PRISCILLA CERQUEIRA LEITE
A eficácia do uso da glutamina na recuperação da mucosite oral em
pacientes submetidos ao Transplante de Medula Óssea
CURITIBA
2011
PRISCILLA CERQUEIRA LEITE
A eficácia do uso da glutamina na recuperação da mucosite oral em
pacientes submetidos ao Transplante de Medula Óssea
Monografia apresentada ao Curso de Pós
Graduação em Nutrição Clínica e Terapia
Nutricional do Ganep – Grupo de Nutrição
Humana.
Orientadora: Nut. Maria Izabel Lamounier
Vasconcelos
CURITIBA
2011
SUMÁRIO
RESUMO...............................................................................................................1
ABSTRACT..........................................................................................................2
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................3
2 OBJETIVOS......................................................................................................5
2.1 GERAL.............................................................................................................5
2.2 ESPECÍFICOS.................................................................................................5
3 METODOLOGIA.............................................................................................6
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................................................................7
4.1 Transplante de Medula Óssea (TMO)..............................................................7
4.1.1 Considerações gerais e indicações................................................................7
4.1.2 Processo do TMO.........................................................................................8
4.2 Complicações no TMO...................................................................................8
4.2.1 Mucosite.......................................................................................................9
4.3 Glutamina.......................................................................................................11
4.3.1 Mucosite e Glutamina.................................................................................13
5 CONCLUSÃO................................................................................................16
REFERÊNCIAS................................................................................................17
1
RESUMO
O transplante de medula óssea vem sendo utilizado em diversas doenças hematológicas
e não hematológicas de alta morbidade. A agressividade do regime preparatório,
decorrente dos efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, acarreta no
comprometimento múltiplo de órgãos e tecidos. O trato gastrintestinal pode ser alvo de
grande dano durante o processo do TMO. Dentre os sintomas decorrentes do regime de
tratamento, comumente observados, estão: náuseas, vômitos, diarréia, mucosite,
anorexia, alterações da salivação e odinofagia, que, na maioria das vezes, ocorrem em
múltiplo. A mucosite oral é uma complicação extremamente dolorosa e debilitante que
compromete o trato alimentar, observada com muita freqüência nos pacientes
submetidos ao transplante de medula óssea (TMO). O objetivo deste artigo de revisão
foi buscar na literatura especializada, dados relacionados à relação entre a glutamina na
prevenção e tratamento da mucosite oral em pacientes submetidos ao TMO. Enquanto
nos ensaios clínicos onde a administração foi utilizada, observou-se uma melhora na
intensidade e severidade da mucosite oral. A dose e o tempo de duração da glutamina
associado à forma de administração ainda são bastante variáveis nos estudos. Torna-se
necessário a realização de mais estudos controlados e uma padronização para o manejo
da mucosite nestes pacientes.
Palavras chaves: Transplante de medula óssea, tratamento quimioterápico, mucosite
oral, glutamina.
2
ABSTRACT
The bone marrow transplant has been used in various hematological and nonhematological morbidity. The aggressiveness of the preparative regimen, due to side
effects of chemotherapy and radiotherapy, results in impairment of multiple organs and
tissues. The gastrointestinal tract may be the subject of considerable damage during
BMT. Among the symptoms arising from the treatment regimen, commonly observed
are: nausea, vomiting, diarrhea, mucositis, anorexia, sore throat and changes in
salivation, which most often occur in multiple. Oral mucositis is an extremely painful
and debilitating complication that affects the gastrointestinal tract, frequently observed
in patients undergoing bone marrow transplantation (BMT). The objective of this
review article was to find in the literature, data relating to the relationship between
glutamine in the prevention and treatment of oral mucositis in patients undergoing
BMT. In this study, although not all studies show positive relationship between
glutamine and mucositis, the benefits mentioned using oral glutamine in patients
undergoing chemotherapy, in general, show a reduction of intensity and severity of oral
mucositis, and reduced the need for opioids and parenteral nutrition. While clinical trials
where the administration was used, there was an improvement in intensity and severity
of oral mucositis. The dose and duration of glutamine associated with the form of
administration are still quite variable in their studies. It is necessary to perform a more
controlled studies and standardization for the management of mucositis in these
patients.
Keywords: Bone marrow transplant, chemotherapy, oral mucositis, glutamine.
3
1
INTRODUÇÃO
O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento terapêutico utilizado,
no decorrer dos anos, de maneira crescente para o tratamento de uma série de doenças
graves, tais como: doenças hematológicas, oncológicas e onco-hematológicas. É
indicado nos estados mórbidos que resultam em falência medular irreversível e tem
como finalidade de reconstituir o sistema hematopoiético e imunológico do paciente.
(ANDERS; LIMA; ROCHA, 2005, p. 416; PERES; SANTOS, 2006, p. 342; MACEDO
et al, 2008, p. 46)
As células progenitoras do sistema hematopoiético utilizadas no TMO são retiradas
da medula óssea, sangue periférico ou cordão umbilical e podem ser oriundas de um
doador ou do próprio paciente, sendo que na primeira situação o transplante é
denominado alogênico e na outra autólogo. Caso o doador seja um gêmeo idêntico, o
transplante é denominado singênico. (GARÓFOLO et al, 2006, p. 282; MACEDO et al,
2008, p. 46, CASTRO; GREGIANIN; BRUNETTO, 2001, p. 346)
Utiliza-se um regime de condicionamento para preparar os pacientes antes do
enxerto de medula óssea. Este regime consiste em altas doses de quimioterapia
associada ou não à radioterapia administrada previamente à infusão da medula óssea. A
agressividade deste procedimento terapêutico acarreta comprometimento múltiplo de
órgãos e tecidos e depressão imunológica. (MACEDO; ALMEIDA; RIBEIRO, 2008, p.
46; ANDERS; LIMA; ROCHA, 2005, p. 416).
As complicações no TMO podem ser agudas, geralmente decorrentes do regime
preparatório para o transplante e crônicas, associadas à doença contra o hospedeiro
(DECH) ou aos efeitos tardios do tratamento. (GARÓFOLO et al., 2006, p. 282).
Dentre os sintomas gastrointestinais decorrentes do regime de tratamento,
comumente observados, estão: náuseas, vômitos, diarréia, mucosite, anorexia, alterações
da salivação e odinofagia, que, na maioria das vezes, ocorrem em múltiplo.
(GARÓFOLO et al., 2006, p. 283; MACEDO; ALMEIDA; RIBEIRO, 2008, p. 47)
A mucosite oral é uma complicação extremamente dolorosa e debilitante que
compromete o trato alimentar, observada com muita freqüência nos pacientes
submetidos à quimioterapia em altas doses, ao transplante de medula óssea (TMO) e à
radioterapia na região de cabeça e pescoço. (RAMPINI et al, 2008, p. 60; GOMES et al,
2009, p. 203)
4
É definida como um processo inflamatório que ocorre na mucosa oral induzida
pela radioterapia e/ou quimioterapia e constitui apenas uma parte de um grupo de
alterações que ocorrem em todo o trato gastrointestinal. (RAMPINI et al, 2008, p. 60;
SANTOS et al, 2009, p. 339)
A mucosite oral constitui uma das principais complicações em pacientes sob
regime de condicionamento e de acordo com Albertini (2010, p. 8) sua incidência nos
transplantes alogênicos e autólogos varia entre 75% a 99%. Em decorrência os
indivíduos submetidos a este tratamento apresentam dificuldade e até impossibilidade
de manter ingestão oral.
Para Stiff (2001) apud Zola (2005, p. 34), a fisiopatologia da mucosite
decorrente do TMO esta relacionada a dois eventos principais, a agressão direta à
mucosa levando à atrofia e ulcerações, e a infecção local, a qual pode tornar-se
sistêmica, sendo esta última exacerbada pela neutropenia grave que acompanha a
quimioterapia em alta dose.
O adequado tratamento durante o regime quimioterápico pode ajudar a reduzir a
incidência e a severidade da mucosite oral. No entanto ainda não existe um consenso a
respeito do tratamento ou prevenção da mucosite oral. (Gomes et al, 2009, p. 205)
Dentre as possíveis medidas preventivas e terapêuticas para abordagem da mucosite, o
uso da glutamina vem sido bastante estudado.
De acordo com Chowther (2009), para transplante de medula óssea, parece haver
algum benefício da glutamina oral na redução da mucosite e enxerto contra hospedeiro
da doença, enquanto intravenosa de glutamina pode reduzir as infecções e culturas
positivas, mas também pode aumentar o risco de recaída
Diante da alta prevalência da mucosite oral decorrente do processo de tratamento
que compromete diretamente o estado nutricional dos pacientes submetidos ao
transplante de medula óssea, busca-se neste trabalho a partir dos dados da literatura
avaliar a eficácia no uso de glutamina na prevenção e recuperação deste efeito adverso
que interfere diretamente no processo de restabelecimento do paciente
5
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
- Avaliar a eficácia do uso da glutamina na recuperação da mucosite oral em pacientes
submetidos ao transplante de medula óssea.
2.2 ESPECÍFICOS
- Descrever as principais complicações durante o tratamento.
- Avaliar a incidência da mucosite nos pacientes submetidos ao transplante.
- Identificar os benefícios da glutamina na recuperação da complicação oral.
6
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura. Realizou-se um levantamento de teses,
monografias e artigos científicos que abordavam o tema nas seguintes bases de dados na
internet: Bireme, Medline, Free Medical Journal, Lilacs, SciELO. Os seguintes
descritores foram empregados na busca das publicações: oral mucositis, mucositis,
stomatitis, neoplasm, bone marrow transplantation, mucosite oral, neoplasia, câncer,
transplante de medula óssea.
7
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 Transplante de Medula Óssea (TMO)
4.1.1 Considerações gerais e indicações
O Transplante de Medula Óssea (TMO) ou transplante de células-tronco
hematopoéticas (TCTH) é um procedimento terapêutico utilizado, no decorrer dos anos,
de maneira crescente para o tratamento de uma série de doenças graves, tais como:
doenças hematológicas, oncológicas e onco-hematológicas. É indicado nos estados
mórbidos que resultam em falência medular irreversível, seja de causa benigna primária,
como a anemia aplásica, secundária à neoplasia maligna ou ainda relacionada ao
tratamento realizado para algumas neoplasias. (ANDERS; LIMA; ROCHA, 2005, p.
416; PERES; SANTOS, 2006, p. 342; MACEDO et al, 2008, p. 46)
Representa assim, uma das principais modalidades terapêuticas no tratamento de
doenças em que exista falência do sistema hematopoético, seja por infiltrado de células
leucêmicas na medula óssea ou por doenças que alterem a produção dos constituintes
sanguíneos, sendo também indicado para o tratamento de doenças que comprometem
severamente o sistema imunológico. Recentemente este procedimento tem sido aplicado
em doenças genéticas e em portadores de tumores sólidos. (MACEDO et al, 2008, p.
46)
Apesar de ser considerado um tratamento dispendioso, complexo e associado a um
elevado risco de morbimortalidade o TMO possibilita a cura ou o aumento da sobrevida
de um grande número de pacientes nos casos em que outras terapêuticas não oferecem
um bom prognóstico. (PERES; SANTOS, 2006, p. 342)
O tratamento tem como finalidade restaurar a função medular e conseqüentemente
reconstituir o sistema hematopoiético e imunológico do paciente, após altas doses de
quimioterapia, associadas ou não a radioterapia, por meio de transferência de células
com capacidade de multiplicação e diferenciação em todos os tipos de células
sanguíneas maduras (eritrócitos, leucócitos e plaquetas). (GARÓFOLO et al, 2006, p.
282; MACEDO; ALMEIDA; RIBEIRO, 2008, p. 45).
Estas células progenitoras do sistema hematopoiético utilizadas no TMO são
retiradas da medula óssea, sangue periférico ou cordão umbilical e podem ser oriundas
8
de um doador ou do próprio paciente, sendo que na primeira situação o transplante é
denominado alogênico e na outra autólogo. Caso o doador seja um gêmeo idêntico, o
transplante é denominado singênico. (GARÓFOLO et al, 2006, p. 282; MACEDO et al,
2008, p. 46, CASTRO; GREGIANIN; BRUNETTO, 2001, p. 346)
4.1.2 Processo do TMO
Utiliza-se um regime de condicionamento para preparar os pacientes antes do
enxerto de medula óssea. Este regime consiste em altas doses de quimioterapia
associada ou não à radioterapia administrada previamente à infusão da medula óssea e
tem como objetivos erradicar a medula óssea do receptor proporcionando “espaço” para
nova medula, assim como a de induzir a imunossupressão que permita a pega das
células infundidas. A escolha do melhor regime de condicionamento é feita de acordo
com a doença de base do paciente. (MACEDO; ALMEIDA; RIBEIRO, 2008, p. 46;
CASTRO; GREGIANIN; BRUNETTO, 2001, p. 349).
Após o regime de condicionamento, as células são injetadas pela via intravenosa
do paciente, onde irão circular na corrente sanguínea, se instalar na medula óssea, que
foi previamente destruída, e iniciar lentamente o processo de recuperação ou pega
medular. Nesta fase o paciente passa por um período de aplasia medular (níveis baixos
das células sanguíneas) em que é necessário um suporte hemoterápico adequado. Deve
ser mantido em regime de isolamento visto que se encontra mais suscetível a
desenvolver complicações infecciosas e hemorragias. (MACEDO; ALMEIDA;
RIBEIRO, 2008, p. 46)
4.2 Complicações no TMO
As complicações no TMO podem ser agudas, geralmente decorrentes do regime
preparatório para o transplante e crônicas, associadas à doença contra o hospedeiro
(DECH) ou aos efeitos tardios do tratamento. (GARÓFOLO et al., 2006, p. 282).
Para Seber (2009, p. 61):
9
As principais causas de falha dos transplantes são recidiva da doença
maligna, doença do enxerto contra o hospedeiro, infecções e toxicidade do
regime preparatório. A toxicidade associada ao procedimento do transplante
pode ser quantificada através da chance de óbito nos primeiros cem dias após
o transplante ou "mortalidade associada ao transplante" (MAT). A
mortalidade varia com a idade, diagnóstico e fase da doença ao transplante,
sendo menor em jovens, submetidos a transplante autólogo, e com doença
quimiossensível em fase inicial.
A agressividade do regime preparatório, decorrente dos efeitos colaterais da
quimioterapia e radioterapia, acarreta no comprometimento múltiplo de órgãos e tecidos
e depressão imunológica. (ANDERS; LIMA; ROCHA, 2005, p. 416) O trato
gastrintestinal pode ser alvo de grande dano durante o processo do TMO. Dentre os
sintomas decorrentes do regime de tratamento, comumente observados, estão: náuseas,
vômitos, diarréia, mucosite, anorexia, alterações da salivação e odinofagia, que, na
maioria das vezes, ocorrem em múltiplo. (GARÓFOLO et al., 2006, p. 283; MACEDO;
ALMEIDA; RIBEIRO, 2008, p. 47)
4.2.1 Mucosite
A mucosite oral é uma complicação extremamente dolorosa e debilitante que
compromete o trato alimentar, observada com muita freqüência nos pacientes
submetidos à quimioterapia em altas doses, ao transplante de medula óssea (TMO) e à
radioterapia na região de cabeça e pescoço. É definida como um processo inflamatório
que ocorre na mucosa oral induzida pela radioterapia e/ou quimioterapia e constitui
apenas uma parte de um grupo de alterações que ocorrem em todo o trato
gastrointestinal. (LUIZ et al, 2008, p, 482; RAMPINI et al, 2008, p. 60; GOMES et al,
2009, p. 203)
Dentre as complicações decorrentes do tratamento relatadas durante o período
do TMO, aquela que apresenta maior prevalência é a mucosite oral. Em decorrência os
indivíduos submetidos a este tratamento apresentam dificuldade e até impossibilidade
de manter ingestão oral. (SANTOS et al, 2009, p. 339).
Entre os estudos analisados observou-se que a maioria dos autores concorda que
a mucosite oral constitui uma das principais complicações em pacientes sob regime de
10
condicionamento. Segundo Luiz, et al (2008, p. 482), a mucosite é considerada um fator
de alta morbidade nos pacientes submetidos ao TMO, principalmente pela
sintomatologia dolorosa e pelas dificuldades de mastigação e deglutição que acarreta.
Macedo et al (2008, p. 47) concorda que a mucosite oral é considerada a
principal complicação, não somente pelas lesões que proporciona, mas principalmente
pelo desconforto e pela dor que causa ao paciente. Caracteriza-se pelo aparecimento de
áreas avermelhadas, edema, sensação de ardência e sensibilidade aumentada a alimentos
quentes ou ácidos, evoluindo com o desenvolvimento de úlceras dolorosas, que podem
ser sangrantes, e formação de pseudomembrana. Além disso, devido à neutropenia
decorrente do tratamento de quimioterapia, infecções por microorganismos oportunistas
são freqüentes e tendem a potencializar os sinais e sintomas. (RAMPINI et al, 2008, p.
60; SANTOS et al, 2009, p. 339; HESPANHOL et al, 2010, p. 1090)
Estudos indicam que a ocorrência de mucosite bucal varia de 40 a 76% em
pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico. E, dependendo do regime
condicionante, a ocorrência de mucosite pode chegar a 100%. A mucosite oral é
considerada quase inevitável em pacientes submetidos ao TMO e de acordo com
Albertini (2010, p.8) a incidência de MO nos transplantes alogênicos e autólogos varia
entre 75% a 99%.
De acordo com Gomes et al (2009, p. 205), a mucosite oral desenvolve-se com
maior freqüência em crianças, por apresentarem uma maior proliferação das células da
camada basal do epitélio; nos indivíduos que se submetem à radioterapia e
quimioterapia concomitantemente; nos pacientes que apresentam neoplasias malignas
hematológicas e naqueles que possuem higiene oral deficiente.
A maioria das drogas utilizadas no tratamento afeta, de algum modo, o
mecanismo celular, o que acarreta danos na função e proliferação celular,
principalmente nas
células
que se renovam
constantemente.
Estes
agentes
quimioterápicos utilizados no regime preparatório impedem temporariamente a
regeneração da mucosa, que naturalmente sofre desde descamação até a formação de
ulcerações dolorosas em todo o trato gastrintestinal, da boca ao intestino grosso. Os
efeitos iniciais da radioterapia e da quimioterapia ocorrem sobre as células do epitélio
oral, as quais apresentam uma alta taxa de renovação. (PAIVA et al, 2010, p. 48).
O adequado tratamento durante o regime quimioterápico pode ajudar a reduzir a
incidência e a severidade da mucosite oral. No entanto ainda não existe um consenso a
respeito do tratamento ou prevenção da mucosite oral. (GOMES et al, 2009, p. 205)
11
Dentre as possíveis medidas preventivas e terapêuticas para abordagem da mucosite, o
uso da glutamina vem sido bastante estudado.
4.3 Glutamina
A glutamina é o aminoácido livre mais abundante no músculo e no plasma
humano, sendo também encontrada em concentrações relativamente elevadas em muitos
outros tecidos. Esta envolvida em diferentes funções no organismo, tais como a
proliferação e desenvolvimento de células, o balanço acidobásico, regulação da síntese
protéica e da uréia, transporte da amônia entre os tecidos, doação de esqueletos de
carbono para a gliconeogênese, a participação no sistema antioxidante e outras. Além
disso, também é fonte energética importante para as células do sistema imunológico,
para os enterócitos, e por isso mantém a integridade e função da mucosa intestinal.
(ALBERTINI, RUIZ, 2001, p. 42; PACÍFICO, LEITE, CARVALHO, 2005, p. 96;
MACEDO, ALMEIDA, RIBEIRO, 2008, p. 50)
Apesar de ser considerado um aminoácido dispensável em condições normais,
ele apresenta uma particularidade, tem sido demonstrado como um nutriente
condicionalmente essencial em situações de estresse catabólico, como o que ocorre
durante o TMO. Nesta condição ocorre o aumento da demanda de glutamina nos tecidos
que resulta em uma redução significativa dos seus níveis plasmáticos e musculatura
esquelética. A diminuição nas concentrações plasmáticas de glutamina parece contribuir
para o quadro de imunossupressão que se instala nestes pacientes. (ALBERTINI, RUIZ,
2001, p. 42; PACÍFICO, LEITE, CARVALHO, 2005, p. 96)
Devido às inúmeras funções da glutamina, tem sido proposta sua administração,
na forma de dipeptídeo, nas soluções de nutrição parenteral aos pacientes submetidos ao
TMO. Para Albertini e Ruiz (2001, p. 45), a administração de glutamina parenteral ou
enteral, seja como aminoácido livre ou na forma de dipeptídeo parece ser segura e
eficaz nos pacientes submetidos ao transplante de medula óssea.
A eficácia metabólica da glutamina no transplante de medula óssea advém de
um estudo duplo-cego randomizado de Ziegler que comparou resultados da
administração de nutrição parenteral suplementada com glutamina (0,57 g/ Kg) com
NPT padrão, isocalórica e isonitrogenada, em 45 pacientes submetidos ao TMO
alogênico. Foi observada a diminuição da incidência de infecções e tempo de
12
permanência hospitalar. Em um estudo semelhante, Schloerb e Amare (1993) estudaram
29 pacientes submetidos ao TMO, e encontraram resultados semelhantes quanto à
diminuição do tempo de permanência embora não tenham observado redução na
incidência de infecções. (ZIEGLER et al, 1992; SCHLOERB, AMARE, 1993 apud
ALBERTINI; RUIZ, 2001, p.43)
Segundo levantamento feito por Albertini e Ruiz (2004, p. 185), estudos em
TMO com a suplementação de glutamina na nutrição parenteral total (NPT) tem
encontrado resultados positivos no balanço nitrogenado, redução na incidência de
infecções, redução no tempo de internação e melhora da mucosite em pacientes
submetidos ao TMO autólogo e recuperação das células imunológicas.
A suplementação de glutamina no transplante de medula óssea via enteral e
parenteral foram analisados e segundo a ASPEN (2009), o uso de glutamina parenteral
para beneficiar pacientes submetidos a transplante de células hematopoiéticas, tem grau
de evidencia C. Os estudos analisados avaliando o impacto da GLN enteral
administrada indicam nenhuma redução na morbidade ou mortalidade. Enquanto a
administração parenteral de glutamina está associada com melhora do balanço
nitrogenado, menor tempo de internação hospitalar, e diminuição morbidade.
Em recente revisão Cochrane, um estudo adicional que comparou nutrição
parenteral (NP) com glutamina com NP padrão concluiu que glutamina na NP pode não
estar associada a menor tempo de internação hospitalar, mas apenas com o benefício na
diminuição de infecções sistemicas. (ASPEN, 2009)
Segundo Chowther (2009), para o transplante de medula óssea, parece haver
algum benefício no uso da glutamina oral na redução da mucosite e doença do enxerto
contra hospedeiro, enquanto a glutamina intravenosa pode reduzir as infecções e
culturas positivas, mas também pode aumentar o risco de recaída. Dezessete ensaios
clínicos randomizados foram analisados em uma revisão sistemática e meta-análises
utilizando a metodologia Cochrane, e demonstraram estes efeitos benéficos
da glutamina no transplante, apesar de grande parte dos estudos apresentarem amostras
pequenas
e
falhas
na
AVENELL; CULLIGAN, 2009)
qualidade
metodológica.
(CROWTHER;
13
4.3.1 Mucosite e glutamina
Dentre os inúmeros benefícios na suplementação da glutamina durante estresse
catabólico, o seu efeito em relação à melhora da mucosite oral ainda não esta
esclarecido. Enquanto alguns estudos relatam que a suplementação de glutamina em
pacientes submetidos ao TMO, diminui a gravidade e o tempo de duração da mucosite
oral nos pacientes submetidos ao TMO. Outros trabalhos, entretanto, não acreditam que
a glutamina pode oferecer benefícios a estes pacientes.
Nos dois estudos realizados por Ziegler et al (1992) e Schloerb e Amare (1993)
já citados anteriormente neste trabalho, a melhora da mucosite com o emprego
glutamina administrada por via endovenosa não foi observada. Outro estudo
randomizado placebo-controle com a glutamina via oral também não observou a
atenuação da mucosite induzida pela quimioterapia. Este examinou o efeito da
suplementação oral de glutamina sobre a mucosite em 24 pacientes submetidos ao
transplante de medula óssea e que receberam uma dose referente a 16g/dia de
glutamina/placebo a partir do momento do transplante até a alta hospitalar. (JEBB,
MARCUS, ELIA, 1995).
Mais recentemente um estudo randomizado conduzido para determinar o uso de
glutamina enteral na redução da incidência e severidade da mucosite em pacientes de
oncologia pediátrica, utilizou uma dose de 0,65 g/kg por dia durante sete dias, em
setenta e seis pacientes submetidos ao tratamento de doenças malignas pediátricas. O
ensaio mostrou que altas doses de glutamina enteral também não reduziu a incidência e
gravidade da mucosite oral. No entando foi observado uma redução significativa no uso
de nutrição parenteral. (WARD et al, 2009)
Ainda, na tentativa de determinar o benefício da suplementação intravenosa de
glutamina na morbidade pós-transplante de mucosa e em complicações associadas,
Uderzo et al (2011), em estudo randomizado incluiu cento e vinte crianças submetidas
ao transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH) para doenças
hematológicas malignas. A dose utilizada de glutamina em solução para o grupo de
estudo consistiu em 0,4 g/ kg/dia de glutamina. De acordo com os resultados
observados concluiu-se que a solução glutamina via parenteral não afetou
a mucosite em pacientes transplantados alogênicos.
14
Apesar destes resultados, outros estudos sugerem o uso da glutamina no
tratamento da mucosite de pacientes submetidos a altas doses de quimioterápicos. Em
um ensaio clínico randomizado, realizado por Anderson et al (1998), cento e noventa e
cinco pacientes transplantados receberem glutamina oral, precedida com bochecho,
durante o regime de condicionamento até 28 dias do transplante. A dose utilizada foi um
grama por milímetro quadrado administrada quatro vezes por dia.
No estudo observou-se que a melhora em relação à redução no tempo de duração
e quantidade de droga opiácia administrada no grupo suplementado com glutamina esta
associada com a atenuação da mucosite conforme sensação relatada pelo paciente. Esta
melhora dos parâmetros analisados foi observada nos pacientes submetidos ao TMO
autólogo, porém não no TMO alogênico. Segundo os autores possivelmente devido à
interação da droga quimioterápica utilizada neste tipo de transplante. (ANDERSON et
al, 1998)
Em estudo realizado por Aquino et al (2005), a suplementação de glutaminal
enteral demonstrou redução no número médio de dias de uso de drogas para dor por via
intravenosa e nutrição parenteral total. Consistiu em um estudo randomizado duplocego (glutamina oral/glicina) com 120 crianças submetidas ao transplante de medula
óssea, em uma dose de glutamina referente a 2g/m² (dose máxima de 4 g) duas vezes
por dia.
O papel da glutamina administrada via nutrição parenteral foi testada por
Piccirillo et al (2003), em ensaio clínico randomizado com vinte e sete pacientes com
neoplasias hematológicas submetidos à quimioterapia de alta dose. O grupo controle
recebeu nutrição parenteral total enriquecida com glutamina (20 g) a partir de um dia
após o transplante autólogo. Como resultado, os pacientes que receberam glutamina
mostraram, dentre outros efeitos, uma diminuição no pico de gravidade da mucosite.
Outro estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego controlado por placebo,
também evidenciou redução na intensidade da mucosite em pacientes que receberam
nutrição parenteral enriquecido com glutamina. A pesquisa foi composta por trinta de
dois pacientes que receberam uma dose de 0,57g/kg de glutamina ou placebo durante
um período de dezenove dias. (BLIJLEVENS et al, 2005)
Em estudo realizado por Sornsuvit et al (2008) com dezesseis pacientes
portadores de leucemia mielóide aguda submetidos a quimioterapia e tratados com
15
glutamina via nutrição parenteral em uma dose de 30g/dia apresentaram, mais uma vez,
dentre outros benefícios, melhora na mucosite oral do que os controles.
No presente trabalho, embora nem todos os estudos demonstrem relação positiva
entre glutamina e mucosite, os benefícios apontados na utilização da glutamina oral em
pacientes em regime quimioterápico em relação ao parâmetro proposto, em geral,
revelam redução da intensidade e severidade da mucosite oral, além da redução da
necessidade de opióides e de nutrição parenteral. Enquanto nos ensaios clínicos onde a
administração de glutamina via nutrição parenteral foi utilizada, observou-se em uma
melhora da intensidade e severidade da mucosite oral.
16
5 CONCLUSÃO
Dentre as complicações mais comuns no TMO decorrente da toxicidade do regime
pré-preparatório estão aquelas que comprometem o trato gastrointestinal. Observa-se
com maior freqüência a mucosite, xerostomia, diarréia, náuseas, vômitos e anorexia,
que normalmente ocorrem simultaneamente. Dados da literatura revelam que a mucosite
oral é um dos efeitos adversos mais debilitantes pelas lesões que proporciona, sendo a
causa mais comum de dor oral durante o tratamento e que sua incidência pode atingir
até quase 100% dos pacientes submetidos ao transplante.
Devido os inúmeros benefícios da glutamina em situações de estresse catabólico,
estudos tentam demonstrar, dentre outros efeitos, sua eficácia na redução da intensidade
e severidade da mucosite oral nos pacientes submetidos ao TMO. Embora nem todos os
estudos demonstrem efeitos positivos claros, existem resultados suficientes para sugerir
tal benéfico nestes pacientes. Além disso, a dose e o tempo de duração da glutamina
associado à forma de administração ainda são bastante variáveis nos estudos, não
permitindo demonstrar uma relação clara entre dose e efeito positivo.
Desta forma, torna-se necessário a realização novos estudos clínicos controlados e
uma padronização para o manejo da mucosite que permita elucidar eficácia da
glutamina sobre esta complicação bastante freqüente nos pacientes transplantados.
17
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