UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CURSO DE FISIOTERAPIA – CLINICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA
AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PÉLVICO
FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROGINECOLOGIA
PRONTUÁRIO: ..........................
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome:.................................................................................................................................... Idade: ...............
Data do nascimento: ........./........../............ Cor: ............................ Estado civil:..............................................
Peso: ........... Altura: ........... IMC ..............
BP (<18.5)
N (18.5 -24.9)
S (25-29.9)
O (>30)
Grau de instrução: ...............................Profissão: .................................... Ocupação:......................................
Endereço: ..........................................................................................................................................................
Bairro:.......................................... Cidade................................... Estado:......................... CEP:.......................
Telefones:............................./ .............................../............................. Contato: ..............................................
Diagnóstico de origem: ............................................................ Encaminhado por: ..........................................
Médico assistente: .............................................Tipo de cirurgia/tempo: .........................................................
pré-operatório
pós operatório
outros:...............................................................................................
HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa principal/duração ..................................................................................................................................
HDA: .................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Antecedentes Pessoais patológicos:
diabetes
pneumopatias .......................................
HAS
obesidade
cardiopatias ..................................
câncer .......................................................
desordens psicológicas ...............................
QT
RT
HT
outros .................................................................................
Antecedentes cirúrgicos: ...................................................................................................................................
Antecedentes neurologicos: ..............................................................................................................................
Antecedentes familiares: ...................................................................................................................................
Sintomas urinários
Fase de enchimento:
urgência
Fase de esvaziamento:
urge-incontinência
hesitação
Gotejamento pós-miccional
enurese
esforço miccional
noctúria
interrupções
IUE
jato fraco
polaciúria
SEVI
disúria
outros:............................................................................................................
ITU .......................................................................
sensibilidade .................................................................
Perdas
tosse
espirro
agachar
erguer peso
riso
caminhando
nas mudanças de posição
outras circunstâncias (especificar) ...................................................................................................................
Perdas durante o esforço:
sincrônicas
perdas ao contato com a água
Qualidade da perda urinária:
defasadas
aumento das perdas no período menstrual
em gotas
em jato
contínua
Quanto tempo iniciou os sintomas?............................
Quanto tempo demorou para procurar ajuda médica?.......................
Desde que começaram os sintomas o seu estado....
está igual
Freqüência urinária: ............... dia .................... noite
Proteções:
absorvente feminino
fraldas
forro
melhorou
piorou
não sabe explicar
outros ...............................número de trocas/dia .........
Função Intestinal
normal
constipação
Freqüência evacuatória
digitalização
todos os dias
hemorróidas
........ x ao dia
incontinência anal
....... x por semana
Necessita de alguma manobra especial para evacuar?........................................................................................
Cirurgia colorretal? .......................................medicamento para evacuar?...........................................................
Medicações em uso:..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Antecedentes Ginecológicos
Menarca ............ anos
Menopausa ........................ TRH: .............. anos
DUM ......./......./........
GPA ........................ Partos: (
) vaginais (
) cesareana (
) outros..............................................
Complicações puerperais: infecção ...................................
incontinência
DIP
deiscência
Cirurgias ginecológicas:
sim
não quantas? ............ Descrição...............................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
DST´s .................................................... Corrimentos vaginais com freqüência?..........................................
miomatose
cisto ovariano Contracepção: tipo....................................................... tempo..................
História sexual
ativa tempo ....................
inativa
tempo ...................
virgem
Desejo sexual ......................................................... Excitação ...............................................................................
Orgasmo ............................................................
Incontinência na relação sexual
perda urinária
Dispareunia ............................................................................
perda de flatos Momento das perdas ................................
Sente desejo de urinar durante a relação sexual?.......... Urina antes da relação com medo de perder?...............
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina?
sim
não O que? ..........................................
.................................................................................................................................................................................
Suporte emocional
O parceiro tem conhecimento do problema da paciente ?
sim
não Apóia o tratamento?
sim
não
.................................................................................................................................................................................
Estado emocional.....................................................................................................................................................
Hábitos de vida: Tabagismo .........................................................................................................................
Etilismo freqüência ........................
Exercício físico regular ..................................................................
restrição dietética: .........................................................................................................................................
Uso freqüente de:
café
chá preto
bebidas carbonadas
comidas apimentadas
chocolate
frutas cítricas
Restrição do consumo de líquidos?
sim
não
Renda familiar ....................... salários mínimos
Últimos exames complementares:
Urocultura data: ......../........./.......... laudo: ..........................................................................................................
Biópsia data: ......../........./.......... laudo: ................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Ultrassonografia data: ......../........./.......... laudo: ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Uretrocistoscopia data: ......../........./.......... laudo: ..................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Estudo Urodinâmico
Fluxometria .............................................................................................................................................................
Cistometria / Estudo miccional ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Outros: ....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
Cicatrizes .........................................................................................................................................................
Trofismo genital ................................................................................................................................................
Abertura vulvo-vaginal
0
+
++
+++
Trofismo MMII ........................................................... Contração voluntária dos MAP
Uso de músculos acessórios:
abdominais
Deslocamento de CP:
não
sim
adutores
glúteos
Contração do EAE:
Apnéia:
à tosse
presente
presente
ausente
ausente
durante estímulo nociceptivo
Aspecto da urina (coletor) ................................................................................................................................
Avaliação postural..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
PALPAÇÃO
Tônus do corpo perineal (
)
Tônus do EAE (
Legenda
) Tônus de MMII (
) ...........................................
N (normal) H (pipertônico) h (hipotônico)
Força muscular (AFA) ............. PERFECT ......./........./......../......... Coordenação
Estudo dos feixes bilaterais
simetria
presente
ausente
assimetria predominância ...........................................................
Sensibilidade: ...................................................................................................................................................
Pontos dolorosos: ................................................................................................................... Whitmore:........
TESTES DIAGNÓSTICOS
Teste de esforço:
sem perdas
perdas em gotejamento
perdas em jato
perda contínua
Descrever posição que desencadeou as perdas no teste de esforço ..............................................................
PAD TEST .........g STOP TEST ...... Perineomanometria ......../...... ../....... média .........
mmHg
SRS
Ex. neurológico: RAC (S3-S5) ..... RClit (S2-S4) ...... Patelar (L2-L4)...... Aquileu(S1) ...... Geigel (L1-L2) .....
Legenda N (normal) A (aumentado) D (diminuido) NO (não observado) NA (não avaliado)
POPQ
Estadiamento:...............................................................
Marcha: .............................................................................................................................................................
Outros dados relevantes: ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
João Pessoa, .........../......../............
Avaliador(es):...................................................................................
.........................................................................................................
1
Você sente desinteresse por sexo?
2
Você pergunta ao seu parceiro o que ele gosta ou não na vida sexual de vocês?
3
Existem semanas em que você não tem nenhuma relação sexual?
4
Você se excita facilmente?
5
Você está satisfeita com a duração das carícias iniciais antes da penetração?
6
Você acha que sua vagina é tão apertada que o pênis de seu parceiro não pode
entrar?
7
Você tenta evitar sexo com o seu parceiro?
8
Você consegue ter orgasmo com seu parceiro?
9
Você gosta de abraçar e acariciar o corpo de seu parceiro?
10
Você acha satisfatória a vida sexual com seu parceiro?
11
É possível colocar o dedo na sua vagina sem desconforto?
12
É desagradável tocar e acariciar o pênis de seu parceiro?
13
Você fica tensa e ansiosa quando seu parceiro quer fazer sexo?
14
Você acha impossível ter um orgasmo?
15
Você tem relação sexual mais que duas vezes por semana?
16
Você acha difícil dizer ao seu parceiro o que você gosta ou não na vida sexual
de vocês?
17
Seu parceiro consegue por o pênis na sua vagina sem que você sinta
desconforto?
18
Você sente que falta amor e afeto na vida sexual com seu parceiro?
19
Você gosta de ter seu sexo tocado e acariciado por seu parceiro?
20
Você recusa-se a fazer sexo com seu parceiro?
21
Você consegue ter orgasmo quando seu parceiro estimula seu clitóris durante
as carícias iniciais?
22
Você se sente insatisfeita com a duração da penetração?
23
Você sente aversão/repugnância pelo que você e seu parceiro fazem durante a
relação sexual?
24
Você acha que sua vagina é tão apertada que o pênis de seu parceiro não pode
penetrar muito fundo?
25
È desagradável ser abraçada e acariciada por seu parceiro?
26
Sua vagina fica molhada durante a relação sexual?
27
Você gosta de ter relação sexual com seu parceiro?
28
Acontece de você não ter orgasmo durante a penetração?
Sempre
Geralmente
Ocasionalmente
Quase nunca
Nunca
QUESTIONÁRIO GRISS