Ficha de avaliação clínica Nome do paciente__________________________________________________________________ Nome do médico___________________________________________________________________ Telefone do paciente_ ______________________________ Telefone da Liga_____________________ Liga de Hipertensão de _________________________________ Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão 9091 Avaliacao clinica.indd 1 24/3/2009 15:21:33 Dados 2 Prontuário________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____ Identificação Nome___________________________________________________________________________ Endereço_________________________________________________________________________ Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________ Telefone_ ________________________________________________________________________ Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________ RG:__________________________ Convênio___________________________________________ Escolaridade Analfabeto 1o grau Completo Alfabetização rudimentar 2o grau Incompleto Superior Condições socioeconômica Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado Profissão_________________________________________________________________________ PA __________________________ Peso __________ kg Altura _____________ m Circunferência abdominal _______________________ Glicemia ______________________________ Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________ LDL________________________________________ Triglicérides_ ___________________________ Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão 9091 Avaliacao clinica.indd 2 24/3/2009 15:21:33 Ficha de avaliação clínica Anamnese Sim 3 Não Coração Hipertensão arterial na família ______________________________________ IM – infarto do miocárdio ______________________________________ AVC – acidente vascular cerebral ______________________________________ Fumo ______________________________________ Álcool diariamente Sal (adiciona sal na comida pronta) Pulmões Pílula anticoncepcional ______________________________________ Asma ______________________________________ Diabetes ______________________________________ Gota Nefropatia ______________________________________ Claudicação Abdome Indícios HA secundária ______________________________________ Impotência sexual Insônia Intolerância/contra-indicação ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Sopro abdominal Sim Não ______________________________________ Edema membros Sim Não ______________________________________ ______________________________________ Pulsos D E Carotídeo Medicação atual Radial ______________________________________ Femural Pedioso Tibial-posterior ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão 9091 Avaliacao clinica.indd 3 24/3/2009 15:21:33 Ficha de avaliação clínica (cont.) 4 Pressão arterial MSD Decúbito dorsal MSE Sentado Ereto Peso ideal: PESO Índice de massa corpórea SAL CONDU TA CALORIAS MEDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS OBSERVAÇÕES Exames complementares Creatinina Potássio Ácido úrico Glicemia Colesterol Urina Fundo HDL-Col LDL-Col Triglicérides de olho D ATA ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ECG RAIO-X TÓRAX Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão 9091 Avaliacao clinica.indd 4 24/3/2009 15:21:33
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