FICHA DE AVALIAÇÃO PROFISSIONAL
PERSONALIZADA PRé PEELING
Nome:
Telefone:
Celular:
Sexo:
F
Profissão:
E-mail:
M
ANAMNESE
sim
Gestante:
Alergia:
Fumo:
não (Se sim, Lumix Peel é contra indicado)
sim
sim
não A quê?
não Há quanto tempo?
Faz uso de cosméticos:
Exposição solar:
sim
sim
não Qual?
não Frequência:
Usa Filtro Solar diariamente:
sim
não
Uso recente de ácidos e despigmentantes:
sim
não Quando?
Qual?
Patologias cutâneas:
Psoriase
Vitiligo
Lupus
Rosácea
Outras:
Lumix Peel é contra indicado em peles acometidas de patologias cutâneas.
Herpes simples:
sim
não (Se sim, oriente o cliente a necessidade da profilaxia específica para herpes, com orientação médica,
antes de se submeter ao peeling químico)
Alterações pigmentares cutâneas:
Tendência a queloide:
Sardas
sim
Depilação na face:
sim
Manchas senis
Melasma
Manchas por sequelas de cicatrizes
não não Qual?
Quando?
(Se Laser - aguardar 30 dias | Se luz pulsada - aguardar 15 dias | Se cera linha ou pinça - aguardar 15 dias)
EXAME FÍSICO
Biótipo cutâneo:
normal
Fototipo cutâneo:
I
oleosa
II
III
mista
IV
seca
V
VI
Indivíduos de Fototipos V e VI podem desenvolver hiperpigmentação, em caso de pele reativa a ação dos ácidos. Recomenda-se teste de
contato prévio à aplicação de Lumix Peel
Grau de hidratação:
hidratada
Grau de envelhecimento:
Pigmentações:
Rugas:
Flacidez:
semi-hidratada
leve
moderado
hipercromias
superficiais
grau I
Estado cutâneo atual:
avançado
severo
hipocromias Local:
médias
grau II
desidratada
profundas Local:
grau III
Seborreico
Comedogênico
Acnéico
PRINCIPAL QUEIXA DO CLIENTE:
EXPECTATIVA DE RESULTADO:
TRATAMENTO PROPOSTO:
INDICAÇÃO DE HOME CARE:
VALOR DO TRATAMENTO:
Assinatura do cliente
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