a
e n e r g i a e m i t i d a , q u e e s t á r e l a c i o n a d o a o seu
uso. L o g o , a aferição d o e q u i p a m e n t o deveria
ser a d o t a d a c o m o r o t i n a p e l o s u s u á r i o s , p r o p o r c i o n a n d o u m r e c u r s o d e m a i o r confiabilid a d e , r e s u l t a n d o em t e r a p i a s m a i s eficientes.
O teste d a c a v i t a ç ã o d e v e ser realizado
p e r i o d i c a m e n t e m e s m o em se tratando de u m a
o u s o d a e n e r g i a ultra-sônica, s o m e n t e tornase confiável q u a n d o realizada a aferição e, se
n e c e s s á r i o , a c a l i b r a ç ã o p r é v i a aos e n s a i o s
experimentais.
É importante ressaltar que além
da
n e c e s s i d a d e de aferição, d e v e - s e ter a t e n ç ã o
especial para o agente de a c o p l a m e n t o escolhido, pois este pode diminuir a intensidade
incidente n o p a c i e n t e , s e n d o o gel hidrossolúvel o mais indicado.
G U I R R O , R., S A N T O S , S.C.B. The reality of acoustic power emitted by therapeutic ultrasound
equipment: a revision. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 76-82, jul. I dez., 1997.
ABSTRACT. The safety and efficiency of ultrasonic therapy may be compromised if the outlet power
on the tranducer differs considerably from the value indicated on the equipment panel. This fact may be
seen in the various publications which approach the referenced theme, where various studies determine
that over 5 0 % of equipment in routine use in clinics and physiotherapy departments are out of the
specifications recommended by the International Electrotechinical Commission (IEC). This occurs as a
result of the non regulation of technical production standards, the wear of the equipment itself in use
and by the non adoption of routine metrological procedures on the part of the physiotherapist. The
precision of the acoustic intensity would enable a more efficient therapy, besides the reproduction of
protocols already defined in literature. Another important factor to be pointed out is the material used for
coupling the ultrasonic transducer, where of the various means utilized, some propiciate the atenuation of
irradiated energy. This revision intends to update the professional therapeutic ultrasound user, as well as
make him aware of the need for adopting metrological measures for the equipment in use as routine
practice.
KEYWORDS.
Ultrasonic therapy, methods. Ultrasonic therapy, utilization. Physical therapy, trends.
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LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS EM DIGIT ADORES DO
CENTRO DE PROCESSAMENTO DE DADOS DO BANESTADO
LONDRINA, PARANA, BRASIL
Eliane de Barros Barbosa*, Fabíola Dinardi Borges*, Luciana de Paula Dias*,
Gisele Fabris*, Fernanda Frigeri*, CelitaSalmaso**
BATISTA, E.B., BORGES, F.D., DIAS, L.P., FABRIS, G., FRIGERI, F., SALMASO, C. Lesões por
esforços repetitivos em digitadores do Centro de Processamento de Dados do Banestado Londrina,
Paraná, Brasil. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 83-91, jul. / dez., 1997.
RESUMO: Lesões por Esforços Repetitivos (LER) é uma síndrome de difícil diagnóstico caracterizada
por distúrbio de músculo tendinoso, principalmente dos membros superiores, ombros e pescoço, causada
pela sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou à manutenção de posturas
inadequadas, resultando em dor, fadiga e declínio no desempenho profissional. O termo LER, adotado
no Brasil, não é mais utilizado, preferindo-se, atualmente, a denominação Doenças Osteomusculares
Relacionadas ao Trabalho (DORT). O difícil tratamento da DORT justifica o estudo sobre os principais
fatores predisponentes e uma forma de previni-los. Foram analisados quarenta digitadores do Centro de
Processamento de Serviços do Banestado Londrina, PR., suas queixas e seu local de trabalho. Através
de questionários e observação dos fatores ocupacionais associados ao aparecimento das DORT, constatouse que a maioria referiu dores em ombro, cotovelo e mãos; 4 4 % dos entrevistados haviam procurado
assistência médica por problemas como tenossinovite, bursite e tendinite, dos quais 7 8 % tiveram que se
afastar do trabalho. Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que os tipos de movimentos utilizados
para a realização das tarefas, a falta de alguns fatores básicos de ergonomia e de orientação quanto à
prevenção contribuem para a instalação das DORT.
DESCRJTORES:
Doenças ocupacionais, diagnóstico. Computadores.
INTRODUÇÃO
O
termo "Repetition Strain Injuries"
(RSI), equivalente ao termo Lesões por
Esforços Repetitivos (LER), adotado no
Brasil, praticamente não é mais utilizado.
A t u a l m e n t e , a d e n o m i n a ç ã o m a i s utilizada é
Work-Related Musculoskeletal Disorders
( W R M D ) , a l g u m a coisa p a r e c i d a c o m D o e n ças O s t e o m u s c u l a r e s R e l a c i o n a d a s ao
T r a b a l h o ( D O R T ) . E s s a d e n o m i n a ç ã o destaca
o t e r m o "distúrbios" a o invés d e " lesões", pois
* Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina, PR.
** Coordenadora da Disciplina de Fisioterapia Preventiva e Saúde Pública da Universidade Estadual de
Londrina, PR.
Endereço para correspondência: Fernanda Frigeri. Rua Prudente de Morais, 615. Jardim Champagnat.
86062-110 Londrina, PR.
c o r r e s p o n d e a o q u e se p e r c e b e n a p r á t i c a :
o c o r r e m distúrbios n u m a fase p r e c o c e ( c o m o
fadiga, p e s o nos m e m b r o s , d o l o r i m e n t o ) , apar e c e n d o as lesões n u m a fase m a i s adiantada.
A s l o m b a l g i a s a i n d a são as m a i s freqüentes,
mas a incidência das lesões nos m e m b r o s
superiores t e m a u m e n t a d o ( C O U T O ) .
p r i m e i r a caracteriza-se pelos esforços repetitivos, e t e m c o m o a g r a v a n t e a s o b r e c a r g a de
trabalho. A s í n d r o m e por s o b r e c a r g a estática
é provocada pela m a n u t e n ç ã o de posturas
contraídas, e atinge p r i n c i p a l m e n t e a m u s c u latura c e r v i c a l , l o m b a r e c i n t u r a e s c a p u l a r
C o n h e c i d a em séculos p a s s a d o s c o m o
" d o e n ç a d o s e s c r i b a s " , as D O R T a t i n g e m ,
a t u a l m e n t e , t r a b a l h a d o r e s de diversas áreas.
Especialistas em Medicina do Trabalho
e s t i m a m q u e 5 % a 1 0 % d o s digitadores são
p o r t a d o r e s d e D O R T . N a F r a n ç a , j á são o
maior m o t i v o de afastamento do trabalho,
comprometendo a produtividade (FOLHA D E
L O N D R I N A ) . E m S ã o Paulo, d o s 2 8 4 casos de
tenossinovite registrados nas agências do
I N S S , n o p e r í o d o de n o v e m b r o de 1986 a d e z e m b r o de 1987, 88,3%) e r a m em digitadores
( R O C H A ) . Entre 1988 e 1992, o d i a g n ó s t i c o
d a D O R T , n o s E U A a u m e n t o u 144%), ating i n d o 2 8 2 mil pacientes. T a n t o lá c o m o aqui
no Brasil, sabe-se q u e o n ú m e r o de casos é
muitas vezes superior ao das estatísticas
oficiais. S ã o pacientes q u e estão se a u t o m e d i c a n d o , outros q u e se tratam m a s n ã o c o m u n i cam o fato às e m p r e s a s e o u t r o s a i n d a q u e
e s c o n d e m o diagnóstico, c o m receio de p e r d e rem o c a r g o ou a função ( A N T O N Á L I A ) . D a d o s
m a i s r e c e n t e s a p o n t a m o a u m e n t o d a incidência da D O R T , p r i n c i p a l m e n t e nos m e m b r o s
superiores, n o m u n d o inteiro. E m b o r a a i n d a
seja difícil d e f i n i r o n ú m e r o , d a d o s m a i s
confiáveis v ê m d o s E U A , o n d e se e s t i m a q u e
o n ú m e r o de a c o m e t i m e n t o s é de cerca de 3,2
a 3,5 t r a b a l h a d o r e s p o r c o n t i n g e n t e de 100 e
o n ú m e r o m é d i o de dias de afastamento,
q u a n d o esse o c o r r e é de 2 0 dias ( C O U T O ) .
A fase I, início das lesões, caracterizase pelo desconforto q u e g e r a l m e n t e a p a r e c e
no final d o dia de trabalho, por não haver sinais
clínicos a p a r e n t e s e pela d o r s o m e n t e que é
sentida q u a n d o a parte afetada for comprimida.
N a fase II, h á d o r e d e s c o n f o r t o d u r a n t e o
t r a b a l h o e à noite, s e n d o m a i s i n c ô m o d a nos
p e r í o d o s de m a i o r m o v i m e n t o , g e r a n d o perda
de r e n d i m e n t o . A d o r é m a i s localizada e p o d e
vir a c o m p a n h a d a de parestesia e leves distúrbios de sensibilidade. N a fase III a d o r passa
a ser c o n t í n u a e de irradiação m a i s definida,
d i m i n u i n d o de intensidade nas horas de repouso, m a s aparece freqüentemente à noite. Perdese a força m u s c u l a r p o d e n d o ocorrer a i m p o s sibilidade de se e x e c u t a r a função. Já na fase
IV a d o r é forte, contínua, e se manifesta m e s m o c o m a imobilização d o m e m b r o e c h e g a a
ser insuportável levando a intenso sofrimento.
O e d e m a é c o m u m e p o d e m ocorrer deformid a d e em função d o d e s u s o . É c o n s t a t a d a a
i n c a p a c i d a d e para o t r a b a l h o , p o d e n d o acarretar neste estágio, alterações psicológicas com
q u a d r o s de d e p r e s s ã o , a n s i e d a d e e angústia
5
8
1 3
1
5
As D O R T s incluem: tenossinovite,
s í n d r o m e d o túnel d o carpo, tendinite, epicondilite, bursite, miosite, síndrome cervicobraquial, s í n d r o m e d o desfiladeiro torácico,
o m b r o doloroso, lombalgia e outras patologias
a s s o c i a d a s à fadiga m u s c u l a r p r i n c i p a l m e n t e
de o m b r o e p e s c o ç o ( R O C H A ) .
1 3
H á dois tipos d e s í n d r o m e por e x c e s s o
de uso: a p r o v o c a d a p o r s o b r e c a r g a d i n â m i c a
e a p r o v o c a d a por sobrecarga estática. A
8
(FOLHA DE LONDRINA) .
( H O E F I L e L E C H , L.E.R., M A N U A L D A L E R D O
BANCO DO B R A S I L )
9 1 0
".
O s fatores q u e facilitam o a p a r e c i m e n t o
das D O R T p o d e m ser específicos (traumatism o s anteriores, fatores h o r m o n a i s , psicológicos e congênitos) ou gerais: projeto de trabalho
não a d e q u a d o c o m s o b r e c a r g a m u s c u l a r ; tipo
de tarefa c o m m o v i m e n t o s r á p i d o s e repetitivos de antebraço, p u n h o , m ã o s e d e d o s ; instrum e n t o de t r a b a l h o i n a d e q u a d o , f a c i l i t a n d o
d e s v i o ulnar e s u p i n a ç ã o d o p u n h o ; a m b i e n t e
de trabalho i m p r ó p r i o ( m á i l u m i n a ç ã o , ruído
e x c e s s i v o ) ; s o b r e c a r g a de trabalho c o m falta
de p e r í o d o s de d e s c a n s o e freqüentes horas
extras; c o m p e t i ç ã o ; p r e d i s p o s i ç ã o fisiológica
e carga m u s c u l a r estática imposta pela postura
aos m ú s c u l o s de p e s c o ç o e região d o s o m b r o s
1 3
(ROCHA) .
P e s q u i s a s r e a l i z a d a s c o m 53 casos de
lesões em o p e r a d o r e s d e c o m p u t a d o r , verific a r a m q u e o s n í v e i s d e estresse e r a m altos;
q u e o local d e t r a b a l h o e r a irregular d e v i d o a
fatores c o m o a g l o m e r a ç ã o , m á i l u m i n a ç ã o e
equipamento ergometricamente inadequado;
que o mal posicionamento do punho durante
os m o v i m e n t o s d a m ã o (dorsiflexão e/ou d e s vio ulnar, p e r m a n ê n c i a d o p o l e g a r em e x t e n são e a b d u ç ã o e h i p e r e x t e n s ã o d o quinto d e d o )
e que a manutenção de posturas errôneas,
c o m o cifose, l o r d o s e e escoliose, p o d e r i a m
levar a u m a v a r i e d a d e d e lesões ( P A S C A R E L L I
1 2
e KELLA) .
O d i a g n ó s t i c o d a D O R T é difícil, pois
seus sinais e s i n t o m a s se c o n f u n d e m c o m os
de d o e n ç a s r e u m á t i c a s . O d i a g n ó s t i c o p r e c o c e
e i m p r e s c i n d í v e l p a r a a c u r a d o distúrbio e se
os s i n t o m a s n ã o forem tratados n o início tend e m a t o r n a r - s e c r ô n i c o s o u irreversíveis, sendo que a prevenção é a melhor solução para
a s s e g u r a r u m m e l h o r r e n d i m e n t o d o trabalha8
dor n a e m p r e s a ( F O L H A D E L O N D R I N A ) .
Justifica-se, assim, o objetivo d o presente estudo em pesquisar os principais p r o b l e m a s
r e l a c i o n a d o s c o m a d i g i t a ç ã o e u m a f o r m a de
preveni-los.
METODOLOGIA
População
de
Estudo
Participaram d a p e s q u i s a 4 0 pessoas (21
m u l h e r e s e 19 h o m e n s ) q u e t r a b a l h a v a m c o m
digitação n o B a n e s t a d o , d u r a n t e o p e r í o d o de
s e t e m b r o a n o v e m b r o de 1995, c o m u m a faixa
etária entre 18 a 3 9 a n o s , n u m a m é d i a d e a p r o ximadamente 28 anos.
Local de
Pesquisa
O e s t u d o foi d e s e n v o l v i d o j u n t o ao C e n tro de P r o c e s s a m e n t o de S e r v i ç o s e a g ê n c i a s
do B a n e s t a d o , Londrina, responsável pela
c o m p e n s a ç ã o d e c h e q u e s de Londrina e região.
Material
Os dados foram coletados mediante a
utilização de u m q u e s t i o n á r i o e a o b s e r v a ç ã o
do posto de trabalho.
O q u e s t i o n á r i o c o n t i n h a 14 q u e s t õ e s
fechadas e semi fechadas referentes a: sexo,
idade, t e m p o de t r a b a l h o , h o r a s d e digitação/
dia, turno na empresa, realização de intervalos,
local e características d a dor; prática esportiva,
realização de a l o n g a m e n t o s ou r e l a x a m e n t o s
durante o intervalo, n e c e s s i d a d e d e assistência
m é d i c a , c o n h e c i m e n t o e interesse e m particip a r d e u m p r o g r a m a d e t r a t a m e n t o fisioterápico.
A l é m d o q u e s t i o n á r i o , a equipe utilizouse da observação do local de trabalho atendo-se
à postura dos trabalhadores, aos m o v i m e n t o s
realizados, ao posicionamento dos e q u i p a m e n tos e a o n ú m e r o d e t o q u e s p o r hora.
Procedimentos
Inicialmente m a n t e v e - s e c o n t a t o c o m a
e m p r e s a e foi o b t i d a a d e v i d a p e r m i s s ã o . E m
s e g u i d a , foram c o n f e c c i o n a d o s o s q u e s t i o n á rios e distribuídos, t a n t o n o C e n t r o d e P r o c e s s a m e n t o q u a n t o nas a g ê n c i a s d o B a n e s t a d o ,
p a r a a q u e l e s q u e t r a b a l h a m c o m digitação.
O supervisor da área recebeu 50
questionários, d o s quais 4 0 foram respondidos
e devolvidos no prazo de u m a semana.
Convém destacar que não houve nenhum
contato ou entrevista c o m os digitadores, u m a
v e z q u e estes se e n c o n t r a v a m em horário de
trabalho.
R e a l i z o u - s e u m a análise d a s c o n d i ç õ e s
de trabalho n o C e n t r o q u a n t o à p o s t u r a m a n t i d a pelo trabalhador, a p o i o p a r a pés, p u n h o s e
a n t e b r a ç o , i l u m i n a ç ã o , ruídos, t e m p e r a t u r a e
dimensões para e q u i p a m e n t o s de trabalho com
o computador (cadeira, mesa, tela).
U t i l i z a r a m - s e 2 dias p a r a o b s e r v a ç ã o , c o m
p e r m a n ê n c i a de 2 h o r a s n o local, nos períodos
vespertino e noturno. Os dados relevantes
foram a n o t a d o s .
Visitou-se a C o m i s s ã o Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) do Hospital
E v a n g é l i c o de L o n d r i n a , c o m o objetivo de
c o n h e c e r sua a t u a ç ã o frente aos digitadores
(uso de u m a tala que evita m o v i m e n t o s
indesejados d o p u n h o ; a d a p t a ç ã o d o teclado,
cadeira, m e s a , a p o i o para os pés e orientação
de exercícios d e a l o n g a m e n t o ) .
RESULTADOS
Análise
dos
Questionários
C o m a coleta de d a d o s e posterior análise
encontroü-se u m a m é d i a de 6 horas de trabalho
. n a e m p r e s a , s e n d o o p e r í o d o n o t u r n o de m a i o r
u s o d o c o m p u t a d o r . A Lei N R 1 7 , em v i g ê n c i a
d e s d e 19,88, e s t a b e l e c e intervalos fixados em
10 m i n u t o s p a r a c a d a 50 m i n u t o s digitados,
p o r é m os resultados obtidos afirmam que 9 , 8 %
dos entrevistados n ã o realizavam n e n h u m tipo
de d e s c a n s o d u r a n t e a digitação. E m m é d i a ,
n u m p e r í o d o de 10 m i n u t o s , 2 0 0 c h e q u e s eram
c o m p e n s a d o s p r o m o v e n d o um trabalho de 5
t o q u e s p o r c h e q u e , p e r f a z e n d o u m total de
6.000 t o q u e s por hora.
D o s d i g i t a d o r e s , 8 7 , 5 % referiram d o r ,
sendo a incidência n o sexo feminino de 9 0 , 9 %
e n o m a s c u l i n o , 8 3 , 3 % , 6 5 , 7 % caracterizaram
a dor c o m o d o tipo q u e i m a ç ã o e q u e se m a n i festava p r i n c i p a l m e n t e d u r a n t e a d i g i t a ç ã o ,
englobando 6 0 % das respostas do questionário sobre o p e r í o d o d e a p a r e c i m e n t o d a
dor. C o m relação às queixas, os locais de maior
incidência estão ilustrados n o Gráfico 1.
GRÁFICO 1 - LOCAIS DE MAIOR INCIDÊNCIA DE QUEIXAS EM DIGITADORES DO CENTRO DE
PROCESSAMENTO DE DADOS DO BANESTADO - LONDRINA, PR.
C o m relação à realização de atividades
físicas, 4 , 3 % dos digitadores eram sedentários,
não praticantes de relaxamento ou alongamento
específico, enquanto 6 1 , 8 % utilizavam-se dos
exercícios apenas para o alívio das dores. Estes
eram realizados no local de trabalho durante os
intervalos (a cada 50 minutos) e constituíam-se
de e x e r c í c i o s ativos gerais de m e m b r o s superiores e coluna cervical, principalmente exercícios de alongamento e relaxamento.
O s 3 3 , 9 % restantes realizavam atividade
física fora d o a m b i e n t e de t r a b a l h o c o m o
c a m i n h a d a , n a t a ç ã o , h i d r o g i n á s t i c a e futebol
n u m a freqüência de 3 v e z e s por s e m a n a . N u -
m a análise correlativa cruzada, enfatiza-se que
dos que não realizavam atividade física 44,1 %
a p r e s e n t a v a m queixa.
Os distúrbios relacionados com a
digitação tiveram sua incidência na ordem
c r e s c e n t e d e : c e r v i c a l g i a , t e n d i n i t e , bursite e
tenossinovite. Entre aqueles que apresent a v a m d i s t ú r b i o s , 4 4 % n e c e s s i t a r a m de
a c o m p a n h a m e n t o m é d i c o e, de a c o r d o com
as r e c o m e n d a ç õ e s deste, e n c o n t r a m o s os
seguintes n ú m e r o s de a f a s t a m e n t o s : 1 6 , 7 %
dos digitadores afastados por u m a m é d i a de
110 dias, um d i g i t a d o r por 7 anos e 4 1 , 7 %
por t e m p o i n d e t e r m i n a d o . (Gráfico 2)
GRAFICO 2 - RECOMENDAÇÕES MÉDICAS PARA DIGITADORES D O CENTRO DE PROCESSAMENTO DE
D A D O S D O B A N E S T A D O - L O N D R I N A , PR.
N o q u e diz respeito aos digitadores afastados, 7 6 , 5 % voltaram a digitar dos quais
6 8 , 8 % t i v e r a m r e c i d i v a dos p r o b l e m a s .
M e s m o que 4 6 , 7 % dos digitadores não
tivessem conhecimento sobre a atuação
físioterápica
nas D O R T , 6 4 , 5 % mostravamse interessados e m participar de u m p r o g r a m a
p r e v e n t i v o n e s s a área.
Observação
do Posto de
Trabalho
O s e q u i p a m e n t o s c o n s t i t u í a m - s e de um
terminal de c o m p u t a d o r e 4 c o m p e n s a d o r e s
de cheques, dispostos n u m a m e s a única, s e n d o
q u e a tela era centralizada. O t e c l a d o situavase n u m n í v e l inferior e o c o m p e n s a d o r de
c h e q u e s lateralizado a e s q u e r d a , c o m p r e e n d e n d o u m c a m p o de t r a b a l h o de 6 4 cm para
c a d a digitador.
A m e s a de f ó r m i c a b r a n c a tinha 80 cm
de largura e 7 0 c m de altura. Foi o b s e r v a d o
também que havia um excesso de material
sobre a m e s a . A tela era de fundo preto, c o m
b o a legibilidade, e s t a v a a 6 0 c m d o d i g i t a d o r
e disposta p a r a l e l a m e n t e às j a n e l a s .
A i l u m i n a ç ã o local era obtida de forma
semidireta através d e 3 t u b o s fluorescentes,
Os m o v i m e n t o s e x e c u t a d o s , restringiamse à m o v i m e n t a ç ã o rápida de flexão e extensão
dos d e d o s da m ã o direita c o m e x t e n s ã o de
p u n h o , para acessar as teclas, e n q u a n t o o dedo
indicador da m ã o esquerda realizava um
m o v i m e n t o de flexão, e s t a n d o o p u n h o em
h i p e r e x t e n s â o e o o m b r o m a n t i d o estaticam e n t e em u m a flexão m e n o r de 90°.
Da postura mantida pelos digitadores,
constatou-se q u e , c o m g r a n d e freqüência, a
c a b e ç a era a n t e r i o r i z a d a e i n c l i n a d a p a r a a
esquerda, a fim de visualizar o c o m p e n s a d o r
de c h e q u e s , assim o t r o n c o ficava r o d a d o para
direita. O s t r a b a l h a d o r e s s e n t a v a m sobre o
sacro, sem apoiar t o t a l m e n t e a r e g i ã o dorsal,
fazendo u m a inclinação posterior d o t r o n c o e
flexão de quadril e m t o r n o de 120°. O s pés
e r a m m a n t i d o s a p o i a d o s t o t a l m e n t e n o solo,
s e n d o q u e m u i t o s digitadores e n c o n t r a v a m se c o m os pés c r u z a d o s .
E de grande importância ressaltarmos que
os d i g i t a d o r e s r e a l i z a v a m ajustes p o s t u r a i s
p e r i o d i c a m e n t e , sem c o n t u d o atingirem u m a
p o s i ç ã o que fosse e r g o n o m i c a m e n t e correta.
A s p o s t u r a s d e s c r i t a s a c i m a e r a m as m a i s
comumente adotadas.
dispostos e m p a r a l e l o e c o m b o a intensidade,
p o r é m s e m tela d e p r o t e ç ã o .
DISCUSSÃO
A cadeira, de c o u r v i m , com altura
r e g u l á v e l , n ã o p o s s u í a a p o i o p a r a os a n t e braços ou a p o i o r e g u l á v e l para região dorsal.
S e g u n d o S M I T H , a l g u n s fatores p o d e m
ser p r e d i s p o n e n t e s d a s D O R T , c o m o : s e x o
feminino, idade a c i m a de 4 0 a n o s , o b e s i d a d e ,
15
diabetes, artrite ou alterações hormonais.
Ainda, s e g u n d o S M I T H , a falta d e exercícios
físicos r e g u l a r e s t a m b é m p o d e a u m e n t a r a
p r o b a b i l i d a d e d e u m a pessoa d e s e n v o l v e r as
doenças.
15
Há muitos anos preconiza-se a existência
de p e r í o d o s d e p a u s a para r e p o u s o , a fim de
garantir a r e c u p e r a ç ã o física d e u m p r o c e s s o
de fadiga m u s c u l a r o r g â n i c a e m i c r o t r a u m a s
de estruturas c o m o t e n d õ e s , b a i n h a s e bolsas
sinoviais. D i v e r s o s a u t o r e s c o l o c a m q u e as
p a u s a s p o d e m ser passivas o u ativas. A l g u n s
estudos d e m o n s t r a m q u e a introdução de
pausas freqüentes para descanso, além de
reduzir a incidência d a s disfunções a u m e n t a
2
a produtividade (BARREIRA) .
O t r a b a l h o c o m atividades de alta
repetitividade é c o n s i d e r a d o c o m o u m fator
de risco i m p o r t a n t e p a r a o a p a r e c i m e n t o e
d e s e n v o l v i m e n t o das D O R T . H á autores q u e
classificam e m alta repetitividade as atividades q u e s ã o c u m p r i d a s n o m á x i m o e m 3 0
s e g u n d o s ou a q u e l a s q u e r e q u e r e m a repetição d e p a d r õ e s d e m o v i m e n t o similares p o r
mais d e 5 0 % d o ciclo d e trabalho. A f i r m a m
que o n ú m e r o d e t o q u e s p o r h o r a d e v a ser
menor q u e 8.000. Em nossos estudos,
e n c o n t r a m o s u m a m é d i a d e t o q u e s inferior à
proposta pelo autor, e u m a pequena
p o r c e n t a g e m d e d i g i t a d o r e s q u e n ã o realizavam as pausas, contribuindo, provavelmente, à grande incidência de queixas
2 4
encontradas (BARREIRA, C O U T O ) .
Os dados coletados c o a d u n a m c o m o s de
Sato n o que se referem à característica da dor.
Este afirma q u e pacientes p o r t a d o r e s de
distúrbios m ú s c u l o - l i g a m e n t a r e s relacionados
ao trabalho a p r e s e n t a m dificuldade para precisar a característica d a dor, e m b o r a alguns a
d e s c r e v e s s e m c o m o : q u e i m a ç ã o , alfinetadas,
aperto ou i n c ô m o d o ( S A T O et a i . ) .
14
N ã o há, n a literatura, d a d o s inerentes a o
t e m p o d e afastamento dos t r a b a l h a d o r e s com
D O R T . N u m a análise d a s c o m u n i c a ç õ e s de
acidentes de trabalho registradas no município
de São Paulo foi o b s e r v a d o q u e a p e n a s 6 , 7 %
dos c a s o s d e t e n o s s i n o v i t e t i v e r a m afastam e n t o m e n o r e s d e 15 dias e q u e 7 0 , 3 % foram
afastados por mais d e 9 0 dias ( R O C H A ) " .
A postura m a n t i d a pelos digitadores e os
equipamentos, descritos anteriormente, no que
diz respeito a o s fatores e r g o n ô m i c o s ,
a p r e s e n t a v a m várias falhas: a falta d e apoio
para a n t e b r a ç o , p u n h o e p é s ; altura d a tela
i n a d e q u a d a , a b a i x o d a linha horizontal d o s
o l h o s , e x i g i n d o q u e o d i g i t a d o r faça u m a
inclinação a n t e r i o r d a c a b e ç a ; c a d e i r a s e m
ajuste d o e n c o s t o , f i c a n d o este e m regiões
v a r i a d a s d a c o l u n a ; e falta d e e s p a ç o para
deslocar o t e c l a d o ( F i g u r a 1). Estes fatores
contribuirão ao desgaste progressivo da
coluna, stress d a m u s c u l a t u r a e a u m e n t o d a
tensão ligamentar, ocasionando, assim, a
instalação dos distúrbios (CALL1ET) .
3
FIGURA 1 - C A D E I R A C O M R E G U L A G E M PARA M E M B R O S INFERIORES E Q U A DRIL. E N C O S T O RETO, A U S Ê N C I A D E APOIO PARA C O T O V E L O S E
P U N H O S ; A L T U R A D A T E L A INFERIOR À LINHA D O S O L H O S
A l g u n s autores fazem várias r e c o m e n d a ções e comentários para o trabalho com
c o m p u t a d o r e s . S e g u n d o estes, a cadeira d e v e
ter altura r e g u l á v e l , b o r d a anterior arred o n d a d a e permitir o total a p o i o das coxas sem
c o m p r e s s ã o da r e g i ã o p o p l í t e a . A m e s a de
t r a b a l h o d e v e ser feita de m a t e r i a l n ã o
reflexivo, e v i t a n d o - s e o uso de fórmica branca
e vidro. A l é m d i s s o , é i m p o r t a n t e q u e a disposição dos utilitários, na m e s a de t r a b a l h o , seja
feita de m o d o a evitar d e s l o c a m e n t o s constantes d o trabalhador. N a p o s t u r a sentada, o ideal
é que a c o l u n a esteja ereta f a z e n d o u s o d o
apoio dorsal e os pés a p o i a d o s p a r a l e l a m e n t e ,
e v i t a n d o - s e c r u z a r as pernas d e b a i x o da m e s a
para p r e v e n i r o e d e m a de m e m b r o s inferiores
4 7
(COUTO. DUL E W E E R D M E E S T E R ) .
A pressão n o disco intervertebral, é 5 0 %
maior no indivíduo sentado d o que em pé. Essa
pressão a u m e n t a tanto q u a n t o mais inclinado
p a r a frente e s t i v e r o i n d i v í d u o . Este p a r a
compensar, tende a apoiar o cotovelo na mesa,
p o d e n d o causar a c o m p r e s s ã o d o n e r v o ulnar.
E por isto que q u a n t o m a i s i n c l i n a d o
posteriormente e apoiado estiver o tronco,
m e n o r será o risco de lesões na coluna, princip a l m e n t e ao nível l o m b a r o n d e s u p o r t a m - s e
as maiores pressões. N o p e s c o ç o , u m a inclinação excessiva da cabeça, c o m o e n c o n t r a d a em
n o s s o s estudos (Figura 2), resulta em esforço
estático e fadiga, assim c o m o a sustentação e
fixação dos olhos, em superfícies muito elevadas, resulta em c o n t r a ç ã o estática dessa m u s culatura.
FIGURA 2 - I N C L I N A Ç Ã O L A T E R A L D A C A B E Ç A C O M C O N S T A N T E M O V I M E N T A ÇÃO D O M E M B R O SUPERIOR ESQUERDO
C o m b a s e nesses d a d o s , estudiosos afirm a m q u e a linha s u p e r i o r da tela d o c o m p u t a dor d e v e estar, n o m á x i m o , na altura dos olhos
e a u m a distância de 4 5 a 70 cm d o usuário. A
tela, d e v e a i n d a , estar disposta p e r p e n d i c u larmente à j a n e l a , a fim de evitar reflexos que
c o m p r o m e t a m o d e s e m p e n h o visual, acarret a n d o m a i o r esforço p a r a realização das tarefas. O s b r a ç o s d e v e m trabalhar n u m â n g u l o
de 70 a 80° e apoiados, e n q u a n t o os antebraços
devem estar na horizontal. O apoio é indispensável q u a n d o o t e c l a d o é b a i x o e a b o r d a ante-
rior da m e s a é a r r e d o n d a d a . O â n g u l o t r o n c o c o x a d e v e p e r m a n e c e r e m t o r n o d e 100°
(COUTO, DULL e WEERDMEESTER)
4
7
.
Em pesquisas realizadas em instituições
bancárias, C O U T O o b s e r v o u q u e os c o m p r o missos da e m p r e s a não cessam c o m o afastam e n t o do e m p r e g a d o , pois a m e s m a continua
t e n d o r e s p o n s a b i l i d a d e s financeiras c o m os
t r a b a l h a d o r e s nos p r i m e i r o s 15 dias de afastam e n t o . C o m base nestes d a d o s , C O U T O apurou que os gastos foram de R $ 4 . 0 9 1 , 8 0 por
funcionário afastado, o suficiente para tornar
5
5
e r g o n ô m i c o 6 0 0 g u i c h ê s de a t e n d i m e n t o de
caixa ou 1.200 postos de escriturário ( C O U T O ) .
6
A s p e s s o a s p r e c i s a m ser e d u c a d a s para
d e s e m p e n h a r as a t i v i d a d e s q u e e x i g e m m o v i m e n t o s repetitivos de f o r m a correta, sem t e n sionar os m ú s c u l o s . O r g a n i z a r as atividades,
instituir a prática d e e x e r c í c i o s para as z o n a s
de risco, adotar intervalos durante a realização
de u m a tarefa e u m b o m s i s t e m a e r g o n ô m i c o
são a l g u m a s das m e d i d a s p r e v e n t i v a s c a p a z e s
de evitar o s u r g i m e n t o das D O R T .
Usado corretamente, o computador pode
trazer i n ú m e r o s benefícios. Se as c o n d i ç õ e s
de t r a b a l h o são d e s f a v o r á v e i s ou os e q u i p a -
m e n t o s inviáveis, o r e n d i m e n t o h u m a n o decai
e a possibilidade de lesão a u m e n t a .
A magnitude assumida pelas D O R T ,
e s t e n d e u - s e d e tal f o r m a q u e p a s s o u - s e a
c o n s i d e r á - l o , hoje, u m i m p o r t a n t e p r o b l e m a
de s a ú d e pública, e m b o r a n ã o existam d a d o s
epidemiológicos que possam dimensionar o
grau de risco ao qual está s u b m e t i d o o trabalhador, cuja tarefa requeira
movimentos
repetitivos. A realização de um trabalho prev e n t i v o , q u e atue d e s d e a o r i e n t a ç ã o sobre os
e q u i p a m e n t o s , técnicas, p o s i c i o n a m e n t o a d e q u a d o e exercícios para as áreas m a i s sobrec a r r e g a d a s , é de f u n d a m e n t a l importância.
BATISTA, E.B., BORGES, F.D., DIAS, L.P., FABRIS, G„ FRIGERI, F., SALMASO, C. Repetitive
strain injuries in typists from the data processing Centro de Processamento de Dados do Banestado,
bank in Londrina, Paraná, Brasil. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 83-91, jul. / dez.,
1997.
ABSTRACT: Repetitive Strain Injuries (RSI) is a syndrome of difficult diagnosis characterized as
muscle-tendinous disease of the upper limbs, such as shoulders and neck, caused by overload of a particular
set of muscles, due to its repetitive use or contracted posture sustance, resulting in pain, tiredness and
decrease of fatigue professional development. The term RSI, utilized in Brazil, is not used anymore, have
been prefered, actually, the denomination Work-Related Musculoskeletal Disorders (WRMD). The difficult
of WRMD treatment explains the researches on the main susceptible factors and how to prevent them.
Fourty typists' complaints and place of work from the Centro de Processamento de Dados of Banestado
Bank in Londrina, Paraná, Brasil were analysed. Trought questinaries and occupational factors observation
connected to the appearance of WRMD, it was shown that the majority mentioned pain on the shoulder,
elbows and hands; 4 4 % subjects who were interviwed had already looked for medical help due yo problems
such as tenosynovitis, bursitis and tendinitis, and from those ones, 7 8 % were dismissed from their job.
The results obtained from our researches suggest that the kind of physical moviments made to perform
the occupational daily tasks, lack of some basic adaptation factors and orientation concerning its prevention,
help the appearance of WRMD.
KEY WORDS: Occupational diseases, diagnosis. Computers.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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dolorosas.
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a falta de ergonomia e o que ela ganha com
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do Bancário. Publicado pelo Sindicato dos
Bancários de Curitiba, abril, 1996. Curitiba,
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Recebido para publicação: 18/10/97
Aceito para publicação: 20/11/97
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(CATs) registradas no município de São Paulo.
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FRANCO, M.A.Y., NICOTERA, F.N.,
DALDON, M.T.B., SETTIMI, M.M.,
SILVESTRE, M.P. Atividades em grupo com
portadores de LER e achados sobre a dimensão
psicossocial. Rev. Bras. Saúde Ocup., v. 21, n.
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15. SMITH, B.E. Repetitive stress injuries & computer
keybording [on line]. Disponível na Internet via
www vrl: http://www. hal-pc.org/journal/
01repet.html. [arquivo capturado em 3/4/97.]
PERFIL E EXPECT A TIVAS DOS FISIOTERAPEUTAS DO
COMPLEXO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PA ULO
Amélia PasqualMarques*, Cláudia Helena de Azevedo Cernigoy**,
Regina Célia Turola Passos Juliani**, Denise Vianna Machado Ayres**,
Eliane Maria de Carvalho**, Eliana Harumi Takeda**,
Ana Maria Pereira Rodigues Silva**, Luiz Antonio Fidalgo**
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, jul. / dez., 1997.
RESUMO: Este trabalho foi realizado pela Coordenadoria das Atividades de Fisioterapia (CAFIS) e
teve como objetivo identificar o perfil dos fisioterapeutas que trabalham no Complexo Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP, bem como suas expectativas em
relação ao aperfeiçoamento profissional. Dentre os 125 fisioterapeutas que atuam no Complexo, 115
responderam ao questionário, evidenciando-se nas respostas que 7 8 % deles são jovens (menos de 30
anos), formados há menos de 10 anos, e tem vínculo empregatício com o HC em parceria com as fundações
Zerbini e Faculdade de Medicina; a participação em reciclagem, atualização e pesquisa figura nas
expectativas de todos os profissionais entrevistados.
DESCRITORES: Fisioterapia, tendências. Fisioterapia, recursos humanos. Pessoal técnico de saúde,
tendências. Pessoal técnico de saúde, educação. Educação médica. Escolas médicas.
INTRODUÇÃO
A
C o o r d e n a d o r i a das Atividades de
Fisioterapia (CAFIS) do Hospital das
Clínicas d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a da Universidade d e S ã o P a u l o , H C / F M U S P , foi constituída em 1991, diante da necessidade dos
fisioterapeutas d o H C d e se o r g a n i z a r e m para
participar d o p r ê m i o de incentivo à p r o d u ç ã o
científica e de p r o m o v e r e m o e n t r o s a m e n t o
sistemático entre os fisioterapeutas q u e atuam
nos diversos institutos, hospitais auxiliares e
curso de g r a d u a ç ã o em Fisioterapia da
FMUSP:
* Professora Doutora do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Presidente da Coordenadoria das atividades de Fisioterapia - CAFIS.
** Representantes da CAFIS.
Endereço para correspondência. Prof. Amélia Pasqual Marques. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Rua Cipotânea, 51. Cidade Universitária. 05360-000, São
Paulo, SP.
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeirtas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, jul. / dez., 1997.
"...objetivando coordenar e implementar
uma política assistencial, de ensino, de
pesquisa e de administração com a fisioterapia do complexo HC, em consonância
com os objetivos do Hospital".
E s t ã o i n t e g r a d o s à C A F I S : Instituto d a
Criança (ICR), Instituto d o C o r a ç ã o ( I N C O R ) ,
Instituto d e O r t o p e d i a e T r a u m a t o l o g i a ( I O T ) ,
Divisão de Medicina de Reabilitação (DMR),
Hospital A u x i l i a r d o C o t o x ó , Hospital A u x i liar de S u z a n o , U n i d a d e d e F í g a d o , Instituto
Central e C u r s o d e Fisioterapia d a F M U S P .
1
A C A F I S t e m c o m o proposta d e trabalho:
•
buscar o aperfeiçoamento e o intercâmbio de
procedimentos
físioterápicos
nas diferentes
unidades;
•
e s t i m u l a r o s fisioterapeutas a d e s e n v o l v e r
e publicar pesquisas;
•
realizar e n c o n t r o s p e r i ó d i c o s entre os
fisioterapeutas p a r a d i v u l g a ç ã o e intercâmbio d e a t i v i d a d e s ;
•
p r o m o v e r r e u n i õ e s científicas d o c o m p l e x o
H C para a t u a l i z a ç ã o d o s profissionais;
•
d i v u l g a r as a t i v i d a d e s d a C A F I S nas diferentes instâncias a d m i n i s t r a t i v a s d o C o m plexo HC.
Diante destas propostas, sentimos necessidade de c o n h e c e r m e l h o r os fisioterapeutas
q u e fazem parte d a C A F I S , b e m c o m o , identificar quais as suas e x p e c t a t i v a s c o m relação
ao seu a p e r f e i ç o a m e n t o profissional.
METODOLOGIA
Foi e l a b o r a d o u m q u e s t i o n á r i o a ser resp o n d i d o p e l o s f i s i o t e r a p e u t a s n o s m e s e s de
setembro e outubro de 1997. O questionário
p r o c u r o u identificar d a d o s referentes ao local
d e t r a b a l h o e d e f o r m a ç ã o a c a d ê m i c a , além
d e a s p e c t o s referentes à a t u a l i z a ç ã o e reciclag e m destes p r o f i s s i o n a i s . A n t e r i o r m e n t e , em
1996, h a v i a sido feito e s t u d o s e m e l h a n t e , p o r é m , d e v i d o ao g r a n d e n ú m e r o d e c o n t r a t a ções durante este a n o de 1997, propôs-se
atualizar os dados anteriormente obtidos. A
e l a b o r a ç ã o d o m e s m o foi d i s c u t i d a p o r t o d o s
o s i n t e g r a n t e s d a d i r e t o r i a d a C A F I S e,
s o m e n t e a p ó s este p r o c e d i m e n t o , o m e s m o
teve um formato definitivo.
A sua a p l i c a ç ã o d e u - s e através d o representante de c a d a Instituto n a C A F I S e cada
u m se e n c a r r e g o u d e distribuí-lo e recolhê-lo,
devidamente preenchido, junto a cada
fisioterapeuta.
O questionário foi r e s p o n d i d o por 115
fisioterapeutas e os dados tabulados serão
a p r e s e n t a d o s a seguir ( Q u a d r o 1):
QUADRO 1 - N Ú M E R O DE FISIOTERAPEUTAS QUE RESPONDERAM O QUESTIONÁRIO
T O T A L DE
FISIOTERAPEUTAS
RESPONDERAM
Instituto d o C o r a ç ã o ( I N C O R )
37
3 4 ( 9 2 %)
Instituto de Ortopodia ( I O T )
21
2 0 ( 9 5 %)
Instituto Central
18
16 ( 8 8 % )
D i v i s ã o de M e d i c i n a d e Reabilitação ( D M R )
II
1 0 ( 9 1 %)
Hospital A u x i l i a r de S u z a n o
8
8 (100%)
Serviço do Figado
11
8 ( 7 3 %)
Instituto da Criança (ICr)
7
7(100%)
Hospital d o C o t o x ó
2
2(100%)
Curso de Fisioterapia da F M U S P
10
10(100%)
125
115(92%)
(ICHC)
TOTAL
1 Estatutos publicados n o Diário Oficial d o Estado e m 1 6 / 0 6 / 9 2 .
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAK.EDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, Jul. / dez., 1997.
RESULTADOS
Características
c i n a de R e a b i l i t a ç ã o ( D M R ) , H o s p i t a l d o
dos
C o t o x ó , Instituto Central d o Hospital das Clí-
sujeitos
nicas ( I C H C ) e C u r s o de G r a d u a ç ã o em Fisio• Local de
trabalho
terapia da F M U S P . M a i s da m e t a d e d o total
C o m relação ao local de t r a b a l h o ,
observa-se n o Gráfico 1, que os fisioterapeutas
estão distribuídos em n o v e locais diferentes:
Instituto d o C o r a ç ã o ( I N C O R ) , Instituto de
O r t o p e d i a ( I O T ) , Cirurgia Experimental (Serviço do Fígado), Hospital Auxiliar de S u z a n o ,
Instituto da C r i a n ç a (ICr), Divisão de M e d i -
de fisioterapeutas, está concentrado no I N C O R
( 2 9 % ) , I O T ( 1 7 % ) e I C H C ( 1 4 % ) . As d e m a i s
D M R , F M U S P , U n i d a d e d o Fígado e Suzano,
correspondem a 9 % e 7 % respectivamente,
sendo o ICr, e C o t o x ó responsáveis por apenas
8 % do total de fisioterapeutas no c o m p l e x o
Hospital das Clínicas.
G R Á F I C O 1 - D I S T R I B U I Ç Ã O D O S F I S I O T E R A P E U T A S N O S LOCAIS D E T R A B A L H O J U N T O AO
C O M P L E X O HOS PITAL D A S C L Í N I C A S D A F M U S P
• Tempo de trabalho
Clínicas
(HC)
no Hospital
das
Pelos dados obtidos, pode-se observar no
Gráfico 2, que u m a grande parcela (58%)
trabalha n o Hospital das Clínicas há m e n o s 5
anos, 2 0 % entre 6 e 10, 1 4 % de 11 a 15 anos
e a p e n a s 8 % t r a b a l h a m há m a i s de 16, o que
nos faz supor que os baixos salários t e n h a m
atraído a p e n a s r e c é m - f o r m a d o s q u e estariam
muito mais interessados na possibilidade de
aprimorar seus conhecimentos teóricopráticos voltados à assistência, ao ensino e a
pesquisa que o hospital oferece.
G R Á F I C O 2 - T E M P O D E T R A B A L I 1 0 (EM A N O S ) Q U E O S F I S I O T E R A P E U T A S E S T Ã O N O
IIOSPITAL D A S C L Í N I C A S D A F M U S P
MARQUES, A.P, CERNIGOY, CELA., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, Jul. / dez., 1997.
Os fisioterapeutas q u e t r a b a l h a m no c o m p l e x o H C , a c o m p a n h a m a m é d i a brasileira, h a v e n d o
p r e d o m i n â n c i a de m u l h e r e s . N o Hospital das Clínicas, há 91 m u l h e r e s ( 7 9 % ) e 2 4 h o m e n s
(21%).
• Local de formação
dos
fisioterapeutas
O Gráfico 3 ilustra o local o n d e os 115
f i s i o t e r a p e u t a s se f o r m a r a m . D e s t e s , 2 4 %
f o r m a r a m - s e na F M U S P , v i n d o a s e g u i r a
U n i v e r s i d a d e da C i d a d e de São Paulo U N I C I D e U n i v e r s i d a d e Estadual de Londrina
com 11 e 1 0 % , C l u b e N á u t i c o M o g i a n o , Uni-
versidade Estadual Paulista - U N E S P , Universidade Metodista de Piracicaba - U N I M E P e
Pontifícia Universidade Católica de C a m p i n a s
- P U C A M P com 8%, 7 % , 6 % e 5 % respectivam e n t e . Há ainda fisioterapeutas q u e se formaram em diferentes cursos, e n g l o b a d o s na categoria outras, e r e s p o n s á v e i s por 2 9 % .
GRAFICO 3 - LOCAL DE FORMAÇÃO DOS FISIOTERAPEUTAS
• Ano de formação
dos
fisioterapeutas
N o Gráfico 4 p o d e - s e verificar q u e mais
da m e t a d e ( 5 6 , 5 % ) d o s
fisioterapeutas
concluíram o c u r s o de g r a d u a ç ã o após 1990 e
3 3 e n t r e 1981 e 1 9 9 0 . A p e n a s u m f i s i o terapeuta f o r m o u - s e antes de 1970 e s o m e n t e
15 f o r m a r a m - s e na d é c a d a de 7 0 .
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, Jul. / dez., 1997.
• Tipo de vínculo
empregatício
O G r á f i c o 5 m o s t r a o tipo de v í n c u l o
empregatício vigente entre os fisioterapeutas do
complexo H C . Sem dúvida alguma, o vínculo
predominante é a associação de HC - F u n d a ç ã o
Faculdade de M e d i c i n a (54 % ) , e H C - Fundação Zerbini 14%. Existem ainda físioterapeu-
tas contratados somente pelas fundações, tanto
Zerbini quanto Faculdade de Medicina (13 e 8%
respectivamente). O C u r s o de Fisioterapia é
responsável por 8 % dos fisioterapeutas e apenas
3 % têm vínculo somente com o Hospital das
Clínicas. Dos fisioterapeutas que trabalham no
Hospital das Clínicas, 4 3 % têm outro vínculo
empregatício.
G R Á F I C O 5 - TIPO D E V Í N C U L O E M P R E G A T Í C I O D O S F I S I O T E R A P E U T A S D O H C / F M U S P
Atualização
e reciclagem
fisioterapeutas
• Participação
em
dos
eventos
C o m o se p o d e o b s e r v a r no Gráfico 6, os
fisioterapeutas têm d e m o n s t r a d o interesse em
participar de eventos científicos, e nos últimos
três anos, a participação dos m e s m o s foi da
o r d e m de 96 % , s u g e r i n d o g r a n d e interesse
por atualização e r e c i c l a g e m .
G R Á F I C O 6 - P A R T I C I P A Ç Ã O D O S F I S I O T E R A P E U T A S EM E V E N T O S N O S Ú L T I M O S TRÊS A N O S
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, jul. / dez., 1997.
• Eventos
de interesse
dos
fisioterapeutas
O G r á f i c o 7 refere-se aos e v e n t o s
de
m a i o r interesse c i t a d o s pelos fisioterapeutas.
A preferência por c u r s o s e c o n g r e s s o s corres-
p o n d e a 83 % e palestras a 17 % , Ievandonos a inferir q u e há n e c e s s i d a d e d o hospital
investir na atualização e r e c i c l a g e m de seus
profissionais, j á q u e os m e s m o s m o s t r a m - s e
m u i t o receptivos a estes a s p e c t o s .
GRÁFICO 7 - EVENTOS DE MAIOR INTERESSE DOS FISIOTERAPEUTAS
• Preferência
de horário
para
eventos
O G r á f i c o 8 m o s t r a a p r e f e r ê n c i a de
horários para a realização de eventos. Do total
da amostra 61 preferem eventos nos fins de
s e m a n a , s e n d o q u e o p e r í o d o n o t u r n o foi
escolhido por 37 dos entrevistados e apenas 17
preferem o horário de a l m o ç o . Infere-se então,
que os eventos, a serem p r o g r a m a d o s visando
atender basicamente os fisioterapeutas do HC,
devem ser ministrados, preferencialmente, nos
fins de s e m a n a e à noite.
G R Á F I C O 8 - H O R Á R I O D E PREFERÊNCIA P A R A A R E A L I Z A Ç Ã O D E E V E N T O S
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, Jul. / dez., 1997.
• Áreas de interesse
O Gráfico 9 refere-se às áreas de interesse dos fisioterapeutas para possível realização
de eventos, cursos etc. O s m e s m o s podiam escolher mais de u m a área. Assim a área de maior
interesse foi a cardio-respiratória, seguida pela
m ú s c u l o - e s q u e l é t i c a , n e u r o l o g i a e pediatria.
GRÁFICO 9 - ÁREAS DE INTEftESSE DOS FISIOTERAPEUTAS
• Participação
rapeutas do
em encontros
HC
dos
fisiote-
O Gráfico 10 refere-se ao interesse por
participar em cursos de a t u a l i z a ç ã o e e n c o n tros entre os fisioterapeutas d o c o m p l e x o H C /
F M U S P . S o m e n t e quatro pessoas não mostrar a m i n t e r e s s e e m p a r t i c i p a r de e n c o n t r o s
futuros e d u a s não participariam de cursos, o
que nos leva a s u p o r que há necessidade de
incentivar a integração e atualização dos
profissionais.
GRÁFICO 10 - DISPONIBILIDADE DO FISIOTERAPEUTA PARA PARTICIPAR DE CURSOS
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, jul. / dez., 1997.
• Leitura
e assinatura
científicas
de
revistas
somente 23 % assinam revistas científicas.
Setenta e cinco por cento
O s G r á f i c o s 1 1 , 12 e 13 r e f e r e m - s e a o s
h á b i t o s d o f i s i o t e r a p e u t a q u a n t o à leitura e
a s s i n a t u r a d e r e v i s t a s c i e n t í f i c a s e a i n d a ao
d e s e j o de p u b l i c a r e m r e v i s t a s c i e n t í f i c a s .
C o m r e l a ç ã o ao h á b i t o de leitura, 93 %
p r e f e r e m ler a r t i g o s c i e n t í f i c o s , m a s
demonstram
desejo de publicar e a p e n a s 1 8 % não o
f a z e m , p r e s u m e - s e a s s i m q u e haja falta de
p e r i ó d i c o s na á r e a , ou p o u c a d i v u l g a ç ã o dos
mesmos, sugerindo a
necessidade
r e s u l t a d o de s e u s t r a b a l h o s .
GRAFICO 11 - HABITO DE LEITURA DE REVISTAS CIENTIFICAS
4%
de
incentivar o fisioterapeuta a publicar o
3%
GRAFICO 12 - FREQÜÊNCIA COM QUE OS FISIOTERAPEUTAS ASSINAM REVISTAS CIENTIFICAS
3%
GRÁFICO 13 - INTERESSE DEMONSTRADO PELOS FISIOTERAPEUTAS PARA PUBLICAR
EM REVISTAS CIENTÍFICAS
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Perfil e expectativas dos fisioterapeutas do
complexo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, Jul. / dez., 1997.
DISCUSSÃO
E
CONCLUSÃO
Os dados apontam alguns
aspectos
n e m proporcionado pelo H C / F M U S P , e enc o n t r a m u m a p o p u l a ç ã o disponível e c o m
necessidades emergentes.
importantes:
•
O s fisioterapeutas q u e t r a b a l h a m n o H C /
F M U S P são j o v e n s e 7 8 % t r a b a l h a m h á
m e n o s de 10 a n o s .
•
O tipo de vínculo empregatício é uma
p r e o c u p a ç ã o d a C A F I S . D o s 115 profissionais identificados, 89 % t e m v í n c u l o c o m
as F u n d a ç õ e s ( Z e r b i n i e F a c u l d a d e d e
M e d i c i n a ) , c o m o f o r m a de c o m p l e m e n t a ç ã o salarial d o s p r o f i s s i o n a i s , j á q u e o s
salários e n c o n t r a m - s e a l t a m e n t e defasados
em relação ao m e r c a d o de t r a b a l h o .
•
O s d a d o s r e v e l a m q u e a r e c i c l a g e m , atualiz a ç ã o e pesquisa, q u e n ã o é privilegiado
S e n d o assim, p r e t e n d e m o s a curto prazo,
oferecer aos fisioterapeutas reciclagem e
atualização através de cursos e palestras
oferecidos pela C A F I S e outros Institutos d o
c o m p l e x o H C / F M U S P , c o n t a n d o , para tanto,
c o m a c o m p r e e n s ã o d e d i r e t o r e s e chefes
imediatos, n o intuito d e facilitar a liberação
dos profissionais p a r a tais e v e n t o s .
Por o u t r o lado, a c h a m o s necessário que
o Hospital das Clínicas c o m e c e a discutir a
f o r m a ç ã o de u m q u a d r o p r ó p r i o de fisioterapeutas com acesso à carreira acadêmica, a
e x e m p l o d o q u e a c o n t e c e c o m outros profissionais de nível superior.
MARQUES, A.P, CERNIGOY, C.H.A., JULIANI, R.C.T.P., AYRES, D.V.M., CARVALHO, E.M.,
TAKEDA, E.H., SILVA, A.M.P.R., FIDALGO, L.A. Physcial therapists at the Complexo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: profile and expectations. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 92-100, Jul. / dez., 1997.
ABSTRACTS: This survey, carried out by the Coordination of Physical Therapy Activities (CAFIS),
aimed at better knowing the profile and professional expectations of the 125 therapists at work in the
Complex Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 115 of them
have answered the questionnaire, showing that 7 8 % are young (under 30), graduated less than 10 years
ago and have working links with the Hospital in partnership with the foundations Zerbini and Faculdade
de Medicina; the participation in recycling, updating and research activities is among the expectations of
all the inquired subjects.
KEYWORDS: Physical therapy, trends. Allied health personnel, trends. Allied health personnel,
education. Education medical. Schools medical.
Recebido para publicação: 10/10/97
Aceito para publicação: 15/11/97
RELATODE<^\j§0
A VALI AÇÃO E TRA TAMENTO FISIOTERÂPICO DA
INCONTINÊNCIA URINARIA DE ESFORÇO:
ESTUDO DE CASO
Eliane Cristina Hilberath Moreira *,
Fabíola Dinardi Borges**,
João Marcelo Martins Coluna***,
Juliana Cristina Frare**
MOREIRA, E.C.H., B O R G E S , F.D., C O L U N A , J.M.M., FRARE, J.C. Avaliação e tratamento
físioterápico da incontinência urinaria de esforço: estudo de caso. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v.
4, n. 2, p. 101-107,jul./dez., 1997.
RESUMO: Através de uma revisão da literatura sobre a avaliação e tratamento da Incontinência
Urinaria de Esforço (IUE), utilizando cones vaginais e exercícios do assoalho pélvico, realizou-se um
estudo de caso para comparação e adequação deste tratamento à realidade do atendimento no Ambulatório
de Fisioterapia do Hospital Universitário Regional do norte do Paraná, tendo em vista as condições sócioculturais das pacientes atendidas e os recursos disponíveis neste serviço, com objetivo de criar um protocolo
de atendimento ambulatorial e comparar os resultados obtidos com os encontrados na literatura, que nos
mostra uma aplicação diária dos cones vaginais pela própria paciente, em sua casa, sendo esta medida
inviável a realidade do nosso serviço e das pacientes atendidas neste setor. O resultado deste estudo
demonstrou uma avaliação mais fidedigna da força muscular do assoalho pélvico e um tratamento com
resultado satisfatório aplicado no ambulatório, duas vezes por semana. Os resultados obtidos propiciaram
a realização de um protocolo de atendimento a pacientes com Incontinência Urinaria de Esforço e um
Projeto de pesquisa que vem sendo desenvolvido.
DESCRITORES:
caso.
Avaliação. Fisioterapia, utilização. Incontinência urinaria por estresse. Relato de
* Docente do Setor de Ginecologia e Obstetrícia do Departamento de Fisioterapia da Universidade
Estadual de Londrina.
** Acadêmicas e Monitoras da Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia da
Universidade Estadual de Londrina.
o
*** Residente do 2 ano de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina da Universidade Estadual de
Londrina.
Endereço para correspondência: Prof. Eliane Cristina Hilberath Moreira. Universidade Estadual de
Londrina. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Fisioterapia. Avenida Robert Koch, 60.
Cervejaria. 86038-440 Londrina, PR.
INTRODUÇÃO
"A i n c o n t i n ê n c i a u r i n a r i a n a m u l h e r é u m
evento muito comum e não implica
n e c e s s a r i a m e n t e e m p a t o l o g i a " . "Faz parte d a
m a t u r i d a d e " . " F a z parte d a v i d a d a m u l h e r " .
" É n o r m a l a p ó s o p a r t o " . Estes são a l g u n s d o s
mitos popularmente difundidos sobre a
i n c o n t i n ê n c i a urinaria, aceitos por pacientes
e a l g u n s m é d i c o s . Infelizmente, ao invés d e
buscar t r a t a m e n t o , m u i t a s pacientes se a d a p t a m a incontinência, a l t e r a n d o o seu estilo de
vida.
A Incontinência Urinaria d e Esforço ( I U E )
ocorre n a a u s ê n c i a de c o n t r a ç ã o d o m ú s c u l o
detrusor na bexiga, q u a n d o a pressão
intravesical e x c e d e a p r e s s ã o uretral m á x i m a .
P o r t a n t o , a p a c i e n t e a p r e s e n t a p e r d a urinaria
involuntária d u r a n t e a t o s s e , o espirro ou em
atividade física.
Múltiplas estruturas e mecanismos
fisiológicos asseguram a continência na
m u l h e r . O m e c a n i s m o p r i m á r i o é constituído
por alças d o e s p e c i a l i z a d o m ú s c u l o detrusor
n o esfíncter interno d a uretra. A uretra, q u e
r e p o u s a sobre a fáscia p u b o c e r v i c a l , m a n t é m se n u m a p o s i ç ã o q u e p r e v i n e a d e s c i d a
rotacional em d i r e ç ã o à v a g i n a . A u m e n t o s n a
pressão intra-abdominal c o m p r i m e m a parede
uretral posterior, a qual é fixada contra o
suporte da fáscia pubocervical. Tal ação
ocasiona pressão de fechamento adicional
originada e gerada pelo m e c a n i s m o do
esfíncter interno. Para a s s e g u r a r a i n d a m a i s a
continência, o m e c a n i s m o d o esfíncter externo
fecha a porção média da uretra. O plexo
s u b m u c o s o sustenta a pressão uretral. De
m o d o g e r a l , a i n c o n t i n ê n c i a se t o r n a
clinicamente aparente, quando acontecem
múltiplas falhas n e s s e s s i s t e m a s .
Além do comprometimento neuromuscular, produzido pelo parto vaginal, o
e n v e l h e c i m e n t o e a deficiência de e s t r ó g e n o ,
outras condições médicas e sociais podem
p r e d i s p o r a t o d a s as f o r m a s de incontinência.
Condições que promovam aumento crônico
da p r e s s ã o i n t r a - a b d o m i n a l c o m o c o n s t i p a ção, tosse crônica, o b e s i d a d e , p r e d i s p õ e m a
t o d a s as formas d e distúrbios d o a s s o a l h o pélvico, s o b r e c a r r e g a n d o t e c i d o s j á d a n i f i c a d o s .
Tratamento
Terapia Comportamental:
c o n s i s t e em
ensinar às pacientes u m c o m p o r t a m e n t o que
foi p e r d i d o , ou seja, m i c ç ã o e m h o r á r i o s
d e t e r m i n a d o s c o m objetivo d e s e p a r a r - s e a
p e r c e p ç ã o d a n e c e s s i d a d e d e urinar d o ato de
urinar, p e r m i t i n d o à m u l h e r r e s t a b e l e c e r o
controle cortical s o b r e a b e x i g a .
Terapia
de reposição
estrogênica:
tem
importante papel nas mulheres hipoestrog ê n i c a s e m e n o p a u s a d a s , ajudando a restaurar
o c o l á g e n o (por a u m e n t o d a sua síntese ou
diminuição da quebra).
Dispositivos:
t a m p õ e s e pessários têm sido
utilizados, p o d e m m e l h o r a r o s s i n t o m a s leves
d e incontinência p o r estresse e s ã o particularm e n t e úteis n o s v a z a m e n t o s i n d u z i d o s p o r
exercício.
O T r a t a m e n t o Fisioterápico da incontinência urinaria de esforço consiste em m e l h o r a r
a pressão uretral, através d o fortalecimento d o
m e c a n i s m o de f e c h a m e n t o da uretra,
e n v o l v e n d o dois c o m p o n e n t e s principais, o
esfíncter uretral intrínseco e a m u s c u l a t u r a do
assoalho pélvico. O objetivo d o s exercícios
pélvicos é melhorar o tônus estático e
favorecer as respostas rápidas dos m ú s c u l o s
p e r i n e a l s . A s s i m , tal a t u a ç ã o i m p l i c a em
contrações repetidas e exercícios resistidos que
p o d e m ser feitos, u t i l i z a n d o - s e dispositivos
c o m o os c o n e s v a g i n a i s .
Há na literatura vários estudos q u e c o m p r o v a m a eficiência d o t r a t a m e n t o c o m cones
vaginais na Incontinência Urinaria d e Esforço.
P E A T T I E et a l . e s t u d a r a m 3 0 m u l h e r e s c o m
incontinência q u e e s t a v a m a g u a r d a n d o cirurgia corretiva, utilizando-se d o m é t o d o p a d r ã o
de tratamento e e n c o n t r a n d o 7 0 % de melhora/
cura subjetiva e 9 0 % de aceitação por parte
das pacientes. S o m e n t e 3 7 % decidiram se submeter a cirurgia a p ó s o t r a t a m e n t o . O s resultad o s objetivos mostraram u m a significante correlação entre a c a p a c i d a d e de segurar os cones
m a i s p e s a d o s e a r e d u ç ã o na p e r d a urinaria.
4
Num outro estudo, comparando o
treinamento c o m cones e exercícios para o
assoalho
pélvico,
P E A T T I E e PLEVN1CK
5
encontraram 8 0 % d e melhora subjetiva n o
grupo com cones e 6 0 % no 2 grupo. Ensinar
os e x e r c í c i o s p a r a o a s s o a l h o p é l v i c o levou 3
v e z e s m a i s t e m p o d o q u e a s instruções q u a n t o
aos c o n e s .
o
1
B R I D G E S et al. c o m p a r a r a m o t r a t a m e n t o
c o m c o r r e n t e interferencial e c o m c o n e s e m
54 mulheres. O g r u p o c o m cones mostrou u m a
m e l h o r a m a i s significativa, em t e r m o s de p e s o
d o c o n e retido e gráfico d e continência. N o v a m e n t e o s c o n e s se m o s t r a r a m m a i s efetivos,
ao se c o m p a r a r o s 7 9 , 2 % d e m e l h o r a n a
atividade c o m c o n e s c o m o s 5 6 , 7 % d o g r u p o
tratado c o m interferencial.
Objetivo
O Serviço Ambulatorial de Medicina e de
Fisioterapia d o Hospital Universitário R e g i o nal d o N o r t e d o P a r a n á ( H U R n P r ) - Setor d e
Ginecologia e Obstetrícia vem atendendo, há
vários a n o s , u m a g a m a v a r i a d a de patologias,
dentre as quais destaca-se a Incontinência
U r i n a r i a d e Esforço p e l a sua g r a n d e incidência. D e v i d o a tal fato, este e s t u d o d e caso visa
u m a c o m p a r a ç ã o e a d e q u a ç ã o d o s resultados,
de a v a l i a ç õ e s e t r a t a m e n t o s F i s i o t e r á p i c o s ,
utilizando cones vaginais e exercícios de
fortalecimento d o a s s o a l h o p é l v i c o , n a I U E ,
encontrados na literatura à realidade d o
Serviço Ambulatorial de Fisioterapia do
Hospital U n i v e r s i t á r i o R e g i o n a l d o N o r t e d o
Paraná, bem c o m o a elaboração de um
protocolo d e atendimento interdisciplinar
(Medicina/Fisioterapia) a pacientes portadoras
de I n c o n t i n ê n c i a U r i n a r i a d e Esforço.
Resumo
da história
então submetida a cirurgia de panhisterectomia e de colpoperineoplastia. Posteriormente em 0 7 / 1 0 / 9 3 , decorridos dois meses
d o p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o , referindo p e r d a
urinaria e, ao e x a m e ginecológico, apresentand o cistocele G I , s e n d o nesta o c a s i ã o e n c a m i n h a d a a o a m b u l a t ó r i o d e Fisioterapia G i n e cologia e Obstetrícia, onde participou de
terapia e m g r u p o c o m e x e r c í c i o s gerais, s e m
m e l h o r a . E m 18/03/96, foi s u b m e t i d a a cirurgia d e K e l l y - K e n n e d y , s e n d o r e e n c a m i n h a d a
ao a m b u l a t ó r i o d e Fisioterapia, q u a n d o
realizou t r a t a m e n t o individual p a r a fortalec i m e n t o d a m u s c u l a t u r a d o a s s o a l h o pélvico
(exercícios d e K e g e l ) até j u n h o / 1 9 9 7 , s e m
referir m e l h o r a significativa. E m 17/06/97,
s u b m e t e u - s e a o e x a m e d e força m u s c u l a r d o
a s s o a l h o pélvico através d o P e r i n e ô m e t r o , e
avaliação para u s o d o p e s o a d e q u a d o d o c o n e
vaginal, sendo-lhe indicado o de 60g. A partir
de então, foram realizadas duas terapias
s e m a n a i s utilizando o c o n e vaginal d e 6 0 g ,
a s s o c i a d o a exercícios d e fortalecimento d o
a s s o a l h o pélvico e e x e r c í c i o s c o m a u m e n t o
de pressão i n t r a - a b d o m i n a l .
2 3
MA TERIA IS E MÉTODOS
Perineômetro
U s a d o para avaliar a força e sustentação
d a c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s d o a s s o a l h o pélvico, e t a m b é m c o m o treino d e s s a m u s c u l a t u r a
através d o biofeedback. É c o m p o s t o por:
•
•
•
clinica
•
C S S G , 6 0 a n o s , b r a n c a , d o lar, G 6 P 4 C 2 ,
a d m i t i d a n o s e r v i ç o d e g i n e c o l o g i a clínica em
a g o s t o / 1 9 9 3 , c o m q u e i x a d e h á 3 a n o s ter perd a urinaria aos p e q u e n o s esforços e em r e p o u so. S e m disúria o u polaciúria. E m a v a l i a ç ã o
inicial, a p r e s e n t a n d o - s e c o m cistocele GIII,
rotura perineal GII e m i o m a t o s e uterina, sendo
Sensor vaginal inflável e n v o l t o p o r u m a
b a i n h a d e b o r r a c h a siliconada u n i f o r m e e
permeável, com 1 l c m de comprimento e
2,7cm d e d i â m e t r o ;
m o n i t o r d e 8,5cm p o r l 5 , 5 c m ;
p r o l o n g a m e n t o a s s o c i a d o a u m transdutor
de p r e s s ã o ;
seringa d e 5 0 m l .
Este a p a r e l h o n o s fornece o pico, a m é d i a
d e sustentação e o t e m p o d a c o n t r a ç ã o , s e n d o
que apresenta u m a sensibilidade de 5 c m H 2 0 .
Cones
vaginais
São dispositivos cilíndricos, fabricados em
a ç o inoxidável e Perpex, c o m u m envoltório
p l á s t i c o e u m fio d e n y l o n p a r a f a c i l i t a r s u a
r e m o ç ã o . São distribuídos em kits com 5
unidades que apresentam mesmo formato
e t a m a n h o , m a s cujo p e s o v a r i a d e 2 0 a lOOg.
I n i c i a l m e n t e , s ã o r e a l i z a d o s testes p a r a
definir o c o n e a ser utilizado n o t r a t a m e n t o . A
p a c i e n t e é o r i e n t a d a a inserir o c o n e n o canal
vaginal c o m o um absorvente interno, deix a n d o a p e n a s o fio d e n y l o n e x t e r n a m e n t e ,
sendo que deverá ser c a p a z de mantê-lo durante d e t e r m i n a d o t e m p o , n o qual realizará exercícios físicos, p a s s a n d o para u m c o n e de maior
p e s o c o n f o r m e sua p r o g r e s s ã o .
O cone q u a n d o alojado n o assoalho pélvico
provoca um a u m e n t o na pressão
p r o m o v e n d o assim u m feedback sensorial que
faz c o m q u e os m ú s c u l o s se c o n t r a i a m , ao
redor do cone, na tentativa de retê-lo. (Figura 1)
Pab
\1/
[CORDÃO
SACRAL
G
M/
intra-
a b d o m i n a l q u e t e n d e a e x p u l s á - l o d o canal,
S.N.C.
CONE
\\/
FORÇA DOS MM.
PÉLVICOS
FIGURA 1 - PAB - Pressão intra-abdominal; G - Gravidade
S.N.C. - Sistema Nervoso Central
A l é m de i n c r e m e n t a r a força d a m u s c u l a tura pélvica, os c o n e s t a m b é m s e r v e m c o m o
estímulo para contração perineal, ensinando
as p a c i e n t e s a contrair os m ú s c u l o s certos, o
q u e é, g e r a l m e n t e , m a i s difícil n a r e e d u c a ç ã o
p é l v i c a / S e g u n d o SHEPHERD , s o m e n t e 4 0 %
d a s m u l h e r e s a t e n d i d a s p o r serviços g i n e c o lógicos são capazes de contrair conscient e m e n t e a m u s c u l a t u r a pélvica.
6
Há algumas limitações para o uso dos
cones: mulheres muito obesas com intróito
pequeno, geralmente, têm dificuldade em
reter cones mais pesados, enquanto
mulheres com intróito largo podem achar
d i f i c u l d a d e e m reter, a t é m e s m o , c o n e s m a i s
l e v e s . O s c o n e s n ã o d e v e m ser u t i l i z a d o s e m
presença de infecção vaginal, durante
gestação ou período menstrual.
Avaliação
C o n s t a n d o de m i c ç ã o pré-teste, estado de
hidratação d a p a c i e n t e , referência a d o e n ç a s
renais, quantidade de líquidos ingeridos,
escala de Ortis 1994 , c o m p o s t a p o r escala de
v i s u a l i z a ç ã o d a c o n t r a ç ã o d o p e r í n e o e pelo
grau de força m u s c u l a r d e t e c t a d o por t o q u e
vaginal e P e r i n e ô m e t r o .
O teste inicial d o P e r i n e ô m e t r o , para grad u a ç ã o de força d o a s s o a l h o p é l v i c o , obteve
os seguintes resultados: pico d e c o n t r a ç ã o de
19cm de H 2 0 , m é d i a d e c o n t r a ç ã o de 5 c m de
H 2 0 e t e m p o de c o n t r a ç ã o de 9 s e g u n d o s e a
avaliação d o p e s o a d e q u a d o d o c o n e indicado
foi 6 0 g . (Gráfico 1)
GRÁFICO 1 - VALORES DO PRIMEIRO TESTE ANTES DA UTILIZAÇÃO DOS CONES VAGINAIS
RESULTADOS
E
DISCUSSÃO
A t u a l m e n t e , nos serviços de Fisioterapia,
q u a n d o se trata d o t r a t a m e n t o da Incontinência
Urinaria de Esforço, os p a r â m e t r o s utilizados
para a avaliação da força muscular do assoalho
pélvico e dos resultados dos tratamentos
específicos, se dá p e l o e x a m e clínico ginecológico e relato, subjetivo, da paciente c o m relação à d i m i n u i ç ã o d o s s i n t o m a s .
A t r a v é s d e s t e e s t u d o p o d e se a d e q u a r u m a
avaliação mais fidedigna com relação aos
p a r â m e t r o s de a u m e n t o de força m u s c u l a r d o
assoalho p é l v i c o , c o m o uso d o Perineômetro,
escala d e Ortis, e c o n e s v a g i n a i s , o q u e n o s
permite a a d e q u a ç ã o e avaliação do efeito das
técnicas de tratamento utilizadas para o
fortalecimento d o a s s o a l h o pélvico.
A p ó s 16 s e s s õ e s c o m u m a f r e q ü ê n c i a de
2 x / s e m a n a l por 4 5 m i n u t o s d e d u r a ç ã o , o n d e
a p a c i e n t e foi s u b m e t i d a a t r a t a m e n t o utiliz a n d o o c o n e vaginal de 60 g r a m a s , associado
a exercícios do assoalho pélvico (Kegel) - e
a t i v i d a d e s o n d e o c o r r e m a u m e n t o de p r e s s ã o
i n t r a - a b d o m i n a l c o m o tossir, espirrar, subir
escadas, caminhadas, abdominais entre
outros.
2
3
O s testes foram refeitos s e n d o e n c o n t r a d o
os seguintes valores p e l o P e r i n e ô m e t r o : pico
de c o n t r a ç ã o de 2 1 c m H 2 0 , m é d i a de
contração de 13 cm H 2 0 e t e m p o de contração
de 9 segundos (Gráfico 2), paciente com
s u s t e n t a ç ã o d o c o n e d e 6 0 g p o d e n d o passar
para o seguinte 80g e u m a m e l h o r a de 7 0 %
n u m a escala subjetiva, com p e r d a de urina aos
g r a n d e s esforços.
GRÁFICO 2 - VALORES DO SEGUNDO TESTE APÓS 16 SESSÕES COM O USO DOS CONES VAGINAIS
CONCLUSÃO
O treinamento padrão, encontrado na
literatura, p a r a o u s o de c o n e s c o n s i s t e na
utilização dos m e s m o s p o r 1 m ê s d u r a n t e 15
m i n u t o s 2 v e z e s a o dia, p e r í o d o n o q u a l a
paciente d e v e r á p e r m a n e c e r em suas atividades n ã o forçadas de vida diária. P o r é m p u d e m o s detectar que os cones p o d e m ser utilizados
no tratamento ambulatorial associando-os a
exercícios físicos gerais e específicos do
23
assoalho pélvico (KEGEL)
g r u p o ou individuais por, n o
por s e m a n a c o m resultados
m e n t a n d o em m u i t o n o s s o s
e m t e r a p i a s de
mínimo, 2 vezes
positivos, increrecursos para o
t r a t a m e n t o a m b u l a t o r i a l da I n c o n t i n ê n c i a
Urinaria de Esforço. C o m relação a avaliação
destas pacientes, a n t e r i o r m e n t e só p o d í a m o s
contar c o m a avaliação subjetiva , em relação
a m e l h o r a d o s s i n t o m a s de p e r d a urinaria, e
c o m os r e c u r s o s a p r e s e n t a d o s neste e s t u d o ,
p o d e m o s a v a l i a r c o m s e g u r a n ç a , a l é m da
escala subjetiva, os r e s u l t a d o s das técnicas
empregadas no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, que neste caso,
quando multiplicamos a média de contração
pelo t e m p o de s u s t e n t a ç ã o para o b t e r m o s o
t r a b a l h o m u s c u l a r , n o t a m o s u m a diferença
significativa de m e l h o r a de força muscular.
(Gráfico 3)
GRÁFICO 3 - VALOR ENTRE MÉDIA DE CONTRAÇÃO X TEMPO DE CONTRAÇÃO,
COMPARANDO OS DOIS TESTES REALIZADOS
MOREIRA, E.C.H., BORGES, D.E., COLUNA, J.M.M., FRARE, J.C. Physicaltherapic assessment and
treatment of stress urinary incontinence: case report. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p.
101-107, jul./dez., 1997.
ABSTRACT: Though a literature review about the evaluation and treatment of stress urinary
incontinence using vaginal cones and pelvic floor's exercises. A case report was made to compare and
adequate this treatment to the attendance at the physical therapy ambulatory ofthe Hospital Universitário
Regional do Norte do Paraná, having in mind the social-cultural conditions ofthe observed patients and
the avaiable resourses in these servise, with the objective to create in attendence ambulatorial register and
to compare our results to the literature wich shows dialy vaginal cones aplication by themselves at home.
This procedure is unviable to our service's and patient's reality. The results of this study showed a more
reliable evaluation about the pelvic floor's muscle power and a treatment with a satisfactory result applied
at the ambulatory twice a week. The gained results allowed the achievment of in attendence register about
patients with stress urinary incontinence and, a research project that has been developed.
KEY WORDS: Evaluation. Physical therapy, utilization. Urinary incontinence stress. Case report.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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FARRAR, D. J. A prospective trial comparing
interferential therapy and treatment using
cones in patients with symptoms of stress
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p. 267-8,1988. [Apresentado no 18th Annual
M e e t i n g da I n t e r n a t i o n a l C o n t i n e n c e
Society]
2. KEGEL, A.H. The physiologic treatment of
poor tone and function of the genital muscles
and of urinary stress incontinence. West. J.
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3. K E G E L , A . H . P h y s i o l o g i c t h e r a p y for
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Recebido para publicação: 15/08/97
Aceito para publicação: 15/09/97
146, n. 10, p. 915-7.
4. PEATTIE, A.B., PLEVNIK, S., STANTON,
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treating genuine stress incontinence. Br. J.
Obstet. Gynaecol, v. 95, 1049-53. 1988.
5. PEATTIE, A.B., PLEVNIK, S. Cones versus
Phisiotherapy as conservative management
of genuine stress incontinence. Neurourol.
U r o d y n . , v . 7, n. 3 , p. 2 6 5 - 6 , 1 9 8 8 .
[Apresentado no 18th Annual Meeting da
International Continence Society]
6. SHEPPERD, T. Treatment of genuine stress
incontinence with a new perineometer.
Phisioterapy, v. 76, n. 8, p. 430-2. 1990.
TESES I DISSERTAÇÕES
RE A TIVIDADE DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA,
FREQÜÊNCIA CARDÍACA E PRESSÃO
INTRACRANIANA
DE CÃES A ESTÍMULOS
ALGESIÓGENOS
Odete de Fátima Saltas Durigon *
DURIGON, O.F.S. Reatividade da pressão arterial média, freqüência cardíaca e pressão intracraniana de
cães a estímulos algesiógenos. São Paulo, 1997. Tese (doutorado) - Instituto de Biociências da
Universidade de São Paulo - USP. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 108-110, Jul. / dez.,
1997. [Resumo]
RESUMO: O objetivo desta pesquisa foi estudar os ajustes de pressão arterial média (PAM), freqüência
cardíaca (FC), pressão intracraniana (PIC) e pressão de perfusão (PPE) como resposta a estímulos
algesiógenos em cães submetidos a uma lesão cortical que induz intensa hiperemia em extensa porção do
cérebro. Vinte e um cães de ambos os sexos, raça indefinida, peso entre 10 e 14 kg, anestesiados com
halotano a 2 % em mistura de 0 e N 0 a 50%, foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos para
introdução de cateteres arteriais e venosos, à exposição do polo superior da calota craniana para colocação,
no lado esquerdo, de um cateter, registro da PIC e no lado direito, aplicação de nitrogênio líquido, em
área de 2 cm de diâmetro durante 8 minutos, a fim de provocar lesão cortical. Registramos a PAM e a PIC
por meio de transdutores de pressão Statham e Gould, respectivamente, e a FC era derivada do registro da
PAM, havendo-se calculado a pressão de perfusão encefálica ( P P E = P A M - P I C ) . Estudamos o
comportamento das variáveis registradas em função da covariável tempo, medindo a pressão venosa
central (PVC), s a t 0 , temperatura, p 0 e p C 0 arteriais, glicemia, Na , K , hemoglobina e hematócrito.
Dez cães foram estudados quanto à reatividade à estimulação algesiógena sob efeito dessa condição
anestésica, constituindo esse o grupo halotano (GRH), e 11 sob efeito do cloridrato de fentanila (10 |ig/kg
i.v. mais 3,5 pg i.v. cada 30 minutos), constituindo o grupo Fentanil (GRF). Os estímulos foram aplicados
à falange distai do primeiro dedo das quatro patas durante 30 segundos em condições farmacológicas
(com ou sem halotano) que diferiram em cada um dos grupos, exceto nas duas primeiras séries de
estimulação (SI e S2), realizadas para obtenção do padrão de reatividade das variáveis estudadas após
estabilização pós-cirúrgica e administração de succinilcolina (1,5 mg/kg i.v. mais 3,3 mg/kg/h em solução
fisiológica) para imobilização do animal, respectivamente. A lesão era provocada a seguir no GRH e no
GRF, após outras duas etapas experimentais, a saber, remoção do halotano e administração do Fentanil,
ambas seguidas de nova série de estímulos, S3 e S4, respectivamente. Decorridos 30 minutos da lesão,
procedia-se à última série de estímulos em ambos os grupos, a série tratamento lesão halotano, STLH
(GRH) e a série tratamento lesão fentanil, STLF (GRF). A dispersão dos valores iniciais, em relação aos
parâmetros estudados, demandou equiparação dos dados, calculando-se a razão entre o valor registrado,
após o estímulo, e o inicial; o que foi possível depois do estudo da distribuição de freqüência dos valores
2
2
+
2
2
+
2
* Prof. Dr". do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP
Endereço para correspondência. Prof. Dr". Odete de Fátima Sallas Durigon. Curso de Fisioterapia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rua Cipotânea, 51 - Cidade Universitária.
05360-000. São Paulo, SP.
DURIGON, O.F.S. Reatividade da pressão arterial média, freqüência cardíaca e pressão intracraniana de
cães a estímulos algesiógenos. São Paulo, 1997. Tese (doutorado) - Instituto de Biociências da
Universidade de São Paulo - USP. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 108-110, jul. / dez.,
1997. [Resumo]
absolutos dos gradientes. Empregamos, com esse objetivo, análise de variância para múltiplas variáveis
(MANOVA) e para única variável (ANOVA); e testes de Duncan para comparação entre as médias das
séries e as respectivas significâncias (p<0,05). Os resultados da MANOVA indicaram que o estímulo
algesiógeno alterou as variáveis estudadas de modo significativo (F=0 para p<0,05). O teste ANOVA
indicou que a FC e a PAM foram os responsáveis por tal significância e apontou ausência de significância
para a PIC. Contudo, comparando-se as médias das diversas séries de estimulação pelo teste de Duncan,
a PIC revelou-se alterada de modo significativo (p<0,05), o que indica que o resultado da ANOVA
refletiu a influência do resultado das séries de estímulos anteriores à lesão. A comparação entre as médias
pelo teste de Duncan para o grupo GRH mostrou que o estímulo algesiógeno não modificou a PAM e a
FC após a lesão, mas a PIC e a PPE sim, sendo que a PIC aumentou e a PPE diminuiu em relação aos
valores registrados na série controle desse grupo (S2). A comparação entre as médias pelo teste de Duncan
para o grupo GRF revelou que PAM, FC e PIC aumentaram significativamente à estimulação após a lesão
cortical, enquanto a PPE diminuiu em relação à série controle desse grupo (S4). A comparação entre os
grupos GRH e GRF das variáveis estudadas e da PPE mostrou comportamento significativamente diferente
à estimulação, havendo aumento de FC e PIC mais no GRH, enquanto a PAM e a PPE aumentaram mais
no GRF. Em conjunto, os resultados revelaram alteração das variáveis estudadas em função da estimulação,
a qual se manifesta como ajustes hemodinâmicos de alerta, causado pela estimulação. Entretanto, os
resultados também mostram diferenças relacionadas com a anestesia, o que é de grande importância para
avaliação do alerta em pacientes (ou animais experimentais) anestesiados. Outro fato que aparece
conspicuamente, em nossos experimentos, é que os componentes vegetativos do alerta (mesmo sem
despertar) e de comportamentos defensivos (causados normalmente pela estimulação algesiógena) se
mantêm a despeito da anestesia e são acentuados quando se suspende a anestesia, mas se mantém analgesia.
DESCRITORES:
Pressão arterial. Freqüência cardíaca. Pressão intracraniana. Dor. Cães, fisiologia.
DURIGON, O.F.S. Reactivity of the mean arterial pressure heart rate and intracranial pressure in dogs to
noxious stimulation. São Paulo, 1997. Tese (doutorado) - Instituto de Biociências da Universidade
de São Paulo - USP. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 108-110, jul. /dez., 1997. [Abstract]
ABSTRACT: In 21 mongrel, adult dogs of either sex weighing between 10 and 14 kg, mean arterial
pressure (PAM), heart rate (FC), intracranial pressure (PIC) and encephalic perfusion pressure (PPE)
were determined under halothane anestesia or under Fentanil analgesia in response to noxious stimulation
applied to the first digit of every paw. Stimulation was performed before and after lesion produced by
pouring liquid nitrogen over the parietal cortex of one hemisphere (such a lesion increases PIC due to
intense local hyperemia). PAM was measured through an intrafemoral Statham catheter and PIC was
assayed through an intracranial Gould catheter; FC was automatically retrieved from PAM recordings
and PPE was calculated (PPE=PAM-PIC). Central Venous Pressure (PVC), S a t 0 , body temperature,
arterial p 0 and P C 0 , glycemia, plasmatic N a and K , hemoglobin and hematocrit were also determined.
The time course of PAM, FC, PIC and PPE changes was calculated. In ten dogs the study was carried out
under full halothane anesthesia (group GRH) and in 11 dogs anesthesia was much reduced but the animals
were given Fentanil (10 u.g/kg plus 3.5 |!g/kg every 30 minutes), a general analgesic drug (group GRF)
and N 0 was maintained. Noxious stimuli were applied to the first finger of every paw during 30 seconds
in pharmacological conditions (with or without halothane) that differed in each group; however, in the
first two experimental series (S1 and S2) stimulation was performed only to make up the normal pattern
reactivity following stabilization after surgery and immobilization by succynilcholine (1.5 mg/kg i.v.
plus 3.3 mg/kg/h). Lesioning was performed by pouring liquid nitrogen over the parietal cortex of one
side (right side) in both GRH and GRF after discontinuing halothane and injecting Fentanil; subsequently,
noxious stimulation was again performed in the two groups serie treatment lesion halothane, TSLH (GRH)
and serie treatment lesion fentanil, TSLF (GRF). Scattering of the initial data required that the values be
pondered, and the ratio post-stimulation recorded value/initial value be calculated. MANOVA and ANOVA
and Duncan's test were employed for comparison among the means of all the series and to calculate their
2
+
2
2
2
+
DURIGON, O.F.S. Reatividade da pressão arterial média, freqüência cardíaca e pressão intracraniana de
cães a estímulos algesiógenos. São Paulo, 1997. Tese (doutorado) - Instituto de Biociências da
Universidade de São Paulo - USP. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 108-110, Jul. / dez.,
1997. [Resumo]
significance (p<0.05), respectively. MANO VA showed that noxious stimulation changed the studied variables
significantly (F=0, p<0.05). ANOVA revealed that FC and PAM were responsible for such significance
whereas PIC was not. However, comparison of the means of all the series through Duncan's test showed that
PIC was also affected by stimulation. By comparing the means through Duncan's test in group GRH it was
shown that noxious stimulation did not change PAM and FC after the lesion was performed but PIC and
PPE were clearly affected; PIC increased as related to the control group for this series (S2) whereas PPE was
reduced. Comparison of the means through Duncan's test in group GRF revealed that PAM, FC and PIC
increased significantly when stimulation was performed after the cortical lesion was made but PPE
decreased as related to the control group in this series (S4). Comparison of the studied variables between
GRH and GRF showed a different behavior after stimulation, inasmuch as FC and PIC increased much
more in GRH than in GRF and PAM and PPE increased more in GRF than in GRH. The results herein
presented show that all the studied variables changed as a function of noxious stimulation, in that they
were as expected from an arousal reaction provoked the stimulus. However, the results also show differences
related to anesthesia, which is of a great relevance for evaluation of arousal in patients or experimental
animals that are anesthetized. Another feature of our experiments is that vegetative components of the
arousal (even without awakening) and defensive behaviors (even not expressed) provoked by noxious
stimulation are present despite anesthesia and are enhanced when anesthesia is discontinued but general
analgesia is present.
KEYWORDS:
Blood pressure. Heart rate. Intracranial pressure. Pain. Dogs, physiology.
Recebido para publicação: 22/11/97
Aceito para publicação: 22/12/97
ANÁLISE ULTRAESTRUTURAL
EIMUNO-HISTOQUÍMICA
DA INERVAÇÃO DA TÍBIA, FEMUR EPARIETAL DE
RA TO ADULTO JOVEM
Silvia Maria Amado João *
JOÃO, S.M.A. Análise ultraestrutural e imuno-histoquímica da inervação da tíbia, femur e parietal de
rato adulto jovem. São Paulo, 1997. Dissertação (mestrado) - Instituto de Ciências Biomédicas da
Universidade de São Paulo. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 111-112, jul. / dez., 1997.
[Resumo]
RESUMO: Utilizando a microscopia eletrônica de transmissão e a imuno-histoquímica, estudamos a
inervação óssea no rato adulto jovem no que se refere à: 1) análise ultraestrutural das fibras nervosas e
terminações nervosas no periósteo, medula óssea e canais de Havers da tíbia, fêmur e parietal; 2)
morfometria das fibras e terminações nervosas presentes no periósteo da tíbia e parietal; 3) confirmação
da localização da substância P (SP) e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) no periósteo da
tíbia, fêmur e parietal. Feixes nervosos (fibras nervosas mielínicas e amielínicas) com perineum e
terminações nervosas foram identificados na camada fibrosa do periósteo, freqüentemente associadas aos
vasos sangüíneos. Feixe de fibras e terminações nervosas estavam presentes na medula óssea, adjacente
aos vasos sangüíneos (arteríolas e sinusóides). Terminações nervosas foram observadas na parede arteriolar,
adjacente à parede dos sinusóides e entre as células do parênquima medular. Apenas fibras nervosas
amielínicas foram identificadas nos canais de Havers. O estudo morfométrico demonstrou um predomínio
de fibras nervosas amielínicas com diâmetros entre 0,1 -1 u.m, tanto no periósteo da tíbia (96,62%), como
no periósteo do parietal (94,91%). As terminações nervosas com diâmetros de 0,1-1 um apresentaram
freqüências de 89,75% na tíbia e 87,60% no parietal. O maior contingente de fibras nervosas mielínicas
apresentavam diâmetro entre l,01-3um no periósteo da tíbia (85,14%) e no osso parietal (82,35%). A
imunorreatividade (IR) para a SP e CGRP foi evidente em fibras nervosas situadas no periósteo. A partir
da análise destes dados, podemos concluir que: 1) periósteo e medula óssea são inervados; 2)
ocasionalmente, fibras nervosas amielínicas foram observadas nos canais de Havers; 3) não foram
observadas terminações nervosas encapsuladas; 4) a análise morfométrica demonstrou que as fibras nervosas
presentes no periósteo da tíbia e do osso parietal são do tipo"C"e'\A8"; 5) os diâmetros obtidos com as
terminações nervosas são compatíveis com aqueles descritos para as terminações nervosas oriundas de
fibras do tipo "C"e "Aô"; 6) a análise imuno-histoquímica demonstrou a presença de fibras nervosas
imunorreativas para a SP e CGRP no periósteo da tíbia, fêmur e parietal.
DESCRITORES:
Imunohistoquímica, métodos. Tíbia, inervação. Femur, inervação. Osso parietal,
inervação. Ratos. Microscopia eletrônica, métodos.
* Prof, do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP.
Endereço para correspondência: Prof. Silvia Maria Amado João. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Rua Cipotânea, 51 - Cidade Universitária - 05360-000 São
Paulo, SP.
JOÃO, S.M.A. Análise ultraestrutural e imuno-histoquímica da inervação da tíbia, fêmur e parietal de
rato adulto jovem. São Paulo, 1997. Dissertação (mestrado) - Instituto de Ciências Biomédicas da
Universidade de São Paulo. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 111-112, Jul. / dez., 1997.
[Resumo]
JOÃO, S.M.A. Ultrastructural and immunhistochemistry analysis of innervation of the tibial, femural
and parietal bones in the young adult rat. São Paulo, 1997. Dissertação (mestrado) - Instituto de
Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo., v. 4, n. 2, p. 111112, jul. / dez., 1997. [Abstract]
ABSTRACT: Transmission electron microscopy and immunohistochemistry were used to study the
following aspects of bone innervation in the young adult rat: 1) ultrastructure of nerve fibers and nerve
endings in the periosteum, bone marrow and Havers's canals of tibial, femural and parietal bones; 2)
morphometry of nerve fibers and nerve endings in the periosteum of tibial and parietal bones; 3) localization
of substance P (SP) and calcitonin gene-related peptide (CGRP) in the periosteum of tibial, femural and
parietal bones. Fiber bundles with perineurium (myelinated and unmyelinated nerve fibers) and free
nerve endings were identified in the fibrous layer of the periosteum, frequently close to blood vessels.
Fiber bundles and nerve endings were localized in the bone marrow, adjacent to the blood vessels (arterioles
and sinusoids). Nerve endings were observed in the wall of arterioles, adjacent to the sinusoidal wall and
among parenchymal cells. Only unmyelinated nerve fibers were observed in the Havers's canals. The
morphometric study showed a predominance of unmyelinated nerve fibers with a diameter of 0.1-1 \im
in the tibial periosteum (96.62%) and parietal periosteum (94.91 %). The nerve endings with a diameter of
0.1-1 |Llm had a frequency of 89.75% in the tibial and 87.60% in the parietal periosteum. The majority of
myelinated fibers had a diameter of 1.01-3 (J,m in both the tibial and parietal periosteum (85.14% and
82.35%, respectively). Immunoreactivity (IR) for SP and CGRP was evident in nerve fibers situated in
the tibial, femural and parietal periosteum. Based on the analysis of these data we can conclude that: 1)
periosteum and bone marrow in the tibial, femural and parietal bones are innervated; 2) unmyelinated
nerve fibers were occasionally observed in Havers's canals; 3) encapsulated nerve endings were not
observed; 4) morphometric analysis suggests that nerve fibers in the tibial and parietal bones were of the
" C " and the "AO" types; 5) the diameter of the nerve endings was compatible with those described for
nerve endings originating from either " C " or "AO"; 6) immunohistochemical analysis revealed the presence
of SP-IR and CGRP-IR fibers in the periosteum of the tibial, femural and parietal bones.
KEYWORDS: Immunohistochemistry, methods. Tibia, innervation. Femur, inervation. Parietal bone,
inervation. Rats. Microscopy electron, methods.
Recebido para publicação: 02/10/97
Aceito para publicação: 02/11/97
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1090 Brussel
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37th A n n u a l Scientific M e e t i n g of the International Medical Society of Paraplegia - I N S O P / 9 8
III M e e t i n g of t h e L a t i n - A m e r i c a n S o c i e t y of P a r a p l e g i a
V A n n u a l Scientific M e e t i n g o f t h e Brazilian Spinal I n j u r y A s s o c i a t i o n
Local:
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18 a 2 0 d e j u n h o de 1998
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XII Isek C o n g r e s s
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C o n f e r e n c e Office
M c G i l l University
5 5 0 S h e r b r o o k e Street West
W e s t T o w e r , Suite 4 9 0
M o n t r e a l . Q u e b e c . C a n a d a H 3 A IB9
Tel: 5 1 4 3 9 8 - 3 7 7 0
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Local:
Toulouse
Data:
8 a 11 de j u l h o de 1998
Informações: ESB 98
Boite Postale 3 1 0 3
31026 Toulouse Cedex
France
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X V I I n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m of B i o m e c h a n i c s in S p o r t s 1998
Local:
Germany
Data:
21 a 2 5 de j u l h o de 1998
I n f o r m a ç õ e s : University o f K o n s t a n z
FG S p o r t w i s s e n s c h a f t
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Tel: + 4 9 7531 8 8 - 3 5 6 5
F a x : + 4 9 7531 8 8 - 4 2 2 1
e-mail: i s b s 9 8 @ u n i - k o n s t a n z . d e
ÍNDICE DE A UTOR /A UTHOR INDEX
Revista
Ayres, D.V.M.,
de Fisioterapia
92
B a r b o s a , E.B.,
83
B o r g e s , F.D.,
8 3 , 101
C a r v a l h o , E.M.,
92
Cernigoy, C.H.A.,
Coluna, J.M.M.,
Dias, L.P.,
92
101
83
Durigon, O.F.S.,
Fabris, G.,
4 9 , 108
83
Fidalgo, L.A.,
92
Frare, J.C.,
101
Frigeri, F.,
83
G u i r r o , R.,
76
J o ã o , S.M.A.,
111
Juliani, R . C . T . P . ,
Marques, A.P.,
92
92
M o r e i r a , E.C.H.,
O l n e y , S.J.,
101
50
Salmaso, C ,
83
Santos, S.C.B.,
76
Silva, A . M . P . R . ,
T a k e d a , E.H.,
92
Teixeira, L.F,
50
Watson, A.W.S.,
92
66
da Universidade
de São Paulo,
v. 4, n. 2,
1997
ÍNDICE DE ASSUNTOS
Revista
de Fisioterapia
da Universidade
de São Paulo,
v. 4,
n.2,1997
Articulação do tornozelo
Articulação társica
Biomecânica, 50
Esportes
Flexibilidade
Avaliação de desempenho,
Articulação társica
Biomecânica
Articulação do tornozelo,
Femur
Osso parietal
Ratos
Microcopia eletrônica
Imunohistoquímica
Tíbia, 111
50
Avaliação
Fisioterapia
Incontinência urinaria por estresse
Relato de caso, 101
Avaliação de desempenho
Esportes
Flexibilidade, 66
Biomecânica
Articulação do tornozelo
Articulação társica, 50
Freqüência cardíaca
Pressão intracraniana
Dor
Cães
Pressão arterial,
83
Educação médica
Escolas médicas
Fisioterapia
Pessoal técnico de saúde,
Escolas médicas
Fisioterapia
Pessoal técnico de saúde
Educação médica, 92
109
Imunohistoquímica
Tíbia
Femur
Osso parietal
Ratos
Microcopia eletrônica,
Doenças ocupacionais
Computadores, 83
Dor
Cães
Pressão arterial
Freqüência cardíaca
Pressão intracraniana,
Fisioterapia
Incontinência urinaria por estresse
Relato de caso
Avaliação, 101
Pessoal técnico de saúde
Educação médica
Escolas médicas, 92
Terapia por ultrassom, 76
Flexibilidade
Avaliação de desempenho
Esportes, 66
Cães
Pressão arterial
Freqüência cardíaca
Pressão intracraniana
Dor, 109
Computadores
Doenças ocupacionais,
66
109
92
Incontinência urinaria por estresse
Relato de caso
Avaliação
Fisioterapia, 101
Microcopia eletrônica
Imunohistoquímica
Tíbia
Femur
Osso parietal
Ratos, 111
111
Osso parietal
Ratos
Microcopia eletrônica
Imunohistoquímica
Tíbia
Femur, 111
Ratos
Microcopia eletrônica
Imunohistoquímica
Tíbia
Femur
Osso parietal, 111
Pessoal técnico de saúde
Educação médica
Escolas médicas
Fisioterapia, 92
Relato de caso
Avaliação
Fisioterapia
Incontinência urinaria por estresse,
Pressão arterial
Freqüência cardíaca
Pressão intracraniana
Dor
Cães, 109
Terapia por ultrassom
Fisioterapia, "76
Pressão intracraniana
Dor
Cães
Pressão arterial
. Freqüência cardíaca, 109
Tíbia
Femur
Osso parietal
Ratos
Microcopia eletrônica
Imunohistoquímica,
111
101
KEY WORDS INDEX
Revista
de Fisioterapia
Biomechanics
Ankle joint
Tarsal joint,
v. 4, n. 2,
Heart rate
Intracranial pressure
Pain
Dogs
Blood pressure,
50
Blood pressure
Heart rate
Intracranial pressure
Pain
Dogs, 108
Case report
Evaluation
Physical therapy
Urinary incontinence stress,
83
Dogs
Blood pressure
Heart rate
Intracranial pressure
Pain, 108
Education medical
Schools medical
Physical therapy
Allied health personnel,
Femur
Parietal bone
Rats
Microscopy electron
Immunohistochemistry
Tibia, 111
111
Intracranial pressure
Pain
Dogs
Blood pressure
Heart rate, 108
101
Microscopy electron
Immunohistochemistry
Tibia
Femur
Parietal bone
Rats, 111
Occupational disease
Computers, 83
92
Employee performance appraipal
Sports
Flexibility, 66
Evaluation
Physical therapy
Urinary incontinence stress
Case report, 101
1997
108
Immunohistochemistry
Tibia
Femur
Parietal bone
Rats
Microscopy electron,
50
Computers
Occupational disease,
de São Paulo,
Flexibility
Employee performance appraipal
Sports, 66
Allied health personnel
Education medical
Schools medical
Physical therapy, 92
Ankle joint
Tarsal joint
Biomechanics,
da Universidade
Pain
Dogs
Blood pressure
Heart rate
Intracranial pressure,
Parietal bone
Rats
Microscopy electron
Immunohistochemistry
Tibia
Femur, 111
Physical therapy
Allied health personnel
Education medical
Schools medical, 92
Ultrasonic therapy, 76
Urinary incontinence stress
Case report
Evaluation, 101
108
Rats
Microscopy electron
Immunohistochemistry
Tibia
Femur
Parietal bone, 111
Tibia
Femur
Parietal bone
Rats
Microscopy electron
Immunohistochemistry,
Schools medical
Physical therapy
Allied health personnel
Education medical, 92
Ultrasonic therapy
Physical therapy, 76
Sports
Flexibility
Employee performance appraipal, 66
Urinary incontinence stress
Case report
Evaluation
Physical therapy, 101
Tarsal joint
Biomechanics
Ankle joint,
50
111
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
DE
ARTIGOS
A REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO é uma publicação
do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A revista publica
além de artigos originais, artigos de revisão (revisão de literatura dos últimos 10 anos), relato de caso
(relato de um ou mais casos que evoluíram de forma crítica), resenha de livro (análise crítica da obra),
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Os artigos e outros textos enviados para a Revista, serão submetidos à apreciação do Conselho
Consultivo, que decidirá sobre sua publicação, podendo ser, eventualmente, devolvidos aos autores para
adaptação às normas desta Revista.
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CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE
SÃO PAULO
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O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira responsabilidade
FORMA E
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CONTEÚDO:
1. Apresentação dos originais - Aceitamos trabalhos em disquete, desde que, compatíveis com o
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2.
Página de rosto - Deve constar: a) título do trabalho elaborado de forma breve e específica; b) versão
do título para o inglês; c) nome completo dos autores e respectivos títulos profissionais e acadêmicos;
d) identificação das instituições às quais os autores estão vinculados: e) referência ao trabalho como
parte integrante de dissertação, tese ou projeto; f) referência à apresentação do trabalho em eventos,
indicando nome do evento, local e data de realização; g) endereço para correspondência.
3.
Resumo / Abstract - Os trabalhos enviados às seções, Artigos, Divulgando Projetos e Experiências,
Debates e Dissertações devem apresentar dois resumos, um em português e outro em inglês. Observar
as recomendações daNBR-68, ABNT, para redação e apresentação dos resumos: a) quanto a extensão,
a norma determina o máximo de 250 palavras para os artigos de periódicos; b) quanto ao conteúdo,
deverão observar a estrutura formal do texto, isto é, indicar o objetivo do trabalho, mencionar os
procedimentos básicos, relacionar os resultados mais importantes e principais conclusões; c) quanto
à redação e estilo, usar o verbo na voz ativa da 3 . pessoa do singular, evitar locuções como "o autor
descreve", "neste artigo", e t c , não adjetivar e não usar parágrafos.
a
4.
Descritores / Key words - Palavras ou expressões utilizadas para fins de indexação e que representam
o conteúdo dos trabalhos. Para o uso de descritores em português, consultar "Descritores em Ciências
da Saúde" (DeCS) parte da metodologia LILACS-Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde, e o MESH-Medical Subjets Headings da National Library of Medicine.
5. Estrutura do texto - O caráter interdisciplinar da publicação permitiu estabelecer um formato mais
flexível quanto à estrutura orgânica dos trabalhos sem comprometer o conteúdo. A publicação sugere
que os trabalhos de investigação científica devem ser organizados mediante a estrutura formal: a)
Introdução, estabelecer o objetivo do artigo, relacionando-o a outros publicados anteriormente e
esclarecendo o estado atual em que se encontra o objeto investigado; b) Material e Métodos, ou,
Casuística e Métodos (quando a pesquisa envolve seres humanos), descrever procedimentos, apresentar
as variáveis incluídas na pesquisa, determinar e caracterizar a população e amostra, detalhar técnicas
e equipamentos, indicar quantidades exatas; c) Resultados, exposição factual da observação, apresentada
na seqüência lógica do texto, apoiados em gráficos e tabelas; d) Discussão, apresentação dos
dados obtidos e resultados alcançados, estabelecendo compatibilidade ou não com resultados anteriores
de outros autores; e) Conclussões, são as deduções lógicas e fundamentadas nos Resultados e Discussão.
6.
Referências bibliográficas - Organizar as referências em ordem alfabética pelo último sobrenome
do primeiro autor dos trabalhos e numerá-las consecutivamente. Deverão ser mencionados todos os
autores de cada referência. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados pela "List of Journals
Indexed in Index Medicus". Observar a Norma Brasileira - NBR 6023/1989 que estabelece critérios
para identificar os elementos que compõem a referência bibliográfica.
EXEMPLOS:
•
Monografias
Voss, D. E., Ionta, M. K., Myers, B. J. Facilitação neuromuscularproprioceptiva.
Panamericana. 1987. 388 p.
•
3.ed. São Paulo:
Partes de monografias (com autoria própria)
Kadekaro, M., Timo-Iaria, C , Vicente, M. L. M. Control of gastric secretion by the central nervous
system. In: Brooks, F. R., Evers, P. Nerves and the gut. Thorafare, NJ.: C. B. Slack, 1977. p. 377427.
•
Partes de Monografias (sem autoria especial)
Rothstein, J. M., Roy,S. H., Wolf, S. L. The rehabilitation specialists handbook. Philadelphia: F. A.
Dairis, 1991. p. 465-585: Vascular anatomy, cardiology and cardiac rehabilitation.
•
Dissertações, Teses
Marques, A. P. Um delineamento de linha da base múltipla para investigar efeitos de procedimentos .
de ensino sobre diferentes comportamentos envolvidos, uma avaliação goniométrica. São Paulo,
1990. Dissertação (Mestrado) - Centro de Educação e Ciências Humanas da Universidade Federal
de São Carlos.
•
Artigos de periódicos
Kozelka, J. W., Christy, G. M., Wurtor, R. D. Somato autonomic reflexes in anesthetized and
unaesthetized dogs. J. Auton. Nerv. Syst. v.3, n.2, p. 171-5, 1981.
•
Evento (no todo)
SIMPÓSIO Sobre Fertilizantes na Agricultura Brasileira, 2., 1984, Brasília. Anais ... Brasília:
EMBRAPA, Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p.
•
Eventos (considerados em partes)
Orlando Filho, J., Leme, E. J. A. Utilização agrícola dos resíduos da agroindústria canavieira. In:
SIMPÓSIO SOBRE FERTILIZANTES NA AGRICULTURA BRASILEIRA, 2., 1984, Brasília.
Anais ... Brasília: EMBRAPA, Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p. p. 451-75.
7. Ilustrações e L e g e n d a s - As tabelas devem ser elaboradas em folhas à parte, numeradas
consecutivamente ha ordem de citação no texto. O título deve constar na parte superior da tabela.
Evitar o uso de linhas no interior das tabelas, usar somente as linhas laterais e aquelas que separam os
títulos. As figuras se referem a todas as ilustrações, fotografias, desenhos, gráficos, excetuando-se
tabelas. Para organização das figuras observar o mesmo procedimento adotado para as tabelas.
8. Agradecimentos - Quando pertinentes, dirigidos à pessoas ou instituições que contribuíram para a
elaboração do trabalho.
ERRATA
DURIGON, O.F.S, SÁ, C.S.C. Intervenção fisioterápica facilitatória em paciente com encefalopatia
não progressiva crônica da infância. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 3, n. 1/2, p. 54-64, jan. /
dez., 1996
ARTICULAÇÃO
GRUPO
MUSCULAR
AVALIAÇÃO
INICIAL
AVALIAÇÃO
APÓS A 10°
SEMANA
AVALIAÇÃO
APÓS A 20°
SEMANA
AVALIAÇÃO
APÓS A 40°
SEMANA
AVALIAÇÃO
APÓS A 50°
SEMANA
Ombro
Flexor
2
2
2
2
6
Adutor
2
2
2
2
6
Rotador Lateral
2
2
2
2
6
Extensor
6
6
6
6
2
Abdutor
6
6
6
6
2
Rotador Lateral
6
6
6
6
2
Flexor
6
6
6
6
6
Extensor
2
2
2
2
2
Flexor
6
6
6
6
6
Extensor
4
4
4
4
4
Flexor
6
6
6
6
6
Extensor
4
4
4
4
4
Extensor
2
2
2
2
8
Abdutor
2
2
2
2
2
Rotador Lateral
2
2
2
2
2
Flexor
8
8
8
8
2
Adutor
8
8
8
8
8
Rotador Medial
4
4
4
4
4
Flexor
8
8
8
8
5
Extensor
5
5
5
5
8
Flexor
2
2
2
2
2
Extensor
8
8
8
8
8
Cotovelo
Punho
Dedos
Coxo Femural
Joelho
Tornozelo
Fonte: D U R I G O N , O F.S., P I E M O N T E , M.E.P. . Desenvolvimento de protocolo para avaliação de hipertonia, 1993 ''.